第一篇：高壩洲鎮衛生院醫療質量管理督查整改報告

高壩洲鎮衛生院醫療質量管理督查整改報告

為了精準幫扶提升基層醫療衛生服務能力，提高管理水平，2018年８月16日，宜都市第一人民醫院對我院開展了醫療質量管理督導檢查，現將督導檢查反饋情況和整改措施匯報如下：

一、存在問題

（一）醫院綜合管理方面

1、無五大管理委員會活動及會議記錄。

2、質量與安全通報不規范。

（二）醫療核心制度方面

1、持續改進問題：十八個核心制度在操作時，每個制度都要有相應的流程，隨著核心制度的修改，要調整相應制度的內容，如臨床輸血申請的申請單要由主治醫師提出申請，分級別簽名。缺乏醫療質量持續改進的指標。

2、核心制度的知曉率低。

（三）住院病歷質量方面

1、病歷書寫規范問題：如診斷依據要以主要診斷為主，鑒別診斷要診斷明確，準確。大病歷中的患者簽名按手印的要注明誰的第幾手指。心電圖的時間不能手寫修改時間。病程記錄中用藥要有記錄。相應的疾病診斷，要有配套的檢查支持。腦梗死的治療方案不全面。危急值要有一定的標準，要有流程等。輔檢報告不能手寫修改。

2、首頁填寫改進問題：首頁填寫主要診斷放在第一位。

3、缺乏系統管理人員等。

（四）藥事質量與管理方面

1、合理用藥：處方開具的診斷和用藥不相符；處方開具的用量不規范、用法（滴速、給藥時間不規范）、給藥途徑（抗生素靜脈、肌注的改為外用，能口服的輸液）不合理；藥師處方審核有待規范；處方點評工作有待規范。

2、抗菌藥物合理使用：無感染診斷，無相應檢查依據用抗生素的；抗生素的品種選擇，特殊抗生素克林霉素注射液、頭孢曲松鈉的溶媒量的選擇；抗生素專項點評工作有待規范。

3、麻醉和精神藥品管理：二類精神藥品處方開具沒得“精二”標識，給藥時間有必要時，據診斷“失眠”、給藥2次/日不合理；麻醉藥品處方格式不合理，處方開具用量不規范；

4、藥品保管：藥品陳列分區不合適；

（五）護理質量管理方面

1、分級護理：醫囑上的護理級別和飲食種類與病房床頭卡不一致。

2、落實醫囑核對后的管理痕跡：第二天的滴注卡上只有與醫囑核對的一人簽字，與治療臺上的藥物無核對，無簽字。

3、藥物管理：冰箱內無溫度計，有少量藥物混放。

4、護理評估單填寫不完整，（六）醫院感染質量管理方面

1、未進行８４消毒液濃度監測、環境衛生學監測、紫外線燈強度監測等。使用95%酒精擦拭紫外線燈管。未開展主動醫院感染監測，僅依賴醫生主動上報。

2、洗手液、手消、干手紙各科室無消耗量登記。

3、手衛生依從性不強。職業暴露處理流程錯誤。

二、整改措施

（一）醫院綜合管理方面

1、規范五大管理委員會活動及會議記錄。

2、質控通報要有責任人和獎懲的考核明細。

3、參加醫共體醫院質量管理培訓學習，聯系幫扶科室醫師指導。

（二）核心制度方面

1、制訂十八項核心制度流程，根據國家衛健委發布的《關于印發醫療質量安全核心制度要點》及時調整核心制度的內容。完善醫療質量持續改進的指標。

２、加強業務培訓學習，人人牢記并嚴格落實十八項核心制度的內容和流程。

3、參加醫共體醫院醫師培訓學習，聯系幫扶科室醫師指導。

（三）住院病歷質量方面

1、加強病歷書寫規范培訓學習，嚴格按照規范書寫病歷，做到合理診斷，合理檢查，合理用藥等。

2、加強病案首頁填報的培訓學習。聯系醫院系統管理員盡量完善系統設置。

（四）藥事質量與管理方面

１、組織醫、護、藥劑人員對處方（含特殊藥品處方）質量各方面管理要求進行培訓，醫生怎么開具處方才是合格，處方開具的用法、用量是與藥品說明書為準，用藥品種如何選擇才能合乎診斷，給藥途徑等合規；

２、藥品入庫人員把藥品字典設置好，特別是特殊藥品要區別一般藥品，醫生好開醫囑，特殊藥品處方開具是有特殊藥品顯示； ３、增加藥師人員，強化藥師處方審核，交清醫囑，核對發藥；

4、做好藥品陳列規范。

（五）護理質量管理方面

1、加強護理人員的業務培訓學習，認真落實護理各項核心制度。

2、病床床尾有床頭卡的，醫囑上的護理級別和飲食種類與病房床頭卡調成一致，無床頭卡的，申請安裝。

3、第二天的滴注卡，要與醫囑和治療臺上的藥物核對，且雙人簽字。

4、冰箱內要放溫度計，并有每天的溫度記錄。冰箱內的藥物要有目錄，分開存放。繪制冰箱內藥品示意圖貼于冰箱門。５、護理評估單填寫要完整，不允許有空項。

６、參加醫共體醫院護士培訓學習，聯系幫扶護士長指導。

（六）醫院感染質量管理方面

１、購買測氯試紙條，紫外線監測試紙卡，做好８４消毒液濃度監測、紫外線燈強度監測。

２、加強環境衛生學監測、醫院感染率監測。

4、各科室做好洗手液、手消、干手紙消耗量登記。

5、加強監督醫護人員手衛生。

6、加強醫院感染知識培訓。

高壩洲鎮衛生院

2018.09.03

第二篇：醫療質量管理整改報告

醫療質量管理整改報告

根據衛生行政執法大隊對我院質量檢查所反饋的結果，我院領導班子高度重視并組織相關科室召開了專題會議，分析找出癥結所在，對照醫療質量檢查反饋的問題結合我院實際情況，制定整改措施如下：

放射科：

1、放射科醫務人員通道增設放射防護措施。

2、絕對杜絕醫護人員放置電瓶車等雜物在放射科內。

院感科：

1、加強醫療垃圾暫存點衛生管理，不堆放醫療垃圾在地上。

2、加強培訓從業人員對醫療垃圾分類的認識。

護理部：

1、認真檢查各類消毒劑效期，加強管理，加強護理人員責任心。

醫務科：

1、對非衛生技術人員單獨從事診療活動進行嚴格管理。

通過這次執法檢查，我院深刻認識到不足之處，對于違規人員進行每人200元處罰，我院將在時限內嚴格整改，定期自我檢查，兌現獎懲。

xxxx骨科醫院

第三篇：復興鎮衛生院醫療質量管理領導小組及職責

復興鎮衛生院醫療質量管理領導小組及職責

為保證醫療安全，提高醫療質量，經院務會研究決定成立復興鎮衛生院醫療質量管理領導小組，其人員組成如下： 組長：冉啟珍（婦產科主治醫師）

副組長：黃明蓮（婦產科主管護理師）

成員：何臣珍、黃秋月、單長虎、王科英

組長職責：

主持負責衛生院醫療質量管理的全盤工作，協調上級醫療衛生部門關系及危、急、重病人的轉診工作；每月對各科醫療質量進行督查、考核。

副組長職責：

負責衛生院醫療質量控制，協調醫院部門關系及負責危、急、重病人的搶救工作；為危、急、重病人建立“綠色通道”。協調組長每月對各科實行考核。

組員職責：

在組長領導下，自身嚴把醫療質量關，堅決杜絕醫療事故的發生及負責危、急、重病人的搶救工作。每月在組長領導下對科內進行考核。（細則附后）

復興鎮衛生院

2012年3月25日

第四篇：獅山鎮衛生院醫療安全質量管理整改情況匯報

獅山鎮衛生院醫療安全質量管理

整改情況匯報

武定縣衛生局：

根據貴局于2010年3月5日對我院的醫療安全質量進行督查情況（衛生行政執法文書2010—01），我院存在七項安全隱患：

1、四名醫生執業地點未注冊在獅山鎮衛生院;

2、參與排班的五名護士無護士執業資格，存在單獨排班情況;

3護理室消毒記錄不完整，浸泡消毒器械無記錄；

4、無獨立消毒間；

5、疫情缺報、漏報一次；

6、對聘用人員未開具聘用證明；

7、毒麻藥品未進入保險柜;

針對以上情況，我院領導高度重視，召開了緊急會議，逐條進行了落實整改，做好了以下工作：

1、對未注冊的醫護人員進行了通知，統一安排注冊。

2、辭退了部分無資質醫護人員，并對留用人員的排班進行了合理安排，防止出現無資質人員獨立排班情況。

3、完善了各種消毒記錄并按規程進行定期更換消毒液。-1-

4、設立了獨立的高壓消毒間。

5、完善疫情報告制度，工作落實到人，有效避免疫情缺報、漏報情況再次發生。

6、對院內聘用人員進行了一次清理整頓，按照相關政策要求，開具了聘用證書。

7、毒麻藥品按照“五專”的要求進行了管理。

獅山鎮衛生院

二0一0年三月十七日

第五篇：醫療質量管理整改報告（寫寫幫推薦）

醫療質量管理整改報告

根據諸城市衛生局對我院年終綜合質量檢查所反饋的結果，我院領導班子高度重視并組織相關科室召開了專題會議，分析找出癥結所在，對照醫療質量檢查反饋的問題結合我院實際情況，制定整改措施如下：

醫療、護理質量存在的問題：內科1病歷現病史的描述過于簡單冷統，2、首次病程記錄不合格，3、三級查房記錄簡單，內容不全，4、病歷處方字跡潦草，病例有涂改。外科，抗生素應用不規范。護理方面，1、病人滿意度調查發放不達標，每月定期質量分析不合格，2、護理人員總考評不規范，3護理人員對病人用藥情況不了解。

醫療、護理質量管理整改部分

1、完善質量管理體系，成立以分管院長任組長的三級醫療、護理質量管理小組，加大獎懲力度，加強對運行病歷的質量管理，定期不定期檢查各科室運行病歷及處方

2、加強教育和培訓與醫療安全及各種核心制度，加強“三基”訓練，并按要求落實各種制度。

3、加強病歷的管理與檢查，成立醫務科，安排專人管理病歷，保證病歷及時上交，落實每月1次各科病歷的抽查評審，獎懲兌現。

4、規范抗菌藥物的使用。

5、進一步加強疑難危重病人的管理。

6、合理安排護理人員派出培訓小兒頭皮針穿刺，提高小兒頭皮針穿刺水平。

7、加強業務培訓，建立醫院、科室兩級培訓方案，定期組織集體學習，各科室安排本科學習計劃，定期考核，兌現獎懲。