第一篇：無極縣中醫院醫保自查

無極縣中醫院

城鄉居民醫保協議醫院自查報告

首先誠摯的感謝貴處能夠給予我院醫療保險定點醫院的資格，為我院更好的服務于全縣人民的健康提供了極大的便利。自2011年12月成為醫保定點醫院以來，我院積極響應執行醫保定點醫院相關政策規定，堅持以“質量、安全、誠信、便捷、高效”的經營理念，為廣大參保人員提供優質高效的醫療服務，根據會議的相關精神，我院立即組織相關部門人員按照《石家莊市醫療保險定點醫療機構服務協議書》的相關協議內容，針對我院參保人員就醫情況，對基礎管理、就醫管理、醫療服務質量、醫保數據管理等方面進行了認真自查。現將自查整改情況匯報如下:

一、醫院簡介

無極縣中醫院座落于無極縣無極東路與智慧街交叉口西北角，是一所集醫療、保健、教學、急救為一體的二級甲等醫院，我院無極縣“120”急救站掛靠單位，醫院占地總面積9800㎡，建筑面積5200㎡，編制床位120張，醫院現有職工134人，醫院有醫師54名，其中副主任醫師9名，主治醫師31名，護理人員36名，醫院設有內科、外科、骨科、婦產科、急診科、肛腸科、耳鼻喉科、口腔科等臨床科

室和CT室、放射科、胃鏡室、病理室、化驗室、B超室等輔助科室，購置了日本東芝螺旋CT、日本島津遙控胃腸、德國愛克發數字拍片、萊卡病理切片機，日本富士電子胃鏡、東芝B超、迪瑞全自動生化分析儀，瑞士羅氏電化學發光、十二道同步心電圖等先進設備。醫院科室齊全，設備先進，尤其設有120急救站可對重大傷情進行及時搶救，可承擔各種急救醫療服務。肛腸科為省級重點專科，中風科為市級重點專科。醫院設有醫保科，負責城鄉居民醫保醫療管理工作，科室人員結構合理，設備齊全，科長游秀超負責城鄉居民醫保工作的宣傳、職工的培訓等工作，配備了計算機等辦公設備，科室人員游秀超負責城鄉居民醫保人員審核、費用結算等業務。醫院制定了完善的配套制度及就醫流程，定期對本院工作人員進行城鄉居民醫保政策宣傳培訓，使醫護人員熟悉患者就醫流程。同時，醫院配套制定了城鄉居民醫保處方管理制度、大型檢查審批制度、二三線藥品使用申報制度、目錄外用藥之情簽字制度及相關處罰措施，對過度治療，重復用藥、過度檢查等違規現象及時進行檢查和記錄。醫院成立了城鄉居民醫保領導小組，負責對處方、藥品、病歷及診療等項目進行檢查。嚴格按照相關規定對城鄉居民醫保人員治療情況、用藥情況、檢查情況進行定期檢查，對發現的問題按照獎懲辦法進行嚴格處理，嚴格按照協議在處方管理、病歷管理、藥品管理、診療和設施項目管理、轉院、轉診等方面制定了具體管理措施，對于違反協議規定人員給予批評、罰款、離崗、調離工作崗位等相應處罰措施。

二、自查結果

1、高度重視，加強領導，完善醫保管理責任體系

接到通知要求后，我院立即成立以主要領導為組長，以分管領導為副組長的自查領導小組，對照有關標準，查找不足，積極整改。我們知道基本醫療是社會保障體系的一個重要組成部分，深化基本醫療保險制度政策，是社會主義市場經濟發展的必然要求，是保障職工基本醫療，提高職工健康水平的重要措施。我院歷來高度重視醫療保險工作，成立專門的管理小組，健全管理制度，多次召開專題會議進行研究部署，定期對醫師進行醫保培訓。醫保工作年初有計劃，定期總結醫保工作，分析參保患者的醫療及費用情況。

2、規范管理，實現醫保服務標準化、制度化、規范化

一年來，在縣醫保中心的正確領導及指導下，建立健全各項規章制度，如基本醫療保險轉診管理制度、住院流程、醫療保險工作制度、收費票據管理制度、門診管理制度。設置“基本醫療保險政策宣傳欄”和“投訴箱”；編印基本醫

療保險宣傳資料；公布咨詢與投訴電話5887115；熱心為參保人員提供咨詢服務，妥善處理參保患者的投訴。在醫院顯要位置公布醫保就醫流程、方便參保患者就醫購藥；設立醫保患者掛號、結算等專用窗口。簡化流程，提供便捷、優質的醫療服務。參保職工就診住院時嚴格進行身份識別，杜絕冒名就診和冒名住院現象，制止掛名住院、分解住院。嚴格掌握病人收治、出入院及監護病房收治標準，貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥；無偽造、更改病歷現象。積極配合醫保經辦機構對診療過程及醫療費用進行監督、審核并及時提供需要查閱的醫療檔案及有關資料。嚴格執行有關部門制定的收費標準，自立項目收費或抬高收費標準。醫院設專人對門診和住院病人實行電話回訪，回訪率81.4％，對服務質量滿意率98％，受到了廣大參保人的好評。

3、強化管理，為參保人員就醫提供質量保證

一是嚴格執行診療護理常規和技術操作規程。認真落實首診醫師負責制度、三級醫師查房制度、交接班制度、疑難、危重、死亡病例討論制度、術前討論制度、病歷書寫制度、會診制度、手術分級管理制度、技術準入制度等醫療核心制度。二是在強化核心制度落實的基礎上，注重醫療質量的提

高和持續改進。把醫療質量管理目標層層分解，責任到人，將檢查、監督關口前移，深入到臨床一線及時發現、解決醫療工作中存在的問題和隱患。規范早交接班、主任查房及病例討論等流程。三是員工熟記核心醫療制度，并在實際的臨床工作中嚴格執行。積極學習先進的醫學知識，提高自身的專業技術水平，提高醫療質量，為患者服好務，同時加強人文知識和禮儀知識的學習和培養，增強自身的溝通技巧。四是把醫療文書當作控制醫療質量和防范醫療糾紛的一個重要環節來抓。對住院病歷進行評分，科主任審核初評，醫院質控再次審核。同時積極開展病歷質量檢查和評比活動，病歷質量和運行得到了有效監控，醫療質量有了顯著提高。通過一系列的用心服務，醫務科在定期進行病人滿意度調查中，病人滿意度一直在98%以上。

4、加強醫保管理，規范了醫保住院程序及收費

為了加強醫療保險工作規范化管理，使醫療保險各項政策規定得到全面落實，根據醫保部門的要求，要求經治醫師均做到因病施治，合理檢查，合理用藥。醫院嚴格規范藥品采購使用，藥品主要以常用藥為主，無貴重藥品，進出庫藥品相符，嚴格執行首診醫師負責制，規范臨床用藥，經治醫師要根據臨床需要和醫保政策規定，自覺使用安全有效，價

格合理的《藥品目錄》內的藥品，無超量使用治療現象。因病情確需使用《藥品目錄》外的自費藥品及需自負部分費用的醫用材料和有關自費項目，經治醫師要向參保人講明理由，并填寫了“知情同意書”，經患者或其家屬同意簽字后附在住院病歷上，目錄外服務項目費用占總費用的比例控制在5%以下。

5、嚴格執行省、市物價部門的收費標準

醫院嚴格執行省、市物價部門的收費標準，所有醫療服務收費價格與物價局規定一致，無自立項目及分解收費，醫療費用是參保病人另一關注的焦點，我院堅持費用清單制度，每日費用發給病人，讓參保人明明白白消費。

6、系統的維護及管理

醫院重視保險信息管理系統的維護與管理，及時排除醫院信息管理系統障礙，保證系統正常運行，根據縣醫保科的要求由計算機技術專門管理人員負責，要求醫保專用計算機嚴格按規定專機專用，遇有問題及時與軟件公司和醫療保險處聯系，不能因程序發生問題而導致醫療費用不能結算問題的發生，保證參保人及時、快速的結算。

三、存在的問題：

通過自查我院存在以下問題：

1.抗生素用量較大，不符合抗生素應用規范。2.部分病歷存在不合理用藥現象，尤其活血化瘀類藥物應用。

3.告知不完全，部分自費藥品沒有告知簽字。總之，經嚴格對照石家莊市人力資源和社會保障局《石家莊市醫療保險定點醫療機構服務協議書》等文件要求自查，對醫院醫療行為進一步強化質量治理，提高服務意識和服務水平，加強醫德醫風建設，真正做到“以病人為中心，以質量為核心”，在圓滿完成參保人員的醫療服務工作的同時我院符合醫療保險定點醫療機構的設置和要求。

無極縣中醫院

二〇一八年七月二十八日

第二篇：醫保自查情況說明

醫保自查情況說明

近期，我院根據醫保分中心的工作部署，對我院的醫保工作進行了一次自查工作，在這次自查中，發現了我院醫保工作不完善的地方，并且積極的進行了改善與今后工作的安排。現將此次自查的情況總結如下：

1、馬上制作標準的患者就醫流程圖，以方便廣大患者清楚便捷的進行就醫。將制作的就醫流程圖擺放于醫院明顯的位置，使廣大患者明白自己的就醫流程。

2、提示患者出示本人的城鄉、城職醫療保險卡、證，認真核對參保患者的身份，確保做到無冒名頂替的現象發生。

3、制作醫保宣傳欄，及時宣傳醫保的政策法規，為廣大參保患者提供政策咨詢等工作。

4、制定后期的醫保培訓計劃，使全員醫務人員深入理解醫保政策，明確自己的醫療行為，根據規定為廣大患者提供服務。

5、明確以下嚴重的違規行為，如出現冒名頂替、以藥串藥、以物串藥、虛開票據等行為均可導致醫院取消醫保定點資格，如有上述情況的發生，將追究醫務人員的直接責任。根據此次自查來看，我院未發現違規操作行為，醫保政策的執行情況總體表現良好，今后我院還會根據實際情況進行不定期的自查工作，為今后的醫保工作開展打下基礎。

第三篇：急診科醫保自查（范文）

急診科醫保自查情況報告

在我院醫保辦各位領導關懷和指導下，我科領導高度重視醫保工作，一年來，我院嚴格遵守醫保工作的有關規定，確保來科就診參保人員更好地享受基本醫療服務。現向醫保辦就我科自查情況匯報如下：

1.加強人員培訓根據醫院的規定規范醫務人員的行為，為就醫患者提供了規范，有效的基本醫療保險服務。重點組織醫護人員學習中華人民共和國衛生部頒發的《處方管理辦法》《病例書寫基本規范》《抗菌藥物指導原則》，并組織全體醫務人員學習本院制定的《醫保處方管理制度》。

2.醫務人員嚴格執行醫保就診規定，對在我急診就醫，住院的醫保患者，在掛號、就診、住院各個環節都認真地審查病人的醫保卡，做到了證與人，人與病，病與藥，藥與量，量與價的項項符合。杜絕了病人一卡多用，冒名頂替現象，保證了醫保基金的正常使用。

3.嚴格確保我科急診出診醫師具有醫保醫師資質，不存在無執業醫師資格行醫，尚未注冊，注冊地不在本單位行醫，超執業范圍行醫等情況，對于尚未取得醫師資格的剛畢業醫師，嚴格在有資格的上級醫師帶領下工作。確保醫囑、處方均有上級醫師簽署。

我科在醫保辦引導下，會更進一步加強管理的科學性’嚴謹性；加強醫務人員的自身建設，不斷提高業務素質及政策水平，嚴格規范本科的醫療行為，做到合理用藥、合理檢查、合理治療，合理收費，一定會為參保患者提供更優質的服務，讓黨的惠民政策在我院得以充分體現！

第四篇：醫保自查

在上級部門的正確領導下，我院嚴格遵守國家、省、市的有關醫保法律、法規，認真執行醫保政策。認真自查，現將自查情況匯報如下：

一、高度重視，加強領導，完善醫保管理責任體系 接到通知要求后，我院立即成立以主要領導為組長，以分管領導為副組長的自查領導小組，對照有關標準，查找不足，積極整改。我們知道基本醫療是社會保障體系的一個重要組成部分，深化基本醫療保險制度政策，是社會主義市場經濟發展的必然要求，是保障職工基本醫療，提高職工健康水平的重要措施。我院歷來高度重視醫療保險工作，成立專門的管理小組，健全管理制度，多次召開專題會議進行研究部署，定期對醫師進行醫保培訓。醫保工作年初有計劃，定期總結醫保工作，分析參保患者的醫療及費用情況。

二、規范管理，實現醫保服務標準化、制度化、規范化

幾年來，在市勞動局及市醫保處的正確領導及指導下，建立健全各項規章制度，如基本醫療保險轉診管理制度、住院流程、醫療保險工作制度、收費票據管理制度、門診管理制度。設置“基本醫療保險政策宣傳欄”和“投訴箱”；編印基本醫療保險宣傳資料；熱心為參保人員提供咨詢服務，妥善處理參保患者的投訴。在醫院顯要位置公布醫保就醫流程、方便參保患者就醫購藥；設立醫保患者掛號、結算等專用窗口。簡化流程，提供便捷、優質的醫療服務。參保職工就診住院時嚴格進行身份識別，杜絕冒名就診和冒名住院現象，制止掛名住

院、分解住院。嚴格掌握病人收治、出入院及監護病房收治標準，貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥；無偽造、更改病歷現象。積極配合醫保經辦機構對診療過程及醫療費用進行監督、審核并及時提供需要查閱的醫療檔案及有關資料。嚴格執行有關部門制定的收費標準，無自立項目收費或抬高收費標準。

加強醫療保險政策宣傳，以科室為單位經常性組織學習了《山東省基本醫療保險乙類藥品支付目錄》等文件，使每位醫護人員更加熟悉目錄，成為醫保政策的宣傳者、講解者、執行者。醫院設專人對門診和住院病人實行電話回訪，回訪率81.4％，對服務質量滿意率98％，受到了廣大參保人的好評。

三、強化管理，為參保人員就醫提供質量保證

一是嚴格執行診療護理常規和技術操作規程。認真落實首診醫師負責制度、三級醫師查房制度、交接班制度、疑難、危重、死亡病例討論制度、術前討論制度、病歷書寫制度、會診制度、手術分級管理制度、技術準入制度等醫療核心制度。

二是在強化核心制度落實的基礎上，注重醫療質量的提高和持續改進。普遍健全完善了醫療質量管理控制體系、考核評價體系及激勵約束機制，實行院、科、組三級醫療質量管理責任制，把醫療質量管理目標層層分解，責任到人，將檢查、監督關口前移，深入到臨床一線及時發現、解決醫療工作中存在的問題和隱患。規范早交接班、主

任查房及病例討論等流程。重新規范了醫師的處方權，經考核考試分別授予普通處方權、醫保處方權、麻醉處方權、輸血處方權。為加強手術安全風險控制，認真組織了手術資格準入考核考試，對參加手術人員進行了理論考試和手術觀摩。三是員工熟記核心醫療制度，并在實際的臨床工作中嚴格執行。積極學習先進的醫學知識，提高自身的專業技術水平，提高醫療質量，為患者服好務，同時加強人文知識和禮儀知識的學習和培養，增強自身的溝通技巧。四是把醫療文書當作控制醫療質量和防范醫療糾紛的一個重要環節來抓。對住院病歷進行評分，科主任審核初評，醫院質控再次審核。同時積極開展病歷質量檢查和評比活動，病歷質量和運行得到了有效監控，醫療質量有了顯著提高。

五是強化安全意識，醫患關系日趨和諧。我院不斷加強醫療安全教育，提高質量責任意識，規范醫療操作規程，建立健全醫患溝通制度，采取多種方式加強與病人的交流，耐心細致地向病人交待或解釋病情。慎于術前，精于術中，嚴于術后。進一步優化服務流程，方便病人就醫。通過調整科室布局，增加服務窗口，簡化就醫環節，縮短病人等候時間。門診大廳設立導醫咨詢臺，配備電話、輪椅等服務設施。設立門診總服務臺為病人提供信息指導和就醫服務，及時解決病人就診時遇到的各種困難。實行導醫服務、陪診服務和首診負責制，規范服務用語，加強護理禮儀的培訓，杜絕生、冷、硬、頂、推現象。

合理安排患者就診，充分保護患者的隱私，使得診療活動更加人性化、舒適化。重視細節服務，多年來一直實行住院病人免費發小米稀飯，對患者護理服務熱心，護理細心，操作精心，解答耐心。通過一系列的用心服務，定期進行病人滿意度調查中，病人滿意度一直在98%以上。

四、加強住院管理，規范了住院程序及收費結算

為了加強醫療保險工作規范化管理，使醫療保險各項政策規定得到全面落實。經治醫師均做到因病施治，合理檢查，合理用藥。強化病歷質量管理，嚴格執行首診醫師負責制，規范臨床用藥，經治醫師要根據臨床需要和醫保政策規定，自覺使用安全有效，價格合理的《藥品目錄》內的藥品。因病情確需使用《藥品目錄》外的自費藥品，［特］定藥品，“乙類”藥品以及需自負部分費用的醫用材料和有關自費項目，經治醫師要向參保人講明理由，并填寫了“知情同意書”，經患者或其家屬同意簽字后附在住院病歷上，目錄外服務項目費用占總費用的比例控制在15%以下。

五、嚴格執行省、市物價部門的收費標準 醫療費用是參保病人另一關注的焦點。我院堅持費用清單制度，每日費用發給病人，讓病人簽字后才能轉給收費處，讓參保人明明白白消費。

我們將以此次自查為契機，針對醫保基金的管理、使用、監督等方面采取強有力的措施，在認真做好自檢自查工作的同時，建立健全長效管理機制，確保醫療保險基金規范使用，促進醫療保險制度平穩健康運行。

肥城光明醫院

2012-2-9

第五篇：五河縣中醫院醫保辦工作總結

醫保辦2012年工作總結及2013年工作計劃

沈 彥

在縣醫保中心的關心、支持和我院領導高度重視下，按照縣醫保中心工作計劃的安排，著重在吃透政策，狠抓落實上下功夫認真開展各項工作，經過大家的共同努力，我院的醫保辦在保證來院就診參保人員更好地享受基本醫療服務，促進社會保障及衛生事業的發展方面做了一些工作，現匯報如下：

一、基礎設施完善、基礎管理到位

1、按照要求更新、完善了與基本醫療保險管理配套的計算機、軟件系統；

2、對上崗操作人員進行多次的專業和醫保政策及相關知識培訓；

3、認真按照《醫療保險前臺計算機系統使用規范》進行操作，對計算機及網絡系統進行定期檢修，以便發現問題并及時解決；保障實現網絡暢通、交換快速、信息共享、方便病人的目標。

二、醫保管理不斷加強

1、醫院有專門的業務副院長分管醫保管理科工作；

2、院長、副院長等院務級領導和專職財會人員構成了 1

中醫院醫保辦領導集體；

3、醫院在工作計劃中特別將醫保工作的監督管理作為常規工作提出來；

4、對入院的醫保患者進行嚴格把關，認真審核，不定期地對住院患者進行包括病歷書寫、合理用藥等多方面的院級檢查；

5、組織各科室的主要領導對本科室的醫保病人進行自查。

三、加強政策宣傳力度

1、采用宣傳單和入院告知的形式，向來院就醫參保人員和就醫醫保人群宣傳醫保政策，推廣基本醫療服務，把醫療保險的主要政策規定和醫保中心協議規定的內容諭千患者，收到較好效果；

2、根據醫保中心有關文件要求，結合我院實際，擬出了便于理解落實的醫保政策醫保基本藥物目錄匯編，下發到包括窗口科室在內的各科室，保證了醫保政策的正確貫徹落實；

3在醫院醒目位置制作指示標牌，對醫保職工住院流程、報銷流程進行宣傳；

4、在醫保管理科日常工作的基礎上，將醫保和新農合辦公室合并到新大樓一樓，以方便患者的報銷，對科室所有人員要求實行掛牌上崗，既體現了國家政策的優越性，也顯

示出醫院工作的人性化，受到醫保就診患者的交口稱贊。

四、注重隨訪方便就醫職工

1、公布專職人員的聯系電話，為參保人員提供就醫導診、個人賬戶查詢、醫療費用咨詢、相關政策解釋等服務；

2、對病人實施出院隨訪、建立健康檔案等全程服務，是我院為醫保病人提供的優質服務項目之一。

五、不斷改善就醫環境實現廉價優質服務

1、在執行醫療中心規定的前提下，盡量降低和壓縮醫保病人的醫療總費用，杜絕不合理的檢查和過度治療現象；根據縣醫保中心的工作安排，我院從最大限度地讓利參保人員考慮，制定并上報了多個限價病種，該病種限價工作正在推行中，單病種限價推行，使參保人員得到了實惠，減少了醫保費用的開支，受到了病人的贊揚。

2、在出院病人費用結算時，我院醫保辦、財務科任人員盡量加快對賬效率，及時結清住院費用，使病人體會到醫保結算的快捷性；

3、在為居民醫保人員服務的過程中，我們根據居民醫保群體的特點，不厭其煩地解釋政策，盡心盡力地提供服務。

六、嚴格執行協議規定確保患者規范就醫

1、我院醫保辦和醫務人員嚴格執行醫保就診規定，對在我院門診就醫、住院的醫保患者，都認真地審查病人的醫

保卡和患者的個人信息，做到了證與人、人與病、病與藥、藥與量、量與價的項項符合；

2、內杜絕了病人一本多用、一卡多用、冒名頂替、掛床住院現象，保證了醫保基金的正常使用；

3、在醫保病人的管理上，建立健全了門（急）診留觀制度，醫保病歷由專人負責收集整理和分類保管。

七、2013年工作計劃

1、進一步加強就醫、補償等各項服務的管理優質化，建立積極、科學、合理、簡便、易行的報銷工作程序，方便于民，取信于民；

2、做好與醫保中心的協調工作；

3、加強醫院醫務人員的醫保政策學習（爭取把醫保相關政策、相關規定做成課件并組織學習），加強醫保患者病歷書寫的及時性；不開人情方、大處方，嚴格控制出院帶藥，堅決杜絕冒名、掛床的現象。

2012年12月22日