第一篇：2015年第二季度護(hù)理質(zhì)控分析報(bào)告

2015年第二季度護(hù)理質(zhì)控分析報(bào)告

第二季度護(hù)理部對全院各護(hù)理單元分別進(jìn)行了護(hù)理質(zhì)量大檢查、優(yōu)質(zhì)護(hù)理、中醫(yī)特色護(hù)理專項(xiàng)質(zhì)量檢查，現(xiàn)就護(hù)理質(zhì)量檢查中存在的問題進(jìn)行總結(jié)、分析如下：

存在的問題

一、整體護(hù)理：

1.有康復(fù)訓(xùn)練措施，但落實(shí)不到位。2.健康教育宣教未落實(shí)，只體現(xiàn)在文字中。3.個(gè)別病人不熟悉所用藥物的作用及不良反應(yīng)。

4、個(gè)別護(hù)士對病人的八知道不熟悉。

5、三短七潔不到位。

二、病區(qū)管理：

1、個(gè)別護(hù)士不按要求著裝。

2、病房走廊有長明燈現(xiàn)象。

3、科室質(zhì)控不到位。4.醫(yī)囑查對記錄不及時(shí)。5.床單更換不及時(shí)。

6、病室內(nèi)陪護(hù)人員多，走廊閑散人員多.7、床頭卡不全，新入院病人仍然掛上一個(gè)病人的床頭卡。

8、個(gè)別輸液巡回卡未掛，加藥無時(shí)間無簽名。

三、基礎(chǔ)護(hù)理：

1、病人三短七潔不到位，如病人指甲長，床不整。

2、床單位不整，枕頭擺放不整齊。

3、晨晚間護(hù)理不到位。

四、護(hù)理表格：

1、體溫單有漏項(xiàng)。

2、醫(yī)囑簽字不及時(shí)或漏簽。

3、護(hù)理記錄中醫(yī)特色不突出。

4、護(hù)理記錄單記錄不完整。

5、患者出院時(shí)間有未記錄現(xiàn)象。

五、消毒隔離：

1、皮膚消毒劑開瓶日期未注明。

2、紫外線燈管上有灰塵。

3、治療臺(tái)上放水杯。

4、濕化瓶未按要求消毒。

5、止血帶未一人一帶一消。

六、急救物品藥品：

1、個(gè)別護(hù)士對急救藥品的作用不熟悉。

2、急救藥品一周一查堅(jiān)持的不好。

分析存在問題的原因

1、護(hù)士長管理不到位，責(zé)任不明確，特別是病房管理上對護(hù)士責(zé)任不明確，查房不到位。

2、護(hù)理人員少老少參差不齊，病員多、負(fù)荷重、基礎(chǔ)護(hù)理不到位。

3、不嚴(yán)格執(zhí)行各種護(hù)理操作規(guī)程，自動(dòng)簡化過程。

4、對于每次出現(xiàn)的問題護(hù)士長不能很好地組織科室做好自檢自查工作，惰性大。

5、各種與護(hù)理安全相關(guān)的制度學(xué)習(xí)，落實(shí)不到位。整改措施

1、各科護(hù)士長對本季度護(hù)理質(zhì)控總結(jié)出現(xiàn)的問題，要引起重視，立即整改。

2、加強(qiáng)護(hù)士素質(zhì)教育，鼓勵(lì)護(hù)士參加各種形式的學(xué)習(xí)，提高自己的水平。

3、在病員多、護(hù)士少負(fù)荷重的情況下，護(hù)士長要加強(qiáng)管理，對本科室人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)加強(qiáng)培訓(xùn)，以強(qiáng)帶弱，合理分工。

4、護(hù)士長自檢自查要到位，各班職責(zé)要明確。

5、各科室對于各項(xiàng)操作常規(guī)要嚴(yán)格培訓(xùn)，認(rèn)真考核，不要簡化程序。

6、對于上述問題護(hù)理部將加大管理力度，將本季度存在問題作為抽查的重點(diǎn)。

醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量控制小組

2015.7.11

第二篇：2011年護(hù)理部第二季度護(hù)理質(zhì)控分析

2012年護(hù)理部對護(hù)理管理目標(biāo)及護(hù)理質(zhì)量的評價(jià)分析

2012年底護(hù)理部根據(jù)全年護(hù)理管理目標(biāo)，結(jié)合本院工作實(shí)際，對全院臨床護(hù)理單元分別進(jìn)行了護(hù)理質(zhì)量大檢查，現(xiàn)就護(hù)理質(zhì)量檢查中存在的問題進(jìn)行總結(jié)、分析、整改如下：

一、護(hù)理管理目標(biāo)完成情況：

1、護(hù)理人員專業(yè)理論和專業(yè)技能考核合格率：98%；

2、護(hù)理文件書寫合格率： 97%；

3、急救物品完好率：100%；

4、健康教育覆蓋率：99%；

5、基礎(chǔ)護(hù)理合格率：97%；

6、危重癥護(hù)理合格率：96%；

7、年發(fā)生壓瘡發(fā)生率：0.0002%（難免性壓瘡除外）；

8、事故發(fā)生率：0；

9、病人對護(hù)理工作滿意度： 93%；

10、全院開放床位與病房在崗護(hù)士配比： 1：0.37。

二、工作總結(jié)

1、護(hù)士長管理：加強(qiáng)組織護(hù)士長學(xué)習(xí)及召開護(hù)士長工作會(huì)議，按“四個(gè)部門護(hù)理質(zhì)量控制考核”、“急救中心復(fù)審”、“創(chuàng)建省級衛(wèi)生縣城”“平安醫(yī)院”“醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制”等活動(dòng)的督導(dǎo)檢查標(biāo)準(zhǔn)，逐項(xiàng)落實(shí)工作，順利通過了所有的檢查，并獲得“四個(gè)部門護(hù)理質(zhì)量控制考核”督導(dǎo)小組的好評。進(jìn)一步完善消毒隔離相關(guān)制度，并組織落實(shí)，護(hù)理人員手衛(wèi)生執(zhí)行較好，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)規(guī)范，今年空氣、物表、消毒劑、醫(yī)務(wù)人員手的檢測均合格。配合護(hù)理部積極開展慶“5〃12”國際護(hù)士節(jié)活動(dòng)，精心組織省人民醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理、檢驗(yàn)專家及本院護(hù)士、檢驗(yàn)人員共12人次在縣城舉行義診活動(dòng)，共發(fā)宣傳單600余份，測血壓200人次，接待健康咨詢者100余人次，測血型100余人次，并召開全體護(hù)士座談會(huì)，聽取護(hù)士們的建議和心聲，表彰了鄭敏、馮志娟2名優(yōu)秀護(hù)士長和何玉琴等18名優(yōu)秀護(hù)士及獲得“海南省優(yōu)秀護(hù)士”稱號的王丹嬌護(hù)士。

存在問題（1）內(nèi)科：護(hù)理人員撰寫護(hù)理論文不積極，安全管理措施落實(shí)差（高齡病人未按要求使用腕帶），護(hù)士長手冊部分填寫缺乏真實(shí)性，護(hù)士長日常工作檢查不及時(shí)，未及時(shí)解決部分病房存在問題。（2）外科：治療室保潔差，病房管理整改措施不力，安全管理措施不到位，個(gè)別測體溫未數(shù)脈搏，未按醫(yī)囑調(diào)輸液滴數(shù)，無疑難病人討論記錄，無護(hù)理會(huì)診記錄。（3）供應(yīng)室：護(hù)士長對工作人員職業(yè)形象檢查督促不力，工作區(qū)未分區(qū)使用；（4）門診急診科：留觀室病房管理欠扎實(shí)，對導(dǎo)醫(yī)、專科門診消毒隔離管理督察不力；（5）手術(shù)室：個(gè)別手術(shù)間物品準(zhǔn)備欠充分，護(hù)理人員院感意識差，組織學(xué)習(xí)消毒隔離管理與落實(shí)欠扎實(shí)，科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄不及時(shí)；（6）婦產(chǎn)科：護(hù)士長手冊填寫不完善，業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄不全，出生醫(yī)學(xué)證明登記表未加鎖管理，手術(shù)器械清洗不規(guī)范，接臺(tái)手術(shù)終末處理不徹底。

二、原因分析

1、護(hù)士長缺乏全面質(zhì)量觀管理，平時(shí)重視治療任務(wù)的檢查，疏于各種制度、職責(zé)、安全風(fēng)險(xiǎn)、基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)的檢查，加之護(hù)士長督促、檢查、執(zhí)行力度不夠，使一些質(zhì)量檢查流于形式。

2、青年護(hù)士是我院臨床一線的主力軍，大多數(shù)工作經(jīng)驗(yàn)缺乏，只注重表面形式觀察，缺乏深入實(shí)質(zhì)學(xué)習(xí)，久而久之養(yǎng)成信任危機(jī)，工作缺乏責(zé)任心和慎獨(dú)精神。

3、個(gè)別護(hù)士平時(shí)不重視專業(yè)知識及相關(guān)專業(yè)知識學(xué)習(xí)和更新，知識面狹窄，法制觀念淡漠，應(yīng)急能力與護(hù)理文件書寫能力較差。

4、雖然醫(yī)院有健全的消毒隔離制度、院感管理制度等，但因缺少專門督察這項(xiàng)工作的人員，工作布置后缺少檢查、指導(dǎo)，各項(xiàng)措施落實(shí)不到位，存在問題改進(jìn)不到位，長持以往，整體人員對這方面工作意識更淡漠，更加得不到重視。

5、對衛(wèi)生部關(guān)于“護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)方案精神實(shí)質(zhì)學(xué)習(xí)執(zhí)行不深入，基礎(chǔ)護(hù)理仍然依靠病人陪伴，陪伴可以隨意出入，這就增加病房管理的難度。

三、改進(jìn)措施

1、護(hù)士長嚴(yán)格按照工作計(jì)劃執(zhí)行，每日針對科室的主要問題進(jìn)行檢查，避免工作的隨意性，檢查督促的盲目性，各項(xiàng)管理工作做到有的放矢。

2、對全體護(hù)理人員加強(qiáng)職業(yè)道德、職業(yè)責(zé)任、職業(yè)素質(zhì)、職業(yè)修養(yǎng)教育，從而讓她們樹立愛崗敬業(yè)精神，具有強(qiáng)烈的事業(yè)心和工作責(zé)任感。

3、組織護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《消毒隔離制度》、《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院感染管理辦法》，要求人人知曉《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》內(nèi)容，個(gè)個(gè)落實(shí)醫(yī)療垃圾毀形、分類、規(guī)范存放，做到有菌觀念，無菌操作；特別是在執(zhí)行侵入性操作時(shí)，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，認(rèn)真執(zhí)行一人一針一管、一帶一消毒。

4、規(guī)范治療室管理與正確洗手。及時(shí)清理治療室內(nèi)與治療無關(guān)的物品或非無菌物品，加強(qiáng)科室工作人員責(zé)任心培養(yǎng)，每班做好清潔，并班班交接；護(hù)士長對清潔工的工作應(yīng)常抓不懈，定期進(jìn)行培訓(xùn)，重點(diǎn)進(jìn)行督查，消除衛(wèi)生死角；全面貫徹執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，時(shí)刻謹(jǐn)遵七步洗手法流程，進(jìn)行正確洗手；隨時(shí)保持洗手槽清潔，每日清洗肥皂盒，確保洗手肥皂干燥放置。

5、護(hù)士長深入病房3-4次了解患者對治療、護(hù)理、飲食、起居、環(huán)境的建議和意見，進(jìn)一步提高病人滿意度。

6、開展護(hù)理強(qiáng)化培訓(xùn)，提高護(hù)理人員技術(shù)水平及服務(wù)水平。從護(hù)理人員素質(zhì)抓起，護(hù)士長要充分利用護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護(hù)理疑難病例討論、護(hù)理技術(shù)操作培訓(xùn)、護(hù)理查房、護(hù)理質(zhì)量缺陷評講等形式對護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量教育，促使其自覺按照工作職責(zé)和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行工作，主動(dòng)為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，從而保證護(hù)理質(zhì)量。

7、增強(qiáng)護(hù)理人員抗風(fēng)險(xiǎn)能力，確保護(hù)理安全。強(qiáng)化護(hù)理人員遵章守規(guī)，組織相關(guān)法律知識、護(hù)理核心制度學(xué)習(xí)，及時(shí)向全院護(hù)理人員傳遞有關(guān)護(hù)理差錯(cuò)事故的案例警示，規(guī)范使用各種標(biāo)識。

護(hù)理部 2013年1月

第三篇：2011年護(hù)理部第二季度護(hù)理質(zhì)控分析

2011年護(hù)理部第二季度護(hù)理質(zhì)控分析

二季度，護(hù)理部按照《四川省中醫(yī)醫(yī)院管理年檢查標(biāo)準(zhǔn)》、《四川省二級婦幼保健院等級評審標(biāo)準(zhǔn)》以及《遂寧市中醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作目標(biāo)考核細(xì)則》要求，對全院16個(gè)護(hù)理單元分別進(jìn)行了3次護(hù)理質(zhì)量大檢查、1次中醫(yī)護(hù)理特色專項(xiàng)質(zhì)量檢查，現(xiàn)就護(hù)理質(zhì)量檢查中存在的問題進(jìn)行總結(jié)、分析、整改如下：

一、工作總結(jié)

1、護(hù)士長管理：各科護(hù)士長組織護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)并實(shí)施衛(wèi)生部《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制指南（試行》、《導(dǎo)管相關(guān)血液感染預(yù)防與控制指南（試行）》、《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》、《四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，切實(shí)加強(qiáng)了院感管理與護(hù)理臨床管理，進(jìn)一步規(guī)范消毒隔離措施落實(shí)與護(hù)理服務(wù)優(yōu)化；配合醫(yī)院順利通過四川省中醫(yī)醫(yī)院管理年檢查和市醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)大檢查，對檢查中存在的問題及時(shí)整改，逐一規(guī)范；同時(shí)，配合護(hù)理部積極開展慶“5〃12”國際護(hù)士節(jié)活動(dòng)，精心組織科室人員參加刮痧療法初賽、決賽，在這次比賽活動(dòng)中，婦科陳銀娟操作嫻熟，一舉奪冠，內(nèi)科方雪琴、陳思貝榮獲二等獎(jiǎng)，張溯、申鳳梅、銀鈴獲獲三等獎(jiǎng)，綜合內(nèi)科獲團(tuán)體，優(yōu)勝獎(jiǎng)六名，分別給予精神和物資獎(jiǎng)勵(lì)，通過此次培訓(xùn)比賽，激發(fā)全院護(hù)理人員學(xué)中醫(yī)、用中醫(yī)熱情；全面輔導(dǎo)復(fù)習(xí)《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》，組織積極參加半年中醫(yī)理論考試，考試結(jié)果大部份同志取得了較為理想效果。存在問題：（1）一病區(qū)：無2010年名科發(fā)展總結(jié)，疑難病例討論缺乏真實(shí)性，無疾病發(fā)生的病因病理等相關(guān)討論，夜間巡視病房不及時(shí)，未按醫(yī)囑調(diào)節(jié)輸液滴速，治療室保潔差，安全管理措施差（未落實(shí)請假制度）；（2）二病區(qū)：護(hù)士長質(zhì)量檢查把關(guān)不嚴(yán)，按規(guī)定檢查病歷書寫質(zhì)量落實(shí)差，病房管理整改措施不力，個(gè)別測體溫未數(shù)脈搏，未按醫(yī)囑調(diào)輸液滴數(shù)，無重點(diǎn)專科建設(shè)中長期計(jì)劃起止時(shí)間，安全管理措施差（未使用床欄、未履行請假手續(xù)）；（3）三病區(qū)：護(hù)士長督促檢查護(hù)理記錄不及時(shí)，個(gè)別護(hù)士服務(wù)態(tài)度差，病房巡視不主動(dòng)，測體溫未捫脈搏，考核無記錄，缺2011帶教工作；（4）四病區(qū)：護(hù)士長按規(guī)定檢查病歷書寫質(zhì)量落實(shí)差，中醫(yī)專項(xiàng)護(hù)理總結(jié)書寫格式欠規(guī)范，急、危藥品管理不規(guī)范，消毒隔離管理差，未保持病房設(shè)施完好，無重點(diǎn)專科建設(shè)年計(jì)劃，安全措施落實(shí)差（未履行請假手續(xù)，高齡手術(shù)病人未使用腕帶）；（5）五病區(qū)：護(hù)士長手冊部分填寫缺乏真實(shí)性，護(hù)士長日常工作檢查不及時(shí)，未及時(shí)解決部分病房存在問題，護(hù)理教學(xué)查房書寫格式欠規(guī)范，安全措施落實(shí)差；（6）六病區(qū)：護(hù)士長對護(hù)理人員職業(yè)形象檢查督促不力，病房清潔衛(wèi)生保潔差，疑難病人討論記錄不規(guī)范，無病理生理記錄，護(hù)理帶教無總結(jié)；（7）急診科：留觀室病房管理欠扎實(shí)，消毒隔離措施落實(shí)不到位；（8）供應(yīng)室：護(hù)士長對工作人員職業(yè)形象檢查督促不力，工作區(qū)未分區(qū)使用；（9）門診部：對導(dǎo)醫(yī)、專科門診消毒隔離管理督察不力；（10）手術(shù)室：個(gè)別手術(shù)間物品準(zhǔn)備欠充分，手術(shù)室門修理與關(guān)閉整改不力，護(hù)理人員院感意識差，組織學(xué)習(xí)消毒隔離管理與落實(shí)欠扎實(shí)，帶教記錄未及時(shí)完善，科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、科務(wù)會(huì)記錄格式不正確，記錄不及時(shí)；(11)綜合外科：護(hù)士長手冊缺質(zhì)控持續(xù)改進(jìn)，疑難病人討論落實(shí)差，排班模式未改變，院感管理督察不力，危險(xiǎn)藥品管理不規(guī)范，個(gè)別測生命體征未數(shù)脈搏，護(hù)理人員撰寫護(hù)理論文不積極；（12）綜合內(nèi)科：消毒記錄、醫(yī)囑查對記錄缺乏真實(shí)性，靜脈用藥未按醫(yī)囑調(diào)節(jié)滴速，護(hù)理人員撰寫護(hù)理論文不積極，安全管理措施落實(shí)差（高齡病人未按要求使用腕帶）；（13）婦兒科：護(hù)士長手冊填寫不完善，紫外線未按要求進(jìn)行監(jiān)測，部分日常管理記錄用筆不規(guī)范，病房設(shè)施未保持完好，安全管理措施落實(shí)差（未履行請假手續(xù)，新生兒未使用腕帶）；（14）產(chǎn)科：護(hù)士長手冊填寫不完善，質(zhì)量檢查把關(guān)不嚴(yán)，業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄不規(guī)范，日常管理記錄不全，消毒記錄真實(shí)性差，院感控制措施落實(shí)差；（15）產(chǎn)房：出生醫(yī)學(xué)證明登記表未加鎖管理，手術(shù)器械清洗不規(guī)范，接臺(tái)手術(shù)終末處理不徹底，待產(chǎn)室、打包間、外走廊物品放置不規(guī)范；（16）分院門診：日常工作及院感管理檢查、督促不力。

2、病房管理：大部分護(hù)理人員達(dá)到了儀表端正，著裝整潔，符合職業(yè)要求；語言文明，態(tài)度和藹，服務(wù)熱情，熟悉安全管理制度。各病區(qū)基本上做到了環(huán)境整潔、安靜舒適，床單元清潔。各類物品、藥品分類存放，擺放有序，標(biāo)識醒目。存在問題：（1）一病區(qū)：個(gè)別護(hù)理人員著裝不規(guī)范，發(fā)飾不符合要求；部分床單元有花棉絮，病房物品定位差，窗簾脫落；病室地面、衛(wèi)生間鏡面及防滑墊不清潔，有異味，病區(qū)走廊有煙頭，設(shè)施損壞未及時(shí)修理。（2）二病區(qū)：護(hù)理組長未認(rèn)真履行職責(zé)；病室物品放置凌亂，有花布類；環(huán)境不清潔，有衛(wèi)生死角，平時(shí)辦公室保潔差；藥品裸放、凌亂，運(yùn)行病歷順序混亂。（3）三病區(qū)：部分床單元物品放置凌亂，窗簾不清潔、脫落，病房設(shè)施維修不及時(shí)；病室地面、電視柜、衛(wèi)生間臺(tái)面、防滑墊不清潔，有衛(wèi)生死角；藥品擺放無序。（4）四病區(qū)：個(gè)別護(hù)士著裝不規(guī)范；部分床單位不平整緊扎，大單更換不及時(shí)，庫房物品放置不規(guī)范；衛(wèi)生間防滑墊不清潔，藥物擺放無序范。（5）五病區(qū)：個(gè)別護(hù)士頭發(fā)梳理不規(guī)范；病區(qū)清潔衛(wèi)生差，有衛(wèi)生死角，電視柜、電視機(jī)積灰多；治療室物品放置欠規(guī)范，醫(yī)囑查對記錄填寫不及時(shí)。（6）六病區(qū)：個(gè)別護(hù)士著裝不規(guī)范；床單元物品定位差，陪伴床整理不及時(shí)；病室地面有垃圾，辦公室物品多、不整齊；藥品裸放。（7）急診科：留觀室地面欠清潔。（8）綜合外科：物品放置不規(guī)范；病室環(huán)境欠整潔，衛(wèi)生間地面不清潔，面槽有污跡，治療室墻體不清潔，有藥跡。（9）綜合內(nèi)科：衛(wèi)生間地面不清潔，有異味，影響整個(gè)病區(qū)空氣質(zhì)量，面槽有污垢，垃圾兜傾倒不及時(shí)，治療室物品放置不規(guī)范。（10）婦兒科：病室環(huán)境欠整潔，地面有垃圾，個(gè)別床頭柜有積灰，床檔、衛(wèi)生間地面、便槽不清潔，有污跡、異味，檢查室物品放置無序；藥品裸放。（11）產(chǎn)科：病房、治療室物品定點(diǎn)定位放置差，治療室墻體瓷磚脫落；衛(wèi)生間、洗手槽、便槽不清潔，有異味，有污跡。

3、基礎(chǔ)護(hù)理和特、一級護(hù)理：分級護(hù)理、晨晚間護(hù)理、生活護(hù)理基本落實(shí)，病情觀察、護(hù)理記錄、各種管道更換及時(shí)；護(hù)理人員與病人溝通有效，了解患者病情，大部分責(zé)任護(hù)士對責(zé)任床做到“八知道”，病人“三知道”較扎實(shí)，未發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥。存在問題：（1）一病區(qū)：護(hù)士長自我介紹、飲食指導(dǎo)落實(shí)差，病人“三知道”知曉率低；部分床單元物品堆積較多，床單元枕套、大單大小不適用，巴絮套不清潔；個(gè)別病人口腔護(hù)理未落實(shí)，指甲未修剪，未按要求使用管道標(biāo)識。（2）二病區(qū)：病人“三知道”、護(hù)理人員“八知道”，掌握差，飲食護(hù)理要點(diǎn)不熟悉；床單位不整潔、不緊扎，床下雜物多，便器放置不規(guī)范，晨晚間護(hù)理、送開水措施、口腔護(hù)理、“三短”、“六潔”、用藥告知落實(shí)差，新入標(biāo)識未及時(shí)取下。（3）三病區(qū)：病人“三知道”、護(hù)士 “八知道”知曉率低；部分病室物品放置不規(guī)范，床單元布類更換不及時(shí)，飲食指導(dǎo)、頭發(fā)護(hù)理、體位護(hù)理、用藥告知落實(shí)差，晨間護(hù)理落實(shí)不扎實(shí)。（4）四病區(qū)：個(gè)別病人病人不知曉護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士，責(zé)任護(hù)士對病人 “八知道” 掌握差；晨間護(hù)理落實(shí)不扎實(shí)，開水未滿足患者使用，床單元不整潔。（5）五病區(qū): 病人對護(hù)士長知曉率低，護(hù)士“八知道”、飲食護(hù)理要點(diǎn)不熟悉；部分晨晚間護(hù)理落實(shí)不扎實(shí)，涉外病房物品放置不規(guī)范，床單位欠整潔；用藥告知、服藥指導(dǎo)落實(shí)差，標(biāo)本送檢不及時(shí)。（6）六病區(qū)：病人“三知道”、護(hù)士“八知道”知曉率低；部分床單元物品放置不規(guī)范，晨間護(hù)理落實(shí)差，床單更換不及時(shí)，有污跡；個(gè)別口腔護(hù)理未落實(shí)，病人排泄物處理不及時(shí)，飲食、用藥指導(dǎo)落實(shí)差，新入標(biāo)識未及時(shí)取下。（7）急診科：留觀室病員健康宣教、注意事項(xiàng)告知欠扎實(shí)，急救病人保暖措施差。（8）綜合外科：病人“三知道”知曉率低，病房設(shè)施未保持完好；晨間護(hù)理落實(shí)不扎實(shí)，用藥告知、專病健康教育落實(shí)差；未按要求使用管道標(biāo)識，留置針未注明使用起止時(shí)間。（9）綜合內(nèi)科：病人對護(hù)士長知曉率低；病房有花布類，床單不清潔，有藥跡；頭發(fā)護(hù)理、送開水到床旁落實(shí)差，新入標(biāo)記未按要求及時(shí)取下。（10）婦兒科：病人“三知道”、護(hù)士“八知道”知曉率低，床單位欠整潔；入院介紹、頭發(fā)護(hù)理、送開水措施、飲食指導(dǎo)、用藥告知落實(shí)差，口服中藥發(fā)放不符合要求，護(hù)理級別標(biāo)識與病歷不相符。（11）產(chǎn)科：病人“三知道”（護(hù)士長）、護(hù)士“八知道”知曉率低；床單位欠整潔，儀器設(shè)備有積灰，晨間護(hù)理落實(shí)不扎實(shí)；個(gè)別口腔護(hù)理、產(chǎn)婦會(huì)陰護(hù)理、健康教育、飲食指導(dǎo)落實(shí)差，未按要求使用標(biāo)識。

4、消毒隔離：嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，一人、一針、一管、一消毒，執(zhí)行率100%；無菌物品、清潔物品分類存放，放置規(guī)范；消毒液設(shè)專人定期更換、濃度達(dá)標(biāo)，消毒容器每周更換2次，標(biāo)識清楚；治療室、換藥室每日消毒一次，每周大清潔一次，記錄規(guī)范；一次性物品用后處理和生活垃圾、醫(yī)用垃圾處置符合要求，設(shè)專人管理，交接記錄完善。存在問題：（1）一病區(qū)：個(gè)別護(hù)士著裝不規(guī)范，口罩未遮住鼻；一次性吸引管過期；治療柜及臺(tái)面、無菌物品存放籃、吸引器有積灰，醫(yī)療垃圾桶不清潔，治療室內(nèi)垃圾桶無蓋；吸引瓶存放不規(guī)范，瓶內(nèi)水未更換，已經(jīng)變質(zhì)。（2）二病區(qū)：治療室無菌柜、治療臺(tái)面、醫(yī)療垃圾桶不清潔，有積灰；換藥室內(nèi)敷料過期，生理鹽水無開瓶時(shí)間，垃圾桶不清潔，換藥車上醫(yī)療廢物未及時(shí)清理，一次性注射器用后未毀形；首次處理浸泡桶液面過低，霧化器、濕化瓶浸泡不全，有血跡。（3）三病區(qū)：硅橡膠引流管過期，治療車、處置室垃圾桶不清潔，采血針使用后未及時(shí)處理，醫(yī)療垃圾分類不規(guī)范。（4）四病區(qū)：眼科門診器械浸泡盤銹跡多，暗室內(nèi)器械浸泡過多，浸泡不全，消毒液渾濁，設(shè)備帶有積灰；浸泡平鑷消毒液過期，一次性注射器用后未及時(shí)毀形，首次處理浸泡桶蓋不清潔，在治療室進(jìn)行換藥、沖洗淚道等操作；肥皂盒不清潔，洗手肥皂未干燥保存。（5）五病區(qū)：皮膚科門診地面、垃圾桶不清潔，醫(yī)療垃圾未分類放置，一次性注射器用后未取針頭及毀形；ICU內(nèi)物品過多、過雜，治療車、地面不清潔，設(shè)備帶有積灰，有衛(wèi)生死角，浸泡體溫消毒液過少，一個(gè)消毒瓶未加蓋，醫(yī)療垃圾桶不清潔，醫(yī)療垃圾與生活垃圾混裝；處置室臺(tái)面、醫(yī)療桶不清潔；肥皂盒不清潔，肥皂未干燥保存。（6）六病區(qū)：治療室臺(tái)面、無菌物品存放籃不清潔，治療室堆放未去外包裝液體；首次浸泡桶液面過低，物品浸泡不全，消毒瓶未及時(shí)加蓋，醫(yī)療垃圾分類不規(guī)范；洗手肥皂盒不清潔，肥皂未干燥保存。（7）門診部：眼科：敷料過期，治療室醫(yī)療垃圾處置不規(guī)范，敷料放入銳器盒內(nèi)；皮膚科：地面不清潔，消毒瓶未加蓋，醫(yī)療垃圾分類處置不規(guī)范，一次性注射器未毀形；痔瘺科：生理鹽水無開瓶時(shí)間，無菌儲(chǔ)槽無消毒時(shí)間，地面不清潔；婦科：地面、設(shè)備帶不清潔，治療區(qū)放置生活用品，洗手槽不清潔，有衛(wèi)生死角，一次性注射器用后未毀形；耳鼻喉科：器械浸泡過多，侵泡不全；體檢中心：抽血時(shí)，護(hù)士著裝不規(guī)范，不清潔，一次性注射器未毀形。（8）手術(shù)室：手術(shù)間門及無菌物品存放柜門關(guān)閉不全或不能關(guān)閉，無菌間棉球儲(chǔ)槽關(guān)閉不全，洗手間碘伏棉球儲(chǔ)槽銹跡多。（9）口腔科：無菌儲(chǔ)槽關(guān)閉不全，生理鹽水無開瓶時(shí)間，器械浸泡容器不清潔，銹跡多，浸泡液過少；各椅位有積灰，操作臺(tái)上放生活物品或水果，醫(yī)療垃圾桶不清潔，醫(yī)療垃圾放入生活垃圾桶內(nèi)；肥皂盒不清潔。（10）綜合外科：醫(yī)生操作未戴口罩、帽子；手外科換藥室器械、濕化瓶浸泡浸泡不全，無菌液體無開瓶時(shí)間，復(fù)用手術(shù)器械清洗不規(guī)范；紫外線燈管、無菌物品存放籃有積灰，醫(yī)療垃圾桶不清潔，銳器盒過滿未及時(shí)更換，一次性物品發(fā)放、回收記錄不完善；洗手用肥皂未干燥保存。（11）綜合內(nèi)科：無菌治療室物品雜亂，無菌柜物品存放籃有積灰，消毒瓶使用后未加蓋，一次性注射器用后未毀形，拖布無標(biāo)識，洗手用肥皂未干燥保存，醫(yī)療垃圾桶不清潔。（12）婦兒科：治療室物品雜亂，治療柜頂面有積灰，穿刺室不整潔；首次浸泡桶內(nèi)液面過低，物品浸泡不全，紫外線燈無監(jiān)測記錄；醫(yī)療垃圾分類處理不規(guī)范，醫(yī)療垃圾桶不清潔，拖布未分室使用；洗手用肥皂未干燥保存。（13）產(chǎn)科：治療柜、無菌柜頂面、空調(diào)及紗窗有積灰；換藥室平鑷浸泡杯內(nèi)無消毒液，換藥室笑氣推車有積灰，與打包間合用；醫(yī)療垃圾分類處理不規(guī)范，一次性注射器使用后未毀形，復(fù)用手術(shù)器械清洗不規(guī)范，醫(yī)療垃圾桶不清潔，紫外線燈無監(jiān)測記錄，拖布無標(biāo)識。（14）產(chǎn)房：工作人員著裝不規(guī)范，手術(shù)間欠整潔；手術(shù)時(shí)，接臺(tái)手術(shù)間未作消毒處理，手術(shù)間未關(guān)門，引產(chǎn)物處理不規(guī)范；產(chǎn)床銹跡、膠皮老化，腔鏡清洗消毒滅菌不規(guī)范；拖布無標(biāo)識。（15）急診科：無菌柜、治療柜有積灰，碘伏棉簽啟用后超過48小時(shí)；外科換藥室無菌藥液體無開瓶時(shí)間，注射器內(nèi)藥液未注明藥名、時(shí)間，無菌包存放不規(guī)范，醫(yī)療垃圾桶放于手術(shù)間，醫(yī)療垃圾與生活垃圾混裝；肥皂盒不清潔，未干燥保存，洗手槽不清潔。（16）供應(yīng)室：硅橡膠引流管過期，個(gè)別手術(shù)室器戒除銹不徹底，止血鉗血跡未洗干凈，紫外線燈管一季度監(jiān)測無日期。（17）分院門診：婦科治療車不清潔，醫(yī)療垃圾桶未加蓋；檢驗(yàn)科生活區(qū)、醫(yī)療區(qū)物品未分開存放；外科手術(shù)室內(nèi)不清潔，物表積灰，消毒液更換不及時(shí)，醫(yī)療垃圾處理不及時(shí)，分類不規(guī)范，手術(shù)臺(tái)中單有血跡。

5、急救物品管理：急救器材、藥品齊備完好，標(biāo)識醒目，數(shù)目、劑量、規(guī)格統(tǒng)一，班班交接，做到“四定”、“三無”、“二及時(shí)”、“一專”管理，護(hù)士長每周一次檢查，記錄完善，隨時(shí)處于應(yīng)急狀態(tài)，合格率100%。存在問題：（1）一病區(qū)：急救車封條時(shí)間書寫錯(cuò)誤，護(hù)理人員不熟悉管理制度；（2）二病區(qū)、三病區(qū)、口腔科：護(hù)理人員對個(gè)別急救藥品藥理作用不熟悉，急救車小側(cè)柜損壞后維修不及時(shí)；（3））四病區(qū)：吸痰管過期，護(hù)士不熟悉常用急救藥品藥理作用，急救車內(nèi)有積灰。（4）五病區(qū)：急救藥品放置無序，護(hù)理人員對急救管理制度掌握不全。（6））急診科、六病區(qū)、手術(shù)室、婦兒科：護(hù)士對個(gè)別急救藥品藥理作用、劑量、規(guī)格不熟悉。（（10）綜合外科：護(hù)理人員對常用急救藥品藥理作用、劑量不熟悉，護(hù)士長每周一次檢查落。

6、護(hù)理文件書寫：護(hù)理記錄基本做到了內(nèi)容完整，及時(shí)準(zhǔn)確，語言簡練，層次清楚，點(diǎn)突出，符合要求；大部份體現(xiàn)了中醫(yī)辨證施護(hù)特色、專科護(hù)理特色以及健康宣教特色。存在問題：（1）一病區(qū)：漏項(xiàng)，醫(yī)囑執(zhí)行單未簽名；護(hù)理記錄缺乏連續(xù)性，專科指導(dǎo)缺乏針對性，無康復(fù)訓(xùn)練措施，離院責(zé)任書填寫不全。（2）二病區(qū)：漏大便次數(shù)、BP，體溫單頁面不潔；首次護(hù)理記錄缺項(xiàng)完成不及時(shí)（長達(dá)一周），康復(fù)指導(dǎo)、特殊指導(dǎo)缺乏內(nèi)涵，專科評估、特殊指導(dǎo)缺乏針對性，輸液計(jì)劃結(jié)束未簽名。（3）三病區(qū)：醫(yī)囑漏執(zhí)行簽名，個(gè)別體溫點(diǎn)圓大小不等；首次護(hù)理記錄完成不及時(shí)，缺專科評估及特殊指導(dǎo)，診斷書寫不規(guī)范，未作專科評估，特殊指導(dǎo)缺乏針對性。（4）四病區(qū)：醫(yī)囑漏執(zhí)行，術(shù)后醫(yī)囑未居中，特殊指導(dǎo)、常規(guī)指導(dǎo)缺乏針對性，專科評估、特殊指導(dǎo)完成不及時(shí)。（5）五病區(qū)：涂改，字跡潦草，漏大便次數(shù)，醫(yī)囑執(zhí)行漏簽名，取消醫(yī)囑書寫不規(guī)范，無輸液滴數(shù)；個(gè)別特護(hù)記錄、專科評估、常規(guī)指導(dǎo)、特殊指導(dǎo)缺乏針對性，輸血計(jì)劃完畢后未簽名，主訴、特殊指導(dǎo)缺項(xiàng)完成不及時(shí)。（6）六病區(qū)：漏頁碼，中醫(yī)醫(yī)囑醫(yī)生未簽名，無執(zhí)行時(shí)間；專科專病護(hù)理措施記錄少，特殊指導(dǎo)、專科評估缺乏專科特色，用診斷代替專科評估，個(gè)別運(yùn)行病歷次序混亂，離院責(zé)任書填寫不全。（7）綜合外科：“術(shù)后醫(yī)囑”格式不規(guī)范，上級醫(yī)師醫(yī)囑簽名不及時(shí)；護(hù)理記錄未體現(xiàn)病情動(dòng)態(tài)變化，首次記錄不完善，術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)落實(shí)差，專科評估缺乏針對性。（8）綜合內(nèi)科：楣欄漏項(xiàng)，“轉(zhuǎn)入醫(yī)囑”格式不規(guī)范，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑未簽名，藥物過敏未記錄，護(hù)理措施缺乏針對性。（9）婦兒科：“術(shù)后醫(yī)囑”書寫不規(guī)范，上級醫(yī)師簽名不及時(shí)，藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果記錄不及時(shí)；首次護(hù)理記錄專科評估、特殊指導(dǎo)缺乏針對性，離院責(zé)任書填寫不全。（10）產(chǎn)科：醫(yī)囑漏簽名，“術(shù)后醫(yī)囑”書寫不規(guī)范；記錄書寫層次不清，護(hù)理措施缺乏針對性，專科評估描述不準(zhǔn)確。

7、中醫(yī)特色護(hù)理項(xiàng)目：各科做到年有計(jì)劃，季有安排，月有檢查，周有重點(diǎn)，能按照《2011年中醫(yī)護(hù)理特色工作計(jì)劃與實(shí)施方案》、《中醫(yī)特色護(hù)理考核標(biāo)準(zhǔn)》要求完成；護(hù)士長積極主動(dòng)與科室同仁發(fā)掘中醫(yī)特色護(hù)理新項(xiàng)目。存在問題：（1）一病區(qū)：體質(zhì)評估與首次記錄不相符，中醫(yī)內(nèi)容的專病護(hù)理業(yè)務(wù)查房欠扎實(shí)，單病種記錄缺乏中醫(yī)內(nèi)涵；（2）二病區(qū)：專病護(hù)理常規(guī)落實(shí)后無記錄，無辯證分型、中醫(yī)診斷，常規(guī)指導(dǎo)不全，體質(zhì)評估結(jié)果與病情、評價(jià)內(nèi)容不相符，未作專科特色護(hù)理指導(dǎo)。（3）三病區(qū)：體質(zhì)判斷表未作評分，首次評估無主訴、專科評估、辨證分型、體質(zhì)評估。（4）四病區(qū)：未填寫體質(zhì)評估結(jié)果，中醫(yī)診斷、辨證分型完成不及時(shí)，體質(zhì)判斷與評估結(jié)果不相符。（5）五病區(qū)：特色護(hù)理記錄較少，體質(zhì)評估結(jié)果與疾病不相符，常規(guī)指導(dǎo)缺乏針對性。（6）六病區(qū)：體質(zhì)判斷表未完善，體質(zhì)分類表與判定表書寫潦草，首次評估填寫不及時(shí)。（7）綜合外科：西學(xué)中記錄不完善，專科特殊指導(dǎo)未體現(xiàn)特色。（8）綜合內(nèi)科：專病護(hù)理措施缺乏中醫(yī)特色，首次護(hù)理記錄完成不及時(shí)。（9）婦兒科：西學(xué)中記錄不完善，執(zhí)行中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作無醫(yī)囑，體質(zhì)評估結(jié)果與疾病不相符，辨證分型不準(zhǔn)確。（10）產(chǎn)科：西學(xué)中記錄不完善，中醫(yī)護(hù)理專病查房缺乏中醫(yī)內(nèi)涵。

8、滿意度調(diào)查：（1）本季度較滿意的科室是：供應(yīng)室、綜合外科、綜合內(nèi)科、兒科；（2）做得最滿意的工作：手術(shù)室護(hù)士無菌觀念、無菌技術(shù)操作，其次是洗手護(hù)士的配合；（3）病人提名表揚(yáng)的護(hù)士：唐艷、付倩、馬麗、劉艷、申鳳梅、黃冬梅；（4）存在問題：①上午輸液太晚，護(hù)士主動(dòng)巡視差，加取液體不及時(shí)；②個(gè)別護(hù)理人員服務(wù)態(tài)度差，費(fèi)用解釋不到位；③臟床單更換不及時(shí)，驅(qū)蚊措施落實(shí)差，夜間影響患者休息；④護(hù)士未主動(dòng)說明所有檢查的目的、注意事項(xiàng)、檢查結(jié)果、用藥告知、飲食指導(dǎo)、入院介紹等；⑤分院因施工環(huán)境太吵鬧，夜間病人難以入睡，無開水供給；⑥手術(shù)室環(huán)境欠安靜清潔，手術(shù)間物品準(zhǔn)備不充分，護(hù)士協(xié)助醫(yī)生擺放手術(shù)體位措施差，對整個(gè)手術(shù)進(jìn)展了解缺乏主動(dòng)性。

二、原因分析

1、護(hù)士長缺乏全面質(zhì)量觀管理，平時(shí)重視治療任務(wù)的檢查，疏于各種制度、職責(zé)、安全風(fēng)險(xiǎn)、基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)的檢查，加之護(hù)士長督促、檢查、執(zhí)行力度不夠，使一些質(zhì)量檢查流于形式。

2、青年護(hù)士是我院臨床一線的主力軍，大多數(shù)工作經(jīng)驗(yàn)缺乏，只注重表面形式觀察，缺乏深入實(shí)質(zhì)學(xué)習(xí)，久而久之養(yǎng)成信任危機(jī)，工作缺乏責(zé)任心和慎獨(dú)精神。

3、個(gè)別護(hù)士平時(shí)不重視專業(yè)知識及相關(guān)專業(yè)知識學(xué)習(xí)和更新，知識面狹窄，法制觀念淡漠，應(yīng)急能力與護(hù)理文件書寫能力較差。

4、雖然醫(yī)院有健全的消毒隔離制度、院感管理制度等，但因缺少專門督察這項(xiàng)工作的人員，工作布置后缺少檢查、指導(dǎo)，各項(xiàng)措施落實(shí)不到位，存在問題改進(jìn)不到位，長持以往，整體人員對這方面工作意識更淡漠，更加得不到重視。

5、對衛(wèi)生部關(guān)于“護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)方案精神實(shí)質(zhì)學(xué)習(xí)執(zhí)行不深入，基礎(chǔ)護(hù)理仍然依靠病人陪伴，陪伴可以隨意出入，這就增加病房管理的難度。

三、改進(jìn)措施

1、護(hù)士長嚴(yán)格按照工作計(jì)劃執(zhí)行，每日針對科室的主要問題進(jìn)行檢查，避免工作的隨意性，檢查督促的盲目性，各項(xiàng)管理工作做到有的放矢。

2、對全體護(hù)理人員加強(qiáng)職業(yè)道德、職業(yè)責(zé)任、職業(yè)素質(zhì)、職業(yè)修養(yǎng)教育，從而讓她們樹立愛崗敬業(yè)精神，具有強(qiáng)烈的事業(yè)心和工作責(zé)任感。

3、組織護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《消毒隔離制度》、《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院感染管理辦法》，要求人人知曉《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》內(nèi)容，個(gè)個(gè)落實(shí)醫(yī)療垃圾毀形、分類、規(guī)范存放，做到有菌觀念，無菌操作；特別是在執(zhí)行侵入性操作時(shí)，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，認(rèn)真執(zhí)行一人一針一管、一帶一消毒。

4、規(guī)范治療室管理與正確洗手。及時(shí)清理治療室內(nèi)與治療無關(guān)的物品或非無菌物品，加強(qiáng)科室工作人員責(zé)任心培養(yǎng)，每班做好清潔，并班班交接；護(hù)士長對清潔工的工作應(yīng)常抓不懈，定期進(jìn)行培訓(xùn)，重點(diǎn)進(jìn)行督查，消除衛(wèi)生死角；全面貫徹執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，時(shí)刻謹(jǐn)遵七步洗手法流程，進(jìn)行正確洗手；隨時(shí)保持洗手槽清潔，每日清洗肥皂盒，確保洗手肥皂干燥放置。

5、護(hù)士長深入病房3-4次了解患者對治療、護(hù)理、飲食、起居、環(huán)境的建議和意見，進(jìn)一步提高病人滿意度。

6、開展護(hù)理強(qiáng)化培訓(xùn)，提高護(hù)理人員技術(shù)水平及服務(wù)水平。從護(hù)理人員素質(zhì)抓起，護(hù)士長要充分利用護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護(hù)理疑難病例討論、護(hù)理技術(shù)操作培訓(xùn)、護(hù)理查房、護(hù)理質(zhì)量缺陷評講等形式對護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量教育，促使其自覺按照工作職責(zé)和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行工作，主動(dòng)為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，從而保證護(hù)理質(zhì)量。

7、增強(qiáng)護(hù)理人員抗風(fēng)險(xiǎn)能力，確保護(hù)理安全。強(qiáng)化護(hù)理人員遵章守規(guī)，組織相關(guān)法律知識、護(hù)理核心制度學(xué)習(xí)，及時(shí)向全院護(hù)理人員傳遞有關(guān)護(hù)理差錯(cuò)事故的案例警示，規(guī)范使用各種標(biāo)識。

第四篇：2016年第二季度護(hù)理質(zhì)控總結(jié)及分析

2016年第二季度護(hù)理質(zhì)量控制總結(jié)及分析

一、第二季度護(hù)理質(zhì)量控制工作重點(diǎn)如下：

1、要求科室開展安全用藥、安全注射進(jìn)行自查自糾，在科室質(zhì)控本上有持續(xù)改進(jìn)記錄。

2、對項(xiàng)目管理患者身份識別、核對流程管理效果進(jìn)行個(gè)案追蹤。

3、以臨床護(hù)理服務(wù)全過程14項(xiàng)護(hù)理指引進(jìn)行臨床護(hù)理質(zhì)量個(gè)案追蹤。

4、季度檢查，對各科進(jìn)行護(hù)理 質(zhì)量和安全管理督導(dǎo)，并查看科室質(zhì)控本及持續(xù)整改情況。

5、專項(xiàng)督導(dǎo)病人安全管理質(zhì)量

6、日常巡查督導(dǎo)存在問題持續(xù)質(zhì)量整改。

二、護(hù)理質(zhì)量控制總結(jié)及分析具體情況匯報(bào)如下：

（一）護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)與安全目標(biāo)質(zhì)控方面

全院滿意度：97.3% 出入院96.6%、導(dǎo)診100%、急診100%、外三科98%、內(nèi)三科99.5%、內(nèi)一科99.5%、內(nèi)二科93%、腦科100%、外一科92.1%、內(nèi)四科89.5%、外二科99.5%、手術(shù)室100%。

質(zhì)量指標(biāo)方面：

1、身份識別中腕帶佩戴率91%。

2、刺激性藥物外滲率為0；連續(xù)兩季度為0，設(shè)為第三季度重點(diǎn)督導(dǎo)工作。

3、非計(jì)劃拔管發(fā)生率2.9%，其中胃管發(fā)生8例、尿管發(fā)生5例；比上季度上升1.5%

4、糖尿病人住院，低血糖發(fā)生率9.7%；比上季度上升2.2%。

5、失禁病人皮損發(fā)生率為0.9%。

6、導(dǎo)尿病人尿管相關(guān)感染發(fā)生率0%。

7、誤吸發(fā)生率為0。

8、院內(nèi)壓瘡發(fā)生0例。

專科護(hù)理質(zhì)量指標(biāo) ICU

1、中心靜脈置管相關(guān)性血流感染發(fā)生率為0

2、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎預(yù)防率97%；比上季度↓0.3%%。血透

1、患者血壓控制合格率49%

2、患者營養(yǎng)狀況合格率無監(jiān)控

3、透析充分性達(dá)標(biāo)率85%

4、患者血管通路感染發(fā)生率為0

5、患者血管通路堵塞、栓塞發(fā)生率0.7% 手術(shù)室

1、手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤發(fā)生例數(shù)為0

2、手術(shù)患者身份信息正確率達(dá)100%

3、手術(shù)部位標(biāo)識正確率100%

4、手術(shù)同意書內(nèi)容合格率達(dá)100%

5、術(shù)前三方依次核查正確執(zhí)行率達(dá)100%

6、手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生例數(shù)為0

7、術(shù)中物品清點(diǎn)不符發(fā)生率為0

8、手術(shù)標(biāo)本遺失發(fā)生例數(shù)為0 供應(yīng)室

1、無菌物品合格率≥99.92%

2、器械清洗合格率為100%

3、包裝合格率≥99.94%

4、濕包發(fā)生率為0

（二）第二季度護(hù)理質(zhì)量控制工作重點(diǎn)督導(dǎo)情況反饋

1、臨床護(hù)理質(zhì)量個(gè)案追蹤情況 存在問題：

1）護(hù)士對治療用藥認(rèn)識不足，不能進(jìn)行有效的健康宣教及安全防范。2）臥床病人喂食體位不合要求，有發(fā)生窒息的風(fēng)險(xiǎn)。

3）外科護(hù)士對手術(shù)病人術(shù)中過程出血量無評估，護(hù)士不了解病人有高血壓病史。4）責(zé)任護(hù)士無跟醫(yī)生查房意識，對病人病情及日常關(guān)健要注意問題不清晰，醫(yī)護(hù)溝通不足。

2、患者身份識別、核對流程管理效果進(jìn)行個(gè)案追蹤情況

共抽查病人數(shù)90人，各科以10人計(jì)數(shù)，存在如下問題

1）輸液時(shí)護(hù)士無查對腕帶11人，占12%；分別為內(nèi)一科2人、內(nèi)二科2人、內(nèi)四科2人、腦科1人、外一科1人、外二科1人、外三科2人。

2）治療時(shí)詢問病人姓名方式不對3人，分別為內(nèi)一科2人、內(nèi)二科1人。

3）無戴腕帶8人，分別為內(nèi)一科1人、內(nèi)二科2人、內(nèi)四科2人、外一科1人、外二科1人、外三科1人。

4）無完成兩項(xiàng)以上身份核對4人，分別為腦科1人、外一科2人、外二科1人。5）完全無查對1人。

3、急救物品管理完好率為97% 各科管理存在問題如下：

急診科：轉(zhuǎn)運(yùn)箱內(nèi)藥品洛貝林近期標(biāo)識錯(cuò)誤。

內(nèi)一科：近期過期藥品未標(biāo)識，搶救車藥品批號與登記不符。內(nèi)二科：近期過期藥品未標(biāo)識。

腦 科：搶救車藥品有兩種有效期未標(biāo)識使用先后。外一科：搶救合無備用藥物，近期過期藥品未做標(biāo)識。內(nèi)四科：氯丙嗪針兩種有效期未標(biāo)識使用先后。手術(shù)室：口咽通氣管過期。外二科：搶救牙墊過期。

4、日常巡查存在問題

1）消毒隔離各科存問題反饋

門 診：兒科門診未按要求執(zhí)行紫外線登記監(jiān)測，紫外線表面灰塵多無落實(shí)每周清潔工作；

放射科一手消劑過期，一使用中碘伏未寫開啟時(shí)間。

外二科：病區(qū)病人污被服堆放在走廊病床，物品放置雜亂。藥品輔酶A過期，冰箱放置西

瓜。

手術(shù)室：6月3日超前登記紫外線消毒時(shí)間。

I C U：喉鏡過期地，病區(qū)1個(gè)病人有多重耐藥菌，護(hù)士不知菌種，病區(qū)無做防護(hù)措施。內(nèi)四科：靜脈、霧化、封管多種用法注射液無標(biāo)識、存在混放，違反無菌操作要求及安全注射原則；一75%酒精無開啟時(shí)間，病區(qū)2個(gè)病人有多重耐藥菌護(hù)士不知菌種，病區(qū)無做防護(hù)措施。

外一科：科室藥物無按有效日期先后標(biāo)識使用。

腦 科：小治療車盤內(nèi)有1支用10毫升注射器未注明藥液、時(shí)間，違反無菌操作要求及安全注射原則。病區(qū)2瓶消毒液（過氧化氫）未寫有開啟時(shí)間，病區(qū)6個(gè)病人有多重耐藥菌，護(hù)士不知菌種，病區(qū)無做防護(hù)措施。

內(nèi)二科：走廊手消劑過期，科室藥物無按有效日期先后標(biāo)識使用，藥品混放。內(nèi)一科：科室藥物無按有效日期先后標(biāo)識使用，藥品混放。內(nèi)三科：內(nèi)服藥與外服藥無明確分開，不同批號混放，無標(biāo)識。急診科：醫(yī)生診室2瓶手消劑過期（4月30日過期）、清潔阿姨使用地拖清潔時(shí)未按要求分區(qū)使用。

綜合二科：科室封管藥品有開啟日期，沒注明開啟時(shí)間。病區(qū)2個(gè)病人有多重耐藥菌，護(hù)士不知菌種，病區(qū)無做防護(hù)措施。

血透室：手衛(wèi)生依叢差，洗手液裝置無更換，冰箱藥品混放。

供應(yīng)室：個(gè)別滅菌包的外包布有破損現(xiàn)象，婦科一長效紙塑包標(biāo)識失效期錯(cuò)誤。2）病區(qū)管理質(zhì)量存在問題反饋：

腦 科：治療室窗臺(tái)放有雜物；警示標(biāo)識接觸隔離標(biāo)識無落實(shí)。內(nèi)一科：警示標(biāo)識接觸隔離標(biāo)識無落實(shí)。外三科：警示標(biāo)識接觸隔離標(biāo)識無落實(shí)。共性問題：加床多，病人無穿病員服。

三、專項(xiàng)督導(dǎo)安全用藥、安全注射情況反饋 1、5月份各科按要求進(jìn)行了安全用藥、安全注射管理質(zhì)量自查自糾工作。2、6月份各科根據(jù)護(hù)理部督導(dǎo)存在共性問題進(jìn)行了持續(xù)質(zhì)量整改，并上交了改進(jìn)總結(jié)。

3、針對前兩季度各科護(hù)士對安全用藥、安全注射管理質(zhì)量意識增強(qiáng)。

四、已完成的工作：

１、護(hù)士長夜查房認(rèn)真執(zhí)行，并對查房中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)協(xié)調(diào)并予以解決。

2、按護(hù)理服務(wù)進(jìn)度要求，各大科分享了改進(jìn)交接班制度及查房制度前后變化。

3、各科按要求完成了科室護(hù)理質(zhì)量和安全管理自查，并進(jìn)行了持續(xù)質(zhì)量整改。

五、質(zhì)控工作存在問題。

1、護(hù)理質(zhì)量與安全管理監(jiān)控組無完成本季度質(zhì)量督導(dǎo)。

2、特殊科室管理質(zhì)控小組未完成本季度質(zhì)量督導(dǎo)。

六、第三季度工作重點(diǎn)

1、繼續(xù)進(jìn)行本專項(xiàng)督導(dǎo)工作，鞏固各科室安全用藥、安全注射自查自糾及持續(xù)質(zhì)量整改效果，計(jì)劃8月24日組織護(hù)理質(zhì)量與安全管理監(jiān)控組進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查。

2、了解2016年上報(bào)品管圈課題各課題進(jìn)度情況。

3、針對刺激性藥物外滲率連續(xù)兩季度為0，設(shè)為第三季度重點(diǎn)質(zhì)量督導(dǎo)工作項(xiàng)目進(jìn)行評估。

4、繼續(xù)對患者身份識別、核對流程管理效果進(jìn)行個(gè)案追蹤。

5、落實(shí)季度檢查，對各科進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量和安全管理督導(dǎo)，并查看科室質(zhì)控本及持續(xù)整改情況。

6、日常巡查督導(dǎo)存在問題持續(xù)質(zhì)量整改。

******醫(yī)院

2016年8月15日

第五篇：第二季度護(hù)理護(hù)理質(zhì)控檢查整改措施

第二季度護(hù)理護(hù)理質(zhì)控檢查整改措施

神經(jīng)外科一區(qū)李群香

消毒隔離：

1、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，尤其是醫(yī)院改建期間，定期檢查醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行無菌技術(shù)和消毒隔離技術(shù)情況，監(jiān)督檢查科室清潔衛(wèi)生工作情況。

2、組織科室護(hù)士學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，預(yù)防院內(nèi)感染的發(fā)生，使每位護(hù)士掌握職業(yè)暴露的處理程序。

3、培養(yǎng)護(hù)士良好的習(xí)慣凡是液體、棉枝、茂康碘開包或開瓶后及時(shí)填寫使用日期，同時(shí)經(jīng)常督促和檢查，加大執(zhí)行力度。

4、每星期檢查一次紫外線登記、含氯消毒劑監(jiān)測登記和醫(yī)療垃圾放置的情況發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)修正。

護(hù)理文書：

存在問題：醫(yī)囑單：一份臨囑缺頁碼。

護(hù)理記錄單：首次護(hù)理記錄單缺項(xiàng)。一份護(hù)理記錄不全善。住院須知缺項(xiàng)。

大交班本：一班未簽名。

整改措施：

1、針對存在問題組織學(xué)習(xí)護(hù)理文書書寫規(guī)范，加強(qiáng)檢查發(fā)現(xiàn)及時(shí)修正。

2、督促醫(yī)生在開醫(yī)囑及時(shí)填寫頁碼。

3、經(jīng)常查看交班本，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)改正。

特一級護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)控檢查情況

病人護(hù)理存在問題：輸液速度與輸液卡不符。27床、5床翻身卡填寫不全

考核存在問題：病情觀察無針對性：腦損傷病人無觀察病人瞳孔變化及呼吸道情況，對病人異常化驗(yàn)、檢查欠熟悉。

整改措施：

1、落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理三級質(zhì)控檢查：即責(zé)任護(hù)士—護(hù)理組長—護(hù)長，每天進(jìn)行質(zhì)控查房。實(shí)行組長負(fù)責(zé)制，護(hù)長加強(qiáng)監(jiān)督。加強(qiáng)基礎(chǔ)知識的培訓(xùn)。

2、加強(qiáng)專科疾病相關(guān)知識的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，如組織學(xué)習(xí)專科疾病常見癥狀、體征及并發(fā)癥相關(guān)臨床表現(xiàn)觀察掌握相關(guān)檢查結(jié)果，掌握所管床的病情對病人負(fù)責(zé)。

醫(yī)院成立由分管院長、護(hù)理部主任(副主任)、科護(hù)士長組成的護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定并對護(hù)理質(zhì)量實(shí)施控制與管理。

二、護(hù)理質(zhì)量實(shí)行護(hù)理部、科室、病區(qū)三級控制和管理。

1、病區(qū)護(hù)理質(zhì)量控制組(1級)：由2—3人組成，病區(qū)護(hù)士長參加并負(fù)責(zé)。按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對護(hù)理質(zhì)量實(shí)施全面控制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，對出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析，制定改進(jìn)措施。檢查有登記、記錄并及時(shí)反饋，每月填寫檢查登記表及護(hù)理質(zhì)量月報(bào)表報(bào)上一級質(zhì)控組。

2、科護(hù)理質(zhì)量控制組(Ⅱ級)：由3—5人組成，科護(hù)士長參加并負(fù)責(zé)。每月有計(jì)劃地或根據(jù)科室護(hù)理質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查，填寫檢查登記表及護(hù)理質(zhì)量月報(bào)表報(bào)護(hù)理部控制組，對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)研究分析，制定切實(shí)可行的措施并落實(shí)。

3、護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量控制組(Ⅲ級)：由8—10人組成，護(hù)理部主任參加并負(fù)責(zé)。每月按護(hù)理質(zhì)量控制項(xiàng)目有計(jì)劃、有目的、有針對性的對各病區(qū)護(hù)理工作進(jìn)行檢查評價(jià)，填寫檢查登記表及綜合報(bào)表。及時(shí)研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。每月在護(hù)士長會(huì)議上反饋檢查結(jié)果，提出整改意見，限期整改。

三、建立專職護(hù)理文書終末質(zhì)量控制督察小組，由主管護(hù)師以上人員承擔(dān)負(fù)責(zé)全院護(hù)理文書質(zhì)量檢查。每月對出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單等進(jìn)行檢查評價(jià)，不定期到臨床科室抽查護(hù)理文書書寫質(zhì)量，填寫檢查登記表上報(bào)護(hù)理部。

四、對護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，實(shí)觀護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

五、各級質(zhì)控組每月按時(shí)上報(bào)檢查結(jié)果，科及病區(qū)于每月30日以前報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部負(fù)責(zé)對全院檢查結(jié)果進(jìn)行綜合評價(jià)，填寫報(bào)表并在護(hù)士長例會(huì)上反饋檢查評價(jià)結(jié)果。

六、護(hù)理部隨時(shí)向主管院長匯報(bào)全院護(hù)理質(zhì)量控制與管理情況，每季度召開一次護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)，每年進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制與管理總結(jié)并向全院護(hù)理人員通報(bào)。

七、護(hù)理工作質(zhì)量檢查考評結(jié)果作為各級護(hù)理人員的考核內(nèi)容。

病房管理制度

一、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，病房管理由護(hù)士長負(fù)責(zé)，科主任積極協(xié)助，全體醫(yī)護(hù)人員參與。

二、嚴(yán)格執(zhí)行陪護(hù)制度，加強(qiáng)對陪護(hù)人員的管理，積極開展衛(wèi)生宣教和健康教育。主管護(hù)士應(yīng)及時(shí)向新住院患者介紹住院規(guī)則、醫(yī)院規(guī)章制度，及時(shí)進(jìn)行安全教育，簽署住院患者告知書，教育患者共同參與病房管理。

三、保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關(guān)門輕、操作輕、說話輕。

四、統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位應(yīng)擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護(hù)士長同意不得任意搬動(dòng)。

五、工作人員應(yīng)遵守勞動(dòng)紀(jì)律，堅(jiān)守崗位。工作時(shí)間內(nèi)必須按規(guī)定著裝。病房內(nèi)不準(zhǔn)吸煙，工作時(shí)間不聊天、不閑坐、不做私事。治療室、護(hù)士站不得存放私人物品。原則上，工作時(shí)間不接私人電話。

六、患者被服、用具按基數(shù)配給患者使用，出院時(shí)清點(diǎn)收回并做終末處理。

七、護(hù)士長全面負(fù)責(zé)保管病房財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點(diǎn)。如有遺失，及時(shí)查明原因，按規(guī)定處理。管理人員調(diào)動(dòng)時(shí)，要辦好交接手續(xù)。

八、定期召開工休座談會(huì)，聽取患者對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤等方面的意見，對患者反映的問題要有處理意見及反饋，不斷改進(jìn)工作。

九、病房內(nèi)不接待非住院患者，不會(huì)客。值班醫(yī)生與護(hù)士及時(shí)清理非陪護(hù)人員，對可疑人員進(jìn)行詢問。嚴(yán)禁散發(fā)各種傳單、廣告及推銷人員進(jìn)入病房。

十、注意節(jié)約水電、按時(shí)熄燈和關(guān)閉水龍頭，杜絕長流水長明燈。

十一、保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。病房衛(wèi)生間清潔、無味。