第一篇：家庭贍養(yǎng)協(xié)議書

家庭贍養(yǎng)協(xié)議書

被贍養(yǎng)人

父親：劉文科

贍養(yǎng)人

長子：劉九臣次子：劉九峰劉文科婚后生有二個(gè)兒子（贍養(yǎng)人），現(xiàn)已成家各立門戶。因劉文科年事已高且妻子已經(jīng)去世，生活行動(dòng)不便，需要二個(gè)兒子的贍養(yǎng)，二個(gè)兒子具備贍養(yǎng)的能力。為維護(hù)劉文科合法權(quán)益，切實(shí)保障劉文科的晚年生活，經(jīng)過劉文科與二個(gè)兒子（劉九臣、劉九峰）的充分協(xié)商，各方在平等、自愿的基礎(chǔ)上，根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，二個(gè)兒子和父親簽訂如下贍養(yǎng)協(xié)議。

第一條 贍養(yǎng)的基本原則

1、二個(gè)兒子都有贍養(yǎng)父親的義務(wù)，都應(yīng)積極履行對(duì)父親生活照料和精神慰藉的義務(wù)。應(yīng)尊重父親的生活習(xí)慣、禁止侮辱、誹謗、毆打、虐待和遺棄父親。二個(gè)兒媳婦應(yīng)當(dāng)協(xié)助履行贍養(yǎng)義務(wù)，二個(gè)兒子家庭成員應(yīng)尊重、照顧好父親。

2、父親劉文科在身體健康條件允許的情況下，按照自愿、量力的原則，給二個(gè)兒子及家庭干些力所能及的活，以減輕二個(gè)兒子贍養(yǎng)負(fù)擔(dān)。但二個(gè)兒子不得要求父親承擔(dān)不愿意或力不能及的勞動(dòng)。

3、父親的存款、政府補(bǔ)償款等，由父親自主支配，二個(gè)兒子及兒媳、孫子孫女不得強(qiáng)行索取。

第二條：二個(gè)兒子的主要義務(wù)

1、二個(gè)兒子應(yīng)保證給父親每年添置兩套外衣、一套內(nèi)衣、鞋帽等個(gè)人物品，所需費(fèi)用由二兒子共同承擔(dān)。當(dāng)期贍養(yǎng)人應(yīng)保證父親的衣服、被褥干凈、整潔。當(dāng)期贍養(yǎng)人是指贍養(yǎng)人按照本協(xié)議輪流贍養(yǎng)、護(hù)理、照顧被贍養(yǎng)人，當(dāng)輪到具體的贍養(yǎng)人時(shí)，該贍養(yǎng)人即為當(dāng)期贍養(yǎng)人。

2、當(dāng)期贍養(yǎng)人應(yīng)妥善安排好父親的膳食，保證父親吃飽、吃好，保證應(yīng)盡量滿足父親的要求。

3、當(dāng)期贍養(yǎng)人應(yīng)為父親提供安全、舒適、方便的居住場所以及其它生活用品，妥善安排住房，不得強(qiáng)迫父親遷居條件低劣的房屋。父親的存款、政府補(bǔ)償款等二個(gè)兒子不得截留、侵占。

4、父親出行訪親串友，二個(gè)兒子應(yīng)安排時(shí)間負(fù)責(zé)父親的出行，所需交通費(fèi)由當(dāng)期贍養(yǎng)人承擔(dān)。

5、父親生病，二個(gè)兒子應(yīng)及時(shí)給予醫(yī)治，并負(fù)責(zé)生活照料與護(hù)理。日常檢查、就診、買藥由當(dāng)期贍養(yǎng)人就近購買。大病需住院治療時(shí)，應(yīng)就近治療。住院期間二個(gè)兒子輪流護(hù)理，沒有時(shí)間或條件親自護(hù)理的，由當(dāng)期贍養(yǎng)人聘請(qǐng)專人護(hù)理。

6、父親體弱多病行走不便時(shí)，二個(gè)兒子要及時(shí)給予醫(yī)治、照顧和精心看護(hù)，在精神上關(guān)心父親，不得用粗暴蠻橫的語言對(duì)待父親。

7、父親所有的承包田、自留地、果樹、山場以及其他財(cái)產(chǎn)等，按以前分家輪流贍養(yǎng)時(shí)所分的為準(zhǔn)，原先分給劉九臣的歸劉九臣所有，分給劉九峰的歸劉九峰所有。

8、以前發(fā)生的任何不愉快的事情，父親、二個(gè)兒子及其家庭成員都不許再提，不翻舊帳。

9、二個(gè)兒子應(yīng)保管好相應(yīng)憑證，對(duì)支付贍養(yǎng)共同分擔(dān)的費(fèi)用承擔(dān)舉證責(zé)任。

第三條 贍養(yǎng)的方式、周期

二個(gè)兒子按照長幼順序由劉九臣先贍養(yǎng)，每 個(gè)月輪換一次，下一順序的贍養(yǎng)人負(fù)責(zé)上門接回父親，如此循環(huán)。

第四條 屬于二位贍養(yǎng)人共同分?jǐn)偟馁M(fèi)用

1、父親的衣、食、住、行、醫(yī)療等費(fèi)用。

2、父親的參加新農(nóng)合費(fèi)用。

第五條 父親的喪葬費(fèi)用

父親去世后，喪葬費(fèi)用由贍養(yǎng)人劉九臣承擔(dān)（原因是二位贍養(yǎng)人母親去世喪葬費(fèi)是劉九峰承擔(dān)的）。贍養(yǎng)人劉九臣應(yīng)按照國家的有關(guān)規(guī)定辦理喪事。

第六條 協(xié)議變更的條件和爭議的解決方法

1、變更本協(xié)議應(yīng)取得父親、二個(gè)兒子全部同意后方可變更、修改。

2、因履行本協(xié)議出現(xiàn)糾紛的，二個(gè)兒子應(yīng)友好協(xié)商；協(xié)商不成的，可以請(qǐng)求村民委員會(huì)等調(diào)解組織調(diào)解；調(diào)解不成的，由父親、二個(gè)兒子向建昌縣人民法院起訴。

3、二個(gè)兒子在協(xié)商、調(diào)解的過程中，應(yīng)本著實(shí)事求是、求同存異、最有利于維護(hù)父親利益的原則進(jìn)行協(xié)商，妥善處理好爭議事宜。

第七條 違約責(zé)任

1、二個(gè)兒子不得以任何理由，拒絕履行贍養(yǎng)義務(wù)。

2、二個(gè)兒子有不履行贍養(yǎng)義務(wù)的，父親有要求兒子給付贍養(yǎng)費(fèi)的權(quán)利。

3、二個(gè)兒子有不履行贍養(yǎng)義務(wù)的、不分擔(dān)共同分擔(dān)的費(fèi)用的，除了支付贍養(yǎng)費(fèi)、共同分擔(dān)的費(fèi)用外，還應(yīng)按照應(yīng)當(dāng)繳納的贍養(yǎng)費(fèi)、共同分擔(dān)的費(fèi)用數(shù)額的每日10%支付違約金。因贍養(yǎng)人不履行本協(xié)議而產(chǎn)生的訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、交通費(fèi)、贍養(yǎng)期間的護(hù)理人員費(fèi)用由違約的贍養(yǎng)人承擔(dān)。

4、本協(xié)議二位贍養(yǎng)人共同委托 村民委會(huì)監(jiān)督執(zhí)行。

5、本協(xié)議共3頁，一式 5份，具有同等法律效力。二位贍養(yǎng)人、被贍養(yǎng)人、協(xié)議履行監(jiān)督見證人、村民委會(huì)各執(zhí)一份。

被贍養(yǎng)人

父親：

贍養(yǎng)人協(xié)助贍養(yǎng)人

長子：兒媳：

次子：兒媳：

見證人：

協(xié)議簽訂時(shí)間： 2012年 10月 7日協(xié)議簽訂地點(diǎn)：

第二篇：家庭贍養(yǎng)協(xié)議書2

家庭贍養(yǎng)協(xié)議書

被贍養(yǎng)人姓名

父親：

贍養(yǎng)人姓名

兒子：

為維護(hù)被贍養(yǎng)人合法權(quán)益，發(fā)揮家庭養(yǎng)老的基礎(chǔ)作用，保障被贍養(yǎng)人的晚年生活，根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，贍養(yǎng)人和被贍養(yǎng)人簽訂家庭贍養(yǎng)協(xié)議。經(jīng)過被贍養(yǎng)人、贍養(yǎng)人的充分協(xié)商，各方在平等、自愿的基礎(chǔ)上達(dá)成如下協(xié)議：

2、贍養(yǎng)人在使用上述財(cái)產(chǎn)時(shí)，應(yīng)遵循為了被贍養(yǎng)人的利益，合理使用被贍養(yǎng)人的財(cái)產(chǎn)，不得鋪張浪費(fèi)，不得侵占、挪用。

第三條被贍養(yǎng)人的喪葬費(fèi)用分擔(dān)和遺產(chǎn)繼承

1、被贍養(yǎng)人去世后，贍養(yǎng)人應(yīng)按照國家的有關(guān)規(guī)定辦理喪事，喪葬費(fèi)用從被贍養(yǎng)人的遺產(chǎn)中支取，不足部分由贍養(yǎng)人承擔(dān)。

2、被贍養(yǎng)人去世后，被贍養(yǎng)人的遺產(chǎn)有遺囑的按遺囑執(zhí)行。沒有遺囑的按照《繼承法》的規(guī)定繼承。被贍養(yǎng)人的個(gè)人物品、金銀首飾等遺產(chǎn)可以由贍養(yǎng)人通過競價(jià)的方式獲得，所得款項(xiàng)按照《繼承法》的規(guī)定繼承。

第四條協(xié)議變更的條件和爭議的解決方法

1、變更本協(xié)議應(yīng)取得被贍養(yǎng)人、贍養(yǎng)人全部同意后方可變更、修改。

2、因履行本協(xié)議出現(xiàn)糾紛的，贍養(yǎng)人與被贍養(yǎng)人各方應(yīng)友好協(xié)商；協(xié)商不成的，可以請(qǐng)求當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)、街道、居民委員會(huì)、村民委員會(huì)等調(diào)解組織調(diào)解；調(diào)解不成的，由被贍養(yǎng)人、贍養(yǎng)人向被贍養(yǎng)人居住地人民法院起訴。

第五條違約責(zé)任

1、贍養(yǎng)人不履行贍養(yǎng)義務(wù)，被贍養(yǎng)人有要求贍養(yǎng)人給付贍養(yǎng)費(fèi)的權(quán)利。

2、贍養(yǎng)人不盡贍養(yǎng)義務(wù)的，在繼承遺產(chǎn)時(shí)少分或不分。

第六條贍養(yǎng)人可以不履行贍養(yǎng)義務(wù)的情形

1、贍養(yǎng)人無行為能力。

2、贍養(yǎng)人部分喪失行為能力，且沒有經(jīng)濟(jì)收入。

3、贍養(yǎng)人無經(jīng)濟(jì)收入，不能獨(dú)立生活。

4、被贍養(yǎng)人對(duì)贍養(yǎng)人或其家庭成員有嚴(yán)重犯罪行為。

第七條附則

1、贍養(yǎng)人對(duì)本協(xié)議的內(nèi)容完全理解和認(rèn)同，并同意替代此前所有協(xié)議，不論是口頭的還是書面的。在打印或填寫過程中，未經(jīng) 贍養(yǎng)人、被贍養(yǎng)人書面同意，任何人不得隨意更改本協(xié)議中的任何條款。本協(xié)議經(jīng)各方簽字后生效，任何更改均需各方協(xié)商一致并以書面形式確認(rèn)。

2、本協(xié)議生效后，贍養(yǎng)人必須切實(shí)遵守，贍養(yǎng)關(guān)系不存在時(shí)自然終止。本協(xié)議未盡事宜，由各方簽署補(bǔ)充協(xié)議進(jìn)行約定。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。

3、各方變更通訊地址或其它聯(lián)系方式，應(yīng)自變更之日起十日內(nèi)，將變更后的地址、聯(lián)系方式通知所有贍養(yǎng)人、被贍養(yǎng)人，否則變更方應(yīng)對(duì)此造成的一切后果承擔(dān)責(zé)任。

4、本協(xié)議的理解與解釋應(yīng)依據(jù)協(xié)議目的和文本原意進(jìn)行，本協(xié)議的標(biāo)題僅是為了閱讀方便而設(shè)，不應(yīng)影響本協(xié)議的解釋。

5、本協(xié)議可經(jīng)律師見證或公證，未見證或公證的，不影響本協(xié)議的法律效力。本協(xié)議贍養(yǎng)人共同委托村（居）民委會(huì)監(jiān)督執(zhí)行。

6、本協(xié)議共3頁，一式 3 份，具有同等法律效力。贍養(yǎng)人、被贍養(yǎng)人、協(xié)議履行監(jiān)督人、村（居）民委會(huì)各執(zhí)一份。

（以下無正文）

被贍養(yǎng)人：

贍養(yǎng)人：

見證人：

協(xié)議簽訂時(shí)間：年月日

協(xié)議簽訂地點(diǎn)：沈陽市區(qū)

第三篇：·家庭贍養(yǎng)協(xié)議書[范本]

家庭贍養(yǎng)協(xié)議書

被贍養(yǎng)人：

姓名：身份證號(hào)碼：

贍 養(yǎng) 人：

姓名：身份證號(hào)碼：

姓名：身份證號(hào)碼：

為維護(hù)老年人合法權(quán)益，切實(shí)保障老年人的晚年生活，根據(jù)《憲法》、《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》的有關(guān)有關(guān)規(guī)定，贍養(yǎng)人和被贍養(yǎng)人簽訂家庭贍養(yǎng)協(xié)議如下：

1、被贍養(yǎng)人與贍養(yǎng)人共同生活，被贍養(yǎng)人的生活水平不低于家庭成員生活水平，贍養(yǎng)人每月付給被贍養(yǎng)人適當(dāng)零用錢。

2、被贍養(yǎng)人生病，贍養(yǎng)人應(yīng)及時(shí)給予醫(yī)治，并負(fù)責(zé)生活照料與護(hù)理，被贍養(yǎng)人無力支付的醫(yī)療、護(hù)理和照料費(fèi)用，由贍養(yǎng)人承擔(dān)。

3、被贍養(yǎng)人生活不能自理時(shí)，由贍養(yǎng)人護(hù)理。贍養(yǎng)人不能親自照料被贍養(yǎng)人的，可以按照被贍養(yǎng)人的意愿，請(qǐng)人代為照料或送養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，并及時(shí)支付所需費(fèi)用。

4、實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)的地方，贍養(yǎng)人為無經(jīng)濟(jì)收的被贍養(yǎng)人交付醫(yī)療保險(xiǎn)和養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)。

5、贍養(yǎng)人應(yīng)為被贍養(yǎng)人提供安全、舒適、方便的居住場所以及衣物、被褥等其它生活用品。

6、在做好物質(zhì)贍養(yǎng)（衣、食、住、醫(yī)等）的同時(shí)，贍養(yǎng)人應(yīng)盡力滿足被贍養(yǎng)人文化、娛樂等方面的需求，保證老年人生活充實(shí)、精神愉快，給予被贍養(yǎng)人生活上的照料，精神上的慰藉。

7、贍養(yǎng)人不得以放棄繼承權(quán)、被贍養(yǎng)人的婚姻關(guān)系變化或其它理由，拒絕發(fā)行贍養(yǎng)義務(wù)，也不得強(qiáng)行將有配偶的被贍養(yǎng)人分開贍養(yǎng)。

8、被贍養(yǎng)人去世后，贍養(yǎng)人要按照有關(guān)規(guī)定辦理喪葬，喪葬費(fèi)用由

贍養(yǎng)人承擔(dān)。

9、未經(jīng)被贍養(yǎng)人同意，贍養(yǎng)人不得侵占或私分被贍養(yǎng)人的財(cái)產(chǎn)及其

它合法收入。

10、贍養(yǎng)人的配偶協(xié)助贍養(yǎng)人履行贍養(yǎng)義務(wù)。各項(xiàng)贍養(yǎng)費(fèi)用和物資由

贍養(yǎng)人根據(jù)各自的經(jīng)濟(jì)狀況協(xié)商負(fù)擔(dān)。

11、被贍養(yǎng)人在身體健康、經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下，按照自愿量力的原則，給贍養(yǎng)人及家庭以幫助，酌情減輕贍養(yǎng)人的負(fù)擔(dān)。

12、本協(xié)議為永久性契約，贍養(yǎng)人必須切實(shí)遵守，贍養(yǎng)關(guān)系不存在時(shí)

為自然終止日，贍養(yǎng)人不發(fā)行本協(xié)議約定義務(wù)的，愿意接受依法強(qiáng)制執(zhí)行。

13、本協(xié)議未盡事項(xiàng)參照《中華人民共和車?yán)夏耆藱?quán)益保障法》。

14、本協(xié)議一式三份，贍養(yǎng)人、被贍養(yǎng)人、村（居）委會(huì)各執(zhí)一份。

贍 養(yǎng) 人：

被贍養(yǎng)人：

見 證 人：

日期：年月日

第四篇：家庭贍養(yǎng)撫養(yǎng)協(xié)議書

家庭贍養(yǎng)撫養(yǎng)協(xié)議書

被贍養(yǎng)人：王文義性別：男，身份證號(hào)：***9125412

戶口所在地:燕河營鎮(zhèn)亮馬山村

現(xiàn)住地: 燕河營鎮(zhèn)亮馬山村

被贍養(yǎng)人：杜盛賢性別：男，身份證號(hào)：***8275425

戶口所在地:燕河營鎮(zhèn)亮馬山村 現(xiàn)住地: 燕河營鎮(zhèn)亮馬山村

贍養(yǎng)人：姓名:胡純性別 男，現(xiàn)年51歲，杜盛賢長子

戶口所在地：燕河營鎮(zhèn)上興隆莊村。

現(xiàn)住地: 燕河營鎮(zhèn)上興隆莊村。

姓名:胡才性別 男，現(xiàn)年49歲，杜盛賢次子

戶口所在地：秦皇島市開發(fā)區(qū)太和寨。

現(xiàn)住地: 秦皇島市開發(fā)區(qū)太和寨。

姓名:胡余性別 男，現(xiàn)年47歲，杜盛賢三子

戶口所在地：秦皇島市開發(fā)區(qū)太和寨。

現(xiàn)住地: 秦皇島市開發(fā)區(qū)太和寨。

撫養(yǎng)人： 姓名：王寶忠，男，現(xiàn)年35歲，李艷華（王寶忠妻子），女 現(xiàn)年31歲，與王文義系叔侄（媳）關(guān)系

為維護(hù)老年人合法權(quán)益，弘揚(yáng)中華民族尊老、敬老、養(yǎng)老傳統(tǒng)美德，發(fā)揮家庭養(yǎng)老的基礎(chǔ)作用，促進(jìn)家庭和睦、和諧，切實(shí)保障老年人的晚年生活，根據(jù)《憲法》、《中華人民共和國老年人權(quán)益保障

法》、《婚姻法》的相關(guān)規(guī)定，經(jīng)贍養(yǎng)人和被贍養(yǎng)人友好協(xié)商，簽訂家庭贍養(yǎng)協(xié)議如下：

一、贍養(yǎng)撫養(yǎng)內(nèi)容：

1、由贍養(yǎng)人胡純、胡才、胡余負(fù)責(zé)擔(dān)負(fù)杜盛賢贍養(yǎng)義務(wù)。由撫養(yǎng)人王寶忠及李艷華負(fù)責(zé)承擔(dān)王文義撫養(yǎng)義務(wù)。

2、被贍養(yǎng)人生病，贍養(yǎng)人應(yīng)及時(shí)給予醫(yī)治，并負(fù)責(zé)生活照料與護(hù)理。被贍養(yǎng)人無力支付的醫(yī)療、護(hù)理和照料費(fèi)用，由贍養(yǎng)人及撫養(yǎng)人承擔(dān)。

3、被贍養(yǎng)人的責(zé)任田歸撫養(yǎng)人王寶忠和李艷華經(jīng)營，收益歸撫養(yǎng)人所有。

4、被贍養(yǎng)人的房產(chǎn)（房屋2間）歸撫養(yǎng)人王寶忠和李艷華所有。

5、由撫養(yǎng)人王寶忠支付一次性支付給杜盛賢人民幣5000元（伍仟元整）。

二、附則：

1、本協(xié)議為永久性契約，贍養(yǎng)人與撫養(yǎng)人必須切實(shí)遵守，贍養(yǎng)關(guān)系不存在時(shí)為自然終止日。

2、贍養(yǎng)人不發(fā)行本協(xié)議約定義務(wù)的，愿意接受依法強(qiáng)制執(zhí)行。

3、本協(xié)議由村委會(huì)監(jiān)督執(zhí)行。

4、本協(xié)議一式三份，贍養(yǎng)人（多位贍養(yǎng)人可復(fù)印留存）、被贍養(yǎng)人、村委會(huì)各執(zhí)一份。

被贍養(yǎng)人:

贍養(yǎng)人：

撫養(yǎng)人:

見證人：

調(diào)解單位：燕河營鎮(zhèn)亮馬山村村民委員會(huì)（簽字或蓋章）

日期:

年月日

第五篇：家庭贍養(yǎng)協(xié)議書140925

家庭贍養(yǎng)協(xié)議書

被贍養(yǎng)人姓名

母親：

贍養(yǎng)人姓名

長子： 三子：

四子：

為維護(hù)被贍養(yǎng)人合法權(quán)益，弘揚(yáng)中華民族尊老、敬老、愛老傳統(tǒng)美德，發(fā)揮家庭養(yǎng)老的基礎(chǔ)作用，促進(jìn)家庭和睦、和諧，切實(shí)保障被贍養(yǎng)人的晚年生活，根據(jù)《老年人權(quán)益保障法》、《婚姻法》、《繼承法》等有關(guān)法律規(guī)定，贍養(yǎng)人和被贍養(yǎng)人簽訂家庭贍養(yǎng)協(xié)議。

被贍養(yǎng)人有 三個(gè) 兒子（贍養(yǎng)人），現(xiàn)已長大成人。因被贍養(yǎng)人年事已高，生活行動(dòng)不便，需要各位贍養(yǎng)人的贍養(yǎng)，各贍養(yǎng)人具備贍養(yǎng)的能力。經(jīng)過被贍養(yǎng)人、各贍養(yǎng)人的充分協(xié)商，各方在平等、自愿的基礎(chǔ)上達(dá)成如下協(xié)議：

3、贍養(yǎng)人應(yīng)為被贍養(yǎng)人提供安全、舒適、方便的居住場所以及其它生活用品。

4、贍養(yǎng)人應(yīng)保證被贍養(yǎng)人為滿足日常需要自由出行的權(quán)利，所需交通費(fèi)用由贍養(yǎng)人共同分擔(dān)。

5、被贍養(yǎng)人單獨(dú)居住時(shí)所需的水、電、煤氣、電話、有線電視、零用錢等日常必須費(fèi)用由各贍養(yǎng)人承擔(dān)。被贍養(yǎng)人生活用品、個(gè)人用品的更換、維修費(fèi)用由各贍養(yǎng)人共同承擔(dān)。

2、喪葬費(fèi)用等被贍養(yǎng)人花費(fèi)的其他需要共同分?jǐn)偟馁M(fèi)用。

4、本協(xié)議的理解與解釋應(yīng)依據(jù)協(xié)議目的和文本原意進(jìn)行，本協(xié)議的標(biāo)題僅是為了閱讀方便而設(shè)，不應(yīng)影響本協(xié)議的解釋。

5、已盡贍養(yǎng)義務(wù)的贍養(yǎng)人可以向未盡贍養(yǎng)義務(wù)的人追償其應(yīng)分擔(dān)的贍養(yǎng)費(fèi)和其他應(yīng)當(dāng)共同分擔(dān)的費(fèi)用。贍養(yǎng)人不履行本協(xié)議約定義務(wù)的，愿意接受依法強(qiáng)制執(zhí)行。

6、本協(xié)議可經(jīng)律師見證或公證，未見證或公證的，不影響本協(xié)議的法律效力。本協(xié)議贍養(yǎng)人共同委托 村（居）民委會(huì)監(jiān)督執(zhí)行。

7、本協(xié)議共5頁，一式 份，具有同等法律效力。贍養(yǎng)人、被贍養(yǎng)人、協(xié)議履行監(jiān)督人、村（居）民委會(huì)各執(zhí)一份。

被贍養(yǎng)人

母親：

贍養(yǎng)人 協(xié)助贍養(yǎng)人

長子： 配偶：

三子： 配偶：

四子： 配偶：

見證人

協(xié)議履行監(jiān)督人：

協(xié)議簽訂時(shí)間： 年 月 日

協(xié)議簽訂地點(diǎn)： 市 區(qū)（縣）