第一篇：朱劉街道衛生院醫療安全自查報告

朱劉街道衛生院醫療安全自查報告及整改措施

根據昌樂縣衛生局關于進一步加強質量管理，確保醫療安全的通知的要求，我院對重點科室、重點部門進行了全面的檢查。現就自查結果及整改意見、措施和具體整改責任落實匯報如下：

一、我院醫療質量、及醫療安全基本情況：

（一）我院有健全的安全管理體系。

我院制定了醫療質量及安全管理方案與考核標準，健全完善了各項醫療管理制度職責。醫療質量管理按照管理方案和考核標準的要求，定期深入科室進行監督檢查，督促核心制度的落實，有效地促進了醫療質量和醫療安全管理的持續改進。

（二）人員合格，醫療安全意識進一步增強

我院醫務工作人員均合法執業，無超出執業范圍從事醫務工作的情況通過醫療安全教育，所有醫務人員的安全意識不斷提高。加強三基、三嚴的培訓與考核，按照年初三基培訓考核計劃，各科室每季度必須考核一次，醫務科、護理部每半年必須舉辦一次全院性的三基考核，參考率、合格率務必達95%以上。

（三）健全了防范醫療事故糾紛、防范非醫療因素引起的意外傷害事件的預案，建立了醫療糾紛防范和處理機制。

（四）護理管理

我院定期組織護士長及護理人員認真學習了《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執業。每年制定護士在職培訓計劃，包括三基學習、業務講座、護理查房等。按計劃認真執行完成。

（五）、醫院感染管理

根據國家《醫院感染管理辦法》，我院建立和完善了醫院感染控制小組，業務院長擔任組長。通過醫院感染管理知識的培訓，不斷提高醫護人員的醫院感染控制和消毒隔離意識。認真開展了醫院感染控制與消毒隔離監測工作，降低了醫院感染率，從未發生醫院感染爆發流行現象。一次性使用用品用后，由專人集中回收，禁止重復使用和回流市場。

二、存在問題：

（一）某些醫療管理制度還有落實不夠的地方。

個別醫務人員質量安全意識不夠高，對首診醫師負責制、病例討論制度等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應付的情況?；颊卟∏樵u估制度不健全，（二）抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象。

個別醫務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；抗生素應用檔次過高，時間過長。

（三）住院病歷書寫中還存在一些問題。

1、病程記錄中對修改的醫囑、陽性化驗結果缺少分析，查房內容分析少，有的象記流水帳。

三、整改措施：

（一）進一步加強質量安全教育，提高醫務人員的安全、質量意識。醫務人員普遍存在重視專業知識而輕視醫療安全知識的學習，對此，我院將常態化培訓全體醫務人員醫療安全知識，增強安全意識 是一切工作的基礎。我院今后將組織學習《醫院工作人員崗位職責》、《醫療質量與安全管理手冊》等相關文件，計劃2012年5月底組織一次全員醫療安全等有關知識的考核，提高醫務人員安全意識與防范意識。

（二）加大監督檢查力度，保證安全措施落實。

1、要進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，要注重實效，不能流于形式。

2、要加強三基訓練與考核，保證每月進行一次科內考核。計劃4月份，醫務科要組織一次技能考核，提高醫務人員的操作水平。

3、加強病案質量的管理，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉。

4、要進一步在醫院感染病例監測、消毒滅菌效果監測、環境衛生監測等工作上下大功夫，嚴格執行各項醫院感染管理制度，將工作做細。發揮科室醫院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫院感染事件的漏報。

5、根據衛生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，我院要進一步落實抗菌藥物分級管理制度，在門診工作站設置處方權限，保證制度的落實。提高細菌培養、藥敏試驗率，保證合理使用抗菌藥。

（三）進一步加強職業道德教育，切實提高醫務人員的服務水平。我院將繼續對醫務人員進行醫德教育，讓醫務人員明確：“醫家首在立品”。每位醫師都要熟記《醫師嚴格自律與誠信服務公約的內容》，要真正樹立起“以人為本”、“以病人為中心”的理念。決不允許在診 療工作中找任何借口對病人采取冷漠、推諉、粗暴等不負責任的態度。

（四）密切醫患關系，減少糾紛發生，營造和諧就醫環境。針對日益復雜的醫患關系及近期發生的不法分子傷害醫生案件，我院對醫護人員進行了相關培訓，要求醫護人員在診治過程中主動配合病人，建立起主動合作型的醫患關系，尊重患者和家屬的權利。所以醫護人員必須及時和他們溝通，征求他們的意見，使患者及家屬能主動配合，達到預期的目的。杜絕一切可能發生的誤解及由此引起的醫療糾紛。

朱劉街道衛生院 2012-03-29 4

第二篇：朱劉街道衛生院醫療廢物管理自查報告

朱劉街道衛生院醫療廢物管理自查報告

為了提高醫療服務質量和技術服務水平，根據省衛生廳關于進一步加強醫療廢物管理工作的通知，我院對照《醫療廢物管理條例》、《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》進行了嚴格的自查自糾工作?，F將有關自查情況匯報如下：

一、領導重視，嚴格組織

我院收到省衛生廳關于進一步加強醫療廢物管理工作的通知后，院領導非常重視，立刻召開了會議，對自查工作進行嚴格部署。會上，成立了由于明洲副院長任組長、張萍萍任副組長、各相關業務科室負責人為成員的自查領導小組，各業務科室按照各自的職責分工，嚴格對照《醫療廢物管理條例》、《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》進行了認真細致的自查自糾工作。

二、自查基本情況

1.我院制度完善，各科室嚴格按照《醫療廢物管理條例》及《醫療廢物管理辦法》的規定對醫療廢物進行管理。

2.我院建立了嚴格的醫療廢物管理制度;制定了醫療廢物流失、泄漏擴散和意外事故的應急預案；成立了醫療廢物流失、泄漏、擴散及意外事故應急搶救指揮小組及搶救、調查小組，制定了詳細的應急處理措施，明確工作職責，嚴格工作要求。

3.我院醫療廢物明確專人管理，負責檢查、督促、落實本單位負責人的醫療廢物管理工作。已組織全院職工認真學習《醫療廢物管理條例》及《醫療廢物管理辦法》，提高全體工作人員對醫療廢物管理 1

工作的認識。對從事醫療廢物管理工作的認識。對從事醫療廢物分類收集、運送及處置等工作的人員，進行了相關法律和專業技術、安全防護以及緊急處理等知識的培訓。使其掌握好相關法律法規規章和有關規范性文件的規定，熟悉本機構制定的醫療廢物管理的規章制度、工作流程和知項工作要求。掌握分類收集方法和操作程序以及醫療廢物分類中的安全知識、專業技術、職業衛生安全防護的知識。

4.我院建有遠離醫療區及生活區的醫療廢物處理池一個。

5.我院有負責醫療廢物管理及處置的人員。每日下午5點按時收集本單位各科室的醫療廢物并及時運送處理地焚燒或填埋，同時做好各項登記。

6.我院使用后的一次性醫療器具和容易致人損傷的醫療廢物均先做毀形處理、消毒，后送醫療廢物處理池焚燒或填埋。醫療廢水先進行消毒處理后再進行排放。

7.我院對傳染病病人及疑似傳染病病人產生的具有傳染性的排泄物及檢驗室的標本、醫療廢水等均嚴格按照國家規定先進行嚴格消毒處理，達到國家規定的排放標準后再行排放。

三、存在不足

一是由于經費不足，有些醫療廢物的處理還沒有完全達到先進水平；二是由于人員緊張，工作量大，一定程度上影響了醫療廢物的管理工作及其提高。

四、今后努力方向

我院一定以此次檢驗為契機，在上級業務主管部門的領導下，嚴

2格遵守《醫療廢物管理條例》、《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》，強化管理措施，求真務實，加大投入，開拓創新，確保醫療廢物的安全處置，切實保障人民群眾的身體健康和社會安全！

朱劉街道衛生院

2012-04-29

第三篇：朱劉衛生院醫療安全應急預案

目錄

第一節 醫院突發公共衛生事件應急預案…………………2 第二節 醫療風險差錯、事故防范及應急預案……………8 第三節 批量突發意外傷害事件搶救應急預案……………15 第四節第五節第六節第七節第八節

SARS 患者或疑似患者應急預案 ……………17 25 31 33 38 出現 突發人禽流感防治應急預案……………………… 急危重癥患者處理應急預案……………………… 處理急危重癥患者流程預案……………………… 醫院感染暴發應急預案……………………………第一節 醫院突發公共衛生事件應急預案

為科學規范、高效有序地開展突發公共衛生事件應急救治工作，保障廣大人民群眾的健康和生命安全，根據《突發公共衛生事件應急條例》、《傳染性非典型肺炎防治管理辦法》和《全國突發公共衛生事件應急預案》等法律法規，制定本預案。

一、總則

1．預案所稱突發公共衛生事件(以下簡稱突發事件)是指突然發 生，造成或者可能造成社會公眾健康嚴重損害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業中毒、嚴重水災、火災、特大車禍、爆炸事故以及其他嚴重影響公眾健康的事件。

2．本預案是根據國家、省、市《非典疫情突發應急處臵預案》等規章制度制定的。在執行中必須服從上級衛生主管部門的指揮。

3．結合整合衛生資源的要求，無條件服從上級衛生主管部門的調動和安排。

4．突發事件應急工作應當堅持“預防為主、常備不懈”的方針。5．醫院設立應對突發事件專項資金，所有專項資金列入本財務預算。用于組織開展防治突發事件相關科學研究，主要包括急救設施完善、急救人才培訓、突發事件流行病學調查、衛生防護等有關物資、設備設施的儲備與完善等。

6．依據國家政策，對參加突發事件應急處理的醫護人員，給予適當的補助和保健津貼；對參加突發事件應急處理做出貢獻的人員，給予表彰和獎勵；對因參與應急處理工作致病、致殘、死亡的人員，按照國家有關規定，給予相應的補助和撫恤。

二、預防與應急準備

1．為加強對突發事件的組織與領導，醫院成立突發事件應急處理領導小組及各類急救小組。院長擔任領導小組組長，負責對全院突發事件應急處理的統一領導、統一指揮。有關部門 和小組在各自的職責范圍內做好突發事件應急處理工作。

(1)領導小組全權負責疫情突發后所有應急處理工作。(2)為確保各項工作的順利實施，醫院突發公共衛生事件領導小組下設臨時指揮部和工作組，各個工作組根據職能確定人數，并結合實際進行增減。

⒈突發公共事件應急臨時指揮部負責領導全院現場搶險救災工作；負責督促、檢查急診和搶險救災的各項工作的落實。

⒉突發公共衛生事件綜合醫療急救隊。⒊突發公共衛生事件綜合護理急救隊。⒋食物中毒醫療急救隊。⒌化學物中毒醫療急救隊。⒍傳染病暴發流行醫療急救隊。⒎重大創傷事故醫療急救隊。

⒏物品供應小組負責應對突發事件所需設備、防護物品和藥品、衛生材料的供應。

⒐院內感染監控小組負責全院范圍內的消毒噴殺、感染監控工作。⒑專業流調組負責流行病學調查，并積極配合市防疫站等部門做好全市流行病學調查工作。

⑾醫護人員防護小組負責全院職工的防護工作，做好對職工和社會群眾的健康教育工作。

⑿后勤服務小組負責突發事件中醫護人員的生活、飲食等后勤服務。

2．建立突發事件預防控制體系。

(1)制定《突發事件監測與預警制度》，對早期發現的潛在隱患以及可能發生的突發事件，依據《異常信息報告制度》和程序及時報告。

(2)建立突發事件信息的收集、分析、報告、通報制度。(3)抓好突發事件應急處理專業隊伍的建設和培訓。

(4)制定并實施對全院職工和社會群眾開展突發事件應急知識教育計劃，增強全社會對突發事件的防范意識和應對能力。

(5)重點加強急救醫療服務網絡的建設，配備相應的醫療救治藥物、技術、設備和人員，提高院前急救應對各類突發事件的救治能力。

三、應急處理

1．突發事件發生后，院突發事件領導小組迅速對突發事件進行綜合評估，初步判斷突發事件的類型，明確是否啟動突發事件應急預案的意見。

2．應急預案啟動后，各小組應當根據預案規定的職責要求，服從突發事件應急領導小組的統一指揮，立即到達規定崗位，履行職責。3．急診科及門診各科室應當嚴格落實“首診負責制”，對在突發事件中致病的人員提供醫療救護和現場救援。對就診患者必須接診治療，并書寫詳細、完整的病歷記錄；對需要轉送的患者，應當按照規定將患者及其病歷記錄轉送至接診的或者指定的醫療機構。并結合疫情，采取相應衛生防護措施，防止交叉感染和污染。

4．根據突發事件應急處理的需要，突發事件應急臨床指揮部有權緊急調集人員、儲備的物資、交通工具以及相關設施、設備；必要時，配合市區行政部門進行人員疏散或者隔離，并可以依法對傳染病疫區實行封鎖。

5．感染科、保健科等部門應當對突發事件現場等采取控制措施，宣傳突發事件防治知識，及時對易受感染的人群和其他易受損害的人群采取應急接種、預防性投藥、群體防護等措施。

6．參加突發事件應急處理的醫護人員，應當按照突發事件的要求，采取防護措施，并在專業人員的指導下進行工作。

7．醫務人員應當配合衛生行政主管部門或其他部門指定的專業技術機構，開展突發事件的調查、采樣、技術分析和檢驗。

8．對新發現的突發傳染病、不明原因的群體性疾病、重大食物和職業中毒事件，立即上報衛生主管部門，并采取控制措施。

9．對收治的傳染病患者、疑似傳染病患者，依法報告屬地主管部門、市疾病預防控制中心。對傳染病做到早發現、早報告、早隔離、早治療，切斷傳播途徑，防止擴散。

四、突發事件信息報告 1．有下列情形之一的，應當依據《突發公共衛生事件應急條例》規定，在2h 內，向衛生行政主管部門報告：

(1)發生或者可能發生傳染病暴發、流行的；(2)發生或者發現不明原因的群體性疾病的；(3)發生傳染病菌種、毒種丟失的；

(4)發生或者可能發生重大食物和職業中毒事件的；

(5)發生重大火災、水災、特大爆炸、車禍及其他重大傷害事件。2．疫情突發時，實行“零報告”制度，嚴格報告程序。接診醫師應立即匯報醫務處和預防保健科，主管部門匯報分管院長和院長，由預防保健科向上級主管部門報告，不得緩報和瞞報。

3．突發事件報告電話。

五、法律責任

1．未依照本預案履行報告職責，對突發事件隱瞞、緩報、謊報或者授意他人隱瞞、緩報、謊報的，對當事人及其所在科室、主管部門主要負責人，依法給予降級或者撤職處分；造成傳染病傳播、流行或者對社會公眾健康造成其他嚴重危害后果的，依法給予開除處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

2．依據突發事件要求，未完成突發事件應急處理所需要的設施、設備、藥品等物資供應和儲備的，對科室主要負責人依法給予降級或者撤職的處分；造成傳染病傳播、流行或者對社會公眾健康造成其他嚴重危害后果的，依法給予開除處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。3．在突發事件調查、控制、醫療救治工作中玩忽職守、失職、瀆職的，對主要負責人、負有責任的主管人員和其他責任人員依法給予降級、撤職處分；造成傳染病傳播、流行或者對社會公眾健康造成其他嚴重危害后果的，依法給予開除的處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

4．有下列情況之一的，根據情節輕重，給予當場訓戒，口頭警告、行政處分、就地免職，直至依法追究刑事責任。

(1)對疫情畏縮不前或臨陣脫逃的；(2)不聽指揮、貽誤救治時間的；(3)擅離職守或工作消極的；

(4)違反規程，草率馬虎，操作不當致使防控救治不力導致疫情蔓延、擴散的；

(5)拒絕接診患者的；

(6)拒不服從突發事件應急處理領導小組調度的；(7)泄露秘密或違反國家相關規定的。

六、附則

1．醫院各科室依據本預案制定相應的科室突發公共衛生事件應急預案。

2．本預案自公布之日起施行。

2001年11月27日 第二節 醫療風險差錯、事故防范及應急預案

一、目的

1．為維護患者和醫務人員的合法權益，保障醫療安全，最大限度地減少醫療差錯事故，根據國務院頒布的《醫療事故處理條例》、《醫療機構管理條例》等政策法規，特制定《醫療風險差錯、事故防范及應急預案》。

2．本預案適用于醫院各醫療醫技及相關科室。

二、防范預案

1．各臨床、醫技及相關科室必須圍繞“患者第一、醫療質量第一、醫療安全第一”宗旨，完善醫療質量保障工作，落實各項規章制度。

2．各種搶救設備要處于良好狀態，保證隨時投入使用。根據資源共享、特殊急救設備共用的原則，醫務處有權根據臨床急救需要進行調配。

3．從維護全局出發，科室之間、醫護之間、臨床醫技之間、門診與急診之間、門、急診與病房之間應相互配合；嚴禁在患者面前誹謗他人和他科，抬高自己等不符合醫療道德的行為。

4．任何情況下，進修及實習醫師均不得獨立參加各種會診。5．加強對下列重點患者的關注與溝通：(1)低收入階層的患者；

(2)孤寡老人或雖有子女，但家庭不睦者；(3)在與醫務人員接觸中已有不滿情緒者；(4)預計手術等治療效果不佳者；(5)本人對治療期望值過高者；(6)對交代病情中表示難以理解者；(7)有感染征兆或已發生院內感染者；

(8)病情復雜，各種信息表明可能產生糾紛者；(9)住院預交金不足者；(10)已經產生醫療欠費者；(11)需使用貴重自費藥品或材料者；(12)由于交通事故有可能推諉責任者；(13)患者選醫師診療者；(14)特殊身份的患者。

6．對于已經出現的醫患糾紛苗頭，科室主任必須親自過問和決定下一步診治措施。安排專人接待患者及家屬，其他人員不得隨意解釋病情。

7．各項檢查必須具有嚴格的針對性，合理安排各項檢查的程序及順序。重視對于疾病的轉歸及預后有重要指導意義的各項檢查及化驗，其結果要認真分析，妥善保管。

8．合理使用藥物，注意藥物配伍禁忌和藥物不良反應，特別關注老年人和兒童的用藥安全，禁止將喹諾酮類藥物使用于18 歲以下人群。嚴格掌握藥物的適應證，嚴禁濫用抗生素，第三代頭孢類抗生素一般不得預防性使用。

9．重視院內感染的預防和控制工作，充分發揮院、科感染監控 人員的作用，對于已經發生的院內感染及時登記報告，不得隱瞞，服從專業人員的技術指導。

10．輸血時必須進行HIV，HCV，HBsAg 及梅毒血清抗體等檢 查。輸血后的血袋交由輸血科統一保管，7d 后方可銷毀。

11．各醫技科室在做有創檢查時，必須配備搶救設備，并保證隨時可用；在接到急診檢查申請后必須盡快安排。急診化驗必須在接到標本后30min 內出具結果(個別檢查項目除外)。急診X 線必須及時完成。藥劑科保證藥品的正常進貨渠道及質量，保證搶救藥品及時到位。

12．病歷書寫。嚴格按照《醫療事故處理條例》、《中華人民共和國執業醫師法》的要求進行書寫，嚴禁涂改、粘貼、刮擦、偽造、隱匿和銷毀病歷。住院病歷：

(1)首頁的填寫必須按照國家規定及《病歷書寫基本規范》(試行)要求進行填寫。各病區主治醫師必須及時檢查進修醫師、住院醫師病歷質量。

(2)科主任對病歷終末書寫質量負責，上級醫師對運行各環節病歷書寫和管理質量負責。

(3)各科室必須認真對待質控科簽發的不合格病歷通知書，3天內對病歷進行完善，填寫整改意見答復表，以書面形式上交質控科。

(4)住院病歷必須在24h 之內完成。

(5)主治醫師必須在24h 內對新人院患者進行查房，并在病歷中體現查房意見。

(6)急診患者入院2d 之內、門診患者入院3d 之內必須有科主任 或副主任醫師以上醫師查房，并在病歷中體現。

(7)住院病歷的其他內容參照《病歷書寫基本規范》(試行)執行。(8)主治醫師對于終末病歷的簽字必須在患者出院的同時完成。(9)科主任的終末病歷簽字必須在患者出院2 周之內完成。(10)死亡病歷討論必須在2 周之內完成。

(11)手術記錄必須在手術后24h 之內完成，第一術者必須親自書寫或審閱手術記錄并簽字。

(12)搶救記錄如未能及時書寫完善，須在搶救結束后6h 內據實補記，并加以注明。

(13)各種檢驗報告、影像、病理報告及各種簽字單等資料必須妥善保存，不得遺失。借閱時必須登記備案，及時返還。

(14)杜絕患者及親屬未經許可，隨意接觸病歷現象。(15)禁止病房醫師私自借出和復印病歷。(16)保管好住院病歷，防止丟失。門診病歷：

(1)必須包含主訴、病史、體檢、診斷、處理等內容。(2)處方必須符合相關規定。(3)門診病歷交由患者保管。

(4)門診醫護人員不得私自扣留患者病歷，以防丟失。13．收治病人

(1)收治患者落實急診優先、專病專治的原則。禁止科室之間盲目搶收患者造成延誤診斷治療和醫療糾紛。(2)對于慢性病和危重患者，各科必須以病情和患者利益為出發點，不得以種種借口拒收患者。

(3)凡具備空床的專業或病區不得以任何借口拒絕接受他科借床患者。

(4)患者在辦理住院手續時，簽署《住院知情同意書》和委托書，負責代理患者履行在院期間的知情權及選擇權。

14．三級查房及會診

(1)三級查房制度是保證醫療安全，防范醫療風險的重要措施，各級醫師必須嚴格執行。

(2)對于普通患者，住院醫師每日查房2 次，主治醫師每日查房1次，主任(副主任醫師)每周查房1～2 次。

(3)對于重點(危重)患者，必須及時查房和巡視。

(4)對于危重患者和病情復雜的病例，以及具有潛在醫療糾紛的患者，必須及時報告醫務處，組織院內會診，必要時請院外

15．術前討論：

(1)住院期間的大、中手術病例必須經過術前討論(急診、搶救手術病例除外)，病歷中要有詳細記錄，術者必須參加。

(2)禁止以術前討論代替三級查房。16．患者的知情同意內容如下：

(1)疾病的診斷、擬實施的檢查、治療措施、預后、難以避免的治療矛盾，門診治療中藥物的毒副作用；住院患者的主管醫師、主治醫師及相應的科主任(主任醫師或副主任醫師)。(2)檢查、治療措施有可能產生的不良后果以及為矯正不良后果可能采取的進一步措施，住院治療中必用藥物的毒副作用。

(3)手術中需留臵體內材料。(4)醫療費用中自付費用情況。

(5)手術、麻醉及其他侵襲性操作的實施情況。(6)手術過程中發現與術前診斷不一致病灶。(7)術中需切除術前未曾向患者交代的器官組織時。(8)危重患者因特殊檢查需進行搬動有可能造成危險時。(9)輸血、造影、介入、射頻、氣管切開、化療等。(10)其他需患者或家屬了解的內容。

上述第3～10 條均應有文字記載以及患者或受托人簽字。

三、應急預案

1．一旦發生醫療差錯事故，需立即通知上級醫師和科室主任，同時報告院醫政管理人員，白天為院醫務處，夜間為院總值班人員，不得隱瞞。并積極采取補救措施，避免或減輕對患者身體健康的進一步損害，盡可能挽救患者生命。由護理因素導致的差錯事故，除按上述程序上報外，同時按照護理體系逐級上報。

2．由醫政職能部門組織科室負責人查找原因。

3．由醫政職能部門組織多科會診，參加會診人員為當班最高級別醫師。

4．科室主任與醫政職能部門共同決定接待病人家屬的人員，指定專人進行病情解釋。確定經治醫師和科室負責人為差錯、事故或糾 紛第一責任人，其他任何醫務人員不得擅自參與處理。

5．醫政職能部門結合情況，是否封存《醫療事故處理條例》中所規定的病歷內容。

6．疑似輸液、輸血、注射、藥物引起的不良后果，在職能部門人員、患者或家屬共同在場的情況下，立即對實物進行封存，實物由醫院保管。

7．如患者死亡，應動員家屬進行尸解，并在病歷中記錄。8．如患者需轉科治療，各科室必須竭力協作。

9．當事科室須在24h 內就事實經過寫出書面報告，同時提出初步處理意見，上報醫務處。

10．任何科室和個人不得私自減免患者住院費用。

四、附則

1．本預案由醫務處負責解釋。各科室根據本預案制定適合本科室的醫療風險防范及應急預案。

2．預案自發布之日起執行。

2001年11月27日 第三節 批量突發意外傷害事件搶救應急預案

一、流程

1．應急反應及組織接“120”急救電話后，“120”在緊急出動的同時，應立即向主管部門匯報。

2．主管部門

(1)向值班院長匯報、請示。

(2)與上級及搶救現場取得聯系，根據情況啟動醫院應急預案。(3)根據需要選擇不同專業的醫務人員和醫療物品，擴大急救隊伍。

(4)協調院內各方面的工作，做好接待大批傷病員的準備。(5)根據需要安排休班的醫務人員參加搶救。(6)指揮院內現場搶救工作。

(7)根據需要通知并組織第二批相關科室醫務人員到位。3．院內接待大批傷病員場所安排。

4．根據應急規模，啟動人員緊急替代程序，調動一、二、三梯隊人員。

二、檢診、分診體現優先服務原則： 1．外科系統指定普外科高年資醫師負責。2．內科系統指定急診科高年資醫師負責。

3．驗傷標志要求一律系在傷病員左上肢。黑色一死亡；紅色一危重；黃色一中度；綠色一輕度

4．搶救分類(1)特重度：1 次傷病亡50 人以上，或死亡20 人以上；(2)重度：1 次傷病亡20~49 人，或死亡10~19 人；(3)中度：1 次傷病亡6～19 人，或死亡3～9 人；(4)輕度：1 次傷病亡5 人，或死亡2 人以下。

三、急救用品主要負責供應單位

1．物資設備科病床、被褥、一次性醫療用品、氧氣、點滴架、儀器、治療車等。

2．藥劑科各種急救藥品。

四、實施要求

1．首診科室必須了解患者全面狀況，遇有新情況給予及時處理，并組織相關科室會診，在未經其他科室接管之前，實行“一站式服務”，對患者負全責。

2．遇有各科搶救組長不在時，由在場最高行政領導或最高年資醫師負責組織搶救工作。

3．遇有涉及多科搶救的患者協調困難時，由指揮部指定科室搶救并接收患者。

4．遇有超過20 人，由指揮部決定成立臨時病房。所需設備、物資由物資設備科負責提供。醫師、護士由醫務處、護理部負責在全院進行調配。

5．夜間派遣醫療隊，由各科聽班或二線人員組成，院內工作由三線或科主任另行安排人員接替。

6．被叫人員接到呼叫后，10min 內必須趕到指定崗位參加搶救。第四節 出現SARS 患者或疑似患者應急預案

一、急救車輛接診SARS 患者程序及消毒

1．接到可疑患者的求救電話后，應立即派出急救小組出車，小組3 人，駕駛員、醫師、護士各1 人，并做好防護工作。

2．到達現場后，醫師、護士帶急救箱到患者身邊，問診及簡單的查體，對可疑“非典”的患者進行隔離(包括給患者戴口罩、手套、鞋套、帽子及隔離服)，爾后抬擔架或攙扶患者上車。對患者所在的位臵進行消毒處理。

3．來到醫院后，車輛停在發熱門診樓下邊，由醫師、護士將患者送至診室，車廂內的設施及物品由司機進行消毒，關閉門窗1小時，對患者經過的路段進行消毒，爾后急救小組人員進行個人消毒。

二、消毒

1．車輛用10g／L 含氯消毒液擦拭、噴灑或0.59／6 過氧乙酸噴灑、密封1h 而后開窗通風。

2．血壓表、聽診器用759／6 乙醇擦拭消毒，體溫計用10g／L含氯消毒液浸泡30min，其他設備用10g／L 含氯消毒液擦拭。

3．衣服及口罩等物品消毒用0.2％過氧乙酸浸泡30min，洗后高壓消毒，眼鏡用75％乙醇浸泡30min。

4．患者的嘔吐物、分泌物用20g／L 的含氯消毒液作用60min 后倒掉。痰盂用10g／。L 含氯消毒液浸泡30min。

5．患者的生活垃圾、一次性中單及被罩放于雙層垃圾袋擰緊袋口，再放入潔凈垃圾袋內，擰緊袋口，送焚燒爐焚燒。6．醫護人員的手一旦被污染，用10g／L 含氯消毒液小毛巾擦拭。7．個人防護從上到下按要求著裝及消毒。

三、病房發現確診或疑似SARs 患者的工作組織預案

1．疫情報告：醫護人員報告科主任、護士長?？浦魅?、護士長上報主管部門。

2．醫護人員做好病區患者思想工作，服從醫院安排。3．切斷傳播途徑，護士長(預防保健科)確認與該患者接觸的各級人員及數量，限制人員流動，做好隔離。

4．病房按消毒隔離預案就地隔離。

5．調配人力，按醫院規定固定專門醫護人員(如人力緊缺，主管部門協調解決)。

6．按消毒隔離預案對病房進行消毒。

7．對該患者住過的病房由接觸該患者的護士在感染管理科及護士長的指導下進行終末消毒，消毒后護士撤離按醫院規定進行隔離觀察。

8．隔離患者用物相對固定，治療用品及藥物由清潔區護士配制完成后交給相對污染區的護士。

9．病房與感染管理科共同制定病區具體的消毒隔離措施，此措施要上交護理部要求病房護士認真遵守。

10．準確、及時記錄患者病情變化。

11．根據病房具體情況，由醫院SARS 領導小組決定患者飲食(一次性餐具)、藥品供應、外送工作是否安排專人負責送取。12．按消毒隔離預案進行隔離和醫學觀察。

四、住院患者發現確診或疑似SARS 患者消毒隔離預案 1．病房布局安排病房采取就地相對隔離方案，將病房暫分為兩個區域，將疑似或確診患者應放臵在單問并在病區的一端(為相對污染區)，制定病房兩區域出入流程，兩區之間有屏障隔開。

2．工作人員

(1)工作人員進入病區相對清潔區工作時需戴16 層口罩、帽子，操作時要戴手套、護目鏡，操作完畢用消毒液浸泡雙手，口罩每4h更換1 次。

(2)醫護辦公室、休息室應通風良好，定期進行空氣消毒，門口放腳墊，并用2OO0ppm 健之素溶液保持濕潤，門把手用浸有1000ppm健之素溶液的紗布包裹并保持濕潤。

(3)進入相對污染區的工作人員必須培訓上崗，人員相對固定，按醫院防護要求著裝。接觸患者后浸泡雙手并更換手套，如疑皮膚有污染用0.59／6 碘仿消毒1～2min。

(4)醫護人員同在病房內為患者做檢查、治療時，要求患者戴口罩，頭偏向一側背對醫護人員，防止交叉感染。

(5)醫護人員不能將病歷帶入相對污染區。

(6)工作人員用后的刷手服放入雙層黃垃圾袋內用2000ppm 健之素溶液噴灑后密封(噴灑量以消毒液能滲透到底部為原則)，由回收人員取回再浸泡消毒后送洗衣房。防護服用2000ppm 健之素噴灑后脫下，用雙層黃垃圾袋，焚燒處理。(7)工作人員下班時必須洗澡、清潔口、鼻腔，更衣。3．患者

(1)疑似或確診患者應獨處一室，戴口罩，嚴密隔離，不得離開病房，24h 開窗通風，無陪住。

(2)患者的餐具使用一次性餐具，用后隨生活垃圾一同處理。(3)患者的排泄、分泌物等用30 000ppm 健之素消毒液浸泡2h 后傾倒。如患者自理人廁，便后應放消毒液。

(4)盛排泄物或嘔吐物的容器用5 000ppm 健之素消毒液浸泡30min 再清洗。

(5)患者遺棄物及生活垃圾：放雙層黃色垃圾袋內用2 000ppm 健之素溶液噴灑后密封(噴灑量以消毒液能滲透到底部為原則)由專職人員取走焚燒處理。

(6)尸體處理：患者的尸體用3 000ppm 健之素消毒液(或15％過氧乙酸A+B 液12ml+水88m1)浸濕棉球填塞腔道(口、鼻、耳、陰道、肛門)，同樣深度消毒液噴灑尸體，用同樣濃度消毒液浸泡兩條大床單包裹尸體，將尸體放入殯儀館送來的雙層尸體存放袋內，由專職殯儀館運走?；颊哌z物全部裝入雙層黃色垃圾袋內，隨尸體運走。

(7)患者被褥放雙層黃色垃圾袋內用2 000ppm 健之素溶液噴灑后密封，(噴灑量以消毒液能滲透到底部為原則)由專職人員取走焚燒處理。

4．病房

(1)病房走廊、房間、工作區域：每日用1 000ppm 健之素消毒液 噴霧(無人)進行空氣消毒3 次。

(2)病房走廊：每日紫外線照射消毒3 次。(3)地面：用1 000ppm 健之素溶液擦地面。

(4)門把手、水龍頭：用浸有1 000ppm 健之素溶液的紗布包裹。(5)隔離病房：用乳酸熏蒸(有人)，每10m。2ml 加等量水，每日2次。

門口：放腳墊用2 000ppm 健之素溶液保持濕潤。泡手盆：用250ppm 健之素溶液。

空氣消毒(有人)：用3％過氧化氫20～40ml／m。噴霧消毒，每日3 次。

空氣消毒(無人)：每日紫外線照射消毒3 次?！?地面：用1 000ppm 健之素溶液擦地面。

床頭桌、床、暖瓶、水池：用500ppm 健之素擦拭。(6)終末消毒：

房間消毒：消毒前將家俱、抽屜、柜門拉開，室內物品盡量懸掛或打開，床墊豎起，以利于氣體穿透。過氧乙酸熏蒸(無人)；取過氧乙酸1～3g／m。(15％過氧乙酸7～20ml 加等量水)，電磁爐加熱熏蒸密閉2h。再用O．5％過氧乙酸氣溶膠噴霧消毒，用量20～30ml／㎡，關閉門窗，60min 后開窗通風。

用物消毒：用1 000ppm 健之素溶液擦拭物體表面。地面：用1 000ppm 健之素溶液擦地面。

患者遺棄物及生活垃圾：放雙層黃色垃圾袋內用2 000ppm 健之 素溶液噴灑后密封(噴灑量以消毒液能滲透到底部為原則)由專職人員取走焚燒處理。

(7)標本：放人黃色垃圾袋內專人送取。5．物品

隔離患者固定：每人一止血帶。

隔離患者體溫表：用1 000ppm 健之素溶液浸泡30min 后清水沖洗后備用。

聽診器：用75％乙醇擦拭。

血壓計：用500ppm 健之素溶液擦拭，袖帶1 000ppm 健之素溶液浸泡30min 后清水洗滌。

呼吸機：管道、濕化瓶用2 000ppm 健之素溶液浸泡30min 后清水沖洗，環氧乙烷滅菌備用；呼吸機表面及其他零件用1000ppm 健之素溶液擦拭放臵30min 后，再用清水擦凈。

工作人員用的護目鏡：用1 000ppm 健之素溶液浸泡30min 后，放在清水中浸泡后，再用清水洗凈，晾干備用。

醫療廢棄物：放入雙層黃色垃圾袋內用2 000ppm 健之素溶液噴灑后密封，焚燒處理。

6．隔離由預防保健科進行流調，確定隔離范圍。

(1)醫務人員：密切接觸者在院集中管理接受為期14d 的隔離觀察。一般接觸者可以正常工作，進行10d 的醫學觀察。

(2)住院患者：密切接觸者轉入單間進行就地隔離，防護級別由院領導小組、感染管理科界定。一般接觸者就地進行醫學觀察10d，不得隨便出病房。

(3)陪護人員：密切接觸及一般接觸者均必須回家由所在區縣防疫人員進行醫學監控。

五、病房確診或疑似SA：RS 患者離開時的工作預案 1．確定(了解)患者的轉運地點及方式(通知家屬)。2．通知家屬結賬辦理出院手續。3．護士按醫院隔離要求著裝。4．按隔離要求協助患者穿轉運隔離裝。

5．患者攜帶物品按隔離要求封裝，以便患者轉運時攜帶。6．護士護送患者安全到達轉運車上，有特殊情況應向轉運人員交班。

7．通知感染管理科指導護士做終末消毒。8．護理該患者的護士負責終末消毒。

9．護士將患者病情、轉運前隔離措施及護理措施記錄在護理記錄上。

六、防治SARS 醫護人員著防護服程序 穿防護服程序：

清潔區：換掉自己全部衣物，著第一層防護服(秋衣秋褲、隔離帽，換工作鞋)。

緩沖區：穿第二層防護服(小褲小褂)→戴口罩(一次性、特制2 個)→鼻翼兩側塞棉球→戴頭巾→穿第三層防護服(猴服)→穿鞋套→戴第一層手套→穿第四層防護服(隔離衣)→戴第二層手套→戴防護鏡 →穿第五層防護服(一次性隔離衣)→帶一次性口罩→戴第三層手套→穿靴子→進入隔離區。

脫防護服程序：

病室門前：在消毒墊上消毒靴子→消毒液泡手3min→摘第三層手套、一次性口罩→脫第五層防護服(一次性隔離衣)→出嚴格隔離區。

隔離區：摘防護鏡。

消毒室：泡手3min→泡靴子3min→脫靴子→換拖鞋、脫鞋套→脫第四層防護服(隔離衣)→摘第二層手套→泡手3min→脫第三層防護服(猴服)→摘頭巾、特制口罩→摘第一層手套→脫第二層防護服(小褲小褂)→換拖鞋進入洗澡間。

洗澡間：摘一次性口罩→摘隔離帽→碘仿棉球消毒面部→擦鼻孔、外耳道、漱口→脫去第一層防護服(秋衣秋褲)→洗澡→更衣→進清潔區。

2001年11月27日 第五節 突發人禽流感防治應急預案

為科學、規范、有序地開展人禽流感的防治工作，有效防范高致病性禽流感疫情向人間傳播，根據國家相關法律、法規要求，特制定本預案。

一、組織與領導

1．領導小組及有關人員職責為切實做好人禽流感防治工作，成立醫院人禽流感防治領導小組，全權負責人禽流感防治工作和疫情突發后所有應急處理工作。禽流感防治辦公室作為常設機構，具體負責醫院禽流感防治工作。

2．領導小組所屬機構職責及組成人員為確保各項工作的順利實施，成立人禽流感防治領導小組下設工作組，各個工作組根據職能確定人數，并結合實際進行增減。

(1)人禽流感防治辦公室：具體負責人禽流感防治的日常工作，上報情況，落實上級精神。

(2)醫療組：負責全院人禽流感防治工作的診斷、治療指導工作，參與和組織全市疫情處理和技術服務工作。

(3)護理組：負責人禽流感防治工作中的整個護理工作。(4)專家組：負責全市及院內人禽流感防治的技術指導和會診、排查。

(5)院前急救小組：負責發熱病人或疑似病人的院前急救工作，隨時聽從市政府及主管部門的調遣。

(6)物品供應小組：負責人禽流感防治所需設備、防護物品和藥 品、衛生材料的供應。

(7)專業流調組：負責醫院人禽流感的流行病學調查工作，并積極配合上級有關部門搞好流行病學調查工作。

(8)醫護人員防護小組：負責全體醫護人員和社會群眾的防護工作，對職工和社會群眾開展健康教育工作。

(9)后勤服務小組：負責醫護人員的生活、飲食等后勤服務。3．對領導小組和所屬工作機構的要求

(1)對領導小組全體人員的要求是頭腦清晰，決策果斷，指揮有力，措施得當，安排周密，行動迅速，緊張有序，確保工作高效率，令行禁止。

(2)對辦公室和各個小組的要求是必須按照本預案的規定和領導小組組長的命令，做好本職權范圍內的各項工作。

(3)遇有突發疫情，應立即進入戰備狀態，各組組長、副組長要保證24h 通訊暢通，確保防治工作的順利進行。

(4)領導小組及辦公室及時掌握國內外人禽流感防治信息和國家對人禽流感防治的各種要求，嚴格落實各項防治措施。

二、加強醫院人禽流感的預防

1．醫院成立人禽流感防治知識培訓領導小組和專家組，制定培訓計劃，并組織專門人員進行專業知識培訓，使廣大醫護人員掌握最新人禽流感診斷知識和防護標準。

2．加強對人禽流感防治健康教育宣傳工作。要求制定宣傳計劃，明確宣傳內容，固定專職宣傳人員。3．深入開展人禽流感預防知識宣傳教育。通過深入社區開設健康教育課堂、利用新聞媒體開辟專題欄目等形式擴大宣傳。

4．加強醫院人禽流感防治知識宣傳教育的管理。將人禽流感防治知識宣傳教育作為各科室健康教育的主要內容。要求廣大醫護人員利用自身行業的特殊性，向患者和社會群眾宣傳預防人禽流感疾病的知識。醫務科、護理部、預防保健科定期考核該項活動的落實。

5．在政府及主管部門的領導下，積極參加全民健身運動、愛國衛生運動和科普知識宣傳等活動。

三、人禽流感疫情的監測、報告

1.疫情監測的分工由預防保健科組織人員具體負責疫情的監測與報告工作，實行“零報告”制度，由專人24h 值班，嚴格報告程序。

2．疫情的監測與報告

(1)各科室對接診的急性呼吸道感染病例，特別是住院的呼吸道感染病例，開展監測工作，做到早發現、早報告、早隔離、早治療。

(2)一旦發生人禽流感疫情，應根據流行病學調查和日常監測資料，適當擴大監測范圍和采集標本的數量。

(3)所有醫務人員，發現人禽流感疑似或確診病例，應立即報告預防保健科和醫務處，預防保健科和醫務處及時匯報分管院長和院長，由預防保健科向市防疫站匯報，不得緩報和瞞報。

四、人禽流感的綜合防治措施

人禽流感的防治，要堅持統一領導，統一指揮，各科配合，積極救治，降低病死率，嚴格控制傳染源，切斷傳播途徑，防止疫情擴散，減少發病人數的原則。

1．醫療救治

(1)醫院成立人禽流感院前急救小組和人禽流感防治救治隊。急救小組準備3 個梯隊，每隊至少7 人以上，配備專門的車輛和專職司機。一旦發生疫情，急救小組做出快速反應，攜帶必須的醫療器械、藥品及防護用具等及時趕赴現場，有效開展醫療救治，并做好醫護人員的防護工作。

(2)由“120”接診的患者，根據患者病情，嚴格按照流程送人禽流感專用門診或專用病房進行救治。

(3)對收治的禽流感患者，每日要向市衛生局報告患者病情和治療情況。

(4)人禽流感門診和專病病房醫護人員要嚴格按照衛生部統一制定的《人禽流感診療方案(試行)》、《人禽流感疫情預防控制技術指南(試行)》和《禽流感消毒技術方案》的要求對患者進行及時治療和消毒，同時要按照《禽流感職業暴露人員防護指導原則》的要求，加強院內感染控制工作和醫護人員的防護，防止發生醫院內感染。

2．流調工作和污物的處理

(1)結合市政府及主管部門的要求，建立院內完善的疫情監測和流調網絡。

(2)發現人禽流感疫情，預防保健科要立即組織人員進行流行病學調查，并進行消毒噴殺，同時做好流調人員和消殺隊員的個人防護。

(3)對人禽流感患者要及時報告，及早隔離，積極治療。對密切 接觸者進行預防性服藥、留檢，醫學觀察10d，必要時予以隔離。

(4)對感染患者排泄物、分泌物、醫療垃圾和生活垃圾要及時消毒處理，消毒可參考《禽流感消毒技術方案》執行。

3．開展以切斷傳播途徑為主的綜合性防治措施加強醫院內部，尤其是食堂的衛生監督管理，廣泛開展群眾性的愛國衛生運動，搞好門診、病區、工作區、家屬區的環境衛生，開展消毒、滅蠅工作。同時，教育職工注意個人衛生，養成良好的飲食、生活習慣，科學飲食、合理飲食。

五、保障措施

1．藥品保障藥學部要保障應急預防性藥物(金剛烷胺、金剛乙胺、達非等)、抗病毒治療和對癥治療藥品、消殺藥械、檢測試劑等藥物，對藥品采取專門貯備、專人管理、專病供應。

2．防護用品保障根據臨床需求，購臵防護服、防護口罩、防護眼鏡、一次性乳膠手套或橡膠手套、鞋套、長筒膠鞋、醫用工作服、工作帽、消毒墊、污物桶、消毒桶等防護材料。對防護材料建立專門倉庫，實施專項供應，落實專人管理。

3．病人所需物品供應對病人所需物品集中供應與管理。由所在門診和病房護士長具體負責患者所有物品的專門管理、專門清潔和消毒。

4．經費保障醫院撥出專項經費，用于人禽流感的防治工作。

六、幾點要求

1．在執行本預案中必須堅持全市一盤棋的原則，絕對服從市指 揮部及衛生主管部門的指揮。

2．堅持屬地管理的原則，在疫情突發后，立即啟動醫院本預案。全院各科室無條件聽從醫院人禽流感防治領導小組的指揮。

3．列入本預案的所有科室和參加應急處理的醫護人員，要充分發揚偉大的抗非(抗擊非典型性肺炎)精神，以神圣的責任心和使命感做好本職工作。

4．預案啟動后，所有人員必須按時到達指定地點和崗位，服從指揮，認真工作，嚴格遵守規程，嚴禁擅離職守。同時結合全市整合衛生資源的要求，無條件服從市政府的調動和安排。

5．有下列情況之一的，根據情節輕重，給予當場訓戒，口頭警告、行政處分、就地免職，直至依法追究刑事責任。

(1)面對疫情畏縮不前或臨陣脫逃的；(2)不聽指揮、貽誤救治時間的；(3)擅離職守或工作消極的；

(4)違反規程，草率馬虎，操作不當致使防控救治不力導致疫情蔓延、擴散的；

(5)泄露秘密或違反國家相關規定的。

2001年11月27日第六節 急危重癥患者處理應急預案

一、目的

通過本預案的實施，為患者提供快捷、安全、有效的診治服務，提高急危重患者的搶救成功率。為此，對危重患者的處理，制定規范的應急措施。

二、要求

1．門診、急診、病房要很好地配合，充分利用醫院資源，必要時向主管部門及院領導匯報；及時會診或進行各項檢查，做到快速有效，協調有序。

2.確保各種醫療設備狀態良好，隨時投入使用。對需外借設備明確借用渠道和流程。

3．各項檢查及時落實結果，妥善保存，認真分析。

4.及時請上級醫師查房，并在病歷中認真做好記錄。病歷及時反映病情變化，重要診治過程；妥善保管病歷，包括門急診病歷。

5.嚴格把握手術適應證，注意用藥原則、藥物禁忌、不良反應，應用貴重或自費藥品前，應告知家屬。

6.注意與患者及家屬溝通，使醫患建立協調配合的良好關系，以利于患者搶救治療。

三、逐級報告程序

1.各科室、各專業組值班醫師在接診危重患者后，要迅速到達患者身邊詢問病史和查體，做出初步診斷，快速完成生命體征的測量和記錄。醫師迅速開出醫囑交護士執行，病情緊急可先下口頭醫囑由護

士復述后執行，搶救結束后立即據實補記。在緊急處理后盡快完成入院記錄、首次病程記錄、搶救記錄等資料。并向患者家屬詳細告知病情、初步診斷、治療方案和風險程度等，聽取患者家屬對搶救治療的意見，取得其合作。

2.嚴重外傷、大出血、休克或心肺功能不全等，如值班醫師處理有困難，應在立即進行緊急搶救的同時，迅速報告本科上級醫師到達現場參加搶救。如上級醫師處理仍有困難，要迅速向科主任報告，科主任要立即調動本科人員，并與相關科室聯系參與搶救。緊急情況下可口頭或電話請會診，但應據實補記會診記錄。

3.遇2 人以上嚴重外傷、中毒等突發事件時，白班值班醫師要立即向科主任報告，夜班要向總值班報告，由科主任或總值班負責協調組織人員參加搶救?？浦魅位蚩傊蛋嗵幚碛欣щy時要向醫務處(科)請求支持，特別嚴重事件值班醫師可直接向醫務處或分管院長報告請求支援。醫務處在處理嚴重醫療事件、突發危急事件時要及時向分管院長匯報。

4.在發生醫療糾紛或可能發生醫療糾紛前兆時，值班醫師要迅速報告上級醫師和科室主任到場處理，做好病歷記錄等文書工作，聽取患者及其家屬的意見和要求。然后組織本科有關人員進行討論，寫出書面意見向醫務處匯報。

2001年11月27日

第七節 處理急危重癥患者流程預案

1．門、急診值班醫師出診，遇到急危重癥患者，急診5min 內到位，在給予必要初步治療I 司時，通知門、急診主任，或病區值班醫師，并要求10min 內到位。急危重癥患者急診留觀不超過3天，門、急診病歷要求書寫規范，值班醫師據患者病情請示上級醫師后可決定是否入院。如患者無足夠經濟能力，經請示院方(白天為醫務處、門診部，夜間為院總值班)為搶救生命，可予搶救性治療，包括入院、手術。

2．轉入患者，應從來源科室獲得充分醫療資料，了解病情及診治經過。并明確患者賬目情況，留意家屬心態，警惕已經潛在的醫療糾紛。

3．立即完成首次病程志、轉入志，8h 內完成住院病歷，明確主管醫師，做好監護，住院醫師隨時查看巡視患者，出現病情變化隨時記錄。當日主治醫、副主任醫師及時查房，組織治療搶救，并及時向上級醫師或科主任匯報。當日及時或晚交班時進行全科討論，認真做好記錄。

4．白班經治醫師向夜班醫師及聽班醫師書面和床邊交班，并做好交班記錄。值班醫師及聽班醫師應認真查看患者，掌握病情。

5．以后，住院醫師每日至少2 次查房，每天至少1 次病程記錄。主治醫師每日查房，3d．內有副主任以上醫師查房，病歷應及時反應病情變化，重要診治過程，如上級查房，會診等內容，并妥善安全保存病歷。

6．必要時通知醫務處或院領導，以便調配醫療設備，組織全院會診、院外專家會診。對潛在醫療糾紛，嚴重欠費等情況，應及時向醫院匯報，并呈交書面材料。

7．確保各種醫療、急救設備狀態良好，隨時投入使用。對需外借設備明確借用渠道、流程。若需其他部門、科室間合作，必要時應請醫務處協調，避免向患方暴露醫院內部分歧。

8．及時追蹤重要化驗檢查結果，并妥善保存。

9．若需手術則必須進行術前討論(急診、搶救性手術除外)，由科主任主持，術者必須參加，填寫術前討論單，病歷中做詳細記載。嚴格把握手術適應證，14 歲以下患者手術前應有兒科會診。手術記錄在術后24h 內完成，術者需親自書寫或審閱手術記錄并簽字。

10．注意用藥原則，藥物禁忌、藥物不良反應、應用貴重藥、自費藥應向患者或家屬告知。

11．做好知情同意工作，向患者家屬或其委托人交代病情，告知患者或家屬下列情況：

(1)診斷、擬行檢查、預后、治療過程中不可避免的治療矛盾、重要的藥物不良反應；

(2)診治可能引起的醫源性不良后果及可能采取的矯正措施；(3)植入物；

(4)需使用的貴重藥品和其他需患方承擔的費用；(5)手術、麻醉及其他侵襲性操作的實施情況；(6)術中發現與術前診斷不符；

34(7)切除術前未交代的臟器；(8)搬動患者可能造成危險；

(9)有創操作需征得患者或家屬同意后，簽署相關知情同意書，以示確定。

(10)向患者及家屬交代病情時，應注意內容始終連貫一致，如產生醫療糾紛，應及時報告科主任或醫務處，以做好病情解釋等各項工作。

(11)因病情需要轉科時，應與轉出科室取得聯系，做好準備再行轉科，并于當天完成轉科記錄。

12．強化制度保障

(1)切實落實首診負責制：在接診危重患者后首診醫師要迅速到達患者身邊，詢問病史、檢查患者并做出初步診斷，開出搶救治療醫囑，不得以任何理由延誤治療時機。需要緊急手術治療的患者，術前手術醫師要完成必要的病例資料的記錄。緊急情況確無時間的可以在術后6h 內據實補記醫囑和病歷，但是記錄應以患者實際開始接受治療時間為準，而不是從手術后開始。

(2)強化醫務人員的告知意識：做出初步診斷后，首診醫師要立即向患者、近親屬或其法定代理人告知病情、初步診斷和治療方案，下一步需要進行的檢查或治療，并請其簽字備查。對需要外出進行的檢查或治療，要明確告知其并發癥和危險程度，取得其同意和簽字，必要時，派人陪同患者進行檢查。凡是應該告知未告知，告知不詳細，應記錄未記錄或記錄不及時、不詳細，應陪同未陪同，應會診未會診

或會診不及時等，一旦發生糾紛后果，由主管或值班醫師負主要責任，由科室主任負次要責任。

(3)強化醫師的主導地位：經治醫師在開出醫囑后有責任督促檢查護士的執行情況，有權利要求護士按照分級護理的要求及時觀察患者的病情變化，以便于醫師掌握患者病情，及時向患者家屬通報。

(4)強化科主任領導和醫師分級負責制度：任何醫師都必須服從科主任的安排，堅守工作崗位，擅離職守一律按勞動紀律處理。凡下級醫師應報告不報告，發生問題由下級醫師負主要責任。凡下級醫師已報告，上級醫師或科主任不到場或未及時到達者，發生問題由上級醫師或科主任負主要責任。

(5)強化院內會診管理：在緊急情況下，首診醫師可以電話或口頭邀請相關科室急會診。凡應請會診不請會診，由首診科室負主要責任。凡已請會診而會診科室不到場或未及時到場影響搶救者，會診醫師負主要責任。

(6)加強轉科患者管理：入院后患者因診斷有變緊急轉入其他科室，首診醫師必須開出入院后醫囑，書寫首次病程記錄和搶救記錄、轉科記錄等，并負責追蹤到相關科室據實補記完成人院記錄等轉科前資料，并在記錄時間一欄后加括號注明“補記”字樣。上述記錄時間以患者實際開始治療為準，不以辦理住院手續時間為準?？剖抑g對病歷資料的書寫要從實際出發協商解決，有爭議及時向各自科主任報告，凡因扯皮而不及時完成病歷資料者，引起的一切后果由相關科室承擔。

36(7)患者或其家屬要求轉院或轉科時：要全面權衡并盡量滿足其要求，如確因病情危重不能轉運，要向患者家屬詳細解釋并取得同意和簽字。如患者家屬堅持轉院，應向上級醫師或主任報告，并在病歷記錄中及時記載，請家屬簽字后同意轉出，不得以任何理由強留或收治非本專業范圍的危重患者。

2001

年11月27日 第八節 醫院感染暴發應急預案

醫院感染是指住院患者在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染。醫院感染暴發是指某醫院、某科室的住院患者中，短時間內突然發生許多醫院感染病例的現象。隨著醫學技術發展，人類疾病譜的變化，各種精密儀器的使用，大量介入性診療和治療手段的發展與更新，放療、化療以及抗生素的廣泛使用，使醫院感染問題變得日益嚴峻復雜。醫院感染不僅對患者身心健康造成極大傷害，也給國家、醫院和個人帶來巨大經濟損失，并造成惡劣的社會影響。

一、發現與報告

1．醫院對短時間內同類感染的驟增病例進行確診，計算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫院感染一般發病水平，則證實為暴發。當出現醫院感染暴發時，醫院感染管理科應于24h 內報告主管院長和醫務處(科)，并通報相關部門。

2．當地衛生行政部門確定為醫院感染暴發時，應于24h 逐級上報至省衛生行政部門；省衛生行政部門接到醫院感染暴發的報告后，應于24h 內報國務院衛生行政部門。

3．確診為傳染病的醫院感染，按《傳染病防治法》規定進行報告；接到甲類傳染病、乙類傳染病中的炭疽和艾滋病的疫情報告后，城市應在6h 內，農村應在12h 內落實消毒措施，其他傳染病按病種不同應在24～48h 內落實消毒措施。

4．接到疫情報告的疾病預防控制機構應以最快的通訊方式報告

上級疾病預防控制機構和當地衛生行政部門，以組織力量有效地控制疫情的蔓延，并應立即趕赴現場，與醫院建立的控制醫院內感染的組織一起進行醫院感染暴發或流行調查，并做好醫院消毒工作的技術指導。調查結果報同級衛生行政部門與上一級疾病預防控制機構。

二、核實診斷

1．醫院感染的診斷標準

(1)無明確潛伏期的感染，規定入院48h 后發生的感染；有明確潛伏期的感染，自入院時起超過平均潛伏期后發生的感染。

(2)本次感染直接與上次住院有關。

(3)在原有感染基礎上出現其他部位新的感染(除外膿毒血癥遷徙灶)，或在原感染已知病原體基礎上又分離出新的病原體(排除污染和原來的混合感染)的感染。

(4)新生兒在分娩過程中和產后獲得的感染。

(5)由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結核分枝桿菌的感染。

(6)醫務人員在醫院工作期間獲得的感染。2．不屬于醫院感染的情況

(1)皮膚黏膜開放性傷口只有細菌定植而無炎癥表現。(2)由于創傷或非生物性因子刺激而產生的炎癥表現。

(3)新生兒經胎盤獲得(出生后48h 內發病)的感染，如單純皰疹、弓形蟲病、水痘病毒等。

3．診斷依據根據臨床癥狀、體征、實驗室檢查以及其他檢查方

法，包括X 線、B 超、內鏡、CT 及活體組織檢查、病原學診斷，從而判斷醫院感染暴發的病因。

4．開展流行病學調查

(1)查找感染源：對感染患者、接觸者、可疑傳染源、環境、物品、醫務人員陪護人員進行病原學檢查。

(2)查找引起感染的因素：對感染患者及周圍人群進行詳細的流行病學調查。

(3)證實醫院感染暴發：對感染病例進行確診和統計分析，進一步證明是醫院感染。

三、疫點(區)處理

1．醫院感染暴發疫點(區)處理

(1)隔離感染者或保護易感染者：當感染的病原體毒力大，傳染性強時，應將患者進行隔離和治療，避免病原體擴散，但大多數情況下醫院感染病原體為條件致病菌，因此，保護易感人群非常重要。必要時還要暫停接收新患者。常見的隔離措施有：

⒈嚴格隔離主要用于防止高度傳染性或毒力的病原體經由空氣與接觸等途徑的傳播。

⒉接觸隔離主要用于防止具有高度傳染性或在流行病學有重要意義的感染(或帶菌)，但不需要嚴格隔離的。

⒊呼吸隔離用于防止那些飛沫傳播(短距離傳播)的感染性疾病的傳播。

⒋抗酸菌隔離也稱結核隔離或AFB 隔離。

⒌腸道隔離用于防止糞一口途徑傳播的感染。

⒍引流物一分泌物隔離用于直接接觸或間接接觸膿汁或感染部門引流物而傳播的感染。

⒎血液一體液隔離用于防止直接接觸或間接接觸傳染性血液或體液的傳播。

(2)分級護理：將護理感染患者的工作人員與護理非感染患者的工作人員分開。將感染患者和非感染患者分別安臵，避免交叉感染。

(3)加強洗手和無菌操作技術：此項工作非常重要，應反復督促醫務人員做到這一點。

(4)加強診療器械消毒滅菌：根據調查結果對存在的薄弱環節進行改進。

2．疫點(區)的消毒處理

(1)消毒范圍的確定：應以病原體可能污染的范圍為依據。消毒持續時間應以病原體監測簍量為依據。消毒方法的選擇應以消毒因子的性能、消毒對象、病原體種類為依據。盡量避免破壞消霉對象的使用價值和造成環境污染。

(2)疫點(區)的消毒：包括隨時消毒和終末消毒。隨時消毒指疫點內有傳染源存在時隨時進行的消毒，主要是消毒患者分泌物或排泄物、生活用具、雙手、衣被、病房、生活污水以及做好患者陪伴和護理人員的衛生防護和消毒。終末消毒指醫院感染患者隔離、出院、轉院或死亡后，對病房和周圍環境進行的消毒。操作如下：

⒈準備工作：消毒人員在疫點(區)消毒前，首先檢查所需消毒用

具、消毒劑和防護用品，做好準備工作，禁止無關人員進入消毒區域內。

⒉個人防護：脫掉外衣，放在自己帶來的布袋中，更換隔離服、膠鞋，戴上口罩、帽子和西護眼鏡。

⒊消毒范圍：仔細了解病員居住的病房、活動場所，用過的物品、吐瀉物、污染物傾倒或存放地點，以及污水排放處，從而確定消毒范圍。

（4）進入疫點(區)通道：用0.5％過氧乙酸溶液噴灑消毒一條通道，噴藥量為60～300mi／mz。

⒌地面、墻壁、門窗：用0.5％過氧乙酸溶液或1-2mg／L 有效氯含氯消毒劑溶液噴霧。泥土墻吸液量為150~300ml／m。，石灰墻為50~lOOml／mz，木板墻為10～50mI／mz。對E{術各種墻壁噴灑的消毒劑溶液不宜超過其吸液量。地面消毒先由外向內噴霧1 次，噴藥量為50～300mI／m。，待室內消毒完畢后，再由內向外重復噴霧1 次。以上各種方式的消毒處理，作用時間應不少于30min。

⒍空氣：房屋經密封后，對細菌繁殖體的污染，每立方米用lsX~~乙酸溶液7m1(1g／m。)，對細菌芽胞的污染用20ml(3g／m。)，放臵瓷器或玻璃器皿中加熱蒸發。熏蒸2h，即可開門窗通風?；蛞?％過氧乙酸溶液(8m1／m。)氣溶膠噴霧消毒，作用1h。

⒎衣服、被褥：耐熱、耐濕的紡織品可煮沸消毒30rain，或用流通蒸氣消毒30min，或用)0.2％~0.3％二氯異氰尿酸鈉溶液(含有效氯1．2～1．8g／L)浸泡1h．毛衣、毛毯、被褥、化纖尼龍制品，可采

用過氧乙酸熏蒸消毒，每立方米用15％過氧乙酸溶液7ml(1g／m3)，對細菌芽咆的污染用20ml(3g／m3)。有環氧乙烷消毒柜的單位，可將被消毒物品臵消毒柜中，在溫度54℃，相對濕度80X@gT，用環氧乙烷氣體(800mg／L)消毒4～6h。

⒏患者排泄物、嘔吐物和分泌物：對稀薄的排泄物，每1 000ml可加漂白粉50g(含有效氯25％)，或二氯尿酸鈉20g(含有效氯60％)，次氯酸鈣15g(含有效氯80％)，或含2％有效氯的次氯酸鈉溶液2000ml，攪勻放臵2h。對無糞的尿液，每1 000ml 加入干漂白粉5g或二氯異氰尿酸鈉2g，或次氯酸鈣1.5g，或含2％有效氯的次氯酸鈉溶液50rrtl 混勻放臵2h。對成形糞便不宜使用含氯消毒劑干粉消毒，可用20％漂白粉乳液(含有效氯5％)，或8％二氯異氰尿酸鈉溶液(含有效氯4.8％)、6％次氯酸鈉溶液(含有效氯4.8％)，或含5％有效氯的次氯酸鈉溶液2 份加入1 份糞便中混勻后，作用2h。對分泌物如痰、膿、唾液等，可加入等量1％過氧乙酸，或含10g／L 有效氯的含氯消毒劑溶液進行消毒，作用時間為30～60min。

⒐餐(飲)具：首選1％碳鈉溶液(堿水)煮沸消毒30min，或流通蒸氣60min。也可用0.5％過氧乙酸溶液，或含有效氯5 000ml／L 次氯酸鈉溶液浸泡30min。再用清水洗凈。

⒑食物：瓜果、蔬菜類可用0.2％～0.5％過氧乙酸溶液浸泡10min?；颊叩氖ｏ埐瞬豢稍偈秤?，煮沸30min，或用20％漂白粉乳劑，或用含1％有效氯的次氯酸鈉溶液浸泡消毒2h 后處理。也可焚燒處理。

⑾盛排泄物或嘔吐物的容器：可用3％漂白粉澄清液(含有效氯7.5g／L)、含0.5％有效氯的次氯酸鈉溶液、1％二氯異氰尿酸鈉溶液(含有效氯6g／L)、0.5％～1 9／6 次氯酸鈣溶液(含有效氯4～8g／L)或0.5％過氧乙酸溶液浸泡30min。浸泡時要溫過容器，以使容器內外都達到消毒的目的。

⑿病房的物品、桌椅、玩具：可用0．5％過氧乙酸溶液，3％漂白粉澄清液(含有效氯7.5g／L)，1％二氯異氰尿酸鈉溶液(含有效氯6g／L)噴灑和擦洗。布制玩具盡量作焚燒處理。

⒀紙張、書報：可采用過氯乙酸或環氧乙烷氣體熏蒸，無應用價值的紙張、書報作焚燒處理。

⒁手與皮膚：可用0.2％過氧乙酸溶液浸泡或擦拭，也可用0.5％碘仿溶液(含有效碘5g／L)涂擦，作用時間1～3min。

⒂患者遺體：用0.5％過氧乙酸溶液浸濕的布單嚴密包裹，口、鼻、耳、肛門、陰道要浸過0.5％過氧乙酸的棉球堵塞，然后盡快火化。對因甲類傳染病與炭疽病死的遺體，不舉行遺體告別等群眾聚會，嚴格保護火化現場。

⒃動物尸體：焚燒。

⒄運輸工具：可用O．5％過氧乙酸溶液或2％二氯⒃氰尿酸鈉溶液噴灑，作用15～30min，也可用過氧乙酸溶液熏蒸消毒，作用時期間2h。

⒅廁所：用含氯消毒劑噴灑消毒(含有效氯1.2g／L)，作用時間30min 以上。

⒆垃圾：盡可能焚燒，或者噴灑含有效氯2.5g／L 的含氯消毒劑溶液，作用30min 以上，消毒后深埋。

⒇污水：可用含氯消毒劑進行消毒，按有效氯80～100mg／L 的量將消毒劑投放入污水中，攪拌均勻，作用時間1.5～2h。檢查余氯濃度在4～6mg／L 時，即可排放。

（21）醫務和陪伴人員：對患者密切接觸者進行衛生處理。（22）消毒人員：在消毒工作結束后，先將消毒人員的衣服、膠靴噴灑消毒后再脫下。將污染面向內卷在一起，放在布袋中帶回消毒。將所用消毒工具表面以消毒劑進行擦拭消毒。

（23）采樣和填寫記錄：到達規定的消毒作用時間后，檢驗人員對不同消毒對象進行消毒后采樣。填寫消毒工作記錄。

(3)消毒裝備

⒈工具：背負式噴霧器，氣溶膠噴霧器，擔架式機動噴霧器，背負式機動噴霧器，配藥桶、量杯、工具箱、消毒車。

⒉防護用品：工作服、隔離服、防護眼鏡、口罩、帽子、手套、長筒膠靴、毛巾、污物袋、手電筒、皮卷尺、雨衣、長柄毛刷、裝工作衣的布袋、肥皂。

⒊消毒劑：過氧乙酸、含氯消毒劑、碘仿等。(4)消毒劑

⒈高效消毒劑：可殺滅各種微生物(包括細菌芽胞)的消毒劑，如戊二醛、過氧乙酸、含消毒劑[漂白粉、次氯酸鈉、次氯酸鈣(漂粉精)、二氯異氰尿酸鈉(優氯凈)、三氯異氰尿酸鈉]等。

⒉中效消毒劑：可殺滅各種細菌繁殖體(包括結核分枝桿菌)以及多數病毒、真菌，但不能殺滅細菌芽孢的消毒劑，如含碘、醇類、酚類消毒劑等。

⒊低效消毒劑：可殺滅各種細菌繁殖體和親脂病毒消毒劑，如苯扎溴銨(新潔爾滅)等季銨鹽類消毒劑，氯己定(洗必泰)等雙胍類消毒劑等。

(5)消毒效果的微生物學評價

⒈標準：消毒后物體表面、空氣以及患者的排泄物、嘔吐物、分泌物中，不得檢出相應的致病菌。消毒后對自然菌的殺滅率應≥90％。有關指征菌殘留菌量，不得超過國家有關規定。

⒉采樣：消毒前后分別對物體表面、空氣、排泄物、嘔吐物、水等采樣，然后按有關傳染病診斷、消毒等方面的國家標準和規范，進行活菌培養計數、分離與鑒定。檢驗結果報告，檢驗人員與消毒人員填寫“消毒效果檢驗記錄”卡。

四、流行因素調查

1．醫院感染的流行病學特點

(1)人群分布：與年齡有關，一般嬰幼兒、老年人抵抗力低，感染率高，某些感染與性別有關，基礎病不同醫院感染發病率也不同，危險因素與醫院感染發病率有關。

(2)地區分布：醫院的科室和專業不同，分布也不同。(3)傳播過程

⒈傳染源：已感染的患者，帶菌者和自身感染、動物感染源等。

⒉傳播途徑：接觸傳播、空氣傳播、水和食物傳播、醫源性傳播、物媒介傳播。

⒊易感人群：機體免疫功能嚴重受損者、嬰幼兒及老年人、營養不良者、接受各種免疫抑制劑治療者、長期使用廣譜抗菌藥物者、接受介入性操作的患者、住院時間長者、手術時間長者。

⒋醫院感染類型：交叉感染、自身感染、母嬰傳播。2．醫院感染暴發的特點

(1)病例數：某醫院、某科室的住院患者中，短時間內突然發生許多醫院感染病例的現象。在短時間內相繼出現2 例罕見感染也認為有暴發可能。

(2)病史：暴發使病例數可以在幾個小時內劇增，也可以在幾周、幾個月內逐漸增加，也可以同樣方式終止。

(3)暴發范圍：是某醫院或某一科室。

(4)感染特點：可以是不同類型的感染，也可以是單一病因引起的一類感染，也可以是同種同型病原體引起的同類感染。

(5)病原體：暴發可以同菌株，也可以有不同病原體所致。(6)傳染源：病原體常為致病菌，因此傳染源很難確定。(7)可預防性：感染可分為可預防性、不可預防性兩大類，大多數屬于可預防性感染。

(8)醫院感染暴發的類型：感染癥狀暴發、疾病暴發、病原體暴發、質粒暴發。

第四篇：衛生院醫療自查報告

衛生院醫療自查報告1

為全面貫徹落實衛生部、省政府召開衛生系統安全生產電視電話會議精神，確保安全生產各項工作任務落實，根據衛生部《醫療衛生機構災害事故防范和應急處置指導意見》和《醫療機構基礎設施安全規范》的要求，我院安全生產委員會認真組織學習，逐條領會，嚴格按要求認真排查，解決存在的問題，現將自查情況匯報如下。

一、XX年7月19日-20日我院安全生產委員會組織相關人員對醫院重點安全要求范圍進行自查，先后對①供電供水設施，高壓消毒鍋等設施設備；②放射科設施設備；檢驗科室；毒麻藥品管理;③內科、外科門診、計劃免疫等人員聚集科室進行檢查，特別是電工房供電系統保養，確保正常運轉。

二、醫院安全委員會組織健全，人員和責任明確，急救車輛狀況良好，門診、急診等人員聚集場所安全，防火設施完好，疏散通道暢通，安排專人定期檢查我院消防通道，特別是夜間消防通道的'安全暢通情況。組織全院職工參加“消防知識”專題講座，提高職工的消防意識，增強了火災急救處理的能力，為杜絕消防安全隱患起到了積極的作用；向到我院就醫的病人及陪護者發放控煙宣傳材料，門診、病房等病人聚集場所成立禁煙管理小組，科室主任、病房護士長負責組織本科室人員對在有氧氣的病房和走廊內吸煙的病人及陪護者進行監督和勸誡工作。

三、結合檢查活動，積極開展全院醫療安全教育，提高醫療安全意識，并進行自查，組織召開全院科室主任、各社區服務站負責人會議，對自查情況進行匯總，對存在的安全隱患進行整改，力爭為人民群眾提供和諧、安全的就醫環境。通過自查，提高了安全生產的意識，明確責任，確?！拔宓轿弧保ㄘ熑蔚轿?、措施到位、醫療救援到位、急救藥品到位、應急物資到位），加強節假日、急診、病房的值班力量，嚴格執行安全生產值班和領導干部帶班制度。

衛生院醫療自查報告2

為了提高醫療服務質量和技術服務水平，加強醫療廢物的安全管理，進一步完善我院的醫療廢物的收集、運送、儲藏及處理的管理規范，防治疾病的傳播，保護環境安全，切實維護群眾的健康，我們認真學習了《醫療廢物管理條例》、《醫療衛生機構管理條例》以及《醫療廢物分類目錄》并對照有關規定和標準開展了自查自糾活動，現將有關自查情況總結如下：

一、領導重視，嚴格組織

我院收到縣衛生局關于加強醫療機構醫療廢物監督管理工作通知后，院領導非常重視，立刻召開了會議，對自查工作進行嚴格部署。會上，成立了由孫洪全副院長任組長、張自成任副組長、各相關業務科室負責人為成員的自查領導小組，各業務科室按照各自的職責分工，嚴格對照《醫療廢物管理條例》、《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》進行了認真細致的自查自糾工作。

二、自查基本情況

1.我院制度完善，各科室嚴格按照《醫療廢物管理條例》及《醫療廢物管理辦法》的規定對醫療廢物進行管理。

2.我院建立了嚴格的醫療廢物管理制度;制定了醫療廢物流失、泄漏擴散和意外事故的應急預案；成立了醫療廢物流失、泄漏、擴散及意外事故應急搶救指揮小組及搶救、調查小組，制定了詳細的應急處理措施，明確工作職責，嚴格工作要求。

3.我院醫療廢物明確專人管理，負責檢查、督促、落實本單位負責人的醫療廢物管理工作。已組織全院職工認真學習《醫療廢物管理條例》及《醫療廢物管理辦法》，提高全體工作人員對醫療廢物管理工作的'認識。對從事醫療廢物管理工作的認識。對從事醫療廢物分類收集、運送及處置等工作的人員，進行了相關法律和專業技術、安全防護以及緊急處理等知識的培訓。使其掌握好相關法律法規規章和有關規范性文件的規定，熟悉本機構制定的醫療廢物管理的規章制度、工作流程和知項工作要求。掌握分類收集方法和操作程序以及醫療廢物分類中的安全知識、專業技術、職業衛生安全防護的知識。

4.我院建有遠離醫療區及生活區的醫療廢物處理池一個。

5.我院有負責醫療廢物管理及處置的人員。每日下午5點按時收集本單位各科室的醫療廢物并及時運送處理地焚燒或填埋，同時做好各項登記。

6.我院使用后的一次性醫療器具和容易致人損傷的醫療廢物均先做毀形處理、消毒，后送醫療廢物處理池焚燒或填埋。醫療廢水先進行消毒處理后再進行排放。

7.我院對傳染病病人及疑似傳染病病人產生的具有傳染性的排泄物及檢驗室的標本、醫療廢水等均嚴格按照國家規定先進行嚴格消毒處理，達到國家規定的排放標準后再行排放。

三、存在不足

1、由于經費不足，有些醫療廢物的處理還沒有完全達到先進水平；

2、是醫療廢物暫存間門口標志脫落。

2

3、部分科室利器封條上未填寫科室、產生日期。

4、由于人員緊張，工作量大，一定程度上影響了醫療廢物的管理工作及其提高。

針對以上存在問題，我院以嚴格落實到各負責人員，要求其及時的整改落實。

四、今后努力方向

我院一定以此次檢驗為契機，在上級業務主管部門的領導下，嚴格遵守《醫療廢物管理條例》、《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》，強化管理措施，求真務實，加大投入，開拓創新，確保醫療廢物的安全處置，不斷提高醫療服務質量和技術服務水平。切實保障人民群眾的身體健康和社會安全！

XX鄉衛生院

20xx年12月8日

衛生院醫療自查報告3

為進一步貫徹落實市百色市衛生和計劃生育委員會的百衛醫發xxx號文關于進一步加強醫療廢物規范管理工作的通知要求，我院于xxxx在以xx院長為首的醫療廢物管理小組對全院的醫療廢物產生，收集，運送，儲存，處置進行了自查自糾，并及時發現問題，現總結如下：

1、組織制度的建設。

有較健全的醫療廢物管理組織，有規章制度，工作職責，工作流程。但未設立醫療廢物管理領導小組、責任分工不明確，負責日常醫療廢物的監管及交接記錄不完整。

2、硬件的配備。

經檢查有密閉的收集容器，護士站和防疫科的利器盒沒有做到一天一換。

3、分類收集。

未能夠重點區分感染性，損傷性，病理性，化學性醫療廢物（經查二樓輸液大廳化驗室抽血區使用過的醫用棉簽直接放在紙箱里，四樓化驗室使用過的注射器針頭等醫療廢物直接放入醫療廢物專用袋，未使用能防銳器穿透的專用利器盒盛裝）醫療廢物沒有注明類別，數量，時間；交接登記本上沒有簽名，還有就是醫療廢物的盛裝過滿。

4、職業防護。

有符合醫療廢物安全管理的必備的防護用品，但只是流于形式，沒有真正落到實處，缺少定期進行健康體檢的.健康理念。

5、人員管理及培訓。

管理人員監管不到位。工作人員對有關醫療廢物管理方面的知識掌握不夠，院內感染意識淡薄，工作責任心不強。未能夠定期對全院的醫務人員進行醫療廢物相關的法律法規，專業技術，安全防護，緊急處理等相關知識的培訓和考核。

6、暫存地管理。

院內各個科室能夠每天按照規定的時間及路線及時將醫療廢物收集，運送至暫存地，但對于運送箱不能及時進行清理和消毒，且沒有記錄。有專人負責，醫療廢物暫存間未設置警示標識和防鼠、防滲漏、防蚊蠅、防蟑螂、防盜以及防兒童接觸等安全措施。

7、能夠按照醫療廢物的安全管理要求，將醫療廢物交與有資質的如百色飛龍公司進行集中處置，并簽署了委托處置協議書，建立和規范了醫療廢物的轉移連單，有記錄，有資料。

針對以上存在問題，我們院內做出了具體的整改措施：

1、設立醫療廢物管理領導小組，明確主體與個人的職責任務。

2、針對科室做好利器盒一天一換工作。

3、重點加強醫療廢物的分類、并要求專人專管定期檢查。

4、開會對所有工作人員進行培訓，提高醫療廢物分類的熟悉度。

5、做好醫療廢物收集的交接班登記。

6、針對醫療廢物暫存間已經設置警示標識。

7、醫療收集運送工具定期進行清洗及消毒，并定人專管。

在今后的工作中，我們將通過不斷的檢查，進一步加強醫療廢物的安全管理，落實責任，層層把關，及時發現問題，解決問題，使我院的醫療廢物安全管理更上一個臺階。

xxx

20xx年xx月xx日

衛生院醫療自查報告4

為進一步加強醫療廢棄物的安全管理，防止疾病傳播，按照大方縣衛生局《關于開展醫療廢棄物自查工作的通知》有關要求，我醫院以保護環境、保障人民身體健康為根本，組織醫院職工認真學習了《中華人民共和國醫療廢棄物管理條理》，對自身存在的不足進行了剖析，并結合工作檢查，我院對本單位的醫療廢棄物處置管理情況進行了自查，現將督察情況匯報如下：

一.健全組織，完善制度。

我院成立了醫療廢棄物管理小組，李松任組長，明確了職責任務。制定了醫療廢棄物管理制度，設立“醫療廢棄物分類表”，“醫療廢棄物登記表”。建立了醫療廢棄物集中安全處置和統一管理流程，保障醫療廢棄物安全處置運行。

二.分類收集管理：

1.分類收集規范，嚴格醫療廢棄物分類收集（感染性廢物，傳染性廢物，損傷性廢物）杜絕醫療廢棄物以生活垃圾混裝.

2.將醫療廢棄物分別放入帶有“警示”標記的專用包裝物或容器內，損傷性廢物放入專用銳器盒內，不得再取出。

3.醫療廢棄物達到3/4滿時，做到有效封口，貼上標簽。

4.隔離傳染病人或凝視傳染病人產生的醫療廢棄物及生活廢物，應用雙層專有包裝物，并及時密封，貼上標簽。

三.收集轉運管理：

1.專業人員管理：運送醫療廢棄物人員在運送時，必須戴口罩，帽子，手套等。

2.運送醫療廢棄物人員必須按規定時間，路線送至暫存地。

3.運送前應檢查醫療廢棄物標記，標簽，封口，防止運送途中流失，泄露。

4.運送車輛要有防泄露，易于清潔，消毒。

5.運送結束，及時清潔消毒運送工具。

四.暫存設施及登記管理：

1.醫院醫療廢物暫存地，暫存地遠離醫療，食品加工，人員活動區；

2.暫存點消毒管理：醫院暫存點的警示標記清楚，交接記錄完整，消毒記錄及時。配備相應的消毒工具，定期消毒，嚴格做好安全防護工作，采取有效的消毒方法。

3.醫院醫療廢棄物暫存點有專人管理，有“警示”標識合“禁止吸煙，飲食”的標識。

4.醫療廢物轉出后對暫存點及時清潔，消毒。

5.醫療廢棄物不得自行處理，禁止轉讓，買賣事故發生，定期督查。

五.應急預案：

建立了發生醫療廢物意外事故時的《應急預案》，對轉運途中發生醫療廢棄物泄露，必須采取相應的安全應急處理措施，嚴防發生二次污染，確保安全。

我院本著“環保、安全、有效、節能”的原則，一直把醫療廢棄物的`處理作為醫院內部工作的一個重點來抓。以健全組織制度，落實責任分工為工作準則，嚴格按照《醫療廢棄物管理條例》，采取行之有效的處理辦法。本次檢查中，我院按照《通知》的有關要求，制定了相應的檢查方案與標準。

xxx

20xx年xx月xx日

衛生院醫療自查報告5

本院作為醫療衛生機構，服務對象是廣大人民群眾，安全問題格外重要。我院嚴格按照關于項城市衛生局印發《項城市安全生產大檢查方案》的通知，把醫療安全、衛生防疫、防火、防盜等安全工作擺在重要位置，高度重視并采取切實有效措施，嚴防重大事故的發生。根據上級文件的精神要求，切實做好年間的安全生產工作，我院在此期間開展了一次安全生產隱患排查檢查，現將排查情況報告如下：

一、成立安全生產隱患排查領導小組，完善安全管理制度

為建立健全日常防范和突擊檢查組合結合的安全管理制度，我院成立了以院長為組長各科室主任為成員的安全生產隱患排查領導小組。逐項討論研究涉及安全的各項工作，建立嚴格的安全防范、突發事件應急處理工作預案等一系列規章制度;并按工作要求明確分工，責任到人。安全生產檢查小組負總責，逐級明確分工，明確責任，層層落實責任制。對由于未落實工作而造成重大損失、醫療事故、治安和火災事故等，導致人民財產損失及人民群眾傷亡的科室及其責任人，要依法依紀追究其責任。

二、加強醫療保障和醫療救治工作

加強臨床一線人員的執勤力量，保證醫療設施和設備處于正常工作狀態，做好藥品、防護用品、消毒用品等相關物品的.儲備，確保滿足群眾的醫療需要和醫療救治需要;按照有關規定，做好

法定傳染病及其他突發公共衛生事件的報告，在保證日常醫療救治工作的同時，確保能夠隨時開展突發公共衛生事件救治工作。

三、加強防火、防盜等公共安全工作

在安全生產隱患排除領導小組的領導下，我院開展了一次全面深入徹底的排查。徹底檢查各個生產部門的安全工作情況。消防安全檢查的重點包括：門診、病房等重點場所預防措施、滅火器材和消防安全標志完好情況，確保緊急疏散通道通暢;壓力容器、水電設備、設施安全保養、放射源管理、消毒、隔離等重要環節的安全措施及管理萬無一失，且是排除各種安全隱患。嚴格本院車輛管理，嚴禁酒后、疲勞開車，杜絕交通事故發生。

四、完善值班制度，確保通訊暢通

落實領導帶班制度，落實24小時值班制度，落實交接班制度，保持通訊24小時暢通。

衛生院醫療自查報告6

為規范我院醫療保險服務行為，根據醫保中心關于對基本理療保險定點醫療機構進行專項監督檢查。我院對20xx的退休公務員住院病歷、本院職工住院病歷和參保人住院管理情況進行了自查。此次工作由院長帶頭，現將自查情況匯報如下：

一、加強領導，完善醫保管理責任體系。

我院成立以院長為組長的自查小組，對照評價指標，認真查找不足，并積極整改。我院一直以來高度重視醫療保險工作，在日常工作中，嚴格遵守國家、省市的有關醫保法律、法規，認真執行醫保相關政策。定期對醫師進行醫保培訓，定期檢查醫保工作，研讀醫保文件，分析參保患者的`醫療和費用情況。

二、規范管理，實現醫保服務標準化、制度化、規范化。

建立健全的各項規章制度，如基本醫療保險轉診管理制度、醫療保險工作制度、收費票據管理制度、門診管理制度。參保職工就診住院時嚴格進行身份識別，杜絕冒名頂替就診和冒名住院現象，禁止掛床住院。嚴格掌握病人入、出院指征，嚴禁出現“小病大養、掛床”等違規行為，患者出院帶藥不能超量。住院貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理醫療、合理用藥，無偽造、更改病歷現象。嚴禁超劑量、超種類、超范圍用藥，嚴格執行查對制度，堅決不做虛假證明，積極配合醫保處對診療過程及醫療費用進行監督、審核并及時提供需要查閱的病歷及有關資料。嚴格執行有關部門制定的收費標準，無自立項目收費或抬高收費標準。

三、加強監管，保障醫療服務質量安全。

抓好制度落實，嚴格操作規程。我們繼續強化落實醫療核心制度和診療護理操作規程的落實，重點抓了首診負責制、三級醫師查房制、病歷書寫及處方審評制度，保證醫療安全。注重醫療質量的提高和持續改進。逐步建立健全了醫療質量管理體系，實行全程質量控制，實施檢查、抽查考評制度，使我院醫療工作做到了正規、有序到位。醫務人員熟記核心醫療制度，并在實際的臨床醫療工作中嚴格執行。把醫療文書當作控制醫療質量和防范醫療糾紛的一個重要環節。

四、加強住院管理，規范住院程序及收費標準。

我院能做到醫保病人住院及時上報，同時按規定的時間、種類、數量報送結算報表。參保人員各項醫療費用真實、準確，費用明細與病歷、遺囑相符。經治醫師均做到因病施治，合理檢查，合理用藥。強化病歷質量管理，嚴格執行首診醫師負責制，規范臨床用藥，經治醫師根據臨床需要和醫保規定，自覺使用安全有效，價格合理的藥品。我院嚴格執行相關單位制定的收費標準，公開藥品價格、檢查收費標準，及時向患者提供費用清單。

此次專項自查，尚未發現掛床住院、虛假住院、冒名頂替住院、降低入院標準、分解住院、過度醫療、不合理收費、重復用藥、未按階梯和限制原則用藥等違規行為。同時發現一些病歷書寫方面的不足，如三級醫師查房不及時，病歷書寫不工整等，并加以整改。在今后的工作中我們將貫徹始終，學習各項規章制度，切實執行并完成，使醫保工作真正成為參保人員的可靠保障。

XX衛生院

XX年XX月XX日

衛生院醫療自查報告7

為深入貫徹落實市衛生局《關于印發岑溪市醫療衛生機構醫療廢物處置排查工作實施方案的通知》（岑衛政[20xx]57號）文件精神，規范我院醫療廢物的管理，防止因醫療廢物導致傳染病傳播和壞境污染事故的發生，我院于近日進行了嚴格的自查自糾工作，自查情況如下：

一、領導重視，嚴密組織

我院收到岑溪市衛生局《關于印發岑溪市醫療衛生機構醫療廢物處置排查工作實施方案的通知》（岑衛政[20xx]57號）文件通知后，院領導班子非常重視，并召開了會議，對自查工作進行嚴密部署。成立了由院長任組長、副院長為副組長、各科室負責人為成員的自查領導小組，要求各科室按照各自的.職責分工，嚴格對照《醫療廢物管理條例》、《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》進行了認真細致的自查自糾工作，取得了明顯效果。

二、自查基本情況

（一）有醫療廢物產生、分類、收集記錄本。并有專人負責填寫。

（二）建立有醫療廢物管理制度，定期健全并落實，有兼職人員。定期培訓醫療廢物處置的相關法律和專業技術、安全防護緊急處理等知識。

（三）建立有醫療廢物流失、泄露、擴散和意外事故的應急方案。

（四）醫療廢物暫存地符合環境保護、衛生要求。

（五）住院部、門診、婦產科等臨床科室使用符合標準的塑料袋收集、轉運醫療廢物。

（六）無污水處理系統。

（七）有傳染病病人或者疑似傳染病病人產生的生活垃圾按照醫療廢物進行管理和處置的流程。

（八）職業個人防護符合有關規定。

（九）對醫療廢物進行登記，登記項目符合規定，執行轉移聯單。

（十）院內交叉感染管理情況：成立有院內交叉感染管理領導小組。經常對有關人員進行教育培訓，建立和完善了醫療廢物處理管理、院內感染和消毒管理等有關規章制度，有專人對醫療廢物的來源、種類、數量等進行記錄，定期對重點科室和部位開展消毒效果監測，配制的消毒液標簽標識清晰、完整、規范。（十一）固體醫療廢物處理情況：對所有醫療廢物進行了分類收集，按規定對污物暫存時間有警示標識，污物容器進行了密閉、防刺，污物暫存處做到了“五防”醫療廢物運輸轉送為專人負責并有簽字記錄。

（十二）一次性使用醫療用品處理情況：所有一次性使用醫療用品用后做到了浸泡消毒、毀型后由專人收集，進行無害化消毒，并有詳細的醫療廢物交接記錄，無轉賣、贈送等情況。所有操作人員均進行過培訓，并具有專用防護設施設備。

（十三）疫情管理報告情況：我院建立了嚴格的疫情管理及上報制度，規定了專人負責疫情管理，疫情登記簿內容完整，疫情報告卡填寫規范，疫情報告每月開展一次自查處理，無漏報或遲報情況發生。

三、存在不足

一是由于經費不足，有些醫療設備得不到及時維修或更新，一定程度上影響了醫療廢物管理工作的深入開展，專業性發展的后勁不足；二是受編制所限，人員緊張，工作量大；三是有個別科室將感染性醫療廢棄物與損傷性醫療廢棄物混裝在一起；四是有個別科室登記不規范。

四、整改措施

我院馬上召集相關科室人員組織召開專題會議，通報自查情況，再次重申醫療廢棄物管理工作的重要性；梳理醫療廢棄物管理工作的每個環節，再次明確責任人，強化責任意識；對個別存在問題的科室要求及時整改，進一步完善工作流程。

衛生院醫療自查報告8

為了提高醫療服務質量和技術服務水平，根據山東省衛生廳《關于對醫療機構進行檢驗的通知》，我社區衛生服務中心對照《醫療機構管理條例實施細則》進行了嚴格的自查自糾工作?，F將有關自查情況匯報如下：

一、領導重視，嚴密組織

我社區衛生服務中心收到《關于對醫療機構進行檢驗的通知》后，中心領導非常重視，并召開了會議，對自查工作進行嚴密部署。會上，成立了由王厚增任組長、馬虹任副組長、各相關業務科室負責人為成員的自查領導小組，各業務科室按照各自的職責分工，嚴格對照《醫療機構管理條例實施細則》進行了認真細致的自查自糾工作，取得了明顯效果。

二、自查基本情況

(一)機構自查情況：單位全稱為李滄區湘潭路街道海醫大社區衛生服務中心，性質為非營利性，位于李滄區重慶中路932-5-9號;法人代表：王厚增;主要負責人：馬虹。具有李滄區衛生局頒發的《醫療機構執業許可證》，執業許可證號：，有效期限至20xx年12月31日。我社區衛生服務中心對《醫療機構執業許可證》實行了嚴格管理，從未進行過涂改、買賣、轉讓、租借?，F有觀察床位3張，診療科目有預防保健、全科診療科、婦科、外科、內科、口腔科、中醫科、醫學檢驗科、康復醫學科、醫學影像科;業務用房面積1000平方米。

核準科目：我社區衛生服務中心未以任何形式發布醫療廣告，嚴格按照批準的業務范圍和服務項目開展對外活動，未超出核準登記的執業范圍，并遵守有關法律、行政法規和國務院衛生行政部門制定的`醫療技術常規和搶救與轉診制度，所有下屬科室均無對內對外承包或出租情況，從未片面追求經濟利益而違法開展過胎兒性別的鑒定和終止妊娠手術。

(二)人員自查情況：我社區衛生服務中心現有主任醫師一名，副主任醫師一名，主治醫師2名，醫師3名，執業藥劑師1名，檢驗師1名，護士6名，會計員1名。我社區衛生服務中心從未多范圍注冊開展執業活動或非法出具過《醫學證明書》;從未使用未取得執業醫師資格、護士執業資格的人員或一證多地點注冊的醫師從事醫療活動，也從未使用執業助理醫師單獨執業;所屬醫護人員均掛牌上崗，并在大廳內設立了監督欄對外公開。

(三)提高服務質量：按照衛生行政部門的有關規定、標準加強醫療質量管理，實施醫療質量保證方案;定期檢查、考核各項規章制度和各級各類人員崗位責任制的執行和落實情況，確保醫療安全和服務質量，不斷提高服務水平。

(四)院內交叉感染管理情況：成立有院內交叉感染管理領導小組，由王厚增、馬虹、黃杰等組成，領導小組人員均取得上崗證。經常對有關人員進行教育培訓，建立和完善了醫療廢物處理管理、院內感染和消毒管理、廢物泄漏處理方案等有關規章制度，有專人對醫療廢物的來源、種類、數量等進行完整記錄，定期對重點科室和部位開展消毒效果監測，配制的消毒液標簽標識清晰、完整、規范。

(五)固體醫療廢物處理情況：對所有醫療廢物進行了分類收集，按規定對污物暫存時間有警示標識，污物容器進行了密閉、防刺，污物暫存處做到了五防醫療廢物運輸轉送為專人負責并有簽字記錄。

衛生院醫療自查報告9

鎮公里衛生院醫療質量自查報告

一、醫療質量管理

我院狠抓服務質量，嚴防醫療差錯，依法執業，文明行醫。醫院成立了以張季岳副院長為組長的醫療質量管理領導小組，定期抽查處方、病歷，及時反饋相關責任人，對全院醫療質量進行監督。各種單病重質量控制達到市、區標準。

二、醫療文書

嚴格遵守《病歷書寫基本規范》中的各項要求，對于病人做到客觀、真實、準確、及時、完整的書寫各項醫護文書。

三、規章制度

我院完善并實施一系列規章制度，完善各項管理制度，包括十三項核心制度、新技術準入制度、藥事管理制度、突發公共事件管理制度等。對于就診病患，掛號時要求出示醫療證及身份證，住院病人住院期間需提交兩證復印件，認真查對，嚴防冒名頂替。嚴格掌握入院標準，遵循門診能治療的，堅決不住院，嚴格按照標準收治住院，不隨意降低住院指針，不拖延住院日。

我院嚴格遵守醫保各項相關制度，組織全院醫務人員反復認真學習醫保相關政策，并且進行了考核工作，將考核成績與個人利益分配掛鉤。

四、基本藥物制度

對于就診或住院病人的檢查、治療，我院嚴格按照《基本藥物目錄》規定執行。要求每位醫師嚴受執業道德規范，切實做到合理檢查、合理用藥、合理施治、合理收費，能用價格低的藥品則不用價格高的藥品，切實減輕農民醫療費用負擔。藥庫藥品備貨達到目錄規定的'90%以上。嚴格控制了處方用藥量，住院病人用藥不超過3日量，出院病人帶藥不超過7日量，嚴禁開大處方、人情方和濫用藥物，且出院帶藥天數不得超過實際住院天數。嚴格按照規定進行檢查，堅決杜絕一人醫保，全家用藥的現象。

五、醫療費用控制

我院嚴格按照省、市、區物價、衛生、財政等部門聯合制定的收費標準進行收費。狠抓內涵建設，提高服務質量，縮短病人平均住院日，嚴格控制住院費用。

六、醫療幫扶

今年市、區衛生局加大了醫療幫扶力度，市傳染病醫院、區一醫院均有專家、教授下鄉進行醫療幫扶工作，對提高一線醫療人員專業知識水平，完善知識結構，更新最新專業動態，均有很大的幫助。

七、目前存在的不足

1、由于經費不足，有些醫療設備得不到及時維修或更新，一定程度上影響了相關業務的深入開展，專業性發展的后勁不足

2、高年資中醫師對于電腦掌握不佳，未能實現全部電子處方，對于完善門診統籌有一定阻力。

3、發現個別醫師存在門診處方不合格現象，包括處方格式不合格，門診抗菌藥物使用比列大于20%等等。

八、今后努力方向

我院一定以此次醫院等級評審暨考核為契機，在上級業務主管部門的領導下，嚴格遵守《醫療機構管理條例》，強化管理措施，優化人員素質，求真務實，開拓創新，不斷提高醫療服務質量和技術服務水平。

衛生院醫療自查報告10

為進一步加強醫療廢棄物的安全管理，防止疾病傳播，按照大英縣衛生局《關于進一步加強醫療廢物監管的通知》有關要求，我醫院以保護環境、保障人民身體健康為根本，組織醫院職工認真學習了《中華人民共和國醫療廢棄物管理條理》，對自身存在的不足進行了剖析，并結合工作檢查，我院對本單位的醫療廢棄物處置管理情況進行了自查，現將督察情況匯報如下：

一、健全組織，完善制度。

我院成立了醫療廢棄物管理小組，院長為組長，住院部主任為副組長，明確了職責任務。制定了醫療廢棄物管理制度，設立“危險廢物轉移聯單”，“醫療廢物運送登記卡，“醫療廢物產生、處置年報表”。建立了醫療廢棄物集中安全處置和統一管理流程，保障醫療廢棄物安全處置運行。

二、分類收集管理：

1、分類收集規范，嚴格醫療廢棄物分類收集（感染性廢物，傳染性廢物，損傷性廢物）杜絕醫療廢棄物以生活垃圾混裝。

2、將醫療廢棄物分別放入帶有“警示”標記的專用包裝物或容器內，損傷性廢物放入專用銳器盒內，不得再取出。

3、醫療廢棄物達到3/4滿時，做到有效封口，貼上標簽。

4、隔離傳染病人或凝視傳染病人產生的醫療廢棄物及生活廢物，應用雙層專有包裝物，并及時密封，貼上標簽。

三、暫存設施及登記管理：

1、醫院醫療廢物暫存地，暫存地遠離醫療，食品加工，人員活動區；

2、暫存點消毒管理：醫院暫存點的警示標記清楚，交接記錄完整，消毒記錄及時。配備相應的消毒工具，定期消毒，嚴格做好安全防護工作，采取有效的消毒方法。

3、醫院醫療廢棄物暫存點有專人管理，有“警示”。

4、醫療廢物轉出后對暫存點及時清潔，消毒。

5、醫療廢棄物不得自行處理，禁止轉讓，買賣事故發生，定期督查。

四、應急預案：

建立了發生醫療廢物意外事故時的《應急預案》，對轉運途中發生醫療廢棄物泄露，必須采取相應的安全應急處理措施，嚴防發生二次污染，確保安全。

整改措施：

通過這次對我院醫療廢物管理工作的檢查，是我們發現了許多不足之處，對醫療廢物管理工作做的不到位，主要有三方面：

一是有些醫療廢物管理知識自己掌握了，但在實際工作中不夠重視，疏忽大意，管理不到位，致使管理工作沒做好；

二是對醫療廢物管理知識還有很多沒掌握，甚至不了解，致使工作沒做好；

三是客觀原因造成的比如有些設備不齊全等。通過這次這次后，我院加強管理、健全知識、完善制度、專人負責，成立了醫療廢物管理小組，分類管理，相關科室建立醫療廢物管理登記，定期

對相關人員進行醫療廢物管理的學習機培訓，提高全體工作人員對醫療廢物治理工作的學習。

這段時間以來，我們加大了對相關科室的檢查力度，對存在的問題提出了具體的整改意見，各科室也逐步規范了操作行為。我們在醫療廢物的管理上有了很大提高，但因單位客觀條件限制，在醫療廢物轉運工作中還不能完全規范，我們在以后的工作中逐漸加大資金投入、規范操作，徹底杜絕因醫療廢物管理不當而造成的.廣大人民群眾身心健康的損害。

以上幾點是我們這次自查工作發現的問題，我們做出了相應的整改措施。在以后的工作我們要不斷發現問題，解決問題，把我們的工作做得更好。

衛生院醫療自查報告11

根據《郴州市食品藥品監督管理局關于切實抓好醫療器械安全生產的函》的文件精神，我院特組織相關人員重點就全院醫療器械進行了全面自查 ，自查重點為20xx年1月以來銷售使用的一次性使用無菌醫療器械、體外診斷試劑、無菌衛生材料等規定效期的醫療器械質量管理制度落實情況，對照檢查產品是否有生產企業許可證、產品注冊證和產品合格證明；產品的購進記錄；產品的使用記錄以及是否建立了產品不良事件報告制度等，現將具體自查情況匯報如下：

一、加強領導、強化責任，增強質量責任意識。

醫院首先成立了以院長為組長、各科室主任為成員的安全管理組織，把醫療器械安全的'管理納入醫院工作重中之重。加強領導、強化責任，增強質量責任意識。醫院建立、完善了一系列醫療器械相關制度：醫療器械不合格處理制度、一次性醫療用品管理制度、醫療器械不良事件監督管理制度、醫療器械儲存、養護、使用、維修制度等，以制度來保障醫院臨床工作的安全順利開展。

二、為保證購進醫療器械的質量和使用安全，杜絕不合格醫療器械進入，本院特制訂醫療器械購進管理制度。對購進的醫療器械所具備的條件以及供應商所具備的資質做出了嚴格的規定。

三、為保證入庫醫療器械的合法及質量，我院認真執行醫療器械入庫制度，確保醫療器械的安全使用。

四、加強日常保管工作

1、采購、驗收人員嚴格把質量關，保證無一例不合格產品。

2、采購記錄認真、詳細記錄，確保問題事件有處可查、可依。

3、驗收人員核對采購記錄與產品，確認產品是合法的、合格的。

4、產品使用時認真檢查其完整程度、有效期、無菌性。并填寫使用記錄。

五、為保證在庫儲存醫療器械的質量，我們還組織專門人員做好醫療器械日常維護工作。

六、加強不合格醫療器械的管理，防止不合格醫療器械進入臨床，我院特制訂不良事件報告制度。如有醫療器械不良事件發生，及時查清事發地點、時間、不良反應或不良事件基本情況，并做好記錄，迅速上報縣醫療器械監督管理局。

七、我院今后醫療器械工作的重點

切實加強醫院醫療器械安全工作，杜絕醫療器械安全事件發生，保證廣大患者的用醫療器械安全，在今后工作中，我們打算:

1、進一步加大醫療器械安全知識的宣傳力度，落實相關制度，提高醫院的醫療器械安全責任意識。

2、增加醫院醫療器械安全工作日常檢查、監督的頻次，及時排查醫療器械安全隱患，牢固樹立“安全第一''意識，服務患者，不斷構建人民醫院的滿意。

3、繼續與上級部門積極配合，鞏固醫院醫療器械安全工作取得成果，共同營造醫療器械的良好氛圍，為構建和諧社會做出更大貢獻。

通過這次專項自查自糾檢查，我院認真學習法律、規范經營使用行為、進一步自我完善，加強了安全使用醫療器械制度，規范了醫療器械經營使用行為，強化了自身質量管理體系，增強知法守法意識，提高醫院整體水平。確保人民群眾用上安全放心的醫療器械，并且減少醫療事故發生率 。 但在實際工作與實施中，可能存在一些容易被忽視的、細微方面的問題，望上級領導對我院的工作提出寶貴意見。

衛生院醫療自查報告12

為加強醫療安全管理，防范各類事故的發生，保障人民生命及財產安全，我院按照醫療質量管理年活動方案的要求，對我鎮醫療安全工作進行了認真自查，現將自查情況匯報如下：

一、自查情況

通過自查，共查處問題5條，制定整改措施5條，其中近期需要解決的4條，逐步解決的1條。

1、衛生院人員缺少，一身兼多職，造成無證上崗現象較為突出。

2、個別醫務人員不能熟記核心醫療制度，在實際工作中，門診日志、處方書寫、病例書寫、技術操作不夠規范。

3、個別醫務人員未嚴格執行交接班制度，有時出現無交接班記錄。

4、防保工作中兒童接種的`表、薄、卡、冊不健全。

5、三基三嚴的培訓時間不足，力度不夠強。

二、整改措施

1、針對無證上崗存在的問題。我院在未安排新的專業上崗人員前，暫且采取有執業證書的醫務人員來帶好無證人員上崗，保證醫療安全。

2、針對個別醫務人員不能熟記核心醫療制度存在的問題。我們在近期組織醫務人員集中學習，認真執行崗位職責制度、13項醫療核心制度、診療標準及護理操作規范等，以確保醫療護理安全。

3、針對個別醫務人員不執行交接班制度存在的問題。查出后停發值班費，對其進行警告并按照院規進行嚴厲處罰。

4、針對防保工作存在的問題。單位在嚴重缺員的情況下，克服困難、加大力度，增加人員，同時進一步完善防保軟件，建立健全合格的表簿卡冊。

5、針對三基三嚴的培訓時間不足，力度不強的問題。首先要加強領導、提高認識、制定計劃、狠抓三基三嚴培訓，認真組織學習專業知識，提高業務水平，注重人才培養。

三、成立組織

為確保衛生院醫療安全管理工作，成立領導小組：組長：

副組長：成員：辦公室下設醫務科。主任：電話：

衛生院醫療自查報告13

新型農村合作醫療制度作為國家的一項重大方針政策，代表了廣大農民的根本利益，解決了廣大群眾因病致貧因病返貧的基本問題。新市鎮衛生院作為合作醫療定點醫療機構，在市衛生局、市合管委及合管辦的領導下，成立合作醫療組織機構，建立健全和完善合作醫療的有關規章制度和各項標準，配備合作醫療報銷的硬件設施，嚴格執行合作醫療的有關規章制度和各項標準，全心全意為廣大參保群眾提供優質的醫療服務。

一、建立健全了合作醫療組織。在市合管辦的統一要求下，我院成立了院合管辦，由副院長張保軍同志具體負責，科室由5名同志組成，實現了住院、門診結算和收費的一站式服務。負責新市鎮衛生院的合作醫療結算、管理和技術指導工作。

二、建立健全了合作醫療的有關規章制度和各項標準。按照市衛生局和市合管辦的相關文件精神和有關標準，制定了新市衛生院合作醫療工作的各項規章制度和管理方案，明確院合管辦、收費室、藥房、各醫技科室、醫生及院領導在合作醫療工作中應負的`責任和應盡的義務，充分調動醫務人員的工作積極性，發揮各自的作用，保障合作醫療工作的順利安全運行，努力為廣大參合群眾服務。

三、配備了合作醫療報銷的硬件設施，搭建了合作醫療信息平臺。在市合管辦的統一安排和要求下安裝了大成醫院管理系統，實現了與市合管辦服務器的光纖高速接入。實現了合作醫療的信息化管理，使合作醫療報銷工作達到規范化、透明化的目的，讓參合患者明明白白消費，安安心心治病。

四、嚴格執行合作醫療的有關規章制度和各項標準。全面貫徹執行市合管辦的各項文件精神和標準。住院前認真核實病人身份，把握好出入院標準，

住院中按照診療常規，合理用藥，合理檢查，按照《湖北省合作醫療用藥目錄》因病施治，作到不掛床、不掛帳，掌握好單病種限價標準，按照市合管辦的要求規范診療病人，出院后按照市合管辦的要求實行一站式服務，即時報銷，收集報銷資料，完成信息錄入工作。

五、不斷提高服務質量，提高診療水平。為了給患者提供更加優質的服務，我們不斷加強業務技術學習，加強國家衛生法規和合作醫療政策的學習。始終以病人為中心，一切以服務于患者為目的，縮短患者侯診時間，方便群眾就醫，確保參合農民的利益。

六、強化村衛生室管理，建立完善的村衛生室管理制度，定期或不定期對村衛生室門診統籌工作進行檢查，發現問題及時處理，保障合作醫療基金安全進行，方便廣大參合群眾就醫。

經過幾年來的合作醫療運行，也發現了不少問題。

1、村衛生室管理與村衛生室的需求存在一定矛盾。

2、由于某些意外因素造成個別醫囑和費用清單不符的現象。

3、合作醫療部分信息錄入與實際存在偏差。

4、由于一些特殊原因造成一些掛帳現象。

自合作醫療開展以來，新市鎮衛生院不斷健全和完善各項合作醫療報銷制度，規范合作醫療報銷程序，救治了大批參合患者，減輕了農民的負擔，為合作醫療工作作出了應有的貢獻。

衛生院醫療自查報告14

醫療器械監督管理局：

為保障社區人民群眾用藥品安全、醫用醫療器械安全、保證患者生命健康，我們針對上級文件精神，我中心特組織相關人員重點就中心藥品醫療器械進行了全面檢查，現將具體情況匯報如下：

一、加強領導、強化責任，成立醫療器械使用質量管理小組、增強質量責任意識。

中心成立了以中心主任為組長、各科室主任為成員的醫療器械使用質量管理小組。把藥品醫療器械的安全管理納入醫院管理工作的重中之重。加強領導、強化責任，增強質量責任意識。中心建立、完善了覆蓋質量管理全過程的醫療器械相關制度：采購、進貨查驗制度、醫療器械貯存制度、醫療器械使用前質量檢查制度、醫療器械維護維修管理制度、醫療器械不良事件監測制度等相關制度，明確醫療器械管理人員職責，以制度來保障中心臨床工作的安全順利開展。

二、嚴格查驗供貨者資質，確保醫療器械的質量和使用安全，杜絕不合格藥品醫療器械進入。

中心特制訂藥品醫療器械采購、進貨查驗管理制度。對購進的藥品醫療器械所具備的條件以及供應商所具備的資質做出了嚴格的規定，并對購進的醫療器械進行驗收且對進貨查驗情況做真實、完整、準確的記錄，對運輸存儲條件有特殊要求的醫療器械核實儲運條件符合說明書和標簽標示的要求；妥善保存第三類醫療器械的原始資料；未曾購進或轉讓、捐贈過期、失效、淘汰、檢驗不合格的醫療器械。

三、保證藥品及醫療器械的質量，做好藥品醫療器械日常維護維修工作。

我中心建立并實施醫療器械維護維修制度，按產品說明書要求定期對醫療器械進行檢查，檢驗、校準、保養、維護并記錄，及時分析評估，確保醫療器械處于良好狀態，并對從事醫療器械維護維修的相關技術人員進行培訓考核，建立培訓檔案。

四、加強醫療器械不良件的的監測管理，最大限度地控制醫院器械潛在的風險，保證醫療器械安全有效的使用。

我中心制定并執行醫療器械不良事件監測制度，設置醫療器械不良事件監測小組負責本中心使用的醫療器械不良事件信息收集、報告工作，依法履行醫療器械不良事件報告義務。當發現使用的醫療器械存在安全隱患會立即停止使用，通知檢修，未曾使用檢修后仍不達安全標準的'醫療器械。

五、我中心今后藥品醫療器械工作的重點

切實加強中心藥品、醫療器械安全工作，杜絕藥品安全事件和醫療器械安全事件的發生，保證廣大患者的用藥及醫療器械安全，在今后工作中，我們打算:

1、進一步加大藥品醫療器械安全知識的宣傳力度，落實相關制度，提高中心的藥品醫療器械安全責任意識。

2、增加中心藥品醫療器械安全工作的日常檢查、監督的頻次，及時排查藥品醫療器械安全隱患，牢固樹立”安全第一''意識，服務患者，構建群眾滿意的社區衛生服務中心。

3、繼續與上級部門積極配合，鞏固中心藥品醫療器械安全工作取得成果，共同營造藥品醫療器械安全的良好氛圍。

衛生院醫療自查報告15

根據XXX衛生局關于開展“三好一滿意”活動醫療質量安全整頓活動的要求，我院對重點科室、重點部門進行了全面的檢查?，F就自查結果及整改措施匯報如下：

一、存在問題：

（一）某些醫療管理制度還有落實不到位

個別醫務人員醫療質量安全意識不夠高，對首診醫師負責制、查對制度、病例討論制度、會診制度、轉科轉院制度等核心制度不能很好的落實。

（二）抗菌藥物的應用仍存在不合理的現象

個別醫務人員抗菌藥物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素；圍手術期預防用藥不合理，抗生素使用時間過長。

（三）住院病歷書寫中還存在的問題。

1、字跡潦草，有涂改，姓名、住院號不相符等情況。

2、病程記錄中對修改的醫囑、陽性化驗結果缺少分析，查房記錄內容分析少，過于形式化。

3、存在知情同意書告知、簽字不規范、藥品及一次性高低值耗材等自費項目未簽知情同意書。

二、整改措施：

（一）進一步加強質量安全教育，提高醫務人員的安全、質量意識。

醫務人員普遍存在重視專業知識而輕視質量管理知識的學習，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用于日常醫療工作中，就難以保證質量目標的實現。質量管理是一門學科，要想提高醫療質量，不但要學習醫學理論、醫療技術，還要學習質量管理的基本知識，不斷更新質量管理理念，適應社會的需求。只有使醫務人員樹立起正確的質量管理意識，掌握質量管理方法，才能變被動的質量控制為主動的自我質量控制。因此，培訓全體醫務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫療質量的基礎工作之

一。首先要加強醫療相關法律、法規、規章制度。醫務人員務必掌握相關法律法規、醫療質量核心制度，提高醫務人員的質量意識、安全意識與防范意識。

（二）加大監督檢查力度，保證核心制度的落實。

1、進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。

2、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不流于形式。

3、加強病案質量的管理。

在全院開展病歷書寫規范培訓，進一步健全相關制度及病歷檢查標準，保證住院病歷的.及時歸檔和安全流轉。

4、進一步加強醫院感染的監控。

嚴格執行各項醫院感染管理制度。進一步加大醫院感染知識的培

訓和宣傳力度，讓每個醫務人員都要認識到醫院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環節發揮醫院感染管理委員會的職責，積極開展工作，杜絕醫院感染事件的漏報。

5、進一步加強抗菌藥物的使用管理。

根據《轉發關于印發廣東省抗菌藥物臨床應用管理指導意見》的文件精神，成立我院《抗菌藥物臨床使用管理小組》組織，嚴格開展抗菌藥物臨床使用管理工作，注重監控圍手術期預防用藥情況。進一步落實抗菌藥物分級管理制度，設置處方權限，保證制度的落實，提高細菌培養、藥敏試驗率，保證合理使用抗菌藥。

（三）進一步加強職業道德教育，切實提高醫務人員的服務水平。根據衛生部《醫務人員醫德規范及實施辦法》的要求，對醫務人員進行醫德教育。培養謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風，立志做一個醫德高尚，受老百姓尊敬的醫務工作者，真正樹立起“以人為本，以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。

XXXX醫院XXXX

第五篇：衛生院醫療自查報告

衛生院醫療自查報告

衛生院醫療自查報告1

根據XXX衛生局關于開展“三好一滿意”活動醫療質量安全整頓活動的要求，我院對重點科室、重點部門進行了全面的檢查?，F就自查結果及整改措施匯報如下：

一、存在問題：

（一）某些醫療管理制度還有落實不到位

個別醫務人員醫療質量安全意識不夠高，對首診醫師負責制、查對制度、病例討論制度、會診制度、轉科轉院制度等核心制度不能很好的落實。

（二）抗菌藥物的應用仍存在不合理的現象

個別醫務人員抗菌藥物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素；圍手術期預防用藥不合理，抗生素使用時間過長。

（三）住院病歷書寫中還存在的問題。

1、字跡潦草，有涂改，姓名、住院號不相符等情況。

2、病程記錄中對修改的醫囑、陽性化驗結果缺少分析，查房記錄內容分析少，過于形式化。

3、存在知情同意書告知、簽字不規范、藥品及一次性高低值耗材等自費項目未簽知情同意書。

二、整改措施：

（一）進一步加強質量安全教育，提高醫務人員的安全、質量意識。

醫務人員普遍存在重視專業知識而輕視質量管理知識的學習，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用于日常醫療工作中，就難以保證質量目標的實現。質量管理是一門學科，要想提高醫療質量，不但要學習醫學理論、醫療技術，還要學習質量管理的基本知識，不斷更新質量管理理念，適應社會的需求。只有使醫務人員樹立起正確的質量管理意識，掌握質量管理方法，才能變被動的質量控制為主動的自我質量控制。因此，培訓全體醫務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫療質量的'基礎工作之

一。首先要加強醫療相關法律、法規、規章制度。醫務人員務必掌握相關法律法規、醫療質量核心制度，提高醫務人員的質量意識、安全意識與防范意識。

（二）加大監督檢查力度，保證核心制度的落實。

1、進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。

2、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不流于形式。

3、加強病案質量的管理。

在全院開展病歷書寫規范培訓，進一步健全相關制度及病歷檢查標準，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉。

4、進一步加強醫院感染的監控。

嚴格執行各項醫院感染管理制度。進一步加大醫院感染知識的培

訓和宣傳力度，讓每個醫務人員都要認識到醫院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環節發揮醫院感染管理委員會的職責，積極開展工作，杜絕醫院感染事件的漏報。

5、進一步加強抗菌藥物的使用管理。

根據《轉發關于印發廣東省抗菌藥物臨床應用管理指導意見》的文件精神，成立我院《抗菌藥物臨床使用管理小組》組織，嚴格開展抗菌藥物臨床使用管理工作，注重監控圍手術期預防用藥情況。進一步落實抗菌藥物分級管理制度，設置處方權限，保證制度的落實，提高細菌培養、藥敏試驗率，保證合理使用抗菌藥。

（三）進一步加強職業道德教育，切實提高醫務人員的服務水平。根據衛生部《醫務人員醫德規范及實施辦法》的要求，對醫務人員進行醫德教育。培養謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風，立志做一個醫德高尚，受老百姓尊敬的醫務工作者，真正樹立起“以人為本，以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。

XXXX醫院XXXX

衛生院醫療自查報告2

為加強醫療安全管理，防范各類事故的發生，保障人民生命及財產安全，我院按照醫療質量管理年活動方案的要求，對我鎮醫療安全工作進行了認真自查，現將自查情況匯報如下：

一、自查情況

通過自查，共查處問題5條，制定整改措施5條，其中近期需要解決的4條，逐步解決的1條。

1、衛生院人員缺少，一身兼多職，造成無證上崗現象較為突出。

2、個別醫務人員不能熟記核心醫療制度，在實際工作中，門診日志、處方書寫、病例書寫、技術操作不夠規范。

3、個別醫務人員未嚴格執行交接班制度，有時出現無交接班記錄。

4、防保工作中兒童接種的表、薄、卡、冊不健全。

5、三基三嚴的培訓時間不足，力度不夠強。

二、整改措施

1、針對無證上崗存在的問題。我院在未安排新的.專業上崗人員前，暫且采取有執業證書的醫務人員來帶好無證人員上崗，保證醫療安全。

2、針對個別醫務人員不能熟記核心醫療制度存在的問題。我們在近期組織醫務人員集中學習，認真執行崗位職責制度、13項醫療核心制度、診療標準及護理操作規范等，以確保醫療護理安全。

3、針對個別醫務人員不執行交接班制度存在的問題。查出后停發值班費，對其進行警告并按照院規進行嚴厲處罰。

4、針對防保工作存在的問題。單位在嚴重缺員的情況下，克服困難、加大力度，增加人員，同時進一步完善防保軟件，建立健全合格的表簿卡

冊。

5、針對三基三嚴的培訓時間不足，力度不強的問題。首先要加強領導、提高認識、制定計劃、狠抓三基三嚴培訓，認真組織學習專業知識，提高業務水平，注重人才培養。

三、成立組織

為確保衛生院醫療安全管理工作，成立領導小組：組長：

副組長：成員： 辦公室下設醫務科。主任： 電話：

衛生院醫療自查報告3

為進一步加強醫療廢棄物的安全管理，防止疾病傳播，按照大方縣衛生局《關于開展醫療廢棄物自查工作的通知》有關要求，我醫院以保護環境、保障人民身體健康為根本，組織醫院職工認真學習了《中華人民共和國醫療廢棄物管理條理》，對自身存在的不足進行了剖析，并結合工作檢查，我院對本單位的醫療廢棄物處置管理情況進行了自查，現將督察情況匯報如下：

一.健全組織，完善制度。

我院成立了醫療廢棄物管理小組，李松任組長，明確了職責任務。制定了醫療廢棄物管理制度，設立“醫療廢棄物分類表”，“醫療廢棄物登記表”。建立了醫療廢棄物集中安全處置和統一管理流程，保障醫療廢棄物安全處置運行。

二.分類收集管理：

1.分類收集規范，嚴格醫療廢棄物分類收集（感染性廢物，傳染性廢物，損傷性廢物）杜絕醫療廢棄物以生活垃圾混裝.

2.將醫療廢棄物分別放入帶有“警示”標記的專用包裝物或容器內，損傷性廢物放入專用銳器盒內，不得再取出。

3.醫療廢棄物達到3/4滿時，做到有效封口，貼上標簽。

4.隔離傳染病人或凝視傳染病人產生的醫療廢棄物及生活廢物，應用雙層專有包裝物，并及時密封，貼上標簽。

三.收集轉運管理：

1.專業人員管理：運送醫療廢棄物人員在運送時，必須戴口罩，帽子，手套等。

2.運送醫療廢棄物人員必須按規定時間，路線送至暫存地。

3.運送前應檢查醫療廢棄物標記，標簽，封口，防止運送途中流失，泄露。

4.運送車輛要有防泄露，易于清潔，消毒。

5.運送結束，及時清潔消毒運送工具。

四.暫存設施及登記管理：

1.醫院醫療廢物暫存地，暫存地遠離醫療，食品加工，人員活動區；

2.暫存點消毒管理：醫院暫存點的警示標記清楚，交接記錄完整，消毒記錄及時。配備相應的消毒工具，定期消毒，嚴格做好安全防護工作，采取有效的消毒方法。

3.醫院醫療廢棄物暫存點有專人管理，有“警示”標識合“禁止吸煙，飲食”的標識。

4.醫療廢物轉出后對暫存點及時清潔，消毒。

5.醫療廢棄物不得自行處理，禁止轉讓，買賣事故發生，定期督查。

五.應急預案：

建立了發生醫療廢物意外事故時的《應急預案》，對轉運途中發生醫療廢棄物泄露，必須采取相應的安全應急處理措施，嚴防發生二次污染，確保安全。

我院本著“環保、安全、有效、節能”的.原則，一直把醫療廢棄物的處理作為醫院內部工作的一個重點來抓。以健全組織制度，落實責任分工為工作準則，嚴格按照《醫療廢棄物管理條例》，采取行之有效的處理辦法。本次檢查中，我院按照《通知》的有關要求，制定了相應的檢查方案與標準。

xxx

20xx年xx月xx日

衛生院醫療自查報告4

醫療器械監督管理局：

為保障社區人民群眾用藥品安全、醫用醫療器械安全、保證患者生命健康，我們針對上級文件精神，我中心特組織相關人員重點就中心藥品醫療器械進行了全面檢查，現將具體情況匯報如下：

一、加強領導、強化責任，成立醫療器械使用質量管理小組、增強質量責任意識。

中心成立了以中心主任為組長、各科室主任為成員的醫療器械使用質量管理小組。把藥品醫療器械的安全管理納入醫院管理工作的重中之重。加強領導、強化責任，增強質量責任意識。中心建立、完善了覆蓋質量管理全過程的醫療器械相關制度：采購、進貨查驗制度、醫療器械貯存制度、醫療器械使用前質量檢查制度、醫療器械維護維修管理制度、醫療器械不良事件監測制度等相關制度，明確醫療器械管理人員職責，以制度來保障中心臨床工作的安全順利開展。

二、嚴格查驗供貨者資質，確保醫療器械的質量和使用安全，杜絕不合格藥品醫療器械進入。

中心特制訂藥品醫療器械采購、進貨查驗管理制度。對購進的藥品醫療器械所具備的條件以及供應商所具備的資質做出了嚴格的規定，并對購進的醫療器械進行驗收且對進貨查驗情況做真實、完整、準確的記錄，對運輸存儲條件有特殊要求的醫療器械核實儲運條件符合說明書和標簽標示的要求；妥善保存第三類醫療器械的原始資料；未曾購進或轉讓、捐贈過期、失效、淘汰、檢驗不合格的醫療器械。

三、保證藥品及醫療器械的質量，做好藥品醫療器械日常維護維修工作。

我中心建立并實施醫療器械維護維修制度，按產品說明書要求定期對醫療器械進行檢查，檢驗、校準、保養、維護并記錄，及時分析評估，確保醫療器械處于良好狀態，并對從事醫療器械維護維修的相關技術人員進行培訓考核，建立培訓檔案。

四、加強醫療器械不良件的的`監測管理，最大限度地控制醫院器械潛在的風險，保證醫療器械安全有效的使用。

我中心制定并執行醫療器械不良事件監測制度，設置醫療器械不良事件監測小組負責本中心使用的醫療器械不良事件信息收集、報告工作，依法履行醫療器械不良事件報告義務。當發現使用的醫療器械存在安全隱患會立即停止使用，通知檢修，未曾使用檢修后仍不達安全標準的醫療器械。

五、我中心今后藥品醫療器械工作的重點

切實加強中心藥品、醫療器械安全工作，杜絕藥品安全事件和醫療器械安全事件的發生，保證廣大患者的用藥及醫療器械安全，在今后工作中，我們打算:

1、進一步加大藥品醫療器械安全知識的宣傳力度，落實相關制度，提高中心的藥品醫療器械安全責任意識。

2、增加中心藥品醫療器械安全工作的日常檢查、監督的頻次，及時排查藥品醫療器械安全隱患，牢固樹立“安全第一''意識，服務患者，構建群眾滿意的社區衛生服務中心。

3、繼續與上級部門積極配合，鞏固中心藥品醫療器械安全工作取得成果，共同營造藥品醫療器械安全的良好氛圍。

衛生院醫療自查報告5

為規范我院醫療保險服務行為，根據醫保中心關于對基本理療保險定點醫療機構進行專項監督檢查。我院對20xx的退休公務員住院病歷、本院職工住院病歷和參保人住院管理情況進行了自查。此次工作由院長帶頭，現將自查情況匯報如下：

一、加強領導，完善醫保管理責任體系。

我院成立以院長為組長的自查小組，對照評價指標，認真查找不足，并積極整改。我院一直以來高度重視醫療保險工作，在日常工作中，嚴格遵守國家、省市的有關醫保法律、法規，認真執行醫保相關政策。定期對醫師進行醫保培訓，定期檢查醫保工作，研讀醫保文件，分析參?；颊叩尼t療和費用情況。

二、規范管理，實現醫保服務標準化、制度化、規范化。

建立健全的各項規章制度，如基本醫療保險轉診管理制度、醫療保險工作制度、收費票據管理制度、門診管理制度。參保職工就診住院時嚴格進行身份識別，杜絕冒名頂替就診和冒名住院現象，禁止掛床住院。嚴格掌握病人入、出院指征，嚴禁出現“小病大養、掛床”等違規行為，患者出院帶藥不能超量。住院貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理醫療、合理用藥，無偽造、更改病歷現象。嚴禁超劑量、超種類、超范圍用藥，嚴格執行查對制度，堅決不做虛假證明，積極配合醫保處對診療過程及醫療費用進行監督、審核并及時提供需要查閱的病歷及有關資料。嚴格執行有關部門制定的收費標準，無自立項目收費或抬高收費標準。

三、加強監管，保障醫療服務質量安全。

抓好制度落實，嚴格操作規程。我們繼續強化落實醫療核心制度和診療護理操作規程的落實，重點抓了首診負責制、三級醫師查房制、病歷書寫及處方審評制度，保證醫療安全。注重醫療質量的提高和持續改進。逐步建立健全了醫療質量管理體系，實行全程質量控制，實施檢查、抽查考評制度，使我院醫療工作做到了正規、有序到位。醫務人員熟記核心醫療制度，并在實際的臨床醫療工作中嚴格執行。把醫療文書當作控制醫療質量和防范醫療糾紛的一個重要環節。

四、加強住院管理，規范住院程序及收費標準。

我院能做到醫保病人住院及時上報，同時按規定的`時間、種類、數量報送結算報表。參保人員各項醫療費用真實、準確，費用明細與病歷、遺囑相符。經治醫師均做到因病施治，合理檢查，合理用藥。強化病歷質量管理，嚴格執行首診醫師負責制，規范臨床用藥，經治醫師根據臨床需要和醫保規定，自覺使用安全有效，價格合理的藥品。我院嚴格執行相關單位制定的收費標準，公開藥品價格、檢查收費標準，及時向患者提供費用清單。

此次專項自查，尚未發現掛床住院、虛假住院、冒名頂替住院、降低入院標準、分解住院、過度醫療、不合理收費、重復用藥、未按階梯和限制原則用藥等違規行為。同時發現一些病歷書寫方面的不足，如三級醫師查房不及時，病歷書寫不工整等，并加以整改。在今后的工作中我們將貫徹始終，學習各項規章制度，切實執行并完成，使醫保工作真正成為參保人員的可靠保障。

衛生院醫療自查報告6

為進一步加強醫療廢棄物的安全管理，防止疾病傳播，按照大英縣衛生局《關于進一步加強醫療廢物監管的通知》有關要求，我醫院以保護環境、保障人民身體健康為根本，組織醫院職工認真學習了《中華人民共和國醫療廢棄物管理條理》，對自身存在的不足進行了剖析，并結合工作檢查，我院對本單位的醫療廢棄物處置管理情況進行了自查，現將督察情況匯報如下：

一、健全組織，完善制度。

我院成立了醫療廢棄物管理小組，院長為組長，住院部主任為副組長，明確了職責任務。制定了醫療廢棄物管理制度，設立“危險廢物轉移聯單”，“醫療廢物運送登記卡，“醫療廢物產生、處置年報表”。建立了醫療廢棄物集中安全處置和統一管理流程，保障醫療廢棄物安全處置運行。

二、分類收集管理：

1、分類收集規范，嚴格醫療廢棄物分類收集（感染性廢物，傳染性廢物，損傷性廢物）杜絕醫療廢棄物以生活垃圾混裝。

2、將醫療廢棄物分別放入帶有“警示”標記的專用包裝物或容器內，損傷性廢物放入專用銳器盒內，不得再取出。

3、醫療廢棄物達到3/4滿時，做到有效封口，貼上標簽。

4、隔離傳染病人或凝視傳染病人產生的醫療廢棄物及生活廢物，應用雙層專有包裝物，并及時密封，貼上標簽。

三、暫存設施及登記管理：

1、醫院醫療廢物暫存地，暫存地遠離醫療，食品加工，人員活動區；

2、暫存點消毒管理：醫院暫存點的警示標記清楚，交接記錄完整，消毒記錄及時。配備相應的消毒工具，定期消毒，嚴格做好安全防護工作，采取有效的消毒方法。

3、醫院醫療廢棄物暫存點有專人管理，有“警示”。

4、醫療廢物轉出后對暫存點及時清潔，消毒。

5、醫療廢棄物不得自行處理，禁止轉讓，買賣事故發生，定期督查。

四、應急預案：

建立了發生醫療廢物意外事故時的《應急預案》，對轉運途中發生醫療廢棄物泄露，必須采取相應的安全應急處理措施，嚴防發生二次污染，確保安全。

整改措施：

通過這次對我院醫療廢物管理工作的檢查，是我們發現了許多不足之處，對醫療廢物管理工作做的不到位，主要有三方面：

一是有些醫療廢物管理知識自己掌握了，但在實際工作中不夠重視，疏忽大意，管理不到位，致使管理工作沒做好；

二是對醫療廢物管理知識還有很多沒掌握，甚至不了解，致使工作沒做好；

三是客觀原因造成的比如有些設備不齊全等。通過這次這次后，我院加強管理、健全知識、完善制度、專人負責，成立了醫療廢物管理小組，分類管理，相關科室建立醫療廢物管理登記，定期

對相關人員進行醫療廢物管理的學習機培訓，提高全體工作人員對醫療廢物治理工作的學習。

這段時間以來，我們加大了對相關科室的檢查力度，對存在的問題提出了具體的整改意見，各科室也逐步規范了操作行為。我們在醫療廢物的'管理上有了很大提高，但因單位客觀條件限制，在醫療廢物轉運工作中還不能完全規范，我們在以后的工作中逐漸加大資金投入、規范操作，徹底杜絕因醫療廢物管理不當而造成的廣大人民群眾身心健康的損害。

以上幾點是我們這次自查工作發現的問題，我們做出了相應的整改措施。在以后的工作我們要不斷發現問題，解決問題，把我們的工作做得更好。

衛生院醫療自查報告7

為了提高醫療服務質量和技術服務水平，加強醫療廢物的安全管理，進一步完善我院的醫療廢物的收集、運送、儲藏及處理的管理規范，防治疾病的傳播，保護環境安全，切實維護群眾的健康，我們認真學習了《醫療廢物管理條例》、《醫療衛生機構管理條例》以及《醫療廢物分類目錄》并對照有關規定和標準開展了自查自糾活動，現將有關自查情況總結如下：

一、領導重視，嚴格組織

我院收到縣衛生局關于加強醫療機構醫療廢物監督管理工作通知后，院領導非常重視，立刻召開了會議，對自查工作進行嚴格部署。會上，成立了由孫洪全副院長任組長、張自成任副組長、各相關業務科室負責人為成員的自查領導小組，各業務科室按照各自的職責分工，嚴格對照《醫療廢物管理條例》、《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》進行了認真細致的.自查自糾工作。

二、自查基本情況

1.我院制度完善，各科室嚴格按照《醫療廢物管理條例》及《醫療廢物管理辦法》的規定對醫療廢物進行管理。

2.我院建立了嚴格的醫療廢物管理制度;制定了醫療廢物流失、泄漏擴散和意外事故的應急預案；成立了醫療廢物流失、泄漏、擴散及意外事故應急搶救指揮小組及搶救、調查小組，制定了詳細的應急處理措施，明確工作職責，嚴格工作要求。

3.我院醫療廢物明確專人管理，負責檢查、督促、落實本單位負責人的醫療廢物管理工作。已組織全院職工認真學習《醫療廢物管理條例》及《醫療廢物管理辦法》，提高全體工作人員對醫療廢物管理工作的認識。對從事醫療廢物管理工作的認識。對從事醫療廢物分類收集、運送及處置等工作的人員，進行了相關法律和專業技術、安全防護以及緊急處理等知識的培訓。使其掌握好相關法律法規規章和有關規范性文件的規定，熟悉本機構制定的醫療廢物管理的規章制度、工作流程和知項工作要求。掌握分類收集方法和操作程序以及醫療廢物分類中的安全知識、專業技術、職業衛生安全防護的知識。

4.我院建有遠離醫療區及生活區的醫療廢物處理池一個。

5.我院有負責醫療廢物管理及處置的人員。每日下午5點按時收集本單位各科室的醫療廢物并及時運送處理地焚燒或填埋，同時做好各項登記。

6.我院使用后的一次性醫療器具和容易致人損傷的醫療廢物均先做毀形處理、消毒，后送醫療廢物處理池焚燒或填埋。醫療廢水先進行消毒處理后再進行排放。

7.我院對傳染病病人及疑似傳染病病人產生的具有傳染性的排泄物及檢驗室的標本、醫療廢水等均嚴格按照國家規定先進行嚴格消毒處理，達到國家規定的排放標準后再行排放。

三、存在不足

1、由于經費不足，有些醫療廢物的處理還沒有完全達到先進水平；

2、是醫療廢物暫存間門口標志脫落。

2

3、部分科室利器封條上未填寫科室、產生日期。

4、由于人員緊張，工作量大，一定程度上影響了醫療廢物的管理工作及其提高。

針對以上存在問題，我院以嚴格落實到各負責人員，要求其及時的整改落實。

四、今后努力方向

我院一定以此次檢驗為契機，在上級業務主管部門的領導下，嚴格遵守《醫療廢物管理條例》、《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》，強化管理措施，求真務實，加大投入，開拓創新，確保醫療廢物的安全處置，不斷提高醫療服務質量和技術服務水平。切實保障人民群眾的身體健康和社會安全！

XX鄉衛生院

20xx年12月8日

衛生院醫療自查報告8

為全面貫徹落實衛生部、省政府召開衛生系統安全生產電視電話會議精神，確保安全生產各項工作任務落實，根據衛生部《醫療衛生機構災害事故防范和應急處置指導意見》和《醫療機構基礎設施安全規范》的要求，我院安全生產委員會認真組織學習，逐條領會，嚴格按要求認真排查，解決存在的問題，現將自查情況匯報如下。

一、xx年7月19日-20日我院安全生產委員會組織相關人員對醫院重點安全要求范圍進行自查，先后對①供電供水設施，高壓消毒鍋等設施設備；②放射科設施設備；檢驗科室；毒麻藥品管理;③內科、外科門診、計劃免疫等人員聚集科室進行檢查，特別是電工房供電系統保養，確保正常運轉。

二、醫院安全委員會組織健全，人員和責任明確，急救車輛狀況良好，門診、急診等人員聚集場所安全，防火設施完好，疏散通道暢通，安排專人定期檢查我院消防通道，特別是夜間消防通道的安全暢通情況。組織全院職工參加“消防知識”專題講座，提高職工的消防意識，增強了火災急救處理的能力，為杜絕消防安全隱患起到了積極的作用；向到我院就醫的病人及陪護者發放控煙宣傳材料，門診、病房等病人聚集場所成立禁煙管理小組，科室主任、病房護士長負責組織本科室人員對在有氧氣的'病房和走廊內吸煙的病人及陪護者進行監督和勸誡工作。

三、結合檢查活動，積極開展全院醫療安全教育，提高醫療安全意識，并進行自查，組織召開全院科室主任、各社區服務站負責人會議，對自查情況進行匯總，對存在的安全隱患進行整改，力爭為人民群眾提供和諧、安全的就醫環境。通過自查，提高了安全生產的意識，明確責任，確?！拔宓轿弧保ㄘ熑蔚轿?、措施到位、醫療救援到位、急救藥品到位、應急物資到位），加強節假日、急診、病房的值班力量，嚴格執行安全生產值班和領導干部帶班制度。

衛生院醫療自查報告9

為進一步貫徹落實市百色市衛生和計劃生育委員會的百衛醫發xxx號文關于進一步加強醫療廢物規范管理工作的通知要求，我院于xxxx在以xx院長為首的醫療廢物管理小組對全院的醫療廢物產生，收集，運送，儲存，處置進行了自查自糾，并及時發現問題，現總結如下：

1、組織制度的建設。

有較健全的醫療廢物管理組織，有規章制度，工作職責，工作流程。但未設立醫療廢物管理領導小組、責任分工不明確，負責日常醫療廢物的監管及交接記錄不完整。

2、硬件的配備。

經檢查有密閉的收集容器，護士站和防疫科的利器盒沒有做到一天一換。

3、分類收集。

未能夠重點區分感染性，損傷性，病理性，化學性醫療廢物（經查二樓輸液大廳化驗室抽血區使用過的醫用棉簽直接放在紙箱里，四樓化驗室使用過的注射器針頭等醫療廢物直接放入醫療廢物專用袋，未使用能防銳器穿透的.專用利器盒盛裝）醫療廢物沒有注明類別，數量，時間；交接登記本上沒有簽名，還有就是醫療廢物的盛裝過滿。

4、職業防護。

有符合醫療廢物安全管理的必備的防護用品，但只是流于形式，沒有真正落到實處，缺少定期進行健康體檢的健康理念。

5、人員管理及培訓。

管理人員監管不到位。工作人員對有關醫療廢物管理方面的知識掌握不夠，院內感染意識淡薄，工作責任心不強。未能夠定期對全院的醫務人員進行醫療廢物相關的法律法規，專業技術，安全防護，緊急處理等相關知識的培訓和考核。

6、暫存地管理。

院內各個科室能夠每天按照規定的時間及路線及時將醫療廢物收集，運送至暫存地，但對于運送箱不能及時進行清理和消毒，且沒有記錄。有專人負責，醫療廢物暫存間未設置警示標識和防鼠、防滲漏、防蚊蠅、防蟑螂、防盜以及防兒童接觸等安全措施。

7、能夠按照醫療廢物的安全管理要求，將醫療廢物交與有資質的如百色飛龍公司進行集中處置，并簽署了委托處置協議書，建立和規范了醫療廢物的轉移連單，有記錄，有資料。

針對以上存在問題，我們院內做出了具體的整改措施：

1、設立醫療廢物管理領導小組，明確主體與個人的職責任務。

2、針對科室做好利器盒一天一換工作。

3、重點加強醫療廢物的分類、并要求專人專管定期檢查。

4、開會對所有工作人員進行培訓，提高醫療廢物分類的熟悉度。

5、做好醫療廢物收集的交接班登記。

6、針對醫療廢物暫存間已經設置警示標識。

7、醫療收集運送工具定期進行清洗及消毒，并定人專管。

在今后的工作中，我們將通過不斷的檢查，進一步加強醫療廢物的安全管理，落實責任，層層把關，及時發現問題，解決問題，使我院的醫療廢物安全管理更上一個臺階。

xxx

20xx年xx月xx日

衛生院醫療自查報告10

為了提高醫療服務質量和技術服務水平，根據山東省衛生廳《關于對醫療機構進行檢驗的通知》，我社區衛生服務中心對照《醫療機構管理條例實施細則》進行了嚴格的自查自糾工作?，F將有關自查情況匯報如下：

一、領導重視，嚴密組織

我社區衛生服務中心收到《關于對醫療機構進行檢驗的通知》后，中心領導非常重視，并召開了會議，對自查工作進行嚴密部署。會上，成立了由王厚增任組長、馬虹任副組長、各相關業務科室負責人為成員的自查領導小組，各業務科室按照各自的職責分工，嚴格對照《醫療機構管理條例實施細則》進行了認真細致的自查自糾工作，取得了明顯效果。

二、自查基本情況

(一)機構自查情況：單位全稱為李滄區湘潭路街道海醫大社區衛生服務中心，性質為非營利性，位于李滄區重慶中路932-5-9號;法人代表：王厚增;主要負責人：馬虹。具有李滄區衛生局頒發的《醫療機構執業許可證》，執業許可證號：，有效期限至20xx年12月31日。我社區衛生服務中心對《醫療機構執業許可證》實行了嚴格管理，從未進行過涂改、買賣、轉讓、租借?，F有觀察床位3張，診療科目有預防保健、全科診療科、婦科、外科、內科、口腔科、中醫科、醫學檢驗科、康復醫學科、醫學影像科;業務用房面積1000平方米。

核準科目：我社區衛生服務中心未以任何形式發布醫療廣告，嚴格按照批準的業務范圍和服務項目開展對外活動，未超出核準登記的執業范圍，并遵守有關法律、行政法規和國務院衛生行政部門制定的醫療技術常規和搶救與轉診制度，所有下屬科室均無對內對外承包或出租情況，從未片面追求經濟利益而違法開展過胎兒性別的鑒定和終止妊娠手術。

(二)人員自查情況：我社區衛生服務中心現有主任醫師一名，副主任醫師一名，主治醫師2名，醫師3名，執業藥劑師1名，檢驗師1名，護士6名，會計員1名。我社區衛生服務中心從未多范圍注冊開展執業活動或非法出具過《醫學證明書》;從未使用未取得執業醫師資格、護士執業資格的人員或一證多地點注冊的醫師從事醫療活動，也從未使用執業助理醫師單獨執業;所屬醫護人員均掛牌上崗，并在大廳內設立了監督欄對外公開。

(三)提高服務質量：按照衛生行政部門的'有關規定、標準加強醫療質量管理，實施醫療質量保證方案;定期檢查、考核各項規章制度和各級各類人員崗位責任制的執行和落實情況，確保醫療安全和服務質量，不斷提高服務水平。

(四)院內交叉感染管理情況：成立有院內交叉感染管理領導小組，由王厚增、馬虹、黃杰等組成，領導小組人員均取得上崗證。經常對有關人員進行教育培訓，建立和完善了醫療廢物處理管理、院內感染和消毒管理、廢物泄漏處理方案等有關規章制度，有專人對醫療廢物的來源、種類、數量等進行完整記錄，定期對重點科室和部位開展消毒效果監測，配制的消毒液標簽標識清晰、完整、規范。

(五)固體醫療廢物處理情況：對所有醫療廢物進行了分類收集，按規定對污物暫存時間有警示標識，污物容器進行了密閉、防刺，污物暫存處做到了五防醫療廢物運輸轉送為專人負責并有簽字記錄。

衛生院醫療自查報告11

根據《郴州市食品藥品監督管理局關于切實抓好醫療器械安全生產的函》的文件精神，我院特組織相關人員重點就全院醫療器械進行了全面自查 ，自查重點為20xx年1月以來銷售使用的一次性使用無菌醫療器械、體外診斷試劑、無菌衛生材料等規定效期的醫療器械質量管理制度落實情況，對照檢查產品是否有生產企業許可證、產品注冊證和產品合格證明；產品的購進記錄；產品的使用記錄以及是否建立了產品不良事件報告制度等，現將具體自查情況匯報如下：

一、加強領導、強化責任，增強質量責任意識。

醫院首先成立了以院長為組長、各科室主任為成員的安全管理組織，把醫療器械安全的管理納入醫院工作重中之重。加強領導、強化責任，增強質量責任意識。醫院建立、完善了一系列醫療器械相關制度：醫療器械不合格處理制度、一次性醫療用品管理制度、醫療器械不良事件監督管理制度、醫療器械儲存、養護、使用、維修制度等，以制度來保障醫院臨床工作的安全順利開展。

二、為保證購進醫療器械的`質量和使用安全，杜絕不合格醫療器械進入，本院特制訂醫療器械購進管理制度。對購進的醫療器械所具備的條件以及供應商所具備的資質做出了嚴格的規定。

三、為保證入庫醫療器械的合法及質量，我院認真執行醫療器械入庫制度，確保醫療器械的安全使用。

四、加強日常保管工作

1、采購、驗收人員嚴格把質量關，保證無一例不合格產品。

2、采購記錄認真、詳細記錄，確保問題事件有處可查、可依。

3、驗收人員核對采購記錄與產品，確認產品是合法的、合格的。

4、產品使用時認真檢查其完整程度、有效期、無菌性。并填寫使用記錄。

五、為保證在庫儲存醫療器械的質量，我們還組織專門人員做好醫療器械日常維護工作。

六、加強不合格醫療器械的管理，防止不合格醫療器械進入臨床，我院特制訂不良事件報告制度。如有醫療器械不良事件發生，及時查清事發地點、時間、不良反應或不良事件基本情況，并做好記錄，迅速上報縣醫療器械監督管理局。

七、我院今后醫療器械工作的重點

切實加強醫院醫療器械安全工作，杜絕醫療器械安全事件發生，保證廣大患者的用醫療器械安全，在今后工作中，我們打算:

1、進一步加大醫療器械安全知識的宣傳力度，落實相關制度，提高醫院的醫療器械安全責任意識。

2、增加醫院醫療器械安全工作日常檢查、監督的頻次，及時排查醫療器械安全隱患，牢固樹立”安全第一''意識，服務患者，不斷構建人民醫院的滿意。

3、繼續與上級部門積極配合，鞏固醫院醫療器械安全工作取得成果，共同營造醫療器械的良好氛圍，為構建和諧社會做出更大貢獻。

通過這次專項自查自糾檢查，我院認真學習法律、規范經營使用行為、進一步自我完善，加強了安全使用醫療器械制度，規范了醫療器械經營使用行為，強化了自身質量管理體系，增強知法守法意識，提高醫院整體水平。確保人民群眾用上安全放心的醫療器械，并且減少醫療事故發生率 。 但在實際工作與實施中，可能存在一些容易被忽視的、細微方面的問題，望上級領導對我院的工作提出寶貴意見。

衛生院醫療自查報告12

一、醫療質量管理

我院狠抓服務質量，嚴防醫療差錯，依法執業，文明行醫。醫院成立了以張季岳副院長為組長的醫療質量管理領導小組，定期抽查處方、病歷，及時反饋相關責任人，對全院醫療質量進行監督。各種單病重質量控制達到市、區標準。

二、醫療文書

嚴格遵守《病歷書寫基本規范》中的各項要求，對于病人做到客觀、真實、準確、及時、完整的`書寫各項醫護文書。

三、規章制度

我院完善并實施一系列規章制度，完善各項管理制度，包括十三項核心制度、新技術準入制度、藥事管理制度、突發公共事件管理制度等。對于就診病患，掛號時要求出示醫療證及身份證，住院病人住院期間需提交兩證復印件，認真查對，嚴防冒名頂替。嚴格掌握入院標準，遵循門診能治療的，堅決不住院，嚴格按照標準收治住院，不隨意降低住院指針，不拖延住院日。

我院嚴格遵守醫保各項相關制度，組織全院醫務人員反復認真學習醫保相關政策，并且進行了考核工作，將考核成績與個人利益分配掛鉤。

四、基本藥物制度

對于就診或住院病人的檢查、治療，我院嚴格按照《基本藥物目錄》規定執行。要求每位醫師嚴受執業道德規范，切實做到合理檢查、合理用藥、合理施治、合理收費，能用價格低的藥品則不用價格高的藥品，切實減輕農民醫療費用負擔。藥庫藥品備貨達到目錄規定的90%以上。嚴格控制了處方用藥量，住院病人用藥不超過3日量，出院病人帶藥不超過7日量，嚴禁開大處方、人情方和濫用藥物，且出院帶藥天數不得超過實際住院天數。嚴格按照規定進行檢查，堅決杜絕一人醫保，全家用藥的現象。

五、醫療費用控制

我院嚴格按照省、市、區物價、衛生、財政等部門聯合制定的收費標準進行收費。狠抓內涵建設，提高服務質量，縮短病人平均住院日，嚴格控制住院費用。

六、醫療幫扶

今年市、區衛生局加大了醫療幫扶力度，市傳染病醫院、區一醫院均有專家、教授下鄉進行醫療幫扶工作，對提高一線醫療人員專業知識水平，完善知識結構，更新最新專業動態，均有很大的幫助。

七、目前存在的不足

1、由于經費不足，有些醫療設備得不到及時維修或更新，一定程度上影響了相關業務的深入開展，專業性發展的后勁不足

2、高年資中醫師對于電腦掌握不佳，未能實現全部電子處方，對于完善門診統籌有一定阻力。

3、發現個別醫師存在門診處方不合格現象，包括處方格式不合格，門診抗菌藥物使用比列大于20%等等。

八、今后努力方向

我院一定以此次醫院等級評審暨考核為契機，在上級業務主管部門的領導下，嚴格遵守《醫療機構管理條例》，強化管理措施，優化人員素質，求真務實，開拓創新，不斷提高醫療服務質量和技術服務水平。

衛生院醫療自查報告13

為深入貫徹落實市衛生局《關于印發岑溪市醫療衛生機構醫療廢物處置排查工作實施方案的通知》（岑衛政[20xx]57號）文件精神，規范我院醫療廢物的管理，防止因醫療廢物導致傳染病傳播和壞境污染事故的發生，我院于近日進行了嚴格的自查自糾工作，自查情況如下：

一、領導重視，嚴密組織

我院收到岑溪市衛生局《關于印發岑溪市醫療衛生機構醫療廢物處置排查工作實施方案的通知》（岑衛政[20xx]57號）文件通知后，院領導班子非常重視，并召開了會議，對自查工作進行嚴密部署。成立了由院長任組長、副院長為副組長、各科室負責人為成員的自查領導小組，要求各科室按照各自的職責分工，嚴格對照《醫療廢物管理條例》、《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》進行了認真細致的自查自糾工作，取得了明顯效果。

二、自查基本情況

（一）有醫療廢物產生、分類、收集記錄本。并有專人負責填寫。

（二）建立有醫療廢物管理制度，定期健全并落實，有兼職人員。定期培訓醫療廢物處置的相關法律和專業技術、安全防護緊急處理等知識。

（三）建立有醫療廢物流失、泄露、擴散和意外事故的應急方案。

（四）醫療廢物暫存地符合環境保護、衛生要求。

（五）住院部、門診、婦產科等臨床科室使用符合標準的塑料袋收集、轉運醫療廢物。

（六）無污水處理系統。

（七）有傳染病病人或者疑似傳染病病人產生的生活垃圾按照醫療廢物進行管理和處置的流程。

（八）職業個人防護符合有關規定。

（九）對醫療廢物進行登記，登記項目符合規定，執行轉移聯單。

（十）院內交叉感染管理情況：成立有院內交叉感染管理領導小組。經常對有關人員進行教育培訓，建立和完善了醫療廢物處理管理、院內感染和消毒管理等有關規章制度，有專人對醫療廢物的來源、種類、數量等進行記錄，定期對重點科室和部位開展消毒效果監測，配制的消毒液標簽標識清晰、完整、規范。（十一）固體醫療廢物處理情況：對所有醫療廢物進行了分類收集，按規定對污物暫存時間有警示標識，污物容器進行了密閉、防刺，污物暫存處做到了“五防”醫療廢物運輸轉送為專人負責并有簽字記錄。

（十二）一次性使用醫療用品處理情況：所有一次性使用醫療用品用后做到了浸泡消毒、毀型后由專人收集，進行無害化消毒，并有詳細的'醫療廢物交接記錄，無轉賣、贈送等情況。所有操作人員均進行過培訓，并具有專用防護設施設備。

（十三）疫情管理報告情況：我院建立了嚴格的疫情管理及上報制度，規定了專人負責疫情管理，疫情登記簿內容完整，疫情報告卡填寫規范，疫情報告每月開展一次自查處理，無漏報或遲報情況發生。

三、存在不足

一是由于經費不足，有些醫療設備得不到及時維修或更新，一定程度上影響了醫療廢物管理工作的深入開展，專業性發展的后勁不足；二是受編制所限，人員緊張，工作量大；三是有個別科室將感染性醫療廢棄物與損傷性醫療廢棄物混裝在一起；四是有個別科室登記不規范。

四、整改措施

我院馬上召集相關科室人員組織召開專題會議，通報自查情況，再次重申醫療廢棄物管理工作的重要性；梳理醫療廢棄物管理工作的每個環節，再次明確責任人，強化責任意識；對個別存在問題的科室要求及時整改，進一步完善工作流程。

衛生院醫療自查報告14

新型農村合作醫療制度作為國家的一項重大方針政策，代表了廣大農民的根本利益，解決了廣大群眾因病致貧因病返貧的基本問題。新市鎮衛生院作為合作醫療定點醫療機構，在市衛生局、市合管委及合管辦的領導下，成立合作醫療組織機構，建立健全和完善合作醫療的有關規章制度和各項標準，配備合作醫療報銷的硬件設施，嚴格執行合作醫療的有關規章制度和各項標準，全心全意為廣大參保群眾提供優質的醫療服務。

一、建立健全了合作醫療組織。在市合管辦的統一要求下，我院成立了院合管辦，由副院長張保軍同志具體負責，科室由5名同志組成，實現了住院、門診結算和收費的一站式服務。負責新市鎮衛生院的合作醫療結算、管理和技術指導工作。

二、建立健全了合作醫療的有關規章制度和各項標準。按照市衛生局和市合管辦的相關文件精神和有關標準，制定了新市衛生院合作醫療工作的各項規章制度和管理方案，明確院合管辦、收費室、藥房、各醫技科室、醫生及院領導在合作醫療工作中應負的責任和應盡的'義務，充分調動醫務人員的工作積極性，發揮各自的作用，保障合作醫療工作的順利安全運行，努力為廣大參合群眾服務。

三、配備了合作醫療報銷的硬件設施，搭建了合作醫療信息平臺。在市合管辦的統一安排和要求下安裝了大成醫院管理系統，實現了與市合管辦服務器的光纖高速接入。實現了合作醫療的信息化管理，使合作醫療報銷工作達到規范化、透明化的目的，讓參合患者明明白白消費，安安心心治病。

四、嚴格執行合作醫療的有關規章制度和各項標準。全面貫徹執行市合管辦的各項文件精神和標準。住院前認真核實病人身份，把握好出入院標準，

住院中按照診療常規，合理用藥，合理檢查，按照《湖北省合作醫療用藥目錄》因病施治，作到不掛床、不掛帳，掌握好單病種限價標準，按照市合管辦的要求規范診療病人，出院后按照市合管辦的要求實行一站式服務，即時報銷，收集報銷資料，完成信息錄入工作。

五、不斷提高服務質量，提高診療水平。為了給患者提供更加優質的服務，我們不斷加強業務技術學習，加強國家衛生法規和合作醫療政策的學習。始終以病人為中心，一切以服務于患者為目的，縮短患者侯診時間，方便群眾就醫，確保參合農民的利益。

六、強化村衛生室管理，建立完善的村衛生室管理制度，定期或不定期對村衛生室門診統籌工作進行檢查，發現問題及時處理，保障合作醫療基金安全進行，方便廣大參合群眾就醫。

經過幾年來的合作醫療運行，也發現了不少問題。

1、村衛生室管理與村衛生室的需求存在一定矛盾。

2、由于某些意外因素造成個別醫囑和費用清單不符的現象。

3、合作醫療部分信息錄入與實際存在偏差。

4、由于一些特殊原因造成一些掛帳現象。

自合作醫療開展以來，新市鎮衛生院不斷健全和完善各項合作醫療報銷制度，規范合作醫療報銷程序，救治了大批參合患者，減輕了農民的負擔，為合作醫療工作作出了應有的貢獻。

衛生院醫療自查報告15

本院作為醫療衛生機構，服務對象是廣大人民群眾，安全問題格外重要。我院嚴格按照關于項城市衛生局印發《項城市安全生產大檢查方案》的通知，把醫療安全、衛生防疫、防火、防盜等安全工作擺在重要位置，高度重視并采取切實有效措施，嚴防重大事故的發生。根據上級文件的精神要求，切實做好2016年年間的安全生產工作，我院在此期間開展了一次安全生產隱患排查檢查，現將排查情況報告如下：

一、成立安全生產隱患排查領導小組，完善安全管理制度

為建立健全日常防范和突擊檢查組合結合的安全管理制度，我院成立了以院長為組長各科室主任為成員的安全生產隱患排查領導小組。逐項討論研究涉及安全的各項工作，建立嚴格的安全防范、突發事件應急處理工作預案等一系列規章制度;并按工作要求明確分工，責任到人。安全生產檢查小組負總責，逐級明確分工，明確責任，層層落實責任制。對由于未落實工作而造成重大損失、醫療事故、治安和火災事故等，導致人民財產損失及人民群眾傷亡的科室及其責任人，要依法依紀追究其責任。

二、加強醫療保障和醫療救治工作

加強臨床一線人員的執勤力量，保證醫療設施和設備處于正常工作狀態，做好藥品、防護用品、消毒用品等相關物品的儲備，確保滿足群眾的醫療需要和醫療救治需要;按照有關規定，做好

法定傳染病及其他突發公共衛生事件的報告，在保證日常醫療救治工作的同時，確保能夠隨時開展突發公共衛生事件救治工作。

三、加強防火、防盜等公共安全工作

在安全生產隱患排除領導小組的'領導下，我院開展了一次全面深入徹底的排查。徹底檢查各個生產部門的安全工作情況。消防安全檢查的重點包括：門診、病房等重點場所預防措施、滅火器材和消防安全標志完好情況，確保緊急疏散通道通暢;壓力容器、水電設備、設施安全保養、放射源管理、消毒、隔離等重要環節的安全措施及管理萬無一失，且是排除各種安全隱患。嚴格本院車輛管理，嚴禁酒后、疲勞開車，杜絕交通事故發生。

四、完善值班制度，確保通訊暢通

落實領導帶班制度，落實24小時值班制度，落實交接班制度，保持通訊24小時暢通。