第一篇：醫院感染管理領導小組的通知

醫院感染管理領導小組的通知

醫院為了加強院內感染的控制減少病員在院內發生醫院性感染經院管理委員會研究決定現特成立感染管理領導小組 組 長

職責制訂全院感染控制規劃及管理制度搞好衛生院感染監測定期召開會議分析現狀考評效果提出對策對感染進行管理和監督檢查制度落實情況負責醫院感染管理有關人員會議對有關感染問題進行討論提出對策當發生感染流行、暴發大事件時立即上報并采取果斷措施處理組織落實和評價全院感染管理知識和技術的普及教育。

第二篇：醫院感染管理領導小組工作制度

1、醫院感染管理領導小組工作制度

① 依據有關政策法規，負責制定全院控制醫院感染規劃、管理制度并組織實施。② 參照《綜合醫院建筑標準》，有關衛生學校準及預防醫院感染的要求，對醫院的改建、擴建、新建提出建設性意見。

③ 對醫院感染管理科擬定的醫院感染管理工作計劃進行審定，并對其工作進行考評。

④ 每年召開1—2次會議，認真研究，協調和解決有關醫院感染管理方面的重大事項，遇到緊急問題隨時召開，要有會議記錄。

2、醫院感染與疾病控制管理制度

① 當出現醫院感染病例時，主

② 各科在醫院感染辦的指導下，如發現科室感染病例時，組織有關人員（主治醫師、護士）查找感染原因，須取有效的控制措施。

③ 醫院感染流行、爆發的報告與控制制度。出現醫院感染流行趨勢時，醫院感染科應于24小時內報告主管院長或上報相關部門。

④ 經調查證實醫院感染流行后，應于24小時內報告當地衛生行政部門（區、市衛生局）。全國醫院感染監控網單位，應同時上報全國醫院感染培訓基地。⑤ 如確定醫院感染爆發時，應在24小時內上報當地衛生行政部門。

⑥ 確診為傳染病的醫院感染，應按照《傳染病防治法》的有關規定進行報告。⑦ 出現醫院感染流行或爆發趨勢時的控制措施立即查找原因，協助調查。⑧ 開展流行病學調查，請有關專家協助診潔。

⑨ 分析調查資料，寫出調查報告。

⑩ 制定和落實有效的控制措施。

3、醫院消毒滅菌制度

① 凡進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌。

② 凡接觸皮膚、黏膜的器具和用品必須消毒。

③ 用過的醫療器材和物品用采取先去污，再清洗干凈、消毒或滅菌的方法。④ 感染病人用后的醫療用品應采取先消毒，再清洗干凈、消毒或滅菌的方法。⑤ 凡耐熱耐濕物品，滅菌應首選物理滅菌法。

⑥ 不耐熱物品，如各種導管、精密儀器、內窺鏡等，可選用化學滅菌法，如環氧乙烷滅菌、２％戊二醛浸泡10小時滅菌等。

⑦ 凡不能使用物理法消毒、滅菌的物品應選用化學方法，根據不同情況分別選擇高效、中效、低效消毒劑。

⑧ 連續使用的氧氣濕化瓶、霧化瓶、呼吸機的管道、早產兒暖箱的濕化瓶等器材，必須每日消毒，用畢終未消毒，干燥保存。

⑨ 甲醛自然揮發熏蒸法的熏箱不能用于消毒和滅菌，不能用于無菌物品的保存。甲醛不能用于空氣消毒。如果使用熏箱消毒必須加熱。具體方法參照《醫院技術規范》。

⑩ 物品滅菌前，包裝內外均應放置滅菌效果指標卡和“３Ｍ”膠帶。凡滅菌效果不可靠的物品，均應重新滅菌。

4、消毒隔離制度

① 醫務人員必須遵消毒隔離原則，嚴格執行無菌操作規程。

② 醫務人員在每次接觸病人后，應立即進行手的消毒和清洗。

③ 進行近距離操作時，必須戴１２層以上棉紗口罩，每４小時更換一次；口罩潮濕或有污染時，應隨時更換。

④ 診斷室、治療室、藥房、辦公室等診室每天消毒１—２次，做到通風換氣，地面濕式清掃，保持室內空氣流通和清潔。有血跡、糞便、體液等污染時，應及時用含氯消毒劑拖洗。

⑤ 治療室、辦公室、走廊、衛生間拖布應分開使用，各有標志，使用后應清洗干凈，消毒后再晾干。

⑥ 傳染病流行期間，做好隔離處理工作。

⑦ 對病人接觸過或使用過的物品要徹底消毒。

⑧ 治療室、換藥室的工作人員應衣帽整潔，操作時載口罩，操作前后應嚴格洗手，必要時用消毒液泡手。污物和污敷分放污物桶內，每日傾倒并清潔污物桶一次。破傷風桿菌、綠膿桿菌等特殊細菌感染的病人應予隔離，用手物敷直接包好焚燒，所用器械單獨浸泡消毒后清洗、滅菌。

⑨ 一律使用一次性注射器、輸液器。傳染病病人使用過的一次性注射器、輸液器，用后裝入防刺、防水容器內，作無害化處理。

⑩ 嚴格遵守無菌操作規則，一切換藥物品必須保持無菌，遵守一人一碗一盤兩鑷的換藥制度。換藥所用的溶液（外用生理鹽水）、開啟的無菌溶液，須在２小時內使用，并注明開啟時間，啟封抽吸的各種溶媒的應注明啟用時間，不得超過２４小時。工作完畢，工作人員應用肥皂水認真洗手或用消毒液洗手。辦公室和操作間應分開。

⑾ 體溫表用５００mg／Ｌ含氟消毒液浸泡３０分鐘后取出沖洗干凈，干燥保存，消毒液每月更換一次。

5、傳染病疫情報告制度

① 認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法及其實施辦法》《結核病防治管理辦法》《性病防治管理辦法》及市、區衛生局、衛生防疫部門下發的文件和工作要求。

② 登記日志：

A、登記門診日志：門診各科室（包括急診科）必須建立門診日志，并使用統一樣式。各樣接診醫生以接診順序在日志上登記并填全項目。登記數量與工作量相符。避免缺項和漏登。傳染病病例應在日志上顯示。門診日志要妥善保存以被檢查。

B、住院部發現傳染病時，除按照規定上報疫情外，并在傳染病病例登記本上登記。

C、化驗室登記要專用登記冊，包括病人姓名、檢驗標本、檢驗結果、送檢醫師姓名、檢驗日期。

D、泌尿科、婦產科、皮膚科的傳染病登記只登記性病。

③法定傳染病報告：接診醫師發現法定報告的傳染病，必須及時填寫傳染病報告卡，并立即報送醫院感染辦。感染辦須按照規定時間進行網絡直報。

A、發現甲類傳染病和乙類傳染病中的艾滋病、肺炭疽的病人、病原攜帶者和疑似傳染病人時，應立即填寫傳染病報告卡，報送醫院感染辦。感染辦應以最快的通訊方式向所在地區疾病預防控制機構（衛生防疫站）報告，并于２小時內進行網絡直報。

B、發現乙類傳染病人、病原攜帶者和疑似傳染病人時，應立即填寫傳染病報告卡，報送醫院感染辦。感染辦應（城填于６小時內，農村于１２小時內）進行網絡直報。

C、發現傳染病中的肺結核病人和可疑結核病人時，應填寫傳染病報告卡和軫診

卡，轉診至市傳染病醫院歸口管理。各科診室有結核病報告卡和轉診卡，凡漏報不轉診者，按有關規定處罰。

D、腸道及其他傳染病報告：腸道及其他傳染病，應在腸道（傳染病）門診就診。下班時間或夜間在急診室就診，確診后按規定時間登記，并填寫傳染病報告卡上報醫院感染辦。

E、ＡＦＰ（急性弛緩性麻痹）的報告：兒科應設ＡＦＰ門診，發現ＡＦＰ病人，要立即填卡報醫院感染辦。

F、麻疹的報告：發現麻疹或疑似麻疹病人要立即填卡報感染辦，并做好臨監測工作。

G、性病的報告：艾滋病、梅毒、淋病、尖銳濕疣、菲淋菌性尿道炎、生殖器皰疹、軟下疳、淋巴肉芽腫７種性病，必須填卡登記，并上報醫院感染辦。

H、各有關科室，必須把傳染病的登記報告與隔離消毒，防止院內交叉感染納入目標管理和預防措施后，再按診或治療其他病人。并于每周對醫用器材、工具及門把手進行消毒一次。

法定傳染病是指：鼠疫、霍亂。

乙類傳染病是指：傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質炎、人感染高度致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬性、流行性乙型腦炎、、登革熱、炭疽、細菌性和阿米巴性痢疾、肺結核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾。

丙類傳染病是指：流行性感冒、流行性腮腺炎、風疹、急性出血性結膜炎、麻風病、流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病、除霍亂、細菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉。

6、醫療垃圾、污物處理制度

① 各科室應將醫療、生活垃圾分類，分裝入垃圾袋內。醫療垃圾袋為黃多功能，生活垃圾袋為黑色。

② 對已經使用過的一次性注射器、輸液器、針頭、窺器，按規定先將其、毀型后，集中放置在專用袋內。

③ 在醫療過程中所產生的其它醫療廢物、污物，將其放置在專用污物桶內，外套黃色塑料袋。

④ 病人用過的廢紙、果皮等廢棄物，放置在專用紙簍內，外套黑色塑料袋，不允許扔在地面或走廊內，更不允許扔在窗外。

⑤ 醫院指定專人每天定時到各科收集醫療垃圾，將醫療垃圾放入專用大桶內，每天上午由專車收集轉運，交接過程中認真做好記錄。

⑥ 為保持醫療環境整潔無異味，醫院由專人每日兩次集中收集生活垃圾，統一存放，及時清運。

第三篇：關于加強醫院感染管理的通知

關于加強醫院感染管理的通知

各村衛生室：

為了進一步加強我鎮醫院管理工作，我院定于4月1日-5日對各村衛生室實施醫院感染管理工作專項檢查活動，希各村衛生室積極準備，迎接檢查，檢查重點及注意事項：

1、各項制度及消毒記錄：

注射室、處置室、診療室清潔、消毒隔離制度，醫療垃圾管理等制度。

2、實際查看重點：

（1）注射室、處置室、診療室、的消毒及實際操作。

（2）抗菌素的臨床應用。

（3）醫療垃圾按標準分類存放情況。

要求各村衛生室，嚴格按照各類制度執行整改，并整理好環境衛生，妥善設置醫療垃圾存放點，完善消毒記錄，迎接檢查。

參考規范及規章制度：

《消毒管理辦法》《醫院感染管理辦法》《醫療機構醫療廢物管理辦法》

**衛生院

醫院感染管理科

2014年4月20日

第四篇：醫院感染管理

醫 院 感 染 管 理 工 作 通 報

一、加強輸液大廳通風、保證室內空氣質量

本月門診上呼吸道感染病人持續增多，影響病室空氣質量，繼續做好衛生宣教，室內清掃時應采用濕式清潔方式，定時開窗通風，杜絕院內交叉感染。

二、進一步完善管理制度并貫徹落實

醫院感染管理制度是搞好醫院感染的基礎和重要保證。制定一整套科學實用的管理制度來規范醫院有關人員的行為。加強制度的建設和學習，并認真貫徹執行，對于提高防范意識、降低醫院感染的發病率極為重要。因此，院感科不斷改善充實現有管理制度。院感辦定期檢查制度落實情況，充分發揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。

三、進一步提高醫務人員手衛生依從性

加強手衛生督導檢查，采用暗查診療操作過程中的手衛生依從性，現場考核醫務人員六步洗手法、外科洗手法的操作流程等方法，將檢查結果與當月醫療質量等級掛鉤。如發現診療過程中未執行手衛生，院感質量直接進入三等。提高了醫務人員的依從性與手衛生合格率，減少了醫院感染。

四、繼續抓好臨床各科室消毒隔離、感染監控工作

感染辦對臨床科室、護理人員的手表面、物表面、空氣、消毒劑、紫外線的強度、高壓滅菌包、內窺鏡等進行監測。其結果每月由院感辦以《醫院感染通訊》及時向全院通報，對存在問題及時查找原因，進行整改。

五、手術室：外科清創縫合手術部位皮膚消毒、手術室環境、手術器械的滅菌、手術過程的無菌操作、手術技術、手術持續的時間、預防性抗菌藥物使用情況、嚴格換藥操作規程等。

六、本月未發現甲類傳染病 要求各科室繼續加強傳染病、農藥中毒、死亡病例報告管理工作，發現上述病例后及時上報，杜絕漏登、漏報現象；切實做好傳染病防治工作，進一步加強預檢分診，對來診患者逐一進行篩查，做好登記、送診、宣教工作，接診科室做好二次分診。加強性病門診、艾滋病、結核病等傳染病的管理，對結核病患者做好報告、登記及轉診工作。充分利用我院HIS系統，對門診傳染病報告進行程序控制。同時加強病房傳染病報告的督導檢查，采用出院登記與傳染病報告登記本進行核對，杜絕傳染病漏報。

七、不足之處:

1、個別科室醫辦衛生差、垃圾分類不清、病歷車不清潔。

2、個別科室農藥中毒、傳染病、死亡病例有漏登、漏報現象，報告卡信息填寫不完整。

3、個別科室、主診組手衛生依從性差，查房不帶手消毒液。

4、個別科室終末消毒不徹底，病室內空氣質量差。護理組：兒一科、門診理療科。

八、整改措施

1、將采取多種形式，積極開展醫院感染宣傳教育，普及醫院感染的預防與控制知識，提高醫務人員對醫院感染的認識，強化醫患人員的院感意識。

2、科主任加強本科室管理，提高清潔、消毒意識，為患者 供安全、潔凈、舒適的診療環境。

3、科主任加強農藥中毒、傳染病、死亡病例的報告管理，要求24小時內上報院感科，報告卡信息填寫完整。

4、科主任、護士長加強督導手衛生規范的執行情況。

5、護士長加強病室管理，做到每日至少開窗通風2次，每次20-30分鐘，必要時使用動態消毒機進行空氣消毒，減少醫院感染。

總之，我們相信，只要我們不斷總結經驗、虛心學習，我們將把院內感染控制工作做得更好。

院 感 辦

第五篇：醫院感染管理范文

目

錄

一、傳染病疫情報告的管理制度....................................2

二、醫院傳染病卡片填寫及錄入制度........................3

三、病房預防院內感染管理制度............................4

四、門診預防院內感染管理制度............................4

五、傳染病及特殊感染性疾病終末消毒制度..................5

六、預防院內感染制度....................................6

七、醫院感染管理委員會章程..............................7

八、醫院感染管理委員會..................................7

九、科室醫院感染管理小組................................9

十、醫療廢物管理辦法...................................10

十一、抗感染藥物使用管理規定...........................13

十二、人感染高致病性禽流感消毒與防護措施...............14

十三、儀器設備：管理、維修、維護、保養管理制度.........16

十四、醫療用品：一次性耗材日常管理工作.................16

傳染病疫情報告的管理制度

根據《中華人民共和國傳染病防治法》及中華人民共和國衛生部令《突發公共衛生事件與傳染病疫情監測信息報告管理辦法》及《人禽流感疫情報告管理方案》等相關規定，特制定《傳染病疫情報告管理制度》，病房、門診要嚴格遵照執行。

1、建立健全醫院各科室疫情報告管理組織，發揮疫情報告管理組織的職責。

2、病房、門診醫生在醫療診治中如發現甲類傳染病鼠疫、霍亂及乙類傳染病中的傳染性非典型性肺炎、人感染高致病性禽流感、炭疽中的肺炭疽、脊髓灰質炎、白喉、流行性出血熱的患者、病原攜帶者或疑似患者，立即報告醫院感染管理委員會、醫務科，填寫傳染病卡片，由傳染病疫情報告員，4小時內通過傳染病疫情監測信息系統進行報告。對其他乙類傳染病及病原攜帶者，應于l2小時內通過傳染病疫情監測信息系統進行報告。對丙類傳染病于24小時內通過傳染病疫情監測信息系統進行報告。

3、醫生應認真及時填寫傳染病卡片，并在傳染病登記本上登記后，立即報告感染管理委員會、醫務科，不得遲報、漏報。門診醫生要認真逐項填寫門診日志，姓名、性別、身份證號、出生日期、年齡、工作單位、聯系電話、職業、現住址、發病日期、初診、診斷日期等不得漏項，字跡清楚。并用紅筆注明“報卡”。住院醫師應在住院患者出入院登記本上用紅筆注明“報卡”。

4、門診工作日志登記及傳染病本要保存三年。

5、認真執行肺結核病疫情報告歸口管理程序，經治醫生發現疑似或者確診的肺結核患者(含結核性胸膜炎)必須立即報卡，12小時內網絡直報。同時將患者轉到市結核病 2 防治所并做好記錄。如遇有患者大咯血、自發性氣胸及其他嚴重合并癥，可待患者病情穩定后再轉診，不得擅自收治。放射科發現疑似肺結核或確診活動性肺結核患者時進行登記。并將報告結果直接交給主治醫師，以防報告丟失、患者走失。

6、定期對醫務人員、就診患者進行傳染病的防治宣傳與教育，并做好對醫護人員進行傳染病知識的培訓。

7、如發現傳染病登記不認真或遲報疫情者，予以通報批評。

8、感染辦公室要對傳染病疫情報告工作進行檢查，定期向相關部門、主管領導反饋情況，改進工作。

醫院傳染病卡片填寫及錄入制度

為提高各科室傳染病的填寫及報錄質量，便于傳染病監測，特制定本制度。

1、認真填寫傳染病卡片，姓名不要填寫同音字。如登記身份證號碼、姓名時，以身份證為準。如無身份證一定要填寫出生年月日、性別。

2、成人要填寫工作單位。

3、核對電話號碼位數。

4、現住址要詳細填寫：①省或市；②區或縣、地市(外省的)；③鄉鎮或街道(辦 事處)；④村；⑤門牌號。

5、職業要選項填寫。

6、發病、診斷和填卡日期按日期格式填寫。診斷和填卡日期與錄入時間的間隔不得超過傳染病的報告時限。

7、病例分類。核實疾病的名稱和病例分類之間的邏輯關系。例如：甲肝診斷需要實驗室的化驗結果支持，是實驗室診斷病例，如選擇臨床診斷病例顯然不符合邏輯。

8、一名患者患兩種以上傳染病的，每種傳染病填寫一張卡片。

9、如有密切接觸者，請在“備注”欄注明密切接觸者中幾人發病等簡單情況。

10、非甲乙類傳染病的報告方式AFP(急性弛緩性麻痹)、結核性胸膜炎、水痘等具有較強傳染性和監測價值的傳染病選擇“其他疾病”，在備注欄注明疾病名稱。

11、雙報病例

鼠疫、霍亂、傳染性非典型性肺炎、不明原因肺炎、傳染性非典型性預警病例、炭疽、脊髓灰質炎、人感染高致病性禽流感2小時、AFP(急性遲緩性疾 病)4小時、出血熱6小時內報區疾病控制中心，同時填寫傳染病卡片進行網絡直報。門診及病房醫生發現上述病例應立即報告醫務科、感染辦公室。

12、由于性病卡片涉及個人隱私，因此疫情卡片的填寫即以患者所述內容為準。

13、如發現傳染病卡填寫不認真，漏項，由院感染管理委員會報告醫務科，予以通報批評。如發現漏報、遲報、要扣罰臨床科室50元，未報則扣罰臨床科室××元。如臨床科室在24小時之內已報，因院感染辦公室人員遲報的要扣罰網報人員50元，漏報扣罰網報人員50元。如因傳染病卡報告遲報或漏報的影響醫院聲譽的給予相應的處罰(參照醫療安全中相關規定執行)。

14、傳染病網絡直報人員每日按傳染病法，對全院傳染病卡進行登記、審核并及時網報。并將發現的問題及時反饋醫務科。定期向相關科室、部門反饋情況，及時改進工作。

病房預防院內感染管理制度

1、科室成立醫院感染管理小組，根據醫院感染管理規章制度和本科室特點，制定本科防止醫院感染的措施。

2、建立科室感染病例登記本，病房發現院內感染(入院48小時及超過潛伏期后發 病者)要及時報告，按照標準預防的原則，根據疾病的傳播途徑采取相應的隔離措施。

3、病房環境保持清潔整齊，空氣新鮮，定時開窗通風。

4、工作時必須衣帽整潔，操作或接觸病人前、后均應認真洗手，操作時戴口罩。

5、病床每日一床一套濕式清掃，床頭桌每日一桌一巾消毒液擦拭，用物每日清潔，有污染的物體表面隨時消毒。

6、病人的被服應保持清潔，每周更換不少于l次，被褥、枕芯、床墊要定期清潔、消毒，污染后及時更換。

7、不得在病房樓道內清點污被服，應直接放入污物袋，由保潔人員統一回收。

8、抽出的結核性胸、腹水應按比例放置消毒藥后，再倒入下水道。

9、治療室、辦公室、病室、廁所有專用拖布，標記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。

10、洗衣房運送用具潔污分開，有明顯標識，浸有血液或體液的污被服單獨放入污物袋，由洗衣房先消毒再清洗。

11、發現特殊感染或傳染病患者，要按傳染病的有關規定實行隔離，并采取相應的消毒措施。

12、病人出院、轉科或死亡后，及時進行終末消毒

門診預防院內感染管理制度

1、醫務人員每次診療操作前、后均應認真洗手。

2、門診室均有流動水洗手設施。

3、門診室定時開窗通風，診桌、診椅、診床等應每日清潔，被血液、體液污染后及時進行消毒。

4、與病人皮膚直接接觸的診床(罩)、診墊(巾)要一人一用一清潔或消毒。

傳染病及特殊感染性疾病終末消毒制度

為做好院內感染管理工作，根據《醫院感染管理規范》、《消毒技術規范》的要求，特制定傳染病及特殊感染性疾病終末消毒制度。

1．空氣消毒

(1)紫外線燈照射l小時。

(2)密閉門窗，用0.5％過氧乙酸溶液20～30ml／7㎡噴霧，作用1小時后，開窗通風。

(3)用15％過氧乙酸原液7～20ml／㎡。加等量水，加熱熏蒸1～2小時后，開窗通風。

2．物表消毒

(1)經空氣消毒后，桌面、水池、門窗、門把手用500～l000mg／L，三氯消毒液擦拭消毒，作用30分鐘后，清水擦凈。

(2)聽診器、血壓計、手電筒用75％酒精擦拭。

(3)血壓計袖帶用500～1000mg／L三氯消毒液浸泡30分鐘后，清水洗凈晾干。

(4)體溫計用75％酒精浸泡30分鐘后，清水沖凈，干燥保存，必要時用500～ 6 1000mg／L三氯消毒液浸泡。

3．地面、墻壁和門窗消毒

用500～1000mg／L三氯消毒液濕拖地面，用清水拖凈。

4．衣物、被褥、床墊、家具及用品的消毒

(1)掛起衣、被、褥，豎起床墊，打開柜門、加等量水，加熱熏蒸1～2小時后，開窗通風。

(2)被服用污衣袋密封，送洗衣房特殊處理后再清洗消毒。

(3)病人大小便器的消毒用l000～2000mg／L三氯消毒液浸泡30～60分鐘后沖洗干凈。

5．醫療用品及儀器設備的消毒

(1)各種霧化器用2000mg／L三氯消毒液浸泡30分鐘后，清水洗凈。

(2)氧氣濕化瓶用500～1000mg／L三氯消毒液浸泡30分鐘后，清水洗凈，干燥保存。

(3)耐熱耐濕物品壓力蒸汽滅菌。

(4)病歷、化驗單、x線片等消毒,壓力蒸汽滅菌(熱敏紙除外)。

6．垃圾處理

所有垃圾都按醫療垃圾處理，雙層黃色垃圾袋密封，貼好標識，銳器裝入利器盒，統一交景德鎮市清源公司統一處理。7．終末消毒人員的防護

戴好帽子、口罩，穿好隔離衣，消毒完畢，脫掉防護用品，洗澡后，方可離去。

8．特殊傳染病加大消毒液的濃度。

預防院內感染制度

根據《醫院感染管理規范》、《消毒技術規范》，特制定防止院內感染制度。

(1)成立醫院感染委員會，科室成立感染管理小組。

(2)醫護人員衣帽整潔上崗，檢查、治療前先洗手，戴好口罩，檢查、治療后再洗手。

(3)臨床科室嚴格執行無菌操作規程。

(4)嚴格消毒隔離制度。

(5)臨床醫生掌握抗生素的使用原則，嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，根據藥敏試驗用藥，從窄譜到廣譜，從低級到高級。

(6)病房發現院內感染病例時(入院48小時后超過潛伏期發病者)，要及時報告(24小時內)，并采取相應措施，妥善處理，特殊感染者及時隔離。

(7)醫務人員要掌握常用消毒劑的性能、作用時間和使用方法，配制時應注意有效濃度及影響因素，并定期監測。

(8)把好病人人院前傳染病檢查關，防止把傳染病病人收入普通病房，造成院內交叉感染。

(9)嚴把一次性醫療用品質量關，不得重復使用。(10)醫護人員不得穿工作服進入商場、食堂、浴室。

(11)嚴格按照醫療廢物分類目錄收集包裝，醫療垃圾不能混入生活垃圾中，醫療垃圾裝入黃色垃圾袋，銳器(針頭、刀片、鋸條、安瓿)裝入利器盒。

(12)各種廢棄標本必須滅菌處理后，裝入黃色垃圾袋密封。

醫院感染管理委員會章程

預防和防止傳染病的發生和流行，及時發現疫情、及時報告是控制醫院感染、傳染病流行的重要環節之一，也是傳染病疫情法定報告人和傳染病監控員及醫院各級人員的責任，防止傳染病的流行是保證醫療安全，人群安全，杜絕傳染病發生的最好保障。

(1)感染科職責：負責組織全院醫師進行傳染病知識培訓。

(2)醫院感染監控人員職責：負責全院醫院感染控制工作及傳染病的消毒隔離工作。(3)門診、病房醫生職責：負責各責任科室范圍的疫情報告，做到早發現、早報告。杜絕遲報、漏報現象。

醫院感染管理委員會

為進一步做好醫院感染管理工作，嚴格執行衛生部《醫院感染規范》的規定，為保證醫療安全，提高醫療質量，促進規范化管理，特成立醫院感染管理委員會。

一、委員會組成人員

主

任：

副主任：

委

員：

二、委員會職責

(1)制定全院控制醫院感染規劃、管理制度，并組織實施。

(2)根據《綜合醫院建筑標準》有關衛生學標準及控制醫院感染的要求，對醫院的改建、擴建和新建，提出建設性意見。

9(3)對醫院感染管理科擬定的全院醫院感染管理工作計劃進行審定，對其工作進行考評。

(4)建立會議制度(半年l次)，研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的重大事項。遇有緊急問題隨時召開。

三、醫院感染管理體系

采取三級網絡監控措施，感染管理委員會—醫院感染管理辦公室—臨床科室感染管理小組。

四、相關科室及人員在醫院感染管理工作中的職責(一)醫院感染控制兼職人員的主要職責

(1)制定醫院感染控制計劃，組織制定醫院及各科室醫院感染控制規章制度，組織實施、監督和評價。

(2)負責全院各級人員預防、挖制醫院感染知識與技能的培訓、考核。

(3)負責進行醫院感染發病情況的監測,定期對醫院環境：衛生學、消毒、滅菌效果進行監督、監測，及時匯總、分析監測結果，發現問題，制定控制措施，并督導實施。

(4)對醫院發生的醫院感染流行、暴發進行調查分析，提出控制措施，并組織實施。(5)參與藥事管理委員會關于抗感染藥物應用的管理，協助擬定合理用藥的規章制度，并參與監督實施。

(6)對購入消毒器械、一次性使用醫療、衛生用品進行審核，對其儲存、使用及用后處理進行監督。

(7)結合醫院感染管理的實際情況,開展醫院感染監控的專題研究。

(8)及時向主管領導和醫院感染委員會上報醫院感染的動態，并向全院通報。(9)負責醫院感染知識的常規培訓。新上崗人員、進修生、實習生進行醫院感染知識 10 的崗前培訓，時間不少于3學時，考試合格后方可上崗。(二)醫務管理部門在醫院感染管理工作中履行下列職責

(1)協助組織醫師和醫技人員預防、控制醫院感染知識的培訓。

(2)監督、指導醫師和醫技人員嚴格執行無菌技術操作規程、抗感染藥物合理應用、一次性醫療用品的管理等有關醫院感染管理的制度。

(3)發生醫院感染流行或暴發趨勢時，統籌協調感染管理科組織相關科室、部門開展感染調查與控制工作；根據需要進行醫師人力調配；組織對病人的治療和善后處理。(三)護理管理部門在醫院感染管理工作中履行下列職責

(1)協助組織全院護理人員預防、控制醫院感染知識的培訓。

(2)監督、指導護理人員嚴格執行無菌技術操作、消毒、滅菌與隔離、一次性使用醫療用品的管理等有關醫院感染的規章制度。

(3)發生醫院感染流行或暴發趨勢時，根據需要進行護士人力調配。(四)供應室在醫院感染管理工作中應履行下列職責

(1)負責與具有集中處置許可證的單位進行醫院廢棄物的轉運交接工作。

(2)負責組織污水的處理、排放工作，符合國家“污水排放標準”要求。

(3)監督醫院營養的衛生管理工作，符合《中華人民共和國食品衛生法》要求。

(4)對洗衣房的工作進行監督管理，符合醫院感染管理要求。(五)藥劑科在醫院感染管理工作中應履行下列職責

(1)負責醫院抗感染藥物的應用管理，定期總結、分析和通報應用情況。

(2)及時為臨床提供抗感染藥物信息。

(3)督促臨床人員嚴格執行抗感染藥物應用的管理制度和應用原則。

(六)檢驗科在醫院感染管理工作中應履行下列職責

11(1)負責醫院感染常規微生物學監測。

(2)開展醫院感染病原微生物的培養、分離鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監測，定期總結、分析，向有關部門反饋，并向全院公布。

(3)發生醫院感染流行或暴發時，承擔相關檢測工作。(七)醫務人員在醫院感染管理中應履行下列職責

(1)執行無菌技術操作規程等醫院感染管理的各項規章制度。

(2)抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理使用。(3)掌握醫院感染診斷標準。

(4)發現醫院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏試驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填寫報告；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，并協助調查。發現法定傳染病，按《傳染病防治法》的規定報告。

(5)參加預防、控制醫院感染知識的培訓。

(6)掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷。

科室醫院感染管理小組

一、小組成員

組長：

成員：

二、職責

(1)負責本科室醫院感染管理的各項工作，根據本科室醫院感染的特點，制定本科室醫院感染管理規章制度，并組織實施；定期自查消毒記錄表、醫療垃圾記錄表、紫外線登記本、空氣培養本、院感病例登記本。

12(2)對醫院感染病例及感染環節進行監測，采取有效措施，降低本科室醫院感染發病率；發現有醫院感染流行趨勢時，及時向醫務科報告，并積極協助調查。

(3)檢查本科室抗感染藥物使用情況。

(4)組織本科室預防、控制醫院感染知識的培訓。(5)督促本科室人員執行無菌操作技術、消毒隔離制度。(6)做好對保潔人員、陪住、探視者的管理。

醫療廢物管理辦法

為了加強醫療廢物的安全管理，防止疾病傳播，保護環境，保障人體健康和醫療安全，根據國務院頒布的《醫療廢物管理條例》和衛生部頒布的《醫療廢物管理辦法》，成立醫院醫療廢物管理組，并修訂醫院醫療廢物管理辦法。

一、成立醫療廢物管理組

負責對全院醫療廢物處置的領導、協調與管理．制定全院醫療廢物管理辦法。

主任： 成員：

二、各相關部門職責

(一)醫務科職責

對全院醫療廢物的處理進行政策、法規、處置、防護相關知識的培訓。(二)感染管理部門的職責

(1)受醫療廢物管理委員會委托，依據國家有關法律、行政法規，制定醫院醫療廢物管理規章制度。

13(2)負責監督、檢查、指導各有關科室醫療廢物的分類、收集、包裝和記錄。(3)監督、檢查全院醫療廢物的處理，發現問題及時與有關部門溝通，并向醫療廢物管理委員會匯報，對相關問題協助處理。

(4)對各部門處理醫療廢物工作中遇到的問題，及時給予技術性指導。(三)醫療廢物產生部門職責

(1)醫療廢物產生部門包括：各臨床科室、實驗室及醫技科室等所有產生醫療廢物的部門。

(2)嚴格按照要求做好醫療廢物的分類、包裝。

(3)嚴格按照要求做好交接登記工作，并做好資料的保存。(4)指定專人兼管醫療廢物收集和管理工作。

三、醫療廢物管理措施

(1)醫療廢物實行分類管理，各產生醫療廢物的臨床科室、實驗窒及醫技科室等，嚴格按照感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學性廢物分類收集。

(2)醫院將分類收集的醫療廢物統一儲存管理，必須直接交給獲得醫療廢物集中處置許可證的單位（景德鎮清源醫療廢物處理中心）處置，任何單位和個人不得私自處置或倒賣。

(3)盛放醫療垃圾的容器規格要符合標準，密封帶蓋，防滲漏；各種垃圾袋的大小、厚度、顏色等符合衛生局要求；黃色盛放醫療垃圾、利器裝入防銳器穿透的利器盒內；嚴禁醫療垃圾混入生活垃圾中。

(4)醫療廢物包裝要求為盛裝的醫療廢物達到包裝容器的3／4時，使用有效的封口方式，將包裝容器的封口封嚴；包裝物或者容器的外表面被污染時，應當對被污染的外包裝進行消毒或增加一層包裝袋；包裝袋破損時要及時加套層。

14(5)盛裝醫療廢物的容器應有警示標識、中文標簽、醫療廢物產生部門、產生日期、醫療廢物類別等。

(6)病原體培養基、標本和菌種、毒種保存液等高危險廢物，應當在產生地進行壓力蒸汽滅菌后，再按醫療垃圾處理。

(7)隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人，產生的具有傳染性的排泄物、嘔吐物、膿性分泌物、血、痰等有較強傳染性的污物，用專門容器用0.5%過氧已酸消毒液消毒l小時后，將污物倒人污水處理系統。對特殊傳染病(甲類)病人的排泄物、嘔吐物等消毒時，要加大濃度。

(8)隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產生的醫療廢物，應當使用雙層包裝袋密封，必要時噴灑消毒液。

(9)貴重的一次性使用的醫療衛生用品，如導管、注射器、透析器等物品，為防止重復使用，要根據有關規定及本行業的要求，做好使用登記及用后處理工作。然后歸感染性廢物一起收集。

(10)嚴格執行醫療廢物登記制度，謹記內容應包括廢物的來源、種類、重量或數量、交接人、交接時間以及經辦人簽字等項目，最終處置單位應用聯單管理制度。登記資料至少保存三年。

(11)污水的處理按國家要求，余氯含量達到國家規定的標準后，方可排入污水處理系統。

(12)各科室使用后的消毒藥液的處理：含氯消毒劑可直接倒人下水道

(13)醫療廢物收集運輸由院辦安排。每日定時、定路線、專車、專人負責收集運輸，收集設施要符合要求，不得裸露運輸及隨地露天存放。

(14)收集運送醫療廢物時，一定要做好個人防護。收集運送時要防遺撒、泄漏和流 15 失。

(15)醫療廢物收集人員在收集前應檢查包裝容器是否完好、有無破損，標識、標簽及封口是否符合要求。有破損加套一層包裝袋。

(16)運送或搬動中發現包裝容器破損時，應立即重新封裝并做相應的消毒。(17)破損的醫療廢物包裝容器不能作為普通生活垃圾遺棄，應與醫療垃圾一同處置。(18)密封包裝后的利器盒和包裝袋應放入周轉箱內運送，不得僅使用包裝袋運送。(19)每日對運送工具進行清潔、消毒。(20)醫療廢物儲存間的要求

①設有危險警示標識。

②與醫療區、食品加工區和人員密集活動區隔開，方便醫療廢物裝卸及運送車輛的出入。

③有嚴密的封閉措施，有專人管理。

④有防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防滲漏及防雨水的安全措施。

⑤儲存地要便于沖刷，易于清潔和消毒。避免陽光直射。

⑥對病理性廢物應低溫保存(備冰箱冰柜)。

⑦儲存的醫療廢物應及時清運。

⑧醫療廢物轉運出去后，應對暫時儲存地點、設施進行徹底清潔和消毒。

⑨有專人負責醫療廢物收集和轉運資料的保存。

四、處罰

(1)凡未執行醫療廢物分類收集、無標識、未登記的科室，進行經濟考核。(2)凡造成事故未及時采取措施，造成一定后果的，視情節輕重給予經濟處罰。

抗感染藥物使用管理規定

為加強醫院抗感染藥物的使用管理力度，提高醫療質量，保證醫療安全，根據《醫院感染管理規范》有關要求，特成立醫院抗感染藥物使用管理小組。

一、組成人員

組

長：

成員：

二、管理小組職責

(1)參與抗感染藥物的使用管理工作。

(2)制定醫院抗感染藥物的管理措施、使用制度及處罰條例。

(3)定期召開抗感染藥物使用相關會議。

(4)負責指導臨床科室抗感染藥物的使用及咨詢工作。

(5)監督檢查臨床科室抗感染藥物使用制度的落實情況。

(6)組織參與院內感染性疾病疑難問題的診斷治療及會診工作。

(7)定期組織醫務人員進行抗感染藥物相關知識的培訓。

(8)對違反抗生素使用規定者，專家組有權對其進行處罰。

三、抗感染藥物應用管理規定

為加強抗感染藥物的合理應用，減少抗感染藥物副作用的發生，防止細菌耐藥性的產生和降低療效，有效控制醫院感染，提高醫療質量，根據《醫院感染管理規范》和有關法規，特對醫院抗感染藥物合理應用制定如下管理措施。(一)基本要求

(1)臨床醫師應嚴格控制抗感染藥物的使用率，力爭控制在50％以下。

(2)護士要配合醫師做好抗感染藥物使用前各種標本的留取和送檢工作。

(3)護士應了解各種抗感染藥物的基本藥理作用、配伍禁忌和配制要求，準確執行醫囑，密切觀察病人用藥后的不良反應。

(4)檢驗科要定期公布院內主要致病菌及其藥敏試驗的統計資料，為合理使用抗感染藥物提供依據。（條件受限，目前暫未開展）

(5)藥劑科應定期向臨床醫務人員提供抗感染藥物合理應用信息及相關知識。

(6)建議各臨床科室根據本科的具體情況制定抗感染藥物的使用要求。

(7)醫院應制定抗感染藥物分線使用管理制度。

(二)抗感染藥物合理應用的原則

(1)根據合理、有效、安全和經濟的原則選藥。

(2)嚴格掌握抗感染藥物應用的適應證、禁忌證及聯合應用與預防應用的指征。

(3)密切觀察藥物療效，預防和減少藥物不良反應。

(4)提倡制定個體化的給藥方案，注意劑量、療程、給藥方法、給藥途徑、間隔時 間，遵照有效、少量的原則，避免耐藥菌的產生。

(5)應用抗感染藥物前，先進行病原學鑒定，根據細菌培養和藥敏試驗結果，選擇適合的抗感染藥物。（條件受限，目前暫未開展）

(6)密切觀察病人有無菌群失調，及時調整抗感染藥物的臨床應用。

(7)對發熱原因不明者、無細菌感染征象者、已明確單純病毒感染者，不宜應用抗感染藥物。

(8)嚴格控制皮膚、黏膜局部應用抗感染藥物。

(9)強調綜合治療，提高機體免疫力，不過分依賴抗感染藥物。

(三)抗感染藥物聯合應用原則

(1)致病菌不明的嚴重感染。

(2)單一抗感染藥物不能控制的嚴重感染和混合感染。

(3)長期用藥產生耐藥性者。

(4)免疫缺陷伴發嚴重感染者。

(5)可以肯定獲得協同作用者。

(6)毒性較大藥物聯合用藥可減少劑量，降低毒性。

(7)除特殊情況外，一般以二聯用藥為宜。

人感染高致病性禽流感消毒與防護措施

為做好人感染高致病性禽流感消毒與防護措施工作，預防人感染高致病性禽流感的發生，特制定醫院人感染高致病性禽流感消毒與防護措施。

一、消毒方法

(1)空氣

①紫外線燈直接照射l小時(無人時)。

②用過氧乙酸原液7ml／m3，加等量水，關閉門窗，加熱熏蒸l～2小時后，開窗通風。

③0.5％過氧乙酸溶液8ml／m3氣溶膠噴霧消毒，作用30～60分鐘后，開窗通風。

(2)地面、墻壁和門窗

用0．1％過氧乙酸溶液或500m9／L健之素消毒液噴霧，地 面為200～300ml／m2，水泥墻面為l00ml／m2，作用時間60分鐘以上。

(3)被服

①不耐熱的被服衣物掛起，用15％過氧乙酸原液7nd／ms，加等量水，加熱熏蒸2小時后，開窗通風。

②被服衣物用雙層污衣袋封裝好，先高壓滅菌，再清洗消毒。

(4)餐(飲)具

①煮沸消毒l5分鐘。

②0．1％過氧乙酸消毒液浸泡20分鐘后，清水洗凈。

(5)排泄物和嘔吐物

①稀薄的排泄物或嘔吐物每l000ml加漂白粉509，攪勻放置2小時。

②無糞的尿液每1000ml加入干漂白粉59，混勻放置2小時。

③成形糞便可用20％漂白粉乳劑2份加于1份糞便中，混勻后作用2小時。

④廁所：糞坑內的糞便可按糞便量的l／l0加漂白粉，攪勻加濕后作用24小時。

(6)盛排泄物或嘔吐物的容器

用0．2％過氧乙酸溶液浸泡30分鐘。

(7)物品和家具

①用0．1％過氧乙酸消毒液進行浸泡、噴灑或擦洗。

②用l5％過氧乙酸熏蒸：抽屜、柜門打開，熏蒸2小時后，開窗通風。

(8)手和皮膚

①用0．5碘伏溶液(含有效碘5000m9／L)涂擦，作用1～3分鐘。

②用75％酒精浸泡1～3分鐘。

(9)垃圾處理

所有垃圾都裝入雙層黃色垃圾袋密封，必要時噴灑消毒液，利器裝入 利器盒。

(10)醫療器械的消毒

具體措施參照SARS醫療器械的消毒方法。

(11)防護用品的消毒

具體措施參照SARS防護用品的消毒方法。

(12)終末消毒傳染性人禽流感病人出院、轉院或死亡后，病人房間的環境和使用 的物品應當進行終末消毒。具體措施參照《傳染病及特殊感染性疾病終末消毒制度》。

二、防護措施

(1)在基本防護的基礎上再加隔離衣、防護鏡、口罩、橡膠手套、鞋套。具體 措施參照SARS的防護要求。

(2)一旦出現發熱感冒等癥狀。立即到發熱門診就診。接診醫生、護士要嚴格詢問流行病史，并做好記錄。

(3)嚴禁穿白大衣、護工服進浴室、食堂；嚴禁穿工作服外出。

儀器設備維修、維護、保養管理制度

1、儀器設備管理員負責對科室儀器設備、空調、供氧設備的定期維護、保養工作。

2、科室使用人員嚴格執行操作規程，落實設備管理及使用制度。

3、科室使用人員對儀器設備的運行維修保養情況做好記錄。

4、定期對科室儀器設備的安全使用情況進行檢查，并提出意見或建議

5、儀器設備管理員對科室擬降檔使用或報廢的儀器設備，提出技術鑒定意見，供醫院設備管理人員參考。

6、凡違反制度給單位造成損失者，應追究當事人的責任，依據情況給予批評教育、行政處分、經濟處罰，直至追究法律責任。

一次性耗材日常管理工作

為加強一次性耗材的內部管理，保障醫療安全和日常醫療秩序，一定要做好一次性耗材日常管理工作。

一、一次性耗材的入庫驗收

(一)檢驗實物

(1)驗收時問

應于廠家貨物到達后，于當日立即組織相關人員進行驗收，不得

拖延。

(2)驗收人員

專職庫房管理員。

(3)驗收內容

①數量：原則上固定包裝的小件物品，抽檢內包裝的5％，在確保無差錯或其他問題時，可不再拆除包裝。如驗貨數量與送貨單上數量不符時，應將所有物品及隨貨單據一并退回采貨。

②外觀：檢查物品外觀質量情況，包括貨物名稱、型號、生產批號、消毒日期和失 效期。

③包裝：對包裝的干濕度、內包裝的密封狀況，用眼看、手摸的方法進行檢查，凡 不能達到檢驗標準的則不予入庫。

(二)填寫驗收記錄

貨物驗收完畢后，必須及時填寫驗收記錄，填寫內容包括驗收日期、生產廠家、供貨商、物品名稱、規格型號、數量、單位、單價、總計、生產批號、滅菌日期、失效期、驗收包裝、合格證、備注等內容。(三)錄入

進行計算機管理。二、一次性耗材的發放

(一)低值耗材的發放

器材處根據領用科室錄入計算機內的申請單，安排保管員在進行物品核對后送貨到 位，由科室人員簽收。如遇急需耗材情況直接到庫房領取并在申請單上簽字。

(二)高值耗材的發放

(1)高值耗材的范圍包括導管室介人材料、眼科的人工晶體、手術窒所用的手術器 械、透析室的透析耗材等。

(2)高值耗材采用在科室設立備用庫房的管理辦法。此庫由科室進行日常管理，但物品必須先經藥庫進行錄入，如名稱、編號、條形碼、有效期等。科室必須按藥庫規定其備用庫房存放物品的基數存放耗材，此基數記錄于大庫房物品賬上。在臨床需領用時，由備用庫房直接在臨床進行發放，填寫《高值物品反饋表》(內容：患者姓名、年齡、病案號、公司名稱、物品名稱、型號、數量、處方醫生)，并經由藥庫及臨床科室雙方簽字后，完成發放程序。三、一次性耗材的報損

(1)庫房內物品保持質量穩定、有效、無破損、無變質情況。庫房內物品完好率應 為100％。

(2)凡輸送過程中發生破損應由采購員負責與供貨單位聯系換貨或退貨。

(3)因工作不慎而造成物品破損(如玻璃類)要進行登記并辦理報損手續。

(4)3個月內過期物品，由采購員與供貨單位聯系退貨。

(5)凡報廢物品(破損或過期)應由責任者提供報告．寫明物品名稱、規格、數量、價格、報廢原因、應負責任、吸取教訓等內容，經小組進行討論．提出處理意見及改進措施后，上報處長及相關部門審批、核銷。

(6)庫房每年報廢物品消耗按金額累計應在0.5％以下。

四、一次性耗材退貨制度

(1)物品入庫后應定期進行盤點，如半年內不予使用，應由庫房人員通知采購員進行退貨。

(2)在使用過程中發現質量不合格，應由使用部門詳細說明原由，并提供相關證據，經核實確屬質量問題，由庫房人員通知采購員與供貨單位聯系退貨，并將退貨情況記錄于《退貨情況登記本》上，視嚴重程度決定是否將其從《合格供方清單》中予以刪除，取消其再次供貨資格。