第一篇：陜西西安供電局“8.16”人身傷亡事故調(diào)查報(bào)告書(摘要)

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陜西西安供電局“8·16”人身傷亡

事故調(diào)查報(bào)告書（摘要）

8月16日，陜西西安供電局電能計(jì)量中心一名員工，在灞橋區(qū)城鎮(zhèn)建設(shè)開發(fā)公司浐灞新城項(xiàng)目部工地，進(jìn)行基建增容用電工程現(xiàn)場(chǎng)勘察時(shí)，發(fā)生觸電死亡事故。

一、事故經(jīng)過

8月16日9時(shí)左右，普華（客戶在建工程未供電）項(xiàng)目部工作人員劉×到西安供電局計(jì)量中心聯(lián)系當(dāng)事人張××，前去進(jìn)行計(jì)量前期勘察工作。因當(dāng)日西安供電局局控生產(chǎn)工作計(jì)劃上安排計(jì)量中心張××與馬×去西安市大興路地區(qū)城市綜合改造工作協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室新裝供電客戶處工作，張××與劉×初步約定視當(dāng)天工作完成情況再行聯(lián)系。14時(shí)30分左右，劉×再次來到計(jì)量中心找到張××，15時(shí)左右，張××與劉×乘普華項(xiàng)目部車輛前往普華工地現(xiàn)場(chǎng)。在前往普華項(xiàng)目部工地現(xiàn)場(chǎng)途中，15時(shí)12分，張××在車上電話告知班長(zhǎng)賈×前去普華項(xiàng)目部工地。

15時(shí)40分勘察完現(xiàn)場(chǎng)后，張××要求普華項(xiàng)目部劉×開車送其到西安市灞橋區(qū)城鎮(zhèn)建設(shè)開發(fā)公司浐灞新城工地。該用戶工程屬基建增容用電工程，原裝容量為800kVA，此次申請(qǐng)容量1000 kVA, 總?cè)萘吭鲋?800 kVA。到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，浐灞新城工地電工閻××帶領(lǐng)張××來到新增容的1000 kVA高壓計(jì)量柜前，由閻××打開高壓計(jì)量柜門，張××站在柜前俯身察看柜內(nèi)設(shè)備過程中，發(fā)生高壓計(jì)量柜最外側(cè)A相母線對(duì)其頭部放電，致其死亡，時(shí)間為15時(shí)57分。

事故發(fā)生后，陜西省電力公司安全監(jiān)察部、營(yíng)銷部與西安供電局有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)立即趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，成立事故調(diào)查組、善后組等，在配合當(dāng)?shù)卣{(diào)查處理的同時(shí)，進(jìn)行事故調(diào)查。

灞橋區(qū)城鎮(zhèn)建設(shè)開發(fā)公司浐灞新城客戶設(shè)備制造廠家為西安華通電器設(shè)備有限公司，產(chǎn)品通過國(guó)家3C強(qiáng)制性產(chǎn)品認(rèn)證。高壓計(jì)量柜型號(hào)為HXGN-12，電壓等級(jí)為10kV，出廠日期為：2010年5月21日。柜內(nèi)設(shè)備的布置由上到下依次為：10kV母線、10kV電流互感器、隔離開關(guān)、熔斷器、10kV電壓互感器。10kV電氣設(shè)備相序由外到內(nèi)依次為A、B、C。10kV母線最低對(duì)地距離為1.6米，隔離開關(guān)靜觸頭對(duì)地距離為0.65米。

二、事故原因

1．工作人員張××在客戶電工未交待電氣設(shè)備接線情況且未采取任何安全技術(shù)措施、履行許可手續(xù)的情況下到客戶處工作，違反《電力安全工作規(guī)程》（變電部分）2.1.4、2.4.2、3.2.3、3.2.10.5、13.1.1之規(guī)定。未主動(dòng)了解客戶現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備帶電情況，未采取必要的安全防護(hù)措施，未能與帶電設(shè)備保證足夠的安全距離，是造成此次事故的直接原因。

2．灞橋區(qū)城鎮(zhèn)建設(shè)開發(fā)公司浐灞新城用戶在城東分局工程驗(yàn)收后，私自將進(jìn)線電纜連接至線路開關(guān)為原800kVA箱式變供電，導(dǎo)致進(jìn)線電纜及1000kVA箱式變環(huán)網(wǎng)柜母線在新安裝設(shè)備未完成計(jì)量驗(yàn)收前已帶電，是本次事故發(fā)生的重要原因。

3．生產(chǎn)計(jì)劃執(zhí)行不嚴(yán)格，計(jì)量中心班組臨時(shí)動(dòng)議安排現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)。在當(dāng)事人電話臨時(shí)申請(qǐng)去普華工地工作時(shí)，班長(zhǎng)未按照規(guī)定擅自口頭同意，班長(zhǎng)在安排現(xiàn)場(chǎng)工作時(shí)也未落實(shí)保證現(xiàn)場(chǎng)安全的組織措施要求，班長(zhǎng)嚴(yán)重失職失查，導(dǎo)致單人作業(yè)，是本次事故發(fā)生的又一重要原因。

4．營(yíng)銷業(yè)擴(kuò)報(bào)裝工程管理缺位，工程現(xiàn)場(chǎng)管理不嚴(yán)，對(duì)客戶用電監(jiān)察不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)客戶設(shè)備施工過程中擅自變更接線方式，致使新增設(shè)備在未經(jīng)驗(yàn)收情況下出現(xiàn)部分設(shè)備帶電，是本次事故發(fā)生的另一原因。

三、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施

1．事故發(fā)生后，陜西公司立即要求西安供電局停產(chǎn)整頓三天，開展全員安全學(xué)習(xí)教育活動(dòng)，全面梳理排查管理中存在的薄弱環(huán)節(jié)，切實(shí)從領(lǐng)導(dǎo)層、管理層、執(zhí)行層認(rèn)真查找管理漏洞，從主觀上和管理上查找問題，深刻反思安全管理工作中的薄弱環(huán)節(jié)，及時(shí)采取防范措施，嚴(yán)防同類事故再次發(fā)生。

2．認(rèn)真落實(shí)國(guó)網(wǎng)公司“8.20”安全生產(chǎn)電視電話會(huì)議精神，要求公司系統(tǒng)認(rèn)真學(xué)習(xí)國(guó)網(wǎng)公司“8.20”安全生產(chǎn)電視電話會(huì)議欒總重要講話，部署公司系統(tǒng)開展“安全周”活動(dòng)，要求各單位認(rèn)真組織干部職工學(xué)習(xí)本次會(huì)議有關(guān)文件，學(xué)習(xí)《國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》，學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)規(guī)程規(guī)定，學(xué)習(xí)事故案例和上級(jí)的事故通報(bào)，結(jié)合實(shí)際，深刻分析事故原因，吸取事故教訓(xùn)，舉一反三查找安全薄弱環(huán)節(jié)和安全管理漏洞，制定有效防范及整改措施。

3．從9月16日至12月25日，在陜西公司系統(tǒng)開展?fàn)I銷安全及業(yè)擴(kuò)報(bào)裝百日整頓活動(dòng)，按照《陜西省電力公司營(yíng)銷安全及業(yè)擴(kuò)報(bào)裝百日整頓活動(dòng)方案》，認(rèn)真學(xué)習(xí)國(guó)家電網(wǎng)公司營(yíng)銷、業(yè)擴(kuò)報(bào)裝的制度規(guī)

定，學(xué)習(xí)安全工作規(guī)程，組織營(yíng)銷系統(tǒng)全員安全規(guī)程考試，不合格者不能上崗。全面排查營(yíng)銷管理和業(yè)擴(kuò)報(bào)裝過程中在管理制度、生產(chǎn)計(jì)劃執(zhí)行、現(xiàn)場(chǎng)安全措施設(shè)置、人員不規(guī)范行為、試驗(yàn)設(shè)備和工具、以及防止“人身觸電、高處墜落、機(jī)械傷害、交通意外”等危險(xiǎn)點(diǎn)預(yù)控方面存在的安全漏洞和隱患，明晰業(yè)擴(kuò)報(bào)裝職責(zé)分工、工作界面和工作流程，全面整頓營(yíng)銷安全工作秩序，健全營(yíng)銷安全管理制度體系，夯實(shí)營(yíng)銷工作安全基礎(chǔ)，杜絕營(yíng)銷安全生產(chǎn)事故。

4．嚴(yán)格生產(chǎn)計(jì)劃的剛性執(zhí)行，變更工作計(jì)劃或安排臨時(shí)工作必須履行嚴(yán)格的審批程序，批準(zhǔn)領(lǐng)導(dǎo)在批準(zhǔn)工作的同時(shí)必須明確到位干部，落實(shí)好現(xiàn)場(chǎng)安全措施。嚴(yán)禁無計(jì)劃安排生產(chǎn)工作，嚴(yán)禁工區(qū)、班組臨時(shí)動(dòng)議安排生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)。堅(jiān)持生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)領(lǐng)導(dǎo)干部和管理人員到崗到位，切實(shí)做到人員到位、思想到位、責(zé)任到位、措施到位，重點(diǎn)抓好人身傷害安全風(fēng)險(xiǎn)管控，嚴(yán)反各類違章、違紀(jì)行為。嚴(yán)格執(zhí)行《安規(guī)》和人身安全勞動(dòng)保護(hù)措施，嚴(yán)格生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)“兩交底”和現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)，扎實(shí)推行標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)，確保作業(yè)人員任務(wù)清楚、危險(xiǎn)點(diǎn)清楚、作業(yè)程序方法清楚、安全保障措施清楚，確保職工人身安全。

5．堅(jiān)持以“三鐵”反“三違”、“嚴(yán)抓嚴(yán)管、重獎(jiǎng)重罰”的反違章工作標(biāo)準(zhǔn)，明確各級(jí)管理人員現(xiàn)場(chǎng)到位主要職責(zé)就是查處違章，營(yíng)造全員反違章工作氛圍。同時(shí)充分調(diào)動(dòng)和發(fā)揮監(jiān)督作用，強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)工作票簽發(fā)人、工作負(fù)責(zé)人、專責(zé)監(jiān)護(hù)人、工作許可人和工作班成員履責(zé)監(jiān)督，督察現(xiàn)場(chǎng)保證人身安全的勞動(dòng)保護(hù)措施和安全措施的執(zhí)行情況，及時(shí)糾正違章行為和不安全現(xiàn)象，最大限度扼制生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)各類違章行為，嚴(yán)防生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)人身傷亡事故。同時(shí)要加強(qiáng)員工勞動(dòng)紀(jì)律，嚴(yán)格執(zhí)行請(qǐng)銷假制度，嚴(yán)禁擅自離崗、脫崗，嚴(yán)禁私自外出工作。

6．繼續(xù)深化標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)。認(rèn)真總結(jié)分析各單位主要專業(yè)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)的成效和問題，在所有涉及現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)的專業(yè)全面推行標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)，特別是一些“冷門”專業(yè)，如：用電監(jiān)察、計(jì)量、后勤物業(yè)等，制定標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)卡，將標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)向工作的前期準(zhǔn)備和工作結(jié)束延伸，把作業(yè)過程中的各個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)與危險(xiǎn)點(diǎn)分析等結(jié)合起來，實(shí)現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)全過程的安全控制和質(zhì)量控制，確保工作計(jì)劃受控、工作準(zhǔn)備受控、作業(yè)過程受控、工作結(jié)束過程受控，達(dá)到現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全管理精細(xì)化。

7．深化安全事故隱患排查治理，落實(shí)公司《安全生產(chǎn)事故隱患排查治理實(shí)施細(xì)則》要求，在繼續(xù)做好主設(shè)備安全隱患排查治理的同時(shí)，組織開展各項(xiàng)生產(chǎn)業(yè)務(wù)管理隱患排查治理，重點(diǎn)檢查安全生產(chǎn)管理制

第二篇：江西贛東北供電公司“8.19”人身傷亡事故調(diào)查報(bào)告書(摘要)

附件:

江西贛東北供電公司“8.19”人身傷亡

事故調(diào)查報(bào)告書（摘要）

2010年8月19日8時(shí)30分，江西贛東北供電公司所屬的集體企業(yè)——樂平贛東北新星實(shí)業(yè)總公司變電工程分公司在贛東北供電公司垱嶺220kV變電站改造工程消缺工作中，更換10kVⅠ段母線電壓互感器時(shí)，發(fā)生觸電事故，2人當(dāng)場(chǎng)死亡、1人嚴(yán)重?zé)齻瑐呓?jīng)醫(yī)院搶救無效于8月27日13時(shí)死亡，構(gòu)成較大人身傷亡事故。

一、事故經(jīng)過

（一）工程概況

江西贛東北供電公司220kV垱嶺變電站技術(shù)改造是2009年江西省電力公司大型技改項(xiàng)目，工程主要內(nèi)容為全站綜合自動(dòng)化改造，其中包含更換10kV高壓柜及其它部分一次設(shè)備（均為2009年省公司第三批集中招標(biāo)采購(gòu)產(chǎn)品）。

贛東北供電公司為建設(shè)單位；施工單位為贛東北供電公司所屬的集體所有制企業(yè)樂平贛東北新星實(shí)業(yè)總公司；設(shè)計(jì)單位為贛東北電力設(shè)計(jì)有限責(zé)任公司；監(jiān)理單位為江西科能工程建設(shè)咨詢監(jiān)理有限公司。其中10kVⅠ段母線設(shè)備是鎧裝移開式金屬封閉開關(guān)設(shè)備，型號(hào)：KYN28A-12；制造廠家：泰豪科技股份有限公司；生產(chǎn)日期：2010年5月；投運(yùn)日期：

母線運(yùn)行；10kV金龍二線934開關(guān)、#2站用變914開關(guān)在Ⅱ母運(yùn)行，#2主變10kV側(cè)902開關(guān)備用。

（三）事故經(jīng)過

8月18日20時(shí)，垱嶺220kV變電站收到樂平贛東北新星實(shí)業(yè)總公司變電工程分公司檢修班的一份變電第一種電子工作票，工作內(nèi)容為“10kVⅠ段電壓互感器更換”，工作票編號(hào)為“垱嶺變201008015”，工作負(fù)責(zé)人為徐××，工作票簽發(fā)人為彭××。

8月19日7時(shí)10分，變電站值班員汪××接到地調(diào)洪××關(guān)于10kVⅠ段母線電壓互感器由運(yùn)行轉(zhuǎn)檢修的指令，操作人徐×，監(jiān)護(hù)人何××，填寫并執(zhí)行“垱嶺變201008015號(hào)”操作票，于7時(shí)23分完成操作，將10kVⅠ段母線電壓互感器由運(yùn)行轉(zhuǎn)檢修。

變電站運(yùn)行人員未認(rèn)真審核工作票上所列安全措施內(nèi)容，只按照工作票所填要求，拉出10kVⅠ段母線設(shè)備間隔9511小車至檢修位置，斷開電壓互感器二次空開，在Ⅰ段母線電壓互感器柜懸掛“在此工作”標(biāo)示牌，在左右相鄰柜門前后各掛紅布幔和“止步，高壓危險(xiǎn)”警示牌，現(xiàn)場(chǎng)沒有實(shí)施接地措施。由于電壓互感器位置在9511柜后，必須由檢修人員卸下柜后檔板才能進(jìn)行驗(yàn)電（見附圖1），變電站運(yùn)行人員（工作許可人）何××與工作負(fù)責(zé)人徐××等人一同到現(xiàn)場(chǎng)只對(duì)10kVⅠ段電壓互感器進(jìn)行了驗(yàn)電，驗(yàn)明電壓互感器確無電壓之后，7時(shí)50分，工作許可人何××許可了工作。工作負(fù)責(zé)人徐××帶領(lǐng)工作班成員何××、袁××、汪××、石××四人，進(jìn)入10kV高壓

（一）設(shè)備生產(chǎn)廠家未與需方溝通擅自更改設(shè)計(jì)，提供的設(shè)備實(shí)際一次接線與技術(shù)協(xié)議和設(shè)計(jì)圖紙不一致，是導(dǎo)致事故的直接原因和主要原因。

根據(jù)設(shè)計(jì)要求，10kV母線電壓互感器和避雷器均裝設(shè)在10kV母線設(shè)備間隔中，上述設(shè)備的一次接線應(yīng)接在母線設(shè)備間隔小車之后（見附圖2）。而廠家泰豪科技股份有限公司在實(shí)際接線中，僅將10kV母線電壓互感器接在母線設(shè)備間隔小車之后，將10kV避雷器直接連接在10kV母線上。在實(shí)際接線變更后，廠家未將變更情況告之設(shè)計(jì)、施工、運(yùn)行單位，導(dǎo)致拉開10kV母線電壓互感器9511小車后，10kV避雷器仍然帶電（見附圖3）。由于電壓互感器與避雷器共同安裝在10kVⅠ段母線設(shè)備柜內(nèi)（見附圖

4、附圖5），檢修人員在工作過程中，觸碰到帶電的避雷器上部接線樁頭，造成人員觸電傷亡。是造成本次事故的直接原因和主要原因。

（二）贛東北供電公司安全責(zé)任制落實(shí)不到位，技術(shù)管理不到位，技改工程組織管理不細(xì)、管理流程走過場(chǎng)，設(shè)計(jì)單位工作不實(shí)，運(yùn)行管理不嚴(yán)格，新設(shè)備交接驗(yàn)收不規(guī)范等問題是造成本次事故的重要原因。

1．生產(chǎn)技術(shù)管理粗放、責(zé)任制不落實(shí)，對(duì)技改項(xiàng)目管理不嚴(yán)，對(duì)設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理單位存在的問題未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和提出整改要求。運(yùn)行管理不嚴(yán)格，驗(yàn)收把關(guān)不嚴(yán)，在組織對(duì)10kVⅠ段母線設(shè)備的竣工驗(yàn)收過程中，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)10kV母線電壓互感器柜內(nèi)一次接線與設(shè)計(jì)不符的錯(cuò)誤。

2．電氣一次主接線圖編制、審核把關(guān)不嚴(yán)，工作流程

點(diǎn)分析和控制弱化；現(xiàn)場(chǎng)勘查不仔細(xì)，未發(fā)現(xiàn)同處一室的避雷器帶電，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)未采取明顯的接地措施視而不見，違反了《安規(guī)（變電部分）》第3.2.10.2條；作為現(xiàn)場(chǎng)工作的組織和監(jiān)護(hù)者，其直接參與工作班工作，冒險(xiǎn)組織作業(yè)，工作失職，違反了《安規(guī)（變電部分）》第3.4.3條。工作班成員石××、何××，作為直接作業(yè)人，未發(fā)現(xiàn)同處一室的避雷器帶電，相互關(guān)心和自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，監(jiān)督《安規(guī)》和現(xiàn)場(chǎng)安全措施的實(shí)施不到位，違反了《安規(guī)（變電部分）》第3.2.10.5條。

2．現(xiàn)場(chǎng)施工方案簡(jiǎn)單，標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)指導(dǎo)書針對(duì)性不強(qiáng)；設(shè)備安裝工作人員在開關(guān)柜安裝過程中未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)設(shè)備外殼上標(biāo)示的接線圖與施工設(shè)計(jì)圖不一致，在現(xiàn)場(chǎng)到貨驗(yàn)收及三級(jí)自檢過程中，也未能發(fā)現(xiàn)10kV母線電壓互感器柜內(nèi)一次接線的錯(cuò)誤。此次工作的工作票簽發(fā)人彭××安全責(zé)任心差，工作履責(zé)不到位，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)勘查不夠仔細(xì)，未發(fā)現(xiàn)主接線圖與現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際不相符，導(dǎo)致所簽發(fā)的工作票中，對(duì)同處一室的避雷器未停電，接地措施不到位，違反了《安規(guī)（變電部分）》第3.2.10.1條;執(zhí)行《江西省電力公司電氣兩票管理規(guī)定》缺位，規(guī)定中明確指出“在35kV及以下高壓開關(guān)柜內(nèi)工作，必須詳細(xì)檢查柜內(nèi)有無帶電部位，必要時(shí)工作票簽發(fā)人應(yīng)會(huì)同運(yùn)行人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查勘，如無可靠隔離措施，應(yīng)擴(kuò)大停電范圍”，是造成本次事故的直接原因。

贛東北新星實(shí)業(yè)總公司對(duì)事故負(fù)有直接責(zé)任。

（四）贛東北供電公司垱嶺220kV變電站運(yùn)行維護(hù)工

（一）領(lǐng)導(dǎo)層安全責(zé)任制不落實(shí)，安全管理深度不夠，抓安全工作不實(shí)，對(duì)安全生產(chǎn)調(diào)查分析研究不夠，存在高高在上，工作浮躁現(xiàn)象。

（二）管理層管理粗放，安全管理廣度和力度不夠，安全管理要求和標(biāo)準(zhǔn)層層折扣，安全管理與生產(chǎn)實(shí)際脫節(jié)，管理違章時(shí)有發(fā)生。

（三）作業(yè)層方面，部分員工安全意識(shí)淡薄，《安規(guī)》、“兩票三制”等安全生產(chǎn)剛性規(guī)章制度執(zhí)行不力，作業(yè)人員行為不規(guī)范，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)中松散隨意、冒險(xiǎn)蠻干、習(xí)慣性違章等頑疾依然存在。

（四）現(xiàn)場(chǎng)“三措一案”編制粗糙，針對(duì)性不強(qiáng)，聯(lián)合會(huì)審把關(guān)不嚴(yán)，項(xiàng)目部履責(zé)缺位，現(xiàn)場(chǎng)標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)工作未得到認(rèn)真執(zhí)行。

（五）現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)管理不到位，到崗到位履責(zé)走過場(chǎng)，交接驗(yàn)收環(huán)節(jié)把關(guān)不嚴(yán)，圖紙編制、審核流程管控缺失，生產(chǎn)技術(shù)部門履責(zé)不到位。

（六）現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)措施不完善，安全技術(shù)措施落實(shí)不到位，現(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)點(diǎn)分析和預(yù)控工作開展不實(shí)，致使現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員對(duì)危險(xiǎn)源造成的后果估計(jì)不足，缺乏應(yīng)對(duì)措施。

（七）安全隱患排查治理工作開展不深入、不扎實(shí)、不全面，職能部門職責(zé)不清，履責(zé)缺位，治理整改工作不閉環(huán)，走過場(chǎng)。

（八）部分作業(yè)人員、管理人員素質(zhì)不高，安全意識(shí)不強(qiáng)，技術(shù)水平低下，缺乏起碼的危險(xiǎn)辨識(shí)能力和自我保護(hù)能

會(huì)議，認(rèn)真梳理安全生產(chǎn)存在的薄弱環(huán)節(jié)和管理漏洞，舉一反三，確保安全生產(chǎn)穩(wěn)定。

（五）針對(duì)封閉式高壓開關(guān)柜工作，要進(jìn)一步提升現(xiàn)場(chǎng)到崗到位管理等級(jí)，到崗到位的領(lǐng)導(dǎo)和管理人員要加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)過程中危險(xiǎn)點(diǎn)分析和控制，檢查督促落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)各項(xiàng)安全措施，江西省電力公司要制定現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)，制定管理辦法，各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部到崗到位要做到沉到一線，與一線工人同吃、同住、同勞動(dòng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決工作現(xiàn)場(chǎng)存在的問題。

（六）江西省電力公司組織設(shè)計(jì)、運(yùn)維、檢試等技術(shù)人員進(jìn)行討論，確定避雷器直接連接于母線結(jié)構(gòu)形式PT柜的整改方案，反饋給有關(guān)制造廠家，并組織制造廠家召開專題會(huì)議，要求制造廠盡快提出改造方案和做好備料準(zhǔn)備，年底前，江西省電力公司各單位（含縣公司）要完成避雷器直接連接于母線結(jié)構(gòu)形式PT柜的整改工作。

（七）嚴(yán)格設(shè)備驗(yàn)收和工程竣工驗(yàn)收把關(guān)程序。設(shè)備驗(yàn)收嚴(yán)格按照簽訂的技術(shù)協(xié)議和招標(biāo)文件要求進(jìn)行；加強(qiáng)施工單位的全過程管控，落實(shí)工程施工過程中監(jiān)督與驗(yàn)收，規(guī)范技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，將“嚴(yán)禁采用避雷器直接連接于母線結(jié)構(gòu)形式”寫入10-35kV交流PT柜的招標(biāo)采購(gòu)標(biāo)書和技術(shù)協(xié)議中；將10-35kV高壓母線設(shè)備柜的一次接線列為工程驗(yàn)收的重點(diǎn)內(nèi)容，做好試驗(yàn)報(bào)告內(nèi)容核查工作。盡快討論下發(fā)工程竣工驗(yàn)收工作標(biāo)準(zhǔn)，推行工程驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)。

（八）江西省電力公司各單位近期就如何做好封閉式高壓開關(guān)柜現(xiàn)場(chǎng)安全措施開展一次有針對(duì)性的培訓(xùn)，特別要加

1和《江西省電力公司安全生產(chǎn)工作獎(jiǎng)懲實(shí)施細(xì)則》、《江西省電力公司企業(yè)負(fù)責(zé)人績(jī)效考核管理辦法》，經(jīng)省公司研究決定，作出如下處理：

（一）對(duì)事故責(zé)任單位及領(lǐng)導(dǎo)班子成員處理意見 1．根據(jù)《江西省電力公司安全生產(chǎn)工作獎(jiǎng)懲實(shí)施細(xì)則》第十五條第四款要求，對(duì)贛東北供電公司總經(jīng)理廖×、黨委書記陳××給予行政記過處分，并各扣罰5000元；對(duì)贛東北供電公司分管生產(chǎn)的副總經(jīng)理左×、分管基建的副總經(jīng)理陳××給予行政記大過處分，并各扣罰7000元；對(duì)贛東北供電公司其他班子成員石××、彭××、陳××、胡××、盛××通報(bào)批評(píng)，并各扣罰3000元。

2．根據(jù)《江西省電力公司企業(yè)負(fù)責(zé)人績(jī)效考核管理辦法》，對(duì)贛東北供電公司當(dāng)年領(lǐng)導(dǎo)班子業(yè)績(jī)考核，安全扣15分。

3．根據(jù)《江西省電力公司安全生產(chǎn)工作獎(jiǎng)懲實(shí)施細(xì)則》第十三條第二款第1點(diǎn)要求規(guī)定，扣減贛東北供電公司當(dāng)年工資總額60萬元。

（二）對(duì)省公司本部有關(guān)職能部門及責(zé)任人員處理意見 本次事故暴露出技術(shù)管理不到位，技術(shù)改造項(xiàng)目管控不力，現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督不力等問題。省公司生產(chǎn)技術(shù)部、安全監(jiān)察質(zhì)量部負(fù)有一定的管理責(zé)任。

1．對(duì)省公司生產(chǎn)技術(shù)部主任孫××給予行政警告處分，并扣罰3000元；對(duì)省公司生產(chǎn)技術(shù)部分管副主任翁××給予行政警告處分，并扣罰5000元；對(duì)省公司生產(chǎn)技術(shù)部變電

3施工圖紙和設(shè)備出廠資料，對(duì)10kV母線設(shè)備柜接線與設(shè)計(jì)不符未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，作為本次電壓互感器更換工作票簽發(fā)人，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)勘查不仔細(xì)，未發(fā)現(xiàn)主接線圖與現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際不相符，導(dǎo)致所簽發(fā)的工作票中，對(duì)同處一室的避雷器未停電，接地措施不到位，違反了《安規(guī)（變電部分）》第3.2.10.1條，負(fù)直接責(zé)任，給予留用察看兩年的處分。

4．江西贛東北供電公司220kV垱嶺變電站副站長(zhǎng)（主持工作）祝×，運(yùn)行維護(hù)工作不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)廠家高壓開關(guān)柜上接線圖與變電站電氣一次主接線圖不符的問題，現(xiàn)場(chǎng)運(yùn)行規(guī)程修訂不及時(shí)，10kV高壓開關(guān)柜投運(yùn)后，未編制臨時(shí)運(yùn)行維護(hù)補(bǔ)充規(guī)定，負(fù)管理責(zé)任，撤消副站長(zhǎng)職務(wù)，罰款2000元。

5．樂平贛東北新星實(shí)業(yè)總公司變電工程分公司工作班成員石××、何××，作為電壓互感器更換工作的直接作業(yè)人，未發(fā)現(xiàn)同處一室的避雷器帶電，相互關(guān)心和自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，監(jiān)督《安規(guī)（變電部分）》的執(zhí)行和現(xiàn)場(chǎng)安全措施的實(shí)施不到位，違反了《安規(guī)（變電部分）》第3.2.10.5條，負(fù)一定責(zé)任，鑒于本人在事故中死亡，免于處罰。

6．樂平贛東北新星實(shí)業(yè)總公司變電工程分公司工作班成員袁××、汪××，作為電壓互感器更換工作的配合作業(yè)人員，監(jiān)督《安規(guī)（變電部分）》和現(xiàn)場(chǎng)安全措施的實(shí)施不到位，違反了《安規(guī)（變電部分）》第3.2.10.5條，負(fù)一定責(zé)任，給予行政警告處分，罰款2000元。

7．操作人徐×，對(duì)安全規(guī)程和設(shè)備不熟悉，違反了《安

5未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)員工安全教育不力，嚴(yán)抓嚴(yán)管不力，對(duì)本次事故負(fù)管理責(zé)任，給予行政記大過處分，罰款4000元。

16．江西贛東北供電公司變電運(yùn)行分公司黨支部書記王××，未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)員工安全教育不力，嚴(yán)抓嚴(yán)管不力，對(duì)本次事故負(fù)管理責(zé)任，給予行政記大過處分，罰款4000元。

17．贛東北電力調(diào)度中心主接線編制人陳×，在變電站電氣一次主接線圖編制時(shí)，僅憑施工設(shè)計(jì)圖為依據(jù)，且過程中對(duì)施工設(shè)計(jì)圖存有疑義后未能引起高度重視，未進(jìn)一步到現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)開關(guān)柜內(nèi)部接線，負(fù)次要責(zé)任，給予行政記大過處分，罰款4000元。

18．贛東北電力調(diào)度中心主任葉××，對(duì)員工責(zé)任教育不夠，嚴(yán)抓嚴(yán)管不夠，審核把關(guān)不嚴(yán)，未發(fā)現(xiàn)變電站電氣一次主接線圖與電壓互感器實(shí)際接線不一致，對(duì)本次事故負(fù)管理責(zé)任，給予行政記過處分，罰款4000元。

19．贛東北電力設(shè)計(jì)有限責(zé)任公司副經(jīng)理丁××，作為本項(xiàng)目分管領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)本項(xiàng)目設(shè)計(jì)工作把關(guān)不嚴(yán)，管理不細(xì)，主動(dòng)與供貨方溝通不夠，現(xiàn)場(chǎng)服務(wù)不到位，對(duì)本次事故負(fù)一定責(zé)任，給予行政記過處分，罰款4000元。

20．贛東北電力設(shè)計(jì)有限責(zé)任公司經(jīng)理李××，對(duì)本項(xiàng)目設(shè)計(jì)工作把關(guān)不嚴(yán)，主動(dòng)與供貨方溝通不夠，現(xiàn)場(chǎng)服務(wù)不到位，負(fù)管理責(zé)任，給予行政警告處分，罰款2000元。

21.贛東北電力設(shè)計(jì)有限責(zé)任公司主設(shè)周×，主動(dòng)與供

7理責(zé)任，給予行政記過處分，罰款2000元。

29．樂平贛東北新星實(shí)業(yè)總公司變電工程分公司安全員張×，安全監(jiān)督管理不到位，安全培訓(xùn)不力，對(duì)本次事故負(fù)安全監(jiān)督管理責(zé)任，給予通報(bào)批評(píng)，罰款2000元。

（四）對(duì)科能監(jiān)理公司相關(guān)事故責(zé)任人員的處理意見 1．對(duì)江西科能工程建設(shè)咨詢監(jiān)理有限公司總經(jīng)理、安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)陳××，給予行政警告處分，并扣罰3000元。

2．對(duì)江西科能工程建設(shè)咨詢監(jiān)理有限公司副總經(jīng)理、安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組副組長(zhǎng)何××，給予行政警告處分，并扣罰2000元。

3．經(jīng)商科能監(jiān)理公司，對(duì)該項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理人員楊××，給予通報(bào)批評(píng)，并扣罰3000元；對(duì)項(xiàng)目總監(jiān)黃××，給予辭退，并扣罰1000元。

4．經(jīng)商科能監(jiān)理公司，對(duì)公司工程技術(shù)部主任鄧××、總經(jīng)理工作部主任陳××，給予通報(bào)批評(píng)，并各扣罰1000元；對(duì)工程技術(shù)部副主任鄧××、簡(jiǎn)×，給予通報(bào)批評(píng)，并各扣罰600元。

附圖1：

附圖4：

附圖5：

第三篇：企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查報(bào)告書

1、企業(yè)詳細(xì)名稱：地址：電話：

2、經(jīng)濟(jì)類型：國(guó)民經(jīng)濟(jì)行業(yè)：隸屬關(guān)系：直接主管部門：

3、事故發(fā)生時(shí)間：年月日班時(shí)分

4、事故地點(diǎn)：

5、事故類別：

6、事故原因：其中直接原因：

7、事故嚴(yán)重級(jí)別：

8、傷亡人員情況：

姓名

性別

年齡

用工

形式

工種

級(jí)別

本工

種工齡

安全教

育情況

傷害

部位

傷害

程度

損失

工作日

傷亡者

死亡原因

9、本次事故損失工作日總數(shù)：

10、本次事故經(jīng)濟(jì)損失（元）；其中直接經(jīng)濟(jì)損失（元）；

11、事故詳細(xì)經(jīng)過；

12、事故原因分析；

13、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施；

14、事故責(zé)任分析和責(zé)任者處理意見；

15、附件（事故現(xiàn)場(chǎng)照片、傷亡者照片、技術(shù)鑒定等資料）負(fù)責(zé)人：

16、參加調(diào)查人員；制表人：

填表日期：年月日

第四篇：企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查報(bào)告書（模版）

1、企業(yè)詳細(xì)名稱： 地址： 電話：

2、經(jīng)濟(jì)類型： 國(guó)民經(jīng)濟(jì)行業(yè)： 隸屬關(guān)系： 直接主管部門：

3、事故發(fā)生時(shí)間： 年 月 日 班 時(shí) 分

4、事故地點(diǎn)：

5、事故類別：

6、事故原因： 其中直接原因：

7、事故嚴(yán)重級(jí)別：

8、傷亡人員情況：姓名性別年齡用工形式工種級(jí)別本工種工齡安全教育情況傷害部位傷害程度損失工作日傷亡者死亡原因

9、本次事故損失工作日總數(shù)：

10、本次事故經(jīng)濟(jì)損失（元）； 其中直接經(jīng)濟(jì)損失（元）；

11、事故詳細(xì)經(jīng)過；

12、事故原因分析；

13、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施；

14、事故責(zé)任分析和責(zé)任者處理意見；

15、附件（事故現(xiàn)場(chǎng)照片、傷亡者照片、技術(shù)鑒定等資料）負(fù)責(zé)人：

16、參加調(diào)查人員； 制表人：填表日期： 年 月 日

[1]

第五篇：企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查報(bào)告書

1、企業(yè)詳細(xì)名稱：

地址：

電話：

2、經(jīng)濟(jì)類型：

國(guó)民經(jīng)濟(jì)行業(yè)：

隸屬關(guān)系：

直接主管部門：

3、事故發(fā)生時(shí)間：

****年**月**日

班

時(shí)

分

4、事故地點(diǎn)：

5、事故類別：

6、事故原因：

其中直接原因：

7、事故嚴(yán)重級(jí)別：

8、傷亡人員情況：

姓名

性別

年齡

用工

形式

工種

級(jí)別

本工

種工齡

安全教

育情況

傷害

部位

傷害

程度

損失

工作日

傷亡者

死亡原因

9、本次事故損失工作日總數(shù)：

10、本次事故經(jīng)濟(jì)損失（元）；

&nnbsp;

填表日期：

****年**月**日