第一篇：門診醫療安全自查報告

門診醫療安全自查報告

為加強醫療質量管理，保障醫療安全，我們在門診范圍內進行了醫療安全自查。自查內容包括醫療質量、服務質量、應急管理三部分。檢查工作按三個步驟進行，即:教育階段、自查階段、整改階段。通過醫療安全自查工作，強化了醫療文件的書寫規范和醫療護理技術操作，增強了醫護人員的法律意識、責任意識、職業風險意識，消除了門診醫療安全隱患。

醫療安全和質量是醫院生存和發展的生命線。自《醫療事故處理條例》實施以來，醫療事故處理呈現出“糾紛多、類型廣、處理難”的特點。不重視醫療文件書寫，違背診療常規、操作規范及工作制度，以及服務態度不好等原因是引發醫療事故和糾紛的主要問題。誤診、急救等醫療事故在醫療糾紛中占有較大比例。為了加強醫療質量管理，保障門診醫療安全，2013年4月27日至5月1日，我們在門診范圍內進行醫療安全自查。醫療安全自查的內容包括醫療質量、服務質量、應急管理三部分。通過強化醫療安全意識，減少醫療糾紛，杜絕醫療事故，把一切不安全隱患消滅在萌芽狀態。

醫療安全檢查的步驟 教育階段 門診部組織召開門診醫務人員會議，重申醫療安全的重要性，選擇1-2件醫療安全案例會上宣讀，提高醫務人員的安全防范意識，消除醫療安全隱患，減少醫療差錯，杜絕醫療事故。將醫療安全檢查步驟告知職工，做到人人知曉。

自查階段 此次醫療安全自查加強了“自查”這一環節，目的是為了發

揮科室主觀能動性，使科室負責人和每一位醫技人員善于發現問題，主動解決問題。

自查中發現的主要問題是:

一是門診醫生嚴重不足，內科、外科、五官科、牙科都只有一個醫生，成為單打獨斗局面，一但某個醫生生病或者有事，該科室就得關門。發熱門診最為突出，有科室無人員。專家門診名存實亡，沒有專家到門診上班，名不符實，沒有發揮出專家作用。二是門診病歷書寫不規范或缺失，部分門診制度不齊全、不完整。三是沒有危重病人記錄、會診記錄本。以上幾點不但影響病人就診，而且最容易產生醫療糾紛和事故。因此必須增加醫生數量和加強醫療質量，強化專家門診的管理。加強門診病歷的書寫，完善各種記錄。整改階段 此次自查寫出書面督導材料，要求各科對自查中發現的不足和隱患限期進行整改。門診是反映醫院質量管理、技術水平、服務水平的窗口。開展醫療安全自查，目標在于牢固樹立“以人為本、質量第一”的思想，增強醫務人員的法律意識、責任意識、職業風險意識和質量服務意識。

此次醫療安全自查改變了傳統的檢查模式，強化了自查過程和整改過程，變被動為主動，發揮醫務人員的主觀能動性。科室積極行動起來，進行自查、整改，醫技人員對醫療安全的細則更加了解，印象更加深刻。

康定縣人民醫院門診部

2013年5月2日

第二篇：門診醫療安全制度

門急診辦公室醫療安全工作計劃與措施

門診醫療安全制度

1、牢固樹立“醫療安全第一”的觀念，堅持醫療管理中安全有效的原則，杜絕事故，減少差錯和缺陷。

2、努力提高醫療安全意識，強化觀念。嚴格執行衛生法律、行政法規、部門規章、基本醫療制度、診療護理規范和常規。

3、嚴格執行首診負責制、會診轉診制、危重病人搶救制等醫療制度，不得推諉病人，延誤病情及搶救時機。

4、嚴格執行病歷書寫規范，及時、真實、完整、正確書寫病歷。

5、處方制度

（1）處方由有處方權的本院醫師開具，任何人不得越級冒開或代開處方，醫生不得將簽有自己姓名的空白處方交于他人隨意開具藥物，違者將嚴肅處理，處方應按處方原則、規范開具。

（2）嚴格執行查對制度，嚴防發錯藥、配錯藥、用錯藥、打錯針、搞錯劑量、貼錯標簽、寫錯用法，不發配伍禁忌或不符合規定、皮試陽性或需做皮試而未經皮試的藥物。發現錯誤的處方或醫囑要退回，由醫師更正后方能發藥。

6、建立門診患者跌倒報告登記制度、門診患者跌倒的防范措施（另附）。

7、制定門急診投訴管理辦法（另附），完善接待程序，發生糾紛，即時上報，妥善解決。

8、門急診辦公室接到不良事件報告后，及時做好調查和核實工作，積極制定整改措施，督促相關科室限期整改，及時消除不良事件造成的影響，并跟蹤處理及改進意見的落實情況。經努力仍不能解決的不良事件應立即報告客戶服務管理部，進入醫療糾紛處理程序。

門診患者跌倒報告制度

（一）門診一旦發生患者不慎跌倒，第一發現的醫務人員應及時與門急診辦公室聯系，告知詳情；

（二）門急診辦公室工作人員接到通知后，應及時趕到出事現場，根據患者的具體情況，聯系相關科室醫生迅速到位，查看患者全身狀況和局部受傷情況；

（三）門急診辦公室工作人員配合醫生對患者進行檢查，如需相關輔助檢查，門急診辦公室人員應與醫技科室主任聯系，并陪同患者去相應的科室做檢查，同時應及時上報門急診辦公室主任；

（四）檢查完畢，根據實際情況進行處理，并做好登記工作；如經濟賠償金額超出500元的，轉客服部處理，同時做好交接的登記工作。

門診患者跌倒的防范措施

（一）在門診大廳、候診等區域放置醒目的警示標識，防止患者跌倒事件的發生；

（二）兒童、孕婦、行動不便和殘疾等有家屬陪伴的患者，醫務人員可用語言提醒，防止患者跌倒事件的發生；

（三）對于年老行走不便并無家屬陪伴的患者，門診導醫應主動攙扶陪診，直至診療結束，防止患者跌倒事件的發生。

【上報程序】

發生跌倒時→工作人員及時→通知門急診辦公室→到出事現場→查看受傷情況→通知相關科室醫生到位→醫生判斷病情→采取急救措施→上報門急診辦公室主任→主任根據情況逐級上報

【處理程序】

做好安全防范→發生跌倒時→通知門辦→門辦人員立即趕到→通知醫生→查看受傷情況→判斷病情→采取急救措施→處理→做好登記→上報主任

轉交客服部→做好交接登記

門急診投訴管理辦法

1.門急診辦公室投訴的接待、處理工作應當貫徹“以病人為中心”的理念，遵循合法、公正、及時、便民的原則。

2.投訴接待人員應當認真聽取投訴人意見，核實相關信息，并如實填寫《醫院投訴登記表》(見附件)，如實記錄投訴人反映的情況，并經投訴人簽字(或蓋章)確認。

3.投訴接待實行“首訴負責制”。對于能夠當場核查處理的，應當及時查明情況，立即糾正。對于情況較復雜，需調查、核實的投訴事項，一般應當于5個工作日內向投訴人反饋相關處理情況或處理意見。

4.涉及多個科室的，接待人員應組織、協調相關部門共同研究的投訴事項，應當于10個工作日內向投訴人反饋處理情況或處理意見。5.涉及醫療事故爭議的，轉交客服部并做好交接登記工作。6.建立健全投訴檔案，立卷歸檔，留檔備查。

第三篇：醫療安全自查報告

xxxxxxxx醫院

醫療質量安全自查報告

為了加強醫療安全管理，防范醫療安全事故的發生，切實樹立“以病人為中心”的醫療服務理念，創建“平安醫院”，深入開展 “三好一滿意”活動方案的要求，我院開展了醫療質量安全自查活動，現將自查情況匯報如下：

一、院領導高度重視。

做好宣傳動員工作，明確各科人員工作目標和任務，實行責任追究制度。健全并落實了相關醫院管理及安全制度，遵守法律法規，重點對臨床醫療、臨床護理、門急診、院感、藥事、影像等方面加強管理，定期檢查考核，持續改進醫療質量，確保醫療安全。強化內部安全管理，嚴格落實投訴和信訪處理制度，加強醫患交流，多為患者解決實際問題，和諧醫患關系，化解本不該有的矛盾，把無法化解的醫患糾紛納入法制化，規范化軌道，維護醫患雙方的合法權益。

二、規范執業，規范行醫，強化管理。

嚴格執行有關法律法規，嚴格執行醫療機構準入制度和醫務人員準入制度，我院的醫療機構執業許可證均在有效期內，醫院按照《醫療機構執業許可證》的執業范圍開展診療活動，無擅自擴大診療科目、無聘用無證人員、無違規發布醫療廣告等現象。組織學習了衛生法律法規、規章制度、常規規范的學習。我們先后開展了《執業醫師法》《護士條例》、《傳染病防治法》等衛生法律法規，通過開展專題講座和學習小組集中學習、醫務人員自學等形式，使醫務人員了解掌握了衛生法律法規、規章制度、常規規范，強化其法律意識和自我保護意識，增強依法執業的自覺性。

三、嚴抓醫療質量，確保醫療安全。

加強了安全生產工作，嚴格落實了醫療護理核心制度，嚴格遵守《基本藥物制度》，加強抗菌藥物臨床合理使用管理；強化了醫院感染管理；加強急救工作，配強急救技術力量，強化醫務人員急救基本技能訓練，提高應急救治能力和水平；進一步規范了醫院臨床輸血管理。各科嚴格按照專科疾病的診治流程，開展臨床工作，確保醫療質量和醫療安全。嚴格執行三級醫生查房制度，并需要在病情記錄上進行詳細的查房記錄，病情分析、醫療處理和下一步的診療計劃記錄等。嚴格落實執業醫師管理制度；嚴格執行醫生值班制度，做好交接班工作，危重患者必須做到床邊交班。落實會診制度的執行。各科室質控醫師要加強指控力度，提高病案質量。

四、落實各項制度，加強醫患溝通增進醫患理解。

認真落實知情同意書的簽署，入院時的溝通、住院時的溝通、出院前的溝通、門診患者的溝通、醫護之間的溝通，落實醫療行為的及時到位，各種檢查及時進行，患者病情的變化是否得到及時處理，是否存在醫療隱患或者糾紛。

五、建立了醫療安全事件報告制度和應急處置預案。我院建立了醫患溝通制度，大力實行院務公開，及時發布有關醫療服務信息。加強醫德醫風培訓，積極開展各項主題活動。維護患者的知情權，手術、麻醉、特殊檢查和治療、輸血及使用血液制品前必須獲得患者書面知情同意。實行一日清單制。

存在的問題：

1、制度建設需加強。

2、個別科室記錄本有缺項。

3、醫護人員履職能力、溝通能力與基礎知識還需加強。

改進措施：

1、進一步加強制度建設，建立健全系列管理制度和安全制度，如法律法規和常規培訓考核制度、臨床用血制度、投訴管理制度等，并讓人人知曉，督促落實到位。

2、加強醫務人員三基學習考試，增強醫務人員基本技能，強化醫務人員基礎知識，防止發生因理論知識缺乏或操作不當引起的醫療糾紛和事故。

3、經常性地進行醫德醫風教育，強化醫院管理規范、科學，保持醫務人員衣著整潔，用語文明，上班在崗，認真負責履職。加強學習，經驗交流，提高職工與病患者的溝通能力，加強與病人進行溝通，多做細致耐心的解釋工作，消除不必要的醫療糾紛。

4、通過宣傳欄等多種形式對醫療信息進行及時公開，定責任人，定相關制度，保證能夠更新內容，讓病患者能夠及時了解相關信息，避免因互不了解而發生糾紛。

第四篇：醫療安全自查報告

“醫療安全百日競賽”活動

自查報告和整改方案

根據都衛[2012]55號文件精神，為進一步加強醫療質量管理、規范醫療行為、防范醫療風險、建立和完善醫療質量、醫療安全長效機制，按照衛生局決定從2012年6月1日—9月10日，在全院積極開展“醫療安全百日競賽”活動。按照活動要求，7月1日—7月15日為自查自糾階段，現將自查自糾情況及整改方案報告如下：

一、自查情況

1.能認真組織全院醫務人員再次學習十三項醫療核心制度（即：

1.首診負責制2.三級醫師查房制度3.疑難病例討論制度

4.會診制度5.危重患者搶救制度6.手術分級管理制度7.術前討論制度8.死亡病例討論制度9.查對制度10.醫生交接班制度11.新技術準入制度12.病歷管理制度13.臨床用血審核制度）努力加強安全意識，加強對外科、婦產科、急診等重點科室的管理，加強值班、交接班，節假日期間當班人員執行制度情況的督查管理，全體醫務人員24小時通訊暢通，確保應急體系“綠色通道暢通”，急救藥械每周檢查一次，確保藥械齊全，性能良好，關鍵時刻能拉得出、打得響。

2.按照《江蘇省手術分級管理規范（2010版）》認真落實手術分級管理，明確各級醫師（士）的手術范圍，嚴格掌握手術指征，強化醫務人員寧可少治100例病人，不多治一例高風險病人的理念。

3.認真排查無資格執業和衛技人員混崗情況，強化存在這些情況的危害性和重要性。

4.醫療廢物管理能分類存放，定時收集，固定存放，無醫療廢物流失。

5.能按照《病歷書寫規范》認真書寫門診、住院病歷，需要審批的手術按規定進行審批，急危重病人能及時組織會診、討論。

6.認真推進臨床合理用藥，健全藥事管理，落實處方點評，特殊藥品管理規范。

7.按照《醫院投訴管理辦法（試行）》設立投訴辦公室，意見箱，公布投訴電話，及時解決投訴問題。

8.無醫療質量安全事件，明確醫療安全事件上報時間。

9.門急診、病房、藥房、護理、婦產科24小時值班，并有安全監控。

二、存在問題

1.六月份嚴格執行手術分析管理。7月份有松懈現象，有自認為安全的情況下超范圍手術。

2.有個別人員混崗。

3.污物分類專用垃圾袋使用不正常，垃圾袋封存標簽使用不正常，轉運工具消毒不規范。

4.門診病人達不到每人都書寫門診病歷，住院病歷病程錄偶有書寫不及時。

5.臨床合理用藥達不到規范要求。

三、整改方案

1.進一步加強條例、規范和衛生局醫政管理要求的學習，強化法律意識、安全意識，嚴控超范圍手術。

2.認真研究落實杜絕人員混崗。

3.加強醫療廢物管理，再次明確責任，責任落實到人，并進行不定期的督查，存在問題及時通報，績效掛鉤。

4.加強《病歷書寫規范》、《處方管理辦法》的再學習，不定期檢查住院病歷、門診病歷的及時書寫情況，嚴格落實責任，因病歷書寫不及時或不書寫門診病歷而發生的糾紛一切責任由個人承擔，并認真執行績效兌現。

以上存在問題和整改方案，在“醫療安全百日競賽”活動中將進一步加強自查，進一步完善和認真落實整改，強化工作責任，認真接受領導的監督。不到之處敬請領導批評督查。

2012年7月26日

第五篇：醫療安全自查報告

醫療安全自查報告

西峽縣衛生局：

為加強我們門診部安全管理，防范各類醫療事故的發生，為了保障人民群眾生命及財產安全，我門診按照“醫療質量管理年”活動方案的要求，對我門診醫療安全工作進行認真自查，現將自查情況匯報如下：

一、高度重視，加強領導。

中心領導班子極為重視，及時召開動員大會，開展醫療安全教育培訓，提高全體醫務人員安全意識。同時成立了以曹全德主任為組長的領導小組，各相關科室負責人為成員的領導小組，分工明確，認真逐項進行檢查，確保檢查不走過場。

二、完善制度，強化落實

為使自查工作落到實處，中心采取以下措施：一是認真貫徹衛生法律法規，建立健全各項規章制度，將醫療管理、醫療安全、醫療規范等核心制度進行強化培訓，確保各項制度落實到位；二是建立醫療糾紛防范和處理機制，完善報告制度。及時處理和妥善解決醫療糾紛，對事故隱患整改不力，各專項整治拖拉的，未按照規定及時上報的要追究科室負責人的責任；三是落實醫療安全責任制。按照安全工作“從上到下，一級抓一級，從下到上，一級保一級”的原則，層層落實，具體到人。

三、全面檢查，消除隱患

中心檢查小組對重點科室、重點環節的醫療安全開展大檢查，查找漏洞及時補救，防患于未然。一是檢查臨床科室。臨床科室專業隊伍穩定，急救設備氧氣瓶安放在儲存室里使用不方便，今后將配備兩個氧氣袋，一個放在注射室，另一個放在接種室，放在使用方便而小孩不易接觸的地方。急救藥品缺少不利于搶救，近日配備齊搶救藥品，分放在注射室和接種室。二是檢查藥房。藥房布局、設施和工作流程合理、管理規范，能為患者提供安全、及時、有效的藥學服務，中藥確保不生蟲、霉變，西藥確保不過期，定期檢查，確保正規進藥渠道，另外易過敏的青霉素和頭孢類針劑已暫停使用，部分藥品已退回；三是檢查消毒供應室。消毒供應室工作流程合理、符合預防和控制醫院感染的要求；四是檢查護理管理工作。嚴格按照《護士條例》規定實施護理管理工作、制定健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規、操作規程等，并保證實施；五是檢查院感管理工作。中心成立交叉感染管理領導小組，經常對有關人員進行培訓，建立和完善了醫療廢物處理管理、院內感染和消毒管理、廢物泄漏處理方案等有關規章制度，有專人對醫療廢物的來源、種類、數量等進行完整記錄，定期對重點科室和部位開展消毒效果監測，配制的消毒液標簽標識清晰、完整、規范；六是強化提高服務質量。按照衛生行政部門的有關規定、標準加強醫療質量管理，實施醫療質量保障方案；定期檢查、考核各項規章制度和各級各類人員崗位責任制的執行和落實情況，確保醫療安全和服務質量，不斷提高服務水平。

通過此次專項檢查行動，中心對查出的問題立即進行整改，并采取相關措施加以規范。此舉不但進一步增強了全體醫護人員的醫療安全意識，規范了醫療行為，同時也改進了醫療安全管理，提高了醫療服務質量，實現了為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務的目標。

西峽縣疾病預防控制中心 2011年8月17日