第一篇：非常見疾病責任書

尊敬的家長：

非常見疾病就是孩子具有的先天的疑難疾病，在學校的學習生活中又不容易被明顯的看出來的疾病，比如先天性心臟病、癲癇病、玻璃人等。這些疾病不像感冒發燒等癥狀容易區別，但是在某些狀態和環境下會發作，直接危及孩子的身心健康。為了保證您的孩子在學校中快樂健康的學習，學校本著“為學生負責、對家長負責”的原則，敬請各位家長如實告知自己孩子是否存在這種情況。學校將根據你提供的情況為您的孩子做出特定的處理。如果監護人隱瞞情況，出現不能預料的不利后果，您作為監護人要負全部責任。請各位家長在收到該責任書時如實寫出孩子的情況。（在括號內劃“√”）

1、您孩子是否有非常見的疾病 是（）否（）

2、您的孩子有什么樣的疾病

本責任書自簽訂之日起生效，在學生離校時結束效力。

學生簽字： 班主任簽字：

家長簽字： 學校蓋章：

第二篇：兩非責任書

屏南縣壽山衛生院打擊“兩非”責任書

甲方：屏南縣壽山鄉人民政府乙方：屏南縣壽山衛生院

為貫徹計劃生育基本國策，使我鄉出生人口性別比例保持在正常范圍內，根據中共屏南縣委、縣人民政府下發的有關文件精神和要求，特制訂此責任書。

一、乙方要加強領導，組織有關醫務人員認真學習領會打擊“兩非”的政策、法規精神并嚴格貫徹執行，要將保持出生人口性別比例納入本單位人口與計劃生育目標管理責任制。

二、乙方要認真貫徹落實B超使用與管理、禁止非醫學需要鑒定胎兒性別及選擇性別人工終止妊娠等制度，并將制度張貼上墻。嚴禁為無計劃生育相關證明的已婚育齡婦女流引產、私自摘取宮內節育器、私自開展輸卵（精）管復通手術。

三、乙方要在B超室、手術室等處設置禁止非醫學需要鑒定胎兒性別和選擇性別人工終止妊娠的醒目標志。杜絕利用超聲技術、中醫技術以及其他醫學手段進行非醫學需要鑒定胎兒性別和選擇性別人工終止妊娠行為。

四、乙方要加強B超機的使用管理，要實行“雙管制”，對確需進行B超診斷的懷孕對象，必須詳細登記，并由兩名工作人員共同簽字備查。B超管理實行院長、科主任負責制，層層落實，將責任落實到人。鎮人民政府與乙方負責人簽訂責任狀，乙方負責人與B超室負責人簽訂責任狀。

五、乙方要切實加強對醫務人員的法制教育和職業道德教育。凡違反規定擅自進行非醫學需要B超鑒別胎兒性別或為孕婦選擇性別人工終止妊娠的，按照有關法律法規的規定，給予醫療機構、施術者注銷《執業許可證》《醫師資格證》等服務、項目的處罰。非法為他人進行選擇性別鑒定和人工終止妊娠的，實行“一票否決”制，構成犯罪的，依法追究刑事責任。

六、甲方不定期對乙方貫徹落實打擊“兩非”精神的情況進行監督檢查，并將檢查情況進行通報，對違規行為依法進行處罰。

七、本責任書一式兩份，自簽字之日起生效。

甲方：屏南縣壽山鄉人民政府（章）乙方：屏南縣壽山衛生院（章）

法人代表：法人代表：

二0一二年八月八日

第三篇：打擊兩非責任書

責任書

本人鄭重承諾：

一、遵守單位B超檢查管理制度，為育齡婦女進行B

超檢查服務時，不對胎兒性別向任何人以任何方式告知或暗示。

二、嚴格執行相關法律、法規，不參與、不組織、不介紹妊娠14周以上的婦女非法鑒定胎兒性別。

三、按照技術服務規程，對育齡婦女B超檢查項目進行實名登記，做到檢查記錄記載完整、規范、沒有漏項。

四、如違反上述規定，本人自愿承擔相關責任，接受相應處罰。

科 室： 成 員：

第四篇：禁止兩非責任書

篇一：嚴禁“兩非”行為責任書1 2012年計劃生育管理嚴禁“兩非”行為 責 任 書

為切實加強計劃生育管理工作，嚴肅工作紀律，禁止和打擊非法鑒定胎兒性別、非法選擇性別人工終止妊娠行為（以下簡稱“兩非”），遏制出生人口性別比例失調，根據甌海區衛生局《關于印發甌海區衛生系統打擊“兩非”違法行為專項活動方案的通知》（溫甌衛發[2012]74號）精神，為進一步落實責任制，共同做好計劃生育管理工作，***醫院（以下簡稱甲方）與所屬各科室或工作小組（以下簡稱乙方）特簽訂本責任書：

一、乙方職責：

1.要認真學習計劃生育管理相關法律法規和我去的相關政策要求，認真落實上級相關部門及本院下達的各項工作要求；

2.把計劃生育嚴禁“兩非”行為工作列入本科室工作計劃，明確具體管理人員，人人簽訂責任書，制定相關的工作制度，完善管理措施，形成行為規范。3.科室門口醒目位置需張貼“嚴禁胎兒性別鑒定”、“嚴禁非法終止妊娠”、“禁止兩非行為”等警示牌，公布區衛生局的舉報電話，公示本科室從業人員亮相牌以供監督。4.加強信息管理，嚴格按照甌委發?2003?107號、溫甌衛發[2012]74號精神文件要求，做好信息反饋，督促醫務人員嚴格憑證引產，憑《生殖健康服務證》接產，并作好登記，憑證引產率100%，憑證接產率97%以上，并按規定做好產婦身份證號碼和戶籍地等基本情況的登記，每周一通報給鄉鎮、街道計生辦。無證接（急）產、引產和孕期健康檢查服務、“b超”檢查登記情況，應于24小時內通報給各鎮、街道計生辦。如發現對無《生殖健康服務證》的急產婦，在規定的時間內不向所在當地計劃生育部門報告和不按規定登記的，扣發當事人獎金每例50元。5.嚴禁非法利用“b超”和其他手段進行胎兒性別鑒定。對孕14周以上的孕婦進行b超檢查時，應有兩名以上醫務人員參與，認真核對被檢查者姓名、年齡、檢查內容等，做到實名登記，并妥善保管檢查登記資料，共同簽字備查。6.嚴禁利用染色體技術開展胎兒性別鑒定。7.實行憑證引產。實施醫學需要引產手術的，需憑省級衛生行政部門批準的具有產前診斷資質的醫療衛生機構三人以上專家集體審核后出具的醫學證明，方可實施引產手術；其他引產一律憑縣級以上計生部門或鄉鎮人民政府（街道辦事處）出具同意終止妊娠證明，其中未到法定婚齡需要實施引產手術的，還要出示本人有效身份證明或有監護人簽字陪護。要嚴格查驗相關證明，填寫妊娠手術登記表，記錄胎兒性別，保留相關證明材料備查。對未持有證明材料或材料不齊全的，一律不得實施引產，并迅速報告當地計生部門。急診危及生命必須要實施助產引產手術的，必須兩名醫師確認診斷并簽字，同時報醫院分管領導或值班領導同意后，方可實施。術后24小時內必須向主管部門和區衛生系統打擊“兩非”專項活動領導小組辦公室備案。

8.嚴禁非法進行取環、接產、引產、流產及私自施行輸卵（精）管吻合手術，施行假手術、出具假證明等各種違法行為。9.醫院“兩非”專項治理活動領導小組要加強對本院職工關于計生工作相關法律法規的學習和警示教育，及時宣傳上級部門的相關政策，加強對計生相關業務工作的指導，每季度定期開展督查，重點檢查出生實名登記和憑證引產制度，是否存在“兩非”違法行為以及是否組織、介紹他人進行非法胎兒性別鑒定和選擇性別人工終止妊娠等行為。對發現不規范的行為，要提出整改意見要求相關人員進行及時整改。對醫院三令五申仍視而不見，擅自開展“兩非”違法行為的，要堅決予以制止并報院領導及上級主管部門處理按規定嚴肅處理。

二、甲方職責：

甲方負責組織對乙方計劃生育工作進行經常性的指導、協調、督促和檢查，及對乙方責任指標情況進行考核，并根據乙方工作實績予以獎罰。具體考核驗收和獎罰辦法另行制定。

三、本責任書有效期限：從2012年7月1日起至2012年12月31日止。

四、本責任書一式二份，甲、乙雙方各執一份。

甲方：法人代表簽字

年月日

乙方： 科室負責人簽字： 科室成員簽字：

年月日

：篇二：兩非責任書

禁止非醫學需要的胎兒性別鑒定和 選擇性別的人工終止妊娠責任書

甲方： 乙方：

為了貫徹計劃生育基本國策，使我市出生人口的性別比例保持在正常的范圍內，根據《國家計劃生育委員會、衛生部、國家藥品監督管理局關于禁止非醫學需要的胎兒性別鑒定和選擇性別的人口終止妊娠的規定》(以下簡稱《規定》)和茂衛[2005]54號文《關于印發茂名市衛生系統加強計劃生育服務技術管理規定的通知》(以下簡稱《通知》)精神，特制訂此責任書。

一、乙方要加強領導，組織有關醫務人員認真學習《規定》和《通知》精神并嚴格貫徹執行，要將保持出生人口性別比例納入本單位人口與計劃生育目標管理責任制。

二、乙方要制定有關胎兒性別鑒定審批、b超的使用與管理、人工終止妊娠手術及新生兒死亡通報的管理制度，并將制度張帖上墻。對妊娠婦女擬施行非醫學需要終止中期(十四周以上)妊娠手術的，需經縣級以上人口計生行政部門批準的證明，沒有批準證明的不得為其施行終止妊娠手術。如因緊急情況(如前置胎盤大出血、外傷性大出血等突發因素)需進行終止妊娠手術的，要在事發后4 8小時內向受術者單位及當地計生部門報告。

三、乙方要在婦產科，b超室，手術室等設置禁止非醫學需要胎兒性別鑒定和選擇性別人工終止妊娠的醒目標志。杜絕利用超聲技術、中醫技術以及其他醫學手段進行非醫學需要的胎兒性別鑒定和選擇性別的人工終止手術行為。

四、乙方必須做好十四周以上人工終止妊娠手術及無生育證分娩的詳細登記造冊工作，并于每月5日前將本單位上月情況匯總上報轄區人口和計劃生育辦公室，上報資料不得弄虛作假、欺報瞞報。

五、乙方要加強b超使用的管理，要實行“雙管制”，對確需進行b超診斷的懷孕對象，必須另冊詳細登記，并由兩名工作人員共同簽字備查。b超管理實行院長、科主任負責制，責任落實到人，層層落實。

七、甲方不定期對各單位貫徹落實《規定》和《通知》精神的情況進行監督檢查，并將檢查情況進行通報，對違反《規定》和《通知》的依法依規進行處罰。

八、本責任書一式兩份，自簽字之日起生效。

甲方： 乙方：

簽名： 簽名：

二0一一年一月二十七日篇三：xxx 打擊“兩非”責任書 xxxxx打擊“兩非”工作責任書（醫院婦產科、b超室、手術室）

為認真貫徹落實關于禁止非醫學需要的胎兒性別鑒定和選擇性別的人工終止妊娠的規定（中華人民共和國國家計劃生育委員會、中華人民共和國衛生部、國家藥品監督管理局第8號令）精神，嚴厲打擊非醫學需要鑒定胎兒性別和選擇性別終止妊娠行為（以下簡稱“兩非”），建立健全打擊“兩非”長效機制，保持出生性別比平衡，不斷提升人口計生工作水平，維護正常的生育秩序和婦女的身心健康，根據紅山區委、區政府安排，xxx衛生院決定與工作人員簽訂打擊“兩非”工作責任書。

一、責任目標

（一）統一思想，提高認識。把打擊“兩非”作為貫徹落實“三個代表”重要思想和科學發展觀的重要舉措，切實開展優質服務，促進出生人口性別比平衡，切實改善人口結構，維護人口安全和社會的穩定，全面推動我鎮人口與經濟、社會、資源、環境的全面協調發展。

（二）認真貫徹落實上級關于打擊“兩非”的工作部署，結合本單位的實際，建立和完善打擊“兩非”責任制。形成一把手負總責，責任到人、層層落實的責任體系，不讓“兩非”行為有立足之地。

（三）實行屬地管理，明確“政府統一組織，聯合行政執法”的工作格局。要結合實際，采取有力措施，組織開展打擊“兩非”專項行動，把打擊“兩非”工作落到實處。

二、責任內容

1、不得利用超聲技術和其他技術手段進行非醫學需要的胎兒性別鑒定；

2、未經審批，不得隨意改變超聲診斷工作場所，不得進行超聲流動檢查。

3、終止妊娠手術、孕期超聲檢查做到實名登記；

4、不得非法人工終止妊娠行為；

5、不得非法取宮內節育器，以及不得提供假證明、施行假節育手術；

6、不得非法銷售終止妊娠藥品。

7、b超從業人員應取得執業醫師資格，且執業范圍為醫學影像，并持有超聲醫學上崗資格證書。

9、b超從業人員與工作單位簽訂禁止非醫學需要鑒定胎兒性別和選擇性別終止妊娠責任書。

10、應制定禁止“兩非”和超聲診斷儀使用管理制度，并指定專人管理，定崗、定責，不得隨意改變超聲診斷工作場所，嚴禁超聲診斷儀外借。

11、b超室張貼禁止“兩非”的醒目標識和舉報電話。其他人員一律不得隨意進入超聲診斷工作場所。

12、對孕婦進行b超檢查時，應詳細填寫《孕婦孕期醫學超聲診斷檢查登記薄》，并由當事人簽字。

在未簽訂新的責任書之前該責任書持續有效。

本責任書一式貳份，鐵佛鎮衛生院、責任人各存一份。xxxx 衛生院 科室： 法人代表（簽名）： 人員（簽名）：

年 月 日

第五篇：兩非責任書

禁止非醫學需要的胎兒性別鑒定和 選擇性別的人工終止妊娠責任書

甲方：乙方：

為了貫徹計劃生育基本國策，使我市出生人口的性別比例保持在正常的范圍內，根據《國家計劃生育委員會、衛生部、國家藥品監督管理局關于禁止非醫學需要的胎兒性別鑒定和選擇性別的人口終止妊娠的規定》(以下簡稱《規定》)和茂衛[2005]54號文《關于印發茂名市衛生系統加強計劃生育服務技術管理規定的通知》(以下簡稱《通知》)精神，特制訂此責任書。

一、乙方要加強領導，組織有關醫務人員認真學習《規定》和《通知》精神并嚴格貫徹執行，要將保持出生人口性別比例納入本單位人口與計劃生育目標管理責任制。

二、乙方要制定有關胎兒性別鑒定審批、B超的使用與管理、人工終止妊娠手術及新生兒死亡通報的管理制度，并將制度張帖上墻。對妊娠婦女擬施行非醫學需要終止中期(十四周以上)妊娠手術的，需經縣級以上人口計生行政部門批準的證明，沒有批準證明的不得為其施行終止妊娠手術。如因緊急情況(如前置胎盤大出血、外傷性大出血等突發因素)需進行終止妊娠手術的，要在事發后4 8小時內向受術者單位及當地計生部門報告。

三、乙方要在婦產科，B超室，手術室等設置禁止非醫學需要胎兒性別鑒定和選擇性別人工終止妊娠的醒目標志。杜絕利用超聲技術、中醫技術以及其他醫學手段進行非醫學需要的胎兒性別鑒定和選擇性別的人工終止手術行為。

四、乙方必須做好十四周以上人工終止妊娠手術及無生育證分娩的詳細登記造冊工作，并于每月5日前將本單位上月情況匯總上報轄區人口和計劃生育辦公室，上報資料不得弄虛作假、欺報瞞報。

五、乙方要加強B超使用的管理，要實行“雙管制”，對確需進行B超診斷的懷孕對象，必須另冊詳細登記，并由兩名工作人員共同簽字備查。B超管理實行院長、科主任負責制，責任落實到人，層層落實。

六、甲、乙雙方要切實加強對醫務人員的法制教育和職業道德教育。凡違反規定術前沒有查驗有關證明，擅自給妊娠十四周以上的孕婦終止妊娠或B超鑒別胎兒性別的，按照有關法律法規的規定，給予注銷施術機構、施術者的《執業許可證》、《醫師資格證》等服務項目。非法為他人進行選擇性別鑒定和人工終止妊娠的，實行“一票否決”制，構成犯罪的，依法追究刑事責任。

七、甲方不定期對各單位貫徹落實《規定》和《通知》精神的情況進行監督檢查，并將檢查情況進行通報，對違反《規定》和《通知》的依法依規進行處罰。

八、本責任書一式兩份，自簽字之日起生效。

甲方：乙方：

簽名：簽名：

二0一一年一月二十七日