第一篇：脾破裂合并腎挫傷的護理教學查房記錄yyo

脾破裂合并腎挫傷的護理業務查房記錄

科 別：普外科 病區：6病室 日 期：2010.7.8 主 持 人：*** 參加人員：*** *** *** *** *** *** *** *** *** 及實習護士3人.地 點：普外科病房

查房病例：27床，***住院病歷號：210008889 診斷：脾破裂左腎挫裂傷

查房目的：使科室護理人員掌握脾破裂病人的護理要點，有效預防并發癥。

查房內容：

*** 責任護士）病歷報告：

27床，洪云華：男性，39歲，因外傷后左側腰腹部疼痛1小時30分由“120”急送我院，經急診科初步診斷以脾破裂收入我科。入院查：全腹部均有壓痛，以左上腹為甚，反跳痛明顯，診斷性腹穿抽出不凝血，導尿見鮮紅色血尿，彩超檢查示：脾包膜不連續，實質內可見小無回聲暗區，提示脾破裂；另見左腎不規則，腫大，考慮左腎破裂的可能。血常規WBC5.24﹡10ˉ9/L,RBC3.6﹡10ˉ9/L.立即完善術前準備，于當日17：30在全麻下行剖腹探查術，術中見腹腔積血約2500ml，脾蒂撕裂傷，脾靜脈撕裂，吸盡積血，常規游離并切除脾臟，脾窩臵管左上腹引流分層關腹。于20:20安返病房，給予一級護理，告病危。

床邊體查，詢問病情：

患者訴傷口，左腰腹部疼痛，無惡心嘔吐，肛門未排氣排便。查患者口唇蒼白，呼吸平穩，脾窩引流管共引流紅色血性液約200ml,盆腔引流管引流出紅色血性液約400ml。胃管引流通暢見清亮胃液少 許，導尿管通暢，尿液呈暗紅色。心電監護儀顯示：心率98次/分，呼吸20次/分，血壓120/68mmHg，SPO299%,測體溫37.4℃.病歷討論：

***（責任護士）：患者病情危重，我認為該患者昨日搶救非常及時，我們的術前護理非常重要。

***（主持人）：對，脾破裂出血量大，且該患者合并左腎挫裂傷，病人在短時間內即可發生失血性休克甚至危及生命，故急診手術，我們就患者術前護理，請大家發言。

***（護理組長）：

1、迅速建立靜脈通路補充血容量是搶救失血性休克的基本和首要措施。須迅速建立兩條靜脈通路，我們多選擇上肢肘正中靜上肢靜脈離心臟近，穿刺成功率高，穿刺困難的，行靜脈切開，確保輸液通暢。

2、輸液速度對失血性休克患者，擴容速度更為重要，短時間內迅速輸入等滲液體，能使休克迅速糾正。

3、休克病人常規插導尿管，觀察尿量、顏色，從而了解腎臟血流灌注情況，為輸液提供依據。

4、給O2迅速提高血氧含量，凡休克患者不論程度如何均應給予氧氣吸入，以提高血氧含量。

***（主管護師）：***回答的4點均很正確，我還補充以下三點：

1、密切觀察病情變化：（1）病人在入院后應絕對臥床，避免隨便搬動病人，以免加重病情。密切觀察腹腔內出血情況，注意腹膜刺激征的程度和范圍有無改變。（2）定時觀察生命體征的變化，一般每15～30min測量1次血壓、脈搏、呼吸，并前后對比，及時發現病情變化。

2、心理護理準備：導致脾破裂的原因多是意外，病人無思想準備，精神負擔很重，首先應解除病人緊張和恐懼心理，熱情接待關心病人，耐心向病人及親屬解釋病情，介紹我科的技術水平，舉例說明手術的必要性。

**（護師）：我來講術前準備：（1）此類病人都需要剖腹探查行脾切除或修補，因此在積極抗休克的同時，爭取時間迅速做好手術前的各項準備工作，如皮膚備皮、導尿、插胃管等，在主要搶救措施執行以后進行。（2）此類病人一經確診，應盡快做好血型鑒定，交 2 叉配血，做好自體血回收準備。（3）病人入手術室后，按麻醉性質準備床單元及其他用物。

***（主持人）：剛剛三位老師從術前護理談了很多，這些確實我們術前的關鍵護理措施，希望嚴格執行。下面請大家繼續討論，患者目前的術后的主要護理問題及護理措施。

***（護士）：患者術后的護理問題及護理措施我認為是：1.液體量不足（與腹膜炎癥、禁食、失血有關）。護理措施：⑴保持輸液輸血通暢，根據醫囑按時完成補液量。⑵密切觀察病人的神志、生命體征、皮膚的溫濕度及尿量。⑶給予氧氣吸入，準確記錄24h尿量、輸液量、及胃腸減壓量。

2、疼痛（與手術創傷有關）。護理措施：⑴講解疼痛的原因、時間。⑵可遵醫囑適當給予鎮痛劑有利于病人的恢復，同時觀察用藥的效果。（3）非藥物止痛，聽音樂分散注意力等。

3、焦慮、恐懼（與知識缺乏，手術創傷，擔心預后有關）護理措施：⑴向病人講解術后的有關知識，介紹疾病的愈合過程，消除恐懼感。⑵多和患者交流，鼓勵說出感受并給以理解。⑶對病人提出的問題予以明確有效的答復和幫助。

***（護師）：我補充一個護理診斷及護理措施：部分自理受限（與術后限制臥床及臵管有關）。護理措施：⑴評估病人的自理能力，鼓勵最大限度地完成自理活動。⑵每日用溫熱水擦洗后用50%酒精在局部受壓處按摩，每2～4小時協助翻身1次。⑶各種操作輕柔，有便意時提供便器。⑷翻身時防止各種引流管扭曲折疊，保持引流通暢。

***（主持人）：各位還有補充的嗎？

***（護士）：該患者現階段是禁食，我認為我們還應注意留臵胃管的護理，和口腔護理，另外，還有留臵的導尿管，要加強會陰護理。且該患者因左腎挫傷，要絕對臥床休息2-4周，待病情穩定，血尿消失方可下床活動。

***（主持人）：很正確，這就是我們在護理過程中都要兼顧的護理問題。現在，我們總結該患者的潛在并發癥。

***（主管護師）：該患者潛在的并發癥主要有：損傷器官（脾、腎）的再出血，腹腔內感染，腹腔膿腫的形成。***（護理組長）：對。出血和感染的預防大家都很熟練。我這里補充預防腹腔膿腫形成的護理措施：

1、體位：術后平臥6-8小時，病情穩定后改半臥位，這樣有利于患者的呼吸和循環，有利于肺部通氣量；并能減輕切口張力，利于引流，盡量讓腹腔殘留液體流入盆腔，避免膈下膿腫形成。

2、臨床觀察：

1、生命體征的觀察：密切觀察病人的精神狀態及T、P、R、BP的變化，記錄出入量，了解休克是否糾正及是否再出血。術后2-4天內一般均有低熱，屬于手術熱，若出現高熱或體溫正常后的又發熱，則注意是否感染存在，及時報告醫生采取相應措施。

***（護士）：患者身上管道多，我認為要加強管道護理。我談談各種引流管的護理：妥善固定各引流管，防止引流管受壓、扭曲及凝血塊堵塞，在術后每1-2h應順向交替擠壓脾窩引流管及腹腔引流管1次，以保持通暢；觀察記錄引流液量、性質、顏色、氣味、和渾濁度，及時更換引流袋，尤其該患者因有左腎挫裂傷，更應注意及時準確記錄尿量并觀察尿液的顏色；胃腸減壓管一般在胃腸蠕動恢復，肛門排氣后拔除。

***（主持人）：通過以上討論，大家能較全面的解決病人的問題，針對該患者現階段的護理，我認為我們的護理還應注意以下幾點細節問題，有誰能補充嗎？

***（護士）：我認為我們還應該注意：

1、該患者的深靜脈臵管護理不容忽視，每日更換無菌敷料一次。

2、應耐心說服病人從今日起多做深呼吸，協助患者翻身拍背，并教會患者按住切口作有效的咳嗽，即深呼吸-屏住呼吸-咳嗽。

***（主持人）：很好，大家的護理措施很具體。脾破裂占腹部損傷的40-50%，合并有血吸蟲、淋巴瘤、瘧疾等慢性病理改變的脾更易破裂，按脾破裂的部位和程度不同，其病理類型分中央性破裂、被膜下破裂和真性破裂，臨床所見的脾破裂85%是真性破裂，該患者經剖腹探查證實屬外傷致脾破裂合并脾蒂撕裂，出血量大，病人在短時間內即可發生失血性休克甚至危及生命，故急診手術，術中見左腎后腹膜巨大腫塊，患者年輕，腎挫傷作保守治療。術中見左腎后腹膜 巨大腫塊，腎挫傷作保守治療。本次查房病例脾破裂合并左腎挫傷有幾個特點：患者年輕，突發傷，病情急，出血量大，預后好。希望大家在工作中將護理措施一步步落實到實處，及時發現和處理潛在問題，如感染，再出血等。通過這次查房，我相信各位對脾破裂的有了一個清晰地印象，能通過臨床護理，不斷總結經驗，運用護理程序的方法對病人進行全方位的護理，使患者早日康復，本次查房到此結束，祝***早日康復，謝謝大家！

第二篇：護理教學查房記錄

護理教學查房記錄

一、查房時間：2011年10月18日

二、查房地點：護士辦公室

三、主持人：李亞軍 黎妍

四、參加人員：李亞軍 黎妍 謝敏 楊艷梅 郭欣 陳懿 陳林磊 李碧霞 林熾冬 賢廣蘭

陽玲

五、題目：先兆流產保胎病人的護理

六、查房的目的：通過這次查房，熟悉先兆流產的定義，掌握該病的病因，臨床表現，重點掌握護理要點及使用硫酸鎂的注意事項。

七、病人資料（黎妍匯報）：

51床，劉麗花，女，39歲。因孕15周，發現陰道流血1+小時，以“①G3P1孕15周宮內單活胎先兆流產②胎盤底置狀態。”于2011年-10-13收入我院產科。孕婦平素月經規律，末次月經2011-07-01，預產期2012-04-08.入院檢查：T36.9℃P:84次/分R：20次/分BP115/57mmHgWt:66.0kg。心肺聽診無異常，腹部局部膨隆，雙下肢無水腫。專科檢查：宮底臍下一指，胎心率140次/分、率齊，無明顯宮縮，陰道有少許活動性流血，衛生巾及內褲均濕透，未內診。孕婦平素身體良好，2000年足月順產1女嬰，無產后出血及產褥期感染史，2011孕2+月因“稽留流產”行清宮術一次。

入院后完善檢查，嚴密觀察陰道流血及胎心情況，予間苯三酚及滋腎育胎丸保胎治療。囑孕婦多臥床休息，合理飲食，加強營養。

八、床邊進行體格檢查。

九、簡要發言及提問記錄：

李亞軍：各位同學大家好，我們今天很榮幸有護理部的劉玲中老師參加我們的護理查房。今天查房的事51床劉麗花，先兆流產。今天我們主要學習先兆流產的定義、臨床表現、病因。重點掌握先兆流產的護理和硫酸鎂使用的注意事項。首先說說什么是先兆流產？

楊艷梅：先兆流產就是妊娠28周前，出現少量陰道流血常為暗紅色或血性白帶，無妊娠物排出，宮頸口未擴張。

李亞軍：嗯，很好。那先兆流產有什么臨床表現？ 謝敏：停經后陰道流血和下腹疼痛。李亞軍：先兆流產有什么病因？

黎妍：有遺傳基因缺陷多見于染色體數目的異常，其次為染色體結構的異常。另外還有母體方面的因素比如生殖器畸形、內分泌失調。妊娠期腹部手術或創傷，還有一些心理因素。

郭欣：像環境因素也很有關系，比如孕婦接觸影響生殖器官疾病的有毒物質。胎盤因素有前置胎盤。

李亞軍：兩個同學講的基本是對的。染色體書目異常、染色體結構異常是引起流產的主要原因。心理創傷身體創傷都會造成流產。那這個病人該怎么護理？ 黎妍：教會病人數胎動，自行監測胎兒在宮內的情況。李亞軍：對，同學們知道怎樣教孕婦數胎動嗎？

黎妍：每日三次，每次一小時。每次胎動次數相加乘以4為12小時胎動不應少于10次。李亞軍：很好！

謝敏：要絕對臥床休息，告之絕對臥床的重要性，并協助完成生活護理。建議合理飲食，加強營養，防止發生貧血。增強機體抵抗力。加強會陰護理每日兩次會陰擦洗預防感染。觀察陰道流血量及腹痛的情況若妊娠不能繼續，應立即通知醫生。

李亞軍：要臥床休息，以左側臥位為宜，環境要安靜，濕度要適宜，避免聲光側刺激。說到合理的飲食，那針對這樣的病人陽玲你說我們應該怎樣進行健康教育呢？

陽玲：告訴病人多食高蛋白、高纖維素、易消化的的食物。

李亞軍：嗯，高纖維飲食保持大便通暢，如果不得已要是用瀉藥的話，要在醫生的指導下使用。還有其他護理措施嗎？

陳林磊：要給予心理安慰。

李碧霞：矚病人按時吃藥，如有陰道流血要及時告訴我們，要控制情緒防止過度緊張。李亞軍：很好，心理護理很重要，孕婦在2000年順產一活女嬰，2011年又因稽留流產行清宮術，年齡39歲已屬于高齡產婦，所以我們要告知其家屬多給予病人安慰，多陪伴。讓病人保持好的心態，我們護理人員也要多多給予關心，讓病人在住院期間也能感受到家的溫暖。還有嗎？

賢廣蘭：使用硫酸鎂抑制宮縮，檢測體溫，定期檢查血常規。

李亞軍：講的很好啊，說到使用硫酸鎂，臨床上常用25%的硫酸鎂靜滴抑制宮縮。那么使用硫酸鎂的指針有那些呢？

楊艷梅：①膝反射是否存在；②呼吸每分鐘不小于16次；③尿量每24小時不少于600lml.林熾冬：在使用硫酸鎂過程中，由于該藥的治療量與中毒量相接近。故我們要多觀察、多巡視，要控制滴數，以每小時1～2g為宜必要時檢測血鎂濃度。

李亞軍：硫酸鎂使用之前首先要查膝反射是否存在，在硫酸鎂中毒時首先表現出來的就是膝反射消失。剛才艷梅所說的指針如果少于正常時，我們可以認為硫酸鎂中毒，發生中毒的話我們最常用什么藥來解毒？

陽玲、楊艷梅、李碧霞：10%的葡萄糖酸鈣。

李亞軍：是的。最常用的解救劑是10%葡萄糖酸鈣10ml加10%葡萄糖10ml緩慢靜推。大家回答的都很全面，很好。還有什么疑問沒有？

賢廣蘭：如果我們滴注硫酸鎂后孕婦的腹痛還未緩解那我們該怎么辦呢？

李亞軍：那就是有可能從先兆流產發展成難免流產了。我們必須馬上通知醫生，立即終止妊娠。

十、總結

李亞軍：通過查房，各位基本上掌握了關于先兆流產的的常規護理。本個案不僅涉及了先兆流產的觀察及護理，還有使用硫酸鎂是我們應該注意的事項。在今后我們還是要不斷努力，加強業務學習，多參閱文獻報道，提高個人的專業能力。下面有護士長講話。

護士長：剛才大家都說的很好。但是有一點我還是要反復強調，有效的查對很重要。護理差錯中最常見的就是發錯藥，在發藥的期間有些人不管你喊誰的名字她都會應你。所以在發藥的時候有效的查對是什么呢？現對床頭牌，然后再喊病人的名字比如3床張三，再給他之時在問他的姓名。平時你在查藥或者在做治療，有疑問一定要問清楚，再實施，我們就是來學習的，不懂就要問。我們的同學在每個可是都只是學習四個星期，四個星期不可能讓你一下子就掌握了全科的疾病，那我們應該怎樣學呢？在你的班上遇到什么病例你就重點學那個病例，讓理論與實際相結合，在臨床所看的和書本上的相結合這樣學起來就更輕松，更便于記憶。我要說的就這么多。謝謝！

李亞軍：請劉老師在進行指導。劉老師：看了你們剛才的查房我還是發現了一些問題①同學匯報病情顯得生疏，在查房之前老師都會通知各個學生，所以同學們必須針對病例對病情有一定的了解，還要有一定的準備。②在床邊進行查體時接觸病人前后沒有洗手，大家知道通過護理人員的手很容易發生交叉感染，為了防止院內感染,在接觸病人前后都必須洗手，一定要養成這個習慣，這可以說是保護病人也可以說是保護自己。③整個查房過程可以更活躍，有什么想法和疑問都可以提出來，這樣才能學的更多。

李亞軍：謝謝護士長和劉老師的指導，希望我們都能受益。本次查房到此結束。

記錄者：

護士長審閱： 記錄時間：審核時間：年 月年 月

日

日

第三篇：護理教學查房記錄

護理教學查房記錄

時間 : 2011-09-21 主持人 : 曾彩虹

參加人員 ： 駱梅、賴寶娟、梁素婷、劉引、高亮、李雙雙、羅神換 患者姓名 ： 謝國祥 性別 ：男 年齡 ：56歲 主要診斷 ： 多發性腦梗塞，頸椎5-6骨折并脊椎損傷，氣管切開術，腦室鉆孔引流術，顱骨牽引術 一、查房目的 ：掌握脊椎損傷病人的護理要點

二、重點解決問題 : 針對實行顱骨牽引術后，制定切實可行的護理措施

三、查房內容 ：

主持人 ：今天我們進行脊椎損傷的護理查房，討論一下脊椎損傷的有關知識及護理，首先請梁素婷簡要匯報一下病史。

（一）病情匯報

梁素婷 ：ICU-6床，謝國祥，男，56歲，因“高處跌落、傷后頸背疼痛兩天，于2011-08-29 收入我科。患者于2011-08-27不慎從高處跌落，頸背疼痛，雙上肢麻木，二便失禁，無惡心嘔吐。入院時：T :37°，R：16次/分鐘，BP: 125/75毫米汞柱，PR;90次/分鐘，呈昏迷狀態，左眼瞳孔為4.0毫米，右眼瞳孔為2.0毫米，對光放射遲鈍，GCS評分：5分；CT: 頸椎5-6脫位，C6脊椎骨折，雙側小腦枕葉腦梗，診斷為重型閉合性腦損傷。目前的治療有抗炎，護胃，能量支持等，生命體征平穩。

（二）床邊查體

患者呈昏迷狀態，GCS評分為5分，呼吸為12次/分鐘，血壓為120/80毫米汞柱，SpO2為98%，PR;90次/分鐘，左眼瞳孔為4.0毫米，右眼瞳孔為2.0毫米，對光放射遲鈍，行氣管切開術和腦室鉆孔引流術。留置胃管，尿管，深靜脈置管均固定通暢。

（三）討論

主持人： 針對這個病人，我們來提下關于他的護理診斷及相應的護理措施吧.梁素婷: 有皮膚完整性受損的危險 與活動障礙和長期臥床有關

措施: 軸式翻身,分別采用仰臥和左,右側臥位;側臥時,兩腿間墊軟枕,每兩小時翻身并檢查一次.保持床單位的整潔與干燥,保證足夠的營養攝入,提高機體免疫力.賴寶娟: 清理呼吸道無效 與患者行氣管切開術,痰液增多,呼吸道出血有關

措施: 保持呼吸道通暢,勤翻身拍背,每兩小時一次，及時吸痰，動作輕柔。

劉 引 ： 潛在并發癥;足下垂，壓瘡，墜積性肺炎等。

措施: 膝蓋外側墊軟枕，防止壓迫腓總神經，定時做距小腿關節活動，防止足下垂；勤翻身，骨隆突部位墊軟枕，防止壓瘡；定時翻身拍背和變換體位，防止墜積性肺炎的發生。

主持人 ：大家都提得很好。那有沒有哪位同學對行骨牽引術后的護理做補充呢？

高 亮 ：（1）凡新做牽引的病人，應班班交接。

（2）加強生活護理，協助病人滿足正常的生理需要。

（3）保持有效牽引，交班時檢查牽引弓，并擰緊螺母，防止牽引脫落；牽引重量，不可隨意增減和移去，牽引繩不可隨意放松。抬高床頭，牽引方向和肢體長軸應成直線，已達有效牽引。

（4）維持有效血液循環，密切觀察患者末梢血液循環情況。(5)預防感染，穿針處皮膚應保持清潔，以無菌輔料覆蓋。每日用75%酒精消毒穿針處，以防感染。

主持人 : 劉引同學補充的很好，也讓我們了解了更多關于牽引術后的護理知識。那下面我們來學習一下脊椎骨折的相關知識。哪位同學來談談脊椎骨折的病因和臨床表現呢？

李雙雙 ：脊椎骨折的主要原因是暴力，多數由間接暴力引起，少數因直接暴力所致。高處墜落，戰傷，爆炸傷，直接撞傷等都是引起脊柱骨折的原因。

賴寶娟： 脊椎骨折的臨床表現有：癥狀有局部疼痛，腹脹，腹痛，腸蠕動減慢等，體征表現為局部壓痛和腫脹，活動受限和脊柱畸形。

主持人 ：那么對于脊柱骨折的病人，我們該如何搬運呢？ 梁素婷 ：病人入院時，由平車搬移至床上，必須保持脊柱過伸位，以防骨折位置不當而刺傷脊髓發生截癱。可采取“滾轉法”或“搬運法”。“滾轉法”：平車與床平行，告知病人翻向對側一人托扶腰背部，動作一致進行。“搬運法”：兩人同站于病人的一側，一手托起病人的頸部，一手托扶腰部；另一人托臀部及兩下肢，兩人動作一致將病人移向床中央。、須臥硬板床，平臥時腰部墊一軟枕，每4h翻身一次，仰、俯臥位，盡量不側臥，不讓病人坐起或站起。

主持人 :大家都說得很好，下面請我們的駱梅老師對我們此次查房做下總結。

駱梅老師 ：今天大家都很積極的參與這次查房活動，并且踴躍的發言。相信通過此次的查房，我們可以更加深刻的了解并掌握脊柱骨折的相關知識及護理重點，希望同學們繼續努力。

中醫科護理教學查房記錄

科 室： 中醫科 日 期： 2012-3-2 主 持 人： 張秀君

參加人員： 李福荷 王曉玲 王育娟 樊妮君 賈改紅 張 媛

曹雪梅 覽美玲 趙 琳 汪 霞 馬曉燕 宋小芳

患者一般資料： 姓 名： 邊正蓮 性 別 ： 女

年 齡： 70歲 入院診斷:腦梗塞

簡要病史：

突發言語不清，左側肌體無力3天

患者于28日晨醒后出現口齒不清，左側肢體活動障礙，上肢不能活動，下肢能平移，下肢抽搐。有大小便失禁，無神志不清。

于1日擬“右顳葉腦梗塞”平車送入科室。神志嗜睡，兩側瞳孔對稱，光反應靈敏，左上肢肌力0級，左下肢肌力Ⅲ級。帶入鼻飼管和留置導尿管，大便秘結，尾骶部皮膚完整。T：37.0℃、P：90次/分、R；22次/分、BP：165/105mmHg。

入院后醫囑予Ⅰ級護理，鼻飼流質，3升/分鼻塞給氧，甘露醇脫水克林抗炎沐舒坦驅痰及營養腦神經等對癥支持治理。

于1日12：00示氧分壓低加用50%面罩給氧，并于4號停止。生命體征穩定于4日改內護Ⅱ級。

健康感知——健康管理型態：無飲酒、吸煙病史。無吸毒史。現神志嗜睡。營 養——代謝型態：平時食欲欠佳，以米食為主，住院來以鼻飼流質，以至進食量少。

排泄型態：平時小便正常，大便兩天一次。住院后以留置導尿，大便秘結。4日神志轉清。

主要護理診斷：1調節顱內壓能力下降 2低效型呼吸型態

3營養失調：低于機體需要量 4身體移動障礙 張秀君提問：.調節顱內壓能力下降時應給予的護理？ 宋小芳答：

1)密切觀察生命體征及神志瞳孔的變化。2)安置舒適的體位，保持病房安靜舒適。

3)根據醫囑給予脫水劑的使用。并觀察藥物的療效和副作用。4)如果出現顱高壓征象示及時通知醫生，并做好各種準備工作。

5)有出現嘔吐時及時將頭轉向一側，注意保持呼吸道通暢。2．合倂肺部感染出現低效呼吸型態示的護理？ 馬曉燕答：

1）保持病房空氣清新，溫度18-25度，濕度50-60%為宜。2）每兩小時翻身拍背一次，口腔護理每天兩次。3）有效氧氣吸入，并及時復查血氣分析。4）遵醫囑給予慶大霉素，糜蛋白酶，地塞米松霧化吸入，祛痰治療。

3．病人長期臥床出現便秘時的護理？ 宋小芳答：

1）鼓勵病人多食粗纖維食物。2）定時鼻飼溫開水。

3）指導開塞露塞肛，必要時遵醫囑使用緩瀉劑。4)鼓勵病人養成定時排便習慣。

4．腦血栓損傷神經可引起偏癱，出現患軀體移動障礙，這種情況下我們該如何護理？ 馬曉燕答：

1）安置舒適的體位，患肢保持功能位。

2）向患者講解功能鍛煉和疾病恢復的關系，指導進行患肢被動功能鍛煉。

3）肢體被動運動方法是從小到大，循序漸進。4）醫師恢復后鼓勵進行主動運動。

補充一下：腦梗塞時神經病變膀胱括約肌麻痹出現排尿異常，應給予留置導尿。

張秀君護士長查房小結：

今天我們對一例腦梗塞進行查房護理，實習學生對該患者的護理診斷明確，護理措施得當。在查房中能充分體現師生間的互動并與患者進行有效的溝通。

第四篇：護理教學查房記錄(中醫特色)

護理教學查房示例

查房前的準備：

1、病例準備：根據病情需要選擇有待解決的護理問題。

2、患者準備：進行查房前，向患者解釋說明查房目的，做好溝通，取得配合。

3、責任護士準備：熟悉患者的病情，做相關提問的準備。

4、物品準備：治療車、病歷、查體所需物品（如：血壓計、聽診器、體溫計、壓舌板、中醫操作盤等）。

病房

責任護士推治療車，進入病房。責任護士站于患者的患側，護士長、高年資護士、低年資護士依次站在患者健側。

責任護士：02床，王銀菊阿姨，您好！今天我們要在您的床邊進行一次護理查房，大概需要20分鐘左右，您現在需要去衛生間嗎?在查房的過程，您如有什么需要或要求，請及時告訴我，好嗎？ １、七步洗手法，中醫四診

①望診：包括望神、面色、形態、情志、皮膚、呼吸、咳嗽、舌苔等。②聞診：包括聽聲音、嗅氣味等。

③問診：包括感知、睡眠、飲食、大小便等。④切診：包括切脈、脘腹等。

目前術后存在的護理問題：此處應體現語言生活化，增加彼此的親切感，拉近護患距離。責任護士：阿姨，現在因為您剛做完手術，會感覺到一定程度疼痛，醫生給您開了一些口服的止痛藥，已經發給您啦，有波舒達、邁之靈，您現在傷肢有些腫脹，給您口服的有咱們醫院的桃紅四物湯，這些藥記得都是每天的飯后吃，中藥要溫服，您是不是按照我交待您那樣吃的啊？（患者：……）晚會兒，醫生還讓給您做一個中醫耳穴埋豆（常取神門，交感，皮質下，膝等穴），也可以緩解您的疼痛，效果還是不錯的。另外，您現在還需要臥床休息，所以要注意勤翻身，多按摩受壓的皮膚，這可以預防皮膚的損傷。阿姨，這幾天因為臥床，腸蠕動會減慢，您昨天有些便秘、腹脹的情況，醫生讓我給您做的穴位貼敷（選中脘、天樞穴位），今天感覺怎么樣？解出來大便沒有？（患者：……）另外，您也可以每天順時 針按摩腹部，每日2-3次，每次10分鐘，飲食清淡些，比如多吃點韭菜、芹菜這些新鮮蔬菜，可以刺激腸蠕動，利于解大便。發給您的氣球，還要繼續練習吹氣球，每天3-5次，每次吹20次，這樣可以鍛煉您的肺活量，有痰的時候，一定要及時咳出來。現在有痰的話，可以咳出來嗎？（患者：……）您目前還有尿管，可要記得多喝一些水，您看您的水杯上的刻度是500ML，每天您要喝上3-4杯，這樣可以防止尿路感染。因為關節置換手術是一個外科比較大的手術，為了預防血栓的發生，現在您做的這個氣泵和肚子上面打的針，都是用來防止血栓的。今天您早上下床沒有啊？（患者：下床了，可以去衛生間…….）每次下床的時候，記得按我交待您的方法，您先坐起來幾分鐘，如果沒啥事，咱再扶著助行器在床邊站站，然后再開始走，第一天盡量室內走走就可以了，咱們慢慢地增加活動量和活動范圍。讓您孩子陪著，記得穿一個防滑的鞋子，可不敢摔著了。（此處責任護士與患者應有互動，語言交流）

責任護士：下面我再給大家簡單介紹一下患者的治療經過：患者于2016年10月12日入院，完善各項術前檢查，并于2016年10月14 日在腰硬聯合麻醉下行“左膝關節置換術”，術畢順利安返病房。術后給予心電監測及氧氣吸入，遵醫囑給予抗炎、保護胃黏膜、營養心肌、活血化瘀等對癥支持治療，患者術后疼痛，給予運用中醫特色治療耳穴埋豆、便秘給予穴位貼敷；肢體腫脹口服桃紅四物湯，波舒達、邁之靈，應用下肢靜脈循環泵預防血栓；下肢關節功能康復機（CPM）進行康復鍛煉。目前患者術后第3天，傷口敷料干燥無滲出，傷肢末梢血循環好，已扶助行器下床活動。

責任護士：阿姨，現在我給您做個“耳穴埋豆”。七步洗手法，演示中醫操作“耳穴埋豆”

護士長點評：責任護士提出的護理問題很全面，采取的護理措施比較到位，下一步需要注意指導患者的功能鍛煉，以便患者能夠較好的恢復膝關節功能，提高生活質量。同時也十分感謝王銀菊阿姨，對我們工作的配合，祝愿您早日康復！謝謝！注意：

１、在進行查體的時候要體現人文關懷。并應口述望聞問切的結果。

２、責任護士闡述護理問題，應簡明扼要。根據患者實際情況和疾病的不同階段，提出相應的護理問題。

3、床頭查房時間不宜過長，以免影響患者休息。

4、需要時演示相關的規范護理操作技術。

5、以上查房（病房）內容不記錄在“護理查房記錄”中。

辦公室

護士長：各位專家、護理姐妹們大家下午好，歡迎各位來參加關節II科本月的護理查房。今天，我們選擇的是一位膝痹患者，希望通過這次的教學護理查房，我們可以共同提高有關膝痹的相關中醫知識，共同探討有關該疾病的證型及辨證施護，及治療護理該病的措施及方法，同時采取相應治療以減輕病人的痛苦，希望大家踴躍發言，高年資的護士能夠更多地介紹該類型疾病的護理經驗，以便于低年資護士業務水平的提高。下面先由責任護士匯報一下患者的簡要病史。

責任護士：做為患者的責任護士，我先來介紹一下患者的基本情況。一、病歷資料

1、基本資料：02床 患者王銀菊 女，61歲，二級護理，于2016年10月12日入院

2、中醫診斷：左膝膝痹

3、西醫診斷：左膝關節骨性關節炎

4、證型：肝腎虧虛

5、現病史：患者于10年前無明顯誘因出現雙膝關節疼痛，每受涼后加重，患者自行口服藥物、外用膏藥、靜脈輸液等保守治療，效果欠佳，2年前，在我院確診為“雙膝關節骨性關節炎”后行“右膝關節表面置換術”，術后效果良好，近2年左膝關節疼痛漸重，現行走距離約500米，現為進一步治療，遂再次到我院治療，門診經檢查后以“左膝骨性關節炎，右膝關節表面置換術后”為診斷收入我科。發病以來，神志清楚，精神尚可，無惡寒發熱，飲食、二便正常，睡眠可，體重無明顯變化。

6、既往史：無高血壓病，糖尿病史，2年前住院檢查發現“冠心病”，無心絞痛癥狀，無肝炎等傳染病史，3年前體檢時發現“肺部陰影”，在鄭州市第六人民醫院反復痰培養檢查，“排除肺結核”，但遵醫囑給予預防性口服抗結核治療半年，17年前曾施“痔瘡切除術”，22余年前行“結扎手術”，無其他外傷、手術史，無輸血、獻血、中毒史，無過敏史，隨社會預防接種。

7、體格檢查：入院測T：36.8P：80次/分，R: 20次/分，BP:132/83mmHg神志清，精神尚可，面色微黃，營養良好，體型中等，舌紅苔薄黃，聞，語聲重濁，呼吸均勻，未聞及特殊氣味，切，脈弦緊。主要陽性體征：（1）生化指標示：血糖6.15↑、高密度脂蛋白1.03↓、低密度脂蛋白4.03↑、肌紅蛋白96.1↑（2）心臟彩超示：左室舒張功能減低，收縮功能正常。三尖瓣少量反流。

8、治則：補益肝腎，消腫止痛。

9、治療經過：患者于2016.10.14 在腰硬聯合麻醉下行“左膝關節置換術”，術畢順利安返病房。術后給予心電監測及氧氣吸入，遵醫囑給予抗炎、保護胃黏膜、營養心肌、活血化瘀等對癥支持治療，患者術后疼痛，給予運用中醫特色治療耳穴埋豆、便秘給予穴位貼敷； 肢體腫脹口服桃紅四物湯，波舒達、邁之靈，應用下肢靜脈循環泵預防血栓；下肢關節功能康復機（CPM）進行康復鍛煉。目前患者術后第3天，傷口敷料干燥無滲出，傷肢末梢血循環好，已扶助行器下床活動。

二、中醫護理方案

護理診斷/問題及依據、護理措施

術前

１、焦慮：與疾病相關知識缺乏，擔心愈后有關（１）講解相關疾病知識。

（２）提供心理疏導。可介紹成功病例，增加病人之間的交流；多與患者溝通，了解其心理動態，消除緊張顧慮，亦可增加親情陪伴。樹立戰勝疾病的信心。（３）保持病房的安靜、整潔。必要時，治療盡量集中操作。２、納呆：因病思慮傷脾，脾濕納呆（１）增加食物的色香味，增加病人的食欲（２）酌情指導病人少量多餐（３）向病人講解加強營養的重要性 ３、夜寐欠安：與環境改變有關（１）保持環境安全，安靜（２）合理安排治療護理時間（３）囑其睡前喝熱牛奶，溫水泡腳。術后

1、疼痛：與氣血虧虛，阻礙氣血運行、手術創傷有關（1）做好疼痛評估，給予情志護理。（2）根據病情協助患者取正確、舒適的體位。（3）囑其臥床休息、局部注意保暖。（4）遵醫囑給予藥物治療。（5）給予中醫耳穴埋豆，常取神門，交感，皮質下，膝等穴。目前疼痛有明顯緩解，通過數字疼痛評分法，疼痛已有4分降為2分。

2、皮膚完整性受損：與氣血虧虛，運行不暢有關（1）協助病人勤翻身，定時按摩受壓部位皮膚。（2）保持床單元的整潔，干燥。移動患者時應注意避免 牽拉，減少摩擦力和剪刀力，避免皮膚擦傷及局部不良刺激。

３、有便秘的可能：與臥床缺少活動，脾腎陽虛，陽弱氣微、傳導無力、大腸推動不足有關。（１）向病人及其家屬解釋便秘的原因，預防和處理便秘的必要措施和重要性。（２）調節飲食：飲食清淡，食用新鮮蔬菜，多吃富含粗纖維的食物（如韭菜、芹菜）每天可起床后飲一杯溫開水，以促進腸蠕動，利于通便。（３）亦可采用中醫技術，如穴位貼敷（選中脘、天樞穴位）也可每日按摩腹部，以刺激腸蠕動。目前便秘已得到緩解，今天早晨已排便。（４）應為患者提供隱蔽環境，如果暫不方便上衛生間的時候，可拉起隔簾，以增加隱蔽性，放松心情，協助患者舒適體位。

４、深靜脈血栓的可能：與臥床和手術創傷有關（1）下肢運動循環泵的使用。（2）皮下注射立邁青2500單位，每日一次。（3）每日活動后可給予下肢墊，以促進血液循環。５、有跌倒的可能：與患者膝痛，步態不穩有關（1）做好防跌倒健康教育。（2）留陪護一人。（3）床頭懸掛防跌倒警示牌。（4）保證地面干燥，通道無障礙，穿防滑鞋。（5）指導患者做力所能及的事，必要時請護士協助。

６、墜積性肺炎 ：與臥床有關（1）指導患者進行有效咳嗽。（2）鼓勵病人盡早坐起，進行擴胸、深呼吸、咳嗽、咳痰等鍛煉肺功能。

７、泌尿系感染 ：與術后留置導尿有關（1）保持尿管通暢，避免受壓扭曲，給予妥善固定及定時開放（術后第二天拔除）。（2）每日給予會陰護理，膀胱沖洗，并鼓勵患者多飲溫開水。

８、有墜床的可能：與術后失血有關，神疲乏力、心悸眠差。（1）做好防墜床健康教育。（2）留陪護一人。（3）床頭懸掛防墜床警示牌。（4）及時糾正貧血癥狀。

三、討論

護士長：當今社會老齡化導致了膝痹的發病率大大增加，其臨床表現主要為關節腫脹、疼痛，不能正常行走，甚至關節嚴重變形，嚴重影響了人們的生活質量，針對這些部分患者，我們科室不僅有保守治療，還開展了人工全膝關節置換術，可最大限度增加病人的活動及日常生活功能。近兩年我們培訓學習了相關的中醫理論知識，開展了辨證施護，哪位護士可以介紹一下膝痹以及中醫護理程序？

***護士：1、膝痹病：由于風、寒、濕、熱等外邪侵襲人體，閉阻經絡，氣血運行不暢所導致的肌肉，筋骨，關節發生酸痛，麻木，屈伸不利，甚至關節腫大灼熱等主要臨床表現的病癥。、中醫護理程序：四診、辯證、施護、評價來進行中醫臨床護理工作。即通過四診的方法全面收集病因、病位、病性相關資料，利用八鋼、衛氣營血、臟腑辯證進行綜合分析，確定護理診斷，制定針對性強的護理措施，并根據臨床效果隨時修訂、補充。

護士長：根據患者的癥狀、體征，結合中醫辯證，該患者病情屬于那種證型?如何做好辯證施護?

***護士：根據此病的癥狀、體征，中醫將該病分為風寒濕痹證、風濕熱痹證、淤血痹阻證、肝腎虧虛證四種證型。該病人屬于屬肝腎虧虛，筋脈失養，經絡阻滯。

證候表現：筋骨攣縮，故出現膝關節隱隱作痛，上下樓、半蹲疼加重，關節腫大，僵硬，無力，活動受限。行走困難或不能行走，可伴膝關節內翻及屈曲畸形明顯，嚴重不穩。也可見腰膝酸軟，遇勞更甚。失眠多夢，舌質淡少苔，脈沉細或弱。病因病機：肝腎虧虛，筋脈失養。護治法則：治宜滋補肝腎，補益氣血

⑴臥床休息，做好病情觀察及安全防護措施，防止病人跌倒損傷 ⑵病房保持安靜、舒適，避免噪音，保證病人得到充足的休息 ⑶關節酸痛按醫囑予中藥硬膏熱貼敷，緩解疼痛 ⑷宜食補益氣血，益肝腎，如山藥、枸杞等 ⑸中藥湯劑宜溫服。

護士長：本病其他常見的證型還有那些?如何對癥做好辯證施護? ***護士：除了上述的證型外，還多見一下三種證型。

1、風寒濕痹證：肢體關節酸楚疼痛、痛處固定、有如刀割或有明顯重著感或患處表現腫脹感，關節活動欠靈活，畏風寒，得熱則舒。舌質淡，苔白膩。

病因病機: 風寒濕侵襲筋脈，筋脈失養，故出現膝關節疼痛，屈伸不利 治則 : 宜食祛風除濕、溫經通絡 護治法則：

⑴臥床休息，膝關節制動，軟枕抬高，做好生活護理； ⑵注意保暖，尤其陰雨天氣，戴護膝保護，病房溫濕度適宜； ⑶觀察膝關節腫脹、疼痛的變化；

⑷行膝關節穿刺抽液后，要加壓包扎，患肢減少活動； ⑸予祛風散寒的中藥外洗患處，加強熱療，熱敷；

⑹飲食宜祛風勝濕，溫經通絡之品，如辣面條等，趁熱食用，以汗出為度；

⑺中藥湯劑宜溫服。

2、風濕熱痹證：起病較急，病變關節紅腫、灼熱、疼痛，甚至痛不可觸，得冷則舒；可伴有全身發熱，或皮膚紅斑、硬結。舌質紅，苔黃。

病因病機: 多因感受火熱之邪，故出現膝關節紅腫、灼熱、疼痛 治則 : 宜活血通絡 護治法則：

⑴臥床休息，軟枕抬高，做好生活護理；(2)觀察膝關節腫脹、疼痛的變化；(3)可給予冷療

(4)宜食清熱利濕的食品，如薏苡仁、冬瓜等。忌生冷、辛辣、滋膩、溫燥、傷陰的食品，如洋蔥、荔枝、狗肉、羊肉等。食療方：苡仁冬瓜湯。(5)中藥湯劑宜溫服。

3、瘀血閉阻證：肢體關節刺痛，痛處固定，局部有僵硬感，或麻木不仁。舌質紫暗，苔白而干澀。

病因病機: 多因氣血瘀滯，不通則痛，故出現膝關節刺痛，僵硬感 治則 : 宜活血化瘀，舒筋止痛 護治法則：

⑴臥床休息，做好生活護理；(2)觀察膝關節疼痛的變化；

(3)宜食活血通絡、溫經壯陽的食品，如山楂、木耳、黑豆、核桃、烏雞湯等。忌辛熱燥辣、肥甘厚膩的食品，如肥肉、烤肉等。

(4)中藥湯劑宜溫服。

護士長：根據患者的陽性體征顯示，患者還有胸痹心痛病，對此如何進行辨證施護？ ***護士：患者兩年前發現有胸痹心痛病，其病機以寒凝為主，痰濁、瘀血，治療應多以益氣溫陽、活血化瘀、宣痹通脈入手。飲食上應多食動物脂肪和高膽固醇食物，少吃肉多吃魚、蔬菜，注意休息，可做輕微體育活動，打太極拳、散步等。

護士長：我們對患者采取的中醫特色治療有穴位貼敷、耳穴埋豆等，誰可以介紹一下中醫綜合治療措施及注意事項？

***護士：我科開展的中醫綜合操作項目有：中藥硬膏熱貼敷、艾灸、穴位貼敷、耳穴埋豆，作用原理及注意事項如下：

（一）中藥硬膏熱貼敷

主要作用：疏風散寒、調氣、活血、化瘀、化痰通絡、消腫止痛、散結通滯、強腎健骨，改善局部血液循環。緩解患者的關節疼痛、腫脹、屈伸不利等癥狀。注意事項：

1、敷藥攤制厚薄要均勻，固定松緊適宜。

2、注意觀察皮膚情況，發生過敏應立即停用。

（二）艾灸

主要作用：溫經通絡、散寒、祛風濕、活血、行氣、化瘀，緩解患者的關節疼痛、僵硬等癥狀。注意事項：

1、妥善固定

2、防止燙傷皮膚。

（三）穴位貼敷

主要作用：既有穴位刺激作用，又通過皮膚組織對藥物有效成分的吸收，發揮明顯的藥理效應，具有雙重治療作用，達到通經活絡、活血化瘀，潤下通便、防治腹脹。注意事項：

1、藥物現配現用。

2、貼藥時間視病情而定，注意觀察皮膚情況，發生過敏應立即停用。

（四）耳穴埋豆

主要作用：貼壓或刺激耳朵上的穴位或反應點，通過經絡傳導，達到疏通經絡、調暢氣血，緩解關節疼痛。注意事項：

1、貼壓耳穴應注意防水，以免脫落。

2、耳廓皮膚有炎癥或凍傷者不宜采用。

3、年老體弱者，按壓宜輕。

護士長：中醫認為利用食物的性味歸經等特性，達到輔助治療疾病的目的。根據辯證分型分別給與行氣活血、補益肝腎，強筋健骨之品，可食用芝麻、核桃仁、枸杞子等，多食時令蔬菜、水果，多飲溫開水。根據證型，如何做好飲食指導? ***護士：飲食處方

早期 主要證型為氣滯血瘀，治療上主要以活血化瘀止痛為主，飲食采用活血通絡之品，如：蘿卜、芹菜等新鮮蔬菜。

中、晚期 主要證型為肝腎虧虛，經絡組織，飲食采用宜食補益氣血，益肝腎的食品，如山藥，枸杞等。忌發物、肥膩的食品，如魚、蝦、雞蛋等。食療法：木瓜薏仁粥：木瓜10克，薏苡仁30克。木瓜、薏苡仁洗凈后，倒入小鍋內，加冷水一大碗，先浸泡片刻，再使用小火慢燉至薏苡仁酥爛，少燉即可。有利于祛風利濕，舒筋之痛。

護士長：患者屬于年齡偏大，脾胃虛弱，我們應如何指導患者用藥，有什么需要注意的? ***護士：護理上嚴格遵醫囑用藥，給予辨證施護（服藥期間以清淡飲食，禁辛辣油膩之品，多飲溫開水，胃腸功能差者宜飯后服藥），給患者講解用藥劑量，不良反應，處理措施等，讓患者及其家屬了解合理用藥知識。

１、桃紅四物湯：活血通絡、溫經痛絡。用法用量；一日兩次，每次一袋，飯后半小時溫服。２、波舒達：各種急慢性關節炎及術后疼痛。飯后溫開水口服，一日兩次，一次一粒。不良反應；偶見胃腸不適和皮膚過敏反應。

３、邁之靈：主要利于消腫。飯后溫開水口服，一日兩次，一次二片。

以上主要為活血化瘀，消腫止痛的藥物，告知患者服藥期間多飲溫開水，脾胃功能差者可分次服用；同時注意觀察有無皮膚過敏和消化道潰瘍的發生，異常時及時報告醫生，采取措施。

護士長：根據筋為骨用的治病原則，我們應告知患者功能鍛煉的重要性，同時出院后的日常生活中更應該掌握保護膝關節的注意事項，我們具體的鍛煉方法有哪些？以及如何做好出院指導?

***護士：我首先說一下鍛煉方法：

1、屈伸踝關節：慢慢地將腳尖向上勾起，然后再向遠伸使腳面繃直。每隔1小時5-10次，每個動作持續3秒左右，手術后立即開始直到完全康復。

2、轉動踝關節：由內向外轉動踝關節每天3-4次，每次重復5遍。

3、股四頭肌練習：繃緊大腿肌肉，盡量伸直膝關節，保持5～10秒鐘，以促進血液循環，減輕腫脹。練習可分組進行，每組5-10次，每天3-6組。

4、直腿抬高：在床上繃緊伸直膝關節，并稍稍抬起，使下肢離開床面10-15CM，保持5～10秒鐘后，將腿緩慢放下，并完全放松。練習可分組進行，每組5-10個，每天3-5組。

5、屈伸膝關節練習：保持腳在床上滑動盡量屈曲膝關節,每天3組，每組15-20次，每次在最大屈曲位保持5-10秒鐘，然后伸直膝關節。

6、床邊彎腿練習：雙側小腿自然下垂于床邊：腿憑借重力垂下，即可達到90°，然后再以健側肢體放于手術腿足踝前方，健腿向下施壓以幫助膝關節彎曲，用力大小以能夠忍受為度，建議持續用力5分鐘左右。每組15-20個，每日2-3組。

出院指導如下：

1、告知患者避免以下動作：蹲馬步、跪姿、跳躍、爬山或提重物。

2、堅持功能鍛煉，循序漸進，注意安全

3、適當控制體重，減輕膝關節的負擔。

5、慎起居，避風寒，注意保暖。

6、避免引發人工關節感染，遵循“小病大治”的原則。

7、告知病人復查時間，1個月、3個月、6個月、1年。

四、總結

護士長：針對這次中醫護理查房，全科護理人員非常重視，大家一起共同學習中醫基礎理論，結合膝痹的臨床癥狀，進行討論，實施辯證施護。我們今天查房所討論的這位患者還需要注意以下問題：

1、患肢目前有腫脹，除了用下肢墊抬高患肢，以促進血液循環外。在術前我們應注意測量腿的周徑，以便能夠確切知曉患者術后腫脹的程度。

2、患者血糖略有偏高，首先需加強健康宣教，糖尿病本身就是由于胰島素分泌的絕對或相對不足引起的糖、脂肪和蛋白質代謝的紊亂。患者多消谷善饑、煩渴多飲，陰虛為本、燥熱為標。應告知患者控制飲食的重要性，食不過量，三餐要合理。

3、患者有貧血的傾向，在護理患者的時候，應注意患者臨床所呈現的癥候，進行辯證施護。

4、患者高密度脂蛋白偏低，低密度脂蛋白、肌紅蛋白均偏高，應告知患者注意合理飲食，戒除不良生活習慣，注意鍛煉身體，保證充足睡眠。望低年資護士能更好的加強自身的中醫理論知識學習，不斷提高業務水平及專業能力。并以此次查房為契機，加強中醫知識的學習，應用于臨床護理工作中，為患者開展健康宣教和康復指導。謝謝！

第五篇：肝硬化并食管胃底靜脈曲張破裂出血護理教學查房

肝硬化并食管胃底靜脈曲張破裂出血護理教學查房

時間：2009.11.8 地點：醫生辦公室 主講人：黃毅

(病例l5號)

時

間：2007．2．8 14：00

地

點：消化內科病房

參加人員：總帶教李麗、主管護師黃紅、劉萍、責任護士劉芳、護士黃芳、劉霞、實習護生劉靈、吳艷、韋麗

查房者：吳先生您好，昨晚上睡得怎么樣?感覺好嗎‘7 “睡得不太好，感覺還有些頭暈、咽喉部不舒服。’’我們對您的護理及相關疾病知識進行護理教學查房，以便更好地對您進行護理，希望得到您的配合，時間不會太長，大約在30分鐘左右。查房期間，如果您有何不適，請您及時告訴我們。

各位同事、同學們，上午好。現在我們要對吳老師的護理情況進行教學查房，通過對病人的進一步了解，復習相關知識，檢查指導責任護士、護生對病人現存健康問題及護理措施的落實情況，使吳老師早日康復、使我們護生通過查房復習上消化道出血的相關知識。現在請責任護生介紹病人的病情及護理情況。

責任護生：

6床吳健，男性，48歲，職業：教師，病人于2007年2月5日以“嘔血、解暗紅色血便一天”為主訴人院。既往有肝硬化病史，無藥物過敏史。入院Bp：80／50mmH＆P．120次／分，R：20次／分，訴頭暈，急查血常規示：WBC．

7．2 X 109／LRBC：2．8×1012／L，HGB：50rdL。治療上予擴容、輸血、制酸、止血、禁食補液等處理，以5％GS 250m1+和寧3mg靜脈持續泵入，速度為4．17u9／分鐘，持續吸氧3L／分。入院后行急診胃鏡檢查示：胃底靜脈曲張破裂出血。即予插三腔二囊管壓迫止血，今日為插管后第二天，胃管內引出少量咖啡樣胃液。病人仍訴頭暈，已無嘔血，大便由暗紅色轉為黑色，晨起后解黑色成形大便一次，量約l0％。T：36。C，P：90次，分，R：20次／分，Bp：l00／60mmH9，實驗室檢：WBC：4．2×109／L，RBC：3．2×10／L，HGB：70g／L．ALB：30g／L。現予一級護理、禁食、平臥位，靜脈輸入的液體有制酸止血藥：和寧、衛可安。護肝藥：綠汀諾、古拉定、甘利欣，以及能量等液體，輸濃縮紅細胞2U。根據病人今日病情，提出以下護理問題及措施：

問題l．生活自理能力下降

1．做好病人的口腔、皮膚等生活護理，協助病人床上大小便，滿足日常生活所需。

2．將呼叫器放在病人便于使用的地方，及時幫助解決病人的需求。

3．保持床單元清潔、平整，2小時協助翻身一次。

問題2．留置三腔二囊管

1．按照三腔二囊管護理常規進行護理。

2．保持有效牽引，定時抽吸胃液，觀察胃液的性質、顏色和量，了解出血情況，并做好記錄。

3．注意觀察有無惡心、咳嗽、呼吸困難等癥狀。床邊放置血壓計及注射器，定時監測氣囊內壓力，避免因漏氣氣囊滑脫移位壓迫氣管而發生窒息，現無異常情況發生。

問題3．舒適的改變

1．向病人講解三腔二囊管的重要性，使其能忍受因插管帶來的不適。

2．病人置管期間應禁食，取舒適臥位，注意口腔、鼻腔衛生，每日行口腔護理兩次，告知病人有痰液或唾液時不宜咽下，應咳出或吐出，避免頻繁吞咽引起咽部疼痛。

3．口干時給予棉簽沾溫冷開水進行濕潤，口唇涂石蠟油。病人現感覺欠佳。

問題4．恐懼

1．加強心理護理，保持環境安靜，使其身心平靜，情緒穩定，避免一切出血的誘因。

2．安慰病人，及時去除血漬，避免對病人造成不良影響。

3．熟練進行各項護理操作。現病人情緒較穩定。

問題5．知識缺乏一生長抑素的使用

1．保證輸液通暢，及時、準確輸入藥液。

2．保持藥液勻速輸入，避免突然停藥或輸注過快，注意觀察藥物的不良反應。向病人講解用藥目的，囑其勿自行調節輸液速度。現病人有所了解。

’責任護士補充：

問題6．肝性腦病的可能

1．密切觀察神志的改變，觀察有無肝性腦病的前驅癥狀。

2．保持大便通暢，及時灌腸以清除腸道積物、積血。遵醫囑予生理鹽水或略微偏酸性的溶液灌腸。

3．注意水、電解質和酸堿平衡，及時糾正低血鉀和堿中毒，準確記錄24小時出入液量，需要輸血時要輸新鮮血。

下面請查房者查體。

查房者查體：洗手、擦腋下、測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，測三腔二囊管壓力，查看口腔、察胃管引出胃液，查腹部(從下到上，從左到右——逆時針查)，聽腸鳴音為5次／分(>10次提示有活動性出血)，(取出體溫計)翻身查受壓部位，洗手。

查房者：吳先生，通過查體后，您的主要健康問題為：使用三腔二囊管讓您感覺不適以及你對出血的恐懼。您需要注意的是不要過于緊張焦慮，插三腔二囊管可能會令您感到不適，希望您能夠忍受。為了保證有效的牽引，達到止血效果，請勿自行通過改變體位來減輕它對您帶來的不適，我們會盡量幫助您減輕不適的。您還有哪兒不舒服或對我們還有什么要求嗎?。

病人：沒有，謝謝。

查房者：不用謝。病人T、P、R、Bp情況較好，同小劉報告相同。小劉對病人的護理問題明確、護理措施得當，病人病情穩定，已無嘔血，大便由暗紅色轉為黑色，皮膚完整。病人目前存在的主要護理問題是：

1．三腔二囊管的護理。

2．出血的觀察。

3．避免各種危險因素造成損害。

4．克服恐懼心理。一、三腔二囊管的護理措施

1．留置期問6一l2小時將食管氣囊放氣1次，每次15—30分鐘，以免因長時間壓迫食管和胃底粘膜而使其潰瘍壞死，留置時間不宜超過3—5天。牽引與人體的角度宜為45。拉力為lk9。

2、注意觀察病人的呼吸，慎防氣囊向上移位壓迫氣管而發生呼吸困難和窒息。經常抽吸病人咽部分泌物，以防吸人性肺炎的發生。

3、加強鼻、口腔護理，及時清除分泌物及結痂，減少細菌繁殖，防止口腔粘膜潰爛感染，從鼻腔沿三腔管滴石蠟油，以潤滑管道，減少刺激，避免咽部疼痛。

4、如出血停止，48—72小時后，可考慮拔管，拔管前應先排空食管氣囊，后排空胃氣囊，再觀察l2—24小時，如確無再出血，囑病人吞服石蠟油20—30ml，再將管慢慢拔出。

二、出血的病情觀察

1．注意觀察有無嘔血及便血；

2、全身情況和神志的變化；

3、反復測生命體征并做好記錄；

4、肢體是否溫暖，皮膚與甲床色澤；

5、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況；

6、記錄每小時尿量；

7、定期復查紅細胞計數、血紅蛋白、紅細胞壓積與血尿素氮；

8、必要時測中心靜脈壓；

9、準確記錄24小時出入量。

三、避免各種危險因素造成損害

1．有皮膚完整性受損的有危險。由于病情需要，病人須絕對臥床休息，有受壓部位皮膚完整性受損的可能，因些需定時協助病人翻身，但翻身時要注意保持三腔二囊管的有效牽引，輕輕地側身即可，給病人做生活護理時動作要輕柔，避免推、拖、拉的動作。

2．有窒息的危險。

(1)防止嘔吐引起窒息，取平臥位休息，有嘔血時頭偏向一側，避免嘔吐引起的窒息。及時抽吸胃內液體，避免積聚過多返流而引起窒息。

(2)防止三腔二囊管滑脫引起窒息，要定時監測氣囊內的壓力，保持氣囊內有足夠的壓力，以防滑脫。一旦出質子泵阻滯劑，常用藥物有奧美拉唑、西米替丁等(2)口服止血劑：如去甲腎上腺素、凝血酶、等。

2、內鏡直視下止血：包括高頻電凝、微波、注射療法等。而食管胃底靜脈曲張破裂出血由于其出血量大，出血速度快，再出血率和死亡率高，治療措施亦有其特殊性：l、藥物止血：(1)血管加壓素，其作用機制是收縮內臟血管，從而減5,"J'-1靜脈血流量，降低門靜脈及其側枝循環的壓力。(2)生長抑素：如和寧、思他寧、奧寧等，能明顯減少內臟血流量。

2、三腔或四腔二囊管壓迫止血：宜用于藥物不能控制出血時暫時使用。

3、內鏡直視下止血：如注射硬化劑或組織凝膠至曲張的食管或胃底靜脈，亦可用圈套結扎曲張靜脈，或同時使用兩種方法。

4、外科手術：經頸靜脈肝內門體靜脈分流術。出血的病人往往有緊張、恐懼或悲觀、沮喪等心理反應特別是慢性病或全身疾病致反復出血的病人。病人會產生體液不足、活動無耐力、有受傷的危險等護理問題。我們護理病人時應根據病人的護理問題，制定護理計劃與措施，嚴密觀察病情，使病人得到有效護理。

查房者：今天的查房可以使大家對上消化道出血的治療及護理有一個概括的認識，在查房中，同學們發言不夠積極主動，希望以后能夠充分體現師生互動，和病人進行有效溝通。責任護士對該病人的護理診斷明確、護理措施得當。