第一篇：醫患協議書

醫患協議書

甲方：邵大夫精神病癲癇病診所，（黃崾峴村衛生所）

乙方：精神病、癲癇病患者家屬：_________時間_________

尊敬的患者家屬：為了使我們彼此信任，高度負責，建立好醫患關系，共同努力徹底成功治愈每一位精神病、癲癇病患者，使他們走上康復之路，恢復

健康！

特定如下協議：

1：本所精神病，癲癇病患者來自四面八方，患者家屬屬于第一監護人，對患者高度負責，每位患者在接受治療用藥期間，由于患者家屬監護不到位，若患者出現：逃跑、自傷、他傷、損壞它物等不可預料的事件發生，造成一切不良后果本所一概不負任何責任。

2：每位患者在接受治療都需長期服用抗精神病藥或抗癲癇藥，在正常用藥量范圍內，服藥過程中若出現藥物不良反應，如對患者肝臟、腎臟、心腦血管、胃，神經系統有不同程度的損害，本所一概不承擔任何責任。

3：患者在服用藥物治療過程中，若患有其他疾病的治療時，要與其服用抗精神病藥抗癲癇病藥，要與其它藥物，先后分開時間服用，每次服用間隔時間必須在兩小時以上，堅決不能斷服或停服其抗精神病藥，不明白處可打電話咨詢本所。咨詢電話：***邵大夫

4：在服藥期間每隔三個月或半年，復查一次肝腎功能，血常規心電圖等，必要的化驗檢查等，以早期發現藥物不良反應等。

5：本所治療的精神病，都屬于慢性病，需要長期服用藥物治療，服藥期間若患者患有其他疾病，如腦血管疾病或其他與本所無關系的疾病，請在當地醫院及時治療，若有心肌梗塞，腦血管以意外或其他造成突然死亡與本所無關。6：患者必需按醫矚服用每一頓藥物，若監護不到位，不按醫囑服用藥物，擅自加大藥量或藥品保管不善，使不知情者或小孩服用，或者患者多服或減量服用藥物，隨便停服藥物影響療效，誤服藥物，造成不良后果責任自負。

7：在就診時患有其它疾?。愿窝住⑿呐K、腎臟、其他過敏性疾?。┍仨毺崆吧昝鳎苑廊f一，若不提前申明，隱瞞不說者出現問題后果自負。本協議一式兩份詳閱知情后簽字生效。

患者家屬簽字___________

_____ 年___月___日

第二篇：醫患協議書

甲方：_______________

地址：_______________

電話：_______________

乙方：_______________

地址：_______________

電話：_______________

我方本著救死扶傷全心全意為患者服務的宗旨，與乙方協商為明確雙方的權利和義務特訂立本合同。

一、甲方責任

1．醫療與技術服務；

2．甲方及時向乙方提供“股骨頭壞死專利配方藥”；

3．甲方不定期如實向乙方說明治療期間的服藥效果；

4．我方承諾在服我方藥物1-2個療程后疼痛解或消失；4-5療程后一般情況可經受騎自行車，走路等活動的考驗；6個療程后患者可，達到臨床愈合；1-2年以后x線恢復正常，壞死骨復活。

二．乙方責任

1．及時和如實反映病情；

2．按照甲方要求用藥及臨床配合；

3．禁止飲用各種酒類及使用激素藥物；

4．定時復查，合理營養膳食。

三、現病史：______________________________

四、服藥時間：____________________________

五、乙方按我方要求服藥，如未達到其治療效果者退還全部藥費（差旅費，檢查費除外）。

以上未盡事宜雙方協商解決，本協議自簽字之日生效，一式兩份，甲乙雙方各持一份。

甲方：_______________

乙方：_______________

_______年____月____日

第三篇：醫患和解協議書

協議書

甲方：張××，男，51歲，泰安市×××公司職工

乙方：××××醫院

甲方張××2004年3月15日因發現左頸部腫物1個月入住乙方口腔科，診斷鼻咽癌并頸部淋巴結轉移，行頸部腫物摘除術，并給予放療。后張××出現明顯視力下降、聽力下降、頭疼等癥狀，甲方認為與乙方放療不當有關，要求乙方承擔相應責任。雙方因此發生爭議。經甲乙雙方充分協商，達成如下協議，以共同遵守。

一、乙方支付甲方醫療費（含今后醫療費）、護理費（含今后護理費）、誤工費、住院伙食補助費、殘疾生活補助費、殘疾用具費、被扶養人生活費、交通費、精神損害撫慰金等各種損失共計×××元。甲方委托×××領取以上款項。（或 乙方將以上款項匯入戶名為×××，號碼為×××××××的賬戶，即履行完以上付款義務）

二、乙方支付以上款項后，雙方的爭議即處理完畢。甲方自愿放棄該爭議的一切訴訟權利，雙方的爭議就此終了。）

三、雙方均知悉甲方以后治療與本爭議疾病或者相關疾病或者狀況的費用，可能少于或者多于本協議確定的數額，甲方承諾不得因以后實際支出的費用多于本協議確定的數額而再向乙方主張任何權利，乙方承諾不得因甲方實際支出的費用少于本協議確定的數額而向甲方主張返還。

四、雙方放棄對本協議的撤銷權和變更權。

五、本協議簽訂之日起，雙方及其代理人、親屬、工作人員，不-1-

得向包括新聞媒體在內的第三方披露本爭議的內容。

六、甲方違反本協議第二條、第四條、第五條規定的，無條件返還乙方依據本協議第一條支付的款項。

七、本協議一式份，雙方各持份。

八、本協議自雙方簽字或者蓋章生效。

甲方：

-年月乙方：日

第四篇：醫患承諾協議書

紅寺堡骨科醫院醫患承諾協議書

為了約束醫患雙方的行為，糾正醫療行業不正之風，按照上級衛生行政部門的有關要求，制定協議書。

患者承諾：

1、自覺遵守醫院的規章制度，不給醫務人員送“紅包”和禮物，住院期間堡請義務人員吃飯。

2、服從醫囑，積極配合治療，尊重醫護人員，不向醫護人員提堡合理的要求。

3、對醫務人員的服務行為進行監督，發現義務人員有索要“紅包”、物品、暗示病人請吃、亂收費、亂檢查和亂用藥的，及時向醫院競相反映和舉報。

承諾人（簽字）：

年月日

主管醫師承諾：

1、拒絕接受患者及其親友饋贈的“紅包”、物品，對患者饋贈的錢物當時難以拒絕的，于24小時內上交院紀檢小組。

2、介紹病人到其它單位檢查、治療、購買藥品或介紹他人購買醫療設備、器械等拒絕收取回扣或提成。

3、根據患者病情，合理用藥，合理檢查，不開大處方，不做不必要的檢查。

4、主動向病人介紹病情和治療方案，執行醫務公開和收費公示制度，尊重患者的選擇權、知情權和監督權。

5、執行患者住院“住院費用清單制”，不分解收費，不超標準收費，堡自立名目收費。

6、禮貌接診、文明待人、熱情服務、態度和藹、不推諉、頂撞和刁難病人。

自愿接受社會和患者的監督。如違反以上承諾，自愿接受醫院和科室的 處罰。

承諾人（簽字）：

年月日

第五篇：醫患協議書

醫患協議書

甲方：xxxxxx 身份證號： 乙方：患者及家屬： 身份證號：

尊敬的患者家屬：為了使我們彼此信任，高度負責，建立好醫患關系，共同努力徹底成功治愈每一位患者，使他們走上康復之路，恢復健康！

特定如下協議：

1、乙方患者疾稱名稱（）。

2、甲方能保證（）治愈。

3、甲方要求乙方注意事項（）。

4、乙方付給甲方醫療費用（）。

5、乙方自愿要求甲方治療疾病時，請在就診時之前拿出最近病情的診斷報告，及其它疾病（慢性肝炎、心臟、腎臟、其他過敏性疾?。┑脑\斷報告書。以防萬一，若不提前申明，隱瞞不說者出現問題后果自負。

6、乙方患者必須按照甲方醫生的治療方案治療。若不按醫囑治療，造成不良后果責任自負。

7、如乙方患者在治療過程中，未經醫生同意中途放棄治療的要付給甲方醫生全部費用的50%的治療費。

本協議一式兩份詳閱知情后簽字生效。

甲方（醫生簽字）：

乙方（患者簽字）：

年 月 日