第一篇：2011慢病管理全年總結

淮西社區衛生服務中心 2011年度慢病管理工作總結

中心在區疾控大力支持下加強慢病預防控制工作力度，充分履行慢病預防控制職能，保障了轄區居民身體健康和生命安全。現將2011年工作總結如下：

一、認真落實慢病防制指導思想

2011年中心的慢病工作在上級單位指導下深入社區，大力開展以高血壓、糖尿病為重點慢病防制工作，結合控煙、控酒、飲食干預等措施，積極開展健康宣教與促進，降低人群主要危險因素，有效地控制轄區慢病的發病率和死亡率。

二、結合醫德醫風教育，提高慢病專兼職人員職業道德修養 醫務人員堅持以病人為中心，以服務對象滿意為宗旨，緊緊抓住轄區居民關心的慢病問題。不斷完善服務內容，改進辦事程序、服務方式、管理制度，盡最大努力為服務對象提供方便讓大家滿意。做到自覺把“醫德醫風規范”落實的醫療服務工作中，進一步恪守服務宗旨，增強服務意識，提高服務質量，樹立全新的社區衛生服務中心文明新形象。

三、慢病防制的內容及措施

1、強化慢病防制網絡工作

為了加大信息工作力度，提高信息數量和質量，提升中心整體形象，推進慢病防制的規范。成立慢病工作小組設專兼職人員。從中心分管領導到中心各個片區、服務站，再到全科服務團隊醫生、護士，宣傳員深入社區。積極落實慢病防制工作的計劃，開展各項慢病防制工作。形成了一個上下貫通、快速互動、靈敏高效的信息采集網絡。通過激勵先進，鞭策落后，促進全年信息工作目標任務的完成。

慢性非傳染性疾病的患病率不斷上升、醫療費用的逐年增長

已成為國一個突出的社會問題，這就需要優質經濟的服務，而社區的預防保健和健康教育是最佳投入效益的干預，加強社區慢病管理可以緩解“看病難、看病貴”的問題。

而社區慢病管理是社區醫療優勢的一個突出體現。由于社區醫療距居民近，就醫方便、快捷，醫患之間易溝通，易開展健康教育，易宣傳醫療保健知識，對一些疾病好回訪，易跟蹤，社區慢病管理對社區居民生命質量的提高至關重要。

3社區診斷

社區人口構成，主要疾病譜、死因構成主要疾病患病率，以及社區主要慢病的高危人群、主要危險因素及其分布特征，進行內容、數據更新，詳見社區診斷報告。

4、定期開展自查工作，及時糾察紕漏

中心定期開展自查工作，嚴格按照區疾控中心的要求，對慢病各項工作舉行日常自查工作，及時糾察紕漏，不斷提高工作質量，同時針對上半年考核中存在的問題，我們認真分析，積極改正。

全年高血壓患者建檔：1703人，糖尿病建檔：356人，共建立慢病檔案2116人，全部實行計算機動態管理。

針對不同階段居民健康狀況、熱點咨詢問題，我們定期舉辦了高血壓、糖尿病等共11期的“慢病俱樂部”活動，向廣大居民傳遞了高血壓病和其他慢性病的防治知識，帶領著居民群眾，走出了對高血壓及其他慢性病認識的誤區和盲區，給任重而道遠的社區預防保健工作打下了堅實的根基，同時一定程度上解決了社區居民看病難、看病煩的問題，真正架起了醫患之間、社區和群眾之間的連心橋，為社區居民的健康撐起了保護傘。

四、工作體會、存在問題、打算

2011年中心慢病防制工作取得顯著成績，需要每位工作人員共同努力協調。不僅是中心各硬件設施的完善，更需要街道居

委會居民共同配合完成。在改善轄區居民健康知識，健康行為的同時提高醫務人員健康素養，從而推廣到整個轄區。

但也存在不足之處，內部制度化、規范化管理還有待加強，社區醫生隊伍建設有待整體提高，高血壓、糖尿病等俱樂部活動有待進一步拓展。在今后的工作中，我們將進一步拓展慢性病預防控制服務的新功能，加強社區醫生素質培養，努力開創慢性病預防控制工作的新局面。

二○一一年十二月十六日

第二篇：慢病全年工作總結

*社區衛生服務中心 2016慢病工作總結

為有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，根據區衛生局要求，我中心對社區居民的高血壓、2型糖尿病等慢性病建立健康檔案，開展高血壓、2型糖尿病等慢性病的隨訪管理、康復指導工作，掌握轄區內高血壓、2型糖尿病等慢性病發病、死亡和現患情況。

1、高血壓患者管理

一是通過開展35歲及以上居民首診測血壓；居民診療過程測血壓；健康體檢測血壓；和健康檔案建立過程中詢問等方式發現高血壓患者。

二是對確診的高血壓患者進行登記管理，并提供面對面隨訪，每次隨訪詢問病情、測量血壓，對用藥、飲食、運動、心理等提供健康指導。

三是對已經登記管理的高血壓患者進行一次免費的健康體檢（含一般體格檢查和隨機血糖測試）。

截止2016年12月，我中心共登記高血壓患者4177人，管理并提供隨訪高血壓患者為2515人。并按要求錄入居民電子健康檔案系統。2、2型糖尿病患者管理

一是通過健康體檢和高危人群篩查檢測血糖；建立居民健康檔案過程中詢問等方式發現患者。二是對確診的2型糖尿病患者進行登記管理，并提供面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查，對用藥、飲食、運動、心理等提供健康指導。

三是對已經登記管理的2型糖尿病患者進行一次免費健康體檢（含一般體格檢查和空腹血糖測試）。

截止2016年12月，我中心共登記管理糖尿病患者為1519人并提供隨訪的糖尿病患者為925人。并按要求錄入居民電子健康檔案系統。

（五）重癥精神疾病管理

一是對應管理的重性精神疾病患者每年至少隨訪4次，每次隨訪應對患者進行危險性評估；檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；詢問患者的軀體疾病、社會功能情況、服藥情況及各項實驗室檢查結果等。

二是根據患者的危險性分級、精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復，工作、社會功能是否恢復，以及患者是否存在藥物不良反應或軀體疾病情況對患者進行分類干預。

三是在患者病情許可的情況下，征得監護人與患者本人同意后，每年進行1次健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(含白細胞分類)、轉氨酶、血糖、心電圖。

截止到2016年12月，我中心共登記管理并提供隨訪的重癥精神疾病患者為285人。并按要求錄入居民電子健康檔案系統和國家精神衛生網。

（六）死因監測管理和心血管監測和腫瘤監測 按照要求規范填寫《死亡醫學證明書》，并網報。截止2015年12月，共上報死因監測186例。

（七）目前存在的問題

慢性病管理和老年人保健工作尚需規范。慢性病人管理有的隨訪不及時；有的在隨訪的同時未做隨機血糖檢測；有的未對轄區慢性病患者的健康問題進行分析及實施干預措施和效果評價。

在今后的工作中，在衛生局和上級各部門的督促和指導下，我們將在以后的工作中更加努力積極、開拓進取與時俱進的精神，不斷的創新思維，精心組織力爭將慢病管理工作做得更好。

*社區衛生服務中心 2016年12月31日

第三篇：2013慢病管理總結

慢病管理總結

依照社區衛生服務管理要求，我中心認真落實公共衛生管理服務，在大家的努力下，做了大量的工作，較好地完成了慢性病的管理工作。

轄區內大于35歲常住居民中戶籍人口24624人。

應有高血壓患者2842人，實有1187人，登記建檔率41.8%；健康檢查854人，健康檢查率71.9%；規范化管理1069人，規范化管理率90.1%；最后一次隨訪血壓正常605人，血壓控制率51%；大于35歲居民首診測血壓率96%。

應有2型糖尿病患者786人，實有315人，登記建檔率40.1%；健康檢查221人，健康檢查率70.2%；規范化管理284人，規范化管理率90.2%；最后一次隨訪血糖正常170人，血糖控制率54%。

居民健康知識知曉率76%；慢性病患者健康知識知曉率85%。

2013年9月30日

第四篇：2013年全年慢病及地方病總結

沙衛發?2013?56號

2013年慢性非傳染性疾病工作總結

縣疾控中心：

現將《2013年慢性非傳染性疾病工作總結》報告呈上，請審閱。

二0一三年十二月一日

主題詞：2013年 慢性非傳染性疾病工作總結

抄報：縣疾控中心

沙塘鎮中心衛生院2013年12月1日

2013年慢性非傳染性疾病工作總結

我院在縣疾控中心支持下加強了慢性非傳染性疾病預防控制工作力度，充分履行慢病預防控制職能，保障了轄區居民身體健康和生命安全。現將2013年工作總結如下：

一、認真落實慢病防制指導思想

2013年我院慢性非傳染性疾病工作在縣疾控中心的具體指導下深入所屬轄區，大力開展慢性非傳染性疾病防制工作以高血壓、糖尿病、精神病、地方病為重點，結合控煙、控酒、飲食干預等措施，積極開展健康宣教與促進，降低人群主要危險因素，有效地控制轄區慢病的發病率和死亡率。

二、結合醫德醫風教育，提高慢性非傳染性疾病專職人員職業道德修養

醫務人員堅持以病人為中心，以服務對象滿意為宗旨，緊緊抓住轄區居民關心的慢性非傳染性疾病問題。不斷完善服務內容，改進辦事程序、服務方式、管理制度，盡最大努力為服務對象提供方便讓大家滿意。做到自覺把“醫德醫風規范”落實的醫療服務工作中，進一步恪守服務宗旨，增強服務意識，提高服務質量，樹立全新的醫院文明形象。

三、慢性非傳染性疾病防制的內容及措施

1、強化慢性非傳染性疾病防制網絡工作

為了加大信息工作力度，提高信息數量和質量，提升醫院整體形象，推進慢病防制的規范。成立慢病工作小組設專職人員。從醫院分

管領導到相關科室及村醫深入轄區。積極落實慢性非傳染性疾病防制工作的計劃，開展各項慢性非傳染性疾病防制工作。形成了一個上下貫通、快速互動、靈敏高效的信息采集網絡。通過激勵先進，鞭策落后，促進全年信息工作目標任務的完成。

2、加強醫患關系，提高業務人員素質

隨著慢性非傳染性疾病的患病率不斷上升、醫療費用的逐年增長已成為我國一個突出的社會問題，老年人群的經濟能力有限并且相對固定，和其相對巨大的醫療需求之間構成了矛盾，這就需要優質經濟的服務，而村衛生室的預防保健和健康教育是最佳投入效益的干預，加強村衛生室慢性非傳染性疾病管理可以緩解“看病難、看病貴”的問題。而村衛生室慢性非傳染性疾病管理是醫療優勢的一個突出體現。由于村衛生室距居民近，就醫方便、快捷，醫患之間易溝通，易開展健康教育，易宣傳醫療保健知識，對一些疾病好回訪，易跟蹤，村衛生室慢性非傳染性疾病管理對居民生命質量的提高至關重要。

3、定期開展自查工作，及時糾察紕漏

我院定期開展自查工作，嚴格按照縣疾控中心的要求，對慢性非傳染性疾病各項工作舉行日常自查工作，及時糾察紕漏，不斷提高工作質量，同時針對上半年考核中存在的問題，我們認真分析，積極改正。截至12月份，共納入慢病管理人數：高血壓977人，糖尿病199人，精神病60人。我們定期舉辦了高血壓、糖尿病、結核病等慢病的預防知識健康講座，向廣大居民傳遞了高血壓病和其他慢性病的防治知識，帶領著居民群眾，走出了對高血壓及其他慢性病認識的誤區

和盲區，給任重而道遠的鄉鎮預防保健工作打下了堅實的根基，同時一定程度上解決了鄉鎮居民看病難、看病煩的問題，真正架起了醫患之間、村衛生室和群眾之間的連心橋，為轄區居民的健康撐起了保護傘。

四、求真務實，科學防治，全面落實村慢性非傳染性疾病預防控制工作

1、我院上半年主要開展慢性非傳染性疾病的健康教育，舉辦講座、咨詢、義診等活動8次，受益居民近兩千余人次。發放宣傳資料千余份，我院制作慢性非傳染性疾病防制健康教育櫥窗12塊，各村衛生室共舉辦6次。

2、進一步加大慢病健康教育力度，以三病防治知識為重點，利用“世界防治麻風病日”、“3.24全國結核病宣傳日”、“5.15全國碘缺乏病宣傳日”、“全國糖尿病日”等宣傳日，組織開展多種形式的宣傳教育講座活動，普及防病知識。共計舉辦活動8次，接受咨詢1000余人次，發放宣傳資料1500余份。

五、下一步工作計劃

1、提高鄉村兩級工作人員的業務素質培養，按照《高血壓防治方案》、《糖尿病防治方案》、《中國精神病防治指南》、《寧夏農村癲癇防治管理項目擴展技術方案》對村醫及相關業務工作人員進行培訓

2、鄉村醫生加強培訓和監督，使衛生室積極參于慢病管理工作，以促進基層工作的進展，更好的服務于群眾；村衛生室做好慢病患者的登記工作，做好檔案的動態管理，隨訪新發現患者，需要及時記錄登記，做好慢病的報表并及時上報。村醫按時定期不定期的對患者進行隨訪。

3、做好健康教育宣傳工作和非藥物干預措施，建立健康的生活方式來減低慢性非傳染性疾病發病率。

4、做好健康體檢工作，進一步提高對疾病的發現率。體檢結果及時反饋，及時對高危人群進行干預

2013年我院慢病防制工作取得顯著成績，需要每位醫務人員及村醫共同努力、共同配合完成任務。在改善轄區居民健康知識，健康行為的同時提高業務人員健康素養，從而推廣到整個轄區。

但也存在不足之處，內部制度化、規范化管理還有待加強，村醫隊伍建設有待整體提高，村醫老齡化嚴重，文化素質不高，對工作的領悟能力很差，造成工作力度不夠，影響了整體工作的效率，在今后的工作中，我們將結合目前的問題，制訂出相應的措施，進一步探索疾控機構科學規范管理的新機制，進一步拓展慢性非傳染性疾病預防控制服務的新功能，加強村醫素質培養，努力開創慢性非傳染性疾病預防控制工作的新局面。

第五篇：慢病管理

一、工作目標

為深入推進醫藥衛生體制改革，結合我市實際，進一步推進高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、腫瘤、慢性腎病等疾病，完善全科醫生契約服務，推進慢性病基層首診試點工作，逐步達到首診在社區的目標，形成科學、合理、高效、有序的慢性病診療與健康管理相結合的服務體系。

二、主要措施

健康管理師培訓力度，從基層醫療衛生機構等在職醫務人員（護士、中醫師、營養師、公衛醫師等）中遴選人員，經過健康管理師培訓后從事轄區居民健康管理工作。完善“糖友網”、“高友網”試點經驗

大力推行全科醫生基層簽約服務

大力推進建立全科醫生和居民簽約服務關系，全科醫生為簽約居民提供約定的基本醫療衛生服務，主要包括：免費建立居民健康檔案，進行家庭健康教育咨詢，提供婦幼健康管理，隨訪高血壓和糖尿病等慢性病患者及老年人群體，并承擔一級分診管理等。建立和完善基層醫療機構首診責任制，促使全科醫生與簽約家庭建立起一種長期、穩定、互信的簽約服務關系。全科醫師應給居民提供方便可及的基本醫療服務、公共衛生服務和全程健康管理，指導居民規范合理就醫，真正成為群眾的健康“守門人”。

(五)拓展服務，及時發現管理高風險人群。擴大基本公共衛生服務項目內容和覆蓋人群，加強慢性病高風險人群（血壓、血糖、血脂偏高和吸煙、酗酒、肥胖、超重等）檢出和管理。基層醫療衛生機構要全面履行健康教育、預防、保健、醫療、康復等綜合服務職能，建立規范化居民電子健康檔案，及時了解社區慢性病流行狀況和主要問題，有針對性地開展健康教育，免費提供常見慢性病健康咨詢指導。各級各類醫療機構對35歲以上人群實行首診測血壓制度。80%以上的鄉鎮衛生院開展血糖測定，30%以上的鄉鎮衛生院開展簡易肺功能測定，40%的社區衛生服務中心和20%的鄉鎮衛生院開展口腔預防保健服務。政府機關、企業事業單位積極推行健康體檢制度，將慢性病核心指標和口腔檢查作為必查項目，建立動態管理檔案，加強指導管理。有條件的機關、單位建立健康指標自助檢測點，提供體格測量簡易設備。零售藥店在慢性病防控宣傳教育中要發揮積極作用。

基層醫療衛生機構和單位醫務室對健康體檢與篩查中發現的高風險人群，進行定期監測與隨訪，實施有針對性的干預，有效降低發病風險。各級疾病預防控制、健康教育機構開發并推廣高風險人群發現、強化生活方式干預的適宜技術，并進行督導和評價。

開發癌癥高發地區重點癌癥篩查適宜技術，開展早期篩查和治療，結合國家免疫規劃政策，加強對癌癥高風險人群乙型肝炎、人乳頭瘤病毒等疫苗的預防接種。有條件的地區開展慢性阻塞性肺病和腦卒中高風險人群發現和干預工作。

（三）規范防治，提高慢性病診治康復的效果。心腦血管病、腫瘤、糖尿病等專病防治機構要推廣慢性病防治適宜技術，及時對本機構各級專科診治從業人員進行診治規范培訓，逐步實現慢性病的規范化診治和康復。各級各類醫院要嚴格遵照衛生行政部門制定的診療技術規范和指南，完善專科醫師的專業化培訓制度，注重康復治療的早期介入。在提供規范化診斷、治療和康復的同時，要加強對患者及家屬的咨詢指導和科普宣傳。

基層醫療衛生機構加強高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺病等慢性病患者管理服務和口腔保健服務，對癌癥患者開展隨訪和康復指導等工作，積極推廣兒童窩溝封閉等口腔疾病預防適宜技術。隨著基本公共衛生服務均等化投入的增加，不斷拓展服務范圍，深化服務內涵，積極推廣慢性病患者的自我管理模式，努力提高患者規范管理率和控制率。積極探索全科醫生家庭服務模式。

在慢性病防治工作中，堅持中西醫并重，充分發揮中醫藥“簡、便、驗、廉”和“治未病”的特點。衛生部門要進一步鞏固完善基本藥物制度，適當增加基本藥物目錄中慢性病用藥品種，建立基本藥物短缺監測信息處理協同機制，完善國家基本藥物儲備制度，確保為慢性病患者提供適宜的治療藥物。食品藥品監督管理部門要嚴格審批慢性病防治藥品，加強監督檢查，確保藥品安全。

（四）明確職責，加強慢性病防治有效協同。完善慢性病防控網絡，優化工作格局，整合專業公共衛生機構、醫院和基層醫療衛生機構功能，打造上下聯動、優勢互補的責任共同體，促進慢性病防治結合。衛生行政部門要創新工作方式，提高管理水平；省市縣各級疾病預防控制機構和公立醫院設置專門科室和人員，履行慢性病防治工作職責；基層醫療衛生機構強化慢性病防控職能，提高服務能力。

建立疾病預防控制機構、醫院、專病防治機構、基層醫療衛生機構在慢性病防治中的分工負責和分級管理機制，明確職責和任務。疾病預防控制機構和專病防治機構協助衛生行政部門做好慢性病及相關疾病防控規劃和方案的制定和實施，提供業務指導和技術管理；醫院開展慢性病相關信息登記報告，提供慢性病危重急癥病人的診療、康復服務，為基層醫療衛生機構開展慢性病診療、康復服務提供技術指導；建立和基層醫療衛生機構之間的雙向轉診機制；基層醫療衛生機構負責相關慢性病防控措施的執行與落實。

健康教育機構負責研究慢性病健康教育策略方法，傳播慢性病防治核心信息，并指導其他機構開展慢性病健康教育活動。婦幼保健機構負責提供與婦女兒童有關的慢性病預防咨詢指導。

（五）抓好示范，提高慢性病綜合防控能力。積極創建慢性病綜合防控示范區，注重開展社區調查診斷，明確本地區主要健康問題和危險因素，應用適宜技術，發展適合當地的慢性病防控策略、措施和長效管理模式。各地要定期總結推廣示范區建設經驗，帶動慢性病綜合防控工作。到2015年，全國所有省(區、市)和東部省份50%以上地級市均建有國家級慢性病綜合防控示范區。

充分發揮各級愛國衛生運動委員會和各地現有的健康促進工作委員會的作用，豐富和深化衛生創建活動的健康內涵。以衛生創建、健康創建為平臺，加強慢性病綜合防控的組織協調，將慢性病防控作為衛生城鎮考核標準和健康城市及區域性健康促進行動的重要內容，創建國家衛生城市的地區須建成1個以上國家級慢性病綜合防控示范區。通過政策引導，改善環境質量，增加綠地面積和健身場所，建設健康環境；促進合理膳食、適量活動、控煙限酒，培育健康人群。

繼續推進省級地方政府與衛生部開展慢性病綜合防控合作項目，通過省部共建，在慢性病綜合防控的政策研究、宣傳教育、干預控制、監測評價、能力建設、科研攻關和國際交流等方面進行深入合作，共同提高項目合作省份的慢性病綜合防控水平。

（六）共享資源，完善慢性病監測信息管理。統籌利用現有資源，提高慢性病監測與信息化管理水平，建立慢性病發病、患病、死亡及危險因素監測數據庫，健全信息管理、資源共享和信息發布等管理制度。逐步建成慢性病綜合監測點，規范人口出生與死亡信息管理，組織開展轄區腦卒中、急性心肌梗死、惡性腫瘤發病及死因登記報告。建立慢性病與健康影響因素調查制度，定期組織開展慢性病及危險因素、居民營養與健康等專項調查。結合居民健康檔案和區域衛生信息化平臺建設，加強慢性病信息收集、分析和利用，掌握慢性病流行規律及特點。

（七）加強科研，促進技術合作和國際交流。加強慢性病基礎研究、應用研究和轉化醫學研究。科技部門在相關科技計劃中加大對慢性病防治研究的支持，提高慢性病防治的科技支撐能力。加強慢性病防治研究和轉化基地建設，重點加強慢性病防治技術與策略、診療器械、新型疫苗和創新藥物的研究，開發健康教育與健康促進工具，加強科研成果轉化和利用，推廣慢性病預防、早診早治早康和規范治療等適宜技術。

加強國內外交流與合作，積極參與慢性病防治全球行動，與國際組織、學術研究機構和院校在人員培訓、技術合作和科學研究等方面開展廣泛協作。加強與發展中國家的交流，建立合作共贏的國際合作機制。

建立健康檔案 個人健康檔案的內容主要是記載有關服務對象健康狀況的系統資料。主要分為四部分：①個人的一般情況（人口學資料）；②健康行為與既往史；③家庭生活史和生物學基礎資料；④危險因素。在完善健康檔案的同時，還應包括服務對象對健康的各種需求、期望以及家庭的一般情況等，做到內容詳盡，重點突出。

2.3 進行健康評估和疾病風險評價 根據慢性病患者的綜合信息，對患者健康危險因素進行評估，并對疾病的狀態進行評價。

2.4 制定健康干預與促進方案 健康干預與促進是幫助個人采取行動，矯正不良生活方式，控制危險因素。與一般健康教育不同的是健康管理中的健康改善是個體化的，即根據健康評估中得出的疾病危險因素，由醫生進行個別指導，并追蹤效果，根據健康評價的結果，做出健康計劃并對不同健康狀況的個人給予不同的健康干預措施。由于每個人具有不同的危險因素組合，因此個人健康計劃應對個體危險因素做出個人健康管理處方，使每個人都能更有效地針對自身的危險因素采取相應的措施，改善不良的生活方式，消除或降少危險因素，從而有效地控制疾病，并改善自身的健康。強調自我管理，實現慢病防控達標 目前我國慢性病管理存在只檢查、不干預；重檢查、輕干預；或檢查與干預脫節的現象[2]。對于慢性病患者，要調動患者的積極性，使其能夠自覺進行健康計劃。并且教會其自我監測，自我管理。和臨床醫師通力合作，爭取取得較好的管理效果。