第一篇：四川省：大病二次報銷 不管啥病上不封頂（小編推薦）

四川省：大病二次報銷 不管啥病上不封頂

2014年05月05日 10:29 來源：成都商報

大病保險制度以市（州）為統籌單位，統一覆蓋城鎮居民和農村居民。省人社廳相關負責人介紹，該政策旨在減輕城鄉居民大病醫療費用負擔，促進因病致貧、因病返貧問題的逐步解決。

第一次報銷：城鄉居民基本醫療保險

第二次報銷：城鄉居民大病保險

城鄉居民大病保險

針對的是哪些人

只要參加了城鄉居民基本醫療保險（含城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療），個人不用再另外繳費，就能享受在基本醫療保險報銷后，對個人負擔的超過一定額度的醫療費用按比例進行二次報銷

注：城鎮職工保險參保者不在此范圍內

針對的是哪些病

所謂大病，不是對病種的限制，是指醫療費金額的大小，也就是說并非只有肺癌、胃癌、腦梗死等少數大病才可以二次報銷

報銷門檻

原則上不得高于當地統計部門公布的上一年度城鎮居民年人均可支配收入、農村居民年人均純收入

報銷比例

總體比例不低于50%，報銷金額上不封頂

報銷方式 先報銷基本醫療保險，再報銷大病保險，在醫院可完成報銷手續

成都大病保險今年1月起已實行

成都今年1月1日起已開始實行城鄉居民大病保險，屬于基本醫療保險中的新增項目，只要參保了成都城鄉居民基本醫療保險，就可按規定享受大病保險待遇

成都大病保險的起付標準是11301元，超過11301元的合規醫療費個人負擔金額0元～5000元部分，報銷比例為50%；5000～20000元部分，報銷比例為60%；20000～50000元部分，報銷比例為76%；50000元以上部分，報銷比例為91%

從山西移居成都并在成都落戶的韓婆婆，患有冠狀動脈堵塞，今年，她在川大華西醫院安裝了支架。但是4萬多元的醫療費對她來說不是一筆小數目。好在她買了成都市城鄉居民基本醫療保險，雖然沒有買重大疾病商業保險，還是比過去多報銷了3600多元。

患重病的四川城鄉居民，不用多掏腰包，今年住院治療都有望像韓婆婆一樣報銷更多的醫療費。

日前，四川省政府辦公廳發出《關于全面開展城鄉居民大病保險工作》的通知（下簡稱《通知》），決定今年全面開展大病保險工作，21個市（州）在年底前要全面完成大病保險應保人群全覆蓋。城鄉居民參保（合）人個人不用增加繳費，就能享受對超過一定額度的醫療費用按比例進行二次報銷，總體比例不低于50%，報銷金額上不封頂。二次報銷也不對病種進行限制。成都市對超出5萬元的醫療費二次報銷91%。

誰可享受二次報銷？ “門檻”依人均收入定 成都今年為11301元

大病保險制度以市（州）為統籌單位，統一覆蓋城鎮居民和農村居民。省人社廳相關負責人介紹，該政策旨在減輕城鄉居民大病醫療費用負擔，促進因病致貧、因病返貧問題的逐步解決。城鎮職工保險參保者不在此范圍內。韓婆婆參加了成都市城鄉居民基本醫療保險，所以可以享受該政策。

并非只有肺癌、胃癌、腦梗死等少數大病才可以二次報銷。城鄉居民大病保險中的“大病”，不是對病種的限制，而是指醫療費金額的大小。所以韓婆婆患的冠狀動脈堵塞也可納入報銷范圍。

那么，個人承擔的醫療費要達到多少才能享受此政策呢？《通知》規定，大病保險對基本醫療保險補償后需個人承擔的合規醫療費用報銷的起付標準，原則上不得高于當地統計部門公布的上一年度城鎮居民年人均可支配收入、農村居民年人均純收入。省人社廳相關負責人認為，這一賠付“門檻”低，可讓更多患者享受這項惠民政策的紅利。

以韓婆婆為例，她面臨的二次報銷“門檻”為個人負擔一年累計超過11301元。這是因為根據成都市今年的規定，城鄉居民基本醫療保險參保人員在一個自然年度內，住院（含門診特殊疾病）需個人負擔的合規醫療費用累計超過成都市2012年度農村居民年人均純收入（11301元）的，納入大病保險報銷范圍。

可以報銷多少？

最高報銷比例超90% 一患者去年報銷29.4萬元

二次報銷“門檻”低，受惠面就廣。那么具體可以報銷多少呢？在報銷比例方面，《通知》規定總體支付比例不低于50%，按醫療費用高低分段制定具體支付比例，也可分段制定最低支付比例，醫療費用越高支付比例越高，原則上不設最高支付限額。

比如成都市規定，對超出“門檻”部分按合規醫療費用高低分段累進支付，醫療費用越高報銷比例越高：超過起付線標準的合規醫療費個人負擔金額0元～5000元部分，報銷比例為50%；5000～20000元部分，報銷比例為60%；20000～50000元部分報銷比例為76%；50000元以上部分報銷比例為91%。

去年四川有8個市（州）試點了大病保險賠付。據省人社廳初步統計，賠付比例最低的也超過50%，最高達96%，醫療費用越大報銷金額越多；平均賠付3784元，賠付率達64.7%。去年四川受惠最多的一名患者，一年的二次報銷金額高達29.4萬元，極大地減輕了其醫療負擔。

誰為保險買單？

個人不繳費 測算財政一年買單15億元

韓婆婆雖然通過“二次報銷”多報了3600元，但她其實沒有為大病保險付一分錢的“保費”。因為只要參加了城鄉居民基本醫療保險（含城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療），個人就不用另外繳費，由財政資金買單。

根據《通知》規定，城鄉居民大病保險的保險資金從城鎮居民醫保基金、新農合基金中列支，籌資標準原則上控制在每人每年10～40元，具體籌資標準由各地根據實際測算后自行確定或通過招標確定。去年試點的8個市（州），籌資標準均在15～30元之間。省人社廳相關負責人介紹，據測算，為實施大病保險，財政資金一年將為全省7400多萬城鄉居民參保（合）人支付15億元左右。

商業保險機構將以合同形式承辦大病保險，承擔經營風險。《通知》要求合理控制商業保險機構盈利率，對超額結余及虧損建立相應的風險調節機制。

患者如何報銷？

在醫院即時結算 不必跑保險公司理賠

各市（州）相關部門今年將組織大病保險公開招標。招標人與中標商業保險機構簽署大病保險合同。比如成都市城鄉居民大病保險，通過政府招投標，委托中國人壽成都市分公司承辦，今年1月20日起聯網報銷。

大病保險應通過公開招標由中標商業保險機構負責承辦，但患者無需找商業保險機構理賠，和往常一樣在醫院就完成報銷手續。比如韓婆婆在川大華西醫院就完成了二次報銷，非常方便。

大病保險資金由醫保經辦機構按合同約定一次性劃轉給商業保險機構。商業保險機構在20個工作日內將上月墊支的大病醫療費用及時撥付定點醫療機構。通過商業保險機構審核發現的違規醫療費用，按10%~20%給予獎勵，所需資金由市縣級財政安排解決。各商業保險機構承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，并按國家規定免征營業稅。商業保險機構最低合作期限原則上為3年，超過5年須重新招標確定承辦機構。

第二篇：大病保險二次報銷標準

新農合二次報銷標準、比例

合規醫療費用指醫保政策范圍內費用，即參保人員在定點醫療機構住院(含家庭病床)和一類門診特殊病種治療，符合醫保“三個目錄”范圍除自費費用(含超標的服務設施)以外的個人承擔的醫療費用。職工大病補充保險合規醫療費用按費用高低分段確定報銷比例，并實行累加補償，報銷起付標準暫定為1.5萬元，不設最高支付限額。

具體為：1.5萬元—6萬元(含6萬元)報銷55%，6萬元—10萬元(含10萬元)報銷60%，10萬元—15萬元(含15萬元)報銷65%，15萬元以上報銷70%。

惡性腫瘤、血透、血友病、肝腎器官移植等患者15萬元以上合規醫療費用，經審核同意后報銷70%。需轉外治療的，經批準辦理轉外手續，報銷比例統一為50%。

城鎮居民醫保大病保險起付線為1萬元，新農合大病保險起付線為6000元。大病保險的目標是避免居民發生家庭災難性醫療支出，因此，實行的是分段報銷，醫療費用越高，支付比例越高。起付線在0~2萬元(含2萬元)的，報銷比例為50%，2~4萬元(含4萬元)的，報銷比例為60%，4~6萬元(含6萬元)的，報銷比例為70%，6萬元以上的，報銷比例達80%。

據悉，全市城鎮居民醫保、新農合一個內的大病保險實際支付比例均不低于53%，具體的籌資標準、起付線、分段報銷范圍及比例等具體指標，將根據經濟社會發展水平、籌資水平和醫療費用增長水平逐年調整，最大限度地減輕個人醫療費用負擔。

此外，需要轉到區外治療的，按轉外就醫管理辦法，經市醫療保險經辦機構批準并辦理轉院手續的，超出大病起付線部分合理醫療費用報銷比例統一為50%。

大病保險繳費標準

城鎮居民大病保險籌資標準每人30元，新農合大病保險籌資標準每人24.57元，但這不需要參保人另行辦理參保和繳費，而是從城鎮居民基本醫療保險基金、新農合基金中劃出資金作為大病保險資金，不增加城鄉居民額外負擔，因此，大病保險的資金全部來源于基本醫保基金，既不增加政府投入，也不增加個人負擔，又能提高醫療保障水平。

大病保險二次報銷辦理流程

參合患者先辦理新農合報銷，如住院費用在新農合報補后自付費用超過起付線再辦理大病保險報銷。未享受新農合基本醫療保險待遇的，不得享受新農合大病保險報銷待遇。

按照必要與簡便原則，辦理大病保險報銷的參保人員需提供以下材料： 1.參合居民身份證或戶口簿原件;2.參合證(卡)原件;3.新農合補償結算單;4.費用清單，或加蓋原件收取單位公章的復印件;5.出院小結，或加蓋原件收存單位公章的復印件;6.特殊慢性病患者提供慢病證，或者二級以上醫療機構出具的特殊慢性病診斷證明、門診病歷;7.醫療機構費用發票，或加蓋原件收存單位公章的復印件;8.患者本人或能夠提供與患者有關系證明的關系人銀行匯款帳號。

新增參保人怎樣領取社會保障卡? 新增參保人需要到市社保服務大廳辦理填表、繳費、采集指紋信息。采集完信息2個月后，即可領取社會保障卡。

目前，我市社會保險信息管理系統正在積極與省級社會保險信息管理系統聯網對接，對接成功后，將實現省域異地就醫即時報銷的愿望。此外，系統對接成功后，參保居民內累計發生的合規自付醫療費用超過大病保險起付線的，結算時，只需與定點醫療機構結算應由個人負擔的醫療費用即可，其他由大病保險資金支付的醫療費用由商業保險機構與定點醫療機構結算。

新農合二次報銷和大病救助不一樣。

新農合二次報銷又稱新農合大病保險補償：參合農民不需要再交一分錢，當年按照每人每年15元標準從新農合資金結余中劃撥大病保險基金。農民一旦犯了大病，將在享受新農合報銷基礎上，對自付費用1萬元以上的合規費用還可享受不低于50%的二次報銷。

新農合大病保險補償標準為：起付線1萬元，共分5個費用段。其中，起付線以上~2萬元（含2萬元）按50%報銷；2萬元以上~5萬元（含5萬元）按60%報銷；5萬元以上~10萬元（含10萬元）按70%報銷；10萬元以上~20萬元（含20萬元）按75%報銷；20萬元以上按80%報銷。轉診到三級以上非定點醫療機構住院、以及外出務工等就醫認定為享受轉外住院政策的，按照上述分段報銷比例的50%報銷；轉診到二級非定點醫療機構住院的，按照上述分段報銷比例的40%報銷；轉診到二級以下非定點醫療機構住院的按照上述分段報銷比例的30%報銷。報銷費用沒有封頂線。

大病醫療救助：是指依托城鎮居民（職工）基本醫療保險和新型農村合作醫療結算平臺，資金投入穩定、服務平臺共用、信息資源共享、結算支付同步、管理運行規范、救助效果明顯、能夠為困難群眾提供快捷服務、覆蓋城鄉科學規范的一種新型醫療救助制度。

救助對象：

（一）農村五保對象；

（二）城鎮無勞動能力、無經濟收入來源、無法定贍（撫）扶養人的人員（簡稱城鎮“三無人員”）；

（三）城鄉居民最低生活保障對象；

（四）享受民政部門定期定量生活補助的60年代精減退職職工；

（五）享受民政部門定期撫恤補助的重點優撫對象；

（六）總工會核定的特困職工；

（七）城鄉低收入家庭成員。

業的問題，咨詢專業的社保電話12333，或去社保大廳咨詢。

次報銷”就是城鎮居民醫保或新農合的居民，如果去年看病有高額費用，除了正常報銷之外，還能再報一次大病保險，而且不設封頂線。

新農合二次報銷流程:

申請材料申請報銷住院醫藥費用的參合農民應當提交下列材料：

1、參合住院病人身份證或者戶口簿;

2、參合住院病人合作醫療證;

3、出院證明;

4、醫藥費收據;

5、住院費用詳細清單;

6、縣市區合作醫療管理經辦機構規定需要提交的其它材料。

新農合二次報銷金額：

“分段計算、累加支付”。在基本醫療保險定點醫療機構發生的“起付金額”以上、5萬元(含)以內的費用，由大病保險資金報銷50%;超過5萬元的費用，由大病保險資金報銷60%。

大病保險不是按照病種報銷，而是按照一年之內這個人看病總費用進行報銷，費用超過一定額度，不管參保人患的是什么病，都可以按照對應的比例報銷。

參加了新農合醫保的居民在正常醫保報銷之后，剩下的在醫保報銷范圍內的個人自付費用，如果超出了上一全市城鎮居民年人均可支配收入(簡稱起付金額)，超出的部分就可以報銷。如果超出部分在5萬以內，由大病保險資金報銷50%;超過5萬元的費用，由大病保險資金報銷60%。

20種重大疾病 兒童白血病、先天性心臟病、終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、艾滋病機會性感染、耐多藥肺結核、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂。