第一篇：投稿《纖維支氣管鏡檢查和經皮肺穿刺活檢對無痰或菌陰不典型肺結核的診斷價值》（范文）

纖維支氣管鏡檢查和經皮肺穿刺活檢對無痰或菌陰

不典型肺結核的診斷價值

常占平1

彭勛

1王洪芬

2徐東波1

（1.河北省秦皇島市第三醫院

秦皇島

066000； 2.河北省秦皇島市中醫院

秦皇島

066000）

摘要：目的 探討纖維支氣管鏡和CT引導下經皮肺穿刺兩種途徑對無痰或菌陰不典型肺結核的診斷價值。方法 根據胸部X片或CT確定病變部位,402例行纖維支氣管鏡檢查，122例在纖維支氣管鏡下經支氣管肺活檢(Transbronchial lung biopsy,TBLB)；距離胸膜3 cm以內的肺內病灶共104例，行CT引導下經皮肺穿刺活檢（Percutaneous needle lung biopsy ,PNLB）。結果 經纖維支氣管鏡檢查肺結核確診率85.1%，經皮肺穿確診率95.2%。結論 纖維支氣管鏡檢查和PNLB對無痰或菌陰不典型肺結核的診斷有很重要的價值。合理地選用這兩種方法常能獲得滿意的結果。

關鍵詞:結核，肺/診斷；支氣管鏡檢查；經皮肺穿刺活檢 通訊作者：常占平(pinghefenjia@126.com)Diagnostic value of fiberoptic bronchoscopy and transthoracic needle lung biopsy in atypical pulmonary tuberculosis with no sputum or negative sputum smear

Chang Zhanping1,Peng Xun1,Wang Hongfen2,Xu Dongpo1

1.Qinhuangdao Third people,s Hospital, Qinhuangdao 066000,China;

2.Qinhuangdao City Chinese Medicine Hospital, Qinhuangdao 066000,China.Abstract：Objective To evaluate the diagnostic value of fiberoptic bronchoscopy and CT-guided percutaneous needle lung biopsy(PNLB)in bacteriological negative atypical pulmonary tuberculosis.Methods

According to the lesion location on chest X or CT photo,402 patients were selected with fiberoptic bronchoscopy and 122 with transbronchial lung biopsy(TBLB)；104 patients that less than 3 cm from the pleura were selected with CT-guided percutaneous needle biopsy.Results The positive rates of fiberoptic bronchoscopy and PNLB were 85.1% and 95.2%.Conclusion The two methods are important to the diagnosis of bacteriological negative atypical pulmonary tuberculosis.Key words： tuberculosis,pulmonary/diagnosis ；bronchoscopy ；Percutaneous needle lung biopsy Correspondence to:Chang Zhanping(pinghefenjia@126.com)目前,肺結核發病率呈逐年上升趨勢,但某些特殊人群患肺結核癥狀、體征和胸部X線表現及臨床經過等諸多方面與一般肺結核患者有許多不同特點,即所謂“不典型肺結核”,較易延誤診斷[1]。無痰或痰菌陰性的不典型肺結核在臨床上更易被誤診、漏診。近年來，我們對此類病例進行了纖維支氣管鏡檢查及經皮肺穿刺活檢共446例，均取得了細菌學和（或）組織病理學資料，從而得到了確診。現探討其對無痰或菌陰不典型肺結核的診斷價值。材料和方法 1.1 一般資料 本組446例均系我院1999年11月-2010年12月門診和住院患者，其中男270例,女176例;年齡21～79歲,平均(47.34±10.23)歲, 均為臨床及影像學表現不典型者。其中258例無痰，188例痰檢（包括涂片及培養）陰性，符合菌陰肺結核診斷標準1]。

1.2 檢查相對禁忌證 有出血傾向；肺氣腫和肺大皰；心肺功能不能耐受者；咳嗽不能控制者；懷疑肺部寄生蟲者。1.3 方法

1.3.1 檢查方法的選擇 病變靠心臟、膈肌、處于肩胛骨區、合并大量胸腔積液、穿刺途徑不佳或有風險的情況下,選用纖維支氣管鏡檢查；近胸壁的肺內局限性病變,穿刺途徑佳,選CT引導下經皮肺穿刺(PNLB)。其中342例行纖支鏡檢查后確診，60例未能確診者行PNLB后確診。另有胸部CT表現為結節、塊影,且病灶位于肺周邊部44例，直接行PNLB后確診。

1.3.2 纖維支氣管鏡取材及處理方法 使用Olympas BF-P40型纖支鏡常規檢查,參照胸部X線檢查確定病變部位,纖支鏡觀察病變狀況,如發現病灶,在病變部位進行活檢及刷檢,活檢組織3～5塊,再用37℃無菌生理鹽水20 ml,分2～3次在相應的肺葉、肺段或亞段灌洗(若鏡下見病灶表面有壞死組織,先用纖支鏡吸去清除,然后再刷檢、活檢、灌洗),在6.7～13.3kPa(80～100 mmHg)負壓下吸引回收液送檢。若支氣管內無異常,則參照影像學所示的病灶位置,在相應的肺葉、段或亞段刷檢后再按上述灌洗方法灌洗。灌洗液回收量5～15 ml。無明顯影像學改變者,則選擇有血跡或分泌物多的部位取標本。所有標本均于1h內送組織學及細菌學檢查。刷檢涂片作萋一尼抗酸染色鏡檢。BBL MGIT分枝桿菌快速手工培養,一般7～14 d可顯示陽性結果,鑒定系統由西班牙BD公司巴爾第摩生物實驗室研制提供。

1.3.3 快速經皮穿刺肺活檢 胸部CT定位,常規消毒，鋪無菌孔巾,局麻后胸部CT引導下,將BARD一次性活檢針(18G)穿刺到病灶內,接BARD可調式自動活檢槍進行快速切割,獲取2 cm×0.1 cm組織條,均從不同部位穿刺2～3針,獲取組織2～3條,組織經10%福爾馬林固定液固定,行石蠟切片組織檢查。若標本不滿意,可重復活檢,術后靜臥10 min后,CT掃描以觀察有無氣胸、出血等并發癥。PNLB后痰涂片找抗酸桿菌3次及痰結核菌培養1次。術后痰標本于1h內送檢。痰涂片作萋一尼抗酸染色鏡檢,涂片觀察300個視野未見抗酸桿菌為陰性。結核分枝桿菌快速培養方法同上。

1.3.4 纖支鏡消毒方法 反復腔內沖洗、腔外擦洗、腔內外大小水流沖洗5～20 min,吹干,2%戊二醛浸泡30 min,再用紫外線照射30～60 min,并對鏡檢后是否影響下一次受檢結果,對本組不典型肺結核270例,刷檢菌陽肺結核鏡檢后按本文提出的消毒方法對纖支鏡消毒后,抽引37℃無菌生理鹽水涂片及快速培養查結核分枝桿菌,加以對比驗證上述纖支鏡消毒方法的安全、可靠性。如涂片及快速培養查結核分枝桿菌為陰性,示上述纖支鏡消毒方法安全、可靠。1.3.5 病例診斷標準

1.3.5.1 支氣管鏡刷檢、術后痰涂片抗酸染色查結核分枝桿菌,病理活檢,BALF、術后痰結核分枝桿菌培養,至少有1項陽性者,確診為肺結核。

1.3.5.2經皮肺穿術后病理活檢,痰涂片抗酸染色,痰結核分枝桿菌培養,至少有1項陽性者,確診為肺結核。

1.4 隨訪 所有患者確診肺結核后,全部給予正規抗結核治療,隨診最短6個月,最長1.5年。結果

2.1 纖支鏡檢查結果 402例纖支鏡各種檢查方法結果比較見表1。

表1 不典型肺結核各項指標檢測結果 檢查方法 檢查例數

陽性例數（%）

刷檢 402 270（67.2）灌洗液快速培養 402 336（83.6）活檢 122 78（63.9）術后痰涂片 402 116（28.9）術后痰快速培養 402 230（57.2）

a)僅刷檢涂片陽性14例;僅BALF快速培養陽性26例;僅活檢病理示結核病變6例,其中結核合并鱗癌2例;僅術后痰涂片、痰快速培養陽性14例

從表1可以看出,經纖支鏡刷檢涂片查抗酸桿菌、BALF結核分枝桿菌快速培養、活檢病理肺結核病變、術后痰涂片查抗酸桿菌、術后痰結核分枝桿菌快速培養陽性率分別為67.2%、83.6%、63.9%、28.9%、57.2%。一項或多項實驗結果陽性。經統計學檢驗,BALF快速培養結果與刷檢、活檢病理、術后痰涂片和術后痰快速培養結果比較，經χ2檢驗差異均有統計學意義(P<0.05)。一項陽性者經治療隨訪，均證實與檢查結果一致。2.2 經皮肺穿檢查結果

2.2.1 標本合格率 在CT引導下經皮肺穿取材成功率,標本合格率均為100%(104/104)。

2.2.2 檢查結果 60例經PNLB后結核病理陽性率96.7%(58/60)； PNLB術后痰涂片抗酸染色查抗酸桿菌陽性率6.7%(4/60)；術后痰結核菌培養陽性率6.7%(4/60)。其中2例PNLB術后病理檢查報告為慢性炎癥,術后痰涂片找到抗酸桿菌,痰結核桿菌培養陽性。44例直接PNLB，結核病理陽性率93.2%（41/44），5例術后痰涂片查抗酸桿菌11.4%（5/44），術后痰結核菌培養陽性率13.6%（6/44），其中3例行PNLB病理報告為慢性炎癥的患者，1例行PNLB后痰涂片找到抗酸桿菌,2例行胸外科手術后病理為肺結核。

2.3纖支鏡檢查及經皮肺穿陽性率 陽性為通過活檢、刷檢、灌洗或涂片找到結核病理組織、抗酸桿菌、結核分支桿菌，至少有1項陽性；陰性為慢性非特異性炎癥或其他，病理尚難明確，見表2。

表2纖支鏡檢查及經皮肺穿陽性率比較 組別 纖支鏡檢查 例數 402

陽性數 342

陽性率（%）85.1 經皮肺穿 104（44/60）99（41/58）95.2 *兩組陽性率比較，經χ2檢驗P<0.05 2.4 并發癥

2.4.1纖支鏡檢查 402例患者中,術中、術后有不同程度的咳嗽反應,術后逐漸緩解至消失；240例術后1～3d內有少量痰中帶血,經止血及對癥治療很快消失；1例肺結核患者術后3 h發熱, 經治療2 h后消失,胸部CT示病灶在對應灌注的右肺中葉內、外側段,為片絮狀陰影,邊緣模糊,經抗炎及對癥治療3 d后消失(胸部CT檢查證實)。無大咯血、氣胸、心血管疾病、喉頭水腫、窒息等嚴重并發癥發生,未見肺結核播散病灶。

2.4.2 經皮肺穿檢查 104例中出現3例氣胸,同側肺壓縮小于20%,經臥床休息、吸氧等保守治療后均自愈;5例少量血痰,應用止血藥后血痰消失。術后穿刺部位未見竇道,愈合較好。討論

大多數肺結核病人根據癥狀、體征、胸部X線和(或)痰菌檢查可明確診斷,不典型肺結核由于臨床表現、胸部X線不典型,尤其無痰或反復查痰菌陰性者極易誤診或漏檢。肺結核引起的支氣管黏膜改變,鏡下所見表現為局部黏膜充血、水腫、糜爛、潰瘍、干酪壞死,腔內肉芽腫、結節或瘢痕形成,支氣管狹窄甚至閉鎖等,這些鏡下表現呈多樣性及多邊性,有時兩種或多種表現同時存在對診斷支氣管結核缺乏特異性,易被誤診為支氣管慢性炎癥、支氣管肺癌等疾病,甚至部分病例鏡下所見正常, 對臨床表現極不典型，常規痰菌檢查陰性，又不能排除肺結核或其他肺疾病的患者，應該考慮電子支氣管鏡檢查，以便進一步采集標本收集資料。因此，鏡下所見及細菌學和(或)病理學依據對診斷至關重要。由于各家報道檢查時選用采集標本的方法不同,因而陽性率也不盡相同,多數學者認為采取多種檢查方法(如活檢、刷檢、支氣管灌洗液涂片及培養等)聯合應用,可以提高檢出率[2-6]。本文表明,402例不典型肺結核經纖支鏡刷檢菌陽性率67.2%,活檢病理陽性率63.9%,BALF結核分枝桿菌快速培養菌陽性率83.6%,BALF結核分枝桿菌快速培養陽性率高于刷檢陽性率(P<0.05),高于活檢病理結核陽性率(P<0.05),比較差異均有統計學意義。另外,402例術后痰涂片、術后痰快速培養結核分枝桿菌陽性率分別是28.9%、57.2%,其中有14例僅術后痰菌陽性間接得以確診,占3.5%。纖支鏡檢查對支氣管、肺泡機械性刺激和灌洗可起到疏通引流支氣管,促進痰量增加的作用,活檢鉗及毛刷損傷支氣管壁和病灶邊緣,此時結核菌檢出率較高,應重視術后痰涂片鏡檢[7]及痰結核分枝桿菌快速培養檢查,同樣也具有獨立診斷價值。根據鏡下所見采用不同的取材方法,多項指標聯合檢測可提高肺結核的診斷率。本組患者經纖支鏡檢查后均未引起結核播散。一致認為纖支鏡檢查僅有輕微創傷性,是一種相對較為安全、快捷而非常有價值的診斷技術。

但纖支鏡對肺周邊部及管腔外病變的診斷往往較困難。104例患者臨床表現各異,影像學檢查病灶位于肺周邊部，提示肺炎,結核,肺膿瘍,肺癌,PPD試驗86例(-)、18例(+),其中60例纖支鏡檢查刷檢及術后痰涂片抗酸染色均未見抗酸桿菌,支氣管灌洗液及術后痰結核菌培養均未見結核菌生長, 行TBLB未見結核病理組織。另44例因病灶位于肺周邊部行TBLB較困難而直接行PNLB。經采用BARD可調試自動活檢槍快速PNLB后,60例中58例獲得了結核組織病理學診斷, 有4例(其中2例PNLB組織病理報告為慢性炎癥)術后痰菌陽性間接得以確診,2例經PNLB后痰涂片找到抗酸桿菌、痰結核菌培養有結核菌生長。分析此組患者病灶靠胸壁距離較遠，PNLB需經過較多正常組織，未首選PNLB，但經仔細測量，精確定位后行PNLB，均取得滿意標本，僅3例出現少量氣胸。直接行PNLB的44例中結核病理陽性率93.2%（41/44），5例術后痰涂片查抗酸桿菌11.4%（5/44），術后痰結核菌培養陽性率13.6%（6/44），其中3例行PNLB病理報告為慢性炎癥的患者，1例行PNLB后痰涂片找到抗酸桿菌,2例行胸外科手術后病理為肺結核。

CT引導下經皮肺穿刺活檢能直接獲取病變組織,作出組織細胞學或病理診斷。術后查痰可提高診斷符合率和確診率,其原因可能由于PNLB對肺泡、支氣管機械性刺激,促進痰量增加,結核菌進入痰標本有關。2例病理報告為慢性炎癥而術后痰菌陽性,其原因可能由于手術操作者或CT操作者缺乏經驗、定位取材不夠準確,進針過淺或過深,導致未取到病變組織有關,在推廣應用中應注重對實際操作者的穿刺技術和CT定位技術訓練,以準確穿刺到利于診斷的病理組織,提高診斷符合率、確診率。因此作者認為:(1)對于臨床上疑有不典型肺結核,病灶位于肺周邊部,無痰或痰檢陰性、纖支鏡檢未獲得病原學及病理學診斷依據,可優先考慮采用PBLB進行病理診斷以明確診斷。(2)PBLB應根據影像學特點,在CT引導下,對病變邊緣、中心多部位穿刺取得標本,以防漏掉病變組織。(3)術后如果患者有痰,應重做痰涂片鏡檢及痰結核分枝桿菌快速培養檢查,進快獲取病原學證據,提高診斷符合率、確診率。(4)應避免多次穿刺臟層及葉間胸膜,以免過多損傷胸膜引起氣胸,一旦出現氣胸,應根據氣胸量及性質,按常規進行處理,必要時抽氣或胸腔閉式引流。

PNLB和TBLB由于取材途徑不同。PNLB對靠近胸壁的病灶操作和取材容易,尤其對靠近胸壁的小病灶較TBLB有優勢。但在肺野外帶肩胛骨區和合并大量胸腔積液以及兩肺彌漫性病變需多處活檢時,PNLB操作困難,若病灶小于2～3 cm的,選擇TBLB更合適。選擇兩種檢查方法的患者均未出現嚴重并發癥。因此,病灶的位置和大小是決定選擇PNLB還是TBLB的關鍵[8]，在不典型肺結核的診斷方面兩種方法均安全有效。

402例行纖支鏡陽性者342例，占85.07%；其中104例PNLB陽性者96例，占92.31%；兩組經χ2檢驗差異均有統計學意義(P<0.05)。纖維支氣管鏡檢查和PNLB相結合對無痰或菌陰不典型肺結核的診斷有很重要的價值。可提高肺結核的診斷率。

文獻參考：

[1] 中華醫學會結核病學分會.肺結核診斷和治療指南[J].中華結核和呼吸雜 志,2001,24(2): 70-74.[2] 王慎原.纖維支氣管鏡檢查對不典型肺結核的診斷價值[J].實用醫學雜 志,1993,9(1):21-22.[3] 陳東寧，馮俐.支氣管鏡多指標聯合檢測對菌陰肺結核的診斷價值探討[J].中國內鏡雜志，2007;13(6):590-592.[4] 劉建躍，于云芝，唐榮珍，陳紅.纖維支氣管鏡對菌陰性肺結核診斷的意義[J].華西醫學，2001，16（3）：323-324 [5] 王巍.支氣管肺泡灌洗液檢測項目在肺結核診斷中應用研究的新進展[J].中國防癆雜志,1994,16(2):92-94.[6] Saglam L,Akgun M,Aktas E.Usefulness of induced spum and fibreoptic bronchoscopy specimens in the diagnosis of pulmonary tuberculosis [J].J Int Med Res.2005,33(2):260-265.[7] 王巍,李曉明,夏湘宣,王安生,莊玉輝,金關甫,李國利,李志平.支氣管肺泡灌洗液檢查對痰涂陰肺結核的診斷價值[J].中國防癆雜志,1995,17(4):171-172.[8] WAGNER U,WALTHERS EM,GELMETTI W,et al Computer-tomographically guided liberbronchoscpic transbronchial biopsy of small pulmonary lesion afeasibility study [J].Respiration.1996,63(3):181-183.