第一篇：婦幼保健院信息安全自查報(bào)告

XX婦幼保健院信息安全自查報(bào)告

為認(rèn)真貫徹落實(shí)省衛(wèi)計(jì)委布置工作要求，我中心組織人員對(duì)全院范圍內(nèi)的信息系統(tǒng)工作站進(jìn)行了一次全面的自查工作。現(xiàn)將自查情況報(bào)告如下：

一．信息安全狀況總體評(píng)價(jià)：

1、領(lǐng)導(dǎo)重視，機(jī)構(gòu)健全。我中心信息安全管理工作由分管安全生產(chǎn)的副主任領(lǐng)導(dǎo)，信息機(jī)房負(fù)責(zé)具體執(zhí)行。

2、制定方案，加強(qiáng)檢查。我中心使用信息系統(tǒng)作為辦公工具已有十余年的歷史，在信息安全管理方面已擁有一整套完善規(guī)范合理的信息安全制度。為了保證我中心應(yīng)用系統(tǒng)信息的安全、完整和保密，保證各應(yīng)用系統(tǒng)穩(wěn)定、高效運(yùn)行，我中心制定了醫(yī)院信息系統(tǒng)安全管理制度、醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)防病毒制度、數(shù)據(jù)備份及服務(wù)器應(yīng)急方案等一系列信息安全規(guī)范和制度。

二．信息安全自查情況：

1、我中心信息系統(tǒng)采取內(nèi)外網(wǎng)物理隔離的方式，從根本上了防止醫(yī)院業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)遭到外部的攻擊和竊取，充分保護(hù)涉及醫(yī)院和患者信息的安全。

2、嚴(yán)格把關(guān)接入內(nèi)網(wǎng)電腦接口。我中心所有內(nèi)網(wǎng)電腦一律禁止使用U盤、光盤等外接存儲(chǔ)設(shè)備，所有需要進(jìn)入內(nèi)網(wǎng)的數(shù)據(jù)一律在信息科確定其安全性后方能存入。

3、對(duì)醫(yī)院信息系統(tǒng)各操作員權(quán)限進(jìn)行嚴(yán)格控制。按操作者的職務(wù)和專業(yè)分配使用醫(yī)院業(yè)務(wù)系統(tǒng)的權(quán)限。醫(yī)院的各工作人員只能獲取與其工作相關(guān)和與其職稱職務(wù)相關(guān)的信息，充分保護(hù)了醫(yī)院機(jī)密和患者隱私。

4、全中心電腦安裝國(guó)產(chǎn)專業(yè)殺毒軟件，并及時(shí)更新病毒庫(kù)，做到病毒防護(hù)軟件等的補(bǔ)丁及時(shí)升級(jí)。

5、建立了完善的信息設(shè)備安全監(jiān)控手段和值班制度。我中心定期對(duì)軟件進(jìn)行測(cè)試，對(duì)檢測(cè)和用戶反應(yīng)的問題進(jìn)行研究，制定相應(yīng)的措施，并做好版本的備案。對(duì)服務(wù)器，殺毒軟件，安全策略，系統(tǒng)安全日志，進(jìn)行定期安全檢測(cè)保證其在安全的前提下，確保數(shù)據(jù)傳輸和信息的安全。

6、我中心已經(jīng)做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，對(duì)可能發(fā)生的各類信息安全事件做到心中有數(shù)，進(jìn)一步完善了信息安全應(yīng)急預(yù)案，明確應(yīng)急處置流程，明確了應(yīng)急技術(shù)支撐隊(duì)伍，把信息安全工作落實(shí)到位。積極組織開展了應(yīng)急演練，檢驗(yàn)了應(yīng)急預(yù)案的可操作性，提高了應(yīng)急處置能力。

三．檢查發(fā)現(xiàn)的主要問題及整改情況

（一）存在的問題及其原因

醫(yī)院工作人員較多，信息安全意識(shí)總體水平較低，且層次不齊。廣大醫(yī)務(wù)工作者工作繁忙，我中心多次對(duì)各科室進(jìn)行信息安全相關(guān)培訓(xùn)，但收效甚微。

（二）下一步工作打算

1、加強(qiáng)信息網(wǎng)絡(luò)安全技術(shù)人員培訓(xùn)，使安全技術(shù)人員及時(shí)更新信息網(wǎng)絡(luò)安全管理知識(shí)，提高相關(guān)管理及法律法規(guī)等的認(rèn)識(shí)，不斷地加強(qiáng)信息網(wǎng)絡(luò)安全管理和技術(shù)防范水平。繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員、行政后勤人員的安全意識(shí)教育，提高做好信息安全工作的主動(dòng)性和自覺性。

2、加大網(wǎng)絡(luò)安全設(shè)備的投入，我中心現(xiàn)在正在建設(shè)新的機(jī)房、準(zhǔn)備購(gòu)買硬件防火墻防毒墻，進(jìn)一步加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)安全。

3、切實(shí)增強(qiáng)信息安全制度的落實(shí)工作，定期不定期的對(duì)安全制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，對(duì)于導(dǎo)致不良后果的責(zé)任人，要嚴(yán)肅追究責(zé)任，從而提高人員安全防護(hù)意識(shí)。

4、是要加大對(duì)線路、系統(tǒng)等的及時(shí)維護(hù)和保養(yǎng)，加大設(shè)備更新力度。各科室對(duì)本科室電腦設(shè)備要愛護(hù)和保養(yǎng)，定期擦拭清除電腦顯示器、鍵盤及主機(jī)上面的灰塵，保持電腦設(shè)備的干凈整潔。

XX婦幼保健院

2018年9月9日

第二篇：婦幼保健院自查報(bào)告

桐柏縣婦幼保健院2013年工作

自查報(bào)告

婦幼保健是衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分，對(duì)于保障婦女兒童健康，提高出生人口素質(zhì)具有重要意義。縣婦幼保健院作為全縣婦幼衛(wèi)生與婦幼保健技術(shù)的指導(dǎo)中心，現(xiàn)有正式員工36人，業(yè)務(wù)用房1327平方米，今年全年業(yè)務(wù)收入120萬(wàn)元。

近年來，我院在縣衛(wèi)生局及上級(jí)有關(guān)部門的正確領(lǐng)導(dǎo)和大力支持下，認(rèn)真貫徹落實(shí)《母嬰保健法》和婦女兒童發(fā)展規(guī)劃綱要，以“人才奠基、科技興院、突出特色、求實(shí)創(chuàng)新”為辦院宗旨，堅(jiān)持新時(shí)期“以保健為中心，以保障生殖健康為目的，實(shí)行保健與臨床相結(jié)合，面向群體、面向基層和預(yù)防為主”的婦幼衛(wèi)生工作方針，正確把握婦幼保健機(jī)構(gòu)改革與發(fā)展方向，根據(jù)各階層對(duì)婦幼保健不同層次的需求，立足實(shí)際，突出婦幼保健特色，進(jìn)一步拓寬服務(wù)領(lǐng)域，優(yōu)化服務(wù)模式，以“降消”項(xiàng)目為契機(jī),積極開展醫(yī)院質(zhì)量管理年活動(dòng),狠抓了保健院的自身建設(shè)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院產(chǎn)科建設(shè)以及縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)婦幼網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，依法開展母嬰保健技術(shù)服務(wù)，免費(fèi)婚前檢查等工作。

一、加強(qiáng)管理，明確責(zé)任，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度

近年來，我院緊緊圍繞辦院宗旨和辦院方向，進(jìn)一步加強(qiáng)制度建設(shè)，明確責(zé)任，立足單位實(shí)際，調(diào)整了科室布局，設(shè)立了婦女保健科、婚前醫(yī)學(xué)檢查科、兒童保健科、健康教育科和信息資料科，并建立健全了科室工作制度，崗位責(zé)任明確。我院專業(yè)隊(duì)伍穩(wěn)定，專業(yè)人員結(jié)構(gòu)合理，現(xiàn)共有正式員工36人，其中衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員27人，其中高級(jí)職稱3人，中級(jí)職稱7人，初級(jí)職稱17人。

二、認(rèn)真貫徹落實(shí)《母嬰保健法》，依法做好各項(xiàng)社會(huì)衛(wèi)生工作

我院始終圍繞《母嬰保健法》和婦幼衛(wèi)生工作方針開展工作，通過各種渠道，加強(qiáng)對(duì)《母嬰保健法》的宣傳。例如：利用雙休日和節(jié)假日，在人口密集的地方發(fā)放宣傳單；設(shè)立健康教育活動(dòng)室，宣傳和健康教育設(shè)備齊全，根據(jù)單位實(shí)際，制定了宣教計(jì)劃，總結(jié)制度，各種記錄完整。

加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員、行政管理人員對(duì)《母嬰保健法》及有關(guān)法律法規(guī)知識(shí)培訓(xùn)，使全體醫(yī)護(hù)人員《母嬰保健法》知曉率達(dá)100%。

婚前醫(yī)學(xué)檢查是減少出生人口缺陷，提高出生人口素質(zhì)的首道防線，也是阻斷遺傳性疾病，預(yù)防傳染性疾病，特別是性病、艾滋病傳播，維系婚姻家庭幸福的重要保障，我院盡最大能力提高婚前醫(yī)學(xué)檢查質(zhì)量和服務(wù)水平。

做好《出生醫(yī)學(xué)證明》的管理和發(fā)放工作。我院《出生醫(yī)學(xué)證明》的管理納入了全市婦幼保健信息網(wǎng)絡(luò)，實(shí)行計(jì)算機(jī)管理，在出生醫(yī)學(xué)證明發(fā)放工作中，嚴(yán)格做到“三定”和“三統(tǒng)一”，做到嚴(yán)格履行手續(xù)，規(guī)范使用，使用率達(dá)100%。《出生醫(yī)學(xué)證明》領(lǐng)取、發(fā)放、廢證登記簿記錄完整，補(bǔ)發(fā)《出生醫(yī)學(xué)證明》材料齊全。

積極穩(wěn)妥地開展新生兒疾病篩查工作，目前，新生兒疾病篩查工作已在全縣全面鋪開。

三、加強(qiáng)科學(xué)管理，不斷提高婦幼保健服務(wù)能力

嚴(yán)格按照產(chǎn)科建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，本著兒童優(yōu)先、母親安全的原 則，不斷改造就醫(yī)環(huán)境，創(chuàng)造安全、溫馨的分娩條件和環(huán)境。加強(qiáng)產(chǎn)科建設(shè)，加強(qiáng)產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，并進(jìn)一步完善了搶救設(shè)備，使全體醫(yī)護(hù)人員掌握必需的搶救知識(shí)和技術(shù)。開展高危孕產(chǎn)婦篩查，高危妊娠專案管理率達(dá)100%，從源頭上降低孕產(chǎn)婦死亡率和嬰兒死亡率。截止2013年底，全縣共出生活產(chǎn)兒6500人；住院分娩人數(shù)6416人，住院分娩率98.71％；新法接生人數(shù)為6416人，新法接生率為100％；7歲以下兒童管理人數(shù)為49941人，兒童管理率為80.62％；孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理人數(shù)為5467人，孕產(chǎn)婦管理率為85.22％，孕產(chǎn)婦死亡0人；5歲以下兒童死亡48人，兒童死亡率7.38‰；嬰兒死亡33人，死亡率5.08‰；新生兒死亡22人，死亡率2.77‰。

為加強(qiáng)婦女兒童保健工作，在全縣范圍內(nèi)統(tǒng)一規(guī)范使用了《孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)》、《兒童保健手冊(cè)》、《婚前醫(yī)學(xué)檢查手冊(cè)》。為方便就醫(yī)群眾，減少服務(wù)的中間環(huán)節(jié)，為孕產(chǎn)婦提供系列化套餐服務(wù)，具體程序?yàn)椋涸袐D到婦女保健科參加檢查，即為其建立《孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)》，孕期保健實(shí)行優(yōu)惠，采取一次性結(jié)算方式，孕婦就可以享受一條龍、一站式和系列化、人性化服務(wù)，并對(duì)入保的孕婦進(jìn)行孕期保健、孕期營(yíng)養(yǎng)以及心理健康指導(dǎo)，保證孕婦安全和胎兒的健康生長(zhǎng)。孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率達(dá) 92.19 %。0—3歲兒童系統(tǒng)保健是通過給0—3歲兒童建立《兒童保健手冊(cè)》，采取一條龍系列服務(wù)，對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)、兒童心理保健，保證兒童的健康發(fā)育。

做好計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)服務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行節(jié)育手術(shù)常規(guī)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。繼續(xù)鞏固愛嬰醫(yī)院成果，依法提供婚前保健、孕產(chǎn)期保健及嬰兒保健等母嬰專項(xiàng)技術(shù)服務(wù)。依法開展助產(chǎn)、終止妊娠、結(jié)扎等技術(shù)服務(wù)，符合母嬰保健專項(xiàng)技術(shù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。依法加強(qiáng)對(duì)B超專業(yè)技術(shù)人員的管理，嚴(yán)禁非醫(yī)學(xué)需要鑒定胎兒性別。各種制度健全、職責(zé)明確，標(biāo)志牌醒目，相關(guān)文件齊全。

四、做好婦幼衛(wèi)生信息和基層技術(shù)指導(dǎo)工作

組織開展孕產(chǎn)婦以及5歲以下兒童死亡病例評(píng)審工作，制定了詳細(xì)的死亡評(píng)審記錄。建立縣、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)三級(jí)婦幼保健信息員例會(huì)制度，定期召開例會(huì)。做好婦幼衛(wèi)生年報(bào)統(tǒng)計(jì)和監(jiān)測(cè)工作，對(duì)年報(bào)進(jìn)行匯總、分析與上報(bào)，收集分析全縣婦幼保健服務(wù)信息，為我縣婦女兒童綱要監(jiān)測(cè)提供信息資料，為科學(xué)決策提供依據(jù)。定期開展對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)婦幼保健工作的技術(shù)指導(dǎo)，通過對(duì)新生兒疾病篩查、產(chǎn)科規(guī)范化建設(shè)、兒童系統(tǒng)保健的指導(dǎo)，進(jìn)一步提高基層服務(wù)水平，提高全縣婦女兒童保健覆蓋率。

我院嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，促進(jìn)了因病施治、合理檢查、合理用藥。針對(duì)2013年自查工作發(fā)現(xiàn)的問題、薄弱環(huán)節(jié)從長(zhǎng)效機(jī)制建設(shè)方面建立修訂和完善相關(guān)制度，從而為今后的各項(xiàng)工作奠定了良好的基礎(chǔ)。

桐柏縣婦幼保健院

2013年12月30日

第三篇：婦幼保健院-自查報(bào)告

石泉縣婦幼保健院感染管理工作自查報(bào)告

根據(jù)石泉縣衛(wèi)生和計(jì)劃生育局文件要求，我院開展醫(yī)院感染管理方面的自查工作，在自查中不斷整改，現(xiàn)將醫(yī)院感染管理工作情況匯報(bào)如下：

一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、保證院內(nèi)感染管理工作的順利開展。

醫(yī)院感染管理實(shí)行王院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)制。醫(yī)院感染管理委員會(huì)，由各科室負(fù)責(zé)人和有一定工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，護(hù)士組成醫(yī)院感染管理小組，各部門職責(zé)明確。目前工作正在層層落實(shí)，確保我院感染管理工作的順利開展。

二、認(rèn)真開展自查自糾

通過幾天的自查我們還存在諸多問題：

（1）職工對(duì)醫(yī)院感染知識(shí)與控制意識(shí)淺薄；

（2）部分科室消毒硬件配備不全；

（3）醫(yī)院感染管理制度不全面；

（4）醫(yī)院感染管理工作細(xì)節(jié)做得不夠；

（5）醫(yī)院感染病例登記不全。

針對(duì)我院存在的問題，醫(yī)院感染管理小組逐一分析并找解決存在問題：

（1）明確職責(zé)，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人；

（2）健全完善制度；

（3）使用手消毒液，使用符合要求的浸泡體溫計(jì)溶器等；

（4）制定醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃，提高職工思想意識(shí)；

（5）做好醫(yī)院感染工作的相關(guān)登記內(nèi)容。

三、進(jìn)一步完善管理制度并貫徹落實(shí)

醫(yī)院感染管理制度是搞好醫(yī)院感染工作的基礎(chǔ)和重要保證并制定制度管理，健全完善了醫(yī)院感染管理、各科室消毒隔離、院內(nèi)感染報(bào)告、醫(yī)療廢物處理等制度來規(guī)范醫(yī)院有關(guān)人員的行為。加強(qiáng)制度的建設(shè)和學(xué)習(xí)，并認(rèn)真貫徹執(zhí)行，對(duì)于提高防范意識(shí)、降低醫(yī)院感染的發(fā)病率極為重要。充分發(fā)揮制度的約束作用，使各項(xiàng)工作落實(shí)到實(shí)處。

四、加強(qiáng)供應(yīng)室的消毒管理工作

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)非常重視供應(yīng)室的建設(shè)，保證醫(yī)院消毒工作的落實(shí)。供應(yīng)室堅(jiān)持做到“三區(qū)”“三分開”。

三區(qū)：污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)

三分開：污染回收物與發(fā)放凈物分開，初洗與精洗分開，未滅菌與滅菌物品分開。

在壓力蒸汽滅菌時(shí)，堅(jiān)持在包外使用指示膠帶、包內(nèi)使用指示卡進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)，保證了消毒滅菌質(zhì)量。

五﹑繼續(xù)抓好臨床各科室消毒隔離、感染監(jiān)控工作。

1﹑嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離工作，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)，設(shè)立手術(shù)室、供應(yīng)室、門診手術(shù)室、醫(yī)院感染管理及工作流程，清潔消毒流程。

2﹑治療處置病人堅(jiān)持一人一針一管一用一消毒，病床采用濕式清掃，一床一套，床頭柜一桌一抹布一消毒，病人出院后床單位按終末消毒處理。

3﹑治療室無(wú)菌物品與一次性物品分開放置，無(wú)菌物品開啟后記錄開啟時(shí)間，每日紫外線消毒空氣，時(shí)間有累計(jì)，監(jiān)測(cè)有記錄，每季度做空氣細(xì)菌培養(yǎng)1次。六、一次性物品管理

1﹑醫(yī)院感染管理小組對(duì)一次性醫(yī)療用品的采購(gòu)、管理和使用后處理履行監(jiān)督檢查職責(zé)。

2﹑凡購(gòu)入我院使用的一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品“三證”齊全，有消毒滅菌標(biāo)志，生產(chǎn)日期，失效期，產(chǎn)品包裝符合要求。

3﹑藥庫(kù)建立登記賬冊(cè)，物品存放于陰涼干燥，通風(fēng)良好的物架處。

4﹑一次性醫(yī)療用品使用后采取毀形消毒措施。

七、醫(yī)療廢物管理

1﹑醫(yī)院感染管理科制定了醫(yī)療廢物處理流程，設(shè)立醫(yī)療廢物用后毀形、消毒登記本，制定與處置單位人員交接、雙簽名制度。

2﹑在臨床科設(shè)立醫(yī)療垃圾、生活垃圾處理登記本，科室負(fù)責(zé)人與保潔人員交接雙簽名。

由于我院領(lǐng)導(dǎo)重視，我院醫(yī)院感染管理工作在自查中不斷地自糾、整改、完善，對(duì)控制醫(yī)院感染發(fā)生起到了良好的作用。但由于我院的院內(nèi)感染工作起步晚，還存在不足的地方，有待今后不斷完善和提高，我們相信，只要我們不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、虛心學(xué)習(xí)，我們將把醫(yī)院感染管理工作做得更好。

醫(yī)院感染管理科

2016年2月25日

第四篇：安丘市婦幼保健院安全生產(chǎn)自查報(bào)告

安丘市婦幼保健院安全生產(chǎn)自查報(bào)告

為搞好醫(yī)院兒童康復(fù)安全工作，按照市殘聯(lián)的文件要求，全面貫徹兒童康復(fù)安全工作，確保康復(fù)安全各項(xiàng)工作任務(wù)落實(shí)，我院兒童康復(fù)中心認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，嚴(yán)格要求進(jìn)行排查，認(rèn)真解決存在的問題，現(xiàn)將自查情況報(bào)告如下：

一、2015年1月20日，我科以殷玉芳主任為組長(zhǎng)的安全領(lǐng)導(dǎo)小組及相關(guān)人員對(duì)科室重點(diǎn)安全要求范圍進(jìn)行自查，先后對(duì)

1、供電線路水房設(shè)施、壓力管道等設(shè)施設(shè)備;

2、門診、病房等人員聚集場(chǎng)所；

3、各個(gè)業(yè)務(wù)治療室；

4、防火設(shè)備設(shè)施完好，疏散通道暢通，特別是夜間消防通道的安全暢通情況；

5、病例書寫質(zhì)量等。

二、成立領(lǐng)導(dǎo)小組，層層落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制。我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視兒童康復(fù)安全生產(chǎn)工作，始終把安全生產(chǎn)放在工作的首位，建立了安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組，人員和責(zé)任明確，建立了安全生產(chǎn)管理制度，以及安全生產(chǎn)教育、培訓(xùn)、檢查評(píng)比、獎(jiǎng)懲制度，組織全科室職工參加“消防知識(shí)”主題講座，提高職工的消防意識(shí)，增強(qiáng)了火災(zāi)急救處理的能力，為杜絕消防安全隱患起到了積極作用。

三、抓好醫(yī)療安全。科室領(lǐng)導(dǎo)特別重視醫(yī)療安全工作，組織開展全員醫(yī)療質(zhì)量教育，認(rèn)真開展崗位安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)與考核，組織員工學(xué)習(xí)安全操作規(guī)程和危險(xiǎn)因素辨識(shí)等相關(guān)知識(shí)，使員工在思想上認(rèn)識(shí)本崗位存在的風(fēng)險(xiǎn)，掌握正確的安全操作機(jī)能，落實(shí)醫(yī)療管理制度與操作規(guī)程規(guī)范，嚴(yán)查質(zhì)量環(huán)節(jié)，消除安全隱患，為患兒及家屬提供和諧、安全的就醫(yī)環(huán)境。

四、存在的問題

1、個(gè)別患兒家屬安全意識(shí)淡薄

2、個(gè)別患兒家屬在病房偷著吸煙，存在安全隱患。

3、部分病歷沒有按時(shí)完成。

五、整改措施

1、加強(qiáng)無(wú)煙醫(yī)院的管理，繼續(xù)教育患兒家屬到吸煙區(qū)吸煙

2、加大宣傳安全教育，定期為家長(zhǎng)舉辦安全知識(shí)培訓(xùn)班

3、要求病歷必須在24小時(shí)內(nèi)完成，加大病歷管理力度。通過自查，提高了安全生產(chǎn)意識(shí)，明確了責(zé)任，確保了“四到位”（責(zé)任到位、措施到位、急救藥品到位、應(yīng)急物資到位），加強(qiáng)節(jié)假日急診、病房的值班力量，節(jié)假日期間嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)值班。

2015年1月26日

安丘市婦幼保健院兒童康復(fù)中心

第五篇：婦幼保健院安全生產(chǎn)大檢查自查報(bào)告

婦幼保健院安全生產(chǎn)大檢查

自查報(bào)告

根據(jù)衛(wèi)生局安全生產(chǎn)會(huì)議精神要求，結(jié)合實(shí)際情況，我院及時(shí)召開會(huì)議，周密部署各項(xiàng)工作，立即對(duì)醫(yī)療護(hù)理安全，常用藥品和毒麻藥品、治療儀器、氧氣、高壓消毒鍋、配電室、電梯等水、電、氣設(shè)備，易燃易爆、消防安全、災(zāi)害性應(yīng)急預(yù)案等進(jìn)行了全面的自查自糾，現(xiàn)將自查情況總結(jié)如下：

一、明確責(zé)任，狠抓落實(shí)。

成立了以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，各主管院長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，各科室主任為組員的安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組。組織開展全體職工大檢查動(dòng)員會(huì)，由安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組，逐項(xiàng)討論研究涉及安全的各種隱患，明確分工，責(zé)任到人，層層落實(shí)。按照“誰(shuí)主管，誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則，對(duì)自查內(nèi)容進(jìn)行梳理，將安全責(zé)任層層分解，逐一排查，對(duì)檢查出來的問題立即整改。

二、各個(gè)領(lǐng)域，逐項(xiàng)排查。

（一）醫(yī)療安全

檢查核心制度的落實(shí)情況，從制度完善到職責(zé)落實(shí)，從技術(shù)操作到病歷書寫、從藥物應(yīng)用到醫(yī)療廢物處理，檢查各項(xiàng)制度在實(shí)施過程中，是否符合“服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意”的“三好一滿意”要求。重點(diǎn)檢查手術(shù)室、分娩室、消毒供應(yīng)室、檢驗(yàn)、放射、超聲等科室，檢查結(jié)果如下：

1、醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任明確，科室各項(xiàng)規(guī)章制度、人員職責(zé)及工作流程落實(shí)到位。科主任作為科室第一責(zé)任人，能嚴(yán)把科醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量及手術(shù)質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、病歷書寫質(zhì)量、各種檢查等環(huán)節(jié)質(zhì)量，使得一系列醫(yī)療質(zhì)量與安全等核心內(nèi)容得到落實(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理和醫(yī)患溝通，嚴(yán)防醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故。形成了一套較為完善的醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系。

2、醫(yī)技科室制度落實(shí)到位，保障醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全。

各項(xiàng)管理制度明確，診斷明確、報(bào)送及時(shí)，機(jī)器設(shè)備專人負(fù)責(zé)，維護(hù)、保養(yǎng)、檢查、登記記錄在案；放射科管理符合《放射診療管理規(guī)定》相關(guān)要求，醫(yī)技人員相對(duì)固定，相關(guān)人員持證上崗；檢驗(yàn)科嚴(yán)格執(zhí)行危急值上報(bào)制度，出現(xiàn)危急值后嚴(yán)格按照危急值處理程序?qū)?biāo)本、標(biāo)本采集、標(biāo)本運(yùn)送、標(biāo)本接收及標(biāo)本監(jiān)測(cè)進(jìn)行復(fù)核確認(rèn)，并立即告知臨床，做以詳細(xì)的登記。醫(yī)療廢棄物、廢水有專人嚴(yán)格按相關(guān)規(guī)定處理。

3、完善優(yōu)質(zhì)護(hù)理各項(xiàng)內(nèi)容。優(yōu)化門（急）診服務(wù)流程，能夠?qū)颊咛峁┙】到逃椭笇?dǎo)，保障患者安全；為患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護(hù)理服務(wù)。護(hù)理人員全面履行護(hù)理職責(zé)。護(hù)士長(zhǎng)每天評(píng)估科室重點(diǎn)患者，根據(jù)患者病情、護(hù)理難度和技術(shù)要求等要素，對(duì)護(hù)士進(jìn)行合理分工，同時(shí)做好高危人群墜床與跌倒的評(píng)估，完善安全措施，減少墜床與跌倒事件的發(fā)生，發(fā)生不良事件及時(shí)進(jìn)行上報(bào)；責(zé)任護(hù)士能夠全面履行包括病情觀察、基礎(chǔ)護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)和健康教育等職責(zé)。

4、積極推進(jìn)臨床合理用藥，加強(qiáng)毒麻藥品管理。建立和完善了藥品使用和管理制度，杜絕違規(guī)開具大處方。特殊級(jí)抗菌藥物的使用實(shí)行審批會(huì)診制度。毒麻精藥品實(shí)行五專管理，藥品庫(kù)房配備保險(xiǎn)柜存儲(chǔ)毒麻藥品，雙人雙鎖管理，建立專帳，專人負(fù)責(zé)，帳物相符。由取得麻、精藥品處方權(quán)資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具處方，按照《處方管理辦法》要求進(jìn)行開具。按照要求收回用后的毒麻藥品注射劑空安瓿，并按規(guī)定進(jìn)行記錄。

5、醫(yī)療廢棄物管理規(guī)范有序。醫(yī)院成立醫(yī)療廢物管理

委員會(huì)，建立健全了醫(yī)療廢物管理制度、醫(yī)療廢物流失、泄露、擴(kuò)散應(yīng)急預(yù)案等一系列規(guī)章制度，并能夠根據(jù)新的要求進(jìn)行及時(shí)的更新、修訂和完善；負(fù)責(zé)醫(yī)廢收集的人員經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)，能夠熟練掌握相關(guān)要求，醫(yī)療廢物收集專職人員防護(hù)設(shè)施齊全。醫(yī)療廢物嚴(yán)格分類、定點(diǎn)放置，標(biāo)識(shí)醒目。醫(yī)療廢物按規(guī)定雙層包裝、分類收集、密閉運(yùn)送、規(guī)范處置，污水污物排放符合要求。備有足夠數(shù)量的防護(hù)用品，手衛(wèi)生及消毒設(shè)施齊全。

6、優(yōu)化服務(wù)流程、改善就診環(huán)境，方便患者就診。簡(jiǎn)化患者就診流程，有效維持就診秩序。急救綠色通道暢通，標(biāo)識(shí)清楚，急救藥品齊全，處于備用狀態(tài)。

（二）儀器設(shè)備。

儀器設(shè)備使用正常，均在安全使用年限范圍，電壓、相位符合要求，有接地裝置。設(shè)備運(yùn)行環(huán)境清潔、干燥，房間環(huán)境符合設(shè)備使用要求。操作人員經(jīng)崗前培訓(xùn)后持證上崗。儀器設(shè)備有定期性能檢測(cè)記錄。

（三）消防安全。

滅火器材和消防安全標(biāo)志完好情況，緊急疏散通道通

暢；消防器材均在有效期內(nèi)，可安全使用。消防知識(shí)培訓(xùn)培訓(xùn)到位，消防安保人員到各科室講解演示了消防栓、滅火器的使用；火災(zāi)發(fā)生時(shí)如何報(bào)警、自救和引導(dǎo)患者疏散；如何撲滅初期火災(zāi)；強(qiáng)調(diào)消防通道的位置等知識(shí)。

（四）壓力容器

高壓鍋均在安全使用年限范圍，操作人員持證上崗，儀器設(shè)備日常保管、使用、登記、檢查與維護(hù)專人負(fù)責(zé)，器械科定期檢查維修，目前所有壓力設(shè)備安全有效運(yùn)行，無(wú)安全隱患。鍋爐房?jī)?nèi)通道暢通，無(wú)易燃、易爆等雜物堆放。

（五）水、電、氧等。

水、電、氧、電梯等通路檢查合格，無(wú)安全隱患，科

室應(yīng)急燈及時(shí)充電，擺放到位。

（六）災(zāi)害性事件和突發(fā)公共衛(wèi)生事件。

組織全院職工學(xué)習(xí)了災(zāi)害性應(yīng)急預(yù)案和突發(fā)公共衛(wèi)生

事件的處理流程，在保證日常醫(yī)療救治工作的同時(shí)，確保能夠隨時(shí)開展突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治工作。

三、存在的問題

通過這次醫(yī)療安全大檢查的全面落實(shí)，不僅使我們對(duì)

全院安全隱患進(jìn)行了及時(shí)的糾正和防范，同時(shí)也使我們充分認(rèn)識(shí)到在醫(yī)院管理的各個(gè)環(huán)節(jié)中應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注和需要持續(xù)改進(jìn)的問題。

1、個(gè)別科室交接班本發(fā)現(xiàn)有空頁(yè)，交接記錄不完善。

2、門診日志填寫不全，記錄信息不細(xì)。

3、醫(yī)護(hù)人員履職能力、溝通能力與基礎(chǔ)知識(shí)還需加強(qiáng)。

4、個(gè)別醫(yī)生運(yùn)行病歷完成不及時(shí)，病歷書寫存在缺陷。

5、院內(nèi)感染防范意識(shí)不待加強(qiáng)，個(gè)別醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生做的不到位。

6、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)突發(fā)事件實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)不足，救援和自救能力還有待進(jìn)一步加強(qiáng)。

四、改進(jìn)措施

1、進(jìn)一步加強(qiáng)制度建設(shè)，建立健全系列管理制度和安全制度，如法律法規(guī)和常規(guī)培訓(xùn)考核制度、投訴管理制度等，并讓人人知曉，督促落實(shí)到位。

2、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員三基學(xué)習(xí)考試，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員基本技能，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)知識(shí)，防止發(fā)生因理論知識(shí)缺乏或操作不當(dāng)引起的醫(yī)療糾紛和事故。

3、經(jīng)常性地進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，強(qiáng)化醫(yī)院管理規(guī)范、科學(xué)，保持醫(yī)務(wù)人員衣著整潔，用語(yǔ)文明，上班在崗，認(rèn)真負(fù)責(zé)履職。加強(qiáng)學(xué)習(xí)，經(jīng)驗(yàn)交流，提高職工與病患者的溝通能力，加強(qiáng)與病人進(jìn)行溝通，多做細(xì)致耐心的解釋工作，消除不必要的醫(yī)療糾紛。

4、通過宣傳欄等多種形式對(duì)醫(yī)療信息進(jìn)行及時(shí)公開，定責(zé)任人，定相關(guān)制度，保證能夠更新內(nèi)容，讓病患者能夠及時(shí)了解相關(guān)信息，避免因互不了解而發(fā)生糾紛。

5、將各種應(yīng)急演練活動(dòng)常態(tài)化，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)突發(fā)事件的應(yīng)對(duì)能力。

二〇一四年七月六日