第一篇：醫院合理用藥管理細則

民 航 西 安 醫 院 合理用藥管理細則

一、為加強藥事管理工作，促進臨床合理用藥，保障臨床用藥的安全性、經濟性、有效性，避免各減少藥物的不良反應及細菌耐藥性的產生，全面提高醫療質量，依據《藥品管理法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《陜西省醫療機構臨床合理用藥管理辦法》等規定制定本細則。

二、成立臨床合理用藥監督小組，負責全院的合理用藥監督管理工作。

（一）臨床合理用藥監督小組組成人員名單：組 長：張愛國（業務副院長）副組長：呂德中（黨委副書記、紀委書記）

劉永宏（醫務處主任）鄧康明（藥械科主任）

成 員：王 蓓 蘇 婷 李 萍 代群運 甕冬蘭 葛 弘 鄧啟善 秦洪銀 劉瑜 張育 劉建國

（二）臨床合理用藥監督小組每半年至少召開一次會議，提出本院合理用藥的目標和要求；組織對全院臨床藥物使用情況進行檢查和評價；對藥物使用中存在的問題進行分析并及時提出改進措施；定期組織醫務人員進行合理用藥知識宣教，切實推進全院臨床合理用藥。

（三）各職能科應履行全院合理用藥監督管理職責，醫務科、質控科應經常深入科室檢查臨床用藥情況，及時反饋臨床用藥中存在的問題，提出整改意見并提交“臨床合理用藥監督小組”討論決策。藥劑科應定期公布全院抗菌藥品和新特藥品的使用情況。

（四）各臨床科成員負責對本科醫生合理用藥的監督管理職責，及時糾正本科室醫生臨床用藥中存在的問題。

三、醫生在臨床診療過程中要按照藥品說明書所列的適應癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等制定合理用藥方案，超出藥品使用說明書范圍或更改、停用藥物，必須在病歷上作出分析記錄，執行用藥方案時要密切觀察療效，注意不良反應，根據必要的指標和檢驗數據及時修訂和完善原定的用藥方案。門診用藥不得超出藥品使用說明書規定的范圍。

四、醫生不得隨意擴大藥品說明書規定的適應癥等，因醫療創新確需擴展藥品使用規定的，應報醫院藥事委員會審批并簽署患者知情同意書；使用中藥（含中藥飲片、中成藥）時，要根據中醫辯證施治的原則，注意配伍禁忌，合理選藥。

五、醫生在使用毒性藥品時要嚴格掌握適應癥、劑量和療程，避免濫用。使用肝、腎毒性藥品前應先進行肝、腎功能的檢查，使用中應定時監測肝、腎功能的變化情況，并根據其變化情況及時調整用藥。

六、醫生制定用藥方案時應根據藥物作用特點，結合患者病情和藥敏情況，強調用藥個體化。要充分考慮劑量、療程、給藥途徑，同時考慮藥物的成本與療效比。可用可不用的藥物堅決不用，可用低檔藥的就不用高檔藥，盡量減少藥物對機體功能的不必要的干擾和影響，降低藥品費用，用最少的藥物達到預期的目的，對較易導致嚴重耐藥性或不良反應較大以及價格昂貴的藥物實行審批制度。

（一）嚴格控制藥品收入占業務總收入的比例，醫院每年根據藥品和診療價格的調整情況確定各臨床科室藥品與診療收入的比例。逐年降低藥品收入比例，改變醫院以藥養醫的局面。

（二）使用貴重藥品、醫療保障患者使用自費藥品必須征得患者或家屬的同意并簽署知情同意書，因未取得患者同意引發用藥糾紛的，其經濟賠償由責任醫生承擔。

（三）除搶救病人和搶救藥品外，單劑型價格30元以上藥品、單種藥品日用量價80元以上的必須經科主任審批，并在病程記錄中有使用目的記錄，如無科主任審批，無使用目的記錄或依據不充分的按不合理用藥總價的20處罰責任醫師。

（四）落實科室用藥公示制度、單品種用藥總量監控公示制度、醫師用藥情況監控制度、醫師合理用藥評價通報制度，定期在本院局域網公布以上監控情況。

（五）對臨床用藥情況，醫院將常規監督檢查，并定期和不定期組織人員檢查，對無充分依據使用貴重、滋補藥品和濫用其它藥品的，由醫院“臨床合理用藥監督小組”進行評價，確屬不合理用藥的，按藥品總價的20處罰責任醫師。

七 嚴格掌握抗菌藥物聯合應用和預防應用的指征、療程。

（一）單一藥物可有效治療的感染，原則上不聯合用藥。下列情況時可聯合用藥：

１ 病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。

２ 單一藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，二種或二種以上病原菌感染。

３ 單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內膜炎、敗血癥等嚴重感染。

４ 需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染，如結核病、深部真菌病。

５ 由于和為利用藥物協同抗菌作用，同時為減少其中毒性較大的抗菌藥物的劑量和毒 性反應使用聯合用藥。

６ 聯合用藥原則上只能采用二種藥物聯合，三種及三種以上藥物聯合必須有科以上的集體會診確定（結核病除外）。

７ 門診病人使用抗菌藥物以單用為主，嚴格控制聯合用藥。

（二）預防性抗菌藥物使用原則：

１ 內兒科以下情況通常不宜常規預防性應用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質激素等患者。

２ 外科的清潔性手術，手術野為人體無菌部位，局部無炎癥和損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官，手術野無污染，通常不需預防應用抗菌藥物。

３ 下列情況時可考慮預防性用藥：

① 手術范圍大、手術時間長，污染機會增加；

② 手術涉及重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、眼內手術等；

③ 異物植入性手術；

④ 高齡或免疫缺陷等高危人群；

４ 清潔－污染手術，如上呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術或經以上器官的手術，以及開放性骨折或創傷等手術需預防性應用抗菌藥物。

（三）抗菌藥物使用療程：

１ 門診使用抗菌藥物，原則上不超過三日量，最多不超過七日量（結核病除外），特殊情況需要較長療程的，經治醫生必須在病歷上予以記載。

２ 住院患者抗菌藥物的應用，一般感染性疾病宜用至體溫正常、癥狀消退后72--96小時，特殊情況妥善處理。但是，敗血癥、感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結核病等需較長的療程治療，以防復發。

八 抗菌藥物的分線管理規定

為合理使用抗菌藥物，減少藥物的耐藥性和藥品的治療費用，根據其抗菌藥物的特點、臨床療效、細菌耐藥性、使用安全性、毒性反應以及價格將其分為三線。

（一）抗菌藥物分線原則：

１ 第一線抗菌藥物，療效肯定，不良反應少的藥物，依臨床需要使用，處方不受限制。

２ 第二線抗菌藥物，療效好，但價格較貴，或不良反應較明顯，應控制使用。

３ 第三線抗菌藥物，療效好，但易致菌群失調，價格昂貴，不良反應大或新研制上市的抗菌藥物應嚴格控制使用。

（二）抗菌藥物的三線分類（見附表）。

（三）抗菌藥物分線使用規定

１ 臨床選用抗菌藥物應根據感染部位、感染嚴重程度、致病菌以及細菌耐藥情況、藥品價格等因素加于綜合分析考慮，參照“各類細菌感染的治療原則及病原治療”，一般對輕度與局部感染患者應首先選用一線抗菌藥物治療；嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對第二線抗菌藥物敏感時，可選用第二線抗菌藥物；第三線抗菌藥物的選用必須從嚴掌握。

２ 臨床醫生可根據診斷和患者病情使用一線抗菌藥物；患者需要應用第二線抗菌藥物治療時，必須填寫《貴重藥品及二線以上抗菌藥品審批表》，經科主任審批同意方可使用。需要應用第三線抗菌藥物，應具有嚴格臨床用藥指征，經院內會診并經業務副院長同意后方能使用。

３ 緊急情況下臨床醫生經請示科主任可以超級使用高于權限的抗菌藥物，但僅限于一天用量，第2天用藥按前一條程序審批后使用。

（四）選用二線、三線抗菌藥物原則

１ 感染病情嚴重者，如菌血癥、膿毒血癥、嚴重污染傷口、中樞神經系統感染、臟器穿孔或切除手術、重度燒傷等。

２ 免疫功能低下并發感染者。

３ 細菌培養藥敏試驗對某些藥物敏感者。

（五）違反以上抗菌藥物分線使用規定和原則，經臨床合理用藥監督小組和其他專項檢查、評價、確定為不合理使用抗菌藥物的，按不合理用藥處罰責任醫師。

九 抗菌藥物合理應用的評價標準（表）

十 檢驗科應加強和重視病原微生物的檢測工作，切實提高病原學的診斷水平。掌握規范的病原微生物培養、分離、鑒定技術，提高細菌藥物敏感試驗結果準確率，為臨床醫生選用抗菌藥物提供依據。臨床醫生對住院患者在使用或更改抗菌藥物前要采集標本作病原學檢查，以明確病原菌和藥敏情況，力求做到有樣必采。

十一 各藥房藥劑人員必須按照《處方管理辦法》的要求對處方用藥進行適宜性和合理性審核，發現不合理用藥情況告知開具處方的醫師，情況嚴重的應拒絕調配并向醫院合理用藥監督小組報告。

十二 加強藥物不良反應監控工作，臨床用藥中一旦出現明顯的不良反應必須報告藥劑科及其他相關科室，按規定填寫“藥物不良反應監測表”報縣食品藥品監督管理局。衛生部醫療機構合理用藥指標（三級醫院）

（一）處方指標

1.每次就診人均用藥品種數 2.每次就診人均藥費 3.就診使用抗菌藥物的百分率 4.就診使用注射藥物的百分率 5.基本藥物占處方用藥的百分率

（二）抗菌藥物用藥指標

1.住院患者人均使用抗菌藥物品種數 2.住院患者人均使用抗菌藥物費用 3.住院患者使用抗菌藥物的百分率 4.抗菌藥物使用強度

抗菌藥物抗菌藥物消耗量（累計DDD表達方式：使用強度?數）同期收治患者人天數?100注：同期收治患者人天數=同期出院患者人數×同期患者平均住院天數 5.抗菌藥物費用占藥費總額的百分率

6.抗菌藥物特殊品種使用量占抗菌藥物使用量的百分率 7.住院用抗菌藥物患者病原學檢查百分率

（三）外科清潔手術預防用藥指標。1.清潔手術預防用抗菌藥物百分率 2.清潔手術預防用抗菌藥物人均用藥天數

3.接受清潔手術者，術前0.5-2.0小時內給藥百分率 4.重點外科手術前0.5-2.0小時內給藥百分率

（1）髖關節置換術前0.5-2.0小時內給藥百分率（2）膝關節手術前0.5-2.0小時內給藥百分率（3）子宮肌瘤切除術前0.5-2.0小時內給藥百分率

第二篇：醫院合理用藥管理細則

一、為加強藥事管理工作，促進臨床合理用藥，保障臨床用藥的安全性、經濟性、有效性，避免各減少藥物的不良反應及細菌耐藥性的產生，全面提高醫療質量，依據《藥品管理法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《江西省醫療機構臨床合理用藥管理辦法》等規定制定本細則。

二、成立“臨床合理用藥監督小組”，負責全院的合理用藥監督管理工作。

（一）、“臨床合理用藥監督小組”組成人員名單：略

（二）、“臨床合理用藥監督小組”每半年至少召開一次會議，提出本院合理用藥的目標和要求；組織對全院臨床藥物使用情況進行檢查和評價；對藥物使用中存在的問題進行分析并及時提出改進措施；定期組織醫務人員進行合理用藥知識宣教，切實推進全院臨床合理用藥。

（三）各職能科應履行全院合理用藥監督管理職責，醫務科、質控科應經常深入科室檢查臨床用藥情況，及時反饋臨床用藥中存在的問題，提出整改意見并提交“臨床合理用藥監督小組”討論決策。藥劑科應定期公布全院抗菌藥品和新特藥品的使用情況。

（四）各臨床科成員負責對本科醫生合理用藥的監督管理職責，及時糾正本科室醫生臨床用藥中存在的問題。

三　醫生在臨床診療過程中要按照藥品說明書所列的適應癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等制定合理用藥方案，超出藥品使用說明書范圍或更改、停用藥物，必須在病歷上作出分析記錄，執行用藥方案時要密切觀察療效，注意不良反應，根據必要的指標和檢驗數據及時修訂和完善原定的用藥方案。門診用藥不得超出藥品使用說明書規定的范圍。

四　醫生不得隨意擴大藥品說明書規定的適應癥等，因醫療創新確需擴展藥品使用規定的，應報醫院藥事委員會審批并簽署患者知情同意書；使用中藥（含中藥飲片、中成藥）時，要根據中醫辯證施治的原則，注意配伍禁忌，合理選藥。

五　醫生在使用毒性藥品時要嚴格掌握適應癥、劑量和療程，避免濫用。使用肝、腎毒性藥品前應先進行肝、腎功能的檢查，使用中應定時監測肝、腎功能的變化情況，并根據其變化情況及時調整用藥。

六　醫生制定用藥方案時應根據藥物作用特點，結合患者病情和藥敏情況，強調用藥個體化。要充分考慮劑量、療程、給藥途徑，同時考慮藥物的成本與療效比。可用可不用的藥物堅決不用，可用低檔藥的就不用高檔藥，盡量減少藥物對機體功能的不必要的干擾和影響，降低藥品費用，用最少的藥物達到預期的目的，對較易導致嚴重耐藥性或不良反應較大以及價格昂貴的藥物實行審批制度。

（一）嚴格控制藥品收入占業務總收入的比例，醫院每年根據藥品和診療價格的調整情況確定各臨床科室藥品與診療收入的比例。逐年降低藥品收入比例，改變醫院以藥養醫的局面。

（二）使用貴重藥品、醫療保障患者使用自費藥品必須征得患者或家屬的同意并簽署知情同意書，因未取得患者同意引發用藥糾紛的，其經濟賠償由責任醫生承擔。

（三）除搶救病人和搶救藥品外，單劑型價格30元以上藥品、單種藥品日用量價80元以上的必須經科主任審批，并在病程記錄中有使用目的記錄，如無科主任審批，無使用目的記錄或依據不充分的按不合理用藥總價的20處罰責任醫師。

（四）落實科室用藥公示制度、單品種用藥總量監控公示制度、醫師用藥情況監控制度、醫師合理用藥評價通報制度，定期在本院局域網公布以上監控情況。

（五）對臨床用藥情況，醫院將常規監督檢查，并定期和不定期組織人員檢查，對無充分依據使用貴重、滋補藥品和濫用其它藥品的，由醫院“臨床合理用藥監督小組”進行評價，確屬不合理用藥的，按藥品總價的20處罰責任醫師。

七　嚴格掌握抗菌藥物聯合應用和預防應用的指征、療程。

（一）單一藥物可有效治療的感染，原則上不聯合用藥。下列情況時可聯合用藥：

１　病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。

２　單一藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，二種或二種以上病原菌感染。

３　單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內膜炎、敗血癥等嚴重感染。

４　需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染，如結核病、深部真菌病。

５　由于和為利用藥物協同抗菌作用，同時為減少其中毒性較大的抗菌藥物的劑量和毒性反應使用聯合用藥。

６　聯合用藥原則上只能采用二種藥物聯合，三種及三種以上藥物聯合必須有科以上的集體會診確定（結核病除外）。

７　門診病人使用抗菌藥物以單用為主，嚴格控制聯合用藥。

（二）預防性抗菌藥物使用原則：

１　內兒科以下情況通常不宜常規預防性應用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質激素等患者。

第三篇：醫院合理用藥管理細則

醫院合理用藥管理措施

一、為加強藥事管理工作，促進臨床合理用藥，保障臨床用藥的安全性、經濟性、有效性，避免各減少藥物的不良反應及細菌耐藥性的產生，全面提高醫療質量，依據《藥品管理法》、《醫療機構藥事管理暫行辦法》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、等規定制定本細則。

二、成立“臨床合理用藥監督小組”，負責全院的合理用藥監督管理工作。

（一）、“臨床合理用藥監督小組”組成人員名單 組

長：張長空 副組長：孫玲燕

成員：胡隆芝

馬學剛

歐陽歡

（二）“臨床合理用藥監督小組”每季度至少召開一次會議，提出本院合理用藥的目標和要求；組織對全院臨床藥物使用情況進行檢查和評價；對藥物使用中存在的問題進行分析并及時提出改進措施；定期組織醫務人員進行合理用藥知識宣教，切實推進全院臨床合理用藥。

（三）各職能科應履行全院合理用藥監督管理職責，醫務科、質控科應經常深入科室檢查臨床用藥情況，及時反饋臨床用藥中存在的問題，提出整改意見并提交“臨床合理用藥監督小組”討論決策。藥劑科應定期公布全院抗菌藥品和新特藥品的使用情況。

（四）各臨床科成員負責對本科醫生合理用藥的監督管理職責，及時糾正本科室醫生臨床用藥中存在的問題。

三、醫生在臨床診療過程中要按照藥品說明書所列的適應癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等制定合理用藥方案，超出藥品使用說明書范圍或更改、停用藥物，必須在病歷上作出分析記錄，執行用藥方案時要密切觀察療效，注意不良反應，根據必要的指標和檢驗數據及時修訂和完善原定的用藥方案。門診用藥不得超出藥品使用說明書規定的范圍。

四、醫生不得隨意擴大藥品說明書規定的適應癥等，因醫療創新確需擴展藥品使用規定的，應報醫院藥事委員會審批并簽署患者知情同意書；使用中藥（含中藥飲片、中成藥）時，要根據中醫辯證施治的原則，注意配伍禁忌，合理選藥。

五、醫生在使用毒性藥品時要嚴格掌握適應癥、劑量和療程，避免濫用。使用肝、腎毒性藥品前應先進行肝、腎功能的檢查，使用中應定時監測肝、腎功能的變化情況，并根據其變化情況及時調整用藥。

六、醫生制定用藥方案時應根據藥物作用特點，結合患者病情和藥敏情況，強調用藥個體化。要充分考慮劑量、療程、給藥途徑，同時考慮藥物的成本與療效比。可用可不用的藥物堅決不用，可用低檔藥的就不用高檔藥，盡量減少藥物對機體功能的不必要的干擾和影響，降低藥品費用，用最少的藥物達到預期的目的，對較易導致嚴重耐藥性或不良反應較大以及價格昂貴的藥物實行審批制度。

（一）嚴格控制藥品收入占業務總收入的比例，醫院每年根據藥品和診療價格的調整情況確定各臨床科室藥品與診療收入的比例。逐年降低藥品收入比例，改變醫院以藥養醫的局面。

（二）使用貴重藥品、醫療保障患者使用自費藥品必須征得患者或家屬的同意并簽署知情同意書，因未取得患者同意引發用藥糾紛的，其經濟賠償由責任醫生承擔。

（三）落實用藥公示制度、單品種用藥總量前十名監控公示制度、醫師用藥前十名情況監控制度、醫師合理用藥評價通報制度，定期在本院公布以上監控情況。

（四）對臨床用藥情況，醫院將常規監督檢查，并定期和不定期組織人員檢查，對無充分依據使用貴重、輔助用藥和其它藥品的，由醫院“臨床合理用藥監督小組”進行評價，確屬不合理用藥的，要采取相關措施進行技術干預或行政處理。

七、抗菌藥物合理應用的管理詳見《抗菌藥物合理應用實施細則》。

八、.檢驗科應加強和重視病原微生物的檢測工作，切實提高病原學的診斷水平。掌握規范的病原微生物培養、分離、鑒定技術，提高細菌藥物敏感試驗結果準確率，為臨床醫生選用抗菌藥物提供依據。臨床醫生對住院患者在使用或更改抗菌藥物前要采集標本作病原學檢查，以明確病原菌和藥敏情況，力求做到有樣必采。

九、各藥房藥劑人員必須按照《處方管理辦法》的要求對處方用藥進行適宜性和合理性審核，發現不合理用藥情況告知開具處方的醫師，情況嚴重的應拒絕調配并向醫院合理用藥監督小組報告。

十、加強藥物不良反應監控工作，臨床用藥中一旦出現明顯的不良反應必須報告藥劑科及其他相關科室，按規定填寫“藥物不良反應監測表”上報主管部門。

第四篇：醫院合理用藥管理制度

**醫院合理用藥管理制度

為了加強醫院藥事管理工作，促進臨床合理用藥，保障臨床用藥的安全性、有效性、經濟性，減少藥物的不良反應及細菌耐藥性的產生，全面提高醫療質量，依據《藥品管理法》、《執業醫師法》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《處方管理辦法》、《醫療機構藥事管理規定》等相關法律、法規、規章和規范性文件制定本制度。

一、**醫院藥事管理和藥物治療學委員會負責全院合理用藥監督管理工作，**醫院合理用藥專家督導組負責全院合理用藥的日常監督檢查工作。

二、各臨床科室主任為科室合理用藥第一負責人，具體負責對本科合理用藥、大處方進行督導管理，及時糾正本科室臨床用藥中存在的問題。

三、醫師在臨床診療過程中要按照藥品說明書所列的適應癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等制定合理用藥方案，超出藥品使用說明書范圍使用藥物，必須在病歷上作出分析記錄，執行用藥方案時要密切觀察療效，注意不良反應，根據必要的指標和檢驗數據及時修訂和完善原定的用藥方案。門診用藥不得超出藥品使用說明書規定的范圍。

醫師不得隨意擴大藥品說明書規定的適應癥，因醫療創新確需擴展藥品使用規定的，應報醫院藥事管理與藥物治療學委員會審批并簽署患者知情同意書；使用中藥（含中藥飲片、中成藥）時，要根據中醫辯證施治的原則，注意配伍禁忌，合理選藥。

四、醫師在使用有嚴重不良反應的藥品時應告知患者，并嚴

格掌握適應癥、劑量和療程，避免濫用。使用肝、腎毒性藥品前應先進行肝、腎功能的檢查，使用中應定時監測肝、腎功能的變化情況，并根據其變化情況及時調整用藥。

使用貴重藥品、自費藥品和有嚴重不良反應的藥品必須征得患者或家屬的同意并簽署知情同意書，因未取得患者同意引發用藥糾紛的，其經濟賠償由責任醫師承擔。

五、中、西藥劑科應根據臨床用藥需要對藥品進行拆零調配，并加強管理，杜絕藥品質量事故的發生。

中、西藥劑科必須按照《處方管理辦法》的要求對處方用藥進行適宜性和合理性審核，發現不合理用藥情況告知開具處方的醫師，情況嚴重的應拒絕調配并向醫院合理用藥專家督導組報告。

六、嚴格控制門診大處方

門診處方注射劑為1日用量，口服及外用制劑為3～7日用量；急診處方一般不得超過一日用量；慢性病口服制劑處方用量可延長到15～30日用量，但醫師應當注明理由。除搶救病人和搶救藥品外，門診處方每張處方金額不得超過150元；如超過必須經過科主任審批，并在病程記錄中有使用目的的記錄。違反上述規定的處方，藥師應當告知處方醫師，請其重新開具處方。如果醫師拒絕重新開具處方，藥師有權拒發，并向病人說明情況。

七、實行處方點評和病歷點評制度

認真貫徹執行衛生部《抗菌藥物臨床應用管理辦法》和《醫療機構合理用藥指標》，每月由醫院合理用藥專家督導組抽查處方和病歷，對不合格處方、不合格病歷進行匯總分析，尤其對不合理用藥進行每月點評和院內公示。合理用藥指標如下：

（一）處方指標

1.每次就診人均用藥品種數

2.每次就診人均藥費

3.就診使用抗菌藥物的百分率

4.就診使用注射藥物的百分率

5.基本藥物占處方用藥的百分率

（二）抗菌藥物用藥指標

1.住院患者人均使用抗菌藥物品種數

2.住院患者人均使用抗菌藥物費用

3.住院患者使用抗菌藥物的百分率

4.抗菌藥物使用強度

5.抗菌藥物費用占藥費總額的百分率

6.抗菌藥物特殊品種使用量占抗菌藥物使用量的百分率

7.住院用抗菌藥物患者病原學檢查百分率

（三）外科清潔手術預防用藥指標

1.清潔手術預防用抗菌藥物百分率

2.清潔手術預防用抗菌藥物人均用藥天數

3.接受清潔手術者，術前0.5-2.0小時內給藥百分率

4.重點外科手術前0.5-2.0小時內給藥百分率

具體指標由醫院合理用藥專家督導組另行制定。

八、嚴格控制藥品收入占業務總收入的比例

醫院每年根據藥品和診療價格的調整情況確定各臨床科室藥品與診療收入的比例。逐年降低藥品收入比例，從而確保抗菌藥物等藥品使用趨于合理。

繼續執行《關于控制藥品占醫療業務收入比例的暫行規定》，各科室要把藥品收入占業務收入的比例（簡稱藥占比，下同）控制在規定的范圍。全院控制藥占比低于42%。

各科室藥占比由財務科統計。藥占比超額部分按金額的20%從處方醫生的效益工資中扣除。

九、實行藥品超常預警與動態監測制度

每月對醫院使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術抗菌藥物預防使用率，門診抗菌藥物處方比例進行公示，對監測到的不合理用藥積極進行干預。

每月對藥品使用量前50名的醫生中藥占比超標的前10位醫生在院內公示。對第二次進入前10位的醫生進行誡勉談話，三次進入前10位的醫生暫停處方權一月。

十、加強藥物不良反應監控工作

臨床用藥中一旦出現明顯的不良反應必須報告藥劑科臨床藥學室并按規定填寫“藥物不良反應監測表”，發現漏報或隱瞞不報者，扣當事醫生一次50元。

十一、本制度自2011年8月起執行。

第五篇：醫院合理用藥工作匯報

XXX醫院合理用藥工作匯報

各位領導和專家：

首先感謝各位領導和專家為提高我院藥事質控水平，促進我院合理用藥持續改進，對我院進行指導。

現對我院在臨床合理用藥方面所做的工作匯報如下：

一、健全建立合理用藥管理組織

建立藥事管理與藥物治療學委員會及下設的相關的藥事管理小組：抗菌藥物管理小組、合理用藥督導小組、麻醉精神藥品管理小組和藥品不良反應監測領導小組。組織結構合理，職責明確：藥事管理與藥物治療學委員會負責起草建立相應的工作制度、操作規程，藥劑科組織具體實施。

剛剛籌備成立的臨床藥學室，辦公區域、配備人員、各項規章制度等已經初步成型，工作逐漸步入正軌。并在東營市人民醫院等上級醫院幫扶下著手培養臨床藥師，臨床藥師負責處方和病歷的點評，參加科室查房。并按照要求專門配備了合理用藥軟件和處方點評軟件，及時全面進行處方對病歷進行點評。

二、嚴格限制大處方，嚴格控制藥品用量

建立藥品遴選制度，遵循“一品兩規”要求，確定醫院的基本藥品供應目錄，制定醫院的《藥品處方集》和《基本用藥供應目錄》，臨床使用的藥品由藥劑科統一采購供應，基本藥物和常用藥品通過平臺采購，非基本藥物和常用藥品通過xxx衛計委統一議價采購。鼓勵優先使用基本藥物和醫保藥物，使用貴重藥品、醫保患 者使用自費藥品必須征得患者或家屬的同意并簽署知情同意書。

按照處方管理辦法的規定嚴格門診醫生的處方量，門診處方量嚴格限制在7日用量，急診處方不超過3日用量。按照處方點評制度，每月對門急診處方以及醫囑進行點評，對不規范處方、不適宜處方進行干預。抗菌藥物病歷進行專項點評，點評結果定期公示，發現個別醫生和科室用藥超常，要求當事醫生作出說明。對不合理處方、大處方，按照醫院規定當月對責任人進行扣發績效工資、處方公示，情節嚴重的對責任人進行誡勉談話。院長分別與各個臨床科室負責人簽訂責任狀，要求科室的藥占比要控制在一定的范圍之內，低于或超出規定的按照比例給予相應的獎懲。

三、進行單品種用藥總量監控

建立藥品用量動態監測與超常預警制度，醫院藥劑科每季度對本院單個品種用藥總量進行排序，統計分析藥品銷量居前十位報臨床合理用藥督導小組并進行公示、分析，認定為明顯不合理的品種給予藥品經銷商提出預警，嚴重的或者預警后不予改正的將該品種更換經銷商和生產企業，直至撤出醫院銷售，并對使用不合理藥品品種的科室給予警示。

四、落實《抗菌藥物臨床應用管理辦法》，提高抗菌藥物臨床合理應用水平

成立醫院副院長任主任委員的抗菌藥物管理小組，并制定章程，明確職責，對抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預和改進措施。抗菌藥物管理小組定期對全院抗菌藥物臨床應用進行監測與評價。制定抗菌藥物臨床應用和管理實施細則和抗菌藥物分級管理制度，有抗菌藥物臨床應用和管理實施細則、抗菌藥物分級管理制度，特殊管理的抗菌藥物臨床應用評價標準和審批程序，保 證臨床應用合理。院長與各個臨床科室負責人簽訂責任狀，要求科室的抗菌藥物使用比例控制在一定的范圍之內，質控部門通過病歷檢查、處方檢查等形式定期進行質量管理，根據衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》的要求進行抗菌藥物合理使用專項督查，定期對住院病歷和門診處方進行合理用藥分析，每月抽查住院病歷、門診處方，對于不合理用藥的病歷、抗菌藥物超出規定使用比例的按照規定進行處罰。2015年上半年全院門診抗菌藥物使用率19%，住院使用率44.1%，I類手術切口抗菌藥物使用率21.2%，每百人次抗菌藥物使用強度（DDDS）控制在38左右。

五、落實《麻醉藥品和精神藥品管理條例》，規范特殊藥品管理

定期在醫院組織醫師和藥師的麻醉藥品和精神藥品使用知識和規范化管理的培訓，未經培訓考核不予開具和調配麻、精藥品處方權限。對高濃度電解質、化療藥物等高危藥品及易混淆的藥品有標識和貯存使用方法的規定。對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規或多劑型藥物的存放有明晰的警示標識。

六、實施藥品不良反應和用藥錯誤報告制度，加強藥物安全性監測

醫院依據《藥品不良反應報告和監測管理辦法》等法規成立了以業務院長為首的藥品不良反應監測領導小組，建立不良反應與藥害事件監測報告管理的制度與程序，配發了相應的獎懲制度，把做好藥品不良反應監測工作，納入了對科室年終工作目標考核的主要內容。藥品不良反應監測領導小組負責我院所用藥品不良反應的收集、記錄、調查、分析、評價、處理、上報工作，開展 內部宣傳和培訓工作，并及時在醫院內網發布藥物預警信息，使醫務人員及時掌握藥品不良反應信息。

通過以上內容的匯總和這幾年的實際的工作的經驗，我們認為我院臨床合理用藥，得益于以下兩個方面：

1.領導重視：

藥事管理與藥物治療學委員會、抗菌藥物管理小組等重要的藥事組織，都由院長任主要領導，一把手親自抓。早在實行藥品零差價以前，醫院領導就著手控制藥品費用，減少藥品支出的不合理增長；實行藥品零差價和社保費用控制以后，更是將藥品和耗材費用的控制作為控制醫療成本的主要手段，通過持續不斷的治理，醫院的藥占比持續下降，今年上半年全院藥占比降至31左右。

2.軟件支持：

醫院HIS系統中的院長查詢系統可以幫助院長隨時查看各個科室各項費用的統計、明細；醫務科可以隨時調用查看每個科室、醫生的運行病歷，對不合理的病歷書寫和用藥做到即時監控；抗菌藥物權限管理設定了每位醫生的抗菌藥物權限，對于超出權限的處方和醫囑提出警示；合理用藥軟件內嵌藥品說明書，凡是醫生在開方或下達醫囑時出現超量、藥品相互作用時系統給予提示，最大程度地避免藥物的不合理應用。

最后，懇請貴院領導和專家對我院的合理用藥工作提出寶貴意見，幫助我院的藥事工作做出改進，謝謝。