第一篇：全稿社區衛生服務中的倫理教育問題----一項來自不同人群的調查報告

社區衛生服務中的倫理教育問題

----一項來自不同人群的調查報告

袁岳沙 黃先菊 羅銅凱 趙靜 李愛華

（長江大學醫學院，湖北 荊州，434000）

[摘要] 社區衛生服務是一項社會性、系統性工程,它是融合預防、保健、康復、醫療、計生指導、健康教育為一體的連續性服務。而我國醫學模式的轉變，以及社區醫學倫理觀的培養上，均對醫學倫理學教育提出了新的要求，本文主要針對不同人群進行社區衛生服務中醫學倫理學知識的調查，以探討目前醫學倫理學教育面臨的問題。

[關鍵詞]：社區衛生服務；倫理;教育

Problems of Ethical Education in Community health service

-In the report form many different populations.Yuan Yue-sha,Huang Xian-ju,Luo Tong-kai,Zhao Jing,Li Ai-hua

(Medical Sclool of Yangtze University, Hubei, 434000)

[Abstract] Service of community health is a social and systematic project, one of continuous service installations with a combination of prevention, health care, rehabilitation, Medical , family planning and health education.New medical model reform brought forward the new demand to medical ethics education.It has very important sense of developing the service of community health,so that it's quite necessary to deeply realize the importance of the ethics standard for community health service and to enhance ethics education for service personnel in community health.This report is covered by problems of ethical education in community health service to many different populations.[Key Words]: servic of community health;ethics；education

中圖分類號：R126

1.社區衛生服務倫理問題調查的意義

隨著我國社會逐漸的工業化、城市化和現代化，社會工作作為反映社會發展的趨勢越來越引起重視，醫務社會工作同樣作為反映疾病、健康類社會問題的基礎性與戰略性地位，反映人們改善生活狀況與提高生活質量的愿望也開始受到關注。1905年卡波特（Cabot）醫生率先在醫院聘請社會工作者，誕生了醫務社會工作制度，并迅速得到世界各國的采納。1921年在北京協和醫學院創建“醫院社會服務部”，并在全國大中城市主要醫院推廣。但是在1952年院系專業調整后，社會工作等專業和醫務社會工作在中國大陸被取消，可是在世界各國的發展并未停滯不前，特別是在1970年G.L.恩格爾提出“生物—心理—社會”新的醫學模式以后，醫務社會工作更是得到長足發展，其工作范圍也不斷擴大，健康概念的內涵不斷豐富、外延不斷擴大，健康照顧服務體系不斷發展壯大，健康照顧服務的組織體系日益復雜多樣，醫療服務市場結構體系日趨成熟，健康照顧服務對象由病人擴大到亞健康狀態和全體公民，這意味著醫學服務領域的顯著擴大，健康照顧服務范圍日益擴大，健康照顧服務的內容不斷豐富。

建立健全多種形式的醫療保健制度，推進醫療衛生服務社會化，逐步健全社區衛生服

[1]務體系，是我國國民經濟和社會發展的遠景目標之一。1999年8月，衛生部等國務院十

個部委（局）聯合頒布《關于發展城市社區衛生服務的若干意見》，明確提出“到2010年，在全國范圍內，建成較為完善的社區衛生服務體系”，并對社區衛生服務的定義是：“社區衛生服務是社區建設的重要組成部分，是在政府領導、社區參與、上級衛生機構指導下，以基層衛生機構為主體，全科醫生為骨干，合理使用社區資源和適宜技術，以人的健康為中心、家庭為單位、社區為范圍、需求為導向，以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾

人等為重點，以解決社區主要衛生問題、滿足基本衛生服務需求為目的，融預防、醫療、保健、康復、健康教育、計劃生育技術服務等為一體的，有效、經濟、方便、綜合、連續的基層衛生服務。”社區衛生服務工作范圍涉及醫療與非醫療健康服務兩大領域，覆蓋個人生命周期的全過程，覆蓋人群健康狀況的所有方面。從社區衛生服務的概念可以看出，社區衛生服務具有以下特點：1.強調了社區衛生服務的場所必須在社區；2.服務的目標必須以社區居民“需求”為導向，而不是以“需要”為導向；3.所提供的服務內容不僅僅是對疾病的醫療，而應是集防、治、保、康、教、計劃生育為一體的全方位服務；4.服務必

[2]須是居民在經濟上能夠承擔且能夠方便地接受。

改革開放以來，衛生部門改革成為體制改革的重要組成部分，但是因為衛生改革缺乏相應社會價值基礎與清晰的政策目標，健康照顧服務缺乏科學定性、準確定位與合理改革邏輯，導致衛生改革效果越來越差，衛生部門改革陷入困境，迫切需要觀念、制度創新與機制創新。1993、1998和2003年三次國家衛生服務調查結果清楚說明：衛生部門改革效果事與愿違，越來越差，城鄉居民的健康狀況與健康服務需要、醫療需求、利用及費用和醫

[3]療保障程度均有所下降，而不是有所改善和提高。更為重要的是，傳統和睦信任的醫患關

系發生根本轉變，醫患關系呈現出物化和人機化、玄化、俗化、淡化、交往經濟化與利益化、要求與需要多元化、調節方式法制化等異常扭曲現象。

醫學倫理學自1803年由Thomas Percival首次提出后，隨著醫學的不斷成長，也在迅速發展。目前，在發達國家醫學院中，醫學倫理學教育已經作為一門法定的必修課程。目前我國大多數高等醫學院校開設了醫學倫理學課程，但教學仍處于傳統的教育模式，其針對性不強。在目前臨床的教材中，幾乎未涉及倫理學的內容，特別是某些技術應用中十分尖銳的倫理問題也未有任何涉及，對診治中的倫理社會問題也只字未提，在全部醫學教學中，特別是臨床醫學教學中，在講解各項技術內容的同時，教師往往忽略了向學生提出各種技術應用中可能遇到的倫理社會問題及應有的對策，這可能是醫學生，甚至相當一部分醫務工作者倫理觀念淡薄的重要原因。

我國目前正處于一個巨大變革時代，整個社會各個領域都在跟隨著變化。醫學模式的轉變，醫學大量引入高新技術等，特別是發展社區醫療，以及社區醫學倫理觀的培養上，均對醫學倫理學教育提出了新的要求，而恰恰在這方面我國還沒有相關的調查研究。因此，我們對在校醫學生、醫療單位的醫務工作者、社區醫療單位工作者和社區居民不同群體進行社區衛生服務中醫學倫理學知識的調查，以探討目前醫學倫理學教育面臨的問題。

2.社區衛生服務倫理問題調查結果

本課題組在認真查閱資料后，確定從三個方面即1.對醫學倫理學概念及內容的了解程度；2.對社區衛生服務內容及實施的了解；3.對社區衛生服務中存在的倫理問題及如何解決來設計調查問卷，并于2005年上半年，我們對我市及部分臨床教學醫院的臨床醫務人員、社區醫務工作者、在校醫學生和實習生、社區居民4類人群進行了訪談和問卷調查，訪談9次，共132人；發放調查表980份，回收980份，其中無效答卷16份，共計有效答卷964份，占總數的98.4%；其中臨床醫務人員225人，社區醫務人員127人，醫學生274人，社區居民338人；男性516人，女性448人，年齡20-65歲。

2.1普遍對醫學倫理學知識了解不全面，尤其是對某些倫理原則的應用4個人群均存在對醫學倫理學知識了解不全面，其中社區居民占71.9%，醫學生占55.8%，社區醫務人員占48.8%，臨床醫務人員占43.6%。主要反映在對醫學倫理學的概念模糊，對醫學倫理學的內容不十分清楚，對醫學倫理原則了解不全面，特別是在對具體案例的應用時往往憑自己的感覺作出結論。對醫學倫理學知識有一定了解的人員，大多數是在工作后的醫學倫理學繼續教育中培訓獲得，部分是自己學習了解的。在未接受醫學倫理學課程教育之前的醫學生中有相當一部分甚至對誠信和醫學目的都缺乏了解。

2.2普遍認同實行人道主義是醫務人員的天職，但對其理解有一定差異在4個人群中均認為實行人道主義是每個人的責任，尤其是醫務工作者。但是，不同人群對其理解存在一定差異，社區居民普遍認為醫務人員無論在何時何地應實行人道主義，不帶任何附加條件；而多數醫務人員（包括臨床和社區）則認為，實行人道主義應是醫務人員的天職，但在市場經濟的沖擊下，應有服務費用的善后處理（即在實行人道主義后，還要醫生或醫院去支付費用的現象不應發生），應有相信醫生會盡全力工作的人文環境，特別是危重病人經盡全力搶救后的正常死亡不能無端遷怒于醫務人員。

2.3普遍對社區衛生服務的內容缺乏了解醫院的臨床醫務人員和醫學生對社區衛生服務的內容缺乏了解，不清楚其職能，認為僅僅是設置的一個醫療服務站，解決一些小的醫療問題；而社區醫務人員雖然對其內容有所了解，但并不十分完全，尤其在對社區診斷和社區衛生健康服務方面。甚至有些社區醫務人員也認為，社區衛生服務就是相當于醫院的一個窗口；社區居民更是對社區衛生服務的內容不甚了解，總認為社區衛生服務就是看點小病小痛，發點計劃生育藥物和工具，因此，對其期望值也就下降了許多。

2.4普遍認為醫患關系不融洽，對目前醫患關系的現狀，各說一詞4個人群均認為目前醫患關系不融洽，但在究其原因時，各自強調對方原因。社區居民和在校醫學生認為醫務人員存在責任心缺乏、功利主義嚴重、醫療質量下降，服務態度惡劣等現象，是導致醫患關系緊張的主要原因；而醫務人員則認為，工作量大待遇低，國家投入少要求高，醫療環境差缺乏安全感、新聞輿論的不實報道等是導致醫患關系緊張的原因。

2.5社區中存在的倫理問題主要是1.社區情感淡漠，倫理關懷氛圍欠缺：現代社區生活一方面人們享受著水平不斷提高的物質生活，另一方面，居住環境的高層化、別墅化、單元化又易使人們長期不相往來，人際情感關系和互助互愛等倫理氛圍欠缺，加之許多社區服務的市場化甚至商業化，使人們感受不到社會應有的人文的或倫理的關懷，精神孤獨、缺乏社會歸屬感和依賴感等是現代人的一種通病。2.缺乏人性化服務：社區衛生服務中應樹立明確的服務理念，實行人性化、個性化、親情化的服務，推行以健康為中心、以人群為對象、以家庭為基層的服務模式，但目前社區中仍然存在把病人作為經營的出發點和歸宿，最大限度追求經濟效益的現象。3.轉診中的倫理問題：部分社區醫務人員出于對醫療糾紛的恐懼，往往過早做出轉診的決定；而另一部分社區醫務人員為爭取更多的實踐機會或出于經濟利益考慮，而延誤轉診；4.急診中的倫理問題：雖然醫務人員都認為應救死扶傷、爭分奪秒，但仍有部分社區醫務人員在病情緊急、嚴重之時，考慮自己得失、猶豫不決，缺乏敢于承擔風險的精神，特別是在遇到酗酒、態度蠻橫、甚至拳腳相加的病人，則往往缺乏倫理道義處理對策和法制保護觀念。5.家庭保健服務和社區重點人群保健的倫理問題：社區居民和醫務人員均對家庭保健服務缺乏了解，對家庭資源狀況、健康問題評估等更是欠缺；對重點人群的保健雖有共同認識，但卻對重點人群的心理特點等缺乏了解。而社區居民則希望有既經濟又能解決醫療問題的衛生服務。

3.社區衛生服務中的倫理教育

社會道德傳統，是指世代流傳下來的依然活躍于社會生活中的道德意識、道德規范和道德行為。隨著政府職能轉變和單位制解體,人們對社區生活有了更加重要的功能性需求,同時體制轉軌和社會結構分化又使大量的社會矛盾積聚到社區生活中來,社區生活在現代人的現實生活中具有越來越重要的地位,其中的倫理問題必須及時做出回答。我們在對不同人群的調查中發現，在轉軌期的社區衛生服務中存在許多倫理問題，應該加以重視。

3.1提高對社區衛生服務意義的認識：社區衛生服務是我國社會主義制度下體現社會主義醫學人道主義必然。發展社區衛生服務是提供基本衛生服務、滿足人民群眾日益增長的衛生服務需求，提高人民健康水平的重要保障；是深化衛生改革、建立與社會主義市場經濟體制相適宜的城市衛生服務體系的重要基礎；是建立城鎮職工基本醫療保險制度的迫切需要；

是實施區域衛生規劃的基礎；是切實加強預防戰略、增進健康的重要環節；有利于控制醫療費用的不合理增長。發展社區衛生服務，充分體現了社會主義的公益價值觀，符合社會主義人道主義的倫理追求，是黨和政府為人民群眾辦實事、辦好事的重要舉措。

3.2加強醫學倫理學知識的教育：社區衛生服務在我國開展還處于初期發展階段，外加社區衛生服務的特殊性，有許多倫理學問題無法回避，需要得到解答。我國醫學院校對醫學倫理學的教育還沒有規定為必修課，教學學時僅32個學時，集中在大學第2學年授課，這對醫學生的倫理學知識的掌握和倫理原則運用的熟練均不完全有利。從我們的調查來看，醫學倫理學問題涵蓋整個醫學活動中，因此，有必要對醫學倫理學的教學采取全程式培訓，即在大學低年級，以掌握醫學倫理學基本理論和原則為主，在大學高年級要與臨床實際結合，逐步運用醫學倫理學原理和原則，特別是解決實際問題。在醫院和社區應開設醫學倫理學的繼續教

[4]育課程，要把對倫理職業道德的培訓作為一項基本工作內容。同時，也要開展對社區居民的醫學倫理學講座，使醫務人員和社區居民不斷提高倫理學知識水平，了解自己的權利和義務，自覺遵守和執行醫療法規，進而為改善醫患關系打好基礎。

3.3促進社區倫理環境的培養：社區成員總是承襲著或多或少良莠混雜的社會道德傳統。這種復雜的社會道德傳統便成為社區倫理賴以產生和發展的先決條件，也成為社區倫理建設必要的參照系。對于社會道德傳統中的精華部分，我們應當依據現代社區制度的要求和現代社區目標的價值導向對其進行改造和轉化，將其納入社區倫理體系。社區倫理的建設有利于提高人們的道德素質、凈化人們的靈魂，有助于民主政治和公民社會的形成，在構建社會主義和諧社會中發揮重要作用。家庭是社會的細胞，是個人健康與疾病發生、發展的[5]最重要的背景，以家庭為單位的健康照顧（health care based on family）是社區衛生

服務的重要任務，隨著社會的發展，現代社會的家庭結構、功能及人們的家庭觀念正在發生深刻的變化，家庭規模變小、空巢家庭增多，在市場經濟的沖擊下一方面使家庭親情關系淡漠，另一方面又促使人們在快節奏的生活和激烈的市場競爭下，更珍惜家庭這一寧靜的港灣。家庭對于后代健康，對于生殖健康，對于疾病康復，對于人們的生活習慣、求醫行為的影響日益受到醫學的關注，將家庭引入醫療保健服務已成為現代醫學的重要理念。要培育和造就一種不同于人們工作中競爭關系的一種新型的人際關系，它弘揚“古道熱腸”式的社區情感交流；倡導“我為人人、人人為我”的社會互助[6]；引導人們樂善好施、扶貧濟困；呼吁一種尊老愛幼、見義勇為的道德風氣；提供一個閑適雅致、整潔文明的生存環境，使人們增強對于社會的認同感和歸屬感,提高道德境界,養成良好的道德習慣，不僅擁有國家法律所賦予的公民權利與公民資格,還要具備公民意識和公民道德，使得整個社區變得和諧。只有社區和諧，社會和諧才有可能得以實現。因此,從構建社會主義和諧社會的長遠目標來看,社區倫理建設刻不容緩。

參考文獻：

1.劉利.西方主要國家社區衛生服務系統的思考與啟示.江漢大學學報(社會科學版)

[J].2008,25(3):90.2.劉繼同.中國城市社區健康服務政策現狀與核心爭論議題.甘肅理論學刊[J].2008，7

（4）：91-93.3.王梅,李衛平.我國城市社區衛生政策研究總報告[J].中國衛生經濟,1997,(7).4.邱愛平.社區衛生服務與加強倫理教育.中國醫學倫理學[J].2006，19（4）：74.5.丁永明，劉德安，沈貽諤，等.“以家庭為單位的照顧”和“健康維護計劃”社區實習的評價.上海預防醫學[J].2005,17(3):149.6.鄭宏強.堅持以人為本 提升社區衛生服務能力.中醫藥管理雜志

[J].2008,16(8):576

附：作者簡介

袁岳沙（1959-），男，湖南岳陽人，長江大學醫學院教授，碩士，碩士生導師，1998年赴日本竹田病院進修，主要從事兒科學及醫學倫理學方面的研究。通訊地址：湖北長江大學臨床醫學院 聯系電話：***

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