第一篇：2014年醫保科工作總結

重慶醫科大學附屬第一醫院合川醫院

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2014年合川區人民醫院醫保科工作總結

2014年，醫保科在醫院黨委的正確領導下，結合醫院年初的工作部署，醫保工作緊扣醫院“三甲創建”建設主題，以提高醫保管理水平為目標，堅持“以病人為中心”，著力抓住質量建設核心、工作秩序規范、文化氛圍營造等重點工作，以飽滿的熱情、踏實的作風全身心投入到醫保管理工作中，圓滿完成了各項管理工作任務。

一、開展的工作

（一）強化有制必依，增強管理自信

年初以來，醫保科按照有制必依的思路，嚴格執行各類醫療保險政策，不斷提高醫保管理質量。一是，做好各類醫保病人入院的審核、登記工作。二是，做好各類醫保病人的住院管理工作。三是，做好各類醫保病人的出院結算工作。四是，定期檢查醫保病人在院情況，防止掛床住院現象的發生。五是，督查出院病人參保人員身份核定與自費項目確認表醫生、護士的簽字情況。六是，督查醫保病人出院結算前出院診斷的完善情況。七是，審核歸檔病醫保資料的完善情況。八是，宣傳限制、適應癥藥品的使用政策，檢查限制性用藥使用情況。九是，督查各臨床科室醫保協議學習情況。十是，做好醫保病人醫保政策宣傳、咨詢、解釋、訪談工作。十一，宣傳、解釋、落實合川區農村孕產婦相關政策，整理相關資料。重慶醫科大學附屬第一醫院合川醫院

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（二）狠抓質量核心，提升管理水平

醫保科牢牢抓住質量建設不放松，夯實基礎，加強督導，打造規范的醫保行為，不斷提高醫保管理水平。一是，與社保局進行數次對接，做好各類保險服務協議的簽訂工作。二是，市級統籌離休干部醫保聯網結算，方便了老干部的就醫，減輕了老干部的負擔。三是，生育保險聯網結算，不斷提高生育保險基金使用效率，切實保障參保職工生育待遇，合理控制生育醫療費用，提升生育保險服務效能。四是，執行社保局要求的首批15個單病種結算，切實解決群眾看病難、看病貴問題，保障患者醫療權益。五是，按照醫院三甲創建要求，主動認識創建工作新常態，積極適應三甲創建工作新常態，推進三甲創建醫保管理工作持續改進，管理質量不斷提升。六是，制定《醫保費用控制方案》，下發至各個臨床科室，每月對各個科室費用情況進行統計、分析，并依據統計結果與臨床科室溝通。七是，參與收取藥事服務費事項的協調工作。八是，迎接并通過重慶市人社局開展醫療保險、工傷保險專項檢查，保障參保人合法權益，維護保險基金安全。九是，針對各類保險運行情況，每月組織召開相關責任科室主任、醫生協調會。十是，完善住院醫保病人送外院外檢查管理流程。十一，定期進行各類醫保運行情況的統計分析工作、資料整理工作。

（三）營造文化氛圍，激發管理熱情

為深入貫徹醫院三甲創建工作總體安排，營造和諧醫保管理文化氛圍，醫保科開展了職能科室下臨床工作，著力加強醫保文化建設，激發全院醫務人員積極投身醫保管理工作的熱情。醫保科以三甲創建為動力 重慶醫科大學附屬第一醫院合川醫院

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和契機，每周下臨床科室了解、指導、督促、檢查醫保政策和醫保協議執行情況，發現問題及時解決，加強宣傳教育，凝聚思想共識，大力營造濃厚的醫保管理文化氛圍，激勵全院醫護人員積極投身到管理的熱潮中。

（四）強化管理能力，啟發管理新思路

以人為本，以《醫保服務協議》為依據，以崗位需求為導向、以能力提升為目標，提高認識，全面強化醫護人員醫保知識管理能力建設。一是，通過理論授課，筆試考核，對醫院新進職工進行崗前培訓教育，為臨床工作做好準備。二是，針對醫保政策的調整，管理工作發現的新問題、薄弱環節，對全院醫務人員進行培訓3次，強化了醫護人員的醫保知識。三是，根據三甲創建評審細則，在歷年醫保管理成果基礎上，制定《醫保科工作資料》，下發到各個臨床科室實習，進一步加強臨床科室對醫保知識的掌握。

（五）加強聯系溝通，提升政策執行力

努力緊跟醫保管理發展潮流，結合新的醫保政策與形勢，正確執行醫保相關政策，增強醫保政策執行力，增進社會、醫院、病員對醫保管理工作的認同。一是，醫保科每月及時與醫保局核對各類醫保墊付的醫藥費用，報送墊付醫藥費報表。二是，針對每月醫保局網審情況和相關責任人加強溝通，收集申訴材料。就網審情況定期和醫保局溝通，保障我院相關利益。三是，在各類醫療保險日常管理工作中，發現問題及時請示醫保局，保障醫保政策執行的準確性，維護我院的利益。四是，與醫務部、信息科協調處理住院病人病歷中醫保類別的標注工作，保障患 重慶醫科大學附屬第一醫院合川醫院

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者就醫的知青同意權。五是，與醫保局溝通，做好特殊疾病目錄的修訂工作。

二、存在問題

1.部分科室對醫保工作的重視程度不夠。

2.部分人員對醫保知識的掌握有待加強，主動融入醫保管理工作的意識不強。

3.個別科室沒有督促病人及時到醫院到辦理登記，導致病人未能在醫院報帳。

三、下一步工作打算

1.全面推進醫保督查工作，對各個臨床科室醫保工作執行情況進行檢查。

2.做好醫保全年運行情況的統計、分析工作，為下一年的醫保管理工作提供依據。

3.狠抓各項醫保政策、制度，確保各項醫保政策的有效落實。

4.認識醫保工作新常態、適應醫保工作新常態、引領醫保工作新常態，尊重醫保管理規律，結合醫保管理現狀，在管理理念、思維方式、工作方法等方面不斷努力，切實提高醫保管理的質量和效益。

5.深入貫徹醫院三甲創建工作方針，全面提高醫院醫保管理水平。

合川區人民醫院醫保科 2015年1月4日

第二篇：醫保科工作總結

年醫院醫保工作在院領導的直接領導下，在全院職工關心支持下和各臨床科室積極配合下，通過醫保科全體職工的共同努力，較好地完成了各項工作任務，現總結如下：

1、今年初我院分別與0社保中心、qq區、ww區、rr區、yyy社保局簽訂了社保醫療定點醫院管理協議。通過o院長和醫保科的努力，pp區衛生局將我院確定為pp區新農合區

級定點醫院，報銷比例由00%提高到00%，極大的爭取和擴大了醫療市場。同時，爭取到pp區新農合慢性病體檢鑒定工作，對pp區參加新農合的村民，大約9990006000千余人慢性患者進行檢查鑒定，目前正在進行中。

2、認真學習宣傳各社保的各項醫保政策和規定，并貫徹執行，創辦醫保政策宣傳欄154期，發放醫保宣傳資料告之書等222222300余份，編輯醫保信息簡報33399873期，接待工作人員、家屬、患者及患者家屬咨詢城鎮職工、新農合、城鎮居民、商業保險等政策，約1***余人次。

3、全年辦理各種社保入院手續79000002273人次，審核出院病歷0份，截止11月底各社保撥付醫療費為0元，到12月底，將達0萬元。在病歷審核中發現問題0項，涉及扣款金額為0元，比去年降低0%，經醫保科與各社保局協調認定扣款為0元，比去年降低0%，挽回經濟損失0元。全年dd區、fff社保無扣款。辦理特殊檢查審核0人次，生育報帳0人，辦理醫療磁卡0人次，申報辦理工傷0人，辦理慢性病門診費用社保報銷0人，審核離休干部門診費用0人次，辦理職工社保、工傷、大額、生育保險0人次。

4、鞏固拓展開發縣市區社保醫療市場及資源，密切縣市區社保和新農合工作聯系和資源開發。先后與0區、0區、0市聯系，爭取確定了我院為城鎮居民社保定點醫療機構，并與市社保局、0區社保局、0社保局、0區社保局進行座談回訪，一是征求意見、了解情況；二是宣傳醫院，建議良好協作關系，收到了良好效果，推動了醫院業務工作的全面發展。

5、定期或不定期到臨床及0院了解醫保管理情況，幫助解決醫保工作中存在的問題，降低或減少不必要的損失，協助富樂分院重新開辦和社保網絡服務的開通工作。深入臨床各科征求意見，每月將各社保收治患者費用分析情況，按時分科室統計發放各科，讓各臨床科室了解掌握社保病人費用情況，及時調整。

6、在“5.12”抗震救災期間，全科人員除完成本職工作外，還不分晝夜的積極參加抗震救災工作，有醫學專業的人員充實到臨床科室參加救治傷員工作，章進同志抽到綿陽市抗震救災空中救援指揮部負責衛生防疫工作，出色地完成了各項工作任務。其余人員堅守工作崗位，全科職工較好地完成了本職工作，并協助院辦做好院領導的后勤保障工作，災后協助收費科解決災后傷員醫療費用相關事宜。

7、存在的問題：一是進一步加強醫保政策學習和宣傳，抓好社保醫療管理工作，完善醫改措施，嚴把審核關，提高社保管理的科學性與技巧性，更好的為病人為臨床服務。二是進一步密切各社保局聯系，及時互通信息，協調與社保管理相適應的行為，保持與各社保局良好的工作關系。三是加強與各臨床科室的溝通，指導各臨床科室執行好醫保相關政策，盡力減少因工作不當造成的經濟損失。

第三篇：2009醫保科工作總結

2009醫保科工作總結

2009年是國家深入推進醫療保障全面覆蓋的一年，也是我院醫保工作穩步發展的一年。一年來，在院領導的正確領導下，在各保險經辦機構的指導監督下，我院的醫保工作取得了一定的成績。為進一步完善醫保管理制度，強化醫保管理，爭取明年的醫保工作取得更大成績，現將 2009年的醫保工作做如下總結：

一、各類參保患者住院費用統計與結算情況說明

二、多措并舉，狠抓醫保管理

(一)加強對醫保政策規定的宣傳教育，使全院醫護人員都熟知相關的醫保政策規定。只有清楚的了解相關規定才能更加有效的落實各項制度規定，為此，在08年應局新合辦要求對新農合政策組織專題培訓的基礎上，又對基本醫療保險、工傷、生育保險、錦鐵醫療保險、離休醫療保險的相關規定及政策調整及時進行傳達，并以文件形式下發給各科室，要求各科室在醫療行為中認真貫徹落實。同時，醫保科全天24小時接受醫護人員和患者的咨詢，做到隨時提問隨時解答。下半年，還利用每周五全院科主任會，對醫保

政策與要求進行詳細的說明與講解，對各類醫保政策執行中發現的問題和注意的事項進行強調與重申，使各臨床科室在為患者服務過程中有章有循，確保了醫保工作的順利開展。

(二)完善管理制度，規范醫療行為。加強醫保管理最主要的是在政策規定的范圍內合理控制患者的醫療費用，最大限度的提升醫院的經濟效益。

結合醫院具體實情，在抓好以往制定的規章制度落實的基礎上，又制定了一系列配套措施和獎懲規定，針對新農合稽查中發現掛床現象的通報，制定了關于對新型農村合作醫療住院患者及時進行結算的規定。針對在醫保管理中發現的問題，進行歸納梳理，制定成10條處罰規定，通過職代會寫入醫院職工行為規范。

(三)狠抓制度落實，強化參保患者在院的管理。

1、針對部分患者冒名頂替住院的問題，我們建立了由臨床科室、醫保科、醫保中心三級身份確認的入院登記制度，杜絕了因不及時登記、登記時互不通信息而詐騙保現象的發生。

2、為了防止掛床住院，我們配合醫保中心建立并落實了定期與不定期、晝夜相結合的查房制度，保證了醫保基金的合理使用。

3、加強網上動態審查，對發現的不合理費用和大額醫療費用及時進行提示并組織會診，杜絕了小病大養與過度醫療行為。

4、嚴格審查各類參保患者出院結算，做到醫保內的不遺漏，醫保外的不變通，維護了醫患雙方的利益。

(四)加強與各醫保經辦機構及各職能科室的溝通與合作。主動

與醫保中心進行溝通，積極配合醫保中心的各項檢查指導，虛心接受醫保中心的合理建議與要求，及時制定有效的整改措施并深入落實到各個科室，把醫院存在的問題和難處及時反饋給醫保中心，取得對方諒解達成共識。形成互動機制，互相尊重，互相理解，探求解決問題的最佳方式。針對08年單病種結算標準偏低的問題，我們及時與醫保中心進行協調，提高了外科系單病種結算標準；與局新合辦溝通，實行月平衡按次均費用結算，大大降低了我院醫療費用超標比例。同時，我們還加強同各職能科室的通力合作，通過與醫務科聯合加強醫療質量管理，嚴格掌握用藥適應癥，規范自費項目的使用；加強與財務科的溝通，保證醫院結算預付款及時劃拔，與計算機中心配合保證數據傳輸通暢準確，與藥械科溝通保證藥品維護及時準確。

(五)加強科室自身建設。醫保管理工作具有較強的政策性、業務性和服務性。醫保科是醫院承擔醫保管理的載體，服務質量的好壞直接影響著醫院的形象和聲譽，這就要求醫保科每名工作人員必須牢記便民、利民、為民的宗旨，熟知所有醫保政策，熟練醫保業務。針對患者以前對醫保就診流程繁瑣，服務態度較差的問題，我們按院領導的要求增設付費窗口，轉變服務模式，變被動式服務為主動式服務，要求全科所有人員采取站立式微笑服務，做到能解決的立刻解決，能溝通的決不推諉，對患者來有迎，走有送，不明白的有解釋，不滿意的有道謙，讓患者滿意而來高興而歸。同時建立了節假日和雙休日值班工作制度，及時為患者辦理醫保業務，極大

地方便了患者就醫，有效的改變了患者對醫保科的印象，維護了醫院的聲譽。

三、存在的問題和建議

一年來，醫保工作雖然取得了一定的成績，但也存在著一些不容忽視和亟待解決的問題：

1、城鎮職工醫保新系統與醫保中心對接后，由于數據庫參數取值不準，致使多名患者不能在出院當日及時結算，患者意見較大。建議醫院信息中心調整相關數據，避免此類事情的發生。

2、離休患者做輔助檢查未實行有效監控，存在較大漏洞。建議建立由醫保門診經治醫生、輔助科室、醫保科長三級把關制度，要求由輔助科室負責確認患者身份，防止冒名頂替。

3、科室個別工作人員主動為患者服務的意識不夠強，態度不夠好，需進一步加強教育，并制定相關的制度措施。

第四篇：醫保科工作總結

....年醫保科工作總結

....年在醫院領導高度重視下，按照年初的工作計劃，遵循把握新的文件精神，吃透政策，大力宣傳，穩步推進，狠抓落實的總體思路，認真開展各類醫保工作，經過全院醫務人員的共同努力，我院的各類醫保工作取得了一定的成效，現將醫保科工作總結如下：

一、領導重視，宣傳考核力度大

.....年是原新農合與城鎮居民醫保，合并為城鄉居民醫保的第一年；為更進一步規范診療行為，控制醫療費用的不合理增長，以低廉的價格，優質的服務，保障醫療管理健康持續發展，醫院領導班子高度重視，統一思想，明確目標，加強了組織領導。認真實施及獎懲制度落實工作。為使廣大干部職工對新DRGs付費制度有較深的了解和全面的掌握，我們進行了：一是廣泛的宣傳學習活動，在中層干部會議、參與各臨床科室的交班等，講解新的政策，利用會議形式加深大家對醫保工作的認識。二是加強醫院信息化管理，在醫院信息中心幫助下，原新農合與城鎮居民醫保結算系統合并升級改造。通過醫保軟件管理，能更規范、更便捷的找出科室虧損的原因并給出了建議整改的思路。大大提高了工作效率。

二、措施得力，規章制度嚴

為使各類醫保患者清清楚楚就醫，明明白白消費。一是

公布了各類醫保的就診流程圖。使參保病人一目了然。二是電子顯示屏，將收費項目、收費標準、藥品價格公布于眾，接受群從監督。三是全面推行住院病人費用 一日清單制。使住院病人明明白白消費。在各類審計檢查組來院檢查時，得到了充分的肯定。四是不怕得罪各科室主任，認真執行醫院規定的各類醫保考核文件的獎懲。為將各類醫保工作抓緊抓實，醫院結合工作實際。一是我院制訂了醫療保險服務的管理規章制度，有定期考評醫療保險服務工作計劃，并定期進行考評，制定改進措施。二是加強病房管理，經常巡視病房，進行病床邊政策宣傳，征求病友意見，及時解決問題，查有無掛床現象，查有無冒名頂替的現象，查住院病人有無證卡，對不符合享受各類醫保政策的病人，醫保科一律不予報銷各類醫保。加強對收費室及醫務人員的診療行為進行監督管理，督促檢查，及時嚴肅處理，今年我科未出現大的差錯事故，全院醫保工作無大的違紀違規現象。

三、改善服務態度，提高醫療質量

原新農合與城鎮居民醫保合并為城鄉居民醫保，新的合并，對付費制度給我院的發展帶來了前所未有的機遇和挑戰，對新的付費制度有了一個正確的認識，全院干部職工都積極投身于此項工作中，任勞任怨，各司其職，各負其責。我科定期下病房參加晨會，及時傳達新政策和反饋上級管理部門審核過程中發現的有關醫療質量的內容，了解臨床醫務人員對醫保制度的想法，及時溝通協調，并要求全體醫務人

員熟練掌握新的醫保政策及業務，規范診療過程，臨床診療過程中堅決執行合理住院、合理用藥、合理化驗檢查、合理治療、合理收費等“五合理”的管理制度。杜絕任何不規范行為發生。提高了醫務人員的管理、醫保的意識，提高了醫療質量為參保人員提供了良好的就醫環境。在患者咨詢時我科工作人員積極地向每一位參保職工和參合居民宣傳，講解醫療保險的有關規定，新農合的有關政策，各項補助措施，認真解答提出的各種提問，努力做到不讓一位參保患者或家屬帶著不滿和疑惑離開。始終把為參保患者提供優質高效的服務放在重中之重。醫保運行過程中，廣大參保患者最關心的是醫療費用補償問題。本著 便民、高效、廉潔、規范 的服務宗旨，我科工作人員嚴格把關，友情操作，用好每一分醫保基金提高了參保滿意度。

四、工作小結

通過我科工作人員及全院相關工作人員的共同努力，認真工作，誠心為患者服務，圓滿完成了年初既定各項任務。.....年全年共住職工醫保病人2626人次（含血透），總費用為1223萬元，醫保統籌費用為925萬元；職工醫保超支125萬元（2016年節約60萬）；城鄉居民醫保全年共住院18614人次，總費用6473萬元；統籌費用4464萬元。離休全年共住院19人次，費用9萬元（統籌費用8.6萬元）。共收住新核查外傷等不明原因入院病人 1866人，審核出不符符合報銷、補償條件不予補償458人；加強政策宣傳，年內出政策

宣傳2期，補償公示12期 18614 人次。

五、其他工作

1.年內共收集整理各類醫保大病保險材料、農村孕產婦項目補助材料、農村孕產婦民政救助補助材料共計1411份。

2.2017年登記辦理各類轉診轉院2197人次（城鄉居民醫保轉院率9.28%（1709人），職工居民醫保轉院488轉院率18.93%）。

3.年內審核整理各類撥款材料22714份，涉及到縣醫保中心、縣保健院等3個部門撥款金額達5984.16萬元。

六、存在在問題

在取得成績的同時也存在一定的問題。1.在實施管理工作中，因新農合與城鎮居民醫保合并東軟系統不穩定，操作不規范，給病人和辦事人員帶來不便；2.部份參合病人憑身份證明、戶籍證和合作醫療本就診，但由于種種原因，仍然不能準確識別病人真實身份；3.部份外傷病人入院后，受傷原因不能準確識別。杜絕冒名頂替、套取項目基金問題給管理帶來一定的難度。需要臨床醫生和我們的進一步配合和溝通。4.為了更好的做好上交縣合管辦的報表，需要審核瀏覽每一份城鄉居民出院病人的材料，的各類報表手工化過多，不能及時向領導匯報。6.開展的DRGs付費制度近兩年，原要求職工醫保也要用DRGs付費制進行支付。但由于東軟的問題，還沒有開展，預計將在2018年下半年開展。以上存在的問題和不足，如果沒有我們將在2018年的工作中進行

改進優化。

醫保工作的順利開展離不開院領導的關心和正確指導，各臨床科室、職能科室的大力支持與配合。在這里衷心的說聲---謝謝！

........醫保科

2018年1月16日

第五篇：醫保科工作總結

醫保科工作總結

醫保工作要求遵守國家醫療保險制度的相關規定，具有很強的政策性和社會性，是一項很嚴肅的工作，現在國家大力推進醫療保險制度改革，鼓勵和支持全民全社會參加醫療保險互助救濟制度，醫保科作為參保人員與各級醫保機構溝通和聯系的橋梁，在醫院的運行和發展中具有極其重要的作用。

一、個人工作總結

一年來，在醫保科各位老師的指導和幫助下，我對醫保科的工作有了一定的了解，工作上, 認真履行崗位職責，嚴格要求自己，始終把工作的重點放在嚴謹、細致、扎實上； 工作中，以制度、紀律規范自己的一切言行，嚴格遵守各項規章制度，謙虛主動接受各位老師的意見，不斷提高自身素質，較好地完成了工作。現將工作情況作總結如下：

(一)不斷加強學習，努力提高自己的工作能力

一是跟隨醫保科的幾位老師認真學習了醫療保險相關的政策、法規。剛開始到醫保科的時候，當有病人來詢問時，我感到非常的苦惱，感覺自己幫不上什么忙，他們咨詢的問題和學校里學過的醫療保險知識差異性很大，書本上的知識是定性的，但是實際問題是多樣性的，每一個省市地區都有自己的相關規定，在老師的幫助和指導下我翻看的了大量醫療保險制度相關的文件，當老師向病人解釋時，我認真的做記錄、不停的總結和記憶，對日常咨詢事宜有了一定了解，也知道了怎樣解釋了，病人咨詢時不再是一問三不知。二是參加科室的例會聽取他們在日常工作中碰到的問題及其解決方法，理解和記憶各級醫保局對參保人員使用血液制品、白蛋白、材料審批的規定。三是盡可能地向科室內政策理解透徹、業務能力強的老師學習，努力豐富自己、充實自己、提高自己。同時積極參加科室的各種政策學習交流，通過實踐有效地提高了自己的工作能力。

（二）勤奮做事，積極進取，力爭做好自己的工作

一年來，我認真做好老師分配的每一項工作，耐心的為咨詢病人解答他們的疑問、為特殊門診病人和異地就醫人員登記和查詢相關信息、為外出購藥人員審核處方并加蓋外購章、按時到門診急診收費室和住院部拿取醫保證，幫助老師按規定復印介紹信分類分發到會計手中，使住院費用及時結算清楚送到收費科結賬處，協助老師報銷城關區特殊門診病人的藥費及其他診療化驗檢查費，幫助各位老師簡化服務流程，在不違反醫保政策的前提下，使病人盡可能的少跑路，能解決的就解決，使各項工作規范、有效的開展。

（三）認真核對醫保項目

近一個月來，把醫院的診療、化驗、檢查、手術等項目和市醫保局的診療、化驗、檢查、手術等項目進行對照，看是否有歸類錯誤的項目，若有及時進行標記，對歸類錯誤的項目取消對照并修改后重新對照；看是否有醫院項目與醫保項目無法對照的項目，對無法進行對照的項目進行標記，查找不能對照的項目是否因為是字符長還是其他原因造成的不能對照，發現后及時取消對照；

三、工作中存在的不足

在工作中，自我要求不夠嚴格，有時對有難度的工作，有畏難情緒，對醫保的部分政策還理解不夠透徹，又是給病人解釋時解釋的不夠透徹和明晰。在做部分工作時，不夠仔細認真，對工作的正常開展造成了一定的影響，在今后的工作中，還需要進一步的努力，不斷加強學習，努力提高工作水平和綜合素質，克服畏難心理，強化職責意識，強化服務意識，以對工作高度負責的精神，腳踏實地，盡職盡責地做好各項工作，認真履行崗位職責，嚴格更加出色的完成好各項工作任務。堅持做到為參保患者提供優質服務,維護參保人員的切身利益.為營造全社會關注醫保、參加醫保的良好氛圍。