第一篇：品牌授權協議書范本

品牌授權協議書范本

甲方：××××××有限公司

乙方：________________________

××××××有限公司(以下簡稱甲方)與 公司(以下簡稱乙方)經友好協商，在平等、自愿、信任、互利的基礎上，根據中華人民共和國有關法律和《中國直投品牌授權管理辦法實施細

則》，就乙方獲得甲方“中國直投授權使用”事宜，達成如下協議：

甲、乙雙方各自獨立承擔民事責任，相互之間無歸屬關系。

甲方按《中國直投品牌授權管理辦法實施細則》向乙方提供相關直投相關資料與培訓。

甲方同意乙方使用“××××××”、“××××××”、“××××××”品牌。

乙方在開展中國直投網的電子商務收入歸乙方所有。

甲方在為乙方提供相關培訓管理、ISO9001投遞資料、品牌使用后要占有乙方贏利后的30%股份。

甲方有權參與乙方的投遞管理工作指導。

乙方在每年12月向甲方提供財務報表，并結算利潤分配。

甲、乙雙方如有爭議時，應以協商形式予以解決。協商不成時，雙方可以在對甲方有管

轄權的人民法院提起訴訟。

本品牌授權使用協議期限為______年，自 年 月 日起至_____年 月 日終止。本協議終止后，乙方不得以任何形式繼續使用“中國直投”品牌，否則應承擔侵權責任。協議期滿后，甲、乙雙方如愿繼續合作，可延長合作期，由甲、乙雙方另簽協議確定。

本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，由雙方簽字、蓋章后生效。《中國直投品牌授權管理辦法實施細則》作為本協議書附件，是本協議不可分割的組成部分，具有同等約束力

和法律效力。

其它 _________________

_________________________________________________________________________

品牌授權企業：(蓋章)被授權企業：(蓋章)

地 址：×××市×××區×××大廈×××室 地址：_______________________________

郵 編：________________郵 編：________________

電 話：________________電 話：________________

傳 真：________________傳 真：________________

法定代表人簽字： 法定代表人簽字：

第二篇：教育品牌授權協議書

******幼兒園

品牌授權協議書

甲

方：***公司

法人代表：

地

址：

聯系電話：

乙

方：

法人代表：

地

址：

聯系電話：

鑒于：

1、甲方旗下擁有知名國際幼兒園品牌-“***幼兒園”（下稱“幼兒園品牌”），該品牌具有較強的行業領先力和領導力，受到眾多家長的支持、學生的喜愛和社會的認可；

2、乙方充分認可甲方品牌價值，擬通過合作，獲得甲方品牌授權，在XXX省XXX市開展幼兒園業務。

甲乙雙方經過友好協商，在平等、自愿、信任、互利的基礎上，根據《中華人民共和國合同法》等有關法律法規，就乙方獲得甲方品牌授權事宜達成如下條款，以茲共同遵照執行：

一、合作模式

1、甲方輸出旗下“幼兒園品牌”，乙方在獲得甲方合法授權后，使用該品牌在XXX省XXX市開設幼兒園；

2、甲方為乙方的幼兒園業務提供必要支持，但不參與乙方的實

際經營管理。乙方獨立自主經營，自負盈虧，經營期間所產生的任何債權債務與甲方無關。

二、甲方的權利義務

1、甲方同意乙方使用其旗下的“幼兒園品牌”，在XXX省XXX市市區開設幼兒園；

2、甲方有權按照每間幼兒園XXX萬人民幣的標準向乙方一次性收取品牌使用費；

3、甲方有權對乙方使用“幼兒園品牌”進行監督，乙方須對甲方的監督行為給予充分理解和必要配合；

4、甲方負責為乙方幼兒園的運營管理提供品牌所需的各類專業指導，包括“幼兒園品牌”的教育理念、經營戰略、市場定位、管理系統、教學系統、課程系統、外教支援及培訓、大型活動策劃等。根據乙方的要求，為其骨干人員提供針對性培訓。

以上指導培訓為上門方式，每學期2次，每次不超過3天。

三、乙方的權利義務

1、有權使用甲方旗下“幼兒園品牌”開設幼兒園；

2、乙方保證只在***省***市市區范圍內開展幼兒園業務；

3、乙方保證簽約第一年，開設不少于**家幼兒園，且每間園的規模不少于10-15個班；

4、乙方須按照每間幼兒園***萬人民幣的標準向甲方一次性支付品牌使用費；

5、乙方自行負責新開設幼兒園的選址、裝修、人員招聘、招生、宣傳等工作；

6、乙方保證在品牌授權期內，所開展的任何營銷策劃、品牌推廣活動，須先經甲方許可，且以維護提升甲方品牌美譽度為前提；

7、乙方保證在品牌授權期內，不以任何形式和理由，將甲方的“幼兒園品牌”擅自再許可給任何第三方使用，也不得作為投資與第三方新成立法人機構進行運營謀利；

8、乙方須承擔甲方工作人員上門指導培訓的工時費、交通費、食宿費等費用。

四、相關期限

1、培訓指導期限：針對乙方開設的每一間幼兒園，甲方的培訓指導期限為5年，期滿后如有必要，雙方可協商延期；

2、品牌使用費繳納期限：乙方須在新幼兒園正式合作協議簽訂生效后一周內，向甲方一次性支付品牌使用費***萬人民幣；

3、“幼兒園品牌”授權期：5年，自本協議正式生效之日起計算。

五、違約及責任承擔

1、自本協議正式生效之日起一年內，乙方使用甲方“幼兒園品牌”，開設幼兒園少于**間，視為乙方違約，乙方須向甲方支付違約金***萬元人民幣；

2、乙方違反協議規定，擅自使用甲方“幼兒園品牌”，在河南省鄭州市市區以外地域開設幼兒園，甲方有權隨時單方面解除授權，同時要求乙方承擔相應的品牌和經濟損失；

3、乙方未在新幼兒園正式合作協議簽訂生效后一周內，向甲方一次性支付品牌使用費***萬人民幣，則為違約，經甲方合理時間內（一周）催告后仍不支付相關款項，甲方有權單方面解除授權；

4、乙方在授權期內，不合理使用乃至濫用甲方“幼兒園品牌”，導致品牌價值受損，甲方可視情節嚴重程度，采取解除授權、要求賠償等措施；

六、爭議解決

1、對于協議或協議執行中引發的爭議或糾紛，合作雙方需本著共同的利益盡力友好協商解決；

2、如無法協商解決，雙方同意將因本協議而產生的或與本協議有關的一切爭議有向甲方所在地的人民法院提起訴訟。守約方為追究違約方違約責任而支付的所有合理費用（包括但不限于訴訟費、律師費等）均由違約方承擔；

3、由于不可抗力導致本合作協議不能履行，雙方應共同協商變更或者解除本協議。

七、效力

1、本協議由協議雙方代表人簽署、加蓋公章之后生效。

2、本協議一式兩份，由協議雙方各持一份，具有同等法律效力。

3、本協議為確定合作雙方權利義務最根本性的文件，其他任何文件與本協議不一致之處，以本協議為準。但協議各方明確以書面形式確認效力高于本協議的補充協議或者聲明等除外。

甲方（蓋章）：

乙方（蓋章）：

甲方授權代表：

乙方授權代表：

日期：

日期：

第三篇：品牌授權協議書1

品牌經銷授權書 甲方：有限公司

乙方：

經協商，甲方同意授權乙方在廣東省區域范圍內經銷甲方“”品牌時裝，并授權如下：

一、乙方有權以甲方授權經銷商的身份，在廣東省區域范圍內開拓市場（包含但不限于商場、專賣店、專柜、加盟店等銷售渠道），并自行負責市場銷售管理、倉管配送等。

為統一管理品牌，有效維護品牌形象及效益，乙方的市場銷售渠道開拓方案應報甲方審核之后方可執行。在履行過程中，若有變動的，應取得甲方的書面同意。

二、因乙方或乙方發展的下線經銷商之經銷活動而產生的全部權利義務均由其自行承擔，自負盈虧，與甲方無關。

三、甲方作為品牌持有人及生產商，本授權書僅作為乙方有權在廣東省區域范圍內經銷甲方戀依格品牌的依據。乙方或乙方雇員與甲方之間不存在勞動或雇傭關系，更非甲方代理人身份。乙方之經銷行為而產生的法律后果均由乙方自行承擔。

四、乙方應與甲方另行簽訂產品經銷協議，用于約定雙方貨物預定、運輸、貨款結算、市場監督管理等權利義務。

五、本授權書自出具之日起生效，有效期限為年。期限屆滿后，經協商一致，可延長授權期限。乙方不享有轉授權權利。

甲方：乙方：

法定代表人：法定代表人 ：

電 話：電 話 ：

地 址：地 址 ：

日 期：日期：

第四篇：品牌授權合同.doc

福州九段跆拳道館加盟協議書

甲方：福州九段跆拳道館

乙方：鄭振宇

福州九段跆拳道館（以下簡稱甲方）與鄭振宇（以下簡稱乙方）經友好協商，在平等、自愿、誠實、信任、互利的基礎上，根據中華人民共和國有關法律，就乙方加盟甲方連鎖道館，建

立加盟連鎖關系，達成一致協議如下：

一、授權加盟的涵義

1.福州九段跆拳道館的商號、商標LOGO均為甲方所有，受法律保護。未經甲方授權，任何單位和個人都不得使用。

2.本協議所指授權加盟的涵義為：在乙方認同并接受本協議規定的一切經營管理制度、規范基礎上，甲方授權乙方作為福州九段跆拳道館的加盟成員，在福建省福州市倉山區建新鎮狀元路狀元山莊文英花園1#A區一層01店面二樓（面積240平方米），統一使用福州九段跆拳道館的商號及甲方之商標LOGO，開展道館管理與經營。

3.甲，乙雙方各自獨立承擔民事責任，相互之間無產權關系。乙方接受甲方授權后，其道館按福州九段跆拳道館確立的統一規范和模式進行管理，享受甲方提供的專業服務，接受甲方指導、監督和管理。

4.本協議所指授權范圍指甲方授權乙方在指定地點建立加盟館。乙方如需下設分館，須與甲方協商，獲得新的授權。如因不可抗力因素影響致使乙方不能在現有館址繼續辦學，乙方可另行選址，并經甲方認可后享受協議的授權。

二、乙方的權利與義務

1.乙方有權免費使用福州九段跆拳道館的名稱，遵守甲方有關加盟分館經營管理制度和規范，接受甲方的監督；確保加盟館教學場地、教練及其資金等條件的穩定與持續。

2.有權向甲方要求給予教練人員的支持、管理上的支持與幫助；未經甲方允許不得擅自更改任何制度。在嚴格執行甲方各項制度的基礎上，對加盟館擁有經營管理權。

3.4.按本協議要求向甲方支付加盟費以及管理費等其他相關費用。

（1）乙方道館道服及道帶、護具、器材等由甲方統一定制，費用現金進行支付（并附件價格表一份）。

（2）其他一切證照的辦理及費用由乙方自行負責與支付，若需甲方的相關必要證件，甲方積極配合并保證一切證照合法、有效。

.（3）加盟館每月凈利潤的百分之二十作為甲方品牌使用費（乙方如有貪污、舞弊、多報開銷支出等行為，一經甲方證實，乙方須向甲方賠償經濟損失人民幣三萬元整），自加盟館開館之日計算。

5、未經許可，不得將甲方的品牌及其經營管理規范，用于除加盟館以為的其他任何場所、行業或提供給第三方，否則視同違約。甲方有權解除合同并依法追訴相關責任和經濟補償。

6、在加盟甲方后，未經甲方允許不得再加盟其他相同或類似的組織；如開展相同、類似或再設立分館等業務，必須獲得甲方書面同意方可實施。

7、乙方實行自主經營，自負盈虧，獨立核算。在協議期限內加盟館發生意外傷害等安全事件，乙方應承擔加盟館在民事、經濟、行政、刑事方面的全部責任，甲方不負連帶賠償責任。

8、乙方在協議期限內不得用甲方的名義私自對外舉辦任何營利跆拳道比賽活動，正常的非營利比賽活動應書面呈報甲方，經甲方同意后方可舉辦。

9、乙方必須按照甲方的設施、規范及硬件設施去裝修、操作，若乙方未按照甲方設施、規范及硬件設施去裝修、操作，視同違約，在甲方向乙方提出整改意見后，如乙方仍舊不予改進，則甲方有權將福州九段跆拳道館權利收回，加盟保證金歸甲方所有，并依法追訴乙方的相關責任。

10、如乙方經營不善自行停業的，加盟保證金一律不予退還。乙方借甲方名義從事非法活動 及有損福州九段跆拳道館名譽的事件，甲方有權收回福州九段跆拳道館統一名稱使用權，并 公開聲明分館與甲方無任何責任和關系。

三、甲方的權利與義務

1、對福州跆拳道館等品牌使用及其分支機構的一切經營管理制度和規范等商業秘密擁有專有權;

2、對加盟者的經營管理有監督權，以確保其按甲方統一標準和規范運行；

3、有權要求乙方及時、準確、全面地向甲方及時匯報加盟館情況；

4、有權按規定向乙方收取加盟費、管理費等；

5、如乙方未按本協議及管理規范運作，侵犯甲方的合法權益，破壞甲方業務的正常運作，損害甲方的聲譽或加盟館經營管理不善，不能達到甲方的要求標準，甲方有權停止授權，終止合作，并有權要求乙方賠償聲譽損失費用及其它相關的費用；

6、如果乙方因違反法律、法規或本協議及其它有關規定而被甲方終止授權，或乙方提出終止授權，或乙方自行解除加盟合作時，乙方所繳納的加盟費不予退還；

7、可協助乙方完成加盟館建設，并向乙方提供道館經營模式、動作技術培訓（第 一次：免費培訓一名教練，一名銷售前臺）。提供現有的宣傳資料、證書、，另外館內的一切硬件設置，由甲方全力輔助（一切費用均由乙方負責，包括宣傳材料費用）。

如果在加盟其間，若因甲方原因造成乙方的連帶損失或者甲方破產則如何賠償乙方損失？

四、協議的變更與終止

1、協議生效之日起，甲方將依照有關規定去乙方場地實地考察，如考察與乙方匯報的情況不相符，甲方有權終止與乙方的合作。

2、甲、乙雙方合作過程中，如有本協議未盡事宜或需要事項，由甲、乙雙方協商，以書面 協議形式對本協議進行補充與本協議具有同等法律效力。

3、遇有下列情形，則本協議終止。

（1）合作期滿，甲、乙雙方決定不延長合作期；

（2）甲、乙雙方中任何一方主體消亡；

（3）由于國家政策和法律影響致使合作無法繼續；

（4）甲、乙雙方中任何一方違反本協議的規定，另一方有權終止并要求賠償；

（5）乙方提出終止本協議，并經甲方書面同意；

（6）由于不可抗力（按國家相關法律規定）的因素致使合作無法繼續；

4、乙方發生下列情況，甲方有權自行決定終止本協議；

（1）乙方因債務或其它原因已經被第三方控制而喪失實際經營權時；

（2）乙方私自將甲方對乙方的授權轉讓給第三方時；

（3）乙方不按規定交納加盟費及管理費時；

（4）嚴重違反加盟授權的其它有關規定時；

5、單方終止本協議時，如一方有異議，應在收到終止本協議的通知或者應當知道本協議被 終止之日起一個月內申請仲裁，逾期視為放棄異議權。

6、本協議終止時，甲、乙雙方應按本協議及有關附件的規定依法清理債權債務。甲、乙雙 方之間的債權債務不隨本協議終止而消滅，一方仍然有權向對方追索欠款，有權要求對方承擔違約責任。

7、本協議終止后，乙方不得以任何形式繼續使用使用福州九段跆拳道館名義開展培訓，否則應承擔侵權責任。

五、協議有效期限

1、本協議有效期限為三年，由甲、乙雙方簽字蓋章當日計算。

2、協議到期后甲方有權收回福州九段跆拳道館的商號、商標LOGO的使用權。乙方如要求

續簽協議，則必須在協議期滿一個月之前書面通知甲方，重新簽訂加盟館協議，同等條件下

乙方享有優先續簽加盟館協議權。

六、其它

1、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份。

2、本協議由甲、乙雙方簽字蓋章后生效。

3、此協議未盡事宜，雙方可協商解決。

甲方：乙方：

法定代表人：法定代表人：

身份證號碼：身份證號碼：

聯系方式：聯系方式：

日期：日期：

第五篇：品牌授權證明書

品牌授權證明書1

品牌

授權書

茲有________公司___為___________商標的持有者。

現授權淘寶id：

________；店鋪地址：________為我品牌在淘寶網/天貓商城上的分銷商，所售商品均為正品，且可

以使用________商標進行品牌推廣。

店鋪廣告推廣過程

中出現的任何風險及責任由該分銷商承擔。___授權期限：___20xx___年9月10日至___20xx年9月

11日。

授權人：________

公司蓋章/個人簽

字：

20___年___月____日

品牌授權證明書2

商標

授權書

商標使用許可人

(甲方)：xxxx有限公司

商標使用被許可人

(乙方)：xxxxx連鎖有限公司

根據《商標法》和《實施條例》的規定，雙方遵循自愿和誠信的原則，經過友好協商簽訂本商標使用許可合同。

商標授權范圍

一、甲方將注冊登

記的第___類商標(注冊號：___)許可乙方使用在其銷售的歐酷產品包裝上。

二、商標標識：(另附頁)

三、許可使用的期

限自___年___月___日起至___年___月___日止。合同期滿，如需延長使用時間，由

甲、乙雙方另行續訂商標使用許可合同。

四、甲方許可乙方

使用商標的地域范圍：中華人民共和國境內。

五、甲方許可乙方

使用商標的形式為：在中華人民共和國區域內只限于乙方的銷售渠道內許可使用。合同存續期間，不在授權其他銷售廠家使用甲方的第___類商標。

六、許可乙方在產

品包裝、企業牌匾、宣傳資料上使用的說明文字：雙方的權利和義務

七、乙方向甲方交

納___萬元人民幣作為商標、冠名使用費。

八、根據《中華人民共和國商標法》的規定：

“許可人應當監督被許可人使用其注冊商標的商品質量;被許可人應當保證使用該注冊商標的商品質量。”乙方必須保證在其生產的商品上，使用甲方注冊商標產品，要符合國家有關該產品衛生、質量、計量、環保、包裝、行業標準及法定說明文字的要求。

九、乙方不得任意

改變甲方注冊商標的文字、圖形或者其組合，不得超越許可的產品范圍使用甲方的注冊商標。

十、甲、乙方應在

商標許可合同到期前兩個月，就是否繼續授權使用商標進行協商，到期繼續使用重新簽訂《商標使用許可合同》并續費備案，不續簽合同則自行終止。

十一、合同終止后，乙方不得在其生產的產品上使用甲方的授權商標、標識，以及在本合同第六項中許可乙方在其產品包裝，企業牌匾、宣傳材料中所規定的文字，否則甲方有權依法追究其侵權責任。

十二、甲方在合同

有效期內，依據《中華人民共和國商標法》第四十條規定，有權利監督乙方產品質量，乙方有責任將包裝設計文稿交給甲方審核備案，以免出現與法律相違背的情況。

十三、甲方對乙方的商標使用許可授權，是根據《中華人民共和國商標法》及《實施條例》的規定，僅為提高乙方知名度、擴大市場占有率所進行的'企業形象和產品形象策劃和包裝。是在法律許可下的合法授權并受到法律保護。同時應當強調，雙方都是獨立法人，各自獨立承擔法律責任;甲、乙各方的債權、債務，以及與本合同無關的法律責任均不得涉及對方;甲、乙各方的債權、債務，以及與本合同無關的其他法律糾紛和責任，也均不能構成對各方的法律連帶責任。

合同的生效與終止

本合同生效的條件：

十四、雙方在商標使用許可合同上簽字、蓋章。

十五、乙方按合同的約定金額足額交付了甲方商標使用費。

十六、甲方將商標使用許可合同遞交國家工商總局商標局受理備案。

十七、乙方使用在甲方授權注冊商標的產品，必須要具備如下條件：由國家技術監督局指定檢測部門出具的產品檢測合格報告。國家明令需要具環保認證的產品，必須獲得國家級環保機構認證或國家指定機構的認證。

必須要執行國強制標準的產品必須達標。必須要由國家行政主管部門頒發生產許可證的產品，要取得生產許可證。本合同自簽字的三個月內，由乙方到所在注冊工商局查存。

十八、合同生效以雙方簽字日期為準。在執行日期逾期10天后，乙方使用費未到甲方指定賬號，甲方視乙方違約。乙方在接到甲方的通知在3天內若不采取措施補救，甲方有權中止乙方的合同，有權要求乙方賠償，由此產生的后果由乙方自負。

本合同終止的條件：

十九、商標使用許可合同的許可期限到期沒有續簽合同。

二十、乙方違反《中華人民共和國商標法》及《實施條例》的規定，在使用甲方注冊商標之后，其產品粗制濫造，以次充好，欺騙消費者并構成對甲方聲譽的嚴重損害的。

二十一、乙方在簽署本合同后10個工作日內，商標使用許可費沒有全額進入甲方指定帳號(銀行公休、假日順延)。

交易程序

二十三、甲方先將

合同傳給乙方審核，乙方無異議后交納___萬元人民幣，付款方式為：乙方先付全款60%部分，剩余部分款項在甲方遞交國家工商局商標局受理后結清。如果乙方在甲方辦理完所有手續后，在10個工作日內不予甲方辦理完所有結算事宜，甲方視乙方違約，有權解除與乙方的合同，中止乙方使用其注冊商標，所收乙方的費用作為對甲方的補償。雙方簽署《商標許可使用合同》，到國家工商總局指定的商標代理機構——公司做備案書，由商標代理機構遞交國家工商總局商標局備案。

二十四、代理機構將雙方簽署的《商標使用許可合同》遞交國家工商總局商標局后，甲方所承擔義務的全部完成。

二十五、國家工商總局商標局在受理《商標許可使用合同》后，依據其行政程序，向甲方發《商標使用許可備案通知書》，并在全國性的《商標公告》上公告。

二十六、根據《中華人民共和國商標法》及《實施條例》的規定訂立的《商標使用許可合同》，自具備合同中的生效條件，即對雙方具有法律約束力。

違約責任

二十七、乙方不能超越《商標使用許可合同》中規定的商標類別、商品種類、商標使用的地域、使用形式、使用期限等條件，合法使用該注冊商標。

二十八、乙方只限于在本企業銷售的產品上使用甲方授權使用的商標。乙方不得以任何形式和理由，將甲方授權使用的商標再許可給第三方使用，也不得作為投資與第三方新成立法人機構進行生產銷售并盈利。

二十九、乙方在使用甲方注冊商標前必須全部付清所有商標使用費，不得以各種理由拒付和拖延。甲方在許可合同的存續期間，不能單方面終止乙方的商標使用權(但符合本合同中“合同終止條件”的條款除外)。

三十、雙方如有違反“違約責任”___中條款的，違約方違約金額為20萬元人民幣。___適___用___法___律

三十一、本合同的訂立、解釋、效力和爭議的解決均受《中華人民共和國商標法》及《實施條例》等有關法律和法規的管轄和保護。爭___議___的___解___決

三十二、對合同有爭議需要修改,___必須經過雙方一致同意，簽署書面合同報原備案商標局受理方可生效。

三十三、由于一方不履行合同的義務,___或嚴重違反合同的規定而造成的損失，守約方有權向違約方提出經濟賠償。雙方經過協商達成共識，守約方得到賠償后合同可繼續履行。___三十四、如合同爭議不能達成共識，可以將爭議提交中國貿促會仲裁委員會，由該機構根據《中華人民共和國仲裁條例》進行仲裁，仲裁結果為終局，對雙方均有約束力。___解釋、代理、爭議受理、仲裁機構

三十五、本合同中商標使用許可爭議的解釋權在國家工商局商標局。

三十六、本合同中的商標代理機構為有限公司。

三十七、本合同中的爭議受理在深圳市中級人民法院知識產權廳。

三十八、本合同中爭議的仲裁在中國貿促會仲裁委員會。本合同一式四份，根據《中華人民共和國商標法》和《實施條例》的規定，自簽訂之日起三個月內，由甲方將合同副本報送國家工商總局商標局備案;由乙方將合同副本交送注冊地工商局存查。

品牌授權證明書3

商標

授權證明書

國家工商行政管理總局：

我公司___是___商標專用權人，商標注冊證號為：___________。現授權___向貴局申請___的名稱預先核準。

對于因申請___的名稱預先核準所引發的一切后果，我公司愿意承擔全部法律責任。

授權人：___（公章）

______年___月___日

品牌授權證明書4

商標

持有人授權證明書

中國互聯網絡信息中心：

對于因注冊

____________域名所引發的一切后果，我單位（公司）

承擔全部法律責任。

授權人：___（印章）

年___月___日