第一篇：74號-8月28日-何朝華與黑龍江龍沒礦山建設(shè)有限公司三十六工程處-工傷賠償與京盛煤礦 調(diào)解申請書1

人民調(diào)解協(xié)議書

編號： 靈寧人調(diào)字(2012)074號

甲方當(dāng)事人：黑龍江龍煤礦山建設(shè)有限公司三十六工程處，代表人：韓殿平系該公司三十六工程處項目經(jīng)理，聯(lián)系電話：***。

乙方當(dāng)事人：何朝華，男，漢族，現(xiàn)年40歲，系四川省旺蒼縣三江鎮(zhèn)下石村人，身份證號：***818，電話：***。

糾紛主要事實、爭議事項：2012年2月3日，申請人何朝華在黑龍江龍煤礦山建設(shè)有限公司三十六工程處紅石灣煤礦從事井下噴漿工作，2012年2月3日下午16時，何朝華在黑龍江龍煤礦山建設(shè)有限公司三十六工程處紅石灣煤礦井下安裝綜掘機時，被綜掘機部件砸傷，經(jīng)住院治療，現(xiàn)申請人何朝華已出院。出院后，申請人何朝華自愿要求放棄對工傷認(rèn)定和傷殘鑒定的權(quán)利，請求政府給予幫助協(xié)調(diào)解決與黑龍江龍煤礦山建設(shè)有限公司三十六工程處發(fā)生的工傷賠償糾紛。

經(jīng)調(diào)解，雙方同意達(dá)成如下協(xié)議：

一、補償金額：

甲方向乙方支付各項補償金共計：貳拾伍萬元整（250000 元），該費用包含依照《工傷保險條例》及寧夏回族自治區(qū)實施《工傷保險條例》辦法，二次手術(shù)費用、甲方應(yīng)依法支付的全部費用，包括經(jīng)乙方確認(rèn)，乙方已明確知悉相關(guān)法律或政策規(guī)定的各項權(quán)利，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。其中不包含甲方在醫(yī)院已支付的醫(yī)療費壹拾壹萬元整(110000元)及已借支壹萬玖仟元整(19000元)整。乙方及其近親屬自愿放棄基于何朝華所產(chǎn)生的各項權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利，不得再就此次因工受傷事宜向甲方提出任何形式的補償要求和其他要求；不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方支付的全部款項。

二、付款方式和期限：

甲方于2012年8月29日先向乙方支付伍萬元整，剩余貳拾萬元整（200000元）甲方在2012年9月30日付清。支付方式為：現(xiàn)金或轉(zhuǎn)賬支付，現(xiàn)金乙方開具收款收條，轉(zhuǎn)賬收款人賬號必須為乙方身份證所開賬戶。該款項由乙方自行分配，乙方各位家庭成員不持異議。如由此引發(fā)爭議，概由乙方自行負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)。

三、違約責(zé)任義務(wù)：

1、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通費、通訊費、律師費等。

2、乙方保證在簽署本協(xié)議時，確認(rèn)其行為已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。

3、本協(xié)議生效后，在約定款項到帳前不得到甲方上級主管單位主張權(quán)利及申訴等可能造成負(fù)面影響的活動及行為若給甲方或第三方造成經(jīng)濟(jì)損失，乙方負(fù)責(zé)賠償，費用從約定約定款項中扣除。

4、乙方領(lǐng)取甲方支付的補助費用后，若出現(xiàn)任何病情或自身身體狀況出現(xiàn)任何問題，全部由乙方自己承擔(dān)一切責(zé)任。

四、履行協(xié)議的方式、地點和時限：

自本協(xié)議經(jīng)雙方簽字后甲方支付乙方一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金、后續(xù)治療費、醫(yī)療期間的工資、醫(yī)療期間的伙食費、護(hù)理費、營養(yǎng)費等共計貳拾伍萬元整（250000.00）于2012年8月29日先支付乙方伍萬元整（50000元），剩余貳拾萬元整（200000元）甲方在2012年9月30日付清，各項補償金共計：貳拾伍萬元整整（250000元），支付方式為現(xiàn)金或轉(zhuǎn)賬支付，現(xiàn)金乙方開具收款收條，轉(zhuǎn)賬收款人賬號必須為乙方身份證所開賬戶。

本協(xié)議一式 三 份，當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會各持一份。

當(dāng) 事 人：

當(dāng) 事 人：

人民調(diào)解員：

記 錄 人：

2012

（人民調(diào)解委員會印）年8月29日