第一篇：仲裁協議書的格式

仲裁協議書的格式

甲方：(姓名或者名稱、住址)乙方：(姓名或者名稱、住址)甲乙雙方就_____________________(寫明仲裁的事由)達成如下：如果雙方在履行________________合同過程中發生糾紛，雙方自愿將此糾紛提交________仲裁委員會仲裁，其仲裁裁決對雙方有約束力。本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，________仲裁委員會一份。本協議自雙方簽字之日起生效。甲方：(簽字、蓋章)乙方：(簽字、蓋章)年 月 日

第二篇：仲裁協議書

仲裁協議

甲方：XX省XX市貿易公司

地址：XX省XX市XX路XX號

法定代表人：王XX職務：經理

乙方：XX省XX有限公司

地址：XX省XX縣XX路XX號

法定代表人：于XX職務 ：經理

當事人雙方自愿提請XX市仲裁委員會按照《中華人民共和國仲裁法》規定，仲裁如下爭議：

雙方于1999年3月簽定購銷鮮蘑合同。在合同履行中，因買方對賣方提供的鮮蘑質量等級提出異議，導致雙方發生爭議，經協商不成。雙方一致同意選擇XX市仲裁委員會依據《中華人民共和國仲裁法》及該會仲裁規則對雙方合同中涉及蘑菇的質量等級和雙方如何繼續履行合同作出裁斷。

甲方：XX貿易公司(蓋章)乙方：XX縣XX公司(蓋章)

法定代表人：王XX法定代表人：于XX

第三篇：仲裁協議書

（1）注明文書名稱；（2）協議仲裁的當事人雙方基本情況。

2．正文。

（1）請求仲裁的意思表示；（2）選定的仲裁委員會；（3）提請仲裁的事項。3．尾部。

（1）當事人雙方簽名、蓋章；（2）訂立仲裁協議日期。

4．制作仲裁補充協議書的要點是：（1）文書名稱；（2）補充協議由來；（3）補充內

容；（4）當事人簽名、蓋章；（5）補充協議訂立日期。

二、格式：

【格式一】

仲裁協議書

當事人：

當事人：

當事人雙方愿意提請仲裁委員會按照其《中華人民共和國仲裁法》的規定，仲裁如下爭議：

（1）

（2）

（3）

當事人名稱（姓名）：當事人名稱（姓名）：

法定代表人：法定代表人：

地址：地址：

簽字（蓋章）簽字（蓋章）：

年月日

【格式二】

仲裁補充協議書

根據《中華人民共和國仲裁法》，我們經過協商，愿就年月日簽訂的合同第條約定的仲裁事項，達成如下補充協議：

凡因執行本合同或與本合同有關的一切爭議，申請仲裁委員會仲裁，并適用《仲裁委員會仲裁規則》。仲裁委員會的裁決是終局的，對雙方都有約束力。

當事人名稱（姓名）：當事人名稱（姓名）：

法定代表人：法定代表人：

簽字（蓋章）簽字（蓋章）：

年月日年月日

三、舉一范例供制作時參考：

仲裁協議書

甲方：××省××有限公司

地址：××省××市××路××號

法定代表人：A職務：經理

乙方：××省××縣××經貿公司

地址：××省××縣××路××號

法定代表人：B職務：經理

當事人雙方愿意提請××市仲裁委員會按照《中華人民共和國仲裁法》規定，仲裁如下爭議：

雙方于××年××月簽訂××合同。合同履行中，因買方對賣方提供的××的質量等級提出異議，導致雙方發生爭議，經協商解決不成。故雙方一致同意選擇××市仲裁委員會依據《中華人民共和國仲裁法》及該會仲裁規則，對雙方合同中所涉××的質量等級和雙方如何繼續履行合同作出裁斷。

甲方：××有限公司乙方：××縣××經貿公司

（蓋章）（蓋章）

法定代表人：A法定代表人：B

××年××月××日

第四篇：仲裁協議書【熱門】

仲裁協議書【熱門】

在現在的社會生活中，越來越多地方需要用到協議，簽訂協議可以解決現實生活中的糾紛。我們該怎么擬定協議呢？下面是小編幫大家整理的仲裁協議書，僅供參考，歡迎大家閱讀。

仲裁協議書1

當事人：

當事人雙方愿意提請仲裁委員會按照其《中華人民共和國仲裁法》的規定，仲裁如下爭議：

（爭議的事項）

（1）……

（2）……

（3）……

當事人名稱：當事人名稱：

地址： 地址：

簽字（蓋章）： 簽字（蓋章）：

（注意：仲裁機構的名稱一定要準確。）當事人：

仲裁協議書2

申請人：_________（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務）

被申請人：_______（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務）

糾紛簡要情況：___年___月___日晚___時左右，申請人_______在被申請人_______開辦的_______拉絲廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果，并因此花去醫療費共計_______余元。哈______拒絕為其支付醫療費用。_______在多次于其交涉未果的情況下，向本調委會提出申請，要求對此事進行調解。

經調解，自愿達成如下協議：

1、由_______承擔所有的醫療費用_________元；

2、_______與_______即日起終止勞動關系及工傷保險關系。

履行協議的方式、地點、期限：

1、本協議簽定之時，由_______一次性支付_______現金_______元；

2、在_______年___月___日前，由_______為_______付清所有的醫療費用。

本協議一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。

當事人（簽名）________

調解員（簽名）________

_______年____月_____日

仲裁協議書3

甲方：_______省_______貿易公司

地址：_______省___市___路___號

法定代表人：王______職務：經理

乙方：_______省___縣___路___號

法定代表人：于______職務：經理

當事人雙方愿意提請___市仲裁委員會按照《中華人民共和國仲裁法》規定，仲裁如下爭議：……

雙方于______年______月簽訂購銷_________合同。合同履行中，因買方對賣方提供的_________的質量等級提出異議，導致雙方發生爭議，經協商解決不成。雙方一致同意選擇___市仲裁委員會依據《中華人民共和國仲裁法》及該會仲裁規則，對雙方合同中所涉_________的質量等級和雙方如何繼續履行合同作出裁斷。

附：

仲裁協議書，是當事人雙方在爭議發生前或爭議發生后，達成的將爭議提交仲裁委員會仲裁的書面協議。仲裁協議書是仲裁機構辦理案件的法律依據。

仲裁協議書的結構一般由標題、正文和結尾三部分組成：

①標題。它是全文的眉目，語言要高度概括。一般寫法有三種：

第一種寫法，爭議者加文種。

第二種寫法，內容加文種。

第三種寫法，只寫文種。如“仲裁協議”。

②正文。它是全文的主干部分，又是仲裁機關據此審理案件的可靠依據，要求實事求是地將所有爭議問題寫清楚。

第一，開頭：寫明因什么間題引起的爭議。

第二，中間：雙方各自的意見和見解是什么，提交何地、何機構進行仲裁。

第三，最后：雙方的共同要求是什么，包括確定仲裁程序規則，明確仲裁裁決的效力，協議多少份，各執幾份。

③結尾。雙方各自署名蓋章，并具日期。

仲裁協議書4

甲方：___________________

乙方：(身份證號碼：)___________________

乙方于______年______月到甲方處工作，至______部門工作，______年離開工作崗位至今。

現由乙方提出，甲、方雙方本著自愿的原則協商一致，同意從即日起雙方解除勞動關系。乙方須從本協議簽訂之日起，十個工作日內將社會保險和人事檔案關系轉移出甲方處，并辦理相關離所手續。在乙方辦理完上述手續后，甲方為乙方開具《解除勞動關系證明書》，并根據乙方的需要協助乙方向社保局申辦失業保險金待遇。

本協議為甲乙雙方自愿協商一致簽訂的協議。協議從甲乙雙方簽字(蓋章)之日起生效。甲方雙方同意在本協議簽訂，乙方支付_________元后一個工作日內，到勞動爭議仲裁委員會以仲裁調解書的形式予以確認。

甲乙雙方在履行完畢上述約定的各項權利義務后，雙方之間不再存在任何權利義務關系。任何一方有違反本協議規定的，另一方有權按照國家相關規定處理。

協議一式三份，甲、乙、勞動爭議仲裁委各保留一份。

甲方(蓋章)：___________________

乙方(簽字)：___________________

____年___月__日

仲裁協議書5

甲方：xxxxxx有限公司

乙方：xxxxxxx有限公司

甲乙雙方經友好協商，就甲方與乙方xxxxx糾紛一案，雙方自愿達成如下協議：

甲乙雙方因萬xxxxxxx申請仲裁一案，由乙方支付給甲方x元，雙方即達成和解了結此案。案件仲裁費由甲方承擔x元，由乙方承擔x元。支付方式：

一、乙方應于xx年x月x日前向甲方提交xxxx材料。甲方應于xx年x月x日前就乙方提供的材料按相關法律法規完善手續，乙方在甲方完善手續后立即支付給甲方x元。

如乙方未按時提供相關x材料給甲方，則乙方應于xx年x月x日前支付給甲方x元。

二、甲方同意隨時按相關法律法規的規定為乙方完善應由甲方負責的xx手續。

三、乙方于xx年x月x日前向甲方一次性支付剩余的x元；

三、仲裁庭以甲方為申請人、乙方為被申請人根據本協議內容制作調解書，調解書不寫明仲裁事實和 1

理由；

四、本調解協議一式叁份，甲乙雙方各執一份，重慶仲裁委員會存檔一份，由甲乙雙方簽字后生效。

甲方：

委托代理人：

乙方： 委托代理人：

仲裁協議書6

甲方：贛州市南康區勞動人事爭議仲裁委員會

乙方：

根據《中華人民共和國合同法》等民事法律法規，本著平等、自愿的原則，經甲乙共同協商一致，達成如下協議，供雙方共同遵守。

第一條 為緩解勞動人事爭議仲裁辦案力量不足的突出矛盾，甲方同意聘任乙方為甲方的兼職仲裁員，并向乙方發放聘書。

第二條 聘期為一年。聘期滿后根據需要和乙方的考核情況可以續聘。

第三條 甲乙雙方之間建立的是勞務關系，并非勞動關系，故雙方間的法律關系不受勞動法律法規調整，甲方無需為乙方繳交工傷、醫療、生育、失業、養老保險及住房公積金，也無需根據勞動法律法規等規定支付乙方津貼、補貼、獎金等勞動待遇。

第四條 聘期內，乙方享有以下權利：

(一)有權使用甲方提供的辦案所需的辦公場所(主要為仲裁庭和辦公室)，辦公設備(如電腦、打印機、電話等);

(二)根據辦案數量和質量獲得勞務費。

勞務費標準根據《江西省勞動人事爭議兼職仲裁員管理辦法(試行)》規定為每人每案200元，若聘期內上級通過有關規定對辦案補助標準進行調整的，乙方的辦案勞務費根據規定同步調整。

(三)依法依規進行辦案，有權拒絕聘任單位及其他相關單位及其領導發出的有違法律法規的指令。

(四)享有與甲方專職仲裁員同等的培訓、受教育的權利。

(五)在不違反法律法規的情況下，根據甲方指導，自行安排有關文書的送達、開庭及書寫法律文書的時間。

(六)在聘期內，若甲方不按規定或約定支付勞務費、不按要求提供辦案所需必要條件的，乙方可單方解除本協議。

第五條 聘期內，乙方應承擔以下義務：

(一)聘任期間不得在本區勞動人事爭議仲裁委員會處理的案件中擔任代理人。

(二)在法律規定的時限內根據法定標準和甲方指定的合理標準辦結甲方交辦的案件。

(三)乙方在辦案時需獨立完成以下工作后方可結案：

1、從甲方立案人員中接受案件并簽名確認：

2、根據甲方指導安排案件開庭時間及法定期限內完成申請書副本、開庭通知書及答辯通知書等文書的送達事宜;

3、在庭審中以仲裁員身份參與審理案件;

4、書寫調解或裁決法律文書;

5、依法將調解或裁決法律文書送達至相關當事人;

6、根據上級規范性文件及甲方指定的合理標準將案卷進行歸檔。

(四)乙方在辦案過程中，應愛護和合理使用辦案場所及相關物品，若因故意或重大過失造成場所或物品毀壞的，應照價賠償。

(五)維護甲方名譽和榮譽，若因乙方的不當言行給甲方造成不良影響的，應通過賠禮道歉等方式以恢復甲方名譽或榮譽等。

第六條 乙方有下列行為之一的，甲方可視情節輕重予以批評教育或解除聘任合同：

(一)嚴重違反庭審紀律的;

(二)無正當理由未能在規定審理期限內完成辦案任務的;

(三)因工作失職造成仲裁案件材料被盜、丟失、損毀的;

(四)無正當理由未參加仲裁員培訓的;

(五)其他不認真履行仲裁職責的行為。

第七條乙有下列情形之一的，甲方可隨時單方予以解聘：

(一)因個人原因不宜繼續擔任兼職仲裁員;

(二)聘期內未能完成辦案任務的;

(三)有《勞動人事爭議仲裁組織規則》第32條規定的行為，且情節嚴重的;

(四)在聘期受到刑事處罰、勞動教養及有玩忽職守、濫用權等嚴重違法違紀行為的。

因上述第(三)、(四)項原因解聘的.兼職仲裁員，甲方今后不再聘任。

第八條解聘由甲方的辦案機構仲裁院提出，報經甲方同意后予以解聘。甲方對被解聘的兼職仲裁員，給予書面通知并說明理由。

第九條按月支付兼職仲裁員的辦案勞務費。以當月結案數為計算基數，當月勞務費于次月的20日前予以發放。

第十條甲方為乙方購買人身意外傷害保險，乙方在辦案或從事與辦案有關的事宜時以及因其他意外事故受到傷害的，保險賠付責任外的損失甲方不再負擔。

第十一條本協議自雙方簽字或蓋章之日起生效，一式兩份，甲方雙方各執一份，具有同等效力。協議未盡事宜，適用《江西省勞動人事爭議兼職仲裁員管理辦法(試行)》等規范性文件的有關規定，有關規范性文件未作規定的，可由甲乙雙方協商一致后形成補充協議，補充協議與本協議具有同等效力。

甲方(蓋章)

負責人(簽字)：

年 月 日

乙方(簽字：

年 月 日

仲裁協議書7

申請人：___酒業有限責任公司

地址：___省___市___路___號

法定代理人：田_____，董事長

被申請人：___有限責任公司

地址：___省___市_____路___號

法定代表人：周___，總經理

申請人___酒業有限責任公司(以下簡稱申請人)與被申請人______有限責任公司(以下簡稱被申請人)，20___年___月___日在被申請人所在地簽訂一份《購銷合同》。合同約定，由申請人將其生產的___牌白酒供給被申請人經銷。申請人售給被申請人____牌白酒每件價格為160元人民幣，全年供貨不得少于500件。產品質量由申請人負責。第一次供貨時間是20___年___月___日，數量為100件。被申請人于20___年___月___日付清第一次供貨價款的60%以后，申請人應于收到貨款的巧天內供應第二批白酒，交貨地點為被申請人所在地沿江路112號的倉庫。合同還約定，合同簽訂后一周內由被申請人付定金2萬元人民幣。因本合同發生的糾紛經協商不能解決時，由___仲裁委員會仲裁。20 ____年____月___日，因履行本合同發生糾紛，申請人向___仲裁委員會申請仲裁。___仲裁委員會依法組成仲裁庭進行了審理，并主持了調解。

申請人和被申請人本著互諒互讓的原則，自愿達成如下和解協議：

一、解除20 ___年___月____日簽訂的《購銷合同》。

二、被申請人退還未售出的_____牌白酒110件，由被申請人負責運送到申請人所在地的大川倉庫。運輸中的風險由被申請人承擔。

三、申請人收到被申請人2萬元人民幣的定金，由申請人返還1萬元人民幣，其余部分充抵申請人的貨款和其他費用。依此結算，申請人和被申請人之間的債權債務得以結清。

四、本案的仲裁費和財產保全費共4000元人民幣已由申請人支付，申請人負擔20xx元人民幣，被申請人負擔20xx元人民幣。被申請人負擔部分從申請人應返還給被申請人的1萬元人民幣中扣除。扣除后的8000元人民幣由申請人在驗收被申請人退還_____牌白酒的當日以現金方式支付。

五、本協議書自雙方當事人簽字之日起生效，一式三份，雙方各執一份，由被申請人送仲裁庭一份。申請人在本協議書生效后的三日內撤回仲裁申請。

申請人：_____酒業有限責任公司

法定代理人：田_______________

被申請人：_______有限責任公司

法定代表人：周____________________年_______月_______日

仲裁協議書8

甲方：______有限公司

乙方：_______有限公司

甲乙雙方經友好協商，就甲方與乙方_____糾紛一案，雙方自愿達成如下協議：

甲乙雙方因萬_______申請仲裁一案，由乙方支付給甲方_元，雙方即達成和解了結此案。案件仲裁費由甲方承擔_元，由乙方承擔_元。支付方式：

一、乙方應于__年_月_日前向甲方提交____材料。甲方應于__年_月_日前就乙方提供的材料按相關法律法規完善手續，乙方在甲方完善手續后立即支付給甲方_元。

如乙方未按時提供相關_材料給甲方，則乙方應于__年_月_日前支付給甲方_元。

二、甲方同意隨時按相關法律法規的規定為乙方完善應由甲方負責的__手續。

三、乙方于__年_月_日前向甲方一次性支付剩余的_元；

三、仲裁庭以甲方為申請人、乙方為被申請人根據本協議內容制作調解書，調解書不寫明仲裁事實和理由；

四、本調解協議一式叁份，甲乙雙方各執一份，重慶仲裁委員會存檔一份，由甲乙雙方簽字后生效。

甲方： 乙方：

委托代理人： 委托代理人：

仲裁協議書9

申請人：XXX，男，漢族，19XXX年6月7日出生，住XXX省XXX縣XXX鎮XXX村XXX號，系死者XXX之子。

被申請人：XXX公司。

法定代表人：XXX，職務：經理。

申請人與被申請人經友好協商，就申請人申請確認XXX與被申請人勞動關系一案，就相關賠償自愿達成如下協議：

一、申請人親屬XXX與被申請人存在勞動關系;

二、申請人與被申請人認為XXX于20xx年7月3日在XXX省XXX市XXX路XXX鎮XXX高速入口輔道發生交通事故死亡是工傷;

三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元(大寫柒萬伍仟元整)，作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任，包括勞動關系存續期間的任何其他責任。

申請人保證XXX其他親屬同意該協議書，否則由XXX承擔責任。

本協議書一式叁份，申請人與被申請人各執一份，XXX市勞動爭議仲裁委員會存檔一份。本協議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。

申請人： 被申請人

年 月 日 年 月 日

仲裁協議書10

甲方：********公司，法定代表人：***，住址：******。乙方： ***，身份證號： ***，聯系電話：***。住址：***。

甲、乙雙方就***相關糾紛事宜，在雙方平等自愿、協商一致的基礎上，達成如下協議，以資共同遵守。

第一條 甲方一次性支付乙方人民幣共計***元整（大寫：***元），此費用包括但不限于包括***費***元、***費***元。除此之外，乙方不得再向甲方索要任何其他款項。

第二條 甲方同意于本協議生效次日起***個工作日內向乙方一次性付清本協議第一條規定的款項，同時乙方向甲方出具合法收據。

第三條 乙方***(或其代理人***)系***，系完全民事行為能力人并承諾具備全權處理本協議約定事宜的權利。

第四條 在甲方依本協議約定付清全部款

項后，甲、乙雙方之間就***相關事宜產生的所有糾紛即告終結，雙方再無其他糾紛。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項。乙方不得以本協議作為其主張權利的依據。

第五條 甲乙雙方為達成和解的目的做出妥協所簽訂的協議及所涉及的對案件事實的意見，不得在其后的訴訟或仲裁中作為對甲方不利的證據。

第六條 除本協議另有約定外，任何一方未經雙方書面協商一致不得單方修改或解除本協議。

第七條 甲、乙雙方須嚴格遵守本協議。任何一方不得違反本協議的約定。否則，違約方須向守約方支付￥100000元的違約金作為補償。

第八條 乙方身份證復印件、領取款項簽字表或收據作為本協議的附件。本協議的附件與本協議具有同等法律效力。本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力。

第九條 本協議的生效、修改、解除、解釋等適用中華人民共和國現行的法律法規。本協議在簽署、履行等過程中出現的任何爭議，均由雙方友好協商解決；協商不成的，任何一方均可向北京市朝陽區人民法院起訴。

第十條 本協議一式貳份，甲、乙雙方各執壹份，自雙方授權代表簽字或蓋章之日起生效。

甲方（蓋章）： 乙方：

授權代表： 授權代表：

年 月 日 年 月 日

仲裁協議書11

申請人：__X，男，漢族，19__X年6月7日出生，住__X省__X縣__X鎮__X村__X號，系死者__X之子。

被申請人：__X公司。

法定代表人：__X，職務：經理。

申請人與被申請人經友好協商，就申請人申請確認__X與被申請人勞動關系一案，就相關賠償自愿達成如下協議：

一、申請人親屬__X與被申請人存在勞動關系；

二、申請人與被申請人認為__X于20xx年7月3日在__X省__X市__X路__X鎮__X高速入口輔道發生交通事故死亡是工傷；

三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元（大寫柒萬伍仟元整），作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任，包括勞動關系存續期間的任何其他責任。

申請人保證__X其他親屬同意該協議書，否則由__X承擔責任。

本協議書一式叁份，申請人與被申請人各執一份，__X市勞動爭議仲裁委員會存檔一份。本協議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。

申請人：年月日

被申請人：年月日

仲裁協議書12

甲方(公司)：

乙方：(員工)

茲就乙方解除與甲方勞動關系糾紛事宜，經甲乙雙方友好協商一致，達成如下協議，以期共同遵守。

一、對于*****之違紀事宜，甲方已經充分理解到自己的做法確實給乙方造成了不良影響，甲方對此向乙方表示歉意，對乙方因此解除勞動關系之決定不再持有異議。

二、考慮到甲方在乙方工作期間的實際情況，及目前的實際處境，乙方經研究決定向甲方支付一次性補助金，金額為人民幣兩萬元整;乙方支付甲方之補助費用，已經充分考慮了甲方的實際情況，并且本著以人為本的原則，充分體現乙方對甲方的人文關懷，而做出的一次性補助。

三、本協議書簽訂后，甲方須在三日內向區勞動爭議仲裁委員會對雙方間的勞動爭議案件提出撤回申請，并且向乙方提供該仲裁委員會制作的撤回申請裁定文書，乙方在收到甲方提供的該裁定文書后當日支付一次性補助費用。

四、乙方將以工資形式支付甲方一次性補助費用，將該補助費用直接存入所代甲方開立的銀行存折，甲方或其代理人簽收領取該存折后即視為乙方已經履行完畢支付義務。

五、甲方承諾自本協議履行完畢后，甲乙雙方之間不再存在任何

其他未了糾紛，甲方承諾不得再以任何理由向乙方主張任何其他民事權利。

六、甲乙雙方約定，雙方均應積極履行完畢本協議第三條約定的事項，乙方應按約定向甲方或經其特別授權的代理人交付上述約定款項，甲方(或特別授權代理人)收到后應簽署收款憑據。如果乙方不按照約定履行付款義務，應該承擔相應的違約責任。

七、本協議自雙方代理人簽字之日起生效。

八、本協議一式四份，雙方各執一份，由乙方向有關部門備案二份。

甲方：

年 月 日

乙方：

年 月 日

仲裁協議書13

申請人(甲方)：___________________________________________。

被申請人(乙方)：_________________________________________。

本案當事人自愿將_______________________糾紛，申請_____________勞動爭議調解委員會調解，經審查，該案符合勞動爭議調解委員會受理條件。在調解員___________________主持調解下，雙方達成本協議。基本案情：

__________________________________________________________________、______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________。

協議內容：

1.______________________________________________________________;

2.______________________________________________________________;

3.______________________________________________________________;______________________________________________________________。

本調解協議由雙方當事人簽字或者蓋章，經調解員簽字并加蓋調解組織印章后生效，對雙方當事人具有約束力，當事人應當履行。

本協議一式_____份，由雙方當事人各持一份，本調解委員會保留一份，具有同等效力。

申請人：(簽字或蓋章)___________________

被申請人：(簽字或蓋章)___________________

調解員：(簽字)_________________、_____________________

勞動爭議調解委員會：(蓋章)

簽訂日期：____年___月__日 ____年___月__日

仲裁協議書14

仲裁《中華人民共和國仲裁法》，我們經過協商，愿就年月日簽定的合同第條約定的仲裁事項，達成如下補充協議：

凡因執行本合同或與本合同有關的一切爭議，申請仲裁委員會仲裁，并適用《仲裁委員會仲裁規則》。仲裁委員會的裁決是終局的，對雙方都有約束力。

當事人： 當事人：

簽名（蓋章）： 簽名（蓋章）：

日期： 日期：

仲裁協議書15

甲方：(姓名或者名稱、住址)

乙方：(姓名或者名稱、住址)

甲、乙雙方就(寫明仲裁的事由)達成仲裁協議如下：如果雙方在履行一合同過程中發生糾紛，雙方自愿將此糾紛提交仲裁委員會仲裁，其仲裁裁決對雙方有約束力。

本協議一式三份，甲、乙雙方各執一份，仲裁委員會一份。本協議自雙方簽字之日起生效。

甲方：(簽字、蓋章)

乙方：(簽字、蓋章)

__年__月__日

注：仲裁是指由仲裁機關對當事人之間的合同和其他財產權益糾紛進行公斷，它是處理這類糾紛的途徑之一。我國《仲裁法》規定，對婚姻、收養、監護、扶養、繼承、糾紛和依法應當由行政機關處理的行政爭議不能仲裁。根據《仲裁法》的規定，仲裁必須經當事人雙方的意思表示-致，而且要有書面的仲裁協議，明確的仲裁組織，仲裁機構才能受理。因此，仲裁協議必須具備三個方面的內容才是臺法有效的。一是當事人雙方必須有仲裁的意思表示;二是必須明確仲裁的事項;=是應有明確的仲裁機構。如果協議中明確兩個仲裁機構，則該協議是無效的，當事人應重新約定;如果協議中未明確具體的仲裁組織，則該仲裁協議也是無效的。因此，仲裁協義作為仲裁的前提，應當由當事人雙方提供。否則仲裁委員會不得接受仲裁。當事人在合同中增加仲裁條款，依據仲裁條款，仲裁委員會也可以受理。

第五篇：仲裁協議書

仲裁協議書

仲裁協議書1

甲方：___，性別：___，___歲，___年___月___日生。

乙方：____有限公司，地址，___。

法定代表人：李四，總經理，電話___。

甲方于___年11月進入乙方單位工作，于___年___月至___年___月期間擔任客戶經理工作，月薪___元并按合同款3%提成。___年___月至___年___月期間擔任演藝督導工作，月薪___元并按合同款3%提成。甲方工作期間，從未享受過年休假和法定休假日。至今乙方沒有為甲方人購買過社保、沒有支付過合同提成款、也未簽訂過書面勞動合同。___年___月___日，甲方訴乙方勞動爭議一案被蜀山區勞動爭議仲裁委員會受理(___)蜀勞仲案字第236號。現甲方張三與乙方___文化傳播有限公司經過友好協商，依據相關法律法規，達成協議如下：

1、乙方___文化傳播有限公司一次性支付給甲方張三補償金等合計___元，與___年___月___日當日一次性付清;

2、甲方張三自愿放棄其他仲裁請求，以后不再提起與本案有關的其他仲裁請求;

3、雙方之間就本案無其他爭議;

4、本協議一式三份，甲、乙雙方各執一份，仲裁委一份，雙方共同遵守執行，本協議自雙方、授權代表簽字或蓋章之日起生效。

甲方：___乙方：______

日期：___日期：______

仲裁協議書2

甲方：___________________

乙方：(身份證號碼：)___________________

乙方于______年______月到甲方處工作，至______部門工作，______年離開工作崗位至今。

現由乙方提出，甲、方雙方本著自愿的原則協商一致，同意從即日起雙方解除勞動關系。乙方須從本協議簽訂之日起，十個工作日內將社會保險和人事檔案關系轉移出甲方處，并辦理相關離所手續。在乙方辦理完上述手續后，甲方為乙方開具《解除勞動關系證明書》，并根據乙方的需要協助乙方向社保局申辦失業保險金待遇。

本協議為甲乙雙方自愿協商一致簽訂的協議。協議從甲乙雙方簽字(蓋章)之日起生效。甲方雙方同意在本協議簽訂，乙方支付_________元后一個工作日內，到勞動爭議仲裁委員會以仲裁調解書的形式予以確認。

甲乙雙方在履行完畢上述約定的各項權利義務后，雙方之間不再存在任何權利義務關系。任何一方有違反本協議規定的，另一方有權按照國家相關規定處理。

協議一式三份，甲、乙、勞動爭議仲裁委各保留一份。

甲方(蓋章)：___________________

乙方(簽字)：___________________

____年___月__日

仲裁協議書3

一、仲裁協議

仲裁協議是指雙方當事人表示自愿將他們之間的發生的財產爭議，提交仲裁機構仲裁裁決的一種書面意思表示。它是仲裁機構取得對該案件管轄權的依據，也是排除法院司法管轄權的依據。

仲裁協議的法律特征是：一是雙方當事人的自愿，如果是一方的意思表示，他方提出異議的，則協議仲裁就不成立;二是雙方當事人可以事先約定，也可以事后約定將雙方的爭議交由仲裁機構裁決;三是仲裁協議必須是書面的而不是口頭的。

仲裁協議的形式主要有三種，即合同中的仲裁條款、仲裁協議書和其他書面方式。

仲裁條款是比較普遍的一種方式，一般是在主合同中寫明合同發生糾紛提交某某仲裁機構進行仲裁。仲裁條款既是合同的組成部分，同時又具有相對的獨立性。仲裁條款不因合同的無效或者部分無效而無效。即使合同無效，仲裁條款仍然是有效的。這就是仲裁條款的相對獨立性的具體體現。

仲裁協議書是指雙方當事人表示將糾紛交由仲裁機構仲裁的書面文件。其他書面形式主要指雙方當事人的來往信函、傳真、電報等書面材料。比如，某企業與某公司發生經濟糾紛后，企業發出一份傳真告知公司，該糾紛可以向某仲裁機構仲裁。公司回電認為可以。則企業可以向某仲裁機構申請仲裁。

一份合法有效的仲裁協議應當包括以下三個方面的內容：

第一，請求仲裁的意思表示，即雙方當事人一致同意將他們之間已經發生的或者可能發生的糾紛爭議提交仲裁機構依法仲裁的共同意思表示。

第二，仲裁事項，即雙方當事人提交仲裁機構仲裁的`爭議范圍。仲裁事項的約定，應當符合法律的規定。超出法律規定范圍的仲裁事項，仲裁機構不能受理。仲裁事項必須訂得全面、概括而且明確，不可遺漏。一方當事人實際提請仲裁的爭議和仲裁機構受理的爭議，都不得超越仲裁協議中所規定的提交仲裁的事項。

第三，選定仲裁委員會，即雙方當事人必須在協議中明確由哪個仲裁委員會來仲裁，不能選擇兩個或者兩個以上的仲裁委員會。涉外仲裁可以選擇中國的仲裁機構，也可以選擇其他國家的仲裁機構，比如倫敦仲裁院、斯德哥爾摩仲裁院等。

二、仲裁協議的效力

第一，仲裁協議的法律效力不僅及于雙方當事人，而且對仲裁機構行使仲裁權和法院對特定案件行使管轄權都產生一定的效力。對當事人來講，必須接受仲裁管轄;對仲裁機構來講，必須負責裁決協議規定的仲裁事項;對法院來講，不能行使對仲裁案件的司法管轄權。但是如果仲裁協議約定的仲裁事項超出法律規定的仲裁范圍的，或者無民事行為能力人或者限制民事行為能力人訂立的仲裁協議，或者一方采取脅迫手段迫使對方訂立仲裁協議的，則該仲裁協議無效，當事人一方仍然可以重新協商仲裁或者直接向人民法院起訴。

第二，仲裁協議對仲裁事項或者仲裁委員會沒有約定或者約定不明確的，當事人可以補充協議;達不成補充協議的，仲裁協議無效。例如，某機電公司與商貿公司在合同中約定：“如發生糾紛，任何一方均可向北京仲裁委員會或者中國國際經濟貿易仲裁委員會申請仲裁，裁決結果對雙方有約束力。”由于雙方約定了兩個仲裁機構，屬于約定不明確，當事人如不能從兩個仲裁機構中選定一個，則該仲裁協議就是無效的。

第三，仲裁協議獨立存在，合同的變更、解除、終止或者無效，不影響仲裁協議的效力。當事人對仲裁協議的效力有異議的，可以請求仲裁委員會做出決定或者請求人民法院做出裁定。一方請求仲裁委員會做出決定，另一方請求人民法院做出裁定的，由人民法院裁定。當事人對仲裁協議的效力有異議，應當在仲裁庭首次開庭前提出。

三、仲裁協議書的格式

甲方________(姓名或者名稱、住址)

乙方________(姓名或者名稱、住址)

甲乙雙方就________(寫明仲裁的事由)達成仲裁協議如下：

如果雙方在履行______合同過程中發生糾紛，雙方自愿將此糾紛提交______仲裁委員會仲裁，其仲裁裁決對雙方有約束力。

本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，______仲裁委員會一份。

本協議自雙方簽字之日起生效。

甲方：_____(簽字、蓋章)

乙方：_____(簽字、蓋章)

_______年______月______日

仲裁協議書4

甲方：__省__市貿易公司

地址：__省__市__路__號

法定代表人：__ 職務：經理

乙方：__省__縣__路__號

法定代表人：于__ 職務 ：經理

當事人雙方自愿提請__市仲裁委員會按照《中華人民共和國仲裁法》規定，仲裁如下爭議：

雙方于______年______月簽定購銷鮮蘑合同。

在合同履行中，因買方對賣方提供的鮮蘑質量等級提出異議，導致雙方發生爭議，經協商不成。

雙方一致同意選擇__市仲裁委員會依據《中華人民共和國仲裁法》及該會仲裁規則對雙方合同中涉及蘑菇的質量等級和雙方如何繼續履行合同作出裁斷。

甲方：__貿易公司（蓋章） 乙方：__縣__公司（蓋章）

法定代表人：__ 法定代表人：

______年______月______日 ______年______月______日

仲裁協議書5

申請人：_________（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務）

被申請人：_______（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務）

糾紛簡要情況：___年___月___日晚___時左右，申請人_______在被申請人_______開辦的_______拉絲廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果，并因此花去醫療費共計_______余元。哈______拒絕為其支付醫療費用。_______在多次于其交涉未果的情況下，向本調委會提出申請，要求對此事進行調解。

經調解，自愿達成如下協議：

1、由_______承擔所有的醫療費用_________元；

2、_______與_______即日起終止勞動關系及工傷保險關系。

履行協議的方式、地點、期限：

1、本協議簽定之時，由_______一次性支付_______現金_______元；

2、在_______年___月___日前，由_______為_______付清所有的醫療費用。

本協議一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。

當事人（簽名）________

調解員（簽名）________

_______年____月_____日

仲裁協議書6

甲方：

身份證號：

乙方：

身份證號：

由于乙方在勞動合同期內主動申請辭職，甲、乙雙方在遵守相關法律、法規的前提下，經過充分、友好的協商，自愿達成以下協議，以茲雙方共同遵守：

一、甲、乙雙方的勞動合同自年月日解除。

二、甲方一次性補助乙方各種費用元，該費用包括但不限于社會保險或綜合保險、值班很加班工資、補貼、休息日及法定節假日補償費等。

三、上述費用中，元為甲方應為乙方補繳的社保費用，現以現金方式支付給乙方，由乙方以個人身份，自行補繳社保。

四、在本協議簽訂之后日內，甲方將上述費用支付給乙方。

五、甲方將上述款項支付后，雙方關于勞動關系方面的。權利與義務關系全部終結，今后不存在任何糾紛。

六、甲方承諾，本協議簽訂后，不得再以任何方式(包括但不限于訴訟、投訴等)向乙方主張任何權利。

七、乙方承諾，本協議簽訂后，不得再以任何方式(包括但不限于訴訟、投訴等)向甲方主張任何權利。

八、乙方如違反本協議，除將元退還甲方，還需向甲方支付違約金元整。

九、本協議內容乙方應嚴格保密，不得對任何人泄露。

十、本協議經甲乙雙方簽字(蓋章)后生效。

十一、本協議一式三份，甲方執一份，乙方執一份，工會執一份，具有同等法律效力。

甲方簽字：

乙方簽字：

法定代表人或委托人(簽章)：

年月日

仲裁協議書7

甲方：__________

乙方：__________，性別__________，__________歲，生于__________，住址：__________身份證號碼：__________

經人介紹，__________年__________月中旬，乙方在甲方承包工地干活，從事雜活順便給工人做飯。__________月__________日上午__________時，乙方在工地北面馬路上干活時，頭頂上方的防護棚架子倒塌他不幸被砸中，腿受力導致腿骨折、韌帶斷裂，后乙方被送往小店人民醫院，經醫院診斷為：左側腓骨中下1/3閉合性骨折、左側下脛腓聯合分離，又轉到中鐵十七局集團中心醫院行左腓骨切開復位內固定術，現病情基本穩定，生活起居能夠自理，醫生建議回家修養。

雙方依照相關法律法規之規定，遵照平等自愿、誠實信用、協商一致的原則，就乙方在干活時遭受意外傷害有關事宜達成協議如下，并承諾共同遵守：

一、雙方就乙方在干活時遭受意外傷害事實無異議。雙方均同意依照國家相關賠償標準的法律規定進行賠償。

二、甲、乙雙方同意一次性解決該意外傷害賠償事宜。甲方同意賠償乙方醫藥費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、營養費、一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金等共計60000元(陸萬元整);

三、支付方式：于雙方簽訂本協議之時，甲方支付乙方現金60000元(陸萬元整);

四、甲方履行完畢給付義務后，乙方不得再以任何理由要求甲方承擔任何賠償或補償責任或者就該事宜進行舉報、上訪、提起仲裁或者訴訟;

五、本協議一式二份，甲乙雙方各執一份。

六、本協議經甲乙雙方及見證人簽字或者蓋章后即生效。

甲方(簽字)：__________乙方(簽字)：__________

__________年__________月__________日__________年__________月__________日

見證人(簽字)：__________

簽訂地點：__________

仲裁協議書8

甲方：____________________

乙方：____________________

根據《中華人民共和國律師法》和有關律師代理業務收費管理辦法的規定，經甲、乙雙方友好協商，達成協議如下：

一、甲方委托乙方并指定_______律師、_______律師作為甲方的仲裁代理人。乙方接受甲方的委托并同意甲方的指定。

二、委托事項

作為甲方的委托代理人代理甲方調查、了解有關情況并擬定有關甲方與_____糾紛案的解決方案以及提起、進行并完成甲方與_____的仲裁活動。

三、委托權限

甲方授權乙方在合同第四條約定的委托期限內享有以下權利：

1.調查、收集與本案有關的證據材料；

2.參加調解工作；

3.出庭參加仲裁；

4.查閱、復制并保留與委托事項有關的材料。

5.擬定有關解決糾紛的方案

四、委托期限

自本合同生效之日起到乙方完成全部委托事項或甲方解除對乙方的委托之日止。

五、代理費的支付

甲方同意向乙方支付代理費_____元，支付方式為：___________________________

六、甲方的權利、義務：__________________________________________________

七、乙方的權利、義務：__________________________________________________

八、其它約定：__________________________________________________________

九、本合同一式三份，自雙方簽字，蓋章后生效。

甲方：____________________乙方：____________________

法定代表人:_______________法定代表人：______________

時間：_____年_____月____日時間：_____年_____月____日

仲裁協議書9

甲方：XX省XX市貿易公司

地址：XX省XX市XX路XX號

法定代表人：王XX 職務：經理

乙方：XX省XX縣XX路XX號

法定代表人：于XX 職務 ：經理

當事人雙方自愿提請XX市仲裁委員會按照《中華人民共和國仲裁法》規定，仲裁如下爭議：

雙方于3月簽定購銷鮮蘑合同。在合同履行中，因買方對賣方提供的鮮蘑質量等級提出異議，導致雙方發生爭議，經協商不成。雙方一致同意選擇XX市仲裁委員會依據《中華人民共和國仲裁法》及該會仲裁規則對雙方合同中涉及蘑菇的質量等級和雙方如何繼續履行合同作出裁斷。

甲方：XX貿易公司(蓋章)

乙方：XX縣XX公司(蓋章)

法定代表人：王XX

法定代表人：于XX

仲裁協議書10

甲方(賠 償 人)：_____

乙方(被賠償人)：_____ (身份證)

“事故時間” 號輪與 號輪在九江長江大橋下游1300m左右發生碰撞，造成 號輪船員向德清(“家庭住址”;身份證號)落水。經多方打撈未果，相關部門根據國家有關規定宣布其事實上死亡。“認定時間”經九江新港海事處認定：_____在此次水上交通事故中， 號輪負主要責任， 號輪負次要責任。經事故雙方責任人進行協商一致，依據《安徽省水上交通事故處理條例》達成以下賠償協議：_____

一、甲方一次性賠償乙方共計人民幣肆拾柒萬元整(￥：_____ 元)。

二、以上賠償金內容(含)：_____喪葬費、死亡賠償金、誤工費、被撫養人生活費、交通費、打撈費、住宿費等乙方所主張的一切權利和費用。

三、此次交通事故中所涉及的船舶修理，甲乙雙方各自負責。

三、以上款項一次性支付后，甲、乙雙方均不得反悔。乙方簽字蓋章后，等同認可放棄一切主張上訴中華人民共和國境內的各級人民法院，政府和勞動部門的權利。

四、雙方再無任何其它爭議和主張。

五、本協議一式三份，雙方各執壹份，交有關部門備案一份，自簽字之日起生效。

甲 方：_____ 乙 方：_____

簽約代表人：_____簽約代表人：_____

蓋 章：_____ 蓋 章：_____

時 間：_____ 年 月 日 時 間：_____ 年 月 日

仲裁協議書11

甲方：XXXXXXXX公司，法定代表人：XXX，住址：XXXXXX。

乙方： XXX，身份證號： XXX，聯系電話：XXX。住址：XXX。

甲、乙雙方就XXX相關糾紛事宜，在雙方平等自愿、協商一致的基礎上，達成如下協議，以資共同遵守。

第一條 甲方一次性支付乙方人民幣共計XXX元整（大寫：XXX元），此費用包括但不限于包括XXX費XXX元、XXX費XXX元。除此之外，乙方不得再向甲方索要任何其他款項。

第二條 甲方同意于本協議生效次日起XXX個工作日內向乙方一次性付清本協議第一條規定的款項，同時乙方向甲方出具合法收據。

第三條 乙方XXX(或其代理人XXX)系XXX，系完全民事行為能力人并承諾具備全權處理本協議約定事宜的權利。

第四條 在甲方依本協議約定付清全部款

項后，甲、乙雙方之間就XXX相關事宜產生的所有糾紛即告終結，雙方再無其他糾紛。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項。乙方不得以本協議作為其主張權利的依據。

第五條 甲乙雙方為達成和解的目的做出妥協所簽訂的協議及所涉及的對案件事實的意見，不得在其后的訴訟或仲裁中作為對甲方不利的證據。

第六條 除本協議另有約定外，任何一方未經雙方書面協商一致不得單方修改或解除本協議。

第七條 甲、乙雙方須嚴格遵守本協議。任何一方不得違反本協議的約定。否則，違約方須向守約方支付￥元的違約金作為補償。

第八條 乙方身份證復印件、領取款項簽字表或收據作為本協議的附件。本協議的附件與本協議具有同等法律效力。本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力。

第九條 本協議的生效、修改、解除、解釋等適用中華人民共和國現行的法律法規。本協議在簽署、履行等過程中出現的任何爭議，均由雙方友好協商解決；協商不成的，任何一方均可向北京市朝陽區人民法院起訴。

第十條 本協議一式貳份，甲、乙雙方各執壹份，自雙方授權代表簽字或蓋章之日起生效。

甲方（蓋章）：

乙方：

授權代表：

授權代表：

年 月 日

年 月 日

仲裁協議書12

甲方：________

住所：____________

法定代表人：________

委托代理人：____________

乙方：________

住所：________

法定代表人：________

委托代理人：________

上述雙方當事人曾于____年__月__日就綜合樓工程簽訂了《__市建設工程施工合同》(合同編號為：____)。現雙方一致確認凡因該施工合同所引起的或與該合同有關的任何爭議，均提請__仲裁委員會按照該支仲裁規則進行仲裁。仲裁裁決是終局的，對雙方均有約束力。

上述合同中對爭議解決方式的約定如與本協議有不一致之處，以本協議為準。

本協議簽訂地點為__省_市。

本協議自雙方委托代理人簽字并加蓋公章之日起生效。

甲方：______建筑工程公司(加蓋公章)

委托代理人：___(簽字)

____年__月__日

乙方：______機械總公司(加蓋公章)

委托代理人：___(簽字)

____年__月__日

仲裁協議書13

申請人：XXXXXX（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務）

被申請人：XXXX（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務）

糾紛簡要情況：XX年XX月XX日晚XX時左右，申請人XXXX在被申請人XXXX開辦的XXXX拉絲廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果，并因此花去醫療費共計XXXX余元。哈XXXX拒絕為其支付醫療費用。XXXX在多次于其交涉未果的情況下，向本調委會提出申請，要求對此事進行調解。

經調解，自愿達成如下協議：

1、由XXXX承擔所有的醫療費用XXXXXX元；

2、XXXX與XXXX即日起終止勞動關系及工傷保險關系。

履行協議的方式、地點、期限：

1、本協議簽定之時，由XXXX一次性支付XXXX現金XXXX元；

2、在XXXX年XX月XX日前，由XXXX為XXXX付清所有的醫療費用。

本協議一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。

當事人（簽名）XXXX

調解員（簽名）XXXX

XXXX年XX月XX日

仲裁協議書14

申訴人：周xx，男，白族，1980年7月21日出生，住______

委托代理人：王xx，律師，委托權限為一般授權代理。

被訴人：xx有限公司。

住所：昆明市。

法定代表人：魯xx，xx有限公司董事長。

委托代理人：王xx，律師，委托權限為特別授權代理。

委托代理人：普xx，xx有限公司員工，委托權限為一般授權代理。

申訴人雷xx訴云南路橋股份有限公司勞動爭議一案，在本案審理過程中，經申訴人與被訴人協商，自愿達成以下調解協議：

一、20xx年1月至4月由被訴人按每人月工資1898元的基數，對照申訴人實際出勤天數補發所欠工資。

二、外勤補助費按實際出勤天數補發每日20元

三、由被訴人發給申訴人一個月的生活補助費每人800元。

四、20xx年5月起至7月止的社會保險費的繳納由被訴人負責。

五、申訴人自愿放棄除以上協議以外的其他申訴請求。

本調解書一經雙方當事人簽收，即具有法律效力。一方當事人不履行調解書確定的義務的，另一方當事人可以申請有管轄權的人民法院強制執行。

首席仲裁員:xxx

仲裁協議書15

申請人： ，男，漢族，年 月 日出生，住 省 縣 鎮 村 號，系死者 之子。

被申請人： 公司。

法定代表人： ，職務： 經理。

申請人與被申請人經友好協商，就申請人申請確認 與被申請人勞動關系一案，就相關賠償自愿達成如下協議：

一、申請人親屬 與被申請人存在勞動關系；

二、申請人與被申請人認為 于 年 月 日在 省 市 路 鎮 高速入口輔道發生交通事故死亡是工傷；

三、被申請人向申請人一次性支付人民幣元（大寫柒萬伍仟元整），作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任，包括勞動關系存續期間的任何其他責任。

申請人保證 其他親屬同意該協議書，否則由 承擔責任。

本協議書一式叁份，申請人與被申請人各執一份， 市勞動爭議仲裁委員會存檔一份。本協議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。

申請人： 年 月 日

被申請人： 年 月 日