第一篇：醫(yī)院評審需要的院感制度、職責(zé)、流程目錄。

醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡(luò)制度 感染管理委員會工作制度 醫(yī)療廢棄物管理制度

醫(yī)療廢棄物（危險廢棄物）轉(zhuǎn)移聯(lián)單制度 醫(yī)院尸體、死嬰處理管理制度

醫(yī)院感染暴發(fā)事件的監(jiān)測、報告、調(diào)查與控制制度醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告、控制制度 醫(yī)院感染監(jiān)測制度 醫(yī)院感染病例報告制度 醫(yī)院感染監(jiān)控制度

消毒、滅菌效果監(jiān)測制度 消毒管理制度

醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)及上報制度 急診ICU醫(yī)院感染管理制度 普通病房醫(yī)院感染管理制度

治療室、換藥室、注射室醫(yī)院感染管理制度 無菌物品儲存管理制度

無菌物品存放區(qū)感染管理制度 職業(yè)暴露管理制度 急診科感染管理制度

急診科感染管理質(zhì)量監(jiān)控制度

重癥監(jiān)護(hù)病房感染管理科質(zhì)量監(jiān)控制度 手 衛(wèi) 生 制 度

衛(wèi)生人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)制度

多重、泛耐藥菌醫(yī)院感染控制制度 一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理制度

感染管理委員會議制度

多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理制度 消毒隔離制度

手術(shù)室消毒隔離制度 急診科ICU消毒隔離制度 門診、急診消毒隔離制度 終 末 消 毒 制 度

重點感染部位的醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防執(zhí)行制度

醫(yī)院感染臨床管理小組職責(zé) 臨床醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生職責(zé) 臨床醫(yī)院感染監(jiān)控護(hù)士職責(zé) 醫(yī)院感染管理中醫(yī)務(wù)人員職責(zé)

尸體及醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運處理流程 醫(yī)療廢物回收工作流程 院感染暴發(fā)與流行處理流程

血液、體液病傳播疾病職業(yè)暴露處理流程感染性疾病患者就診流程 多重耐藥醫(yī)院感染控制流程 醫(yī)院感染管理流程

醫(yī)療廢棄物意外泄露等事故的應(yīng)急預(yù)案 醫(yī)院感染暴發(fā)及突發(fā)事件控制應(yīng)急預(yù)案

醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露應(yīng)急處理預(yù)案

1.3.3.1 C：C3，C4，C5，B1中“消毒隔離、醫(yī)療廢物處理規(guī)范” 3.4.1.1 所有條目 3.4.2.1 所有條目 4.8.1.1 C1 4.9.4.1 C項所有條目，B1項，A1項

4.10.1.1 A1項（應(yīng)包含上報、轉(zhuǎn)診、消毒隔離、預(yù)防控制等相關(guān)制度與流程）4.10.2.3 C1，C2，4.10.3.1 C3，B1，B2，A1 4.10.3.2 C1中需提供《醫(yī)療廢物管理人員職責(zé)》《醫(yī)療廢棄物管理制度》，C2項，C3 4.10.4.1 C5項，A中查傳染病登記表 4.10.5.1 C4項，有相關(guān)制度和流程 4.20.1.1 C3，C4，C6，4.20.1.2 C2，C3，C4，4.20.3.3 C1，C3，C4，4.20.4.1 C2，C3，A1、4.20.5.1 C2，C3，C4，A1 4.20.7.1 C1，C3，B1，

第二篇：二級醫(yī)院評審需要材料目錄

第四章一——五部分 需要材料 醫(yī)院準(zhǔn)備

1、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會

2、醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖

3、醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案

4、醫(yī)院質(zhì)量管理委員會組織體系：

①醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會（成員及職責(zé)）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會（成員及職責(zé)）②藥事管理與藥物治療學(xué)委員會（成員及職責(zé)）③醫(yī)院感染管理委員會（成員及職責(zé)）④病案管理委員會（成員及職責(zé)）⑤輸血管理委員會（成員及職責(zé)）⑥護(hù)理質(zhì)量管理委員會

5、質(zhì)量與安全組織總會每年至少一次會議，有記錄。

6、4項里各自每年至少兩次會議，有記錄

7、醫(yī)務(wù)科質(zhì)量與安全管理工作計劃及考核方案

8、護(hù)理部質(zhì)量與安全管理工作計劃及考核方案

9、醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實施方案及制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)

10、醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程

11、醫(yī)療質(zhì)量考核記錄

12、醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施（危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作）

13、重點部門的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施（急診室、手術(shù)室、內(nèi)窺鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房）14、12-13的定期檢查與分析、反饋，改進(jìn)措施

15、完善的醫(yī)院質(zhì)量管理制度規(guī)章

16、各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南 17、16的培訓(xùn)記錄

18、三基培訓(xùn)及考核制度

19、有三基培訓(xùn)的內(nèi)容和培訓(xùn)計劃

20、醫(yī)療風(fēng)險管理方案：識別評估分析處理

21、醫(yī)院防范醫(yī)療風(fēng)險的相關(guān)教育與培訓(xùn)

22、有醫(yī)療風(fēng)險防范相關(guān)制度（發(fā)）

23、全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，根據(jù)質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，制定教育培訓(xùn)計劃，有記錄

24、有醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為質(zhì)量管理提供依據(jù)

25、有醫(yī)療技術(shù)管理制度

26、有醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)分類目錄，包括高風(fēng)險診療技術(shù)目錄

27、有醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用追蹤管理

28、有完整的醫(yī)療技術(shù)管理檔案材料

29、有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險處置與損害處置預(yù)案 30、有新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入管理制度

31、有臨床科研項目中使用醫(yī)療技術(shù)的相關(guān)管理制度與審批程序

32、有實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險技

術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)的管理制度與審批程序。

33、有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評組織

34、有臨床路徑管理委員會

35、臨床路徑指導(dǎo)評價小組

36、《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》

37、有臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關(guān)制度

38、有臨床路徑、單病種管理實施科室和實施病種目錄，有臨床路徑文本和單病種質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)。

39、有對入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序 40、有對執(zhí)行“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病例進(jìn)行監(jiān)測的相關(guān)規(guī)定與程序，至少滿足本標(biāo)準(zhǔn)第七章有關(guān)監(jiān)測指標(biāo)要求。

41、對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，有將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測范圍的規(guī)定與程序。

42、對執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行滿意度調(diào)查。

43、有單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺賬。

44、有對患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評估的重點范圍、評估人及資質(zhì)、評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等。

45、有對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者病情評估的相關(guān)培訓(xùn)。

46、醫(yī)院及科室規(guī)范使用與管理藥物的相關(guān)制度。

47、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（發(fā)）

48、有腸道外營養(yǎng)療法的規(guī)范或指南。（發(fā)）

49、激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范 50、激素類藥物與血液制劑評價用藥情況記錄

51、有院內(nèi)會診管理相關(guān)制度與流程，包括：會診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任、會診時限、會診記錄書寫要求，并落實。

52、有醫(yī)師外出會診管理的制度與流程，包括：本院醫(yī)師外出會診、會診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任。

53、疑難、重危病例討論制度（發(fā)）

54、有住院患者出院后的隨訪制度流程，并落實

55、各科室質(zhì)量與安全指標(biāo)

56、有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定。（發(fā)）

57、有院科兩級病歷質(zhì)控人員，定期開展質(zhì)控活動，有記錄。

58、對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。

59、有縮短平均住院日的具體措施。

60、住院時間超過30天患者的管理與評價制度（發(fā)）61、有醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范。62、衛(wèi)生部“市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）”有配套執(zhí)行制度與流程

63、有“住院患者的各類膳食適應(yīng)癥和膳食應(yīng)用原則” 第四章一——五部分 需要材料 科室準(zhǔn)備

1、科室質(zhì)量與安全管理小組

2、科室質(zhì)量與安全管理工作計劃

3、科室質(zhì)量與安全管理制度

4、科室質(zhì)量與安全管理記錄

5、及時填寫科主任手冊從一月開始填寫

6、要有科室一級的各項（病案質(zhì)控、院感、護(hù)理、安全用藥管理、臨床路徑、單病種質(zhì)量管理等）工作職責(zé)、流程、工作記錄、學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、考核記錄

7、根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理指標(biāo)，有科室層面的醫(yī)療管理、32、由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組。

33、質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計劃和工作記錄

34、進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育，學(xué)習(xí)內(nèi)容，有記錄

35、科主任手冊

36、各科室質(zhì)量與安全指標(biāo)

37、參加醫(yī)院及科室病歷書寫三基培訓(xùn)，考核記錄、質(zhì)量工作指標(biāo)、考核獎懲辦法等。

8、科室有對考核結(jié)果的的分析總結(jié)、改進(jìn)措施記錄（每月一次）安排相關(guān)學(xué)習(xí)。

9、科室人員熟知醫(yī)院制度，科室安排學(xué)習(xí)，抽考有記錄，熟知各項核心制度并落實在臨床工作中。

10、科室要準(zhǔn)備專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南（統(tǒng)一下發(fā)），并及時更新與本專業(yè)相關(guān)的各種指南。

11、要有相關(guān)指南的培訓(xùn)學(xué)習(xí)記錄（業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)）

12、科室對不同層次專業(yè)人員制定“三基”培訓(xùn)的內(nèi)容、要求、重點和培訓(xùn)計劃。

13、科室有專人負(fù)責(zé)“三基”培訓(xùn)及考核

14、有科室考核組

15、科室有各種應(yīng)急預(yù)案、相關(guān)學(xué)習(xí)記錄

16、科室“十大安全目標(biāo)”，管理、學(xué)習(xí)、落實情況記錄。

17、防范醫(yī)療風(fēng)險的相關(guān)教育與培訓(xùn)：科室要計劃培訓(xùn)、學(xué)習(xí)并記錄。

18、有醫(yī)療風(fēng)險防范相關(guān)制度（發(fā)）

19、全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，科室年計劃里要有相關(guān)內(nèi)容，有培訓(xùn)計劃，科室要有的學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄 20、科室準(zhǔn)備好臨床路徑的資料夾相關(guān)內(nèi)容

21、定期總結(jié)上報，根據(jù)情況安排科室學(xué)習(xí)、路徑培訓(xùn)、改進(jìn)措施、新增路徑病種等，有學(xué)習(xí)培訓(xùn)工作記錄

22、科室路徑管理小組

23、有患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序，認(rèn)真落實三級查房制度，及時書寫病程記錄

24、評估醫(yī)師必須具有醫(yī)師資格。

25、對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者病情評估的相關(guān)培訓(xùn)，科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，有記錄

26、有各項檢查知情同意制度及知情同意書

27、醫(yī)院及科室規(guī)范使用與管理藥物的相關(guān)制度。（發(fā)）

28、應(yīng)用激素類藥物與血液制劑的符合使用指南或規(guī)范，并有簽字同意書。

29、各級醫(yī)師崗位職責(zé)、三級查房落實 30、主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度

31、出院患者有出院小結(jié)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致。

成績

38、有病歷質(zhì)控記錄。

39、住院時間超過30天患者的管理與評價制度（發(fā)）40、新生兒病室內(nèi)各種儀器的管理制度、操作流程，日常維護(hù)、維修記錄

第三篇：基層醫(yī)院院感制度目錄

目 錄

一、醫(yī)院感染管理制度

（一）.醫(yī)院感染管理委員會成員及職責(zé)

（二）、各科室醫(yī)院感染管理小組成員及職責(zé)

（三）、醫(yī)院感染管理科工作制度及工作職責(zé)

（四）、醫(yī)院消毒劑及消毒器械管理制度

（五）、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度

（六）、醫(yī)院感染知識培訓(xùn)制度

（七）、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)制度

（八）、職業(yè)暴露防護(hù)應(yīng)急處理程序和報告制度

（九）、手衛(wèi)生制度

（十）、多重耐藥菌管理制度

（十一）、醫(yī)院感染管理質(zhì)量督查與考評制度

（十二）、醫(yī)院感染監(jiān)測信息上報制度

二、感控高危科室的感染管理制度

（一）、消毒供應(yīng)中心感染管理制度

（二）、潔凈室維護(hù)制度（手術(shù)室、ICU）

（三）、手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度

（四）、ICU醫(yī)院感染管理制度

（五）、產(chǎn)房醫(yī)院感染管理制度

（六）、母嬰病房醫(yī)院感染管理制度

（七）、內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理制度

（八）、內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理制度

（九）、血液透析室醫(yī)院感染管理制度

（十）、口腔科醫(yī)院感染管理制度

（十一）、燒傷病房醫(yī)院感染管理制度

（十二）、B超室醫(yī)院感染管理制度

（十三）、放射科醫(yī)院感染管理制度

（十四）、檢驗科醫(yī)院感染管理制度

（十五）、急診科醫(yī)院感染管理制度

31（十六）、發(fā)熱門診醫(yī)院感染管理制度

32（十七）、麻醉科醫(yī)院感染管理制度

三、消 毒 隔 離 制 度

（一）、病區(qū)消毒隔離制度

（二）、各類物品消毒方法

（三）、普通病區(qū)環(huán)境清潔、消毒制度

（四）、ICU環(huán)境清潔、消毒制度

（五）、門診環(huán)境清潔、消毒制度

（六）、手術(shù)室消毒隔離制度

（七）、產(chǎn)科清潔消毒隔離制度

（八）、ICU清潔消毒工作制度

（九）、重癥燒傷病房消毒隔離制度

（十）、血液透析室消毒隔離制度

（十一）、口腔科醫(yī)務(wù)人員消毒隔離制度

（十二）、哺乳用品清洗消毒制度

（十三）、新生兒洗澡間的消毒隔離制度

四、重點部位感染預(yù)防與控制

（一）、導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制措施

（二）、手術(shù)部位感染預(yù)防控制措施

（三）、醫(yī)院內(nèi)肺炎的預(yù)防與控制措施

（四）、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制措施

（五）、皮膚軟組織感染預(yù)防控制措施

五、職業(yè)安全防護(hù)

（一）、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)管理制度

（二）、利器傷管理制度

（三）、HIV職業(yè)暴露管理制度

（四）、醫(yī)院感染隔離技術(shù)

六、醫(yī) 療 廢 物 相 關(guān) 制 度

（一）、醫(yī)療廢物管理制度

（二）、醫(yī)療廢物管理責(zé)任制

（三）、醫(yī)療廢物醫(yī)院感染控制制度

（四）醫(yī)療廢物安全防護(hù)制度

（五）醫(yī)療廢物分類收集制度

（六）、醫(yī)療廢物包裝運送制度

（七）、醫(yī)療廢物儲存制度

（八）、醫(yī)療廢物交接登記制度

（九）、醫(yī)療廢棄物安全防護(hù)制度

（十）、醫(yī)療廢物暫存處管理制度

（十一）、醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散報告制度

（十二）、醫(yī)療廢物突發(fā)事故應(yīng)急處理制度

七 應(yīng) 急 預(yù) 案

（一）、醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案

八、醫(yī)院感染相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）

（一）、醫(yī)院感染病例監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

（二）、醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

（三）、消毒滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

（四）、醫(yī)院感染耐藥菌監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

（五）、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

（六）、手術(shù)部位感染監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

（七）、ICU醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

（八）、植入物及租借手術(shù)器械清洗消毒標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

（九）、手衛(wèi)生操作標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

（十）、手術(shù)部位感染預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

（十一）、醫(yī)院內(nèi)肺炎的預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

（十二）、導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

（十三）、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

（十四）、ICU建筑布局和設(shè)施管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

（十五）、ICU環(huán)境管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

67（十六）、ICU人員管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

73（十七）、ICU物品清潔消毒標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

74（十八）、圍術(shù)期患者保溫標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

74（十九）、感染性手術(shù)醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

75（二十）、接臺手術(shù)醫(yī)院感染預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

75（二十一）、潔凈手術(shù)室監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

76（二十二）、產(chǎn)房醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

77（二十三）、嬰兒蘭光箱清洗消毒標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

78（二十四）、新生兒沐浴感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

79（二十五）、新生兒配奶感染預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

79（二十六）、導(dǎo)管室醫(yī)院感染管理的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

80（二十七）、血液透析室人員管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

81（二十八）、血液透析機(jī)維護(hù)與消毒標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

81（二十九）、透析治療區(qū)環(huán)境及物品清潔消毒標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

82（三十）、血液透析室水處理系統(tǒng)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

82（三十一）、血液透析濃縮液配制管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

83（三十二）、內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

84（三十三）、軟式內(nèi)鏡清洗和消毒/滅菌標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

84（三十四）、硬式內(nèi)鏡清洗和消毒/滅菌的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

85（三十五）、口腔科醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

86（三十六）、牙科綜合治療椅醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

86（三十七）、消毒供應(yīng)中心（CSSD）管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

87（三十八）、消毒供應(yīng)中心（CSSD）不同區(qū)域人員防護(hù)著裝標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

87（三十九）、消毒供應(yīng)中心（CSSD）耗材管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

88（四十）、復(fù)用診療器械/器具和物品回收標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

88（四十一）、朊毒體氣性壞疽及突發(fā)不明原因的病原體污染器械/器具和物品清洗標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

89（四十二）、復(fù)用手術(shù)器械包裝標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

89（四十三）、無菌物品儲存與發(fā)放管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

90（四十四）、急診科醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

91（四十五）、織物清洗與消毒標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

92（四十六）、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

93（四十七）、經(jīng)空氣或飛沫傳播的感染性疾病的預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

93（四十八）、感染性體液污染的儀器/設(shè)施及環(huán)境處理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

94（四十九）、安全注射標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

94（五十）、空氣隔離標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

94（五十一）、飛沫隔離標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

95（五十二）、接觸隔離標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程`

96（五十三）、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生基本原則標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

96（五十四）、醫(yī)務(wù)人員洗手標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

97（五十五）、醫(yī)務(wù)人員外科手消毒標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

100（五十六）、手套使用標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

100（五十七）、面部防護(hù)用品使用標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

102（五十八）、隔離衣、防護(hù)服使用標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

103（五十九）、醫(yī)務(wù)人員銳器傷防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

105（六十）、術(shù)中銳器傷的預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

106（六十一）、醫(yī)務(wù)人員血液和體液皮膚粘膜暴露防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

106（六十二）、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露報告與處置的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

107（六十三）、血培養(yǎng)標(biāo)本采集、運送與報告標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

108（六十四）、痰標(biāo)本采集與運送標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

109（六十五）、尿液標(biāo)本的采集和運送標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

110（六十六）、多重耐藥菌（MDROs）預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

111（六十七）、控制艱難梭菌相關(guān)性腹瀉的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

111（六十八）、消毒藥械管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

112（六十九）、一次性使用醫(yī)療器械、器具管理的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

113（七十）、醫(yī)院常用液體消毒劑使用標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

114（七十一）、醫(yī)院空調(diào)系統(tǒng)管理與維護(hù)的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

116（七十二）、醫(yī)院空氣凈化消毒器（機(jī)）使用的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

117（七十三）、醫(yī)院潔凈系統(tǒng)管理的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

118（七十四）、環(huán)境清潔標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

119（七十五）、環(huán)境消毒標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

120（七十六）、醫(yī)療固體廢物處理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

121（七十七）、全院綜合性監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

122（七十八）、醫(yī)院感染橫斷面監(jiān)測（現(xiàn)患率調(diào)查）標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

123（七十九）、手術(shù)部位感染監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

124（八十）、醫(yī)院感染暴發(fā)報告標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

125（八十一）、醫(yī)院感染暴發(fā)確定的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

125（八十二）、醫(yī)院感染暴發(fā)處置的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

126（八十三）、醫(yī)院感染專職人員知識培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

126（八十四）、全院工作人員醫(yī)院感染知識培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

127（八十五）、工勤人員醫(yī)院感染知識培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

128（八十六）、新職工醫(yī)院感染知識培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

129（八十七）、醫(yī)院感染管理委員會會議SOP

129

九、醫(yī)院感染相關(guān)流程圖

130

（一）醫(yī)院感染管理組織結(jié)構(gòu)圖

130

（二）醫(yī)院感染管理流程圖

130

（三）醫(yī)院感染決策分析體系示意圖

132

（四）醫(yī)院感染病例監(jiān)測處理流程圖

133

（五）醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理組織體系工作流程圖

134

（六）醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理流程圖

135

（七）醫(yī)療廢物傷害、流失、泄露、擴(kuò)散和意外事故處理流程圖

136

（八）醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處理流程圖

137

（九）醫(yī)院感染管理工作流程圖

138

（十）多重耐藥菌株管理流程圖

138

（十一）呼吸機(jī)及附件清洗與消毒流程圖

140

（十二）手術(shù)部位感染病例診斷、標(biāo)本送檢及報告流程圖

140

（十三）外科手術(shù)部位感染監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)操作流程圖

142

（十四）導(dǎo)管相關(guān)血流感染監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)操作流程圖

143

（十五）多重耐藥菌醫(yī)院感染控制流程圖

143（十六）呼吸機(jī)相關(guān)肺炎監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)操作流程圖

145

第四篇：醫(yī)院評審必備--感染管理科制度目錄

醫(yī)院感染管理科制度

001醫(yī)院感染管理制度

002醫(yī)院感染管理委員會工作制度 003醫(yī)院感染管理委員會會議制度 004醫(yī)院感染管理科工作制度 005科室醫(yī)院感染管理小組工作制度 006醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制與改進(jìn)制度 007醫(yī)院感染知識培訓(xùn)制度

008多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度 009多部門參與的多重耐藥菌管理聯(lián)席會議制度 010多重耐藥菌管理協(xié)作方案

011多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制培訓(xùn)制度 012細(xì)菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機(jī)制 013醫(yī)院感染監(jiān)測制度

014醫(yī)院感染病例監(jiān)測及報告制度 015(1)醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度 015(2)醫(yī)院感染暴發(fā)控制制度 016醫(yī)院消毒藥械管理制度

017一次性使用無菌醫(yī)療衛(wèi)生用品管理制度 018醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度

019提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性的管理規(guī)定 020醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)制度

021醫(yī)務(wù)人員血源性疾病職業(yè)暴露防護(hù)制度 022醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)措施 023醫(yī)院消毒隔離制度 024安全注射管理制度 025無菌技術(shù)操作管理制度

026治療室、處置室、換藥室感染管理制度 027醫(yī)用織物洗滌消毒管理制度 028導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防與控制制度 029導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制制度 030手術(shù)部位感染預(yù)防與控制制度 031呼吸系統(tǒng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度 032消化系統(tǒng)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制制度 033皮膚軟組織醫(yī)院感染的預(yù)防與控制制度 034醫(yī)院消毒與滅菌管理制度

035消毒滅菌與環(huán)境衛(wèi)生學(xué)效果監(jiān)測制度 036普通門診醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度 037普通病區(qū)醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度 038多功能空氣消毒機(jī)使用與維護(hù)工作制度 039消毒供應(yīng)中心醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度 040消毒供應(yīng)中心消毒與滅菌效果監(jiān)測制度 041外來醫(yī)療器械醫(yī)院感染管理制度

042感染性手術(shù)醫(yī)院感染預(yù)防與控制管理制度 043手術(shù)室醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度 044產(chǎn)房醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度 045母嬰同室醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度 046產(chǎn)褥感染的預(yù)防與控制制度

047腸道門診醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度 048發(fā)熱門診醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度 049感染性疾病科醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度 050重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染管理及消毒隔 離制度 051導(dǎo)管室醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度 052檢驗科醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度 053口腔科醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度 054內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度 055輸血科醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度 056血液透析室醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度 057康復(fù)醫(yī)學(xué)科及理療科醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度 058急診科醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度 059新生兒病房醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度 060醫(yī)院醫(yī)用消毒劑管理規(guī)定 061病理科醫(yī)院感染控制制度

第五篇：等級醫(yī)院評審檢驗科制度目錄

檢驗科制度目錄

第二輪等級醫(yī)院評審（2013版）

檢驗科新開展項目審批程序

檢驗科安全管理制度及流程

易燃易爆物品的存儲使用制度

標(biāo)本溢灑處理流程

檢驗科醫(yī)療廢棄物處理流程

菌種、毒株管理制度

檢驗科化學(xué)危險品管理制度

檢驗報告單審核簽字制度

檢驗標(biāo)本復(fù)檢制度

檢驗報告單書寫制度

檢驗報告單發(fā)放制度

檢驗結(jié)果反饋制度

檢驗科試劑采購制度

檢驗科質(zhì)控品、標(biāo)準(zhǔn)品管理制度

檢驗科試劑使用登記制度

檢驗科試劑管理制度

檢驗科試劑采購流程

標(biāo)本采集、儲存、運輸、接受、處理制度 檢驗科標(biāo)本接受流程

檢驗儀器設(shè)備管理制度