第一篇：工傷認(rèn)定申請書

尊敬的市勞動局：

本人：xxx，男，漢族，出生于1958年10月3日;現(xiàn)住xxxx。

本人于xxxx年x月xx號左右為xxx有限責(zé)任公司臨時工，從xxx年x月x1日開始成為該公司正式員工，當(dāng)時的工種是爐前工，主要負(fù)責(zé)出料。

事故起因是在xxxx年xx月x日，在當(dāng)日早上7點(diǎn)左右本人未接班時發(fā)生爐子內(nèi)部蓬塌，但當(dāng)時沒有操作人員傷亡。本人7點(diǎn)半接完班，當(dāng)時爐長明確指出這是本人的工作讓我必須堅(jiān)守崗位，并沒有采取任何防范事故措施。就在上午9點(diǎn)半左右本人與同事秦發(fā)年正在爐前操作時，第二次爐內(nèi)蓬塌事故發(fā)生，此時爐內(nèi)實(shí)物與蒸汽一涌而出，在我二人毫無防備時分別將面部、四肢燙傷。當(dāng)日10點(diǎn)左右被送往xxxx市人民醫(yī)院進(jìn)行救治。

xxx有限責(zé)任公司法人：xxx

公司辦公室電話：xxxx

家中座機(jī)：xxxx

當(dāng)事人：xxx

xxxx年 月 日

第二篇：工傷認(rèn)定申請書

工傷認(rèn)定申請報(bào)告

人力資源和社會保障局：

申請人：

單位名稱：

地址：

法人代表：

聯(lián)系電話：

申請事項(xiàng)：

請求人力保障部門依法認(rèn)定申請人xxx于2012年4月11日在——————————有限公司裝配車間受傷為工傷。2012年4月11日下午15：:40分左右，我單位員工xxx在公司裝配車間裝配平板機(jī)用銅棒敲擊軸承時，飛濺起毛刺擊中右腿，鋼屑進(jìn)入血管中，公司派人送其到xx醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院治療3天，共計(jì)費(fèi)用2554.90元。

申請單位：——————————有限公司

2012年4月26日

第三篇：工傷認(rèn)定申請書

工傷認(rèn)定申請書

山陰縣勞動局：

我叫李炳達(dá)，男，1955年3月生。我于2011年9月開始在華夏煤業(yè)打工，開始在井下當(dāng)把鈎工，后在場面開震動篩和皮帶。

本人在工作期間，認(rèn)真負(fù)責(zé)，任勞任怨，甘于吃苦，樂于奉獻(xiàn)。受到領(lǐng)導(dǎo)、同志們的好評。春季放假期間皮帶未工作，2012年1月24日礦部恢復(fù)生產(chǎn)，當(dāng)天我上夜班，凌晨3點(diǎn)多，因皮帶被凍僵輸送不出煤，本人在皮帶尾部處理事故時被震動篩溢出的煤塊砸傷頭部，倒在工作現(xiàn)場。同班工人楊生云救起后，被礦區(qū)的保安人員開車送往馬營利民醫(yī)院急救，在利民醫(yī)院住院半個多月，礦部給報(bào)銷了醫(yī)療費(fèi)。后因頭痛、行走不便又在礦部醫(yī)科院治療到9月份。后礦部不再承擔(dān)任何費(fèi)用。而后續(xù)治療的時間、費(fèi)用及大腦、精神、工作能力的恢復(fù)等還遙遙無期。本人請求勞動局仲裁委員會依照相關(guān)法律法規(guī)給予適當(dāng)幫助和處理為盼。

申請人：李炳達(dá)二○一二年十二月十六日

證明

山陰縣勞動局：

我叫楊生云，馬營鄉(xiāng)青楊嶺村人，我和李炳達(dá)一塊在華夏煤業(yè)開震動篩和皮帶。2012年1月24日礦部恢復(fù)生產(chǎn)，當(dāng)天我和李炳達(dá)上夜班，凌晨3點(diǎn)多，因皮帶被凍僵輸送不出煤，我和李炳達(dá)在皮帶尾部處理事故，當(dāng)時李炳達(dá)被震動篩溢出的煤塊砸傷頭部，倒在工作現(xiàn)場。我把他救起，后礦區(qū)的保安人員開車把他送往馬營利民醫(yī)院急救。

特此證明

證明人：楊生云

二○一二年十二月十六日

第四篇：工傷認(rèn)定申請書

工傷認(rèn)定申請書

認(rèn)定申請書

申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，籍貫，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××職務(wù)

聯(lián)系電話：××××××

請求事項(xiàng)

請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在×××?xí)r間受傷為工傷。

事實(shí)及理由：

申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時間，因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

根據(jù)《條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)部門

申請人(簽字)：××

20××年××月××日

認(rèn)定申請書

申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，籍貫，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××職務(wù)

聯(lián)系電話：××××××

請求事項(xiàng)

請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在×××?xí)r間受傷為工傷。

事實(shí)及理由：

申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時間，因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

根據(jù)《條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)部門

申請人(簽字)：××

20××年××月××日

第五篇：工傷認(rèn)定申請書

工傷認(rèn)定申請書

申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××職務(wù)聯(lián)系電話：××××××請求事項(xiàng)

請求依法認(rèn)定申請人在×××（時間）受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請人是×××公司職工，于××××年××月被招入公司，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣（市）勞動和社會保障局

申請人（簽字）：××

××××年××月×× 日

工傷勞動能力鑒定申請書

申請人：王××，男，××年×月×日生，漢族，住××市××路358號，系××建筑工程有限公司職工。

委托代理人：××，××律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話xxxxxxxxxxx

請求事項(xiàng)：

請求對申請人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動能力鑒定。

事實(shí)與理由：

2005年2月9日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在××施工現(xiàn)場被在同一現(xiàn)場施工的另一公司的裝載機(jī)砸傷，經(jīng)蘭州市勞動局認(rèn)定為工傷。申請人當(dāng)即被送往××人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在××人民醫(yī)院住院治療257天，于2005年10月30日出院并轉(zhuǎn)往××附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至2006年6月3日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

此致

××勞動能力鑒定委員會

申請人：王××

2006年8月20日