第一篇：江城縣人民醫院保衛科工作制度

保衛科工作制度

一． 保衛科依據《企事業單位內部治安保衛條例》的要求，負責醫

院的安全保衛工作。維持全院的醫療、教學、科研、工作、生活秩序，保證各項工作有序地進行。

二． 落實醫院的防火、防盜、防事故、防毒“四防”工作措施、努

力學習國家的法律法規和相關業務知識，提高業務水平和工作能力，加強組織性和紀律性，以適應工作需要。

三． 做好“四防”安全的宣傳工作，維護院內各種集會和集體活動的治安秩序，領導門衛工作，維護好醫療秩序。

四． 隨時準備處理院內發生的糾紛和事件。處理有困難或超越權限的及時報公安部門。

五． 管理醫院暫住人口，負責登記、清理、審查暫住人員。發現問

題及時處理。按時對臨時工進行校對，對不遵守醫院規章制度者進行教育，直至做必要的處理。

六． 管理、調整醫院的各種車輛，做到有序停放。

七． 監督、檢查落實醫院生活管理制度，促進精神文明建設。

八． 配合“平安單位”領導小組做好醫院“平安”工作，保證考評

達標。

九． 負責對職工進行安全生產及消防知識教育和培訓，對易發生危

險的設備及部位進行經常性的安全檢查，發現問題要認真整改。做好醫院消防、電子監控、聯網報警等安全器材的管理、維護、更換、保養工作，使之處于正常狀態。

十． 經常深入科室和生活區，了解安全防范情況，發現可疑隱患及

時處理。

十一、堅持每季度進行一次防范檢查，重點為防火、防盜、防事故發

生，四大節日前做好安全保衛布置及檢查工作。平常不定期對現金、票據保管檢查或抽查，發現問題及時處理。

十二、堅持進行夜間巡查，特別對現金柜、倉庫、藥庫、辦公室、機

房、住宅區等要害部門和部位加強檢查。

十三、深入科室，掌握病人及病區動態，做好防范工作。

十四、協助調解委員會做好職工之間、職工與家屬、家屬與家屬之間的糾紛調解工作。

十五、加強請示匯報工作，當好領導的參謀。

十六、負責處理其他與安全保衛有關的工作。

第二篇：江城縣人民醫院感染科工作制度

醫院感染管理科工作制度

一、根據醫院感染管理委員會安排和部署，依據國家和省、市衛生行政部門有關醫院感染管理的法律、法規、標準組織擬定全院醫院感染控制規劃、工作計劃，制定醫院預防和控制感染的規章制度，經批準后，具體組織實施、監督和評價。

二、按照《醫院感染監測規范》實施醫院感染病例監測，開展目標性監測、現患率調查。掌握我院醫院感染發病率、好發部位、多發科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為本院醫院感染控制提供科學依據。

三、開展消毒滅菌效果監測及環境衛生學監測，滅菌合格率必須達到100％，不合格物品不得進入臨床使用。

四、負責全院各級各類人員預防、控制醫院感染知識與技能的培訓、考核。對新上崗人員、進修生、實習生進行醫院感染知識培訓。醫院感染管理人員每年參加預防、控制醫院感染相關知識的繼續教育和學術交流活動，不斷提高自身業務素質和管理水平。

五、經常深入科室，對手衛生、無菌操作技術、消毒隔離、醫務人員職業衛生安全防護、傳染病醫院感染控制、醫療廢物管理等預防和控制醫院感染規章制度落實情況以及科室醫院感染管理工作情況進行檢查和指導，發現問題提出意見并督促科室整改，整改完成后進行效果評價。

六、每月對全院醫院感染管理進行綜合質量考核。

七、發生醫院感染暴發流行時，及時組織現場調查、采樣檢測，分析原因，采取有效控制措施，并做好信息上報、經驗總結等工作。

八、對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具的相關證明進行審核，嚴把準入關，不合格產品嚴禁進入醫院。對其儲存、使用及使用后的處理進行監督。

九、監督、指導醫療廢物、污水處理工作。

十、參與抗菌藥物管理工作，定期向臨床公布細菌分布及耐藥趨勢，為合理使用抗菌藥物提供指導。

十一、每月對醫院感染管理情況進行匯總分析，向主管院長匯報并以醫療質量與安全分析會及醫院感染管理信息平臺的形式向各科室反饋，持續改進質量，有效預防和控制感染，降低醫院感染發生率?？剖裔t院感染管理小組工作制度

(兼職醫院感染管理質量控制人員工作制度)

一、臨床科室應建立醫院感染管理小組，由科主任、護士長及本科兼職監控醫師、護士組成，醫技、醫輔科室需配備兼職醫院感染管理質量控制員，在科主任領導下開展工作，人員變動及時向醫院感染管理科匯報、備案。

二、具體負責本科室醫院感染管理各項工作的組織實施、監督指導、檢查評價、分析總結、上報反饋。

三、督促科室對醫院感染病例及感染環節的監測，發現感染病例及時填寫《醫院感染病例報告表》上報醫院感染管理科并登記在《科室醫院感染病例登記本》上；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理科，并積極協助調查。督促本科室人員執行無菌操作技術、消毒隔離制度、手衛生規范、多重耐藥菌醫院感染控制等規章制度。督促本科醫師提高選用抗菌藥物前相關標本的送檢率，合理使用抗菌藥物。做好對清潔員、陪住、探視者的衛生學管理。

四、每月對科室醫院感染預防與控制工作及制度落實情況進行監督檢查，總結科室醫院感染預防與控制現狀，對存在問題有改進措施。

五、至少每季度組織本科室人員進行預防、控制醫院感染知識的培訓。

六、督促做好醫院感染管理各種文書的登記及檔案管理工作。

醫院感染病例監測及報告制度

一、醫院感染管理科以醫院住院患者為監測對象，開展醫院感染病例監測，以掌握本院醫院感染發病率，多發部位、多發科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫院感染控制提供科學依據。

二、醫院感染管理科采取前瞻性監測方法進行全面綜合性監測：到檢驗科查閱檢驗報告結果，獲取感染信息，深入臨床科室開展前瞻性感染病例調查，并填寫調查登記表。

三、開展目標性監測：監測目標應根據本院的特點、醫院感染的重點和難點決定。對重點科室(急診科、手術室、供應室、分娩室)醫院感染進行監測。

四、執行職務的醫護人員是醫院感染病例責任報告人。醫護人員在診治病人過程中，發現病人有疑似醫院感染情況應及時送檢病原學，嚴格按照《醫院感染診斷標準》對醫院感染病例做出準確判斷，并及時填寫“醫院感染病例報告表”，48小時內上報醫院感染管理科。病人出院后認真填寫病案首頁的醫院感染診斷及科室《醫院感染病例監測登記本》。

五、科室發生醫院感染流行或暴發，應立即向科室負責人及醫院感染管理科報告，及時留取標本，并協助醫院感染管理科進行現場采樣、調查、分析原因，迅速采取有效的控制措施，杜絕感染蔓延。醫院明確發生醫院感染暴發時，立即上報醫院感染科。

六、醫院感染管理科開展醫院感染的漏報調查：每月對全院上月出院病歷的醫院感染情況進行復查，發現有醫院感染病例漏報的科室，通知經管醫生進行補報，力爭漏報率低于10％。

七、由醫院感染管理科組織，每年至少力爭進行一次醫院感染(現患率)周期性監測。

八、每月對監測資料進行匯總、分析，向主管醫療副院長匯報并在醫療質量與安全分析會上進行反饋，采取有效措施，減少各種醫院感染的危險因素，降低醫院感染發生率，將醫院感染發生率控制在10％以內。

醫院消毒隔離制度

一、嚴格執行《消毒管理辦法》和《醫療機構消毒技術規范(2002 年版)》規定，使診療器械、器具、用品及診療環境的清潔、消毒、滅菌符合國家有關規定。

．

(一)醫院使用的消毒藥械、一次性醫療器械和器具應當符合國家有關規定，經衛生行政部門批準使用；消毒藥械應按照批準使用的范圍 和方法使用。

(二)一次性使用的醫療器械、器具不得重復使用。

(三)進入人體組織、無菌器官的醫療器械、器具和物品必須達到滅菌水平；接觸皮膚、粘膜的醫療器械、器具和物品必須達到消毒水平； 各種用于注射、穿刺、采血等有創操作的醫療器具必須一用一滅菌。(四)根據物品污染后的危害程度，物品上污染微生物的種類、數量、危害性以及物品的性質選擇消毒、滅菌方法。

二、嚴格執行《隔離技術規范》，根據病原體傳播途徑，采取相應隔離措施。

(一)建筑布局和功能流程應達到“防止醫院內交叉感染，防止污染環境”的要求，功能流程做到潔、污分開，防止人流、物流導致的污濁。(二)嚴格遵守標準預防

針對確診或可疑的傳染病人在標準預防基礎上采取基于空氣、飛沫、接觸等傳播方式的隔離預防。

三、確保醫務人員手衛生、診療環境條件、無菌操作技術和職業衛 生防護工作符合規定，對醫院感染危險因素進行控制。

(一)貫徹落實《醫務人員手衛生規范》，提高醫務人員手衛生依從性 及正確率。

(二)保證診療環境的清潔、干燥：保持良好的空氣流通；對診療環境的物體表面與地面，一般情況下應定期進行濕式清潔，保持干凈、干燥，遇有污染及時進行清潔和消毒，對重點部門和特殊診療環境，應 定期進行清潔與消毒。

(三)無菌操作技術貫穿于整個醫療活動，必須嚴格遵守執行。(四)加強醫務人員職業衛生防護工作，保障醫務人員職業健康：提供必要的防護用品；醫務人員熟練掌握和正確使用口罩、護目鏡、面罩、手套、隔離衣、防護服等個人防護用品；必要時實施預防性免疫接種；發生職業暴露時正確、及時處置。

(五)根據收治病人的情況：‘科室設置的特點和醫院感染監測結果，針對易感因素、侵襲性操作、重點部門和主要感染部位采取有效的干預措施，降低醫院感染發生的危險。

消毒藥械使用管理制度

一、醫院感染管理委員會必須對臨床使用的消毒、滅菌藥械進行監督管理。

二、消毒藥械必須具有衛生部門的《衛生許可證》，須是藥準字號或衛生部門批準衛消字號產品。

三、分管醫院感染副院長必須按照國家有關規定，對擬購入得消毒、滅菌藥械的資質進行審核，并具體負責醫院消毒、滅菌藥械的購入，存儲和使用進行監督、檢查和指導。

四、藥房應根據臨床需要和醫院感染管理委員會的審核意見進行采購，并按照國家規定驗所需證件，監督進貨，確保質量。

五、藥劑科必須建立消毒、滅菌藥械的采購和出入庫登記制度并由專人負責。

六、消毒劑入庫前應檢查消毒劑標簽，要有（年號）衛消準字，說明書中應注明有效成份及其含量，使用說明、使用濃度、使用時間、注意事項，有批號、生產日期、有效期、生產廠家和廠址、聯系方式。查驗者應在查驗記錄單上簽字。

七、科室使用消毒藥械時應建立使用登記冊，登記消毒對象、消毒時間、操作者和定期消毒效果的監測結果以備查驗。

八、使用科室應嚴格消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，發現問題及時報告感染管理科。

九、禁止使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。

十、過期或作廢的消毒藥械不得作為生活垃圾隨意處理，必須將過期 的消毒藥械放入黃色垃圾袋內，按藥物性醫療廢物處理。

一次性使用無菌醫療用品管理制度

一、醫院所用一次性使用無菌醫療用品必須統一采購，臨床科室不得自行購入和試用。一次性使用無菌醫療用品只能一次性使用。

二、醫院感染管理科認真履行對一次性使用無菌醫療用品的采購管理、臨床應用和回收處理的監督檢查職責。

三、醫院采購的一次性無菌醫療用品的三證復印件應在醫院感染科備案，即《醫療器械生產許可證》、《醫療器械產品注冊證》、《醫療器械經營許可證》，建立一次性使用無菌醫療用品的采購登記制度。

四、在采購一次性使用無菌醫療用品時，必須進行驗收，除訂貨合同、發貨地點及貨款匯寄賬號應與生產企業和經營企業相一致，查驗每箱（包）產品的檢驗合格證，內外包裝應完好無損，包裝標識應符合國家標準，進口產品應有中文標識。

五、藥劑科設置一次性使用無菌醫療用品庫房，建立出入庫登記制度，按失效期的先后存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，禁止與其它無品牌混放，不得將標識不清、包裝破損、失效、霉變的產品發放到臨床使用。

六、臨床使用一次性無菌醫療用品前應認真檢查，若發現包裝標識不符合標準，包裝有破損、過期和產品有無不潔等不得使用；若使用中發現熱原反應、感染或其它異常情況時，應立即停止使用，并按規定詳細記錄現場情況，必須及時留取樣本送檢，均應及時報告醫院感染科。

七、醫院發現不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使用，并及 時報告藥品監督管理部門，不得自行作退、換貨處理。八、一次性使用無菌醫療用品使用后，按國務院《醫療廢物管理條例》規定處置。

九、對骨科內固定器材的醫療器械，必須建立詳細的使用記錄。記錄必要的產品跟蹤信息，使產品具有可追溯性。器材條碼應貼在病歷上。消毒產品采購索證及驗收制度

一、消毒產品經營和使用單位在采購消毒產品時，向供貨方索取能夠證明消毒產品符合衛生標準和衛生要求的有效憑證。有效憑證包括：生產或供貨商的營業執照、生產企業衛生許可證、產品衛生許可批件、產品檢驗報告、進口產品商檢證明衛生許可證等。

產品質量檢驗合格證明應由企業或通過計量認證的檢驗機構出具，檢驗報告上標注的生產廠家、產品批號應與產品標簽一致，檢驗結果必須符合相應的國家、地方或行業的衛生標準。

二、消毒產品經營和使用單位應建立健全產品索證記錄，設專（兼）職人員負責管理產品索證工作，并妥善保管索取的相關資料，不得涂改、偽造，其保存期限不得少于產品保質期限。

三、消毒產品經營和使用單位應索證和進貨驗收的產品種類包括：（1）、消毒藥劑；（2）、消毒器械；（3）、一次性醫療用品；（4）、衛生用品（含抗菌劑）。

四、消毒產品經營和使用單位應對消毒產品的標簽、說明書進行驗收檢查，主要內容有：是否與批準（審查）的一致、是否有夸大功能宣傳、是否有明示或暗示對疾病的治療作用、是否符合相關的標準要求。產品標簽不應在流通環節中變得模糊甚至脫落，應使用規范漢字，可以同時使用漢語拼音或外文，但必須拼寫正確。進口產品應同時使用規范漢字標注各項內容，所用計量單位以國家法定計量單位為準，不得銷售和使用無證或不符合規定的產品。

醫療廢物管理制度

一、醫院感染管理科必須認真貫徹執行《醫療廢物管理條例》和《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》的有關規定。

二、醫院感染管理科對醫療廢物管理工作進行每月定期和或不定期監督檢查一次。

三、醫療廢物如有流失、泄漏、擴散和意外事故發生，應緊急采取處理措施，用含氯消毒劑消毒。

四、暫時貯存的醫療廢物應當按規定放置在指定的地點。

五、醫療廢物出入各科室應有登記（按科室醫療廢物管理情況詳細登記）。

六、發生特殊傳染病所產生的排泄物、污染物等，按照《消毒技術規范》（2012年版）的規定進行處理。

七、感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物不得混合收集。

八、醫療廢物中病原體培養基、標本和菌種、毒種保存液等高危險廢物應當首先在產生地進行化學消毒，不得造成二次污染。

九、醫療廢物暫時貯存時間不得超過二天。

醫療廢物管理應急預案

一、全體工作人員應自覺嚴格遵守醫療廢物管理制度，切實做好醫療廢物的管理工作。

二、任何人發現有醫療廢物流失、泄漏、擴散的現象，可直接報告后勤科或保衛科，接報人應立即向分管院領導匯報。

三、醫院應組織有關人員進行調查，確定流失、泄漏、擴散的醫療廢物的類別、數量、發生時間、影響范圍及嚴重程度。對現場進行必要的消毒處理和相應的補救措施。并在48小時內向江城縣衛生局報告。

四、采取適當的安全處理措施，對泄漏及受污染的區域、物品進行消毒或者其他無害化處理，必要時封鎖污染區域，以防擴大污染。

五、消毒工作從感染性廢物污染最輕的區域向污染最重的區域進行，對可能被污染的所有使用過的工具進行消毒。

六、調查處理工作結束后，對你事件的起因進行調查，制定有效的防范措施。

七、發生醫療廢物管理不當導致傳染病傳播事故，或者有證據證明傳染病傳播的事故有可能發生時，應按照《傳染病防治法》及有關規定報告，并采取相應措施。

八、因醫療廢物管理不當導致1人以上死亡或3人以上健康損害的，應在12小時內向江城縣衛生局報告。若導致3人以上死亡或10人以上健康損害的應在2小時內向江城縣衛生局報告。

九、醫療廢物刺傷、擦傷等損傷后的處理方法：

（1）、可用肥皂水、清水、無菌水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗 黏膜。

（2）、如有傷口，應當在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗；禁止進行傷口局部的重力擠壓。（3）、受傷部位的傷口沖洗后，應當用消毒液，如：75%酒精，0.5%碘伏等浸泡或涂抹消毒并包扎傷口；被暴露的黏膜，應當反復用生理鹽水沖洗。

（4）、保留物品，以便辨認其傳染性。

（5）、向醫院感染管理科匯報。內容包括發生時間、發生地點、直接參與人及其相關的情況。

（6）、根據具體情況盡快采取醫療措施，醫學觀察。

十、對破碎體溫計、血壓計泄漏的水銀收集方法：（1）、收集人需佩戴口罩、手套，用硬紙片做成小套，收集散落的水銀珠；（2）、將套內收集的水銀珠放進有蓋的小藥瓶中，藥瓶中須放有一定量的水；（3）、將小藥瓶送醫院庫房保管。

醫院感染的分級防護管理制度

一、根據衛生部《醫院感染管理規范》及《消毒技術規范 》制定以下內容：

工作人員上崗著裝符合要求（工作帽、工作服、必要時戴口罩 手套、隔離褲、隔離鞋、防護鏡、防護鞋、防護面罩）。

工作人員發生醫院感染事件以及銳器傷、化學燒傷時應立即報告醫院感染管理科。

在進行消毒工作時工作人員應采取自我保護措施，防止因消毒操作不當可能造成的人身傷害。

二、各類人員均應嚴格執行醫院感染管理制度，做好防護和公共環境的保護，完成操作或離開工作區域時應及時摘手套，嚴禁工作人員穿工作服進入食堂、宿舍和醫院外環境。

三、醫院感染實行分級別防護的原則

1、一級防護

（1）、適用于發熱門（急）診的醫務人員。

（2）、穿工作服、隔離衣、戴工作帽和12層以上的棉紗口罩。（3）、每次接觸病人后立即進行手清洗和消毒用0.3%-0.5%碘伏消毒液或快速手消毒劑（洗必泰醇、新潔爾滅、75%酒精等）揉搓1-3分鐘。

2、二級防護

（1）、適用于進入隔離留觀察專門病區的醫務人員，接觸從病人身上采集標本、處理分泌物、排泄無物、使用過的物品和死亡病人尸體的 工作人員，轉運病人的醫務人員和司機。

（2）、進入隔離觀察和專門病區必須戴12層以上的棉紗布口罩，每4小時更換次或感潮濕時更換；穿工作服、隔離衣、鞋套、戴手套、工作帽。

（3）、每次接觸病人后立即進行手清洗和消毒。手消毒用0.3 %-0.5%碘伏消毒液或快速手消毒劑（洗必泰醇、新潔爾滅醇、75%的酒精等）揉搓1-3分鐘。

（4）、對病人實施近距離操作時，戴防護眼鏡。（5）、注意呼吸道及黏膜的防護。

3、三級防護

（1）、適用于為病人實施吸痰、氣管切開和氣管插管的醫務人員。（2）、除二級防護以外，還應加戴全面性防護器。

醫務人員職業防護制度

一、標準預防

（1）、認為病人的血液、體液、分泌物、排泄物具均有傳染性，須進行隔離，凡接觸上述物質者均必須采取防護措施，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜。

（2）、既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播。（3）、強調雙向防護，既防止疾病從病人傳至醫務人員，又防止疾病從醫務人員傳至病人，因此，既保護了醫務人員，又保護了病人。（4）、根據各種疾病的主要傳播途徑，采取相應的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和微粒隔離（飛沫隔離）。

二、標準預防的措施

（1）、洗手：接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物及污染物品時，不論是否戴手套，都必須洗手；遇有下屬情況必須立即洗手：①摘出手套后；②接觸病人前后；③可能污染環境或傳染其他人時。（2）、戴手套：接觸病人的上述物質及其污染品時，接觸病人黏膜和非完整皮膚均應戴手套；對同一病人既接觸清潔部位，又接觸污染部位時，應更換手套。

（3）、上述物質可能發生噴濺時，應戴眼罩、口罩、并穿防護衣，以防止醫務人員皮膚、黏膜和衣服的污染。

（4）、被上述物質污染的醫療用品和儀器設備應及時處理，重復使用的醫療儀器設備用于下一病人前應進行消毒或適當消毒。

（5）、污染的床單及時進行處理、防止接觸病人的皮膚黏膜，以防污 染衣物及微生物傳播。

（6）、銳利器具和針頭應小心處理，以防刺傷。

（7）、醫護人員進行各項醫療操作、清潔及環境表面消毒時，應嚴格遵守各項操作會規程。

污染環境或不能保持環境衛生的病人應隔離。

三、醫護人員的防護要求(1)、基本要求：

防護對象：在醫療機構中從事診療活動的所有醫護人員。著裝要求：工作服、工作帽、醫用口罩、工作鞋。（2）、加強防護：

防護對象：進行體液或可疑污染物操作的醫護人員；傳染病流行期間發熱門診的工作人員；轉運疑似或臨床診斷為傳染病人的醫務人員和司機。

著裝要求：在基本防護的基礎上，可按危險程度使用以下防護用品。隔離衣：進入傳染病區時；

防護鏡：有體液或其它污染物噴濺的操作時； 外科口罩：進入傳染病區時；

手套：操作人員皮膚破損或接觸體液或破損皮膚黏膜的操作時； 面罩：有可能被病人的體液噴濺時； 鞋套：進入傳染病區時。（3）、嚴密防護：

防護對象：進行有創操作，如給呼吸道病人進行氣管插管、切開吸痰 等操作或傳染病尸體解剖的醫務人員。著裝要求：在加強防護的基礎上，使用面罩。重點環節、重點人群與高危險因素監測、管理制度

‘

一、在全院綜合性監測基礎上，集中有限資源用于重點部門和重點環節監測，針對高危人群、高發感染部位等開展目標性監測，分析發 生醫院感染的高危險因素，采取針對性的預防控制措施。

二、通過全院綜合性監測獲取的醫院感染本底資料，對感染較高風險的科室與感染控制情況進行風險評估，確定目標性監測的重點部門、重點人群和重點環節。

三、制定目標性監測計劃及方案，并規范開展監測。

四、制定重點部位感染的預防控制標準操作規程，并督導實施。

五、統計匯總監測資料，查找分析存在問題及失控原因，上報管理 部門，反饋相關科室，提出整改建議。

六、采用監控指標管理，控制并降低醫院感染風險，持續質量改進。

醫務人員醫院感染職業暴露制度

凡認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質者，必須采取防護措施。㈠、預防措施：

1、醫務人員進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒。

2、在診療、護理操作過程中，有可能發生血液、體液飛濺到醫務人員的面部時，醫務人員應當戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡；有可能發生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫務人員的身體時，還應當穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。

3、醫務人員手部皮膚發生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴雙層手套。

4、醫務人員在進行侵襲性診療、護理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。

5、使用后的銳器應當直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設備進行安全處理，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫用銳器，以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。㈡、處理流程：

1、醫務人員發生職業暴露后，應當立即實施以下局部處理措施：（1）、用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗黏膜。（2）如有傷口，應當在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓。（3）、受傷部位的傷口沖洗后，應當用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷口；被暴露的黏膜，應當反復用生理鹽水沖洗干凈。

2、醫務人員發生職業暴露后，應及時填寫醫院感染職業暴露表，護士長簽字報到醫院感染管理科，并根據有關規定做好相關的化驗檢查及疫苗接種等。

3、醫務人員發生艾滋病病毒職業暴露后，在上級醫院及專家的指導下，應當對其暴露的級別的暴露源的病毒載體量水平進行評估和確定，并做出相應處置。

醫院環境衛生學監測制度

一、各科室每月對手術室、產房、嬰兒沐浴室、供應室無菌區、治療室、換藥室等進行環境衛生學監測一次。

二、院感科每月對手術室、產房、嬰兒室、換藥室、胃鏡及機頭等進行抽查監測一次。

三、當有醫院感染流行懷疑與醫院環境衛生學因素有關時，及時進行監測。

四、監測方法見《醫院消毒衛生標準》GB15980-1995)。

Ⅱ類環境標準：普通手術室、產房、嬰兒沐浴室、普通保護性隔離室、供應室無菌區、治療室、換藥室等空氣≤200cfu/cm2，醫護人員手≤5cfu/cm2。

醫院感染知識培訓制度

根據《醫院感染管理辦法》第四章要求，為加強我院醫院感管理工作，有效預防和控制醫院感染，制定醫院感染知識培訓制度。

醫院感染管理科負責組織、實施醫院感染防控知識培訓。

制定針對各級各類人員的培訓計劃、培訓大綱和培訓內容。

參訓人員：各級管理人員、醫務人員、工勤人員。

培訓內容包括：管理知識和專業技術知識。

各類人員必須掌握管理知識，包括：職業道德規范、醫院感染管理相關的法律法規、醫院感染管理相關規章制度、工作規范和標準等。

根據專業特點掌握專業技術知識：1．各級管理人員應了解醫院感染管理工作及理論的進展和本院、本管轄領域醫院感染管理的要點及相關管理知識。2．醫務人員應掌握與本職工作相關的醫院感染預防與控制方面的知識。醫師重點掌握無菌技術操作規程、醫院感染診斷標準、抗感染藥物合理應用、消毒藥械正確使用、醫院感染流行病學、醫院感染的預防與控制方法、職業衛生安全防護等知識。護士重點掌握醫院感染與護理管理、職業衛生安全防護、醫院感染的隔離技術、消毒與滅菌技術、各種消毒、滅菌劑的正確使用、醫院環境微生物學監測標準、空氣、物體表面、手的采樣方法、標本的采集(留取、運送)等。3．工勤人員應掌握預防、控制醫院感染的基礎衛生學、消毒隔離基礎知識、相關消毒藥械的正確使用等基本知識。

醫院必須對新上崗人員、進修生、實習生進行醫院感染知識的崗前培訓，時間不得少于3學時，考核合格后方可上崗。

醫務人員應參加預防、控制醫院感染相關知識的繼續教育課程和 學術交流活動，醫院感染管理專職人員每年不少于1 5學時，其它管理與醫務人員每年不少于6學時。

采用宣傳欄、健康處方和入院須知等形式對病人、陪住、探視家屬進行消毒隔離基礎知識培訓。

醫務人員手衛生管理制度

手衛生是預防和控制醫院感染、保障病人和醫務人員最重要、最簡單、最有效、最經濟的措施，應加強醫務人員手衛生管理，促進和確保手衛生規范的執行。

一、依據衛生部《醫務人員手衛生規范》，進行實施。

二、定期開展手衛生全員培訓，使所有醫務人員掌握必要的手衛生知識和正確的手衛生方法，保障洗手與手消毒效果。

三、配備有效、便捷的手衛生設施，為醫務人員執行手衛生規范提供必要條件，提高醫務人員手衛生的依從性。

四、加強醫務人員手衛生工作的指導與管理，嚴格執行手衛生管理制度與實施規范，確保手衛生依從性和正確率。

五、醫院感染管理科每季度對重點部門按正確的監測方法實施手衛生效果監測，當懷疑醫院感染暴發與醫務人員手有關時，及時進行監測和干預。

六、院科兩級對手衛生規范執行情況進行監督檢查，加強整改，持續質量改進。醫務人員手衛生效果監測制度

一、根據中華人民共和國衛生行業標準w3／T 3 1 3—2 0 09《醫務人員手衛生規范》制定本制度。

二、監測要求

(一)每季度對手術室、供應室、分娩室、急診科、口腔科等部門工作的醫務人員手進行消毒效果監測。

(二)當懷疑醫院感染暴發與醫務人員手衛生有關時，及時進行監測，并進行相應致病性微生物的檢測。

三、監測方法

(一)采樣時間

在接觸患者、進行診療活動前采樣。

(二)采樣方法

被檢者五指并攏，用浸有含相應中和劑的無菌洗脫液浸濕的棉拭子在雙手指曲面從指跟到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面積約30cm2，涂擦過程中同時轉動棉拭子；將棉拭子接觸操作者的部分剪去，投入1 0ml含相應中和劑的無菌洗脫液試管內，及時送檢。

(三)將采樣管在混勻器上振蕩2 0秒或用力振打8 0次，用無菌吸管吸取1．0ml待檢樣品接種于滅菌平皿，每一樣本接種2個平皿，平皿內加入已溶化的4 5℃一4 8℃的營養瓊脂1 5ml一1 8m1，邊傾注邊搖勻，待瓊脂凝固，置36℃±1℃溫箱培養4 8h，計數菌落數。細菌菌落總數計算方法：細菌菌落總數(cfu／cm2)=平板上菌落數×稀釋倍數／采樣面積(cm2)。

四、手衛生合格判定標準

（一）：衛生手消毒：監測的細菌菌落總數應≤1 Ocfu／cm2。

（二）：外科手消毒：監測的細菌菌落總數應≤5 cfu／℃m2。

五、對監測結果進行匯總分析反饋，消毒效果不達標的應認真分析原因，查找問題，進行整改，并不斷追蹤評價，持續質量改進，確保手衛生效果。

手衛生保障及監管措施

一、醫院下發衛生部《醫務人員手衛生規范》，并依據該規范要求嚴格按規范及制度落實。

二、將手衛生納入《實施患者安全目標指南》進行管理。

三、醫院診療區域洗手處配備洗手池、感應式水龍頭、洗手皂液、、速干手消毒劑等手衛生設備和設施；治療車、治療盤配備速干手消毒劑；手術室等重點部門配備非手觸式抗菌洗手皂液取液器、非手觸式手消毒劑取液器及無菌擦手毛巾。

四、醫務人員洗手處張貼“七步洗手法”宣教圖示，規范洗手流程。

五、對員工進行手衛生培訓，提高手衛生規范性及依從性。

六、醫院感染管理科、護理部、醫務部定期或不定期對醫務人員手 衛生執行情況進行督導檢查，重點是依從性和正確率。

七、每季度對醫務人員手衛生質量進行生物學監測。

八、存在問題及時反饋、懲處、整改，體現持續質量改進。手術室醫院感染預防與控制制度

一、為加強手術部的醫院感染預防與控制工作，保證醫療質量和患者手術安全，根據《醫院感染管理辦法》等相關法規、規章制定本制度。

二、手術部的管理人員、工作人員和實施手術的醫師，應當具備手 術部醫院感染預防與控制及環境衛生學管理方面的知識，接受相關醫院感染管理知識的培訓，嚴格執行各項技術規范、規章制度、工作流程及人員崗位職責。

三、手術室的建筑布局遵循醫院感染預防與控制的原則，做到布局 合理、分區明確、標識清楚，符合功能流程合理和潔污區域分開的基本原則。

四、手術室嚴格限制非手術人員的進入，進入手術室的人員應當嚴 格按照規定更換手術室專用的工作衣、鞋帽、口罩。有明顯皮膚感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫務人員，在未治愈前不應當參加手術。

‘

五、在手術部的工作人員和實施手術的醫務人員應當嚴格遵守無菌 技術操作規程，實施標準預防，做好職業安全防護。

六、手術人員要嚴格按照《醫務人員手衛生規范》進行外科手消毒，不同患者手術之間、手套破損或手被污染時，應重新進行外科手消毒，再按要求更衣、戴無菌手套。

‘

七、手術使用的醫療器械、器具以及各種敷料必須達到滅菌要求；一次性使用的醫療器械、器具不得重復使用；接觸病人的麻醉物品應當 一人一用一消毒。

八、進入手術部的新設備或者因手術需要外帶的儀器、設備，應當 對其進行檢查、清潔處理后方可進入和使用。進入手術部潔凈區域的物品、藥品應當拆除其外包裝后進行存放，無菌物品應當存放于無菌物品區域中。

九、根據手術類別合理安排相應固定的手術間，接臺手術應符合先 潔后污的原則。為傳染病患者或者其他需要隔離的患者實施手術時，應當按照《傳染病防治法》有關規定，嚴格按照標準預防原則并根據致病微生物的傳播途徑采取相應的隔離措施：手術醫師在手術通知單上注明感染性疾病名稱；安排在專用手術間實施手術，張貼相應隔離標識；專人傳遞急需物品。加強醫務人員的個人防護和手術后物品、環境的終末消毒以及醫療廢物的規范處置。

十、手術室的工作區域，應當每2 4小時清潔消毒一次。墻體表面、地面，各種設施、儀器設備的表面，聽診器、血壓計等常用診療用品，手術床單位等應當在每日開始手術前、連臺手術之間和當天手術全部結束后進行濕式擦拭方法的清潔、消毒，墻體表面的擦拭高度為2～2.5m。不同區域及不同手術用房的清潔、消毒物品應當分開使用，不得一塊抹布連續擦抹兩個不同的醫療表面，不得一把拖把連續擦拭多個手術間。用于清潔、消毒的拖布、抹布應當是不易掉纖維的織物材料。

十一．普通手術室每臺手術前動態空氣消毒機應連續開啟至少30 分鐘，手術過程中應持續運轉，并保持門窗關閉，盡量減少人員出入； 定期清潔、消毒或更換空氣消毒機濾網，確?？諝庀举|量。潔凈手

術室按照管理要求實施。

十二、手術結束后，醫務人員脫下的手術衣、手套、口罩等物品應 當放入指定位置后，方可離開手術室。手術后的廢棄物應當嚴格按照《醫療廢物管理條例》及有關規定進行分類收集、及時密封轉運。

十三、手術部應當與臨床科室等有關部門共同實施患者手術部位感 染的預防措施，包括正確準備皮膚、有效控制血糖、合理使用抗菌藥物以及預防患者在手術過程中發生低體溫等兩個不同。

供應室醫院感染預防與控制制度

一、采取集中管理的方式，對所有需要消毒或滅菌后重復使用的診 療器械、器具或物品由消毒供應中心回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應。

二、建筑布局應區分輔助區域和工作區域，工作區域必須包括去污

區，檢查、包裝及滅菌區以及無菌物品存放區，各區域間有實際屏障。功能流程設計應保證物品由污到潔，不交叉不逆流；空氣流由潔到污，去污區保持相對負壓，檢查包裝及滅菌區保持相對正壓。

三、根據工作崗位的不同需要，配備相應的個人防護用品，包括圓

帽、口罩、隔離衣或防水圍裙、手套、專用鞋、護目鏡、面罩等，工作人員能正確使用，并嚴格執行標準預防，保證職業安全。

四、重復使用的診療器械、器具和物品，使用后應先清潔，再進行

消毒或滅菌。

五、進入人體無菌組織、器官、腔隙或接觸人體破損皮膚、粘膜、組織的診療器械、器具和物品應進行滅菌，接觸完整皮膚、粘膜的診療器械、器具和物品應進行消毒。根據物品污染后的危害程度，物品上污染微生物的種類、數量、危害性以及物品的性質選擇合適的消毒、滅菌方法。

六、診療器械、器具和物品的回收、分類、清洗、消毒、干燥、器

械檢查保養、包裝、滅菌、儲存、發放流程嚴格按《醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規范》執行。

七、被朊毒體、氣性壞疽及突發原因不明傳染病病原體污染的診療

器械、器具和物品按規范流程處理。

八、對清洗、消毒和滅菌質量進行監測，整個質量控制過程有記錄

并可追溯。

九、地面和物體表面應保持清潔，當遇到明顯污染時，及時進行消

毒處理，布巾和地巾應分區使用。

十、每季度對環境衛生學進行監測。

內窺鏡室醫院感染預防與控制制度

一、分設單獨的清洗消毒室和內鏡診療室，滅菌內鏡的診療應當在

達到手術標準的區域內進行。

二、保持室內清潔，操作結束后嚴格進行消毒處理。

三、內窺鏡室工作人員必須經過預防醫院感染相關知識的培訓，包

括內窺鏡的清潔、消毒或滅菌、使用中消毒劑的監測、記錄和保存、個人防護措施等。

四、送入人體無菌組織或器官的內窺鏡如腦室鏡、胸腔鏡、腹腔鏡、關節鏡等必須滅菌。消化道內窺鏡、呼吸道內窺鏡、陰道鏡等必須消毒；活檢鉗應滅菌處理。

五、結核菌感染、HBs Ag陽性者或已知特殊感染患者，最好安排在日患者的最后進行檢查、治療’：

六、用后的內窺鏡及附件應立即去污染、清潔，清除管道中的血液、粘液及活檢孔和抽吸孔內的殘留組織，洗凈的內窺鏡應瀝干水份后再進行消毒。

七、內窺鏡的消毒可使用2％戊二醛消毒浸泡20～45分鐘，內窺鏡、活檢鉗的滅菌用環氧乙烷或2％戊二醛浸泡10小時，消毒后用無菌蒸餾水充分沖洗，具體方法見《內鏡清洗消毒技術操作規范2004年版》。

八、消毒后的內窺鏡，儲存前先干燥處理，再懸掛保存于專用潔凈

柜或鏡房內，滅菌后的內鏡和附件應當按無菌物品儲存要求進行

儲存。

九、操作和清洗內窺鏡時應穿防滲透工作外衣，戴橡膠手套，配備

防護鏡和面罩。

十、每日監測使用中消毒劑的有效濃度，記錄保存，低于有效濃度

立即更換。

口腔科醫院感染預防與控制制度

一、口腔診療區域和口腔診療器械清洗、消毒區域應當分開，布局合理，能夠滿足診療工作和口腔診療器械清洗、消毒工作的基本需要。

二、根據口腔診療器械的危險程度及材質特點，選擇適宜的消毒或者滅菌方法，并遵循以下原則：．‘

1、進入病人口腔內的所有診療器械，必須達到“一人一用一消毒 或者滅菌”的要求。

2、凡接觸病人傷口、血液、破損粘膜或者進入人體無菌組織的各 類口腔診療器械，包括牙科手機、車針、根管治療器械、拔牙器械、手術治療器械、牙周治療器械、敷料等，使用前必須達到滅菌。

3、接觸病人完整粘膜、皮膚的口腔診療器械，包括口鏡、探針、牙科鑷子等口腔檢查器械、各類用于輔助治療的物理測量儀器、印模托盤、漱口杯等，使用前必須達到消毒。

4、凡接觸病人體液、血液的修復、正畸模型等物品，送前必須消毒。

5、牙科綜合治療臺及其配套設施應每日清潔、消毒，遇污染應及 時清潔、消毒。

6、對口腔診療器械進行清洗、消毒或者滅菌的工作人員，在操作 過程中應當做好個人防護工作。

三、按照操作流程對口腔診療器械進行清洗、器械維護與保養、消 毒或者滅菌、貯存等工作。

四、每次治療開始前和結束后及時踩腳閘沖洗管腔30秒，減少回

吸污染；有條件可配備管腔防回吸裝置或使用防回吸牙科手機。

五、醫務人員進行口腔診療操作時，應當戴口罩、帽子，可能出現 病人血液、體液噴濺時，應當戴護目鏡。每次操作前及操作后應當嚴格洗手或者手消毒。醫務人員戴手套操作時，每治療一個病人應當換副手套并洗手或者手消毒。

六、口腔診療區域內應當保證環境整潔，每日對口腔診療、清洗、消毒區域進行清潔、消毒；每日定時通風或者進行空氣凈化；對可能造成污染的診療環境表面及時進行清潔、消毒處理。每周對環境進行一次徹底的清潔、消毒。

七、對口腔診療器械消毒與滅菌的效果進行化學、生物監測及使用中的化學消毒劑濃度和微生物污染監測，確保消毒、滅菌合格。

八、口腔診療過程中產生的醫療廢物應當按照《醫療廢物管理條例》 及有關法規、規章的規定進行處理。

急診科醫院感染預防與控制制度

一、與普通門診分開，自成體系，設單獨出入口．、預檢分診、診查 室、隔離診查室、搶救室、治療室、觀察室等，條件許可宜設掛號、收費、取藥、化驗、x線檢查、手術室等。

二、急診觀察室床間距應不小于1.2m。

三、嚴格預檢分診制度，發現傳染病患者或疑似患者，到指定隔離 診查室或醫院診治，做好必要的隔離和消毒。

四、在實施標準預防基礎上，根據疾病傳播途徑采取相應隔離措施。

五、各診室配備非手觸式開關的流動水、洗手皂液等洗手設施，干 手設施和速干手消毒劑。

六、各診室應定時通風，地面和物體表面保持清潔、干燥，每天進行消毒，遇明顯污染隨時去污、清潔、消毒，地面消毒采用400mg／L～700 mg／L有效氯含氯消毒液擦拭，作用30分鐘；物體表面消毒方法同地面或采用1000mg／L～2000 mg／L季銨鹽類消毒液擦拭。

七、直接接觸患者的床上用品，如床單、被套、枕套等應一人一更 換，遇污染及時更換。

八、體溫計一人一用一消毒，血壓計袖帶、聽診器等，保持清潔，遇污染及時先清潔，后采用中、低效消毒劑消毒。

九、所有急診搶救器材應在消毒滅菌有效期內使用，一人一用一消 毒或滅菌。

十、急診觀察室按病房要求進行管理。

門診醫院感染預防與控制制度

一、普通門診應單獨設立出入口，設置問詢、預檢分診、掛號、候 診、診斷、檢查、治療、交費、取藥等區域，流程清楚，路徑便捷。

二、建立預檢分診制度，發現傳染病患者或疑似傳染病患者，應到指定的隔離診室或醫院診治，并及時采取隔離措施，可能污染的區域及 時消毒。

三、醫務人員嚴格執行標準預防，正確使用個人防護用品。

四、各診室配備非手觸式開關的流動水、洗手皂液等洗手設施，干手設施和速干手消毒劑。

五、各診室應定時通風，地面和物體表面無明顯污染物時采用濕式清潔，當受到血液、體液等明顯污染時，先用吸濕材料去除污染物后再進行清潔和消毒，可采用400mg／L～700 mg／L有效氯含氯消毒液擦拭，作用3 0分鐘。

六、直接接觸患者的床上用品，如床單、被套、枕套等應一人一更換，遇污染及時更換。

七、體溫計一人一用一消毒，血壓計袖帶、聽診器等，保持清潔，遇污染及時先清潔，后采用中、低效消毒劑消毒。

八、門診采血實行一人一針一巾一止血帶。

九、消毒滅菌用品在效期內使用，保證一人一用一消毒或滅菌

病房醫院感染預防與控制制度

一、患者的安置原則應為：感染病人與非感染病人分開，同類感染

病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。

二、病室內應定時通風換氣，必要時進行空氣消毒；地面應濕式清

掃，遇污染時即刻消毒。

三、病人衣服及直接接觸患者的床上用品，如床單、被套、枕套等

一人一更換；患者住院時間長時應每周更換；遇污染及時更換。間接接觸患者的被芯、枕芯、褥子、床墊等定期清洗消毒，遇污染及時更換、清洗與消毒；禁止在病房、走廊清點更換下來衣物。

四、床單元(含病床、床欄、床頭柜)應保持清潔，濕式清掃，一床一套(巾)，床頭柜應一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、轉科或死亡后，床單元必須進行終末消毒處理。

五、患者生活用品如毛巾、面盆、痰盂、便器、餐飲具等，保持清潔，個人專用，定期消毒。

六、彎盤、治療碗、藥杯、體溫計等用后應立即消毒處理。

七、加強各類監護儀器設備、衛生材料等的清潔與消毒管理。

八、診療用品如血壓計袖帶、聽診器等，保持清潔，遇有污染及時

清潔、消毒。

九、治療室、配餐室、病室、廁所等應分別設置專用拖布，標記明

確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。

十、醫療廢物與生活垃圾應分開裝運；醫療廢物置黃色有明顯標識防

滲漏的專用垃圾袋或利器盒內，交專門機構集中處置必須進行無害化處理。

十一、對傳染病患者或特殊病原體感染患者及其用物按有關規定，采取相應的消毒隔離和處理措施。

治療室、換藥室、注射室醫院感染預防與控制制度

一、室內布局合理，清潔區、污染區分區明確。無菌物品按滅菌日

期依次放入專柜，過期重新滅菌。

二、醫護人員進入室內，應衣帽整潔，操作時戴口罩，必要時戴防

護眼罩或面罩，穿隔離衣。嚴格執行無菌技術操作規程和手衛生規范。

三、無菌物品必須一人一用一滅菌。

四、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2 小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用，最好采用小包裝。

五、碘酒、酒精應密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。常用無菌敷料罐應每周更換并滅菌；置于無菌儲槽中的滅菌物品(棉球、紗布等)一經打開，使用時間最長不得超過1周。提倡使用小包裝。

六、治療車上物品應排放有序，上層為清潔區，下層為污染區；進

入病室的治療車、治療盤、換藥車應配有快速手消毒劑。

七、各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷 口依次進行。特殊感染如：炭疽、氣性壞疽、破傷風、朊病毒和突發不明原因傳染病等應就地(診室或病室)嚴格隔離，處置后進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室；感染性廢物應放在黃色防滲漏的污物袋內，雙層密閉封裝，及時轉運，交專門機構集中處置；

處理工作結束后應更換個人防護用品，進行手的清潔和消毒。

八、可復用器械、器具使用后及時去除明顯血污后放到專用的封閉回收箱內，由消毒供應中心集中回收處理；特殊病原體污染物品應雙層密閉封裝并標明感染性疾病名稱，由消毒供應中心單獨回收處理。

九、地面和物體表面保持清潔，每天濕式清掃，遇明顯污染時，及時消毒處理，每日紫外線空氣消毒。

輸血科(血庫)醫院感染預防與控制制度

一、布局合理，應有清潔區、半清潔區和污染區。血液儲存、發放處、成份室、采血室和輸血治療室設在清潔區，血液檢驗和處置室設在 污染區，辦公區設在半清潔區。

二、進入輸血科的血液及試劑必須有國家衛生行政部門和國家藥品督管理部門頒發的許可證。

三、必須嚴格按衛生部頒布的《醫療機構臨床用血管理辦法(試行)》 和《臨床輸血技術規范》規定的程序進行管理和操作。

四、各區潔凈度的要求：采集患者自體血、儲存、發放血液應分室 在II類環境中進行，血漿置換術應在II類環境中進行，并配備有相應的隔離設施。

五、保持環境清潔，每日清潔桌面、地面，被血液污染的臺面應用 高效消毒劑處理。

’

六、儲血冰箱應專用于儲存血液及血液成份，定期清潔和消毒，防 止污染。定期對冰箱的內壁進行生物學監測，不得檢出致病性微生物和霉菌。

七、感染病人自體采集的血液應隔離儲存，并設明顯標志。

八、工作人員上崗前應注射乙肝疫苗，定期檢查乙型肝炎病毒抗體

水平。接觸血液必須戴手套，脫手套后洗手。一旦發生體表污染或銳器刺傷，應及時處理。

九、廢棄的一次性使用醫療用品、廢血和血液污染物必須分類收集，并進行無害化處理。

檢驗科醫院感染預防與控制制度

一、實驗室建筑布局、分區、工作流程符合衛生學及生物安全要求，避免交叉污染。

二、配備充分的安全防護設施和個人防護用品。

三、工作人員嚴格遵守生物安全制度及措施。

四、嚴格執行《醫務人員手衛生規范》，加強手衛生依從性及正確性。

五、嚴格執行無菌技術操作規程，靜脈采血必須一人一針一管一巾 一帶；微量采血應做到一人一針一管一片；對每位病人操作前洗手或手消毒；無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應在有效期內使用，開啟后使用時間不得超過2 4小時。

六、各種復硐器具應及時清洗、消毒；使用合格的一次性檢驗用品，使用后的廢棄物品，應及時進行無害化處理，不得隨意丟棄。各種廢棄標本應無害化處理(滅菌、集中焚燒處理)。

七、報告單應消毒后發放。

八、菌種、毒種按規定專人管理。

九、保持室內清潔衛生。每天對空氣、各種物體表面及地面進行常 規消毒。在進行各種檢驗時，應避免污染：在進行特殊傳染病檢驗后，應及時進行消毒，遇有場地、工作服或體表污染時，應立即處理，防

止擴散，并視污染情況向上級報告。

十、有職業暴露應急預案及處置流程，具備急救處置設施，一旦發生實驗室人員感染或病原微生物泄露能得到及時救治，并防止擴散。

多重耐藥菌醫院感染預防與控制管理制度

多重耐藥菌，主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌。常見多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌、產超廣譜β內酰胺酶細菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌等。為進一步加強多重耐藥菌醫院感染預防與控制，降低發生醫院感染的風險，保障醫療質量，制定本制度。

一、加強重點環節管理。接受過廣譜抗菌藥物治療或抗菌藥物治療效果不佳的患者，留置各種管道以及合并糖尿病等慢性基礎疾病的患者等重點人群的管理力度，落實各項防控措施。

二、加大人員培訓力度。加強對醫務人員醫院感染預防與控制知識 的教育和培訓。提高醫務人員對多重耐藥菌醫院感染預防與控制認識，強化多重耐藥菌感染危險因素、流行病學以及預防與控制措施等知識培訓，確保醫務人員掌握正確、有效的多重耐藥菌感染預防和控制措施。

三、強化預防與控制措施

(一)加強醫務人員手衛生。嚴格執行《醫務人員手衛生規范》(ws／T31 3—2009)。配備充足的洗手設施和速干手消毒劑，提高醫務人 員手衛生依從性。醫務人員在直接接觸患者前后、進行無菌技術操作

和侵入性操作前，接觸患者使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或使用速干手消毒劑進行手消毒。

‘

(二)嚴格實施隔離措施。對所有患者實施標準預防措施，對確定或高度疑似多重耐藥菌感染患者或定植患者，應當在標準預防的基礎上，實施接觸隔離措施，預防多重耐藥菌傳播。

1．盡量選擇單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或定植患 者安置在同一房間。隔離房間應當有隔離標識。不宜將多重耐藥菌感染或者定植患者與留置各種管道、有開放傷口或者免疫功能低下的患者安置在同一房間。多重耐藥菌感染或者定植患者轉診之前應當通知接診的科室，采取相應隔離措施。沒有條件實施單間隔離時，應當進行床旁隔離。

2．與患者直接接觸的相關醫療器械、器具及物品如聽診器、血壓計、體溫表、輸液架等要專人專用，并及時消毒處理。擔架、床旁心電圖機等不能專人專用的醫療器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。

3．醫務人員對患者實施診療護理操作時，應當將高度疑似或確診 多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進行。接觸多重耐藥菌感染患者或定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液、體液、引流液、分泌物、排泄物時，應當戴手套，必要時穿隔離衣，完成診療護理操作后，要及時脫去手套和隔離衣，并進行手衛生。

(三)遵守無菌技術操作規程。醫務人員應當嚴格遵守無菌技術操作規程，特別是在實施各種侵入性操作時，應當嚴格執行無菌技術操作和

標準操作規程，避免污染，有效預防多重耐藥菌感染。

(四)加強清潔和消毒工作。加強多重耐藥菌感染患者或定植患者診療環境的清潔、消毒工作，特別要做好手術室、供應室、分娩室、換藥室等重點部門物體表面的清潔、消毒。要使用專用的抹布等物品進行清潔和消毒。對醫務人員和患者頻繁接觸的物體表面(如心電監護儀、微量輸液泵、心電圖機等醫療器械的面板或旋鈕表面、聽診器、計算機鍵盤和鼠標、電話機、患者床欄桿和床頭桌、門把手、水龍頭開關等)，采用適宜的消毒劑進行擦拭、消毒。被患者血液、體液污染時應當立即消毒。出現多重耐藥菌感染暴發或者疑似暴發時，應當增加清潔、消毒頻次。在多重耐藥菌感染患者或定植患者診療過程中產生的醫療廢物，應當按照醫療廢物有關規定進行處置和管理。

四、合理使用抗菌藥物

(一)認真落實抗菌藥物臨床合理使用的有關規定，嚴格執行抗菌藥物臨床使用的基本原則，切實落實抗菌藥物的分級管理，正確、合理 地實施個體化抗菌藥物給藥方案，根據臨床微生物檢測結果，合理選擇抗菌藥物，嚴格執行圍術期抗菌藥物預防性使用的相關規定，避免因抗菌藥物使用不當導致細菌耐藥的發生。

(二)建立和完善臨床抗菌藥物處方審核制度，定期向臨床醫師提供最新的抗菌藥物敏感性總結報告和趨勢分析，正確指導臨床合理使用

五、建立和完善對多重耐藥菌的監測

(一)加強多重耐藥菌監測工作。對多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊咭M行監測，及時采集有關標本送檢，必要時開展主動篩查，以

第三篇：區人民醫院保衛科工作制度、職責

保衛科工作制度職責 目錄

一、制度

（一）保衛科工作制度(二)安全管理制度

1、院內秩序管理制度 2.院內安全管理制度 3.院內防火安全管理制度(三)保衛科值班室工作制度(四)保安員值班管理制度

(五)醫院防范邪教、非法組織工作制度

（六）消防監控室工作制度

（七）安全教育培訓制度

（九）防火巡查檢查制度

（十）火災隱患整改制度

二、職責

(一)保衛科工作職責

（二）單位消防安全責任人職責(三)單位消防安全管理人職責

（四）保衛科科長職責(五)保衛人員（門衛）職責

（六）專職消防員職責

（七）基層科室消防安全管理員職責

一、制度

（一）保衛科工作制度

1、針對醫院現狀，制定保衛工作計劃，定期召開醫院安全管理委員會，定期組織安全檢查并將檢查結果上報院長及分管院長。

2、維護醫院正常的醫療秩序，搞好院內防火、治安、刑事案件的防范工作，配合公安科門多有關案件進行偵察和處理。

3、負責院內重點要害科位的巡邏、防范等保衛工作。

4、配合有關科室對全院職工進行法制和遵守院規、院紀教育，提高全院職工的安全意識和法制觀念。

5、深入基層檢查考核各科室安全制度落實情況，并將考核結果上報，對查出的不安全隱患負責督促整改。

6、搞好基層科室安全管理員、義務消防隊、門衛及其他臨時人員的管理工作，充分發揮其應有的作用。

7、開展調查研究加強基層工作，密切掌握單位內科的治安動向，及時制定相應的防范對策。8.、按上級公安科門要求貫徹落實各項業務工作，搞好上級主管科門來院檢查的接待、匯報工作。

9、積極配合地方派出所做好單位內科的戶口管理工作。

10、工作中廉潔奉公、文明執法，注意自身形象，堅持管理與服務相結合的原則，自覺接受群眾監督。

11、完成院領導和上級公安科門交辦的其它任務。

(二)安全管理制度

1、院內秩序管理制度

(1)職工單車（自行車、摩托車）要存入職工車棚，其它地方（樓梯間、診室、走廊）禁止停放。

(2)外來單車要存放在指定地點。

(3)機動車進院要服從管理，在管理人員的指揮下有序存放。(4)來院機動車禁止鳴笛，并遵守院內交通規則。(5)保障120急救通道的暢通。2.院內安全管理制度

(1)保衛人員要加強巡視，保障醫院及院職工、來院患者的人身安全和財產安全。(2)外出人員及車輛如攜帶有大件或貴重物品要接受門衛的檢查并出示有關科室出具的證明方可離去。

(3)押運款必須兩人以上，押款人要時刻保持警惕并具備一定的押款技能。

(4)各重點要害科位要隨時接受保衛科門的安全檢查，并對查出的隱患及時進行整改。(5)財務科門特別是現金存放點要嚴格遵守現金管理的有關制度。3.院內防火安全管理制度

(1)嚴格執行三級防火責任制（即主管領導、保衛科、科室）

(2)保衛科按規定進行防火安全檢查，對發現的隱患要及時督促整改。

(3)保衛科定期對消防器材設備進行檢查、維護、更新，保持設備運行處于良好狀態。(4)不得對消防設施隨意挪遷或移做它用。

(5)對本院義務消防隊要定期培訓、演習，要做到在火情發生時能及時聯絡、組隊、撲救、搶救傷員。

(6)搞好消防宣傳工作，特別要注意深入病房，消除死角。對違反上述制度者，視情節輕重追究當事人的責任，造成重大事故者直至追究刑事責任。

(三)保衛科值班室工作制度

1、值班室實行24小時值班制，值班人員負責當天的日常保衛工作及一般糾紛的解決，遇有重大事件及時上報。

2、應付突發事件，及時出警。

3、夜間安全巡邏，保障急診醫療秩序及重點要害科位的安全。

4、值班期間要認真履行值班職責，不得脫崗、漏崗、不得飲酒。

5、認真填寫值班記錄、接警登記及全天的治安總結，并保持室內整潔衛 生，搞好交接班。

6、做好來信來訪接待工作，并做到上情下達，下情上報。

7、值班期間要禮貌待人，秉公執法，文明執法，要注意自身形象。

8、積極完成領導交辦的其它任務。

（四）保安員值班管理制度

1、遵守國家法令、法規，做到依法辦事;服從領導，聽從指揮，做到令行禁止，遇事要報告。

2、認真搞好車輛的停放和管理。

3、堅守崗位，保持高度警惕，注意發現可疑的人、事、物，預防治安案件的發生。

4、積極配合衛生、綠化、維修等其它服務，制止違章行為，防止破壞，不能制止解決的向組長或管理處報告。

5、熟悉和愛護醫院內配套的公共設施、設備、消防器材，并熟練掌握各種滅火器材的使用方法。

6、廉潔奉公，堅持原則，是非分明，敢于同違法犯罪行為作斗爭。

7、積極協助公安機關開展各項治安防范活動或行動，努力完成各項治安服務工作。

8、密切聯系群眾，積極向群眾進行治安防范和管理方面的宣傳。

9、認真完成領導交辦的其他任務。

（五）醫院防范邪教、非法組織工作制度

為了切實抓好我院的反邪教、防范非法組織的工作，最大限度地維護本地的社會政治穩定，推動平安建設，特制定本工作制度。

一、領導責任制度

1、院保衛科對反邪教工作負全面領導責任，貫徹落實好上級有關部署和要求，研究制定本院反邪教工作規劃，定期聽取反邪教工作進展情況，及時解決工作推進中的問題，一級抓一級，層層抓落實。

2、把防范和處理邪教、非法組織等問題擺在重要議事日程，建立議事制度，定期不定期的召開研究分析防范和處理邪教問題的工作會議。

3、黨委書記是反邪教工作的第一責任人，對反邪教牽頭抓總；分管領導具體抓，其他領導要按照部門職責，切實負起責任，真正形成各負其責、各司其職、密切配合的工作格局。

4、堅持誰主管誰負責、責權明確、獎懲分明的原則，層層建立責任制，做到責任到人，切實把工作責任落到實處。

二、目標管理責任制

1、對本院宗教信仰人員進行摸排，做好登記，建立臺帳，加強管理。

2、健全防范邪教、非法組織工作領導組織和宣傳信息員網絡，加強領導積極發揮信息員的作用。

3、以播放警示專題片、黑板報、發放宣傳單等形式認真開展反邪教宣傳教育工作。

4、將反邪教知識作為院黨委中心組學習的重要內容之一，一年集中納入集中學習不少于兩次。

5、確保院內無人參與邪教活動。

三、宣傳教育制度

1、高度重視，加強領導，切實把防范邪教、非法組織作為工作擺上重要議事日程，做到主要領導親自抓，分管領導具體抓，其他領導配合抓，明確專門部門具體抓。

2、明確邪教、非法組織的危害性和破壞性，根據不同年齡，層次制定宣傳教育計劃，做到有體系，有重點，科學合理，針對性強。

3、開展形式多樣，豐富多彩的反邪教、非法組織宣傳教育活動。

4、全面教育與重點教育相結合，切實采取措施，做到個別幫教工作。

5、加強考核，樹立典型，表彰先進。

（六）消防監控室工作制度

1、值班人員應持證上崗,負責值班期間消防監控設備的正常運轉及監控工作。

2、熟悉監控設備的性能特點和使用方法并熟練操作，做到監控信息傳遞迅速、準確。

3、對監控設備進行養護，對檢查發現的故障及時報告并進行維修。

4、值班期間，一旦發生火警，要及時查明原因，并作好記錄。如確認發生火情，在上報的同時，充分利用監控設備組織滅火。

5、值班期間要認真履行值班職責，不得擅離職守，不做與值班無關的事。

6、認真填寫值班記錄，妥善保管各種監控資料，按時交接班。

7、嚴禁閑雜人員進入,非本室人員不得上機操作。

（七）安全教育培訓制度

1、我院是消防安全重點單位，對每名員工應當至少每年進行一次消防安全培訓。

2、教育培訓內容包括：

(1)有關消防法規、消防安全制度和保障消防安全的操作規程；(2)本單位、本崗位的火災危險性和防火措施；(3)有關消防設施的性能、滅火器材的使用方法；

(4)報火警、撲救初起火災以及自救逃生的知識和技能。

3、下列人員應當接受消防安全專門培訓：

(1)單位的消防安全責任人、消防安全管理人；(2)專(兼)職消防管理人員；

(3)消防控制室的值班、操作人員；

(4)其他依照規定應當接受消防專門培訓的人員

（八）防火巡查檢查制度

1、我院是消防安全重點單位，應實行定期檢查和每日巡查相結合的制度,定期檢查每月一小查、每季一大查、節假日重點查。

2、檢查內容包括：

(1)火災隱患的整改情況以及防范措施的落實情況；

(2)安全疏散通道、疏散指示標志、應急照明和安全出口情況；(3)消防車通道、消防水源情況。(4)滅火器材配置及有效情況；(5)用火用電有無違章情況；

(6)重點工種人員以及其他員工消防知識的掌握情況；(7)消防安全重點部位的管理情況；

(8)易燃易爆危險品和場所防火防爆設施的落實情況以及其它重要物資的防火安全情況；

(9)消防控制室值班情況和設施運行、記錄情況；(10)防火巡查情況；

(11)消防安全標志的設置情況和完好、有效情況；(12)其它需要檢查的內容。

4、每日巡查指單位所設專職防火巡查員，應每日巡查兩次（上、下午各一次），并詳細填寫巡查記錄，巡查記錄由專職消防員和巡查員簽字存檔。

5、巡查人員在巡查過程中應當及時糾正違章行為，妥善處置火災危險，無法當場處置的立即報告，發現初起火災應立即報警并及時撲救。

6、巡查人員應當定期與各科室消防安全員聯系，收集整理其所提供的各類信息并向有關領導反饋，重大安全隱患寫出整改報告。

7、巡查內容包括：

(1)用火用電有無違章情況；

(2)安全出口、疏散通道是否暢通，安全疏散指示標志、應急照明是否完好；(3)消防設施、器材和消防安全標志是否在位、完整；

(4)常閉式防火門是否處于關閉狀態、防火卷簾下是否堆放物品影響使用；(5)消防安全重點部位人員在崗情況。(6)其它消防安全情況。

（九）火災隱患整改制度

1、消防管理科門應制定火災隱患整改通知書，用于督促存有重大消防安全隱患的科室進行整改，隱患通知書的使用應編號存檔。

2、對不能當場改正的火災隱患要及時向消防安全管理人和責任人匯報并提出整改方案

3、火災隱患整改完畢，有關人員要將整改情況記錄報消防安全責任人或管理人簽字確認后存檔備查。

4、涉及非本單位原因確實無力解決的重大火險隱患，有關科門應提出解決方案及時向上級主管科門或當地人民政府報告。

5、對公安消防機構責令限期改正的火災隱患，有關科門應在規定的期限內改正，并寫出火災隱患整改復函，報送公安消防機構。

6、應當責成有關人員當場改正的違反消防安全規定的行為有：(1)違章進入生產、儲存易燃易爆危險物品場所的；(2)違章使用明火作業或者在具有火災、爆炸危險的場所吸煙、使用明火等違反禁令的；(3)將安全出口上鎖、遮擋，或者占用、堆放物品影響疏散通道暢通的；(4)消火栓、滅火器材被遮擋影響使用或者被挪做它用的；

(5)常閉式防火門處于開啟狀態，防火卷簾下堆放物品，影響使用的；(6)消防設施管理值班人員和防火巡查人員脫崗的；(7)違章關閉消防設施、切斷消防電源的；(8)其它可以當場改正的行為。

二、職責

（一）保衛科工作職責

1、負責全院的安全保衛工作，在工作中認真執行國家的法令和黨的有關政策，嚴格區分兩類不同性質的矛盾。與公安機關保持密切聯系。

2、對職工進行遵紀守法和“四防”安全教育，與有關科室協同做好對違法人員的幫教工作，對于需要處理的違法、犯罪分子，調查核實整理材料并上報。

3、積極預防和打擊犯罪活動，同一切擾亂內部治安秩序和違反治安管理條例的行為作斗爭。維護好全院的正常工作、生活秩序。

4、積極督促門衛、巡邏、消防、聯防等制度的具體落實，協助醫院領導檢查各項治安管理制度的執行情況，發現漏洞及時報告，督促有關科室迅速整改。

5、協助科室和重點防范部門制定“四防”措施。建立安全檢查制度，參加安全檢查，落實防范措施。及時排除各種災害隱患。

6、對醫院內發生的案件，按有關權限規定執行，積極行使《中華人民共和國治安管理處罰條例》中規定的有關權力。受院領導委托做好具體防范工作。

7、遇有重大災害事故，積極參加搶救并負責查明性質。對涉及醫院財產安全及合理利用的問題，受院領導委托可采取強制措施。

8、及時偵破醫院內發生的盜竊、破壞案件。

9、完成院領導和公安機關交辦的其他任務。

（二）單位消防安全責任人職責

法人單位的法定代表人是單位的消防安全責任人，對本單位的消防安全全面負責，其主要職責如下：

1、貫徹執行消防安全法規，保障單位消防安全符合規定，掌握本單位的消防安全情況；

2、將消防安全工作與本單位的生產科研經營管理等活動統籌安排，批準實施消防工作計劃；

3、為本單位的消防安全提供必要的經費和組織保障；

4、確定逐級消防安全責任，批準實施消防安全制度和保障消防安全的操作規程；

5、組織防火檢查，督促落實火災隱患整改，及時處理涉及消防安全的重大問題；

6、根據消防法規的規定建立專職消防隊，義務消防隊；

7、組織制定符合本單位實際的滅火和應急疏散預案，并實施演練。

（三）單位消防安全管理人職責

單位主管消防的職能科室負責人是單位的消防安全管理人，負責本單位的消防安全工作，對單位的消防安全責任人負責，職責如下：

1、制訂消防工作計劃，組織實施日常消防安全管理工作；

2、組織制定消防安全制度和保障消防安全的操作規程，并檢查督促其落實。

3、擬訂消防安全工作的資金投入和組織保障方案；

4、組織實施防火檢查，和火災隱患整改工作；

5、組織實施對本單位消防設施、滅火器材和消防安全標志的維護保養，確保其完好有效，確保疏散通道和安全出口暢通；

6、組織管理專職消防隊和義務消防隊；

7、在員工中組織開展消防知識、技能的宣傳教育和培訓，組織滅火和應急疏散預案的實施和演練；

8、定期向消防安全責任人報告消防安全情況，及時報告涉及消防安全的重大問題；

9、單位消防安全責任人委托的其他消防安全管理工作。

（四）保衛科科長職責

1、保衛科科長在院長和分管院長領導下負責保衛科的全面工作。

2、制定本科室工作計劃，并組織實施。

3、對本科室人員進行合理分工，督促和檢查保衛人員的工作和值勤情況，查處安全隱患、嚴防安全事故發生。

4、抓好全科人員的思想政治工作，組織業務學習，不斷提高全體工作人員的政治素質和業務素質。

5、組織人員全力查辦院內發生的各類刑事、治安案件。協助有關科室和部門處理醫療糾紛的保衛事宜。

6、負責檢查和督導消防安全工作的開展和落實。

7、協調各科室關系，組織對全體職工的防火、防盜、防事故的安全教育，搞好群防群治工作。

（五）保衛人員（門衛）職責

1、負責疏導門前車輛，保證醫院門前交通順暢，各類車輛有序停放。

2、嚴禁任何人攜帶易燃易爆及其它危險品進入醫院。

3、發現對醫院安全構成威脅的人后阻止其進入醫院，并立即報告。

4、醫院發生火警或其它危及醫院安全的事故后迅速趕至現場進行撲救、搶險，并按照應急方案組織人員疏散。

5、發現在醫院內實施違法犯罪及擾亂醫院正常工作秩序，危及患者、醫護人員人身、財產安全的行為立即制止并報告。

6、認真執行醫院物資離院的查驗制度，未經領導批準任何物資不得帶離醫院。

7、做好交接班記錄，準確記錄，詳細記載當班期間發生的情況。

8、受理醫院病人有關安全的投訴，對重大案件、事故及時調查處理并向上級匯報。

9、果斷處置值崗時發生的問題，發現可疑人或事要禮貌地進行盤查或監控，熟悉消防器材的位置、數量及使用方法，遇有火警及其它事故應迅速撲救，或采取其它有效措施，保護好現場，并及時報警。

10、對有關科位早晚按時開門、鎖門。不準商販和撿破爛者進入病區。

11、完成上級領導賦予的其它任務。

（六）專職消防員職責

1、專職消防員負責本單位各項消防安全制度的具體落實，對本單位消防安全管理人負責。

2、貫徹執行《機關、團體、企業、事業單位消防安全管理規定》及其它消防法規。

3、嚴格執行本單位制定的消防安全管理制度，按工作計劃實施日常消防安全管理工作。

4、組織開展防火檢查，對發現的隱患及時上報并督促相關科門整改；

5、對現有消防監控設備運行狀況定期檢查，發現問題及時報修；

6、協助有關科門對電工、焊接工、油漆工和從事易燃易爆等特殊工作的有關人員進行消防知識的專業培訓和考核工作。

7、組織義務消防隊、各科室消防安全員學習滅火和應急疏散預案，并每年演練一次。

8、一旦發生火情，及時報警并組織人員滅火，火情消除后注意保護火災現場，配合有關科門追查事故原因；

9、對在消防工作中做出成績的科室和個人或各種違反消防法規行為的科室和個人，向有關領導提出獎懲考核建議；

10、加強自身業務學習，熟知現有消防設備的性能和操作方法；并對職工加強防火宣傳教育，定期舉辦消防知識和滅火及應急疏散預案講座，提高安全意識和防火能力；

11、定期向消防安全管理人報告消防安全情況，對發現的重大問題，寫出整改報告。

12、單位消防安全管理人委托的其它消防安全管理工作。

（七）基層科室消防安全管理員職責

1、基層科室主任或主任指定人員是本科室消防安全管理員，對本科室有關消防等安全方面的工作全面負責。

2、負責在本科室組織、傳達醫院有關安全工作的會議精神，并具體落實。

3、加強有關消防安全方面的業務學習，并對本科室人員開展安全意識教育，檢查本科室人員對患者安全宣教落實情況。

4、負責檢查本科室各類不安全因素，對能自行解決的問題，積極組織整改，不能自行解決的隱患及時與有關科門聯系解決，重大隱患向有關科門寫出書面報告。

5、配合有關科門對本科室安全隱患整改情況進行督促、檢查。

6、負責檢查本科室防火、防盜設施的運行狀況及其維護，有故障及時聯系有關科門解決。

7、收集、整理并向有關科門提供各類不安定因素的動態信息。

8、負責重大節假日本科室的安全自查工作。

第四篇：保衛科工作制度

保衛科工作制度

（1）.針對醫院現狀，制定保衛工作計劃，定期召開醫院安全管理委員會，定期組織安全檢查并將檢查結果上報院長及分管院長。

（2）.維護醫院正常的醫療秩序，搞好院內防火、治安、刑事案件的防范工作，配合公安科門多有關案件進行偵察和處理。

（3）.負責院內重點要害科位的巡邏、防范等保衛工作。

（4）.配合有關科室對全院職工進行法制和遵守院規、院紀教育，提高全院職工的安全意識和法制觀念。

（5）.深入各科室檢查考核各科室安全制度落實情況，并將考核結果上報，對查出的不安全隱患負責督促整改。

（6）.做好基層科室安全管理員、義務消防隊、警衛室及其他臨時人員的管理工作，充分發揮其應有的作用。

（7）.開展調查研究加強基層工作，密切掌握單位內科的治安動向，及時制定相應的防范對策。

（8）.按上級部門要求貫徹落實各項業務工作，搞好上級主管部門來院檢查的接待、匯報工作。

（9）.完成院領導和上級公安部門交辦的其它任務。

（10）.外來單車要存放在指定地點。

（11）.機動車進院要服從管理，在管理人員的指揮下有序

存放。

（12）.來院機動車禁止鳴笛，并遵守院內交通規則。

（13）.保障120急救通道的暢通。

第五篇：保衛科工作制度

保衛科工作制度

1、保衛科工作人員應努力學習法律，安全保衛業務知識，不斷提高執法、守法水平。

2、加強隊伍政治業務學習、提高義務消防隊、內保隊伍的政治、業務素質，做好治安、消防工作。

3、熱愛祖國、忠于執法、忠于人民、嚴格要求、嚴格管理。

4、實事求是、秉公執法、文明執勤、不徇私情、保護人民、打擊犯罪，保障內部治安穩定。

5、忠誠黨保衛事業、保護黨和人民的利益不受侵害，勇于同壞人壞事作斗爭。

6、協同其他部門做好各項工作，完成醫院和上級公安機關交辦的其他任務。

保衛科長職責

1、在院長領導下，負責全院治安、消防的組織實施，檢查評比，監督整改，當好領導參謀。

2、領導組織本科人員做好案發現場的保護工作，為協助公安機關偵破案件提供幫助。

3、加強政治思想工作，教育全科人員（含門衛、保安隊、巡邏隊等）文明執勤，秉公執法、遵紀守法、為政清廉，負責對本科人員的考核。

4、領導制定全科工作計劃，做好年終總結工作。

5、負責全院治安、消防工作，開展安全檢查，落實治安、消防各項規章制度，發現問題，及時擬出整改意見，無法解決的，及時報告領導。

6、認真負責做好戶口管理、外來人口管理、普法宣傳，車輛管理、消防訓練、器材購置、更換維修，做好原始材料記錄、收集、整理、歸檔。

7、做好門衛、保安隊的檢查督促工作，發現問題，記錄在案，報告領導，及時查處。

8、完成醫院和公安機關交辦的其他任務。

醫院保衛人員工作制度

1、值班人員必須堅守崗位，履行職責，服從領導指揮。

2、值班時必須著裝整齊，不得穿便衣、混裝和穿拖鞋上班。

3、值班時間不準睡崗，脫崗或叫外人頂崗，不準打牌，看書報，嚴禁值班喝酒和酒后上崗。

4、要妥善保管保安器材，嚴禁攜帶保安器材辦私事或轉借他人使用。

5、保安服只能在值勤時著裝，外出回家或辦私事，一律不得穿保安服裝。

6、要文明值勤，禮貌待人，嚴禁打人、罵人和濫用保安器材。

7、保安人員每天堅持重點要害部位的巡邏檢查，并做好記錄。

8、嚴格交接班制度。

醫院義務消防隊制度

1、在醫院保衛科領導下，組織義務消防員積極學習消防法規，提高依法治火意識。

2、努力學習消防知識，提高滅火技能。

3、經常開展安全防火演練，提高防火意識，做到遇有火險，隨叫隨到。

4、做好消防器材的年檢、更換、維修等工作。

5、做好消防工作的檢查、總結評比工作。

醫院巡邏檢查制度

1、每天對全院進行巡查，特別對病房和重點要害部位要認真巡查，巡查人員不少于2人。

2、在病房巡查時要落實安全出口是否暢通，安全疏散標志是否齊全有效，應急燈是否完好。

3、巡查次數每天不得少于4次，要加大病房的夜間巡查力度。

4、在巡查過程中，發現違章違規的要當場給予糾正，有火災隱患的要當場整改。無法當場處置的，應當立即報告。

5、巡查人員在巡查中，應做到著裝整齊、文明執行，認真負責、實事求是。

6、組織有關人員每月開展一次以防火安全為主的安全檢查。

7、在每次巡查和檢查后都要做好記錄，需要整改的應發出整改通知書。

醫院消防安全管理制度

1、對職工要開展經常性安全宣傳教育。普及防火知識，健全防火責任制度，改進和落實安全措施，開展安全檢查，消除隱患。

2、對重大隱患要及時報告領導，并采取有效的應急措施，同時監督整改落實。

3、加強義務消防隊的領導，組織訓練和演練，提高協同滅火作戰能力。

4、加強消防器材管理，消防器材要定期檢查維修保養，確保器材性能良好。

5、組織制定滅火預案和工作計劃，檢查落實各項防范措施。制定應急措施減少損失。

6、消防安全的一切活動須登記在案，人員變動及時補充，健全消防隊伍。

醫院門衛人員職責

1、堅守工作崗位，切實做好安全保衛工作，維護秩序，如遇緊急事情要立即報告有關領導進行處理。

2、對來病來訪和診病探視病人等人員，要態度和藹，熱情接待，耐心解釋。

3、嚴格執行探視制度，掌握原則，非探視時間有權阻止探視者進入病房，如遇無理取鬧者，可轉有關部門處理。

4、對來院看病人員的車輛進行引導，安排在指定的車位進行停放。

5、對出院病員要給予方便，對陪伴帶物外出要進行查看。

醫院停車場管理員工作制度

1、車場管理員必須服從院部的領導和指揮，遵守醫院的各項管理規定。

2、必須堅守工作崗位，認真負責車輛的安全保管工作，做到車輛停放有序。

3、要做到文明服務、禮貌待人、嚴禁亂收費。對車輛要精心保管，防止損壞和被盜，并做好交接班工作。

4、管理人員要準時上下班，嚴禁脫崗和隨意叫人頂崗。

5、做好車場環境衛生，每天對車場都要進行一次清理。

醫院門衛工作管理制度

1、工作人員必須遵守醫院的各項安全管理制度，堅守工作崗位，嚴禁脫崗和隨意叫人頂崗。

2、工作人員必須做到堅持原則、態度和藹、文明禮貌、熱情待人。

3、對進出人員要認真觀察，發現有可疑人員進出時要做到認真盤問，防止閑雜人員進入。

4、對攜帶物品進出時應予檢查，發現攜帶物品有 可疑時，應給予暫扣并及時報“110”。

5、工作人員應每天寫好值班記錄，遇有特殊情況或發生突發性事件發生時，應及時向院部（保衛科或總值班）匯報。

醫院義務消防隊員職責

1、在院保衛科的領導下，做好醫院的消防安全工作，防止火災的發生。

2、認真貫徹“預防為主，防消結合”的方針，落實各項消防措施。

3、積極參加學習和訓練，做好消防安全的防范工作。

4、做好消防器材的維修保養，確保消防器材齊全有效。

5、聽到火災報警時要迅速趕撲現場，撲滅火災，搶救人員，保護和疏散貴重物品，保護火災現場。

醫院車管員職責

1、在院保衛科的領導下，負責醫院車輛停放的管理工作。

2、對停放在院內的車輛要做到精心保管，防止損壞，防止被盜

3、指揮車輛在院內的停放，并實行規范化的管理。

4、配合保衛人員，管好車場的秩序，制止車輛亂停放。

5、遵守醫院規章制度，服從領導調配，認真完成交辦的任務。

醫院保衛人員工作職責

1、在院部和院保衛科的領導下，負責醫院安全保衛工作。

2、嚴格落實各項安全保衛措施，及時處理各治安案件，維護內部治安秩序的穩定。

3、積極配合有關科室，做好重點要害部位的安全管理。

4、積極開展法制宣傳，做好“四防”安全的防范工作。

5、努力學習鉆研業務，不斷提高自己的思想和業務水平。

6、遵守醫院規章制度，服從領導調配，認真完成交辦任務。