病人請假條

病人請假條1

患者 性別 年齡 科別 床號 住院號 請假外出事由： ；

外出去向： 外出時間 年 月 日 時 分 預計回院時間 年 月 日 時 分

可聯系電話： 實際回院時間 年 月 日 時 分

醫院規定：患者住院期間，原則上不應離院外出，否則醫院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發生時得到及時處理和救治，甚至會出現導致生命危險的不良后果。

因特殊原因必須請假的，須按約定時間預期歸院，否則醫院將按自動離院辦理出院手續。 本人被告知以上規定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發生時，應立即與我院聯系，24小時急救電話8567101，或者可以獲取當場須采取得緊急措施。

本人自愿承擔外出期間以及因外出而引發的一切風險和后果，在此免除醫務人員和醫療機構的'一切責任，并簽字負責。

患者（親屬、代理人）

簽名： 與患者關系 聯系電話

值班醫師： 護士簽名： 時間：年月日時分

溫馨提示：請患者回院后立即告知科室醫護人員，患者的健康是我們共同的心愿，謝謝您的合作！

病人請假條2

住院部： 患者(住床)因個人原因，需要臨時請假外出（請假原因： 回家、工作、吃飯、購物、及其他 ），請假時間為：年月日點分至 年 月 日 點 分。當班醫生或當班護士強烈要求我留院，并向我說明疾病本身的不可預知性及外出可能的意外風險，院方已完善告知義務，本人保證住院期間每天上午8：00前到醫院配合醫生查房，患者外出期間造成的一切后果責任自負，與醫院無關。

請假人： 與患者關系： 聯系電話：年月日 武漢方泰醫院住院病人請假條 住院部： 患者 (住 床)因個人原因，需要臨時請假外出（請假原因：回家、工作、吃飯、購物、及其他 ），請假時間為：年月日點分至 年月 日 點 分。當班醫生或當班護士已向我說明疾病本身的`不可預知性及外出可能的意外風險，院方已完善告知義務，本人保證住院期間每天上午8：00前到醫院配合醫生查房，患者外出期間造成的一切后果責任自負，與醫院無關。

病人請假條3

***醫院泌尿外科住院部：

我是泌尿外科住院病人，以病收住入院接受治療，今天因外出，時間至，請假外出離院或未按時回病區，所發生的.一切意外事故和病情變化或加重，概由患者本人負責，于貴院無關，特申請請假外出。

值班醫生：

值班護士：

請假人：年月

病人請假條4

性別

年齡 歲

住院號

床號

醫師：

您好!

鑒于我本人目前病情穩定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務。請假時間自今日__時至____月____日時返回。不在科室期間，如遇上級檢查，發現本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人愿意自費承擔所有住院費用，不再享受醫保或新農合任何政策，包括承擔與其相關的`醫保農合政策處罰責任。不在科室期間，本人發生任何意外情況均與駐馬店骨科醫院無關，一切責任由我本人及家屬自行承擔。

特此申請.

電話：

同意醫生：

患者本人(簽名+指模)：

時間：______年______月______日______時

病人請假條5

患者__，因__（說明具體請假原因）需請假外出，保證__年_月_日_時準時回歸病房。并同意：

1、外出期間病情加重或發生其它意外傷害事件（故）責任自負；

2、外出期間不做影響疾病恢復和有損身體健康的`其他行為，如飲酒、吸毒等；

3、外出期間不做違法亂紀之事；

4、超時未歸，或發生2、3條的行為，科室有權開除出院；

5、外出期間影響疾病診療，責任自負醫學；

6、請假必須征得主管醫師或值班醫師的同意。

7、凡病情危重者一律不得請假。

同意上述約定，請簽字：__

有效聯系電話：__________

準假醫師簽字：__________

請假時間__年_月_日

病人請假條6

住院部：

患者 (住 床)因個人原因，需要臨時請假外出（請假原因：回家、工作、吃飯、購物、及其他 ），請假時間為： 年 月 日 點 分至 年 月 日 點 分。當班醫生或當班護士強烈要求我留院，并向我說明疾病本身的不可預知性及外出可能的'意外風險，院方已完善告知義務，本人保證住院期間每天上午8：00前到醫院配合醫生查房，患者外出期間造成的一切后果責任自負，與醫院無關。

此致

敬禮

請假人：

年 月 日

病人請假條7

xxxx鄉衛生院住院部：

我是你院xx科xx室xx號病人，以xxxx收住入院接受治療，因今天xx時間(有事、回家、串親戚)請假。請假外出期間，所發生的`一切意外事故和病情惡化或加重，概由患者本人負責，與貴院無關，特申請請假外出。

此致

敬禮

請假人：

20xx年xx月xx日

病人請假條8

x醫師：

您好!

絕于我本人目前病情穩定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務住院病人請假條4篇住院病人請假條4篇。請假時間自今日xx時至xxxx月xxxx日時返回。不在科室期間，如遇上級檢查，發現本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人愿意自費承擔所有住院費用，不再享受醫保或新農合任何政策，包括承擔與其相關的'醫保農合政策處罰責任。不在科室期間，本人發生任何意外情況均與駐馬店骨科醫院無關，一切責任由我本人及家屬自行承擔。

特此申請.(公司收購合同)

患者本人(簽名+指模)：

電話：

同意醫生：

時間：xx年xx月xx日xx時

病人請假條9

本人xx因xxxx住院治療，今因xxx：

1.生活不便無人照料;2.外出檢查;3.xxxxxxxx)需請假外出，懇請同意。

1.外出期間病情加重或者發生其他意外傷害事件(故)責任自負;

2.外出期間不得做影響疾病康復和有損身體健康等其他行為如：飲酒、吸毒等否則后果自負;

3.外出期間不做違法亂紀的事件;(公司收購合同)

4.外出期間未經許可不得做影響疾病診療的.檢查，否則后果自負;

5.外出超期未歸或者有2、3行為的醫院有權將患者視為自動出院;

6.病情危重(除自動出院或者轉院)患者不可以請假;

7.患者如系醫保、農保凡違反上述約定，費用自理，于醫院無關

8.本請假條需經主管醫師或者值班醫師簽名同意方可生效。

患方已認真閱讀上述約定，患方簽名：xx

聯系電話：xxxx

請假時間xx年月日

準假醫師簽名：xx

病人請假條10

新豐鄉衛生院住院患者請假外出知情同意書

患者 性別 年齡 科別 床號 住院號

請假外出事由： ；

外出去向： 外出時間月日分 預計回院時間日分 可聯系電話： 實際回院時間 年 月 日 時 分

醫院規定：患者住院期間，原則上不應離院外出，否則醫院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發生時得到及時處理和救治，甚至會出現導致生命危險的不良后果。

因特殊原因必須請假的`，須按約定時間預期歸院，否則醫院將按自動離院辦理出院手續。 本人被告知以上規定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發生時，應立即與我院聯系，24小時急救電話8567101 ，或者可以獲取當場須采取得緊急措施。

本人自愿承擔外出期間以及因外出而引發的一切風險和后果，在此免除醫務人員和醫療機構的一切責任，并簽字負責。

患者（親屬、代理人）簽名： 與患者關系 聯系電話

值班醫師：

護士簽名：

時間： 年 月 日 時 分

病人請假條11

手足顯微外科患者 姓名 性別年齡 歲 住院號 床號 醫師：您好！

鑒于我本人目前病情穩定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務。請假時間自今日 __時至____月____日 時返回。不在科室期間，如遇上級檢查，發現本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人愿意自費承擔所有住院費用，不再享受醫保或新農合任何政策，包括承擔與其相關的.醫保農合政策處罰責任。不在科室期間，本人發生任何意外情況均與駐馬店骨科醫院無關，一切責任由我本人及家屬自行承擔。

特此申請.

患者本人（簽名+指模）：電話：同意醫生：

時間：______年______月______日______時 時間：______年_____月_____日____時 （特別提示：住院期間一次請假不得超過小時）

病人請假條12

患者姓名：病區床號病案號：本人因一事，特申請外出，外出時間xx年xx月xx日時分，外出走向，聯系電話，預計回院時間xx年xx月xx日時分。

本人明白住院期間，宜安心治療，原則上不得任意離院外出。本人理解此申請與醫務人員的意見相悖。本人已經被告知本人病情，以及此外出對本人健康，甚至生命的危害。

本人明白外出的危險包括醫療風險及其他不可預知的風險，本人自愿承擔外出的一切風險和后果。如外出期間發生不良后果本人在此免除醫務人員和醫療機構的.一切責任。

本人也被告知外出期間如有意外時應立即與所住病區取得聯系，以及可以當場采取的各項緊急措施。

申請人簽字：

時間：xx年xx月xx日時

值班醫生簽字：

值班護士簽字：

時間xx年xx月xx日時

科主任簽字：

時間xx年xx月xx日時

病人請假條13

尊敬的.局領導：

本人于xxxx年xxxx月xxxx日結婚，根據國家有關婚假規定，可享受3天婚假。另外，由于我目前已27歲，屬晚婚，可額外享受20天晚婚假。現請假于xxxx年xxxx月xxxx日至xxxx年xxxx月xxxx日(注：共23天)休婚假，特此請假，請予以批準!

請假人：xxx

xx月xx日

病人請假條14

xxx：

請假人姓名：____________________學號：____________________請假時間：______年______月______日至______年______月______日共____天

事由：

1、

2、

3、

4、

此致

敬禮

請假人：xxx

xx年x月x日

病人請假條15

尊敬的學校領導(或x校長)：

您好

我將于近日結婚，婚期定在*月*號。是老人家定的`，我也借此機會向您報告。因為最近比較忙，結婚的很多事情都沒有怎么準備，雙方父母催得特別緊，幾次打電話要我趕緊請假去辦

要我*月*日——*日務必去做必要的準備工作。

現在正置期末，學校和班里的工作又比較繁忙，真是不好意思向您說請假的事各行業請假條范本30篇故事。萬望您海涵準假。

謝謝

請假人：xxx

病人請假外出協議書

甲方：

乙方： 床號： 住院號： 聯系電話：

乙方因有特殊情況需要親自離院處理，由于乙方住院期間是醫療服務合同履行期間，乙方離開醫院后甲方無法及時觀察乙方的病情變化并根據具體病情進行診療活動，醫療服務合同的最終目的無法實現。

甲方現得到乙方的請假要求，再次向乙方告知病情及風險，強烈要求患者留院觀察。乙方已知道醫生的建議，但仍堅持離院，并且知道自己有選擇離院的權利和自由。鑒此，本著自愿、合法原則，甲乙雙方達成如下協議：

1、乙方離開醫院期間醫療服務合同履行中止。在乙方按約定期間返回醫院向值班人員報告并簽字之時，醫療服務合同自動恢復履行。

2、離院期間如發生病情變化，乙方應按就近搶救原則向120求救或到就近醫療機構求救，同時向甲方報告。

3、乙方保證離院期間都有家屬或監護人進行陪同，并遵醫囑服藥等。

4、乙方因離開醫院后出現病情變化導致的不良后果和意外事故等法律責任由乙方及其家屬（或監護人）承擔。

5、此協議自雙方簽字后發生法律效力。

甲方： 醫生簽名： 年 月 日 時 分 乙方（病人或監護人簽名）： 年 月 日 時 分 病人離開時間： 年 月 日 時 分

值班醫生或護士簽名： 病人或監護人簽名： 病人返回時間： 年 月 日 時 分

值班醫生或護士簽名： 病人或監護人簽名： 病人離開時間： 年 月 日 時 分

值班醫生或護士簽名： 病人或監護人簽名： 病人返回時間： 年 月 日 時 分

值班醫生或護士簽名： 病人或監護人簽名：

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