第一篇：工傷事故死亡賠償協議書(示本)

工傷事故死亡賠償協議書

甲方：

法定代表人：

乙方：，系受害人之。

現乙方受受害人供養的全體親屬委托（特別授權）處理死亡的相關善后事宜。居民身份證號碼：

甲方單位職工，因工作原因于年月日在廠區內受傷，經搶救無效死亡。于年月日生，供養親屬情況：

父親：姓名年齡出生日期職業家庭住址

子女：姓名年齡出生日期職業家庭住址

姓名年齡出生日期職業家庭住址

姓名年齡出生日期職業家庭住址

為妥善處理死亡的善后事宜，依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規，現甲乙雙方就賠償，雙方在平等協商的基礎上，自愿達成如下協議：

一、甲方賠償乙方喪葬補助金元；

二、甲方一次性賠償乙方供養親屬補助金元；

三、甲方一次性賠償死亡補助金元；

四、其他費用。在上述款項基礎上，甲方自愿另行補償

乙方元。

上述一、二、三、四項合計人民幣元；

四、付款方式和付款時間:

五、乙方負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如

由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。

六、協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反

悔。

甲方：

乙方：

年月日

第二篇：工傷事故死亡賠償協議書(示本)

工傷事故死亡賠償協議書（示范文本）

________________________________________

甲方：××××有限公司（用工企業名稱）

法定代表人：

委托代理人：

乙方：×××，系受害人×××之××（寫明與受害人的關系）。

現乙方受受害人供養的全體親屬委托（特別授權）處理×××死亡的相關善后事宜。居民身份證號碼：

甲方單位職工×××，因工作原因于××××年××月××日在廠區內（或其他起點）受傷，經搶救無效死亡。×××于××××

年××月××日生，供養親屬情況：

父親：姓名

年齡

出生日期

職業 家庭住址

母親：姓名

年齡

出生日期

職業 家庭住址

妻子：姓名

年齡

出生日期

職業 家庭住址

子女：姓名

年齡

出生日期

職業 家庭住址

子女：姓名

年齡

出生日期

職業 家庭住址

為妥善處理×××死亡的善后事宜，依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規，現甲乙雙方就賠償，雙方在平等協商的基礎上，自愿達成如下協議：

一、甲方賠償乙方喪葬補助金×××元；

二、甲方一次性賠償乙方供養親屬補助金×××元；

三、甲方一次性賠償死亡補助金×××元；

四、其他費用。在上述款項基礎上，甲方自愿另行補償乙方×××元。

上述一、二、三、四項合計人民幣×××元；

四、付款方式和付款時間；

五、乙方負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。

六、協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

甲方：（蓋印）

委托代理人：

乙方：

××××年××月××日

第三篇：最新工傷事故死亡賠償協議書范本_

最新工傷事故死亡賠償協議書范本

甲方：××××有限公司(用工企業名稱)

法定代表人：

委托代理人：

乙方：×××，系受害人×××之××(寫明與受害人的關系)。

現乙方受受害人供養的全體親屬委托(特別授權)處理×××死亡的相關善后事宜。居民身份證號碼：

甲方單位職工×××，因工作原因于××××年××月××日在廠區內(或其他起點)受傷，經搶救無效死亡。×××于×××× 年××月××日生，供養親屬情況：

父親：姓名 年齡 出生日期 職業 家庭住址

母親：姓名 年齡 出生日期 職業 家庭住址

妻子：姓名 年齡 出生日期 職業 家庭住址

子女：姓名 年齡 出生日期 職業 家庭住址

子女：姓名 年齡 出生日期 職業 家庭住址

為妥善處理×××死亡的善后事宜，依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規，現甲乙雙方就賠償，雙方在平等協商的基礎上，自愿達成如下協議：

一、甲方賠償乙方喪葬補助金×××元;

二、甲方一次性賠償乙方供養親屬補助金×××元;

三、甲方一次性賠償死亡補助金×××元;

四、其他費用。在上述款項基礎上，甲方自愿另行補償乙方×××元。

上述一、二、三、四項合計人民幣×××元;

四、付款方式和付款時間;

五、乙方負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙

方負責，與甲方無關。

六、協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

甲方：(蓋印)

委托代理人：

乙方：

××××年××月××日

附：工傷死亡賠償標準

工傷死亡賠償標準是指職工因工死亡的，工亡職工親屬依法應當享受的賠償項目和標準。未參加工傷保險期間用人單位職工發生工傷的，由該用人單位按照《工傷保險條例》規定的工傷保險待遇項目和標準支付費用。

工傷死亡賠償項目，包括喪葬補助金、一次性工亡補助金、供養親屬撫恤金，山東、湖南、安徽、江西等省規定，除上述工傷保險待遇外，屬于生產安全事故的，用人單位還應當支付生產安全事故死亡賠償金。

1、喪葬補助金標準：6個月的統籌地區上職工月平均工資;

2、一次性工亡補助金(即工傷死亡賠償金)標準：標準為上一全國城鎮居民人均可支配收入的20倍。(2010年全國城鎮居民人均可支配收入19109元，2009年全國城鎮居民人均可支配收入為17175元)。

3、供養親屬撫恤金：配偶每月40%，其他親屬每人每月30%，孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標準的基礎上增加10%。核定的各供養親屬的撫恤金之和不應高于因工死亡職工生前的工資。

4、生產安全事故死亡賠償金：2011年1月1日生效實施的《國務院關于進一步加強企業安全生產工作的通知》規定，對因生產安全事故造成的職工死亡，按全國上一城鎮居民人均可支配收入的20倍計算(即新工傷死亡賠償標準)，發放給工亡職工近親屬。現今福建省安全生產條例第二十六條中也列明了此賠償項目，但規定為(本省上一城鎮居民人均可支配收入)12倍。(21781.31元，福建省統計局。)

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第四篇：工傷事故死亡賠償協議書

工傷事故死亡賠償協議書

甲方：**市****公司

乙方：BBB（系AAA妻子），（身份證號*************）

AAA因工作原因于2014年*月*日在******工地受傷，經搶救無效，于2014年*月*日

死亡。AAA，男，住址：**省**縣**鄉**村*組，身份證號碼：**************，供養及家

庭成員情況如下：

母親：姓名CCC身份證號：******************年齡70歲妻子：姓名BBB身份證號：******************年齡45歲

兒子：姓名DDD身份證號：******************年齡 28歲女兒：姓名EEE身份證號：******************年齡 25歲

現乙方及AAA供養人和全體親屬委托（特別授權）FFF（身份證號：

******************）和GGG（身份證號：******************）處理AAA死亡的相

關善后事宜。乙方及被委托人保證在簽署本協議時，確認上述人員為AAA的全部供養人

和直系親屬，并已得到所有近親屬的授權及認可，已清楚了解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業人士，并清楚明白。

為妥善解決AAA死亡善后事宜，甲、乙雙方依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷

保險條例》和《上海市工傷保險實施辦法》（滬府令93號）等有關法律法規規定，本著平

等協商、互諒互讓的原則，經自愿協商達成如下協議：

1、甲方一次性補償給乙方一次性傷亡補助金、供養親屬憮恤金、喪葬補助金、精神

撫慰金、交通費、住宿費等一切費用，共計人民幣萬元整（￥元）

2、支付方式：

①甲方在簽訂本協議后，支付給乙方賠償總額的50%，由乙方出具收款手續，之后甲方配

合乙方辦理火化等相關手續。

②甲方在拿到殯葬證及火化證后，立即支付剩余的50%余款。

③甲方將賠償金支付到乙方確認賬號。（賬戶名：賬號：）

3、乙方收到全部補償款后，此事處理以告終結，乙方供養人及親屬不得以任何理由

向甲方主張任何權利和要求。

4、AAA死亡后，給供養人衍生的后果由乙方自行負責。

5、乙方負責賠償款項在供養人親屬間依法合理分配，由此引起的爭議概由乙方負責，與甲方無關。

6、乙方簽訂本協議前，須提供本人、供養人、子女等直系親屬的身份證明，并作為附件。

7、本協議是雙方真實的自己意思的表示，且公平合理。

8、協議簽定后再無其它爭議，任何一方不得反悔。

9、本協議一式五份，簽字生效。

附身份證復印件

甲方：**市****公司

代表簽字：

年月日

乙方及親屬：（簽字及印章）見證方：（簽字及印章）日期日期

第五篇：2012工傷事故死亡賠償協議書

工傷事故死亡賠償協議書

甲方：*****市******有限公司

法定代表人： ****

地址：***市****區*******19號

乙方：，系受害人****之母，身份證號碼：，系受害人****之妻，身份證號碼：

甲方單位職工****，因工作原因于2011年11月日在受傷，經搶救無效，于2011年11月日死亡。***，男，住址：***

省****市****區*******2號，身份證號碼：**************，供養

親屬情況：

母親：姓名年齡出生日期:年月日,身份證號碼：妻子：姓名年齡出生日期:年月日,身份證號碼：

子女：姓名年齡出生日期:年月日,身份證號碼：子女：姓名年齡出生日期:年月日,身份證號碼：

現乙方受受害人****供養的全體親屬委托（特別授權）處理***

死亡的相關善后事宜。乙方保證在簽署本協議時，確認其為 **的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權及認可，已清楚了解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業人士，并清楚明白。為妥善解決 *** 死亡善后事宜，甲、乙雙方依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規，本著平等協商、互諒互讓的原則，經自愿協商達成如下協議：

一、賠償金額

甲方向乙方支付各項賠償金共計萬元，該費用包含依照

《工傷保險條例》甲方應依法支付的全部費用，包括但不限于喪葬補助金、供養親屬撫恤金、一次性工亡補助金等以及乙方處理本次工傷死亡賠償所花費的所有費用，雙方對該數據依法進行了核算。經乙方確認，乙方已明確知悉相關法律或政策規定的各項權利，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。

乙方及其近親屬自愿放棄基于 *** 工傷死亡所產生的各項權利

及所享有仲裁、訴訟的權利，不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；也不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應無條件返還甲方支付的全部款項。

二、付款方式和期限

甲方于年月日前支付乙方全部賠償金，支付方式

為現金支付，乙方開具收款收條。乙方負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方自行負責，與甲方無關。

三、違約責任

1、甲方遲延付款的，乙方有權要求甲方一次性支付余款。乙方違約的，需支向甲方支付人民幣元作為違約金。

2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當

向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通費、通訊費、律師費等。

四、其他

1、甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，任何一方均有權將爭議提交甲方所在地人民法院訴訟解決。

2、協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

3、本協議一式二份，甲乙雙方各執一 份，自雙方簽章之日起

生效。

甲方： ****市**********乙方（簽字）：

有限公司

(簽章)

委托代理人：

年月日年月日

附件：1.戶口簿復印件；

2.父母配偶身份證復印件。