第一篇：非煤露天礦山申請安全生產許可證延期上報資料參照目錄

非煤露天礦山申請安全生產許可證延期上報資料參照目錄

非煤礦山（露天）申請

《安全生產許可證》延期上報資料參照目錄

一、《安全生產許可證延期申請書》一式三份（按表格要求如實認真完整填寫）

二、縣級安監部門填報的《安全生產許可證審查書》一式三份

三、原《安全生產許可證》正副本(遺失許可證的在《遵義日報》刊登的遺失聲明)

四、安全現狀評價（一式三份）

1、生產現狀安全評價報告及安全標準化等級評定情況(含企業自評報告)

2、評價中提出需整改項目的整改措施以及整改復核結果

3、現場開采照片（照片中應有參照物，并符合開采設計要求由評價單位蓋章認可）

五、相關證件（復印件）

1、采礦許可證（副本）

2、工商營業執照（副本）

3、企業負責人安全資格證（主要負責人、礦長、副礦長）

4、安全管理人員資格證

5、爆破員資格證

6、特種作業人員操作證

7、民用爆破物品使用許可證

8、縣級安監部門出具的從業人員安全教育培訓考核合格證明

9、縣級安監部門出具的申請辦理非煤礦山延期手續的企業在取證期間是否發生事故的證明（如發生過事故，同時提供事故結案相關材料）

10、安全生產許可證（副本）

11、其他證照※

六、安全生產管理規章制度

1、安全生產責任制度

（1）主要負責人安全生產責任制（礦長或經理）

（2）分管負責人安全生產責任制（副礦長或副經理）

（3）安全生產管理人員安全生產責任制（安全員）

（4）隱患排查治理和監控責任制

（5）車間、職能部門負責人安全生產責任制

（6）各類人員安全生產責任制（班組長、技術人員、電工、焊工、排險工、打砂工、風鉆工、爆破工、裝載機操作工、運輸工、挖掘機操作工、炸藥庫保管員等）※

（7）車間、職能部門（生產科、安全科、技術科、辦公室等）、班組、崗位安全生產責任制

2、安全生產管理制度

（1）安全檢查制度

（2）職業危害預防制度

（3）安全教育培訓制度

（4）生產安全事故管理制度

（5）隱患排查治理制度

（6）隱患報告及舉報獎勵制度

（7）重大危險源監控和重大隱患整改制度

（8）設備安全管理制度

（9）傷亡事故報告處理制度

（10）安全生產獎懲制度

（11）安全生產檔案管理制度

（12）安全生產費用提取、使用及管理制度

（13）爆破作業安全管理制度

（14）爆破器材保管、使用安全管理制度

（15）其他安全生產管理制度※

七、作業規程

（1）礦山作業安全規程（開采、爆破、排險、機械操作等）※

（2）各種操作規程（電工、焊工、排險工、打砂工、風鉆工、運輸工、裝載機操作工、挖掘機操作工、爆破工等）※

八、礦長、副礦長、安全管理人員的用工合同

九、與市救護大隊簽訂的應急救援協議

十、為從業人員繳納工傷保險的證明材料

十一、企業按照要求足額提取安全費用（按照黔安監管管一字[2009]200號要求進行提取>），并由縣局出具證明，按照要求在指定銀行交繳安全生產風險抵押金的憑證

十二、縣級安監部門審核認可的現場開采照片一式二份（需縣級安監部門簽署是否符合開采設計方案的意見）

十三、危險性較大的設備、設施由具備相應資質的檢測檢驗機構出具合格的檢測檢驗報告。（由企業聯系省煤檢中心進行檢測檢驗后，省煤檢中心出具檢測檢驗報告）<按《關于加強金屬非金屬礦山礦用設備檢測檢驗工作的指導意見》（黔安監管管一字[2009]97號）執行>

十四、安全標準化等級的證明材料。

※：表示企業應根據礦山實際情況需要提供。

注：

一、所有證照均應在有效期內，能清晰辯認，延期應出具相關部門證明材料。

二、以上資料一、二、四項需提供一式三份；配套資料（五～十四項）需提供三份，應編排目錄和頁碼，并用“A4”幅面紙張裝訂。申請企業對所提供資料真實性負責。延期安全生產許可證延期申請書、企業文件及上報資料應有企業行政章。

第二篇：安全生產許可證延期申請資料目錄

目錄

1、企業營業執照、資質證書復印件

2、廣東省建筑施工企業安全生產許可證延期申請表

3、按《安全生產許可證條例》第六條進行自查自改情況報告

4、“三類”人員安全生產考核合格證書匯總表

5、企業近三年已建、在建工程一覽表

6、員工工傷保險及承建工程意外傷害保險證明材料

7、近三年的安全生產投入計劃和實際使用證明材料

8、企業組織的施工現場施工事故應急救援演練證明材料

9、安全生產許可證的正本和副本復印件

第三篇：安全生產許可證延期資料目錄（范文）

目錄

一、企業法人營業執照（復印件）、施工企業資質證書（復印件）；

二、企業各級安全生產責任制和安全生產規章制度目錄及文件、操作規程目錄、自有機械設備清單

（一）、企業安全生產責任制文件

（二）、企業安全生產責任制目錄

（三）、企業安全生產規章制度目錄

（四）、企業安全操作規程目錄

三、保證安全生產投入的證明文件

（一）、企業保證安全生產投入的管理辦法

（二）、企業上安全投入計劃文件

（三）、企業安全投入發票單據匯總

四、企業安全生產管理機構設置和配備專職安全生產管理人員的文件

（一）、企業設置專職安全生產管理機構的文件

（二）、企業專職安全生產管理機構負責人的任命文件

（三）、專職安全生產管理機構的工作職責

（四）、專職安全生產管理機構及人員簡況

（五）專職安全管理人員配備一覽表

五、企業主要負責人、項目負責人、專職安全生產管理人員安全生產考核合格名單及證書

六、本企業特種作業人員名單及操作證書

七、企業管理和作業人員安全培訓教育

（一）、企業培訓計劃文件

（二）、企業培訓計劃表

（三）、企業管理和作業人員安全培訓教育記錄

八、工傷保險及意外傷害保險有關證明

九、施工起重機械設備檢測合格證明

十、職業危害防治措施

（一）、企業職業病危害防治措施的文件

（二）、職業病危害防治措施

十一、危險性較大分部分項工程及施工現場易發生重大事故的部位、環節的預防監控措施和應急預案

（一）、安全施工的控制和應急措施

（二）、起重吊裝安全施工的控制和應急措施

（三）、施工用電安全施工的控制和應急措施

（四）、腳手架安全施工的控制和應急措施

（五）、模板安全施工的控制和應急措施

（六）、三寶四口安全施工的控制和應急措施

十二、安全生產事故應急救援預案

第四篇：非煤礦山安全生產許可證提供材料

非煤礦山安全生產許可證的申請材料及要求

申請資料目錄清單：

申報材料時，請按照下述資料清單順序，提供目錄。

非煤礦山企業（通用版）：

A．新申請：

(1)安全生產許可證申請書（一式三份）；

(2)采礦許可證或勘查許可證（采掘施工單位需提供建設部頒發的施工資質）、工商營業執照副本；

(3)各種安全生產責任制（復印件）；

(4)安全生產規章制度和操作規程目錄清單；

(5)安全投入符合安全要求并提取專項經費的證明材料；

(6)設置安全生產管理機構和配備安全生產管理人員的文件（復印件）；

(7)主要負責人和安全生產管理人員安全生產知識和管理能力考核合格的證明材料；

(8)特種作業人員取得操作資格證書的證明材料；

(9)從業人員安全生產考核培訓及繳納工傷保險費的有關證明材料；

(10)職業場所定期檢測證明材料，防治職業危害具體措施及勞動防護用品清單；

(11)設備的定期檢測檢驗報告及預防事故的安全技術保障措施；

(12)重大危險源檢測、評估、監控措施；

(13)事故應急救援預案和設立礦山救護隊的文件或與專業救護隊簽訂的救護協議；

(14)安全評價報告。

B.延期申請：

(1)安全生產許可證延期申請書一式三份；

(2)到期安全生產許可證正副本原件；

(3)采礦許可證及工商營業執照復印件；

(4)主要負責人安全資格證書復印件；

(5)對獲得國家、省、市安監部門頒發安全標準化證書的企業提交證書復印件；

(6)對在安全生產許可期間嚴格遵守安全生產法律法規，依法依規組織生產，安全生產條件符合要求，接受安監部門監管，沒有發生死亡事故的企業，當地安監部門對上述情況提供證明函件；

(7)對在許可證有效期內發生死亡事故的企業，要委托有資質的中介機構對企業安全生產狀況進行評價，安全評價報告、當地安監部門的證明函件及相關資料；

(8)對在許可證有效期內，企業進行礦產資源整合和新、改、擴建設工程項目，要按國家“三同時”規

定要求，提交安全評價報告與驗收資料；

(9)地下礦山：提交機械通風技術資料和主要提升裝置定期檢測檢驗報告；露天采石企業：提交采用中

深孔爆破技術的資料；

C.變更申請：

(1)安全生產許可證變更申請書（一式三份）；

(2)安全生產許可證正副本原件

(3)變更項目需提供該項目原始件和變更件（復制件），其中：申請變更主要負責人，還應提供變更后的工商營業執照副本和主要負責人考核合格證明材料，并在變更之日起10個工作日內提出申請。

申請變更隸屬關系和企業名稱的，還應提供變更后的工商營業執照副本，并在變更之日起10個工作日

內提出申請。

申請變更新、改、擴項目安全設施有關的，應當提交與建設項目有關的文件、資料，并在新、改、擴

建項目驗收合格后10個工作日內提出申請。

此外，以下類型企業提供資料分別為：

(一)露天礦山除上述通用版資料外，還需提供：

(1)有具有資質的設計單位設計的開采設計和附圖。圖紙包括地質地形圖、采場工程平面布置圖和采場

剖面圖；

(2)符合相關規定和與采礦規模匹配的采礦設計方案；

(3)符合《爆破安全規程》的爆破器材管理、爆破安全距離設計和爆破作業設計；

(4)危險性較大的礦用起重、運輸、提升、排水等機械設備的定期檢驗報告，且報告須在檢驗有效期內；

(5)總出入溝口、平硐口、排水井口、工業場地等處的防洪措施文本及圖片資料，其中深凹露天采場有

專用防洪設施；

(6)符合規范的排土場設計方案和可靠的截洪、防洪和排水設施，以及防止泥石流的措施；

(二)地下礦山除上述通用版資料外，還需提供：

(1)有具有資質的設計單位設計的開采設計和符合實際情況的附圖。圖紙包括地質圖(水文地質圖和工程地質圖)、礦山總平面布置圖、采掘工程平面圖、井上和井下對照圖、通風系統圖、提升運輸系統圖、供

配電系統圖、防排水系統圖、避災線路圖等；

(2)安全出口設計圖；

(3)礦井機械通風，其風質、風量、風速設計資料；

(4)設備定期檢驗報告，且該報告須在檢驗有效期內；

(5)礦井井口的標高、防水閘門設置和水害防治措施，井下主要排水設備的型號和數量清單；

(6)爆破作業設計和作業規程，安全預防措施，爆炸物品有嚴格的儲存、購買、運輸、使用和清退登記

制度；

(7)符合規范的排土場設計方案和可靠的截洪、防洪和排水設施，以及防止泥石流的措施。

(三)地質勘探作業除上述通用版資料外，還需提供：

(1)地質勘探交通、通信聯絡工具和防護用品清單；

(2)符合規定的民用爆炸物品、有毒化學藥品和放射源單獨存放的倉庫消防設施和通訊報警裝置清單，安全保存措施及制度；

(3)勘探電氣設備漏電保護裝置清單和措施文本；

(4)鉆探工程安全裝置及設備清單和實用措施文本；

(5)巷探工程設計及安全衛生專篇，安全裝置及設備清單和實用措施制度；

(6)地質測繪實用措施文本。

(四)陸上石油天然氣開采企業除上述通用版資料外，還需提供：

(1)油氣井、站、罐、庫、管道等油氣場所安全設施制度，各類裝置和設備清單及使用制度；

(2)油氣廠、站、庫內安全排泄放空裝置設計文本，油氣儲罐設計符合規范；

(3)石油專用容器、專用濕蒸汽發生器、加熱爐、鍋爐上的安全閥、壓力表等設備清單，并附定期檢驗

報告；

(4)油氣廠、站、庫的消防道路、消防水源、消防設施和消防器材按《原油和天然氣工程設計防火規范》和《低倍數泡沫滅火系統設計規范》規定執行制度；

(5)輸油氣管道設計文本并附圖；

(6)符合《民用爆炸物品管理條例》規定的爆炸物品的儲存、運輸、使用制度；

(7)石油天然氣鉆井井控設計方案（包括井控裝置及措施）；

(8)具有自噴能力的油氣井進行測井、射孔、試油氣、壓裂、酸化和修井作業時，應當嚴格按照設計要求壓井和安裝地面流程，換裝好與施工要求相適應的井口裝置，并經試壓合格；

(9)含硫化氫的天然氣田需提供評估、勘測報告。提供防硫工具、井下工具、井口裝置清單和地面流程

圖，制定防硫技術措施和保護措施。

(五)非煤礦山企業所屬獨立生產系統只需提供以下資料：

(1)安全生產許可證申請書（一式三份）；

(2)采礦許可證（勘查許可證）、工商營業執照副本；

(3)主要負責人、安全生產管理人員安全生產知識和管理能力考核合格的證明材料；

(4)特種作業人員取得操作資格證書的證明材料；

(5)具備資質的中介機構出具的安全評價報告；

(6)建設項目安全設施驗收合格的證明材料；

(7)從業人員安全生產考核培訓及繳納工傷保險費的證明材料；

(8)安全生產規章制度和操作規程文本及目錄清單；

另外：與煤共（伴）生的非煤礦山還應提供:

①礦井每年瓦斯等級鑒定結果；

②各煤層的自然傾向性和煤塵爆炸性鑒定結果；

③礦井災害預防和處理計劃。

(六)尾礦庫只需提供以下資料：

(1)安全生產許可證申請書（一式三份）；

(2)各種安全生產責任制（復印件）；

(3)安全生產規章制度和操作規程目錄清單；

(4)安全投入符合安全要求并提取專項經費的證明材料；

(5)設置安全生產管理機構和配備安全生產管理人員的文件（復印件）；

(6)主要負責人和安全生產管理人員安全生產知識和管理能力考核合格的證明材料；

(7)尾礦工取得操作資格證書的證明材料；

(8)從業人員安全生產考核培訓及繳納工傷保險費的有關證明材料；

(9)職業場所定期檢測證明材料，防治職業危害具體措施及勞動防護用品清單；

(10)設備的定期檢測檢驗報告及預防事故的安全技術保障措施；

(11)重大危險源檢測、評估、監控措施；

(12)事故應急救援預案和設立礦山救護隊的文件或與專業救護隊簽訂的救護協議；

第五篇：非煤礦山露天采礦安全生產協議書

露天采礦安全生產協議書

為了加強露天采礦安全管理，防止發生安全生產事故，保護采礦作業人員的安全與健康，和采礦單位的財產免受損失，特簽定以下協議：

一、山西集團勉縣礦業有限責任公司作為甲方，采礦承包單位作為乙方。甲乙雙方必須按協議各項規定履行權利和義務。

二、乙方必須嚴格遵守和執行《中華人民共和國安全生產法》和公司各項安全管理制度，加強安全生產責任制的落實，加強從業人員安全生產教育培訓，增強從業人員安全生產觀念和勞動保護意識。不斷加大安全生產經濟投入，解決安全生產隱患，消除作業危險，積極改善作業條件，加強勞動保護，預防職業危害，對從業人員的安全與健康負責。

三、乙方必須做好以下安全生產管理和作業措施落實

（一）、建立健全安全生產組織，配備專職安全管理人員，明確各崗位安全生產責任制。

（二）、健全內部安全生產管理制度、作業規程、各工種崗位責任制、各工種安全技術操作規程，并經常組織學習，增強從業人員遵章守法守的自覺性，提高安全操作技能和勞動安全防護能力。

（三）、嚴格執行“三級”安全生產教育培訓制度。乙 方在從業人員上崗前必須進行“三級”安全教育培訓，考試合格后方可安排上崗，新工人上崗必須由老工人進行帶培，熟練崗位技術操作后方可安排獨立操作。未經“三級”安全教育培訓安排上崗作業的，乙方負法律責任。

（四）、乙方必須建立安全生產檔案。安全生產例會記錄、安全隱患整改記錄、安全生產派班指令、安全教育記錄、安全培訓記錄、安全檢查記錄必須健全，并認真及時填寫。建立職工基本情況登記薄、特種作業人員檔案和特種設備檔案及危險源檔案。

（五）、乙方的廠內機動車輛、運礦車輛駕駛員必須持駕駛證經過“三級”安全教育培訓考試合格后，方可安排上崗。未有駕駛證和未經“三級”安全教育培訓一律不準安排上崗作業，因此發生事故后果，乙方負全部經濟和法律責任。

（六）、乙方單位的特種專業人員，如電工、焊工、壓風工、起重工、卷揚工、鍋爐工、挖掘機工、裝載機工、爆破工等必須持操作證經“三級”教育培訓合格后方可安排上崗。無操作證和未經“三級”安全教育培訓安排上崗作業的，乙方負法律責任。

（七）、乙方必須為職工按國家規定辦理工傷保險。

（八）、乙方必須按勞動法規定，禁止從業人員疲勞作業，維護從業人員的合法權益。

（九）、不準招用未成年工從事礦山工作和危險作業。

（十）、從業人員上崗前、在崗期間、離職后，乙方應到職業衛生部門對其進行健康體檢。

（十一）、乙方必須按國家規定為從業人員配發勞動防護用品、用具、并監督正確配備和使用。

（十二）、乙方使用的易燃、易爆危險物品庫房必須達到國家規定要求，有可靠的防雷、防盜、防爆、防火等安全防護設施和裝置，并保證良好。守護員和保管員要設專人，并嚴格執行儲存、領用、發放制度。庫區要有明顯的“禁止煙火”的警示標志。

（十三）、乙方不準使用國家法律規定禁用的特種設備和淘汰報廢的特種設備，使用特種設備必須經上級安全技術監督部門檢測合格后方可使用，未經檢測使用的，乙方承擔法律責任。

（十四）、乙方要與從業人員簽定勞動合同，明確雙方權利和義務。

（十五）、新建、擴建、改建的項目，乙方應嚴格按照相關設計建設施工，落實“三同時”法律規定。

（十六）、乙方必須加強內部環境衛生和文明生產管理，保護環境和防治環境污染。對廢氣、廢水、廢物、粉塵等應采取有效地防治措施。

（十七）、乙方必須加強內部防火安全管理，落實防火安全管理責任制，有效使用和控制火源，各部位應配備足夠 的滅火器材，預防火災事故的發生。

（十八）、乙方必須結合內部實際，制定出安全生產事故應急救援預案。

（十九）、禁止違章指揮和違章作業，從業人員有權拒絕違章作業的指令，對自身安全和他人安全有重大威脅的，有權停止作業并撤離作業現場，并向有關領導報告。

（二十）、乙方必須按照公司生產技術部門的要求進行施工，未按技術要求和相關設計要求施工的，乙方負法律責任。

（二十一）、露天采區應建避炮室，避炮室必須堅固，安全可靠。

（二十二）、露天采區必須加強采礦邊幫管理，采礦要形成階梯狀安全平臺，邊坡角要符合國家規定標準，機械采挖邊坡高度不大于機械挖掘高度的1.5倍，人工鑿巖采礦邊坡高度不大于6米。安全生產管理人員和作業人員要加強作業過程中的邊幫安全檢查，邊幫上的浮石、傘檐要及時除凈，未除凈不準作業。當邊幫發生裂痕或有塌落征兆時，立即停止作業，撤離到安全地帶。

（二十三）、雷雨天禁止露天采礦作業和爆破作業。（二十四）、處理邊幫時必須有專人指揮和監護，操作人員必須系好牢固的安全繩，邊幫作業的下方禁止人員停留和車輛通行。對能進入危險區域的路段設明顯警示標志。（二十五）、加強爆破作業的安全管理，爆破作業必須由專職安全生產管理人員現場監督。由專職爆破員爆破，并嚴格執行《公司爆破作業安全管理制度》，有聲響警戒信號的必須使用聲響信號。對于能進入爆破現場危險區的路段必須安排專人警戒和設明顯警示標志。露天爆破警戒安全距離為300米。

（二十六）、采礦邊坡頂部或采空區及廢棄的采場以及易發生墜落等危險區域必須設立警示標志或采取防護措施。

（二十七）、采區高壓線路與地面的安全距離必須符合國家規定的標準。有危險的部位必須設防止觸電的警示標志，所有通電設備的電纜、電線要達到絕緣良好，各配電部位都要有防止觸電的安全防護裝置。電纜禁止在水中浸泡。

（二十八）、露天采區必須有防洪和排水措施，禁止采區內積水。

（二十九）、乙方采礦與地下采礦或與相鄰采礦之間互相采礦作業發生危險影響時，互相必須簽定安全協議，明確相互安全責任，落實好安全措施。

四、乙方必須落實好下列安全作業措施：

1、起重作業須有專職起重指揮人員負責指揮，不準多人指揮。起重物下和危險范圍內不準有人停留。使用起重工具必須檢查合格，挖掘設備作業半徑內不準有人停留。

2、兩米以上高空作業必須采取防止人員墜落安全保護措施，使用梯子作業必須有人把扶和監護，高空作業的下方禁止人員停留。禁止夜間或雨雪天、大風天進行室外高空作業。

3、設備安裝和檢修必須遵守公司《設備安裝和檢修作業規程》的規定。

4、在設備倉內、礦倉內、漏斗內、地溝、槽內、水池內、硐內和井內等危險部位作業時，外面必須有專人監護。

5、電器設備和設施安裝、維修必須由專職電工操作，非電工不準操作。一切配電線路和裝置不準漏電或裸露，必須有可靠絕緣保護裝置，并達到技術規范要求。

6、在金屬容器及井下和潮濕部位作業時，工作行燈照明電壓必須在36伏以下。

7、使用運轉、轉動的設備必須指定專人操作，裸露的轉動部位必須安裝防止絞傷的防護罩或安全防護裝置。

8、使用易燃易爆物品不準接近火源，嚴禁將易燃易爆物等危險品在工棚或有人的室內存放。

9、使用氣瓶壓力容器時要嚴格遵守安全操作規程。

10、排毛場、落地礦堆卸料邊緣必須采取阻車措施，倒車時應有人指揮。

11、在易發生觸電、墜落、摔傷或禁止人員進入的危險區域及部位必須設置危險警示標志。

四、責任與處罰

（一）、乙方作業人員要在指定的作業地點作業，不準到公司各生產崗位和作業現場及其它施工作業現場亂走亂竄，因此發生本人或對他人造成傷害的，由乙方承擔經濟責任和法律責任，甲方不負任何責任。

（二）、乙方在作業過程中發生的傷害或對他人造成傷害、財產損失事故、設備事故，由乙方承擔一切經濟責任和法律責任。

（三）、甲方人員在配合乙方作業時，甲方或乙方人員發生的傷害人身事故、設備損壞事故、財產損失事故，均由乙方承擔一切經濟責任和法律責任。甲方不承擔任何責任。

（四）、乙方在生產過程中發生的民事人身傷害和財產損失的，均由乙方承擔一切民事經濟責任和法律責任。

（五）、乙方在甲方的作業現場作業將甲方人員或其他人員造成傷害的，均由乙方承擔全部經濟責任和法律責任。

（六）、乙方在運礦、裝礦、卸礦、爆破、起重、采礦、剝巖或其它作業中，發生人身事故、設備事故、財產損失事故或其它災害事故的，均由乙方承擔全部經濟責任和法律責任。

五、乙方變更協議時，必須提前十日向甲方提出變更申請，未提出變更申請仍執行此協議。

六、甲方可為乙方提供安全生產指導，有關文書和文字 材料。

七、甲方有權對乙方安全生產管理進行監督和工作檢查，督促乙方抓好安全生產管理，乙方要自覺接受甲方的工作監督、檢查和批評指導。

八、甲方可依據有關安全法律法規和公司安全規章制度相關規定，對乙方或乙方人員違反規定的行為可給予當場制止和處罰，罰款為10萬元以下。對存有重大隱患的，有權停止其作業并限期整改。

九、乙方如果發生安全生產事故要立即向甲方報告并及時搶救傷員，保護好事故現場。乙方要主動配合事故調查，不得隱瞞不報。

十、乙方發生重傷以上事故，甲方給予乙方處2萬元以上罰款。因上崗人員未進行“三級”安全教育培訓發生事故的可加倍處罰。

十一、安全罰款，乙方應現金交納，不及時交納罰款的，甲方則通過公司財務部強制從施工費或采礦費中扣除。

十二、此協議雙方簽字后生效。

甲方單位：

乙方單位：

代

表：

代

表：

****年**月**日

****年**月**日