第一篇：工傷認定申請書

工傷認定申請書

婁底市工商行政管理局：

我叫梁文生，男，現年63周歲，婁底市工商局退休干部。本人于1992年4月3日早7點40分鐘騎單車上班遇小車緊急避險，棄車摔傷腰椎住院。出院后不到一年又患病毒性腦膜炎住院，因第二次住院被迫中斷了工傷認定時間，到患腦膜炎出院時已超過“工傷認定最多不得超過一年”的時效規定。（本人認為患腦膜炎原因與工傷引起的免疫力下降有關）之后曾對人事、民政、勞動三家咨詢，均已超過時效，工商體制改革，省直屬單位應由省有關部門受理為由婉謝。對此，我本已心灰意懶，直到2009年夏，煤氣公司退休鄧經理因在部隊受傷，在地方工作十多年后，該公司被新華聯買斷，作為遺留問題他去原部隊弄到病案后被鑒定為7級傷殘，退休后才享受到傷殘待遇。他的鑒定也已早過時效尚可補辦，我的情況與他相似，更何況我是第二次患腦膜炎住院才超過時效的（第二次住院前曾到民政部門咨詢得到認可，在收集證據時患病住院中斷），按照《民法通則》第章第條規定：“……知道或應當知道自己的權益受到損害之日起計算時效，最多不得超過20年”之規定，我的時效應當在患腦膜炎出院后繼續有效。有關部門以超過時效為由拒絕受理，責任不在本人。

一、負傷經過

1992年4月3日早晨7點多鐘，我騎單車去工商局上班。1

我沿12棟至9棟的院內便道中線靠左的馬路上急馳，經9棟與地委正門十字路口時，突然發現一輛小車拐彎向我方向馳來，我急忙剎車，撒手從單車上跳下來，摔在水泥地上。只覺眼前一黑，瞬間失去知覺10多秒鐘。醒來時，只覺得背椎鉆心地痛，特別是吸氣時更巨，只好張開嘴巴吸氣。送到醫院后，躺在擔架上，又冷又痛。第一個到現場的是現副局長李日先同志。由他在門診部做完一系列的檢查后，才辦妥住院手續，記得骨科床位緊張，加床在相鄰的五官科過道上，幾天后才進病房。確診為L1、L2腰椎壓縮性骨折和線形骨折。

入院后，食欲差，大小便不通長達五天。其中第一次解大便是我局干部劉建雄用肛塞引出來的，小便不通，憋得慌，是采取尿通扦管引出來的。

白天由單位輪流派人值班，我家屬侄女負責一日三餐送飯和通宵守護。為了不影響局里干部工作，我堅持出院搞家庭病床。局里派了8個身強力壯的人用擔架送我回家，我印象中記得有陳曉交、朱加榮等人。二個多月后，用雙拐鍛煉，3個月后試著丟掉雙拐在院中扶樟樹一棵棵挪動。不久便放棄全休，堅持上班了。

二、患腦膜炎再度住院

1993年初，我突發高燒，高燒達40℃，在地區衛生局一樓的婦幼保健站看門診。吃藥、消炎、打點滴，一連5天高燒不退，把黃膽水都嘔出來了，第5天晚上，在技監局工作的同學石沛云來我家，見我又黃又瘦，五天沒吃東西了，立即背我打的到地區人民醫院看急診。門診說是重感冒，吃點藥、打吊針就行了。我要求住院，那個值班護士說：“你們機關干部硬是不同一些，連個感冒都要住院。”我見她不肯開住院證，只好打鄭延碩副院長的電話，鄭院長和值班醫生通話后，才開住院證明住院。

住院一周，還是做感冒治，我已不吃不喝十天了。人一下子瘦了10多斤，持續發熱在39℃—40℃之間，腦袋象有千萬支鋼針扎我，正在命懸一線的時候，中山醫科大學畢業的謝蘭桂大夫從門診輪換到內科，又正好負責我病床。她認真查看了記錄，吃驚地說：“如果是感冒，早該好了，建議馬上進行腰椎穿刺，抽骨液化驗確診。”并吩咐護士待化驗結果出來立刻送她。化驗單來后，果然是病毒性腦膜炎。她松了一口氣，說：“好驚險，再拖幾天，可能會留下嚴重的后遺癥。”在她的精心治療下，我才一天一天好轉出院。出院時，謝大夫說：“不到一年，你造成腰椎骨折和腦膜炎再度住院，而且都是大病，身體免疫下降，如果條件允許的話，建議你去療養休養二、三個月，這樣對你的身體恢復好些。”我感動地說：“你是我的救命恩人，療養就算了，自己在家注意營養就行了。”

出院后，還是留有后遺癥。表現在記憶力下降厲害。如炒菜常忘記放鹽，煮飯常忘記放水。記得有一次我親自買了兩張5月13日去北京的火車票，卻在5月12日帶保姆去乘車。我進臥鋪，見座位上有人，且座位號相同，就找列車員理論，最后一查日期，原來是明天的票，待我下車時，車已啟動，保姆

帶著行李在硬座廂內開走了。好在我女婿姐夫是車站公安，急忙打電話給475次列車長和益陽站，我女婿馬上開車趕到益陽，到晚上十點多鐘才回到婁底。

我弟岳父與我表弟都叫梁經煌，在弟岳父80大壽上，我舉杯敬酒時稱老人為“表弟”，我弟提醒我喊錯了，我還喊了兩句“表弟”，弄得大家很尷尬。

再一個表現是言語有時不受大腦支配，把話說出來后，才意識到講的不是場合，不符合場合內容，我家屬說是腦膜炎后遺癥副產品——癔病。

出院后曾到地區醫院復查過幾次，醫生說：“上次患腦膜，可能留有點輕微的后遺癥，中醫治療，今后注意用腦衛生，加強營養，會逐步向好的方面恢復。

三、關于申請工傷認定的漫長過程

1、一開始，我并不知道這是工傷，還以為是交通事故，我到交警咨詢時，交警說：當時你們并未報案，我們也沒在第一時間趕到現場查勘，現在過大半年了，叫我們怎么辦？聽你剛才介紹，是你違反行人非機動車靠右行走的規定，并且車子并沒撞到你，是你自己摔傷的，你應負90%的責任，司機最多負10%的責任，這個事情你們自己協商解決，我們不便出面。

2、我腰椎負傷住院時，同病室有一個住了三個多月的農民，他騎摩托車與出租車相撞，交警認定他負30%的責任。他的右大腿、小腿兩處同時骨折，動了手術，兩處上了鋼板，一年后拆鋼板時還要來住院，他出院時鑒定為最輕一級殘廢。我沒動手術，也沒上鋼板，住院時間和住院開支都只他的六分之一，他只能算十級，我肯定夠不上評殘等級了，故放棄了傷殘評定。

3、1992年底，在一次同學的聚會上，藍田廣播站謝全根告訴我他從電桿摔下致殘，認定為工傷，我才想起我也要算工傷。大約在93年1月份的某天，我到民政局咨詢，得到答復是可以算，并告訴我認定程序、材料、證據等事項。我首先想到的是與此事有關的小車司機，可是他不愿意提供書面證明，到第二次找他，他才同意，但要我寫，他簽字。之后不久，我患腦膜炎住院，把事情忘了，待到想起時，已過時效，民政局、勞動局、人事局都不受理了。

4、1997—2002年，工商系統體制改革，人、財、物劃為省里，上述三家均以“你們省管單位應由省里認定”為由婉拒。

5、2009年，受到原煤氣公司鄧經理指點，重燃希望去咨詢人事局答復：“只有生活完全不能自理的一級工殘才受理”。民政局優撫科謝科長答復：“今年發文，工殘6級才受理，且到2010年8月1日止。”勞動局工傷保險處：“《工傷保險條例》是2004年頒發的，我局機構是2007年成立的，只受理2007年后的工傷評定，此前的不管。”工傷鑒定辦羅主任：“你的是省管機關，應由省有關部門認定。”

四、關于時效問題

1、我認為，時效應該從傷者本人“知道或者應當知道”時算起，我確知是工傷的時間是受傷當年的年底（到民政局咨

詢時得到的肯定答復時算起）那個時間，沒有超過一年，完全在時效范圍內。

2、本人患腦膜炎再次住院，被迫放棄了工傷認定申請證據的收集和申請，這是不可抗拒的天災人禍，認定時間應該順延。

3、勞動、民政局部門在我第二次住院后，以“超過時效不受理”婉拒，應該說是沒充足理由的，之后一拖17年，這個責任不應由本人負責。

4、按照《民法通則》第章第條之規定，“當事人知道或者應當知道自己的權益受到侵犯之日起計算時效，追訴時間長達20年，超過20年的，人民法院不受理……”乃至今天，都沒有超過追訴時效，所以，我的工傷認定仍然有效。

以上申請，懇請市局、省局領導會商有關主管機關受理，不勝感激。

申請人：婁底市工商局退休干部梁文生

2009年12月16日

抄報：省工商局、省民政廳、省勞動和社會保障廳、省人事廳

附件1：地委機關大院示意圖

附件2：鑒定時效及一次性傷殘補助金時間計算參考表 附件3：小車司機證詞

附件4：地區人民醫院內科副主任管床醫生證詞

第二篇：工傷認定申請書

工傷認定申請報告

人力資源和社會保障局：

申請人：

單位名稱：

地址：

法人代表：

聯系電話：

申請事項：

請求人力保障部門依法認定申請人xxx于2012年4月11日在——————————有限公司裝配車間受傷為工傷。2012年4月11日下午15：:40分左右，我單位員工xxx在公司裝配車間裝配平板機用銅棒敲擊軸承時，飛濺起毛刺擊中右腿，鋼屑進入血管中，公司派人送其到xx醫學院附屬醫院治療3天，共計費用2554.90元。

申請單位：——————————有限公司

2012年4月26日

第三篇：工傷認定申請書

工傷認定申請書

山陰縣勞動局：

我叫李炳達，男，1955年3月生。我于2011年9月開始在華夏煤業打工，開始在井下當把鈎工，后在場面開震動篩和皮帶。

本人在工作期間，認真負責，任勞任怨，甘于吃苦，樂于奉獻。受到領導、同志們的好評。春季放假期間皮帶未工作，2012年1月24日礦部恢復生產，當天我上夜班，凌晨3點多，因皮帶被凍僵輸送不出煤，本人在皮帶尾部處理事故時被震動篩溢出的煤塊砸傷頭部，倒在工作現場。同班工人楊生云救起后，被礦區的保安人員開車送往馬營利民醫院急救，在利民醫院住院半個多月，礦部給報銷了醫療費。后因頭痛、行走不便又在礦部醫科院治療到9月份。后礦部不再承擔任何費用。而后續治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復等還遙遙無期。本人請求勞動局仲裁委員會依照相關法律法規給予適當幫助和處理為盼。

申請人：李炳達二○一二年十二月十六日

證明

山陰縣勞動局：

我叫楊生云，馬營鄉青楊嶺村人，我和李炳達一塊在華夏煤業開震動篩和皮帶。2012年1月24日礦部恢復生產，當天我和李炳達上夜班，凌晨3點多，因皮帶被凍僵輸送不出煤，我和李炳達在皮帶尾部處理事故，當時李炳達被震動篩溢出的煤塊砸傷頭部，倒在工作現場。我把他救起，后礦區的保安人員開車把他送往馬營利民醫院急救。

特此證明

證明人：楊生云

二○一二年十二月十六日

第四篇：工傷認定申請書

工傷認定申請書

認定申請書

申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，籍貫，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。聯系電話×××××。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××職務

聯系電話：××××××

請求事項

請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院住院治療，現已治療×個月，花費醫藥費××元。

根據《條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)部門

申請人(簽字)：××

20××年××月××日

認定申請書

申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，籍貫，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。聯系電話×××××。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××職務

聯系電話：××××××

請求事項

請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院住院治療，現已治療×個月，花費醫藥費××元。

根據《條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)部門

申請人(簽字)：××

20××年××月××日

第五篇：工傷認定申請書

工傷認定申請書

申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。聯系電話×××××。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××職務聯系電話：××××××請求事項

請求依法認定申請人在×××（時間）受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是×××公司職工，于××××年××月被招入公司，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，發生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院治療，診斷為××，現已住院治療××個月，花費醫藥費××元。

據據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣（市）勞動和社會保障局

申請人（簽字）：××

××××年××月×× 日

工傷勞動能力鑒定申請書

申請人：王××，男，××年×月×日生，漢族，住××市××路358號，系××建筑工程有限公司職工。

委托代理人：××，××律師事務所律師。聯系電話xxxxxxxxxxx

請求事項：

請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑒定。

事實與理由：

2005年2月9日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在××施工現場被在同一現場施工的另一公司的裝載機砸傷，經蘭州市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往××人民醫院治療，醫生診斷為：骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在××人民醫院住院治療257天，于2005年10月30日出院并轉往××附屬醫院繼續接受治療，直至2006年6月3日好轉出院，出院診斷為：尿道斷裂術后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創傷，已經失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

此致

××勞動能力鑒定委員會

申請人：王××

2006年8月20日