第一篇：海城協和醫院醫療質量自檢自查報告

海城協和醫院醫療質量自檢自查報告

根據海城衛生監督所的指示要求，我院對重點科室、重點部門進行了全面檢查。現就自查結果及整改意見、措施匯報如下：

一．管理體系

1、本院由主管院長、業務院長牽頭，醫務科主抓醫療質量管理工作，有健全的安全管理體系，職責明確，責任到人。

2、并設立了醫療質量管理委員會，主管院長為主要責任人，醫務科、護理部、院內感染科、醫技科室、后勤等相關科室負責人為組員，負責全院的日常管理工作。

3、由醫院各業務科室成立本科室醫療質量管理工作小組，組長由科室主要負責人擔任，指定專人負責日常具體工作。明確職責。二．合法執業

第二篇：質量自檢自查報告

煙臺西港防波堤防波堤二期工程

質量檢查自查報告

項目部在收到建設集團下發的〔2013〕39號《關于組織開展十一月份質量檢查考核的通知》的文件后,立即組織有關部門及各施工隊學習了文件的精神及內容，依據文件要求的檢查項目,我部重進行了認真的檢查、排查工作，具體如下:

1、質量管理體系建立情況

樹立了質量工作目標，即工程質量滿足規范標準和顧客的要求；合同履約率達100%，工程項目一次交驗合格率100%；顧客綜合基本滿意率達到90%以上，顧客綜合滿意率達到80%以上。建立了質量管理體系，編制了《各級人員質量責任制度》、《質量管理組織機構》、《質量管理體系》等各項規章制度。并對2013年的質量工作進行了目標分解，責任落實到個人。

2、質檢員配備及持證上崗情況

項目部質檢員配備情況良好，滿足項目需求。進行崗位職責制。質檢員有較強的工作責任感和事業心，負責各分項工程的質量情況，分項工程驗收時嚴格按照規范規定和設計要求進行質量控制。對分項工程各工序、隱蔽工程的施工過程記錄圖像資料。

3、工程實體質量、質量通病治理措施落實情況

防波堤墻身采用帶消浪孔沉箱結構，沉箱預制中的質量控制尤為重要。沉箱預制出現的質量通病有面層砼出現蜂窩、麻面、氣泡，分段時出現松頂等現象。針對出現的問題，為加強質量控制，項目部進行了一系列的治理措施。首先，查找原因：混凝土振搗不密實、原材質量差、現場砼易性差；拆模前強度未達到標準要求，水灰比太大、和易性差。

找出原因，便可對癥下藥，進行如下治理措施：

1）控制原材料的質量。水泥一般在入倉后3天，待水泥穩定后才用于施工，嚴格采用河砂，且為中粗砂，碎石采用兩級陪，在夏季高溫天氣時搭設降溫篷，控制砼的出機溫度，嚴格控制粗骨料的堿性離子含量，飽水養護時間由過去的7天延長至14天，覆蓋養護時間由過去的14天延長至28天。

2）控制施工過程。砼澆筑過程中，分層厚度控制在40cm內，用插入式振動棒振搗，插入下層5cm以上，振搗均勻保證上下層砼結合成整體。砼澆筑時現場必須有施工單位、攪拌站技術員進行旁站，攪拌站也應安排施工單位試驗員，三者在砼澆筑期間必須時刻溝通，以保證砼質量。

3）對分包隊伍進行加強管理、培訓。該工程現澆砼施工均由勞務分包隊伍承擔，故砼質量通病的防治與分包隊伍的管理人員素質有著直接的關系。通過理論和操作技能培訓，使一線操作者掌握治理通病的技術要點和工藝控制要點，真正認識到質量提高從小抓起、質量保證由我做起、質量責任由我擔起，對治理工程質量通病起到事半功倍的效果。

4）堅持月度質量例會制度，提高質量通病質量效果；同時把質量通病治理工作與精細化管理結合起來。與會人員討論整改措施與方案并提出新開工項目的具體質量要求，并由項目總工確認，各技術主辦和工班執行，質量員監督。在每周的調度會上，將項目部全體人員集中起來，由質量員將本周質量管理中的亮點與不足通過幻燈片的形式進行分析，將亮點擴大，進一步加以推廣，將不足也擴大化，警示下一步施工中需控制的重點。

4、工程資料管理情況

項目部對工程資料管理非常重視，配有資料員2名，定期對工程資料進行自檢，確保工程資料的完整齊全。對施工資料進行分類歸檔管理，完善借閱資料程序，建立了文件借閱臺賬、文件收發臺賬，對文件的去向嚴格控制。技術資料、測量資料、試驗資料、機械船舶設備資料分別由專人負責，資料整理與工程同步，記錄全面。

2013 山東港灣建設集團煙臺港西港區 防波堤二期工程項目經理部 年11月10日篇二：質量自查自糾報告

葛洲壩五公司

六盤水至盤縣高速公路路面工程

第24合同段

自

查

自

糾

報

告

葛洲壩五公司水盤高速第24標工地試驗室

2012年10月20日

自查自糾報告

項目部按照總監辦和監理處的安排我部對近期的工作進行總結與回顧，自查自糾改正不足。主要檢查了以下各項工作：

1、質量管理措施

（1）完善施工技術交底工作

施工前，根據施工方案，層層交底，使全體技術工人同操作人員，試驗人員均做到崗位明確，職責明確，技術標準明確，質量要求明確，操作規程明確。

（2）把好試驗、檢測關

項目經理部設有工地試驗室，并為試驗室配備與其相適應的儀器、設備，保證滿足工程試驗需要，同時并對試驗、檢測程序做出了具體規定和要求。

（a）試驗儀器設備按質量體系程序文件要求和計量部門管理規定，按期進行校驗并保留記錄和證書，確保試驗儀器的精度和試驗數據的可靠。

（b）嚴格監控原材料的質量

在進料之前我部有專業的試驗檢測人員到供料場進行取樣檢測，檢測不合格的石料嚴禁進場。

(c)嚴格控制現場質量

在施工基層的時候嚴格檢測底基層的彎沉，對不合格的地方堅決處理，處理好了之后再進行下道工序的攤鋪。

（3）加強施工工序控制

工程質量是在生產過程中形成的，施工過程中的每道工序是形成質量的基礎。層層交底至工班的操作工人，質檢員.對施工過程實行有效的自檢，班組之間實行自檢、互檢、交接檢。

（4）做好質量檢查及記錄

在搞好本單位質量記錄的同時，積極配合監理做好各類資料的報驗工作。嚴格遵循原始資料報送程序，使其有序進行，保證其完整性、真實性。

（5）配備高技能、高素質的技術人員

我們將選拔有能力、有經驗的施工技術人員，杜絕人為因素質量隱患的產生，確保工程質量。

2、質量體系的有效運行：

①人員配備是否滿足要求：針對項目部工程技術人員不足，試驗檢測人員不足已經向總公司申請增加人員。

②按工程進度需要相關的各類施工人員要逐步到位，要有預案措施。③各項整備工作。

④質量體系運行的各項記錄有待進一步完善。

2.各項具體工作的檢查落實：

(1)施工方案與單項安全技術措施

①項目部的方案需要進一步細化。

②項目部已報出去的方案及變更設計要跟蹤。

③項目部盡快著手分部分項工程的劃分，開展施工方案的編寫工作。

(2)前期的施工日志觀察做得不詳細，下一步需要重視。

(3)各類資料的歸檔工作需要加強：

① 分類建檔、歸檔有序

② 設專人保管

（5）加強中間交接工作：認真、細致的對待中間交接工作。

（6）做好成品保護工作。篇三：質量標準化自檢自查報告

大興安嶺漠河宏偉礦業有限公司 質量標準化自檢自查活動報告

大興安嶺地區行署煤炭工業管理局：

根據大興安嶺地區行政公署煤炭工業管理局下發大署煤【2014】95號文件精神，我礦于2014年9月20日進行自檢自查活動，組織礦有關人員召開安全會議，成立大興安嶺漠河宏偉礦業有限公司質量標準化自檢自查領導小組，現把相關情況報告如下：

一、成立大興安嶺漠河宏偉礦業有限公司安全大檢查領導小組 組 長：劉洪澤

副組長：李成文

成 員：趙成伍 楊亮 周建國 郎占才 劉德財 領導小組下設辦公室在礦技術科，由董磊同志兼任辦公室主任，負責資料收集、上報工作。

二、自檢自查情況

（一）采掘

1、我礦現有兩掘一采三個工作面，每個工作面都編制有《作業規程》，采掘布置嚴格按《采掘計劃》及《采區設計》進行，采掘布置合理。

2、巷道維修時編制有專門的安全技術措施，作業時采用內柱式液壓支柱加強支護。

3、礦井不存在超層越界開采行為。

4、礦井每月堅持質量標準化自評分，堅持達到標準化標準，加

強井下作業場所達標情況，發現問題及時整改。

（二）一通三防

1、大興安嶺漠河宏偉礦業有限公司屬低瓦斯礦井，礦井安裝兩臺fbcdz№12.5/2×37型的主要通風機，一臺運行，一臺備用，礦井通風方式為中央并列式，主斜井進風，副井回風，礦井總入風量1055m3/min，風量可滿足15萬t/年的生產能力。

2、煤礦現為兩個掘進工作面，井下各作業點風量分配合理，無微風、無風作業現象；煤礦已建立測風制度，有專職測風人員，按要求進行測風。

3、對礦井通風設施進行全面檢查，通風設施符合要求。

4、瓦斯防治：我礦為瓦斯礦井，礦井每班檢查三次瓦斯，瓦斯牌板、瓦斯手冊及瓦斯日報表做到了“三對口”，無空班漏檢、假檢及瓦斯超限作業現象。

（三）頂板管理

我礦掘進工作面采用前探梁進行超前支護，無空頂作業現象；巷道修理時采用內柱式液壓支柱加強支護。

（四）礦井水害防治

我礦井口和工業廣場均高于當地歷年洪水最高水位，煤礦已在雨季前組織了相關人員對礦區周邊小窯進行了調查，并填繪在《井上下對照圖》上，雨季期間還安排了專人24小時值班；井下采掘工作嚴格執行“逢掘必探，先探后掘，先治后采”的防治水方針，探水鉆配備一臺，型號為txu-7.5。

（五）機電

我礦生產能力為15萬噸/年，煤礦為雙回路供電，井下供電實現“三專”，所使用的電氣設備全部有煤安標志，無陶汰電氣設備下井使用，煤礦電氣防爆率達100%，無失爆現象。

（六）提升運輸

1、提升系統：

主斜井提升絞車型號為jk-2×1.5，功率150kw，提升方式為串車提升，提升絞車各種保護齊全可靠，斜井“一坡三擋”裝置完善，能正常使用，絞車司機全部持證上崗。

2、礦井運輸：

地面至井下各采掘工作面的運輸巷道符合標準要求，主要運輸巷道輔軌30kg/m，軌距為600mm，采用固定式礦車，平巷采用電瓶機車運輸。

（七）礦井通信

我礦井下通訊聯絡系統完善，地面裝設有dt-120l型程控交換機1臺，井下采用dfk-a型本質安全型防爆電話機進行通迅，井下各采掘工作面、機電硐室、水泵房、井口值班室、主通風機房、絞車房、監控室等地點均安裝有電話，每部電話都可以直接撥打礦井通訊系統中的任意一部電話，每部電話機上都掛有全礦井上下電話程控電話機號碼，方便直接聯系。

（八）人員持證情況

1、礦長已經二級培訓合格，取得礦長安全資格證，持證上崗。

2、煤礦共配備安全副礦長、技術副礦長（兼技術負責人）、生產副礦長、機電副礦長各1人，全部經二級培訓合格，取得安全資格證，持證上崗。

3、安全管理人員配備情況：煤礦配備安全科長、生技科長、機電科長各1人，班組長4人，全部經培訓合格，持證上崗。

4、我礦從業人員已經在大興安嶺古蓮河煤礦安全技術培訓中心培訓合格，培訓人數40人，全員培訓率為100%，全部持證上崗；此外，我礦還嚴格按照年初所制定的《從業人員培訓計劃》進行每月一次的安全教育培訓。

（九）安全生產圖紙

煤礦及時填繪《井上下對照圖》、《采掘工程平面圖》、《通風系統圖》等《煤礦安全規程》規定的十一種圖紙，并且生產情況與圖紙情況完全相符。

（十一）安全監控系統及人員定位系統

1、安全監測監控系統

建設安裝了撫順分院的kj-333型煤礦安全監控系統，地面中心站裝備有2套主機，系統24小時不間斷運行。中心站室24小時值班，非工作人員嚴禁入內。傳感器的安裝數量、地點和位置符合(aq1029-2007)要求。監控設備每月進行一次調校，對甲烷傳感器、便攜式甲烷檢測報警儀定期調校。每周進行瓦斯電閉鎖試驗，并保持閉鎖狀態。專人維護管理監控分站及中心站，并做好相應記錄。

2、人員定位系統

建設安裝了型號為kj-405t型的人員定位系統，所安設人員定位系統滿足(aq6210-2007)的要求，并取得煤礦礦用產品安全標志，定

位分站、基站等相關設備符合相應的標準。系統中心站設在地面礦調度室，實行24小時值班制度，并落實專人對人員定位系統設備、定位卡、電腦主機進行管理維護。

以上是我礦質量標準化自檢自查活動情況 大興安嶺漠河宏偉礦業有限公司

2014年9月21日篇四：安全質量大檢查自查自糾報告

安全質量大檢查自查自糾報告

我項目部所承建的新建地方鐵路錫鐵山至北霍布遜線tj-b標正線全長23.95km，位于青海省海西州大柴旦行委和都蘭縣境內。其中包含站場房建工程、路基工程等。

為貫徹落實公司下發網絡傳真《關于進行安全質量大檢查的通知》，我項目部在本月組織開展了安全質量大檢查活動，完全按照前期項目部擬定的《安全質量大檢查活動實施方案》開展自查自糾活動，現將活動情況匯報如下：

一、召開活動動員布置會議 成立安全質量檢查領導小組 項目部于2013年7月5日組織項目部管理人員召開了安全質量大檢查活動動員布置會議，會議由項目經理王軍主持，會議研究制訂了《安全質量大檢查活動實施方案》，并成立了安全質量大檢查活動領導小組。

組 長：王 軍

副組長：劉常軍 彭萼輝 周永權

組 員：金 哲 李 鑫 張維明 金志鵬

郝美程 李中雙 王桂和 侯朝夫

裴 坤 張志新

二、認清形勢 明確思路

為了全面貫徹黨中央領導近期對安全生產作出的重要指示、遵照公司的具體部署，結合項目自身特點。我項目部明確了本次安全質量大檢查活動的整體思路，即做到“一結合、三放在、四

明確、五查”（一結合：安全質量大檢查活動與“安全生產月”活動有機結合；三放在：安全質量大檢查的重心要放在安全隱患排查和工程質量隱患排查上、放在扎實有效解決現場質量安全問題上、放在全體參建員工牢固樹立“安全高于一切，質量高于一切”的思想上；四明確：安全質量大檢查活動要明確上級單位指導思想、明確“兩個高于一切”的現實意義、明確“五查”的內涵、明確項目建設安全質量的重點；五查：查干部重視情況、查職工思想情況、查作業控制情況、查責任落實情況、查后勤保障情況。）

三、全面開展自查自糾 消除安全質量隱患

活動開展至今我項目部已由項目經理王軍帶隊，組織安全質量大檢查活動領導小組對項目管段內進行了多次檢查。針對項目部管段內房建工程、路基工程，重點檢查干部重視情況、職工思想情況、作業控制情況、責任落實情況、后勤保障情況。在檢查過程中發現了一些問題。

隱患問題：高空臨邊鋼筋綁扎作業，工人未按要求正確系安全帶；模板安裝作業，工人未戴安全帽；路基角墻施工作業時，兩名工人在作業現場進行打鬧；路基角墻施工作業時，兩名工人未戴安全帽；施工現場使用的乙炔瓶未經過檢驗，所使用的上下爬梯踏桿開焊；樓板頂層主筋、倒角鋼筋間距超標。

整改情況：針對檢查過程所發現的問題，我項目部已經要求相關責任人立即糾正錯誤，并對相關責任人進行思想教育，并口頭警告一次，如該作業班組再次發生類似問題，將給予相關責任人經濟處罰。相關責任人已經接受口頭警告，并保證不會再次發生類似事件，已經按相關要求進行規范作業。

四、加大力度 確保施工安全質量

確保施工安全質量是我們管理的重中之重，目前錫北鐵路全線正處于“百日大干”、“安全質量大檢查”活動期間，項目全體參建員工決心牢固樹立“安全第一”的思想，認真落實公司相關部署，認真開展安全質量大檢查活動，在確保施工安全質量的前提下，優質、高效地按期完成各項工程任務。

中國鐵建十六局集團錫北鐵路項目部 二〇一三年七月二十五日

-3-篇五：2014質量管理體系自檢自查報告

小汽車維修中心2014質量管理體系

工作自檢自查報告

2014年,我們以集團公司質量方針“確保優質安全、竭力履行承諾、不斷改進創新、增強顧客滿意”為宗旨，嚴格執行集團公司的質量方針和各項質量目標，各部門都能認真貫徹執行標準，按照質量手冊和質量管理體系的要求運行，覆蓋了標準的全部要求，資源基本上能滿足需要，職責明確，各部門的接口關系得到有效協調，通過內部溝通和外部溝通，使大部分顧客的要求得到滿足，按計劃基本完成了集團公司下達的質量目標，有力地實現了質量管理體系的有效執行和持續改進。

一、2014質量目標完成情況

我們根據集團公司總的質量方針，結合維修企業的實際制定了“高效、優質、進取、誠信”的質量方針，以最好的質量和最高的效率保持企業旺盛的生命力，以顧客關注為焦點實現我們對顧客的承諾。為實現集團公司的質量方針和的質量目標，維修中心各部門、辦組組圍繞總的質量目標制定了相應的分目標，并定期進行考核評價，制定了以規范化、程序化、文件化管理為原則的質量管理體系，協調各部門的質量管理工作，各部門職責明確，溝通有序。

（一）2014年我們基本上實現了年初提出的質量目標,：

1、職工因工千人重傷率為零；

2、職工因工千人死亡率為零；

3、火災責任事故發生率為零；

4、經濟合同履約率100%；

5、顧客意見處理率100%；

6、關鍵崗位人員持證上崗率100%；

7、在用工、卡、量具合格率100%；

8、庫存貨物完好率不低于99%；

9、各類貨物帳、卡、實物符合率不低于99%

10、顧客滿意率不低于100%；

11、汽車竣工返修率不高于4%；

12、各級車輛維修停廠車天不超過規定時限；

13、二級維護一次上線檢測合格率96%。

（二）客戶滿意度調查：

1、通過部分客戶電話回訪及滿意度調查，客戶滿意度為100%；

2、客戶投訴為0；

（三）設施、設備管理：

1、加強計量管理，根據生產需要有計劃地有步驟地對計量器具實行周期檢定；確保了量值傳遞的準確性。

2、對生產設施、設備定期進行檢查、維護，確保生產設備、設施的安全有效運行，并建立相應的檢查、維護檔案；

3、根據安全標準化建設的要求，定期對消防設施、設備的檢查、維護，確保消防設施、設備的有效性，并建立相應的檢查、維護檔案；

（四）現場管理：

1、倉庫管理制度健全，貨物擺放整齊有序，帳、卡、物相符。

2、對供方定期進行選擇、評價，嚴格按檢驗規程檢驗，確保配

件質量。

3、在車輛維修過程中，嚴格執行“三檢制度”，把好質量關，確

保在修車輛的技術狀況和行車安全，一年來未發生過維修質量糾紛。

4、在日常生產經營活動中，嚴格執行安全生產的各項規章制度

和操作規程，杜絕“三違”現象。

5、設立用戶服務管理機構，配備專、兼職售后服務人員，對來

往電話、傳真、信函及時處理。

6、采取各種形式、方式強化質量管理教育，增強員工質量管理

意識。

二、2014質量管理評審工作

主要對①質量方針、質量目標達成情況；②過程業績和維修質量；③顧客滿意度評價，包括顧客信息反饋處理評價；④質量管理有效性、適宜性、充分性；⑤糾正、預防措施和持續改進系統；等方面進行了評審。根據以上內容，對各部門、班組對一年來的質量管理工作進行了認真的自檢自查，各部門都能按質量管理體系要求開展工作，各級文件和資料都得到有效控制，各項質量記錄都按文件要求形成，員工素質得到一定的提高，促進了質量管理體系的有效運行。

三、工作中存在的問題

雖然在2014年中各部門、班組都能按質量管理體系文件要求去執行，各級文件和資料都得到有效的控制，各部門經過認真學習培訓，員工素質都有一定的提高，但是，在工作過程中，仍存在以下問題：

1、質量管理體系的培訓內容及方法需進一步改進,今年的外部顧

客滿意度調查中，調查范圍偏窄，不能滿足整體目標評定需求，員工對質量管理體系中客戶滿意度調查工作重視不夠，使中心本平均滿意度的調查覆蓋面偏低。

2、部分員工對質量管理體系理解不夠，對個別程序的執行力度也需進一步加強。

四、采取的措施：

（一）不斷加強全員對全面質量管理體系的教育培訓力度，提高思想認識，凝集力量，形成合力，為工作的有效開展提供人員和組織保障。

（二）杜絕“兩張皮”現象，使全面質量管理貫穿于生產經營的每一個環節，為各項工作的有效平穩開展創造積極的推動和促進作用。

（三）學習借鑒選進的管理方法，不斷改進和提高自身體系的科學性和符合性。

五、2015質量管理重點工作計劃如下：

1、制定嚴格的質量獎懲細則，加強內部溝通，理順接口關系，強化質量監督，力爭實現質量管理體系的持續改進。

2、做好全體員工的質量管理體系文件培訓工作；

3、強化各部門實際操作情況，進一步完善質量管理體系;

4、做好內部質量管理自檢自查工作;

5、做好與質量體系工作有關的外部聯絡工作。

第三篇：醫療質量自查報告

××醫院節前醫療質量、醫療安全自查報告

為保證“兩會”、“兩節”期間醫院醫療質量和醫療安全，根據衛計委要求，結合醫院自身實際，本院在元旦前后，組織醫療、護理、藥劑、質控等有關職能部門對醫院各條線工作進行了自查，現將檢查情況報告如下;

一、檢查重點：

1、急診科。

2、手術室。

3、特殊病人：新病人、危重病人和手術病人的處理及病程記錄。

4、住院病人醫患溝通記錄情況。

5、病理科。

6、醫院感染管理。

7、護理管理。

8、特殊藥品（毒、麻、精）管理。

9、臨床各科交班記錄。

10、醫務人員在崗情況。

11、各科搶救器械、設備、藥品功能狀況。

二、檢查結果 總體情況良好，未發現重大安全隱患。醫務人員均在崗在位，掛牌上崗，窗口單位雙掛牌。近幾年，通過醫院管理年活動的開展和文明單位驗收，職工質量意識增強，醫院加強了內部質控檢查，對重點科室、重點病人、環節質量監管更加重視，醫療質量有所提高。但在檢查中，也發現了一些問題和不足。

（一）急診科。人員固定，設施完備，布局尚合理，基本滿足急診工作需要，重點病種有服務流程，急救設備、急救藥品處于備用狀態。存在問題：心電圖機、心電監護儀有時工作不穩；“綠色通道”標志有脫落。

（二）手術科室和麻醉科。查閱手術病人住院病歷，對病人有術前討論、術前查對、術前談話、醫患溝通，各類知情同意書簽署規范，術后觀察情況及時記錄；麻醉科工作流程規范，做好術前準備和術后隨訪。存在問題：個別科室請外院專家手術，無會診記錄；個別病人術后麻醉師隨訪漏寫日期。

（三）藥品管理。中西藥房工作有序，特殊藥物管理規范，加強處方審核、評價，對不

規范處方與有關人員溝通后及時糾正。存在問題：個別處方藥物名稱使用商品名，個別醫生字跡潦草難以辨認，藥物規格、劑量、用法等漏寫，處方前記缺項，個別處方藥量過大。個別病區“強痛定”登記不對號；冰箱內備用“去氨加壓素”無基數登記。

（四）護理管理。按照《護士條例》實施護理管理，做好基礎護理、消毒隔離、護理文件書寫及重危病人管理。存在問題：個別科室備用氧氣筒未處于功能狀態（無濕化瓶）。

（五）文件書寫。總體情況尚可，但也發現不少缺陷。

1、住院病歷情況：三級查房不到位，某些住院病歷中上級醫師查房簽名不及時；病程記錄不規范，使用藥物或作檢查未在病程錄中記錄依據；醫患溝通表記錄不規范，有些只有入院時一次記錄有些特殊情況未及時溝通；個別重病人病程記錄未及時打印出來。

2、門診病歷、急診留觀病歷：中醫門診病歷無舌苔脈象、病機、方名、證型等；留觀病歷過于簡單。

3、科室質控記錄不規范，科內業務學習有個別科室流于形式，學習人員無簽名，有應付檢查嫌疑。

4、交班本：二班醫生漏簽名情況較多，個別科室日班交班空白，個別科室交班記錄病人只有床號沒有姓名。

三、自查后整改辦法

1、對檢查中發現的問題，當場指出，要求立即改正，對較大問題，由質控辦下法“醫院質量檢查反饋表”，要求相關科室在一定時限內進行原因分析，制定整改措施，檢查人員于2周內對整改措施落實情況進行驗證。

2、通過科主任、護士長例會予以反饋，并在每月一期的《質控簡報》上點名通報。

3、對查出的問題落實責任追究制，具體責任到科、到人，予以適當經濟處罰。通過檢查，發現問題及時整改，有利于醫療質量的持續改進，今后工作中，我們將一如既往，狠抓制度落實，強化內部管理，采取有效措施，確保醫療安全。

上海市×醫院 二0 年一月八日

第四篇：醫療質量自查報告

醫療質量自查報告范文一：

根據上級相關文件精神和規定，我院立即進行醫療質量大檢查并作出如下總結：

一、嚴抓醫療質量，確保醫療安全

1、嚴格按照流程和診治指南開展臨床工作，確保醫療質量和醫療安全。

2、嚴格執行醫生查房制度，并需要在病情記錄上進行詳細的查房記錄：病情分析、醫療處理和下一步的診療計劃記錄等。

3、嚴格落實執業醫師管理制度。

4、嚴格執行醫生值班制度，5、做好晚查房的工作。晚查房包括對新收患者、危重患者、白天的醫療處理后的結果跟進、驗單結果的分析和處理、特殊檢查結果、知情同意的溝通（特別是將要進行手術或者有創檢查患者）、明天將要出院的患者安排、會診患者的處理等。并跟值班醫師進行交接班工作。

6、做好交接班工作。上午的交班和下午的下班前的交接班特別重要，危重患者必須床邊交班。每天值班的醫師在接班后必須把本科的患者的驗單詳細查閱一次，并對異常結果進行處理和復查。

7、落實會診制度的執行。

8、科室設立專門的病歷質控檢查負責醫師，隨機抽查病歷并做好質量控制工作，及時修改錯漏地方。

9、針對查房的各項回饋信息，并提出的意見，發現的問題，及時做好整改，避免犯同樣的錯誤。

10、每月由科主任牽頭，進行業務學習，更新診治方面的新知識和新進展。

11、對科進行不定期、不提前通知的質量檢查，發現問題，限期整改、幫助落實

12、設立疑難病例會診討論制度，目的是在解決疑難病例診療的同時，提高各科的整體學術水平并同時對醫師進行培訓和提高他們的臨床業務能力和水平。

二、落實各項制度，加強醫患溝通增進醫患理解

1、溝通是非常重要的環節。

（1）做好入院時的溝通：讓患者及其家屬了解患者目前的病情，危重患者要醫師詳細交代病情，必要時簽署病（危）重通知書。要讓患者和家屬了解醫師和護士的名字，并知道病情溝通的時間。

（2）住院時的溝通：病情的變化、檢查結果、治療方案；特別是診斷和治療出現重大更變化時，更要及時溝通。對于白天不能及時來院了解病情的患者，必須把病情交班給值班醫師，讓患者家屬跟值班醫師了解病情。

（3）出院前的溝通：疾病的診斷和治療結果，門診隨診的時間和藥物可能出現的副作用，病情可能出現變化時的處理方法，需要復查的檢查項目等。

（4）門診患者的溝通：疾病的診斷和治療，藥物的作用和副作用，隨診的時間等。

（5）醫護之間的溝通：落實醫療行為的及時到位，各種檢查是否及時進行，患者病情的變化是否得到及時處理，是否存在醫療隱患或者糾紛。

2、認真落實知情同意書的簽署。對于有關治療，必須由經治人員與家屬和患者進行當面的溝通，把該診治檢查的必要性、適應癥、可能出現的風險和并發癥、醫療費用、醫療需要觀察或者治療的時間向患者家屬說明，并簽署知情同意書。

3、對于存在安全隱患的患者，如病情危重、病情波動變化大、精神異常、不配合醫療操作、隨便外出等患者，必須做好解釋工作，并取得患者家屬的配合和理解，必要時設立專職陪護人員，并做好交接班工作。

4、合理調配科室加床，在提高醫療質量和保證醫療安全的前提下，對科室的可持續發展必須有明確的目標和方向。

醫療質量自查報告范文二：

根據xxx衛生局關于開展三好一滿意活動醫療質量安全整頓活動的要求，我院對重點科室、重點部門進行了全面的檢查。現就自查結果及整改措施匯報如下：

一、存在問題：

（一）某些醫療管理制度還有落實不到位

個別醫務人員醫療質量安全意識不夠高，對首診醫師負責制、查對制度、病例討論制度、會診制度、轉科轉院制度等核心制度不能很好的落實。

（二）抗菌藥物的應用仍存在不合理的現象

個別醫務人員抗菌藥物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素；圍手術期預防用藥不合理，抗生素使用時間過長。

（三）住院病歷書寫中還存在的問題。

1、字跡潦草，有涂改，姓名、住院號不相符等情況。

2、病程記錄中對修改的醫囑、陽性化驗結果缺少分析，查房記錄內容分析少，過于形式化。

3、存在知情同意書告知、簽字不規范、藥品及一次性高低值耗材等自費項目未簽知情同意書。

二、整改措施：

（一）進一步加強質量安全教育，提高醫務人員的安全、質量意識。

醫務人員普遍存在重視專業知識而輕視質量管理知識的學習，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用于日常醫療工作中，就難以保證質量目標的實現。質量管理是一門學科，要想提高醫療質量，不但要學習醫學理論、醫療技術，還要學習質量管理的基本知識，不斷更新質量管理理念，適應社會的需求。只有使醫務人員樹立起正確的質量管理意識，掌握質量管理方法，才能變被動的質量控制為主動的自我質量控制。因此，培訓全體醫務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫療質量的基礎工作之一。首先要加強醫療相關法律、法規、規章制度。醫務人員務必掌握相關法律法規、醫療質量核心制度，提高醫務人員的質量意識、安全意識與防范意識。

（二）加大監督檢查力度，保證核心制度的落實。

1、進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。

2、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不流于形式。

3、加強病案質量的管理。

在全院開展病歷書寫規范培訓，進一步健全相關制度及病歷檢查標準，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉。

4、進一步加強醫院感染的監控。

嚴格執行各項醫院感染管理制度。進一步加大醫院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫務人員都要認識到醫院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環節發揮醫院感染管理委員會的職責，積極開展工作，杜絕醫院感染事件的漏報。

5、進一步加強抗菌藥物的使用管理。

根據《轉發關于印發廣東省抗菌藥物臨床應用管理指導意見》的文件精神，成立我院《抗菌藥物臨床使用管理小組》組織，嚴格開展抗菌藥物臨床使用管理工作，注重監控圍手術期預防用藥情況。進一步落實抗菌藥物分級管理制度，設置處方權限，保證制度的落實，提高細菌培養、藥敏試驗率，保證合理使用抗菌藥。

（三）進一步加強職業道德教育，切實提高醫務人員的服務水平。

根據衛生部《醫務人員醫德規范及實施辦法》的要求，對醫務人員進行醫德教育。培養謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風，立志做一個醫德高尚，受老百姓尊敬的醫務工作者，真正樹立起以人為本，以病人為中心的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。

醫療質量自查報告范文三：

隨著以提高醫療質量、保障醫療安全、改善服務態度、維護群眾利益為主題的各項活動深入開展，全省、全縣的醫療質量專項整治活動將醫療安全活動推向了高潮，作為承擔高風險麻醉工作的我，醫療安全這根弦始終不敢卸下，它是麻醉工作的核心，因為：人的生命只有一次，決不能因為我們工作的疏忽大意而讓生命變得那么微不足道！借助我院醫療質量專項整治活動，本人就如何保障麻醉安全談一點體會：

麻醉工作是高風險工作，術中安全的保障與麻醉技術、急救藥品、急救設備和病人的自身情況密切相關。基層醫院存在以下特點：

手術少，麻醉人員少，鍛煉的機會也少，麻醉技術提高慢；

急救設備少，參與搶救人員有限；

急救藥品使用率低；

交通不便，患者病情卻瞬息萬變，出現意外情況難以得到上級醫院的救助等等。

以上這些情況都是客觀存在的事實。而面對這些問題我們不能去抱怨，而是應該積極主動地想辦法，讓患者平安地度過麻醉期：

提高麻醉技術水平：

麻醉技術和麻醉藥物在不斷更新，要想提高麻醉水平必須制定專業雜志多學習他人經驗、了解新技術；

每3-5年短期進修學習一次；

至少每兩年參加一次學術會議，借此機會多與同行們交流和探討，多向專家教授請教；

對存在的問題和取得的成績要及時總結。

預防在先：認真對待術前檢查、術前訪視和醫患溝通，全面掌握病人情況，術中病人意外情況的預知及相關設備和藥物的準備要充分，對于我院使用率非常低但又不得不準備的急救藥品和物品利用一切機會向上一級醫院求助：如小兒面罩、各種型號的氣管導管；預防芬太尼導致胸腹肌肉強直的肌肉松弛劑琥珀膽堿針，維持時間短的降壓藥烏拉地爾針，升壓作用較強而又能減慢心率的甲氧明和去氧腎上腺素針，升壓作用較強維持時間較長的間羥胺針，治療心臟傳到阻滯的異丙腎上腺素針等藥物。后兩種藥物（間羥胺針和異丙腎上腺素針）已經納入新型農村合作醫療基本用藥目錄，我已和藥劑科溝通增加這兩種藥物的儲備。

把握適應癥及操作規范：患者的安全第一，不能讓患者為了節約費用使自己處于被動地位；需轉院者應及時轉院，與手術醫生及患者做好溝通與交流。

尋求幫助：巡回護士掌握搶救藥物使用方法，以便快速準確的進行搶救；有預見性地請內科醫生參與麻醉；出現問題，及時通知相關人員協助搶救。

開刀治病，麻醉保命，一念之差、一點疏忽可能造成不可挽回的損失甚至是終身的遺憾。不依規矩不成方圓，每一次的麻醉順利不能成為我沾沾自喜的理由而疏忽大意，對于麻醉過程中每一點點的異常都要認真對待，都要多問幾個為什么，從而追根求源，正確判斷，正確處理；每一次的化險為夷不能成為我自以為是的砝碼而不引起警醒，應該正確估價自己的能力，不能抱有任何僥幸心理，及時溝通，及時引導患者轉診以確保安全。

醫療質量自查報告范文四：

根據白水縣衛生局關于醫療機構醫療質量安全整頓活動的要求的要求，我院對重點科室、重點部門進行了全面的檢查。現就自查結果及整改意見、措施和具體整改責任落實匯報如下：

一、我院醫療質量、安全管理基本情況回顧：

（一）我院有健全的安全管理體系，職責明確，責任到人。

我們制定了醫療質量及安全管理方案與考核標準，健全完善了各項醫療管理制度職責。醫療質量管理按照管理方案和考核標準的要求，定期深入科室進行監督檢查，督促核心制度的落實，檢查結果以質量分的形式與醫院績效考核方案掛鉤，有效地促進了醫療質量和醫療安全管理的持續改進。

（二）加強了醫療質量和醫療安全教育，醫務人員的安全意識不斷提高。

我們通過安全大會的形式，對全員進行質量安全教育，并與各科室有關人員簽定安全責任書。加強了法律、法規及規章制度的培訓和考核。舉辦了醫療質量安全等培訓。安全檢查檢查結束后，院質量控制科召開會議，認真研究分析檢查中發現的問題和糾紛隱患，找出核心問題和整改措施，然后召開科長、護士長、業務骨干會議進行質量講評，有效促進了醫療質量的提高。

加強三基、三嚴的培訓與考核，按照年初三基培訓考核計劃，各科室每季度必須考核一次，醫務科、護理部每半年必須舉辦一次全院性的三基考核，參考率、合格率務必達95%以上。

（三）健全了防范醫療事故糾紛、防范非醫療因素引起的意外傷害事件的預案，建立了醫療糾紛防范和處理機制。

（四）護理管理方面

（1）護理管理組織

能夠嚴格按照《護士條例》規定實施護理管理工作，組織護士長及護理人員認真學習了《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執業。

（2）護理人力資源管理

每年制定護士在職培訓計劃，包括三基學習、業務講座、護理查房等。按計劃認真執行完成。

（3）臨床護理管理

樹立人性化服務理念，確保將患者知情同意落到實處。對圍手術期患者實施術前訪視和術后回訪，設計了規范的計劃。各科室高度重視健康教育工作，制定了健康教育內容。

（五）、醫院感染管理

（1）建立健全了醫院感染管理組織

根據國家《醫院感染管理辦法》，我院建立和完善了醫院感染控制小組。業務院長擔任醫院感染管理辦公室主任，（2）醫院感染控制管理組織的工作職責得到了落實

我院根據實際情況和任務要求，每年制定醫院感染管理工作計劃，做到組織落實、責任到人。每年召開醫院感染管理會議，總結近期醫院感染管理工作情況，解決日常工作中發現的帶有普遍性的問題，布置下一時期的工作重點。

（3）加強了醫院感染管理知識的培訓，不斷提高醫護人員的醫院感染控制和消毒隔離意識

（4）認真開展了醫院感染控制與消毒隔離監測工作，降低了醫院感染率，從未發生醫院感染爆發流行現象。加強了一次性使用用品的管理。各科室嚴格執行一次性使用無菌醫療用品管理辦法，一次性使用醫療、衛生用品由設備科統一購進、儲存和發放，三證齊全。各科室按需領取，做到先領先用，有效期內使用。一次性使用用品用后，由專人集中回收，禁止重復使用和回流市場。

二、存在問題：

（一）某些醫療管理制度還有落實不夠的地方。

個別醫務人員質量安全意識不夠高，對首診醫師負責制、病例討論制度等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應付的情況。患者病情評估制度不健全，對手術病人的風險評估，僅限于術前討論或術前小結中，還沒建立起書面的風險評估制度。

（二）抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象。

個別醫務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科圍手術期預防用藥不合理，抗生素應用檔次過高，時間過長。

（三）住院病歷書寫中還存在不少問題。

1、病程記錄中對修改的醫囑、陽性化驗結果缺少分析，查房內容分析少，有的象記流水帳。

2、存在知情同意書漏簽字、自費用藥未簽知情同意書。

三、整改措施：

（一）進一步加強質量安全教育，提高醫務人員的安全、質量意識。

醫務人員普遍存在重視專業知識而輕視質量管理知識的學習，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用與日常醫療工作中，就很難保證質量目標的實現。質量管理是一門學科，要想提高醫療質量，不但要學習醫學理論、醫療技術，還要學習質量管理的基本知識，不斷更新質量管理理念，適應社會的需求。只有使醫務人員樹立起正確的質量管理意識，掌握質量管理方法，才能變被動的質量控制為主動的自我質量控制。因此，培訓全體醫務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫療質量的基礎工作之一。首先要加強醫療相關法律、法規、規章制度、各級人員職責的培訓。我院花大力氣進行了制度建設，匯編了各種法律法規、制度及各級人員職責。要認真組織學習《醫院工作人員崗位職責》、《醫院常用法律法規選編》、《醫療質量與安全管理手冊》，醫務人員務必掌握相關法律法規、核心制度、人員職責，2011年5月份組織一次全員法規、制度、職責等有關知識的考核，成績記入個人檔案。加強醫務人員的質量管理基本知識的學習，提高醫務人員的質量意識、安全意識與防范意識。

（二）加大監督檢查力度，保證核心制度的落實。

1、醫務科要進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫療質量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。

2、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不能流于形式。科室負責人要重視三

第五篇：醫療質量自查報告

2016年醫療質量自查報告及整改措施

根據醫療質量安全整頓工作整改要求，我院對醫療質量進行了全面的檢查。現就自查結果及下一步整改措施匯報如下：

一、存在問題：

(一)部分醫療核心管理制度還有落實不夠的地方。

個別醫務人員質量安全意識不夠高，對首診醫師負責制、病例討論制度、交接班、會診等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應付的情況。患者病情評估制度不健全，對手術病人的風險評估，僅限于術前討論或術前小結中，還沒建立起書面的風險評估制度。

(二)抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象。

個別醫務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素;圍手術期預防用藥不合理，住院患者細菌培養率及藥敏實驗率低，存在標本采集時機不對等問題。

(三)住院病歷書寫中還存在不少問題。

1、病程記錄中對修改的醫囑、陽性化驗結果缺少分析，查房內容分析少，有的像記流水帳，過于形式化。

2、存在知情同意書告知、簽字不規范、知情同意書漏簽字、自費用藥未簽知情同意書。不及時簽抗生素使用同意書等情況。

3、病歷病程未及時打印，有復制粘貼現象。上級醫師簽字不及時。

4、個別醫務人員的服務意識不強，工作中時有“生冷硬”現象，醫療風險意識差，法律意識淡薄，醫患溝通技巧不夠，對醫療風險估計不足，造成醫患溝通不夠到位。

5、專業技術水平有待進一步提高，不能很好的滿足病人的需求，急救技能尚需要進一步演練。

6、科室管理不夠，問題發現后不能經常性督促整改和落實，造成問題長期存在。

（四）檢驗科存在的問題：

1、標本質量情況：大部分標本合理，不合理標本有拒收記錄。存在問題：與臨床溝通不充分，要更加全面和及時地反映臨床采血存在的質量問題。

2、室內質量控制能夠做到每天進行質控，對失控點有失控原因分析，失控處理。從而保證檢驗結果準確性。存在問題，失控分析記錄不及時。

3、檢驗科傳染病報告自查：符合網報傳染病項目，一經確診，及時記錄并反饋臨床醫生，上報感染科。由操作者及接班者為責任負責人。自查無一例遲報漏報現象。存在問題，出現無臨床醫生反饋簽字的個別現象。

4、輸血管理：臨床用血自查，大部分臨床用血流程合理。《臨床輸血申請單》、《輸血記錄單》、《取血單》、《輸血不良反應回報單》等表格，其內容符合衛生部相關規定。凡患者血紅蛋白低于100g/L和血球壓積低于30﹪屬于輸血適應癥。存在問題，偶有《輸血不良反應回報單》反饋不及時現象。

5、血液發出后，受血者與供血者的血標本保存2-6℃冰箱至少7天，并記錄。以便對輸血不良反應追查原因。存在問題，偶有交叉配血血樣保存記錄不完整現象。

（五）感控科存在問題：

1.醫務人員對院內感染知識與控制意識淺薄。

2、醫務人員手衛生依從性差，手衛生觀念有待加強。

3、院內感染控制細節做得不夠。

4、醫務人員對感染性疾病臨床表現掌握不清從而照成識別困難。

二、下一步整改措施：(一)進一步加強質量安全教育，提高醫務人員的安全、質量意識。

醫務人員普遍存在重視專業知識而輕視質量管理知識的學習，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用于日常醫療工作中，就難以保證質量目標的實現。因此，培訓全體醫務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫療質量的基礎工作之一。首先要加強醫療相關法律、法規、規章制度。醫務人員務必掌握相關法律法規、醫療質量核心制度，提高醫務人員的質量意識、安全意識與防范意識。醫務人員務必掌握相關法律法規、核心制度、人員職責，2017年3月份組織一次全員醫技、法規、制度、職責等有關知識的考核，成績記入個人檔案。加強醫務人員的質量管理基本知識的學習，提高醫務人員的質量意識、安全意識與防范意識。

（二）進一步加大科室管理及監督檢查力度，保證核心制度的落實。

1、醫務科要進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫療質量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。

2、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不能流于形式。科室負責人要重視三基訓練，要經常對醫務人員講三基學習的重要性，這對提高醫務人員的技術水平至關重要。

3、加強病案質量的管理。要進一步健全相關制度及病歷檢查標準，以制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉。

（三）進一步加強醫院感染的監控。

1.要進一步加大醫院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫務人員都要認識到醫院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環節。發揮科室醫院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫院感染事件的漏報。

2、明確各自崗位職責，責任到人。

3、制定醫院感染管理培訓計劃，加強培訓，提高醫務人員思想意識。

4、大力倡導洗手、使用干手消毒劑，并使用符合要求的干手設施等。由于醫院條件有限，還存在很多不足，醫院感染管理工作在這次自查中將不斷地自糾、整改、完善。

（四）、進一步加強抗菌藥物的使用管理。根據衛生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度，注重監控圍手術期預防用藥情況。要進一步落實抗菌藥物分級管理制度，在門診工作站設置處方權限，保證制度的落實。提高細菌培養、藥敏試驗率，保證合理使用抗生素。

（五）、對于檢驗科的整改措施：

1、標本質量情況：以表格形式按季度反饋臨床相關標本質量，從而促進分析前質量控制的改進。

2、室內質量控制能夠做到每天進行質控：加強當班人員質控分析管理。

3、檢驗科傳染病報告自查：加強管理，提高負責人的責任心。

4、輸血管理：加強與臨床溝通，敦促臨床及時反饋。

5、血液發出后，受血者與供血者的血標本保存2-6℃冰箱至少7天，并記錄：加強管理，提高工作人員自覺性。完善各項記錄。

（六）進一步加強科內職業道德教育，切實提高醫務人員的服務水平。

根據衛生部《醫務人員醫德規范及實施辦法》以及群教活動的要求，對醫務人員進行醫德教育。培養謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風，立根在群眾，服務在一線，立志做一個醫德高尚，受老百姓尊敬的醫務工作者，真正樹立起“以人為本，以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。

(七)繼續加強醫患溝通技巧訓練，針對病人入院時，醫學干預時，病人呼叫時，手術時，特殊檢查時，病情變化時等情況進行醫患溝通技巧的訓練，以增進醫患理解，減少醫療糾紛的發生，同時保證落實知情同意書的簽署。