第一篇：入_院_病_歷_內(nèi)分泌科_甲狀腺囊腫解讀

作單位職別 上

性別

年齡

婚否

籍貫 江

民族

主訴 怕熱、多汗、多食、消瘦5年余，胸悶、心悸1月余。

現(xiàn)病史

患者于1986年1月始乏力、怕熱、多汗。時有心悸、氣促。多食、易饑，每餐主食200～240g，每日進4～5餐。同年3月起，失眠、性情急躁，激動時全身發(fā)抖。在本市海東醫(yī)院門診發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大收治。當(dāng)時檢驗：T4258nmol/L(20μg/dl),攝131I 率3h98%,24h90%診斷甲狀腺功能亢進，給予他巴唑每日30mg,，2個月后好轉(zhuǎn)出院，繼續(xù)服藥8個月，病情穩(wěn)定，自行停藥。半年后上述癥狀再現(xiàn)，雖多食，但體重仍不斷下降，較病前下降10kg。自1987年開始月經(jīng)紊亂、量少、周期延長。今年4月勞動時胸悶、氣急、心悸，無心前區(qū)痛。4月4日在本院急診體檢；心率150±/min,心律不齊，心電圖證實為房顫。靜注去乙酰毛花甙丙0.4mg,，15分鐘后心率降至100±/min.。心律仍不齊。口服異搏定2天后心律轉(zhuǎn)為竇性。4月10日復(fù)查仍為房顫。心率140±/min。甲狀腺較前增大，兩上極可聞血管雜音。檢查T4283,lnmol/L(22μg/dl)，T84.62nmol/L(3ng/ml)，攝131I率3h93.7%,24h100%；門診診斷為甲狀腺功能亢進而入院。

過去史平素身體健康。4歲時患麻疹二周痊愈。否認(rèn)其他急性傳染病史。幼年曾種牛痘苗，1986年接種四聯(lián)菌苗一次。無特殊皮膚病史。

系統(tǒng)回顧

五官器：無視力、聽力減退史，無鼻及外耳流膿史。

呼吸系：無長期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。

循環(huán)系：無頭昏、頭痛、發(fā)紺、水腫、心絞痛、夜間陣發(fā)性呼吸困難史。

消化系：無慢性腹痛、嘔吐、嘔血、黑便、腹瀉史。

血液系：皮膚粘膜無出血、瘀點、瘀斑史。

泌尿生殖系：無尿痛、尿急、尿頻、尿少、血尿史。

神經(jīng)精神系：無頭痛、眩暈、抽搐、癱瘓、意識障礙、精神錯亂史。

創(chuàng)傷及手術(shù)史：無。

中毒及藥物等過敏史：無。

個人史 生于江蘇鹽城市。10歲來滬，20歲當(dāng)工人，未去過外地。無血吸蟲疫水接觸史，無煙酒嗜好。

月經(jīng)史：13 2～3，無痛經(jīng)。

婚姻及生產(chǎn)史：22歲結(jié)婚，懷孕3胎，流產(chǎn)一胎，足月順產(chǎn)2胎，現(xiàn)一子7歲，一女5歲。已行絕育術(shù)。

家族史 丈夫體健，子、女均健康。父母早亡，死因不明。一妹患有慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎。目前正服潑尼松治療。另一妹及二弟均體健。

體 格 檢 查

一般情況

休溫380℃,脈搏120±/min,呼吸20/min,血壓20/10.7kPa(150/80mmHg)。發(fā)育正常，消瘦，自動體位，神志清晰，檢查合作。

皮膚 色澤正常，彈性良好，細(xì)膩、濕潤，無水腫、紫癜、皮診、色素沉著、肝掌及血管蛛，無潰瘍、結(jié)節(jié)及疤痕。

淋巴結(jié) 表淺淋巴結(jié)均未觸及。

頭部

頭顱：無畸形。發(fā)黑，有光澤，無禿發(fā)、瘡癤、癬、疤痕。

眼部：眉毛無脫落。無倒睫。上眼瞼攣縮，呈疑視征；輕閉眼時，眼瞼有細(xì)震顫。輕度眼球突出，活動正常。結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染。角膜透明，無潰瘍、斑翳。瞳孔兩側(cè)等大同圓，對光反應(yīng)靈敏，調(diào)節(jié)反應(yīng)及視力粗測正常。

耳部：耳廓無畸形，外耳道無分泌物，耳廓無牽拉痛。乳突下無壓痛。聽力粗測正常。

鼻部：無畸形，鼻前庭無異常分泌物，通氣良好。鼻中隔無彎曲，鼻突無壓痛。

口腔：無特殊氣味，唇紅而干裂，無皰疹及口角糜爛，口腔粘膜無潰瘍、出血、粘膜斑及色素沉著。齲洞。牙齲無溢血、溢膿、色素沉著。扁桃體不大，懸壅垂居中。咽充血，咽后壁有少量濾泡增生。咽反射存在，舌苔薄白，質(zhì)稍紅。

頸部 對稱，運動自如、頸無抵抗，可見頸動脈搏動，無頸靜脈怒張。氣管居中。甲狀腺呈彌漫性、對稱性腫大，質(zhì)地較柔軟、表面光滑，無結(jié)節(jié)，兩上極可觸及細(xì)震顫，并可聞及血管雜音，無壓痛。

胸部 胸廓形狀正常，雙側(cè)對稱，肋間平坦，運動正常，肋弓角約900，胸壁無腫塊及擴張血管，雙乳房對稱，未見異常。

肺臟

視診；呈胸式呼吸，頻率20/min，節(jié)律正常。呼吸運動雙側(cè)對稱。

觸診：語音震顫兩側(cè)相等，無摩擦感。

叩診：反響正常，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸移動度4cm。

聽診：呼吸音及語音傳導(dǎo)兩側(cè)對稱，無增強或減低現(xiàn)象，無摩擦音及干、濕羅音。

心臟 視診：心尖搏動在左側(cè)第5肋間鎖骨中線上，心前區(qū)無局限膨隆。

觸診：心尖搏動位置與視診同，無抬舉性沖動、震顫及摩擦感。

叩診：心界不增大，如右表。鎖骨中線距前正中線9cm

右(cm)肋間 左(cm)2 Ⅱ 3 2 Ⅲ 3 3 Ⅳ 7

Ⅴ 8

聽診：心率150±/min，心律絕對不齊。各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音。P2=A2，無心包摩擦音。

腹部

視診：腹壁平坦、對稱，無靜脈曲線、蠕動波，臍部下凹。

觸診：腹壁柔軟，無壓痛及反跳痛，未觸及腫塊。異常搏動，肝、脾、腎、膽囊均未觸及。

叩診：肝濁音上界左鎖骨中線第5肋間，肝、脾區(qū)均無叩擊痛。無過度回響及移動性濁音。

聽診：腸鳴音活躍，7～8/min，胃區(qū)無振水聲，肝、脾區(qū)無摩擦音，未聞血管雜音。

外陰及肛門 未見異常。

脊柱及四肢 脊柱無畸形、壓痛及叩擊痛；肋脊角無壓痛及叩擊痛。四肢無畸形、杵狀指趾、水腫、外傷、骨折、靜脈曲張；肌張力及肌力正常，未見萎縮；關(guān)節(jié)無紅腫、畸形及運動障礙；甲床可見微血管搏動；股動脈可聞槍擊音。橈動脈搏動強弱不等，血管硬度無特殊。雙手細(xì)震顫陽性。雙足各趾間濕潤，有落屑性皮損。

神經(jīng)系

四肢運動及感覺良好。膝腱、跟腱反射亢進，肱二頭肌腱反射、三頭肌腱反射、腹壁反射均正常，兩側(cè)對稱。巴彬斯奇征及克尼格征陰性。

檢驗及其他檢查

血像 ；紅細(xì)胞計數(shù)4.5×1012/L,血紅蛋白120g/L；白細(xì)胞計數(shù)，7.6×109/L,中性76%，淋巴24%

尿、糞常規(guī)；陰性。

T4283,lnmol/L(22μg/dl)，T84.62nmol/L(3ng/ml)，攝131I率3h93.7%,24h100%；

心電圖檢查；示心房纖顫。

小結(jié)

患者女性，30歲，自1986年1月始乏力、怕熱、多汗、多食、消瘦，檢測T4升高，診斷甲狀腺功能亢進，服他巴唑治療10個月，停藥半年后復(fù)發(fā)。一月前勞動時突發(fā)胸悶、心悸，出現(xiàn)房顫。入院體檢；休溫380C,血壓20/10.7kPa(150/80mmHg)。上瞼攣縮。甲狀腺對稱性、彌漫性Ⅱo腫大，質(zhì)軟，無壓痛，無結(jié)節(jié)，兩上極有細(xì)震顫及血管雜音。心率150±/min，心律絕對不齊，未聞及病理雜音。肺無特殊。肝、脾肋下未觸及。手指細(xì)震顫兩則均陽性。檢驗T4283.lnmol/L，T84.62nmol/L，攝131I率3h93.7%,24h100%。心電圖心房顫動。

最后診斷（1991-5-1）初步診斷

1．甲狀腺功能亢進 1．甲狀腺功能亢進，毒性彌漫性甲狀腺腫

毒性彌漫性甲狀腺腫

2．心房纖顫，持續(xù)性 2．心房纖顫，持續(xù)性

3．齲病 3．齲病

4．足癬，雙 4．足癬，雙

診斷討論及診療計劃

（一）診斷討論 本病例具有下列特點：

1．年輕婦女，病史5年，有怕熱、多汗、乏力、消瘦、心悸、多食、易饑等癥狀。月經(jīng)紊亂、量少，經(jīng)期延長2年。

2．有低熱、收縮期血壓稍高，脈壓差增大，心率倍增，心律絕對不齊，有絀脈。上瞼攣縮，瞼及指細(xì)震顫，皮膚濕潤多

3．甲狀腺彌漫性、對稱性Ⅱ度增大，有細(xì)震顫及血管雜音。

4．檢查T4283.lnmol/L，T34.62nmol/L，攝131I率顯著增高；心電圖示心房纖顫。

根據(jù)以上特點，甲狀腺功能亢進，合并心房纖顫的診斷可以成立。

需要與下列疾病鑒別：

1．慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎

談病早期表現(xiàn)甲狀腺功能亢進。中、晚期甲狀腺組織破壞增加，則表現(xiàn)甲狀腺功能低下。因本例病程已5年多，仍表現(xiàn)甲狀腺功能亢進，故該病可以除外。

2．單純性甲狀腺腫此病T3、T4不增高，甲狀腺無細(xì)震顫及血管雜音，該病可以除外。

3．繼發(fā)性甲狀腺功能亢進 病人無頭痛、視野缺損、視力減退，故不像垂體瘤所致繼發(fā)性甲狀腺功能亢進。

4．異位TSH分泌綜合征

缺其他部位腫瘤的證據(jù)及跡象，但須注意尋找，以免漏診。

5．心房纖顫

須考慮有無由風(fēng)心、冠心病引起心房纖顫的可能性。因無反復(fù)發(fā)熱及咽痛史，無心臟雜音，無心絞痛，心電圖無ST、T改變，故可排除這些可能性。

（二）診療計劃

1．作T3樹脂攝取試驗，游離T4指數(shù)和有效T4指數(shù)，基礎(chǔ)代謝率測定，TSH興奮試驗，TRH興奮試驗；

2．測定血膽固醇，肝、腎功能，電解質(zhì)，抗核因子，免疫球蛋白；抗甲狀腺球蛋白抗體，抗甲狀腺微粒體抗體；

3．血、尿、糞常規(guī)檢驗；

4．蝶鞍側(cè)位片或點片；

5．二級護理，忌碘普食；

6．藥物甲巰基粒唑（他巴唑）、普萘洛爾（心得安）口服。

高見勤/任正紅

病程記錄

1991-5-1 今晨趙主治醫(yī)師巡診分析如下：

1．病史特點

①病人為青年女性；②病程5年；③有甲狀腺腫大，對稱性、彌漫性、無結(jié)節(jié)，有細(xì)震顫及血管雜音，這是甲亢特有的表現(xiàn)，由于血管擴張、血流加速所致④上瞼攣縮；⑤心血管表現(xiàn)：心悸，心動過速，心房顫動；⑥高代謝率表現(xiàn)：怕熱、多汗、多食、乏力是由于蛋白分解為主所致；⑦皮膚溫暖多汗；⑧T4283.lnmol/L(22g/dl)；⑨攝131I率明顯升高。綜上所述，甲狀腺功能亢進的診斷可以成立。

2．甲狀腺功能亢進的原因有14種。根據(jù)患者是年輕女性，表現(xiàn)為甲狀腺彌漫性腫大，無結(jié)節(jié)，伴輕度突眼，無垂體及其他部位腫瘤證據(jù)，非妊娠，無大量服碘史，故可確定是由于毒性彌漫性甲狀腺腫所致。

3．本病治療主要是藥物、手術(shù)、放射性核素三法。該患者為年輕女性，經(jīng)藥物治療后復(fù)發(fā)，甲狀腺中度腫大，伴輕度突眼，可考慮先試用藥物治療；如療效不佳，則改用手術(shù)治療。

藥物以用他巴唑為主。治療分控制、減量、維持三階段。控制和減量階段各需4～8周，維持階段需1年半～2年，劑量開始30mg/d；如控制不佳，則加至40mg/d。在治病過程中，療效判定主要靠臨床觀察心率、體重、食量、出汗及乏力程度的變化。

注意事項 ①治程中如突眼加重，甲狀腺腫大增加，應(yīng)加用甲狀腺素片。②注意他巴唑的毒性反應(yīng)：皮疹5%；粒細(xì)胞缺乏0.1～0.3%，多發(fā)生于用藥后4～8周。所以治療初期應(yīng)每周查兩次白細(xì)胞，2個月后每周查一次。

4．心房纖顫的治療，應(yīng)積極控制甲狀腺功能亢進，如治療后房顫不消失，可試行電擊或藥物復(fù)律。

高見勤/任正紅

1991-6-30 交班記錄

胡鳴鳳，女，32歲，江蘇省鹽城市人，上海橡膠公司工人。病人因怕熱、多汗、多食、消瘦5年，胸悶、心悸1月余，于4月30日入院。病人5年前始怕熱、多汗、多食，每日進食1kg左右。當(dāng)時檢測T4258nmol/L，吸131I率3h98%,24h90%，曾經(jīng)他巴唑治療10個月，病情改善，自行停藥。停藥半年后復(fù)發(fā)。今年4月初出現(xiàn)房顫。入院體檢：38℃,脈搏120±/min,心律絕對不齊，血壓20/10.7kPa，甲狀腺腫大，彌漫性，對稱，無結(jié)節(jié)，伴細(xì)震顫及血管雜音。心率150±/min，心律絕對不齊。肺無特殊，雙手細(xì)震顫陽性，T4283.lnmol/L，T34.62nmol/L，攝131I率3h93.7%,24h100%，心電圖示心房纖顫。

入院后給予他巴唑治療，開始30mg/d，無效時改為40mg/d，用藥4周后心率減至80～90/min，仍呈房顫律。以后開始減量，現(xiàn)已減至20mg/d。在他巴唑治療過程中，曾出現(xiàn)白細(xì)胞計數(shù)降低，最低2.9×109/L,中性60%，經(jīng)用升白細(xì)胞藥物后上升。未出現(xiàn)皮疹。

診斷甲狀腺功能亢進，由于毒性彌漫性甲狀腺腫，并發(fā)心房纖顫，持續(xù)性。

下一步計劃 繼續(xù)藥物治療，約需一月左右進入維持階段，維持時間兩年。足癬可予復(fù)方酮康唑局部外用治療，注意鞋襪用醛熏蒸消毒。

高見勤/任正紅

1991-7-1 接班記錄

胡鳴鳳，女，32歲，江蘇省鹽城市人，上海橡膠公司工人。

病人因怕熱、多汗、多食、消廋5年余，胸悶、心悸1月余。門診診斷甲狀腺功能亢進收治。

病人于1986年1月始怕熱、多汗、多食、消瘦，T4及131I率明顯升高。診斷甲狀腺功能亢進，用他巴唑治療10個月，病情穩(wěn)定，自行停藥。半年后復(fù)發(fā)。今年4月出現(xiàn)心房纖顫。入院體檢：一般狀況無特殊，上眼瞼攣縮，甲狀腺腫大，可聞血管雜音，心率150±/min，心律絕對不齊，指顫+。入院后檢查T3樹脂攝取試驗、TSH興奮試驗、TRH興奮試驗，均支持甲狀腺功能亢進。檢測膽固醇3.88mmol/L（150mg/dl），抗甲狀腺球蛋白抗體陽性。

入院后經(jīng)他巴唑治療2個月，現(xiàn)病情穩(wěn)定，多食好轉(zhuǎn)，每日進食0.5kg左右。出汗減少，心率控制在80～96/min，仍呈心房纖顫。

今日體檢：休溫36.8℃,脈率74～80/min,脈律強弱不等。血壓17.3/10.7kPa(130/80mmHg)。一般無特殊。頸軟，頸動脈搏動不顯，頸靜脈無怒張，上眼瞼攣縮。輕度突眼。甲狀腺腫大，彌漫性，對稱，無結(jié)節(jié)。血管雜音減輕，心率80～86/min，心律絕對不齊。未聞及雜音，P2=A2，肺無異常，腹軟無壓痛，肝、脾肋下未觸及，腸鳴音正常，指顫+，無脛前粘液性水腫。

郭大軍

1991-7-8 轉(zhuǎn)科記錄（轉(zhuǎn)出記錄）

胡鳴鳳，女，32歲，江蘇省鹽城市人，上海橡膠公司工人。

病人因怕熱、多汗、多食、消瘦5年，胸悶、心悸1月余，于1984-4-30入院。

病人于1986年1月始怕熱、多汗、多食、消瘦，曾測T4283.lnmol/L(20μg/ml)，攝131I率：3h98%,24h90%，經(jīng)他巴唑治療10個月，病情控制，自行停藥。停藥半年后復(fù)發(fā)。今年4月出現(xiàn)心房纖顫。

入院體檢 休溫38℃,脈搏120±/min,血壓20/10.7kPa(150/80mmHg)，一般無特殊。上眼瞼攣縮。甲狀腺彌漫對稱性Ⅱo腫大，質(zhì)軟，無結(jié)節(jié)，伴震顫及血管雜音。有頸動脈搏動。心率150±/min，心律絕對不齊，肺無特殊，肝、脾肋下未觸及，有指顫。

入院檢查

①T4283.lnmol/L(22μg/dl)，T34.62nmol/L(3μg/ml)；②攝131I率3h93.7%,24h100%；③肝、腎功能、血電解質(zhì)均正常；④血膽固醇3.88mmol/L(150mg/dl)；⑤TSH、TRH興奮試驗均提示病變部位在甲狀腺；⑥心電圖示心房纖顫。

入院后經(jīng)他巴唑治療2個月，病情已控制。心率80～90/min，心律絕對不齊；體重增加，出汗減少，每日進主食500g左右。由于病程較長、病情較重，又是復(fù)治，估計單用藥物難以根除，所以邀請普通外科醫(yī)師會診，是否考慮手術(shù)治療。會診認(rèn)為有手術(shù)指征，目前甲亢控制較好，可以轉(zhuǎn)普外手術(shù)。手術(shù)危險性及預(yù)后及與本人家屬交代，病人及家屬表示理解。

轉(zhuǎn)科診斷 甲狀腺功能亢進，由于毒性彌漫性甲狀腺腫；合并持續(xù)性心房纖顫。

郭大軍

1991-7-8 轉(zhuǎn)入記錄（普通外科）

胡鳴鳳，女，32歲，江蘇省鹽城市人，上海橡膠公司工人。病人因怕熱、多汗、多食、消瘦5年，胸悶、心悸1月余，于1991-4-30入院。

病人于1986年1月始怕熱、多汗、多食、消瘦，曾測T4283.lnmol/L，攝131I率3h98%,24h90%；經(jīng)他巴唑治療10個月，病情控制，自行停藥，半年后復(fù)發(fā)。今年4月出現(xiàn)心房顫動，靜注去乙酰毛花甙丙心率減慢，口服異搏定后轉(zhuǎn)為竇性。4月10日又出現(xiàn)心房纖顫，并持續(xù)至今。因T4及攝131I率仍高，收入內(nèi)科診治。經(jīng)他巴唑治療2個月，病情控制，心率已減慢至80～86/min，心律絕對不齊；體重增加，出汗減少，每日進食500g左右。由于患病已5年，病情較重，又是復(fù)治，有手術(shù)指征。目前心、肝、腎功能正常，無手術(shù)禁忌證。甲狀腺功能亢進癥狀已控制，經(jīng)半個月術(shù)前準(zhǔn)備后，可行甲狀腺次全切除術(shù)。轉(zhuǎn)本科前，已與家屬交代：①甲狀腺血管豐富，可能因大出血而危及生命；②可能有術(shù)后甲狀腺功能減退而需長期甲狀腺替代治療；③手術(shù)過程中可能影響喉返神經(jīng)，導(dǎo)致聲音嘶啞。病人及家屬表示理解，并已簽字。

體檢 17.3/10.7kPa.一般無特殊，上眼瞼攣縮，輕度突眼，咽無充血，扁桃體不大。頸軟，氣管居中，頸動脈搏動不顯，頸靜脈無怒張。雙肺聽診呼吸音清晰，未聞干、濕羅音。心界不大，心率80±/min，心律絕對不齊。肝、脾肋下未觸及。脛前無局限性粘液水腫，無杵狀指、趾。指顫陽性。

外科情況

頸部對稱，運動自如，無抵抗。甲狀腺呈彌漫性對稱性Ⅱo、腫大，質(zhì)地較柔軟、光滑、無結(jié)節(jié)，未觸及震顫，血管雜音輕微。

術(shù)前診斷

甲狀腺功能亢進，毒性彌漫性甲狀腺腫大；合并心房纖顫，持續(xù)性。

擬定手術(shù)

甲狀腺次全切除術(shù)。

陳正力/衛(wèi)紅

（劉志明 張本立）

1991-7-18 術(shù)前小結(jié)

胡鳴鳳，女，32歲，已婚，江蘇鹽城人，工人。

病情摘要

患者自1986年1月始怕熱、多汗、多食、消瘦，經(jīng)外院診斷甲亢，經(jīng)他巴唑治療10月，病情控制，自行停藥，半年后復(fù)發(fā)，今年4月出現(xiàn)持續(xù)性房顫，4月30日收治內(nèi)科，經(jīng)他巴唑治療2個月，病情控制，心率減慢，體溫正常，但房顫仍持續(xù)。

術(shù)前診斷

甲狀腺功能亢進，毒性彌漫性甲狀腺腫，合并心房纖顫。

診斷依據(jù)

①長期怕熱、多汗、多食、消瘦病史；②T4及131i 攝取率增高；③他巴唑治療有部分療效；④持續(xù)性房顫。

擬行手術(shù)

甲狀腺次全切除術(shù)。

擬行麻醉

頸叢神經(jīng)阻滯加局麻。

術(shù)前準(zhǔn)備

①術(shù)前有關(guān)檢驗：血紅蛋白120g/L，紅細(xì)胞計數(shù)4.2×1012/L，白細(xì)胞計數(shù)7.0×109/L，中性74%，淋巴26%，T4283.lnmol/L，T34.62nmol/L，攝131I率3h93.7%,24h100%；②心電圖：心房纖顫；③具體術(shù)前準(zhǔn)備：心得安40mg q8h，復(fù)方碘溶液5gtt tid,一周。

手術(shù)討論

1.仰臥位，頸下墊砂袋，使頸充分后仰伸展，2.切口：胸骨切跡上方常規(guī)弧形橫切口，逐層分離，至頸深筋膜，將頸前靜脈縫扎，切開正中線各層，逐層分離，至甲狀腺前肌群，雙側(cè)切斷，分別牽開，結(jié)扎甲狀上動靜脈，結(jié)扎切斷甲狀腺中靜脈，下靜脈、鈍性分離峽部后切斷，游離甲狀腺，3.在甲狀腺后部預(yù)定切線上用一排蚊式彎止血鉗，在其上方及峽部逐層切開，在包膜內(nèi)剪除側(cè)葉的90%，將殘留的甲狀腺組織固定在氣管前壁。4.術(shù)中注意檢查切下組織中如有甲狀旁腺組織，應(yīng)立即將其埋入胸鎖乳突肌內(nèi)，并隨時防止引起大出血及損傷喉返神經(jīng)。

手術(shù)記錄

手術(shù)日期 1991-7-19 開始8:00 結(jié)束10:30

術(shù)前診斷 甲狀腺功能亢進，毒性彌漫性甲狀腺腫，合并持續(xù)性房顫

術(shù)后診斷 同上

手術(shù)名稱 甲狀腺次全切除術(shù)

手術(shù)者 孫琪 陳正力 衛(wèi)紅 護士 時云云

麻醉 頸叢神經(jīng)阻滯加局麻 麻醉者 朱云

手術(shù)經(jīng)過

一、仰臥位，肩下墊砂袋，頸部后仰充分伸展，兩側(cè)砂袋固定，以碘酊、乙醇消毒皮膚，鋪無菌單。

二、在胸骨切跡上方作弧形橫切口，至少兩側(cè)胸鎖乳突肌外緣，逐層分離，顯露頸深筋膜，牽開切口，將頸前靜脈上下端各縫扎一針，切開正中線各層，上至甲狀軟骨，下至胸骨切跡，逐層分離至甲狀腺前肌群，雙側(cè)切斷，上下牽開。

三、縫線向上牽開甲狀腺，結(jié)扎甲狀腺上動靜脈，縫線將甲狀腺向內(nèi)側(cè)牽引，結(jié)扎切斷甲狀腺中靜脈，甲狀腺下端縫線上牽，結(jié)扎切斷甲狀腺下靜脈，將甲狀腺向內(nèi)上方牽開，結(jié)扎甲狀腺下動脈。

四、用止血鉗鈍性分離峽部，在兩把止血鉗之間切斷峽部，分別結(jié)扎，使甲狀腺游離，在其后面預(yù)定切線上夾一排蚊式彎止血鉗，在其上方及峽部逐層切開，用組織剪在包膜內(nèi)剪除側(cè)葉的90%，經(jīng)檢查其中并無甲狀腺旁腺。

五、切面仔細(xì)結(jié)扎止血，間斷縫合，將殘留甲狀腺組織固定3針在氣管前壁上。同法處理雙側(cè)甲狀腺。溫鹽水沖洗創(chuàng)面，徹底止血，在左右創(chuàng)面內(nèi)各留置一根半片軟像皮管引流，穿過胸鎖乳突肌，經(jīng)皮膚切口兩端引出，清點敷料、器械數(shù)量無誤。撤去肩下砂袋，甲狀腺前肌群間斷褥式縫合，逐層縫合頸深筋膜、頸闊肌及皮膚切口，將引流管固定于皮膚縫線上，外加紗布包蓋。

手術(shù)經(jīng)過順利，麻醉滿意。術(shù)中輸血400ml，手術(shù)歷時2小時半，10:40患者安返病房，切除的甲狀腺組織已送病理科檢查。

孫琪/陳正力

術(shù)后病程記錄

1991-7-19 10:40

今日在頸叢神經(jīng)阻滯加局麻下，已行甲狀腺次全切除術(shù)，在左右甲狀腺創(chuàng)面內(nèi)各置一根半片軟橡皮管引流，經(jīng)胸鎖乳突肌由皮膚切口引出。

估計術(shù)中出血300ml。輸血400ml，輸液500ml，于10:40安返病房。

術(shù)后處理

斜坡臥位，床邊準(zhǔn)備好氣管切開包、氧氣筒、吸引器和急救藥品包，以備出血引起窒息時急救之用。

陳正力/衛(wèi)紅

1991-7-2018:30

術(shù)后第1天，病情穩(wěn)定。患者訴切口疼痛。體檢P80/min，BP16/10.7kPa,心、肺正常，頸部切口無滲出物，引流管滲出淡紅色液，濕透4層紗布。術(shù)后24h尿量達200ml，比重1.025。明晨抽血查T3、T4攝131I率，繼續(xù)口服心得安及復(fù)方碘溶液一周，以鞏固療效。

陳正力/衛(wèi)紅

1991-7-22 18:00 術(shù)后第3天，頸部創(chuàng)口無滲出物，引流管已于昨日上午拔除。患者一般狀況好，無特殊不適。已能進食半流質(zhì)飲食。心肺正常，腹平軟。切除的甲狀腺組織病理檢查報告已來，發(fā)現(xiàn)甲狀腺彌漫性腫大，腺濾泡上皮增生，支持毒性彌漫性甲狀腺腫的診斷。

陳正力/衛(wèi)紅

1991-7-24 18:00 術(shù)后第5天，體溫正常，已能自動坐臥及進食。今日拆線，切口愈合良好，無紅腫。頸、胸、腹檢查正常。檢驗T3、T4攝131I率基本正常。

陳正力/衛(wèi)紅

1991-7-26 轉(zhuǎn)科記錄（轉(zhuǎn)出記錄，內(nèi)容刪略）

1991-7-26 轉(zhuǎn)入記錄（內(nèi)分泌科，內(nèi)容刪略）

1991-8-6 出院記錄

患者因怕熱、多汗、多食、消瘦，經(jīng)外院診斷甲亢，用他巴唑治療10月，病情控制，自行停藥，半年后復(fù)發(fā)，今春出現(xiàn)房顫，來我院門診，診斷為甲亢，毒性彌漫性甲狀腺腫，合并持續(xù)性房顫。于4月30日收治。經(jīng)他巴唑治療2月，病情控制，心率80-90/min，心律絕對不齊。體重增加，出汗減少，每天進食500g，心、肝、腎功能正常，于7月8日轉(zhuǎn)普外科，7月19日行甲狀腺次全切除術(shù)，手術(shù)順利，創(chuàng)口愈合良好，于7月26日轉(zhuǎn)回本科繼續(xù)觀察，目前病人情況良好，可回家，今后門診隨訪觀察，今日出院，共住院96天。

出院診斷

1.甲狀腺功能亢進，毒性彌漫性甲狀腺腫，合并持續(xù)性心房纖顫。

2.齲病

3.足癬，雙

出院時囑咐

1．齲病去口腔科門診矯治。

2．復(fù)方酮康唑霜2盒，足部外用，1/日。

3．門診隨訪。

郭大軍/任正紅

（張本立）

讀書的好處

1、行萬里路，讀萬卷書。

2、書山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟。

3、讀書破萬卷，下筆如有神。

4、我所學(xué)到的任何有價值的知識都是由自學(xué)中得來的。——達爾文

5、少壯不努力，老大徒悲傷。

6、黑發(fā)不知勤學(xué)早，白首方悔讀書遲。——顏真卿

7、寶劍鋒從磨礪出，梅花香自苦寒來。

8、讀書要三到：心到、眼到、口到

9、玉不琢、不成器，人不學(xué)、不知義。

10、一日無書，百事荒廢。——陳壽

11、書是人類進步的階梯。

12、一日不讀口生，一日不寫手生。

13、我撲在書上，就像饑餓的人撲在面包上。——高爾基

14、書到用時方恨少、事非經(jīng)過不知難。——陸游

15、讀一本好書，就如同和一個高尚的人在交談——歌德

16、讀一切好書，就是和許多高尚的人談話。——笛卡兒

17、學(xué)習(xí)永遠不晚。——高爾基

18、少而好學(xué)，如日出之陽；壯而好學(xué)，如日中之光；志而好學(xué)，如炳燭之光。——劉向

19、學(xué)而不思則惘，思而不學(xué)則殆。——孔子

20、讀書給人以快樂、給人以光彩、給人以才干。——培根

第二篇：內(nèi)分泌科入科教育

內(nèi)分泌科入科教育

地點 ：內(nèi)分泌科辦公室

主持人：唐先格，鄧仰欣教授

參加入科教育教師名單：張新煥，黃東輝

參加入科教育實習(xí)醫(yī)師名單：

一.介紹內(nèi)分泌科的一般情況

內(nèi)分泌科是省衛(wèi)生廳重點學(xué)科的重點專業(yè)、碩士研究生培養(yǎng)點、泰安市糖尿病防治協(xié)會所在地、山東省護理服務(wù)示范病房。

科室成員:

科室共有專業(yè)醫(yī)生8人，其中副主任醫(yī)師、副教授4人，主治醫(yī)師4人，醫(yī)學(xué)博士1人，醫(yī)學(xué)碩士5人。在診斷和治療1型、2型糖尿病及其并發(fā)癥、甲狀腺疾病、垂體瘤、尿崩癥、肥胖癥、骨質(zhì)疏松癥、矮小癥、內(nèi)分泌性高血壓及遺傳性疾病等內(nèi)分泌疾病方面取得了顯著的療效。

科室分組：

內(nèi)分泌一區(qū)：醫(yī)生：鄧仰欣，石昌紅，張新煥，宋曉

床位：4-12；17-25.內(nèi)分泌二區(qū)：醫(yī)生：唐先格，郭征東，黃東輝，孫田歌

床位：1-4；13-17，25-38.二.宣布實習(xí)醫(yī)師紀(jì)律

1、臨床實習(xí)期間，以實習(xí)小組為單位，實習(xí)組長負(fù)責(zé)。

2、實習(xí)醫(yī)生必須服從實習(xí)醫(yī)院科教處的管理，遵守實習(xí)醫(yī)院的各項規(guī)章制度。

3、實習(xí)醫(yī)生應(yīng)有高度的人道主義精神，尊重病人隱私，嚴(yán)格遵守保護性醫(yī)療制度。

4、實習(xí)醫(yī)生應(yīng)尊重各級帶教老師，積極認(rèn)真地完成其布置的各項臨床任務(wù)。

5、實習(xí)醫(yī)生應(yīng)愛護醫(yī)院的一切設(shè)備，如損壞醫(yī)療器械、藥物及其他財物時，應(yīng)按實習(xí)醫(yī)院有關(guān)規(guī)定賠償。

6、實習(xí)醫(yī)生在業(yè)務(wù)上直接對帶教醫(yī)師負(fù)責(zé)，對診療工作負(fù)有一定責(zé)任。

實習(xí)醫(yī)生必須服從上級醫(yī)師的處理決定。

7、實習(xí)醫(yī)生在實習(xí)期間嚴(yán)禁出現(xiàn)偽造病史、篡改病史等行為；在進行畢業(yè)課題研究及論文寫作時，嚴(yán)禁造假、剽竊的行為，違者將依據(jù)醫(yī)院和學(xué)校有關(guān)規(guī)定作出相應(yīng)的行政處分或延緩畢業(yè)等處理。

三、臨床實習(xí)制度：

1、實習(xí)醫(yī)生在病房實習(xí)時，應(yīng)在帶教醫(yī)師及護土長的指導(dǎo)下，隨時掌握所管理病人的病情、情緒、飲食及醫(yī)囑執(zhí)行等情況。在檢查病人時，態(tài)度要認(rèn)真嚴(yán)肅，男實習(xí)醫(yī)生作婦科檢查時，必須有其他醫(yī)護人員在場。發(fā)現(xiàn)特殊情況時，實習(xí)醫(yī)生應(yīng)作為第一接診醫(yī)生立即進行診視，并及時報告上級醫(yī)師，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下進行處理。

2、實習(xí)醫(yī)生在門診實習(xí)時，應(yīng)每天做好開診前的準(zhǔn)備工作；門診結(jié)束后，做好診室的清潔整理工作。在病房實習(xí)時，實習(xí)醫(yī)生必須提前半小時進入病房，做好詢問病情、測量血壓等查房前的準(zhǔn)備工作；下班前應(yīng)進行所管床位病人的晚查房。實習(xí)醫(yī)生有義務(wù)維護好示教室或辦公室的整潔。

3、實習(xí)醫(yī)生可根據(jù)病情開具化驗單、x線等檢查通知單及一般醫(yī)囑處方等，其所寫的各項記錄、醫(yī)囑、處方、檢查單、病假單等都必須經(jīng)上級醫(yī)師簽名蓋章后，才能生效執(zhí)行。實習(xí)醫(yī)生應(yīng)及時認(rèn)真地書寫病程記錄，規(guī)范地將各種檢查報告貼在病史卡上。

4、實習(xí)醫(yī)生接到新病人入院通知后，應(yīng)作為第一接診醫(yī)生立即去病房，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，認(rèn)真檢查，及時處理，并在24小時內(nèi)寫好完整病史。

5、對危重病人的記錄應(yīng)迅速及時完成，必須隨時將病情變化、處理與檢查結(jié)果及上級醫(yī)師處理意見記入病程錄，搶救記錄，要及時、準(zhǔn)確、完整、詳細(xì)，各項記錄還必須有明確時間記載，字跡清楚，不準(zhǔn)涂改。

6、如遇所管床位病人需請其它科室會診時，應(yīng)全程陪同會診醫(yī)師診治，并及時準(zhǔn)確地記錄其會診意見。

7、如遇病人轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院（包括轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出）時，應(yīng)及時寫好轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄或病史小結(jié)。病人出院或死亡后，應(yīng)在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，及時完成出院記錄或死亡記錄。

8、實習(xí)醫(yī)生必須完成所在實習(xí)科室的實習(xí)要求，在病房時應(yīng)負(fù)責(zé)管理床

位3～10張，書寫并上交科教處住院規(guī)范病史每周1份；應(yīng)完成規(guī)定的技能操作要求，通過該科室的出科考與技能考核，不能達到以上要求者，該科室實習(xí)成績即為不合格，并且必須在畢業(yè)前完成該科補實習(xí)且成績合格方能畢業(yè)。

9、在主任、主治醫(yī)師或上級醫(yī)師查房時，實習(xí)醫(yī)生應(yīng)站在病人的左側(cè)，詳細(xì)匯報病史、檢查結(jié)果及診療意見，并詳細(xì)記錄主任、主治醫(yī)師或上級醫(yī)師查房時的醫(yī)囑，以便執(zhí)行。

10、根據(jù)科教處安排，認(rèn)真參加每一次的老中醫(yī)專題教學(xué)查房以及學(xué)術(shù)講座，每一次參加出勤率與學(xué)分掛鉤。

11、實習(xí)醫(yī)生在完成一個科室實習(xí)任務(wù)后，必須寫好交班錄。在新科室實習(xí)開始時，必須寫好接班錄。病房交接班時，必須作到床邊交班。

12、實習(xí)醫(yī)生在完成醫(yī)療工作的同時應(yīng)兼學(xué)護理，主動協(xié)助護士做好所管理床位的護理工作。

13、實習(xí)醫(yī)生在班時不得擅離職守，有事暫時離開時，須向上級醫(yī)師或所在科室的其他醫(yī)生以及值班護士交待去向，并將自己所管理的病人情況向值班醫(yī)生交代清楚。

14、在病房實習(xí)時，值夜班的實習(xí)醫(yī)生一般應(yīng)于第二天查房處理完畢后方可離去。凡參加節(jié)假日值班的，原則上可按醫(yī)院住院醫(yī)生休息的規(guī)定處理，但補休天數(shù)不得超過三天，周六、周日休息按照各科室的安排。

四、實習(xí)醫(yī)生考勤制度

1、實習(xí)期間不放寒、暑假。

2、實習(xí)醫(yī)生在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，參加門急診、病房工作，實習(xí)期間實行12小時值班制，并實行24小時負(fù)責(zé)制。實習(xí)生須每天7時30分進各自實習(xí)病區(qū)做準(zhǔn)備工作，下午門診和病房均為1時正上班，晚5時下班。

3、若當(dāng)日病區(qū)有危重患者，在該科實習(xí)的學(xué)生應(yīng)主動放棄中午和晚間休息時間，時刻觀察病人，參與搶救。

4、對于夜間突發(fā)的重大搶救，如學(xué)生接到醫(yī)院有關(guān)部門或班干部的通知后必須立即趕到現(xiàn)場參加搶救。

5、凡醫(yī)院安排宿舍的學(xué)生周一至周五必須在醫(yī)院住宿，擅自無故離院者，將視情節(jié)輕重給予處理或責(zé)令退宿。

6、實習(xí)期間，實習(xí)醫(yī)生原則上不準(zhǔn)請事假，特殊情況必須說明理由，并經(jīng)醫(yī)院科教處和學(xué)校審批同意。因病請假者，應(yīng)持有規(guī)定的醫(yī)療單位的醫(yī)療證明單，并及時報告所在實習(xí)科室。而利用其他方式請假的一律無效，作曠課論。因病、事假累計達該實習(xí)科目時間的l／4者，不給予成績，待畢業(yè)實習(xí)結(jié)束后補實習(xí)。

7、一學(xué)年中曠課累計達3天以上者，視情節(jié)輕重給予紀(jì)律處分。如在同一實習(xí)科目內(nèi)曠課達3天或3天以上者，除給予必要紀(jì)律處分外，該科實習(xí)成績按不及格論，視其表現(xiàn)，決定在畢業(yè)實習(xí)后是否給予補實習(xí)。如若一學(xué)年中曠課累計達l 0天或l 0天以上者，可令其退學(xué)。

8、對遲到、早退者，帶教老師應(yīng)進行批評教育，并按遲到、早退的實際次數(shù)每次扣考核分1分。情節(jié)嚴(yán)重者給予紀(jì)律處分。

9、實習(xí)醫(yī)生不得無故缺席實習(xí)科室的學(xué)習(xí)、病例討論會以及科教處安排的各項教學(xué)活動，其出席情況參照以上考勤制度執(zhí)行。

第三篇：腦病科新入職護士輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)計劃

腦病科新入職護士輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)計劃

根據(jù)護理部的要求，對培訓(xùn)對象進行評估，結(jié)合腦病科專科特點，而制定個性化的指導(dǎo)計劃。

第一階段（第1個月）目標(biāo)：

1、全面熟悉病區(qū)環(huán)境及各班職責(zé)，熟悉腦病科的工作性質(zhì)和流程、應(yīng)急預(yù)案等。2、3、4、5、措施：

1、實行一對一帶教，各項操作須在指導(dǎo)老師的指導(dǎo)下進行，在專科技術(shù)操作上進行具體指導(dǎo)做好示范，嚴(yán)格訓(xùn)練。

2、學(xué)習(xí)相關(guān)查對制度和交接班制度、日常工作流程、應(yīng)急預(yù)案等。

3、做好基礎(chǔ)護理示范：中藥口腔護理，鼻飼等。

4、示范說明腦病科觀察的項目，格拉斯哥評分。

5、對護理文件得書寫進行指導(dǎo)，規(guī)范書寫。

6、教會新收病人處理流程。

7、每月工作進行工作總結(jié)。考核： 熟悉查對制度和交接班制度。

掌握腦病科病人的病情觀察和出入院病人的護理。熟悉護理記錄的書寫。掌握新入病人的處理。

1、考核日常工作流程、應(yīng)急預(yù)案等。

2、考核操作：中藥口腔護理、導(dǎo)尿。評價：

第二階段（第2個月）掌握危重病人的病情觀察。