第一篇：國立清華大學學務處衛生保健及醫療中心SARS防治調查表.

國立清華大學學務處衛生保健及醫療中心SARS防治調查表

請確實填寫下列問卷並詳細閱讀注意事項，以保障您、家人、與校園的健康，也方便學校提供您最好的後續服務。

姓名：________________ 生日：____年____月____日 性別：□男 □女 學號（教職員編號）：________________ 聯絡電話：___________________ 系所：__________________ 服務單位：___________________ 電子信箱：____________@_______________________ 是否住宿？ □是，地點：_____________________________ □否 聯絡地址：_____________________________________ 緊急聯絡人：___________________ 電話：___________________

1、最近十天內是否出國？

□中國大陸 地區：__________、□香港、□越南河內、□新加坡、□加拿大多倫多、□其他：____________ □未出國

2、您或與您親密接觸之親友是否於近兩週內去過北市和平醫院、仁濟醫院？ □是 □否

3、您或與您親密接觸之親友是否於近兩週內曾經接觸已被列為SARS可能病例之他校之教職員工？ □是 □否

4、您或與您親密接觸之親友是否於近兩週內去過任何醫院就診或探病？ □是 □否

5、最近十天內曾出現哪些身體不適癥狀？

□發燒(＞38℃)□咳嗽 □呼吸道窘迫癥狀(呼吸急促、呼吸困難)□頭痛 □畏寒 □肌肉僵直 □肌肉酸痛 □食慾不振 □倦怠 □意識紊亂

□腹瀉 □其他癥狀 _____________________

6、您或您家屬或與您親密接觸者是否曾與SARS病患有接觸？ □是 □否

7、您是否為衛生主管機關列管之SARS居家隔離個案？ □是 □否

以下由工作人員填寫： 理學檢查：

體溫：_________ ℃

一級接觸者：（疑似病例或可能病例直接接觸者，即實施居家隔離之對象，例如：發病者親密接觸之同學、老師、同事等）

二級接觸者：（與居家隔離者接觸者，例如：與居家隔離對象一同工作或上課者）