第一篇：二甲復審4.6.2.2病理報告術后診斷不一致時的討論與追蹤的規定與程序

病理報告術后診斷不一致時的追蹤與討論的規定與程序

在病理報告術后診斷不一致時，相關科室應開展追蹤、討論的程序。

1、病理科科主任組織科內相關人員進行相關病例的討論（2周內），分析兩者診斷報告不一致的原因和存在問題，主要從以下幾方面查找原因并準確記錄：

（1）病理取材是否規范，有無遺漏病變；

（2）病理技術員制片是否優良，有無影響切片診斷的因素；（3）診斷中是否存在假陰性或假陽性；（4）有無請高級職稱病理醫師復診；

（5）術中病理醫師與臨床手術醫師是否進行信息交流溝通等。

2、明確存在的問題后，對發生的原因進行討論分析，提出針性的改進措施，同時針對相同科室、送檢相同部位術中冰凍切片診斷的病例進行復查、追蹤，落實改進措施，避免類似情況再次發生。

3、病理科應與臨床科室進行交流，討論出現診斷結果不一致的原因以及今后需要改進的地方。

4、出現術中快速冰凍切片檢查病理報告與術后病理報告診斷不一致的病例必須每月及時上報到院質控科，有原因分析和整改措施，追蹤落實。

醫務科

2012年4月

第二篇：病理報告術后診斷不一致時的追蹤與討論的規定與程序.doc

關于病理報告與快速冰凍及術后診斷不一致的有關規定

一、由于冰凍切片是將組織速冷后制成切片進行病理學觀察，其優點是檢查快速，然而組織受冰凍后，可能造成組織和細胞變形，發生人為假象，加上檢材有限、切片較厚、染色不良，其質量遠較常規石蠟切片為差，大大增加了診斷難度。可能出現術中快速冰凍病理結果與石蠟切片病理結果不一致。

二、如果出現快速冰凍病理結果與石蠟切片病理結果或與術后診斷不一致時，應立即組織討論，由手術科室的科主任和病理科主任共同主持，術者及相關病理科人員參加，必要時應將石蠟切片送至外院回診。

三、如術中快速冰凍病理不能確診時，主刀應向家屬或委托人交待病情，根據術中情況決定手術方式，或暫不行擴大切除。待術后石蠟切片病理結果報告后再行二次手術。

四、出現術中快速冰凍切片檢查病理報告與術后病理報告診斷不一致的病例必須每月及時上報到醫務科，有原因分析和整改措施，追蹤落實。

第三篇：病理報告與術中快速冰凍切片檢查及術后診斷不一致時的（寫寫幫整理）

病理報告與術中快速冰凍切片檢查及術后

診斷不一致時的 追蹤與討論的規定與程序

在手術中快速冰凍病理診斷病例中，當出現術中快速冰凍切片檢查病理報告與術后病理報告診斷不一致時，相關科室應開展追蹤、討論的程序。

一、病理科主任組織科內相關人員進行相關病例的討論(2周內)，分析兩者診斷報告不一致的原因和存在問題，主要從以下幾方面查找原因并準確記錄：

（一）術中快速冰凍切片送檢標本手術醫師取材是否準確;

（二）申請冰凍切片診斷的病例是否符合進行冰凍切片診斷的要求;

（三）病理取材是否規范，有無遺漏病變;

（四）病理技術員制片是否優良，有無影響切片診斷的因素；

（五）診斷中是否存在假陰性或假陽性；

（六）有無請高級職稱病理醫師復診；

（七）術中病理醫師與臨床手術醫師是否進行信息交流溝通等。

二、明確存在的問題后，對發生的原因進行討論分析，提出針性的改進措施，同時針對相同科室、送檢相同部位術中冰凍切片診斷的病例進行復查、追蹤，落實改進措施，避免類似情況再次發生。

三、病理科應與臨床科室進行交流，討論出現診斷結果不一致的原因以后需要改進的地方。

四、出現術中快速冰凍切片檢查病理報告與術后病理報告診斷不一致的病例，必須每月及時上報到院質管部，有原因分析和整改措施，追蹤落實。

第四篇：病理診斷報告內容與格式的明確規定

病理診斷報告內容與格式的明確規定

一、病理報告的基本類型

1、Ⅰ類：明確和基本明確的病理診斷（需包括取材部位和疾病名稱）。

2、II類：不能完全肯定疾病名稱和（或）病變性質，或對于擬診的疾病名稱和（或）病變性質有所保留的病理診斷意向，可在擬診名稱前冠以諸如病變?傾向?、?提示?、?可能?、?考慮?、?符合?、?疑為?、?不能排除（除外）?之類的詞語。

3、III類：切片上所顯示的病變不足以診斷某種疾病時，只能作病變形態的描寫。

4、Ⅳ類：送檢標本過小、破碎、固定不當、自溶、嚴重機械擠壓變形、被燒灼、干涸等，無法做出病理診斷。

二、病理報告的基本內容

1、患者的基本情況，包括姓名、性別、年齡、病理號、送檢醫院、科室、住院號或門診號等。巨檢和光鏡下的要點描述，一般性病變和小標本可酌情簡述或省略。

2、與病理診斷相關技術的檢查結果

3、病理診斷

（1）送檢多少標本都應有相對應的病理診斷。

（2）對惡性腫瘤的診斷，應包括手術部位、巨檢分型、腫瘤分級、浸潤深度及預后有關的形態改變等。例如：?升結腸潰瘍型腺癌Ⅰ級，侵及粘膜下層。上下手術切緣均未見腫瘤組織，腸系膜淋巴結3枚均無癌腫轉移?。

（3）對病變部位不明確者，報告時可在部位處加括號，表示是按臨床的送檢部位而定的。例如：?（上腭）乳頭狀瘤?。

（4）對于疑難病例或做出II、III類診斷的病例，可在報告后酌情附加：①建議：進行其他相關檢查，再取腫瘤深層組織，隨訪或密切隨訪，必要時復查或再做活檢等。②注釋或討論。

經過會診的病例，可將各方病理會診意見列于該例患者的病理報告中。

病理學診斷報告書的簽發及局限性

外科病理學是一門應用病理學知識對臨床采用手術切除或穿刺等手段而獲得的病變器官、組織或細胞進行疾病診斷的應用性學科。由于病理醫師采用的診斷標準比較模糊，帶有較大的循證性和經驗性（以權威和感觀為基礎）；其次在日常大量的常規外檢中又隨機混雜有少數少見的疑難復雜的病例，對其認識不足或忽略；另外，有時候臨床提供的信息不完整，甚至令人誤解，所有這些原因導致外科病理診斷中或多或少存在著一定比例的錯誤。作為一名診斷病理醫師，我們有責任為臨床醫師和患者提供準確的病理學診斷。在診斷過程中也應該明確哪些因素可能導致隨機和系統性錯誤，所以臨床醫師也應該與病理醫師保持密切聯系，盡量避免做出錯誤的病理診斷。

一、病理學診斷表述的基本類型

I：檢材部位、疾病名稱、病變性質明確和基本明確的病理學診斷。

II：不能完全肯定疾病名稱、病變性質，或是對于擬診的疾病名稱、病變性質有所保留的病理學診斷意向，可在擬診疾病/病變名稱之前冠以諸如病變?符合為?、?考慮為?、?傾向為?、?提示為?、?可能為?、?疑為?、?不能排除（除外）?之類的詞語。

III：檢材切片所顯示的病變不足以診斷為某種疾病（即不能做出I類或II類病理診斷），只能進行病變的形態描述。

IV：送檢標本因過于細小、破碎、固定不當、自溶、嚴重受積壓（變形）、被燒灼、干涸等，無法做出病理學診斷。（I、II、III、IV摘自臨床技術操作規范病理學分冊）

V、對于疑難病例或做出II、III類病理學診斷的病例，可酌情就病理學診斷及其相關問題附加（1）建議（例如進行其他有關檢查、再做活檢、科外病理學會診、密切隨診或隨訪等）；（2）注釋和（或）討論。

二：病理診斷的局限性：

I：一次活檢的病理學診斷，只反映某一疾病進展中某一階段的病理變化 多數疾病的發展具有多階段性，有的疾病只在一定階段才顯示其特征性病變。如果送檢樣本取自病變的非特征性階段，則可導致病理學診斷中的?猶豫?與?判斷失當?。這實質上是疾病動態進展中?流?與?截面?關系的反映。

II：即使在疾病進展的特征期，病理醫師對具體病例疾病本質的認識程度仍然受制于標本內病變代表性的程度 如標本內缺乏特征性病變（取材自非病變區），或特征性信息不足（取材自癌旁區），同樣會導致病理診斷的?猶豫?與?判斷失當?。嚴格地說，這種結果是取材偏離所致。其實質是疾病病理變化中?面?與?點?或局部與整體關系的反映。

III：只反映診斷當時醫學對某一疾病本質認識的程度與診斷標準，帶有明顯的時代印跡 這里的?時代?有時僅為幾年至十幾年。隨著醫學科學的發展，人們對疾病本質的認識程度會發生深化或改變乃至否定，相應的診斷標準也隨之改變。WHO腫瘤組織學分型的每一次改版，都不同程度地反映出上述時代的變化，出現對以往的認識和診斷標準的補充、修正或局部否定。這種變化的實質是人類認識客觀世界過程中相對真理與絕對真理關系的反映，它使得病理診斷及其依賴的診斷標準帶有?時效性?。因此，即不能循古判今，也不能以今非古。

IV：病理學診斷常帶有不同程度的不確定性，在對交界性病變或交界性腫瘤的判斷中尤為突出 ?任何事物都不可能非此即彼，腫瘤的本質也不能截然分為良惡性?。?腫瘤的病理診斷迄今尚缺乏嚴格的客觀標準。對于III級不典型增生，有人認為屬于‘疑癌’，有人認為屬于‘原位癌’?。?乳腺的不典型增生至今還沒有明確的診斷標準，所以病理學家之間的診斷重復率和符合率最低。病理學診斷的不確定性源自病變形態客觀的復雜性和不確定性（灰區）、診斷標準的認為性和武斷性、觀察者識別圖象和進行判斷時的主觀性和片面性三者的相互影響。綜上所述，我們認為除了病理醫師，還需要臨床醫師、患者、輿論界與司法界人士有必要知道病理學診斷的局限性，以免引起一些不應發生的誤解和不良后果。

第五篇：4.6.6.2關于普通病理與術中快速冰凍檢查診斷不一致的有關規定

含山縣人民醫院

關于普通病理與術中快速冰凍檢查診斷不一致的有關規定

一、由于冰凍切片是將組織速冷后制成切片進行病理學觀察，其優點是檢查快速，然而組織受冰凍后，可能造成組織和細胞變形，發生人為假象，加上檢材有限、切片較厚、染色不良，其質量遠較常規石蠟切片為差，大大增加了診斷難度。可能出現術中快速冰凍病理結果與石蠟切片病理結果不一致。

二、如果出現快速冰凍病理結果與石蠟切片病理結果或與術后診斷不一致時，應立即組織討論，由手術科室的科主任和病理科主任共同主持，術者及相關病理科人員參加，必要時應將石蠟切片送至外院回診。

三、如術中快速冰凍病理不能確診時，主刀應向家屬或委托人交待病情，術中情況決定手術方式，或暫不行擴大切除。待術后石蠟切片病理結果報告后再行二次手術。

醫療質量安全管理與持續改進