第一篇：病理科實驗室規章制度

病理科實驗室規章制度

1.非本室工作人員未經科主任允許不得隨意使用實驗室。

2.實驗室內嚴禁吸煙，在各項實驗操作中嚴防火災發生。

3.凡屬本室的各種儀器、工具原則上不能外借、挪作它用。

4.劇毒、易燃、易爆等危險品和試劑原則上不能外借。確因急需，須經科主任批準。

5.儀器設備使用前，操作人員應仔細檢查設備，在確認無異常后方可進行操作。操作人員要嚴格按操作程序進行使用。使用完畢，按要求關閉開關。

6.儀器設備出現故障要及時報告技術組長及科主任，并與設備科聯系。

7.玻璃器皿使用時要求及時貼好標簽，注明試劑名稱、日期，避免誤用。玻璃器皿使用完畢要求清洗干凈，并浸泡在清洗液內，避免相互污染。8.實驗室人員應定期做好儀器設備的清潔、保養。

9.保持室內干凈、整潔，不要亂扔雜物

活體組織檢查工作制度

1.認真查對標本及送檢單（標本單姓名與標本瓶是否一致）。

2.認真做好劃價工作，不多收、不漏收。

3.及時編號、登記，認真填寫登記本，并查對是否合乎要求。

4.配合醫生記錄取材者，應將病理標本單上的內容告知取材醫生。

5.病理醫生，在取材時應對所取標本進行詳細描述，包括標本大小、顏色、形狀，各個不同切面的改變，必要時應稱重。對于微小標本應用濾紙包好，或做特殊說明。

6.清點標本例數，取材后組織也應立即固定。

7.技術員每天應按規定時間將切片及病理單送交活檢值班醫生（對其切片質量及數量做詳細的核對）。

8.對活檢中的問題，應及時同上級醫師及臨床醫師聯系，避免延誤診斷。9.低年醫生，應在每天規定時間內將當天外檢進行初診，并作鏡下檢查記錄，配合高年醫師進行最后診斷。

10.病理診斷報告需及時發出。

11.病理切片應及時分類、歸檔。對于需要進一步工作的病例，應及時做出處理（包括特染、免疫組化）。

12.病理報告單、申請單、切片、蠟塊及時清點，整理完畢、歸檔。

13.保留標本須經常添加固定液，防止干涸、腐敗。

病理取材室工作制度

1.取材室基本設施：取材臺、取材輔助臺、病理標本貯存柜、各類取材用具、取材記錄臺、組織脫水機等。

2.取材室的基本要求：安全、清潔，各類標本按規定存放。做到在取材前和取材后看不見標本。

3.取材醫師及技術人員應熟悉取材室的各種設備的功能和操作程序，保證各類設備安全正常運行，嚴禁違章操作。

4.取材臺上的各種電器開關：排風、照明、聚光燈病理標本貯存柜的排風開關應在取材開始前開啟，在取材結束后關閉。嚴禁以污染之手啟動或關閉電器開關。

5.病理醫師在取材時，遇送檢標本與臨床醫師填寫的申請單有疑問邀請臨床醫師解疑時，臨床醫師最好應邀到場。

6.病理醫師只對病理科實際驗收標本的病理學診斷負責。

7.病理科不接待病人或病人親屬自行到病理科查看手術切除標本，以免發生不必要的誤會。8.臨床醫師對病理報告有疑問時應及時與病理科醫師取得聯系，因為病理標本在病理報告發出后要按規定進行處理，不再保留。

9.取材醫師在進行大體標本描述時應盡量使用計算機描寫系統所提供語言進行描述。特殊病例描述時也可能使用簡捷語句。

10.取材醫師穿著隔離衣時，不得在取材室以外的局域穿行活動，不要將標本拿到取材室以外地方進行拍照或其他教學活動。

11.使用粉碎機時應加水使用。嚴禁粉碎機空轉或持續運轉。粉碎機一般定時使用，最好在每次取材完后使用。

12.取材輔助臺，一般情況下不做常規取材時使用，其活動標本臺只作為取材時臨時存放標本時使用。取材完后應將其清洗干凈以備下次取材時使用。

13.取材臺排風口臺面上，嚴禁存放標本。

14.取材時應注意標本與取材記錄臺的距離，防止污物對記錄臺的污染。

15.取材結束后，應及時對取材用具，取材版正反兩面、取材臺臺面及水池用清水進行徹底沖洗、擦干。嚴禁用淋浴頭對取材臺的排風口處進行沖洗。

16.取材臺及取材輔助臺都設有紫外線消毒燈，常規設定在夜間自動消毒。也可根據需要進行調整，臨時使用，應注意及時關閉。

17.病理標本貯存柜A、C、E、G柜為日常取材貯存標本。D、F柜為貯存保留標本。H柜為貯存當日待取材手術標本。B柜為存放廢棄標本。

18.病理標本貯存柜的通風系統電源設在A柜的右上角，使用標本柜或取材，應事先打開電源開關。取材結束后應關閉電源開關。

19.標本接受人員在接受手術室送來的當日手術標本，清點無誤并檢查標本袋是否遺漏后，將其放入病理標本貯存柜H柜內。

20.取材醫師在存放病理標本時，應將檢查標本袋是否遺漏，并將標本放入標本筐內。

21.取材醫師在存取標本時應防止固定液灑漏，若發生灑漏應及時清理，以防止甲醛液對標本柜的腐蝕。應定期清洗病理標本貯存柜下層的托盤。22.各位醫師應在病理報告發出后及時清理病理標本柜的標本。

23.取材臺、取材輔助臺及病理標本貯存柜為不銹鋼材料，一般保養時用清水擦凈后，再用棉紗布擦干即可。

病理科技術室工作制度

1.病理科技術人員應嚴格執行技術操作規程，提供合格的病理常規染色切片、特殊染色切片和可靠其他檢測結果，并確保經過技術流程處理的檢材真實無誤。

2.熟練掌握病理科各種儀器設備的使用和維護，經常檢查脫水機、包埋、切片機等設備有無故障；使用時應嚴格按照操作程序進行。每天取材后應檢查脫水機、包埋機內的試劑，定期更換試劑，并做好記錄。發現問題及時報告。

3.在制片的包埋、切片、染色等過程中應按照操作常規進行，嚴格執行查對制度，發現問題及時與取材醫師取得聯系。

4.負責細胞學者做好胸、腹水等液體的離心、沉淀、涂片、固定和染色。以及痰、氣管鏡刷片、宮頸刮片的固定、染色。

5.病理制片及病理診斷工作是病理科的中心任務，每天應主要保證常規切片、冷凍切片及細胞學制片的按時完成，常規切片應每日14：00以前出片；冷凍切片一般應在15~20分鐘以內出片，傳統細胞學當日出片。6.按操作常規做好標本的接收、登記、編號以及病理診斷報告登記和送發。并做好病理切片、蠟塊及病理文字的歸檔工作。

7.常用的特殊染色項目在1~2日內完成，免疫組化項目2日內完成。

8.每月由技術組長或專職人員制定各類試劑及各種消耗品采購計劃。各種化學試劑按防潮、防變質、易燃、劇毒等分類由專人負責，嚴格管理。免疫組化試劑按冷藏、冷凍要求存放。

薄層細胞室工作制度

1.薄層細胞室內應保持清潔、無塵。每周做兩次徹底保潔工作，分別于周一、周四上午。

2.接收標本：接收標本時應核對制度，核對病人姓名與標本及送檢單是否相符，如有疑問應及時與送檢科室聯系。并在登記本上登記送檢日期、檢驗序號和病人姓名。

3.粘貼檢驗條形密碼（分別在送檢單、離心管及載玻片），并將病人一般情況輸入計算機。

4.按薄層細胞操作手冊逐步進行操作。

5.制片完成后，關閉機器電源，清理工作臺。將制片與送檢單核對后送診斷室閱片。

6.送檢標本（含離心管提取細胞樣品），待報告發出后2~3天，按《病理科廢棄物處理常規》進行處理。

7.診斷報告簽發后，將薄片及報告單送技術室登記后，由衛生員送往相關科室簽收，并將薄片按序號放入切片柜內歸檔。8.每二周清洗一次儀器。

9.如儀器發生故障，應及時向科主任報告，并在薄層細胞掃描系統工作狀態登記本記錄。根據情況通知廠家。

特殊染色室工作制度

1.各種特殊染色的操作方法均以《臨床技術操作規范》的要求執行。

2.各種特殊染色的試劑均以《臨床技術操作規范》推薦的方法進行配制。配制時計量務必準確，并在特殊染色試劑配制登記本上登記配制的時間，貼好瓶簽。

3.特殊染色使用的試劑瓶、量杯等玻璃器皿均按病理科《各類容器的清潔標準》進行處理。

4.特殊染色的種類由經檢醫師根據臨床病理診斷的需要提出申請，并開出電子醫囑、計費，技術員核實并找出蠟塊，必要時可請經檢醫師協助。

5.技術組制片室在每天上午09：00以前所登記的特殊染色項目進行切片，并根據特殊染色的種類和數量在蠟片切出后1~2日完成染色，并由執行人記錄完成的時間、簽字。

6.染色中嚴格按照病理科《特殊染色操作常規》執行。嚴禁將染色后的試劑倒回于試劑瓶中。7.染色完成后的切片，放入特染/免疫組化切片盒中，由經檢醫師自行取走。其結果參照《臨床技術操作規范》特殊染色結果的標準。

8.染色中遇試劑缺乏或不足時，應及時配制補充，并在特殊染色試劑配制登記本上登記配制的時間。

9.遇脫片等特殊情況需重新染色的，應及時告知經檢醫師。

10.染色完畢，操作者應將所用的容器按病理科《各類容器的清潔標準》進行處理，并放回原處，以便下次使用。

免疫組化室工作制度

1.制片過程中應保持科學的工作態度和嚴謹的工作作風。如條件允許，應盡量使用陽（陰）性對照，嚴格控制抗體作用時間。

2.抗體的滴加量應適中，在取得最佳染色結果的前提下，應盡量節約抗體。

3.各種免疫組化染色方法，參照病理科免疫組化操作常規嚴格進行。4.免疫組化染色種類由主檢醫師根據臨床或病理診斷的需要提出申請，并按要求開出醫囑并計費。

5.申請免疫組化染色項目應參照《病理科常用免疫組化抗體一覽表》上的抗體種類范圍申請，申請時應盡量考慮周全，避免重復切片。

6.技術組負責找出蠟塊，制片室在每天上午09：00以前所登記的免疫組化染色項目進行切片，并根據免疫組化染色的種類和數量在蠟片切（需要微波修復的抗原，應多切出1~2切片）出后2~3日完成染色。

7.操作者應了解和熟悉各種免疫組化試劑在冰箱中存放的位置，工作中應盡量減少開啟冰箱門的次數和時間。8.免疫組化染色方法，按《病理科免疫組化操作常規》進行。

9.在染色過程應保持科學的工作態度和嚴謹的工作作風，熟悉病理科常用免疫組化試劑的種類和處理方法。

10.染色完成后的切片，貼好標簽，放入特染/免疫組化切片盒中，并由執行人記錄完成的時間、簽字，由主檢醫師自行取走。

11.染色完畢，操作者應將所用的容器按病理科《各類容器的清潔標準》進行處理，并放回原處，以便下次使用。

12.負責抗體、試劑的使用保管。染色中遇試劑缺乏或不足時，應及時補充。

13.如遇脫片等特殊情況需重新染色的，應及時告知經檢醫師。

14.診斷組需增加新的免疫組化抗體時，可在每月22日前向技術組長提出，由技術組長統一做計劃定購。

15.免疫組化試劑購進時，應登記該抗體的購進日期、保存方法和有效期。對超過有效期的抗體應及時更換，以免影響常規染色的結果。16.負責微波儀、烤箱、恒溫箱的使用保管。

17.免疫組化染色技術員由科主任和技術組長指定專人負責。

冷凍切片檢查工作制度

1.每日上午上班時由值班技術人員根據前日預約的冷凍切片申請單，將冷凍切片調整到工作溫度（-25C）。

2.冷凍組織送達病理科時，由值班醫師負責接診，并核對送檢標本與申請單上的姓名、科室是否相符。詢問相關的臨床及手術情況，記錄手術間的電話號碼。

3.值班醫師應根據送檢標本的大小，及時準確取材，取材時應盡量避免脂肪、鈣化、壞死及骨組織。對送檢組織過小或不易做病理切片的組織，應及時通知手術科室重新取材或取消冷凍切片。

4.取材時需要分部位的多塊組織的冷凍切片請做好標記，將剩余組織裝入標本容器中。并由技術員做好大體標本描寫的記錄，申請單的登記、編號。

5.值班技術員在接到病理標本后迅速冷凍，并按《病理科冷凍切片操作常規》和《病理科冷凍切片染色常規》在10~15分鐘內做出切片。貼好標簽送至診斷室。

6.診斷室做出病理報告后，將報告交衛生員送手術室；并將申請單及冷凍切片送回技術室。切片放入冷凍切片盒，以免損壞或丟失。

7.冷凍報告發出后，技術員將冷凍切片組織取下，同取材的剩余組織加固定液固定。

8.將樣品托清洗干凈，放回原處，并將切片機溫度調回到保持溫度。

9.每周五技術員將冷凍切片機徹底清掃一次。如特殊病例（如結核等）時，應及時清掃消毒。

尸體解剖檢查工作制度

1.凡臨床死亡病例均應爭取做尸檢。對死因不明、涉及醫療事故或糾紛者，更應做好死者家屬的工作，爭取尸檢。

2.臨床科室需要做尸體剖檢者，由主治醫師填寫《尸體剖檢委托申請單》、《尸體剖檢同意書》及《尸檢知情同意書》，并由科主任及病人親屬同意并簽字，醫務處蓋章后送至病理科。傳染病尸檢，原則上不得進行。遇有自殺、他殺以及其他涉及刑事案件者，應同時報告法律部門。

3.尸檢前，經治醫師應主動與病理科醫師聯系，介紹病情，并提出要求。經治醫師、主治醫師必須到場。尸檢現場應當莊重嚴肅、嚴禁死者家屬和其他無關人員參加。

4.進入解剖室必須穿隔離衣。解剖前核對尸體姓名、性別、有無家屬簽字。

5.尸檢前，技術員做好各項準備工作：器械、隔離衣、手套、固定器皿及固定液等。

6.尸檢醫師按解剖程序進行，技術員協助完成部分解剖工作。7.醫師及技術員妥善保留固定的大體標本，編號，打包放入容器內長期保留。

8.尸檢后技術員認真清洗消毒解剖器械及解剖臺，室。消毒房屋、器械、臺面、換隔離衣及處理廢棄物。

9.尸檢結束后應三天內完成詳細的解剖記錄，寫出初步診斷。

10.標本固定7～14天后取材。技術組應在兩周內完成切片制片工作。

11.初檢醫師于解剖后一月內完成組織標本檢查及診斷，交上級醫師復診。

12.尸檢結果以病理報告為準，尸檢報告必須經科主任或主任醫師審簽，并歸病案中保存。病理科不準向死者家屬提供病理檢查結果。確需了解情況的，需經醫務處同意后，由臨床科室負責介紹。

13.尸檢結果一般在2個月內發出診斷報告，疑難病例3個月發出。

14.普通尸檢標本于簽發病理診斷報告書之日起保存3個月，涉及醫患爭議的尸檢按照尸檢前有關各方簽署的協議辦理。

病理科查對制度

1.收集標本時，所負責的技術員要注意查對病人的姓名、性別、年齡、病案號、送檢單位/科室，標本與申請單所標送檢部位是否一致并核實送檢標本份數，有無固定液，并撕下聯號放入標本瓶中。如申請單填寫字跡潦草或有疑問時，病理科可拒收標本并請送檢醫師或患者核實后再送檢。

2.取材前，技術員應將當日取材標本的申請單編號，標本排序并與申請單、工作單順序一致。取材醫師應與技術員再次核對標本的姓名、聯號及送檢標本數。如有疑問，可請標本收取者核對，無誤后再取材。3.標本取材時，要做好大體標本的描述及記錄取材塊數，并在工作單上做好記錄，取材過程中及取材后，取材醫師應與技術員再次核對取材的蠟塊編號及蠟塊總數，核實無誤后技術員在工作單上簽名認可，并放入脫水機中。有脫鈣、再固定等應在申請單及工作單注明，標本及申請單仍由該取材醫師負責。

4.技術員包埋組織蠟塊后，蠟塊編號及蠟塊總數應與申請單及工作單再次核對。

5.制片后，切片與申請單及工作單核對無誤后交與診斷醫師，如有脫片等特殊情況，在工作單上注明，由技術員負責重新制片。6.醫師在診斷過程中，如有疑問，尤其在申請單填寫不全或與臨床診斷不符時，應及時與送檢醫師聯系。

7.診斷醫師在書寫報告時，應認真復核患者的姓名、性別、年齡、科室及病案號、臨床診斷、送檢部位及送檢日期，如項目不全者，可用“？”號標明。

病理診斷及制片質量考核制度

1．每季度由科主任指定專人負責以下考評工作。

（1）隨機抽取20份病理報告檢查以下幾方面： 1)報告書寫及及時發出是否按規范要求。2)字跡清晰，有無涂改。

3)有無執行初查及復查制度、疑難病例會診。4)簽發報告人親筆簽名。

（2）隨機抽取20份冷凍切片與石蠟切片病理診斷報告切片，檢查

是否符合率≥90％、報告發出是否及時，并查找分析原因。

（3）隨機抽取20份細胞學與活檢或手術標本報告及切片，檢查符合率及報告發出是否及時，并查找分析原因。

（4）隨機抽取20例組織切片，檢查切片質量優級率及優良率，并查找分析原因。

（5）免疫組化染色結果評定。

2．以上考評結果交科主任查閱并簽字，并在科室會議上總結，提出整改措施。

病理科差錯事故登記制度

1.病理科醫、技人員在工作中應嚴格遵守《臨床技術操作規范－病理學分冊》的有關規定，嚴防差錯事故的發生。

2.嚴格按醫院差錯事故登記報告制度行事，科內建立預防差錯事故小組，由科主任負責，由診斷組與技術組負責人參加。

3.一旦發生差錯事故，當事人應立即向組長，科主任匯報情況，情節嚴重者及時向院領導匯報。

4.要求保護現場，科主任立即組織科內力量，研究采取補救方法，以減少損失，及時組織有關人員弄清情況，分析原因，明確責任，吸取教訓制定避免發生類似事件措施。

5.根據具體情況，有關人員在科內進行匯報或檢查，視情節嚴重程度及損失大小，扣發獎金。

6.建立病理科差錯事故登記本，逐月進行核對登記，并定期分析總結上報。

7.定期進行防差錯及安全教育，獎罰有關人員。

病理科安全管理制度

1.依據醫院下發的各項安全管理規章制度，制定病理科安全管理制度。全科醫、技人員必須認真學習、執行本規定。

2.貫徹預防為主、消防結合的方針，執行醫院頒布的各項消防管理規章制度。貫徹安全消防崗位責任制，誰主管誰負責，誰在崗誰負責。參加院里組織的各項有關安全防火內容學習，掌握消防知識和滅火器材的使用。發現險情能夠及時報警、及時撲救。

3.科內使用的各種化學試劑尤其是易燃易爆、有毒和腐蝕性物品，設有專人保管，限量存放。科室大部分化學試劑存放在醫院的危險品倉庫儲存，有關管理遵照“醫院危險品管理及危險品出入庫登記制度”。

4.本科取材、染色、切片、免疫組化等實驗室，檔案室，庫房和診斷室均嚴禁煙、火，并配備滅火器材，定期更換保證使用有效。

5.本科實驗室、診斷室、檔案室和庫房等的安全日查工作落實到專人負責，工作人員離開房間做到隨手關門，每日下班前設安全檢查員檢查門、窗、水、電、空調等，并按規定做好的日查表每日填寫。

6.全科醫、技人員認真學習、嚴格執行新近頒布的《臨床技術操作規范—病理學分冊》有關內容，盡快熟悉本崗各項操作規程，做好醫療事故、差錯的防范工作。

7.科內貴重儀器設備設有專人管理、負責，并做好使用登記。

第二篇：病理科規章制度

病理科規章制度匯編

一、病理科總體工作制度

二、病理標本送檢要求

三、診斷室工作制度

四、活體組織檢查工作制度

五、冷凍切片檢查工作制度

六、尸體解剖檢查工作制度

七、病理科實驗室規章制度

八、病理科技術室工作制度

九、特殊染色室工作制度

十、免疫組化室工作制度

十一、薄層細胞室工作制度

十二、檔案室管理工作制度

十三、病理檔案的借閱與查閱制度

十四、借閱病理切片須知

十五、取材室工作制度

十六、病理科消毒隔離制度

十七、病理科查對制度

十八、病理診斷復查、報告簽發制度

十九、病理科會診制度

二十、病理診斷及制片質量考核制度 二

十一、病理科差錯事故登記制度 二

十二、病理科安全管理制度 二

十三、病理科科會制度

二十四、病理科室工作量統計制度 二

十五、病理科考勤制度

二十六、病理科危急報告制度及應急工作預案 二

十七、病理科質量管理小組的組成和職能 二

十八、病理科總結和個人業務自傳的規定 二

十九、病理科學術會議學術論文科研課題管理制度 三

十、病理科醫療安全細則 三

十一、病理科安全 保衛工作制度 三

十二、病理科加班管理制度 三

十三、病理科試劑采購與管理制度

一、病理科總體工作制度

1.病理科的主要臨床任務是通過活體組織病理學檢查、細胞病理學檢查和尸體剖檢等作出疾病的病理學診斷。同時，還要開展教學、培訓病理及臨床醫師和科研等項工作。病理學診斷是病理醫師應用病理學知識、有關技術和個人專業實踐經驗，對送檢的患者標本進行病理學檢查，結合有關臨床資料，通過分析、綜合后，做出的關于該標本病理變化性質的判斷和具體疾病的診斷。病理學診斷為臨床醫師確定疾病診斷、制定治療方案、評估疾病預后和總結診治疾病經驗等提供重要的和決定性的依據。

2.病理學診斷報告書是關于疾病診斷的重要醫學文書，病理學診斷報告書還具有法律意義。病理學診斷報告書應由具有執業注冊資格的主治醫師及其以上資質的病理醫師簽發。

3.病理學檢查申請單是臨床醫師向病理醫師傳遞關于患者的主要臨床信息、診斷意向和就具體病例對病理學檢查 提出的某些特殊要求，為進行病理學檢查和病理學診斷提供重要的參考資料或依據。因此，該申請單是疾病診治過程中的有效醫學文書，各項信息必須真實，應由主管患者的臨床醫師逐項認真填寫并簽名。4.臨床醫師應保證送檢標本與相應的病理學檢查申請單內容的真實性和一致性，所送檢標本應具有病變代表性和可檢查性，并應是標本的全部。

5.病理科醫、技人員要認真學習并嚴格遵照國家衛生部委托中華醫學會制定的《臨床技術操作規范－病理學分冊》的有關要求，努力為患者提供優質服務，并注意保護患者的隱私。

6.病理科要加強科室建設，不斷完善科室管理制度并實施有效的質量監控。病理科醫、技人員必須嚴格遵守醫院和科室制定的各項管理制度，堅守工作崗位，恪盡職守，做好本職工作。

7.病理醫師應嚴格執行《臨床技術操作規范－病理學分冊》有關的病理診斷操作規程，及時對標本進行檢查和發出準確的病理學診斷報告書，認真對待臨床醫師就病理學診斷提出的咨詢。

8.病理科技術人員應嚴格執行《臨床技術操作規范－病理學分冊》有關的技術操作規程，提供合格的病理學常規染色、特殊染色片和可靠的其他相關檢測結果，并確保經過技術流程處理的檢材真實無誤。

二、病理標本送檢制度

（一）常規標本送檢制度

1.采取標本時，注意勿用有齒鑷或鉗夾取，勿擠壓，以免發生人為變形。手術標本送檢前請勿自行剖開，應保持原形全部送檢。必須剖開時，最好邀請病理醫師在場；或在病理檢查申請單中詳細描述剖開前后情況。臨床對手術標本有特殊要求時（如照相等），應提前通知病理科，以免在病理科取材時破壞其完整性。

2.檢材標本應置于敞口容器內，固定液不少于標本體積的7－10倍。3.送檢科室應建立送檢標本登記本，每次送檢標本應由病理科人員簽收，以避免丟失標本。

4.標本切取、固定后應盡快送往病理科，以便于及時取材、制片和診斷，及時發出病理報告。

（二）填寫送檢病理申請單：

1.病理申請單上各項內容均應填寫并由申請醫師簽字確認，以便診斷時參閱和存檔保留。

2.為加強收費管理，請填清送檢單位，科室，住院號，病床號等。3.請在標簽上注明患者姓名及醫囑號，貼在送檢標本容器上，便于核對并避免發生錯號。4.病理科驗收標本人員不得對申請單中由臨床醫師填寫的各項內容進行改動。

5.病理醫師在取材時，遇送檢標本與臨床醫師填寫的申請單有疑問邀請臨床醫師解疑時，臨床醫師最好應邀到場。

6.病理醫師只對病理科實際驗收標本的病理學診斷負責。

7.病理科不接待病人或病人親屬自行到病理科查看手術切除標本，以免發生不必要的誤會。

8.臨床醫師對病理報告有疑問時應及時與病理科醫師取得聯系，因為病理標本在病理報告發出后要按規定進行處理，不再保留。

以上事項請各科室醫護人員嚴格遵守，以利于及時、準確發出病理告，如因違反上述規定出現的差錯，應由送檢科室及有關人員負責。

（三）冷凍切片

1．冷凍切片診斷只限于臨床住院病人手術須要器官切除或確定手術范圍的一種快速病理診斷方法。由于組織未得到充分有效的固定、脫水以及切片較厚等等，與石蠟切片病理診斷的準確率有一定的差距，一般僅限于良、惡性的鑒別。2．冷凍切片預約：須在手術的前日，與患者簽署知情同意書，并將填寫的“冷凍病理檢查預約申請單”送達病理科，以便病理科工作人員在手術當日提前開機等候。一般不接受電話預約。

3．冷凍切片申請單的填寫：除病人一般情況外，并提供相應的影像學檢查（如B超、X線、CT等），同位素及胃、腸鏡、支氣管鏡檢查等相關結果，以便病理醫師在診斷時參考。

4．冷凍切片的手術標本在切除后應立即送到病理科，并注明手術的部位，重點部位應做標記或加以說明。同時手術標本應保持新鮮，不要加用固定液或用含水溶液清洗，以免影響制片和診斷。

5．冷凍切片診斷報告一般在手術標本送達病理科后30~40分鐘內做出。并以書面文字形式通知臨床手術科室。但疑為惡性淋巴瘤，送檢組織過小（檢材長徑≤0.2cm者）或為脂肪、骨組織和鈣化組織，需要依據核分裂象計數判斷良、惡性的軟組織腫瘤，已知具有傳染性的標本，一般不亦作冷凍切片的診斷，以待石蠟切片確診。

6．等候時間：冷凍切片的等候時間為8：30~16；00。下午16：00時以后冷凍切片機要進入自動除霜系統，以便工作人員進行維護和保養。因此，手術科室的重要手術應盡量安排在上午。如遇手術延時，應在當日下午4時前追加通知病理科，否則，病理科不再等候。

7．胸、腹水、心包液及術中的沖洗液等不做“冷凍”診斷，只做做常規細胞學檢查。8．冷凍標本送達病理科時，請提供相應的手術間及電話，以便病理科與手術醫師取得聯系。

9.手術科室醫師應在手術后及時到病理科補寫手術情況，以便病理科及時發出常規病理報告。

（四）細胞學檢查

1．細胞學檢查指主要是通過人體病變部位脫落、刮取及穿刺抽取的細胞形態和性質的觀察，對某些疾病進行診斷。細胞學檢查目前主要應用于腫瘤的診斷，也可用于某些疾病的檢查與診斷，如對各種內臟器官的炎性疾病的診斷及激素水平的判斷等。

2．痰液細胞學檢查：標本必須新鮮，應是從呼吸道深部咯出，咯痰前應先漱口，痰中不應含食物碎渣和唾液，一般連續送檢三天。3．胸、腹水等體液細胞學檢查：保持新鮮，及時送檢。4．宮頸刮/涂片及穿刺液應及時做成涂片送檢。

5．上述檢查申請單填寫請參照病理檢查申請單的要求，并在“標本 來源”一項中注明標本的類別：“痰”、“胸水”、“涂片”等。

（五）特殊染色和免疫組化檢查 1．特殊染色是一種傳統的病理診斷和鑒別診斷手段，是病理科醫師根據個案的診斷需要而實施的特殊染色方法。一般不作為臨床醫師的申請檢查項目。

2．免疫組化染色：是二十世紀八、九十年代普遍用于病理診斷和鑒別診斷的手段。由于免疫組化基于免疫學的理論和技術，具有特異性強，敏感性高，定位準確、形態與功能相結合等優點。已成為病理科日常病理診斷中重要的手段。免疫組化檢測一般由病理科醫師根據對該病例的診斷需要而實施，但臨床醫師也可申請其中相關的檢測項目。目前，病理科已開展近百種單/多克隆抗體的檢測項目，基本滿足臨床工作需要。

（六）尸體剖檢

1．臨床科室需要做尸體剖檢的標本，應填寫《尸體剖檢委托申請單》、《尸體剖檢同意書》及《尸檢知情同意書》，并由科主任及病人親屬簽字，醫務處蓋章后送至病理科。

2．尸體剖檢申請單應詳細填寫臨床診斷、病史摘要、治療情況及死亡經過等，并提出注意事項及臨床要求，以便病理科有目的、有重點地進行檢查。傳染病尸檢，原則上不得進行。

3．尸體剖檢時，其他人員未經病理科或醫院領導同意，不得參觀。參觀者必須嚴格遵守尸檢室規則，未經許可不得隨意取用尸檢器材及標本。在未得出尸檢病理書面報告時，不得對尸檢所見隨意外傳。

4．涉及醫療糾紛或醫療事故的尸檢，按相關規定及法規執行。

5．遇有自殺、他殺以及其他涉及刑事案件者，應同時報告法律部門。

（七）動物實驗及科研工作

1．臨床科室、研究室及研究生的科研課題需做病理組織學檢查，應在課題開題前與病理科聯系。因為，動物實驗及科研的組織標本在固定、脫水等組織處理上都不同于病理科常規檢查。

2．雙方簽訂科研協議，以保證科研工作的順利進行。

三、診斷室工作制度

1.病理醫師進行病理診斷時，應首先核對切片號碼、標本種類及組織塊是否相符；應認真閱讀申請單提供的各項資料和大體描述，全面、細致地閱片，切勿遺漏任何部分。注意各種有意義的病變。必要時應向有關臨床醫師了解更多的臨床信息。

2.進行初檢的病理醫師，應提出初診意見，送交主檢病理醫師復查。

3.負責復檢的病理醫師應認真閱讀活檢記錄單中關于標本巨檢的有關描述，核對切片數，必要時親自觀察標本，補充或訂正病變描述，指導或親自補取組織塊。

4.應了解患者既往病理學檢查情況，及時調（借）閱相關切片等病理學檢查資料，以資對比。鏡檢完畢要提出切片質量的意見。

5.主檢病理醫師對難以明確診斷的病例，應提請科內上級醫師會診，必要時約見患者或患者親屬，了解病情。

6.對各種病理組織學變化作準確的描述，作為診斷依據，但要密切結合臨床。如與臨床診斷存在重大出入時，需檢查取材、制片過程中有無錯誤；或再深切蠟塊、重取組織；或與臨床醫師商榷。

7.疑難病例應多取材，作特殊染色、免疫組化或電鏡，并應請示科主任或提請全科會診及院外專家會診。

8.主檢病理醫師根據常規切片的鏡下觀察，結合標本巨檢、相關技術檢查結果、有關臨床資料和參考病理會診意見等，作出病理診斷或提出病理診斷意見（意向），清楚地書寫于活檢記錄單的有關欄目中并親筆簽名。

9.經院外專家會診的病例，應將各方面會診意見的原件或復印件附貼存檔，如各方會診意見不

一、難以明確診斷時，可參考會診意見酌情診斷，或在病理學診斷報告書中將各方會診意見列出，供臨床醫師參考。

10.病理科自接受送檢標本至簽發該例病理學診斷報告書的時間，一般情況下為5個工作日以內。由于某些原因（包括脫鈣、深切片、補取材制片、特殊染色、免疫組織化學染色、疑難病例會診或傳染性標本延長固定時間等）不能如期簽發病理學診斷報告書時，應以口頭或延遲報告形式告知有關臨床醫師或患方，說明遲發病理學診斷報告書的原因。

11.病理醫師不得簽發虛假的病理學診斷報告書，不得向臨床醫師和患方人員提供有病理醫師簽名的空白病理學診斷報告書。

四、活體組織檢查工作制度

1.認真查對標本及送檢單（標本單姓名與標本瓶是否一致）。

2.認真做好劃價工作，不多收、不漏收。

3.及時編號、登記，認真填寫登記本，并查對是否合乎要求。

4.配合醫生記錄取材者，應將病理標本單上的內容告知取材醫生。

5.病理醫生，在取材時應對所取標本進行詳細描述，包括標本大小、顏色、形狀，各個不同切面的改變，必要時應稱重。對于微小標本應用濾紙包好，或做特殊說明。

6.清點標本例數，取材后組織也應立即固定。

7.技術員每天應按規定時間將切片及病理單送交活檢值班醫生（對其切片質量及數量做詳細的核對）。

8.對活檢中的問題，應及時同上級醫師及臨床醫師聯系，避免延誤診斷。

9.低年醫生，應在每天規定時間內將當天外檢進行初診，并作鏡下檢查記錄，配合高年醫師進行最后診斷。

10.病理診斷報告需及時發出。

11.病理切片應及時分類、歸檔。對于需要進一步工作的病例，應及時做出處理（包括特染、免疫組化）。

12.病理報告單、申請單、切片、蠟塊及時清點，整理完畢、歸檔。

13.保留標本須經常添加固定液，防止干涸、腐敗。

五、冷凍切片檢查工作制度

1.每日上午上班時由值班技術人員根據前日預約的冷凍切片申請單，將冷凍切片調整到工作溫度（-25C）。

2.冷凍組織送達病理科時，由值班醫師負責接診，并核對送檢標本與申請單上的姓名、科室是否相符。詢問相關的臨床及手術情況，記錄手術間的電話號碼。

3.值班醫師應根據送檢標本的大小，及時準確取材，取材時應盡量避免脂肪、鈣化、壞死及骨組織。對送檢組織過小或不易做病理切片的組織，應及時通知手術科室重新取材或取消冷凍切片。

4.取材時需要分部位的多塊組織的冷凍切片請做好標記，將剩余組織裝入標本容器中。并由技術員做好大體標本描寫的記錄，申請單的登記、編號。

5.值班技術員在接到病理標本后迅速冷凍，并按《病理科冷凍切片操作常規》和《病理科冷凍切片染色常規》在10~15分鐘內做出切片。貼好標簽送至診斷室。

6.診斷室做出病理報告后，將報告交衛生員送手術室；并將申請單及冷凍切片送回技術室。切片放入冷凍切片盒，以免損壞或丟失。

7.冷凍報告發出后，技術員將冷凍切片組織取下，同取材的剩余組織加固定液固定。

8.將樣品托清洗干凈，放回原處，并將切片機溫度調回到保持溫度。

9.每周五技術員將冷凍切片機徹底清掃一次。如特殊病例（如結核等）時，應及時清掃消毒。

第三篇：病理科規章制度

病理科規章制度

（2015年）

第一版

四川友誼醫院

二○一五年九月

目錄 人員管理4 1.1 人員準入制度 1.2 員工健康管理制度 1.3 醫師人才培養計劃 1.4 醫師專業水平定期考核制度 1.5 進修、實習人員管理制度 1.6 人員檔案管理制度 1.7 值班制度 2 設施與設備管理 2.1 設備管理制度

2.2 實驗室設備檢測、維護制度 2.3 辦公用品、耗材及試劑管理制度1 3 標本管理11 3.1病理項目種類 3.2標本運送制度 3.3標本交接制度

3.4不合格標本處理制度與程序 4 分析前質量管理 4.1 取材室管理制度 4.2 組織標本取材制度14 4.3 常規組織學標本制片制度 4.4 細胞制片室工作制度 4.5 冰凍切片室工作制度 4.6 特殊染色區工作制度 4.7 免疫組化染色區工作制度 5 分析質量管理19 5.1 診斷室工作制度 5.2 病理技術室工作制度20 6 分析后質量管理21

[2] 記錄管理21 7.1差錯事故登記制度21 8報告管理20 8.1病理診斷報告補充、更改或遲發的管理制度22 8.2 病理診斷報告補充、更改或遲發的管理程序22 9危急值管理23 9.1病理科“危急值”項目及報告范圍24 9.2病理科“危急值”報告流程24 10安全管理25 10.1病理科實驗室生物安全防護制度25 10.2病理科實驗室安全與環境保護26 11患者隱私保護 12技術分級管理

12.1病理科技術人員資格與分級授權管理制度與程序 12.2病理科各級各類人員崗位職責 13 信息管理 13.1病案管理

13.2 實驗室信息管理系統

[3] 人員管理

1.1人員準入制度

1.1.1 病理科工作人員必須具備相關專業教育經歷和資質，相應的專業技術知識及工作經驗，熟練掌握自己工作范圍的技術標準、方法和設備技術性能，并持有我省相關上崗證。

1.1.2 從事病理科工作的人員必須進行上崗前體檢并體檢合格。

1.1.3所有工作人員必須接受相關生物安全知識、法規制度培訓并考試合格。1.1.4應熟練掌握與崗位工作有關的方法和操作規程，能獨立進行操作和結果的處理，分析和解決工作中的一般技術問題，有效保證所承擔環節的工作質量。1.1.5應熟練掌握常規消毒原則和技術，掌握意外事件和生物安全事故的應急處置原則和上報程序。

1.1.6 工作人員在下列情況下進入工作區需經科室負責人同意：

a)身體出現開放性損傷； b)患發熱性疾病；

c)呼吸道感染或其它導致抵抗力下降的情況； d)正在使用免疫抑制劑； e)妊娠。

1.1.7 外單位來病理科參觀、學習人員進入科室應經院相關部門批準并遵守科室生物安全相關規章制度。通過培訓掌握責任區內生物安全基本情況，了解所從事工作的生物安全風險，接受與所承擔職責有關的生物安全知識和技術，個體防護方法等，熟悉崗位所需消毒知識和技術，了解意外事件和生物安全事故的應急處置原則。

1.2員工健康管理制度 1.2.1實驗室人員體檢制度：

a)新從事本科室工作的人員必須進行上崗前體檢，不符合崗位健康要求者不得從事相關工作。

b)保證科室人員在身體狀況良好的情況下從事相關工作，發生發熱、呼吸道感染、開放性損傷、懷孕等情況時，不宜再從事致病性病原微生物的相關工作。

c)負責人在批準外來學習、工作人員進入實驗室前應了解其健康狀況，必要時安排進行臨時性體檢。1.1.3 實驗室人員免疫預防制度：

a)實驗室人員應根據崗位需要進行免疫接種和預防性服藥。

b)實驗室可根據工作開展情況對各類人員進行必要的臨時性免疫接種和預防性服藥。

c)發生實驗室意外事件或生物安全事故后應根據需要進行必要的應急免疫接種或預防性服藥。

1.1.4 發生事故后的人員管理：

a)發生意外事件或一般生物安全事故后根據相應制度進行相關人員救治、免疫接種和醫學觀察，發現異常應臨時性調離崗位。臨時調離崗位的人員在重新上崗前必須進行體檢，體檢結果達到崗位健康要求后方可上崗。

b)發生重大感染事故后，應采取有效措施盡量控制人員感染范圍。1.3醫師人才培養計劃

為提高病理科人員診斷水平，保持科室持續良性發展，杜絕醫療事故的發生，現計劃如下：

a)定期安排人員附上級醫院進修學習；

b)技術人員在上級醫師的帶領下參加包埋、切片、做免疫組化染色等技術； c)病理科診斷組或技術組學習期間，在上級醫師的帶領下參加取材、初步診斷、復診；

d)每月進行業務講座一次；

e)積極參加疑難病理讀片會，開闊視野； f)積極參加省、國家級病理學術會1-2次； g)鼓勵科室職工搞科研和論文寫作。1.4醫師專業水平定期考核制度

為進一步提高病理醫師的診斷水平，完成階段培養病理醫師的任務，實現科室人才梯隊的規范化建設，科室對住院醫師、主治醫師及副主任醫師實行專業水平定期考核制度。

[5]

a)住院醫師考核：住院醫師在5年的兩個階段考核培訓中，每年學習結束由科室進行專業理論及技能考核，考核合格后進入下一年培訓，不合格者需要再培訓，再考核。每個階段完成后參加全省住院醫師規范化培訓考核，考核合格后，進入下一階段培訓，不合格者延長一年的培訓，再考核。

b)主治醫師考核：完成住院醫師規范化培訓并通過全國衛生中級專業技術職稱考核后，進入主治醫師培訓（亞專科培訓），由科室統一安排階段培訓計劃，每年培訓結束后再經科室統一考核，考核合格后方可進入下一階段考核，不合格者需再培訓再考核。

c)副主任醫師考核：完成主治醫師培訓并通過副主任醫師晉升后，進入高級職稱培訓周期，除能夠熟練掌握大病理的診斷外，還應掌握1-2系統疑難病例的診斷，完成下級醫師的培養，指導下級醫師完成科研和教學，科室每年對階段完成工作進行考核，考核合格后方可進入下一階段考核，不合格者需再培訓再考核。

1.5進修、實習人員管理制度

a)進修生和實習生在科室學習期間，由科主任根據不同階段的學習內容，指定專人負責帶教工作。帶教老師應向其詳細介紹醫院及病理科的各項規章制度和各種操作規程，并根據工作情況授課，認真講解，嚴格要求，杜絕帶教期間發生差錯事故。

b)進修生和實習生必須嚴格遵守醫院及病理科的各項規章制度和操作規程，尊敬老師，服從科主任和帶教老師的安排。

c)進修生和實習生必須自覺遵守勞動紀律，不遲到、早退、脫崗，如確因病或因事不能上班，必須按醫院教培管理機構有關規定請假、銷假。

d)借閱科室資料，需向資料管理員辦理相關借閱手續，必須愛護切片，有序歸檔。造成損失者，按程度輕重給予相應處罰。利用本科室資料做科研或撰寫文章，必須經過科主任同意。

e)進修生與其帶教老師共同負責所轄衛生區的環境衛生。

f)進修期滿，寫好個人進修總結交主管帶教老師，并通過理論和實踐考試合格后，方可填寫進修生考核表。

[6]

1.6 人員檔案管理制度

a)本所為每一成員建立技術檔案，隨時將其培訓記錄、考試成績、工作業績、表彰及獎罰情況記錄造冊。

B)所內人員技術檔案內容包括：姓名、性別、出生年月、籍貫、學習簡歷、最高學歷、最高學歷院校及時間、技術級別及時間、文職級別及時間、工作簡歷、專業培訓簡歷、培訓內容、思想表現、考核成績、工作表現、科研成果、發表論文。還應包括：以前工作單位情況、意外事件或事故報告、接觸職業危險品的記錄、免疫接種記錄。

c)所內人員技術檔案不定期進行更新，內容必須實事求是，科室技術人員檔案的內容更新須經科主任批準。

d)所內技術人員檔案由專人管理，必要時科主任可授權專人進行查閱、打印。

e)所內技術檔案材料作為所內成員評功、評獎、晉升的重要依據，人員督察。

1.7 值班制度

a)值班是指正常上班時間以外安排工作人員上班，處理急診病理、急診檢驗工作和法定節假日日常工作。

b)值班人員必須堅守崗位，履行職責，保證圓滿完成工作。

c)值班人員的職責負責急診標本的處理、病理檢驗咨詢和安全工作。d)收到樣品后盡快檢查檢驗，結果及時確認，接到非急診標本要妥善處理，按要求保留標本并及時交接。

e)耐心解釋來電詢問，態度和藹，在不違反本所規定前提下盡力幫助解決力所能及的問題。

f)負責門、窗、水、電及貴重儀器設備的安全，室內物品不得隨便借出。g)不得擅離工作崗位，值班期間不干與工作無關的事情，如有急事需暫時離開要委托他人代崗。

h)值班時遇有特殊情況，如大批病例或疑難檢查應及時報告室主任、科主任協助解決。

[7]

i)值班人員認真填寫值班記錄。接班人員負責檢查上一輪值班情況。交接班記錄要按時、清楚、明確，交接班要嚴格遵守”交不清不接，接不清不走”。

j)所內實行每日查崗制度，由科主任或指定人員督察。

2儀器設備與試劑管理 2.1設備管理制度

a)儀器由專人負責保管，大型儀器和精密儀器均配備必要的操作規程和注意事項。本科儀器由技術員保管。

b)儀器使用嚴格遵守操作規程，使用完畢后及時做好儀器復原與清潔工作并按規定登記，建立健全各種儀器設備保管、使用記錄。如發現問題需查明原因，并告知負責人做出處理。

c)對各種儀器要定期維護，儀器要做到“五防”：防塵、防潮、防熱、防霉、防震，保證正常使用。

d)所有儀器設備說明書、圖紙等由專人負責妥善保存。

e)建立健全的儀器設備保管、使用記錄，做好儀器設備的進、出、缺損、消耗登記，做到帳物相符，分類清楚，擺放條理，整潔美觀，保證正常使用。

f)他人借用儀器必須經科主任和器械（設備）科同意。

g)定期對儀器進行清查，及時與設備科聯系，對損壞儀器進行維修及報廢處理。

h)計量器具按規定每年檢測，準確率100%。i)科室萬元以上設備完好率≥95%。

2.2實驗室設備檢測、維護制度

a)實驗室內各種設施要符合生物安全及其他相關規定，所使用的所有儀器應經過安全使用認證。病理科科供電線路中必須安裝斷路器和漏電保護器。

b)科內大型儀器、設備、精密儀器由專人負責保管、登記、建檔，儀器設備的使用者，需經專業技術培訓，持證上崗.c)科內儀器設備應在檢定和校準的有效期內使用，并按照檢定周期的要求進行自檢或強檢，對使用頻率高的儀器按規定在檢定周期內進行期間核查。

d)主要儀器設備應建立使用記錄，有操作規程，注意事項，相關技術參數

[8]

和維護記錄，并置于顯見易讀的位置。儀器使用者必須認真遵守操作規程，并做好儀器設備使用記錄，定期維護儀器設備。

e)儀器設備所用的電源，必須滿足儀器設備的供電要求。用電儀器設備必須安全接地。電源插座不得超栽使用。儀器設備在使用過程中出現斷路保護時，必須在查明斷電原因后，再接通電源。不準使用有用電安全隱患的設備（如漏電、電源插座破損、接地不良、絕緣不好等）。

f)儀器設備在使用過程中發生異常，隨時記錄在儀器隨機檔案上，維修必須由專業人員進行，并做維修記錄。

g)儀器設備使用結束后，必須按日常保養進行檢查清理，保持良好狀態。h)所有儀器設備應加貼唯一性標識及準用、限用、禁用標志。

i)在壓力容器、大功率用電設備、高速旋轉設備運行期間，必須有人看守，并有處理事故的相應措施及設備。長期用電設備（如冰箱、培養箱）應定期檢查，并記錄運行情況。

j)因故障或操作失誤可能產生某種危害的儀器設備，必須配備相應的安全防護裝置。

k)使用直接接觸污染物的儀器設備前，必須確認相應的安全防護裝置能正常啟用。實驗工作完成后，必須對接觸污染物的儀器設備進行相應的清洗、消毒。

l)科內應指定專人對安全設備和實驗設施/設備維護管理，保證其處于完好工作狀態。儀器設備較長時間不使用時，應定期通電、除濕。有記錄，保持設備清潔干燥。（例如每年應對生物安全柜進行一次常規檢測，須特別關注高效過濾器。定期對離心機的離心桶和轉子進行檢查）。

m)冰箱應定期化冰、清洗，發現問題及時維修。實驗區冰箱內禁止放個人物品及與實驗無關的的物品。

n)所有儀器設備在維修和維護保養前運出實驗室前必須進行消毒處理。

2.3辦公用品、耗材及試劑管理制度

a)科室所用物品、試劑等由專人負責保管。

b)根據所用物品、試劑需求，提前做好計劃，經科主任批準后請領。應嚴格審批程序，并保證常用物品有一定庫存，方便使用。

c)物品存放需有專門倉庫，分類保管。易燃、劇毒物品及強酸獨存獨放，[9]

專人負責，有詳細領用記錄。

d)需要冰箱保存的試劑、抗體按要求及時存放到冰箱。保證冰箱溫度恒定，有調控記錄。

e)借用物品和試劑，一律通過科主任或保管人員，必須有借條并記錄。若借用數量較大，則需要器械科轉帳辦理。

f)所有物品和試劑每年清點一次，做到帳物相符。g)保管人員要高度負責，嚴格管理，保證供應，及時交接。標本管理

3.1病理項目種類

a)活檢組織、各種手術切除標本病理組織學診斷;b)恒溫冷凍切片術中快速病理診斷：用于手術中各種腫瘤及疾病的快速診斷；

c)免疫組化：用于各種疑難疾病的輔助診斷、分型、腫瘤診斷、鑒別診斷、實驗研究與藥物敏感性檢測；

d)ER、PR、c-erBb-

2、HER-

2、Ki-67、P53等檢測：指導乳腺癌治療及預后判斷；

e)組織化學染色：各種疾病輔助診斷與鑒別診斷;f)穿刺細胞學診斷：各種體表腫塊、內臟病變細針穿刺細胞學診斷； g)全自動離心涂片檢查：各種體液及分泌物的診斷；

h)液基細胞學檢查：婦產科疾病與非婦科疾病癌前病變診斷與篩查； i)DNA倍體檢測技術：適用于婦產科疾病和全身各系統疾病癌前病變、腫瘤的輔助診斷與篩查；

j)分子病理檢測與輔助診斷技術；

k)肝臟穿刺活檢：各種肝臟病變的病理學診斷;l)腫瘤個體化治療基因檢測技術，如：EGFR、KRAS、BRAF等藥敏基因檢測； m)熒光原位雜交（FISH）：多發性骨髓瘤、膀胱癌、前列腺癌、濾泡性淋巴 瘤、彌漫性大B細胞淋巴瘤、套細胞淋巴瘤、急性早幼粒細胞白血病、慢性淋巴細胞性白血病、慢性粒細胞病白血病、急性粒細胞性白血病輔助診斷技術，EGFR、HER－

2、TOP2A、TERC基因檢測技術等，用于腫瘤的分子病理學診斷、輔助診斷、[10]

預后因子分析與病理學研究；

n)淋巴瘤診斷、鑒別診斷與分型分子病理輔助診斷技術； o)基因芯片與反向分子雜交技術：病毒檢測與分型等； p)疑難病例會診：各種疑難病理切片病理會診工作。3.2 標本運送制度

a)實驗室不得接收或處理缺乏正確識別資料或不合格的原始樣本。b)實驗室應監控樣本送達實驗室的全過程。業務員需嚴格按照要求，做好標本接收登記手續，記錄接收樣本日期、時間、送檢單位等信息，認真核查申請單與標本信息是否對應，送檢樣本保存方法(固定液量是否合適)、送檢方式是否正確。

c)應制定有關接收或拒收原始樣本的準則；如發現接收了不合格的樣本，但有可能檢測時，應與送檢單位及時聯系并在報告中注明問題的性質，對于拒收的原始樣本應告知拒收原因。

d)對標明“急”字樣的樣本的接收、標記、處理和報告過程應制定特定工作程序。

e)標本接收人員需嚴格按照標本運送要求，將標本妥善放置于相應運送箱，在規定時間內、安全送達檢驗實驗室,按照規定程序與實驗室辦理標本交接手續。

3.3 標本交接制度

a)收集標本時，實驗人員要注意核對標本患者姓名、性別、年齡、病案號、送檢單位/科室。

b)標本與申請單所標送檢部位是否一致, 并核實送檢標本份數，有無固定液，確認無誤后辦理接收手續、標本與申請單編號、排序、進入取材流程。

c)如發現問題（如：申請單填寫字跡潦草或有疑問時，請與送檢醫師或患者核實后再送檢），立即與送檢方聯系，溝通情況，并在報告單中注明；對于影響診斷的標本應拒收。3.4不合格標本處理制度與程序 3.4.1不合格病理標本：

[11]

a)申請單與相關標本未同時送達病理科。b)申請單中填寫的內容與送檢標本不符合。c)標本上無有關患者姓名、科室等標記。d)申請單內填寫的字跡潦草不清。e)申請單中漏填重要項目。f)標本嚴重自溶、腐敗、干涸等。g)標本過小，不能或難以制作切片。

h)其它可能影響病理檢查可行性和診斷準確性的情況。

以上情況視為送檢標本不合格。不接收的不合格申請單和不合格標本，并當即返回，不予存放，由病理科接收人員負責記錄，匯總后定期上報。3.4.2不合格標本再送檢：

a)按照正常標本核對制度進行交接，不合格標本按以上處理。b)在病理申請單注明。分析前質量管理

4.1 取材室管理制度

a)取材室基本設施：取材臺、病理標本貯存柜、各類取材用具、取材記錄臺等。

b)取材室的基本要求：安全、清潔，各類標本按規定存放。做到在取材前和取材后看不見標本。

c)取材醫師及技術人員應熟悉取材室的各種設備的功能和操作程序，保證各類設備安全正常運行，嚴禁違章操作。

d)取材臺上的各種電器開關：排風、照明、紫外消毒燈、病理標本貯存柜的排風開關應按照取材室要求開啟與關閉。嚴禁以污染之手啟動或關閉電器開關。

e)病理醫師在取材時，遇送檢標本與臨床醫師填寫的申請單有疑問時應及時聯系臨床醫師。

f)取材醫師穿著隔離衣時，不得在取材室以外的區域穿行活動，不要將標本拿到取材室以外地方進行拍照或其他教學活動。

g)取材時應注意標本與取材記錄臺的距離，防止污物對記錄臺的污染。

[12]

h)取材結束后，應及時對取材用具，取材版正反兩面、取材臺臺面及水池用清水進行徹底沖洗、擦干。

i)取材臺、取材室設有紫外線消毒燈，常規設定在夜間自動消毒。也可根據需要進行調整，臨時使用，應注意及時關閉。

j)病理標本貯存柜按照分類使用，專人負責管理。

k)各位醫師應在病理報告發出后及時清理病理標本柜的標本。

l)取材臺、取材輔助臺及病理標本貯存柜為不銹鋼材料，一般保養時用清水擦凈后，再用棉紗布擦干即可。4.2 組織標本取材制度

a)取材前，實驗人員認真查對標本及送檢單（申請單與標本瓶的姓名等是否一致），核實當日取材標本的申請單、標本編號順序，標本排序、申請單、包埋盒、工作單順序必須一致。

b)取材醫師應與實驗人員再次核對標本與申請單姓名、順序、編號、送檢標本數。如有疑問，可請標本收取者核對，無誤后取材。

c)標本取材時配合醫生記錄取材者，應將病理標本單上的內容告知取材醫生。

d)病理醫生，在取材時應對所取標本進行拍攝、詳細描述，包括標本大小、顏色、形狀，各個不同切面的改變，必要時應稱重。對于微小標本應用濾紙包好，或做特殊說明。

e)所有的取材信息均有現場錄音和記錄，并在工作單上做好每一例取材標本塊數記錄，取材過程中與取材后，取材醫師應與技術員再次核對取材蠟塊編號及蠟塊總數，核實無誤后，取材醫師應與實驗人員在工作單上簽名認可，進入脫水程序。

f)有脫鈣、再固定等應在申請單及工作單注明。g)清點標本例數，取材后組織也應立即固定。

h)取材后標本與申請單交由病理技術人員處理與管理，申請單常規消毒。i)對本程序中的問題，應及時同上級醫師及臨床醫師聯系，避免延誤診斷。4.3 常規組織學標本制片制度

a)技術員包埋組織蠟塊后，蠟塊編號及蠟塊總數應與申請單及工作單再次

[13]

核對。

b)制片后，切片與申請單及工作單核對無誤后交與診斷醫師，如有脫片等特殊情況，在工作單上注明，由技術員負責重新制片。

c)醫師在診斷過程中，如有疑問，尤其在申請單填寫不全或與臨床診斷不符時，應及時與送檢醫師聯系。4.4 細胞制片室工作制度

a)細胞制片室內應保持清潔、無塵。除每日清潔外，每周做兩次徹底保潔工作，分別于周一、周四上午。

b)接收標本：接收標本時嚴格執行核對制度，核對標本姓名與標本送檢單是否一致，如有疑問應及時聯系。并在登記本上登記送檢日期、檢驗序號和患者姓名等。

c)粘貼檢驗條形碼（分別在送檢單、離心管及載玻片），并將患者一般信息輸入計算機。

d)按實驗室細胞操作SOP文件進行操作。

e)制片完成后，關閉實驗及相關機器電源，清理工作臺。將制片與送檢單核對后送診斷室閱片。

f)送檢標本（含離心管提取細胞樣品），待報告發出7天后，按《病理科廢棄物處理常規》進行處理。

g)診斷報告簽發后，將玻片、申請單送技術室，按序號歸檔保管。報告單由文員核實簽收后負責派發物流人員，及時送交相關醫療機構。

h)每周二儀器清洗。

i)如儀器設備出現故障，應及時向實驗室主任、科主任報告，并在相關設備登記本記錄中記錄，根據情況通知廠家。4.5 冰凍切片室工作制度

a)冰凍切片機定時保養，冷凍切片機應保證隨時滿足工作需要（工作溫度（-25C至以下）。

b)術中冰凍組織標本送達病理科時，由值班醫師負責接診，并核對送檢標本與申請單上的姓名、標本、單位是否相符。詢問相關的臨床及手術情況，記錄手術間的電話號碼。

[14]

c)值班醫師應根據送檢標本的大小，及時準確取材，取材時應盡量避免脂肪、鈣化、壞死及骨組織。對送檢組織過小或不易做病理切片的組織，應及時通知手術科室重新取材或取消冰凍切片。

d)取材時需要分部位的多塊組織的冰凍切片請做好標記，將剩余組織裝入標本容器中。并由技術員做好大體標本描寫的記錄，申請單的登記、編號。

e)值班技術員在接到病理標本后迅速冷凍，并按《病理冰凍切片操作常規SOP文件》和《病理科冰凍切片染色常規SOP文件》執行，技術員在10-15分鐘內做出切片，貼好標簽送至病理診斷室。

f)醫生做出《術中冰凍病理診斷報告》后，將報告單交技術人員發送FAX至所屬手術室，并電話通知對方接收報告。

g)冷凍報告發出后，技術員將冷凍切片組織取下，放入特屬的標本盒內固定，與常規病理組織一同進入脫水制片程序。

h)將樣品托清洗干凈，備用。

i)技術員每日清掃冰凍切片機。如特殊病例（如結核等）時及時按照規定消毒。

j)每周五技術員將冷凍切片機徹底清掃一次。如特殊病例（如結核等）時，應及時清掃消毒。4.6 特殊染色區工作制度

a)各種特殊染色的操作方法均以《臨床技術操作規范》的要求執行。b)各種特殊染色的試劑均以《臨床技術操作規范》推薦的方法進行配制。配制時計量務必準確，并在特殊染色試劑配制登記本上登記配制人員、配制時間與數量，貼好瓶簽（注明配制時間）。

c)特殊染色使用的試劑瓶、量杯等玻璃器皿均按病理科規定《各類容器的清潔標準》進行處理。

d)特殊染色的種類由經檢醫師根據臨床病理診斷的需要提出申請，由技術人員患者溝通、補交費，協助技術員核實玻片與蠟塊，無誤后進行切片染色。

e)技術制片室在每天上午10：00以前將所登記的特殊染色項目進行切片，并根據特殊染色的種類和數量在蠟片切出后1-2日內完成染色，并由執行人記錄完成的時間、簽字。

[15]

f)染色中嚴格按照病理科《特殊染色操作常規》執行。嚴禁將染色后的試劑倒回于試劑瓶中。

g)染色完成后的切片，送交經檢醫師。其結果參照《臨床技術操作規范》特殊染色結果的標準。

h)染色中遇試劑缺乏或不足時，應及時配制補充，并在特殊染色試劑配制登記本上登記配制的時間。

i)遇脫片等特殊情況需重新染色的，應及時告知經檢醫師。

j)染色完畢，操作者應將所用的容器按病理科《各類容器的清潔標準》進行處理，并放回原處，以便下次使用。4.7 免疫組化染色區工作制度

a)制片過程中應保持科學嚴謹的工作態度，使用陽（陰）性對照，嚴格控制抗體作用時間。

b)抗體的滴加量應適中，在取得最佳染色結果的前提下，應盡量節約抗體。c)各種免疫組化染色方法，參照病理科免疫組化操作常規嚴格進行。d)免疫組化染色種類由主檢醫師根據臨床或病理診斷的需要提出申請，并按要求開出醫囑，收費后執行。

e)申請免疫組化染色項目應參照《病理科常用免疫組化抗體一覽表》上的抗體種類范圍申請，申請時應盡量考慮周全，避免重復切片。

f)技術組負責找出蠟塊，制片室將每天上午12：00前登記的免疫組化染色項目進行切片，并根據免疫組化染色的種類和數量2日內完成染色。

g)操作者應了解和熟悉各種免疫組化試劑在冰箱中存放的位置，工作中應盡量減少開啟冰箱門次數和時間。

h)免疫組化染色方法，按《病理科免疫組化操作常規》進行。

i)在染色過程應有實驗記錄，實驗人員應熟悉病理科常用免疫組化試劑的種類、抗體修復方法、染色技術。

j)染色完成后的切片，貼好標簽，由執行人記錄完成的時間、簽字，送至經檢或主檢醫師診斷。

k)染色完畢，操作者應將所用的容器按病理科《各類容器的清潔標準》進行處理，并放回原處，以便下次使用。

[16]

l)負責抗體、試劑的使用保管。染色中遇試劑缺乏或不足時，應及時補充。m)如遇脫片等特殊情況需重新染色的，應及時告知經檢醫師。

n)診斷組需增加新的免疫組化抗體時，可在每月20日前向技術組長提出，由技術組長統一做計劃定購。

o)免疫組化試劑購進時，應登記該抗體的購進日期、保存方法和有效期。對超過有效期的抗體應及時更換，以免影響常規染色的結果。

p)負責微波儀、烤箱、恒溫箱的使用保管。

q)免疫組化染色技術員由科主任和技術組長指定專人負責。分析質量管理

5.1 診斷室工作制度

a)病理醫師進行病理診斷時，應首先核對切片號碼、標本種類及組織塊是否相符；應認真閱讀申請單提供的各項資料和大體描述，全面、細致地閱片，切勿遺漏任何部分。注意各種有意義的病變，必要時向有關臨床醫師了解更多的臨床信息。

b)進行初檢的病理醫師，提出初診意見后送交主檢病理醫師復查。c)負責復檢的病理醫師應認真閱讀活檢記錄單中關于標本巨檢的有關描述，核對切片數，必要時親自觀察標本，補充或訂正病變描述，指導或親自補取組織塊。

d)應了解患者既往病理學檢查情況，及時調（借）閱相關切片等病理學檢查資料，以資對比。鏡檢完畢要提出切片質量的意見。

e)主檢病理醫師對難以明確診斷的病例，應提請科內上級醫師會診，必要時約見患者或患者親屬，了解病情。

f)對各種病理組織學變化作準確的描述，作為診斷依據，但要密切結合臨床，如與臨床診斷存在重大出入時，需檢查取材、制片過程中有無錯誤；或再深切蠟塊、重取組織；或與臨床醫師商榷。

g)疑難病例應多取材，借助特殊染色、免疫組化、分子病理技術或電鏡等輔助診斷技術，請示主任或科主任，必要時提請科內會診或院外專家會診。

h)主檢病理醫師根據常規切片的鏡下觀察，結合標本巨檢、相關技術檢查結果、有關臨床資料和參考病理會診意見等，作出病理診斷或提出病理診斷意見（意向），清楚地書寫于活檢記錄單的有關欄目中并親筆簽名。

[17]

i)病理科自接受送檢標本至簽發該例病理學診斷報告書的時間，一般情況下為3-5個工作日。由于某些原因（包括脫鈣、深切片、補取材制片、特殊染色、免疫組織化學染色、疑難病例會診或傳染性標本延長固定時間等）不能如期簽發病理學診斷報告書時，以書面形式發送延遲報告書告知有關臨床醫師或患方，說明遲發病理學診斷報告書的原因（需要作進一步檢查或處理者需要補交相應費用）。

j)病理醫師不得出具、簽發虛假的病理學診斷報告書，不得向臨床醫師和患方人員提供有病理醫師簽名的空白病理學診斷報告書。5.2 病理技術室工作制度

a)病理科技術人員應嚴格執行技術操作規程，提供合格的病理常規染色切片、特殊染色切片、免疫組織化學等檢測的可靠結果，并確保經過技術流程處理的檢材真實無誤，技術操作遵照SOP文件執行。

b)熟練掌握病理科各種儀器設備使用和維護，確保脫水機、包埋、切片機、染色劑、免疫組織化學染色機等設備正常運轉；使用時應嚴格按照SOP文件。每天取材后應檢查脫水機、包埋機內的試劑，定期更換試劑，并做好記錄。發現問題及時報告。

c)包埋、切片、染色等制片過程中應按照操作常規進行，嚴格執行查對制度，發現問題及時與取材醫師取得聯系。

d)負責細胞學者做好胸、腹水等液體的離心、沉淀、涂片、固定和染色。以及痰、氣管鏡刷片、宮頸刮片的固定、染色。

e)病理制片及病理診斷工作是病理科的中心任務，每天應主要保證常規切片、冰凍切片及細胞學制片的按時完成，常規切片應每日14：00以前出片；冷凍切片一般應在15-20分鐘以內出片，細胞學當日出片。

f)按操作常規做好標本的接收、登記、編號以及病理診斷報告登記和送發。并做好病理切片、蠟塊及病理資料文檔的歸檔工作。

g)特殊染色項目在1-3個工作日內完成，免疫組化項目2-3個工作日內完成。

h)每月由技術組長和專職人員共同制定各類試劑及各種消耗品采購計劃。各種化學試劑按防潮、防變質、易燃、劇毒等分類由專人負責，嚴格管理。

i)免疫組化試劑按試劑說明書分類于冷藏、冷凍要求存放。

[18] 分析后質量管理

a)病理診斷報告是經病理科各級人員努力,按復雜的工作流程,對送檢標本作出的最后結論,是病理醫師簽署的重要醫學證明文件,必須認真,書寫字跡應清楚,不得潦草和杜撰簡化字。

b)診斷用語按照WHO分類與診斷要求執行。

c)書寫診斷報告單上的文字不得涂改,也應杜絕錯別字。d)報告發出前要認真審核,并且應由初診、復診醫師簽字蓋章。e)病理診斷報告發出后,應保留復印件與報告申請單原件。

f)病理組織學報告一般不超過2-5個工作日,細胞學報告一般不超過2-3個工作日。記錄管理

7.1差錯事故登記制度

a)病理科醫、技人員在工作中應嚴格遵守《深圳東億醫學檢驗所技術流程與管理文件》和《臨床技術操作規范－病理學分冊》的有關規定，嚴防差錯事故的發生。

b)嚴格按照本所差錯事故登記報告制度行事，科內建立質量控制小組，由科主任負責，由診斷組與技術組負責人參加，嚴防差錯事故發生。

c)一旦發生差錯事故，當事人應立即向室組長、技師長與科主任匯報情況，情節嚴重者及時向董事長匯報。

d)要求保護現場，科主任、技師長立即組織科內力量，研究采取補救方法，以減少損失，及時組織有關人員弄清情況，分析原因，明確責任，吸取教訓制定避免發生類似事件措施。

e)根據具體情況，有關人員在科內進行匯報或檢查，視情節嚴重程度及損失大小，扣發獎金或追究相關責任。

f)建立病差錯事故登記本，逐月進行核對登記，并定期分析總結上報。g)定期進行防差錯及安全教育，獎罰有關人員。

8報告管理

8.1 病理診斷報告補充、更改或遲發的管理制度

a)病理報告發出后，如發現非原則性的問題（如診斷不全、或報告已發臨

[19]

床醫生要求做的某些特殊檢查），可以補充報告的形式進行修改。

b)病理報告發出后，如發現原則性的問題則（如診斷錯誤、報告輸入有錯）需做出更改并立即通知臨床醫生。

c)由于某些原因（包括深切片、補取材檢測、特殊染色、免疫組織化學染色、脫鈣、疑難病例會診或傳染性標本延長固定時間等）延遲取材、制片，或是進行其他相關技術檢測，不能如期簽發病理學診斷報告書時，需以口頭或書面告知有關臨床醫師或患方，說明遲發病理學診斷報告書的原因。

d)每一份補充或更改的病理報告均遵循了病理報告補充或更改的制度與審核批準流程，并需在病理檔案中有完整記錄。

e)發出補充、更改或遲發病理診斷報告的醫師經過授權落實到人。f)病理報告單簽字與授權文件符合率100%。g)有完整資料證實上述制度得到有效執行。8.2 病理診斷報告補充、更改或遲發的管理程序 8.2.1病理診斷報告補充程序：

a)病理報告發出后，經自查或臨床醫生發現問題，如發現非原則性的問題（如診斷不全、或報告已發臨床醫生要求做的某些特殊檢查），首先與臨床醫生進行溝通；

b)如因臨床醫生書寫、輸入錯誤或需做某些特殊檢查，需臨床醫生提供書面更改通知，病理醫生以補充報告的形式進行修改。

c)如因病理醫生書寫、輸入錯誤或建議臨床醫生對該病人做某些特殊檢查，需與臨床醫生先做口頭溝通再以補充報告的形式進行修改。

d)并對上述情況需在病理檔案中有完整記錄。8.2.2病理診斷報告更改程序：

a)病理報告發出后，如發現原則性的問題則（如診斷錯誤、報告輸入有錯）需做出更改，首先立即通知臨床醫生，說明錯發病理學診斷報告書的原因。

b)立即更改病理學診斷報告書發到臨床，并收回之前的錯誤報告。c)并對上述情況需在病理檔案中有完整記錄。8.2.3病理診斷報告遲發程序：

a)由于某些原因（包括深切片、補取材檢測、特殊染色、免疫組織化學染

[20]

色、脫鈣、疑難病例會診或傳染性標本延長固定時間等）延遲取材、制片，或是進行其他相關技術檢測，不能如期簽發病理學診斷報告書時，首先以口頭或書面告知有關臨床醫師或患方，說明遲發病理學診斷報告書的原因。

b)根據遲發原因及情況與病理科室相關人員討論并制定最快解決方案。c)與臨床醫師或患方溝通，雙方均認可該方案，達成一致照該方案進行。d)如臨床醫師或患方不同意該方案，則需重新擬定方案直到臨床醫師或患方同意，并照雙方認可的方案執行。

e)并對上述情況需在病理檔案中有完整記錄。

9危急值管理

“危急值”（Critical Values）是指當這種檢驗、檢查結果出現時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態，臨床醫生需要及時得到檢驗、檢查信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現嚴重后果，失去最佳搶救機會。

9.1病理科“危急值”項目及報告范圍

a)病理檢查結果是臨床醫師未能估計到的惡性病變。b)惡性腫瘤出現切緣陽性。

c)常規切片診斷與冰凍切片診斷不一致。d)送檢標本與送檢單不符。

e)快速病理特殊情況（如標本過大，取材過多，或多個冰凍標本同時送檢等），報告時間超過30分鐘時。

f)對送檢的冰凍標本有疑問或冰凍結果與臨床診斷不符時。9.2病理科“危急值”報告流程

a)病理科工作人員發現“危急值”情況時，檢查（驗）者首先要確認核查檢驗標本是否有錯，標本傳輸是否有誤、標本檢查及切片制作過程是否正常，操作是否正確。在確認檢查（驗）過程各環節無異常的情況下，需立即電話通知臨床科室人員“危急值”結果，并在《檢查（驗）危急值報告登記本》上逐項做好“危急值”報告登記。

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b)病理科必須在《檢查（驗）危急值結果登記本》上詳細記錄，并簡要提示標本異常外觀性狀顯微鏡下特點等。記錄應有以下內容：送檢單位、患者姓名、性別、年齡、住院號、臨床診斷、申請醫師、收到標本時間、標本特點、報告時間、病理診斷、通知方式、接收醫護人員姓名。

c)對原標本妥善處理之后保存待查。

d)主管醫師或值班醫師如果認為該結果與患者的臨床病情不相符，應進一步對患者進行檢查；如認為檢驗結果不符，應關注標本留取情況。必要時，應重新留取標本送檢進行復查。若該結果與臨床相符，應在30分鐘內結合臨床情況采取相應處理措施，同時及時通知病理科醫師。

10安全管理

10.1病理科實驗室生物安全防護制度

a)實驗室工作人員工作時，應著工作服、工作帽、口罩、手套。實驗室工作人員手部皮膚發生破損，在進行有可能接觸污染材料的操作時必須戴雙層手套。操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒。但離開實驗室或到污染區以外的地方活動必須脫掉手套。手套不能隨便放置和丟棄，只能放置在污染區和丟棄在醫療垃圾桶中。

b)在操作過程中，有可能發生血液、體液飛濺到醫務人員的面部時，應加戴防滲透性能的口罩、防護眼鏡。有可能發生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫務人員的身體時，還應當穿戴具有防滲透性能的隔離衣。

c)當發生SARS、禽流感疫情時，應戴N95口罩，穿隔離衣，戴護目鏡、工作帽和雙層手套。

d)使用后的銳器應當直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。

e)在使用生物安全柜或通風柜時，應在操作前5分鐘打開。

f)實驗室進行體液細胞學檢驗或操作均應在生物安全柜中或通風柜進行，進行離心操作時應蓋好離心機機蓋，待停機5分鐘后才能打開機蓋取出離心物品，應在生物安全柜內打開離心管。

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g)各種器具應及時消毒、清洗；醫療垃圾和生活垃圾應分類收集，并在醫療垃圾袋上粘貼專用標識。

h)技術人員結束操作后應及時洗手。

i)每天對各種物體表面及地面進行常規消毒。在進行各種檢驗時，應避免污染，在進行特殊傳染病檢驗后，應及時進行消毒，遇有場地、工作服或體表污染時，應立即處理，防止擴散，并視污染情況向上級報告。

j)當各作人員身體表面被感染性材料污染時，應緊急沐浴，去除污染。所穿著工作服應進行消毒處理。

k)當發生皮膚被污染、刺傷時，應當立即脫離污染環境，用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，如有傷口，應當從傷口近心端向傷口輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓。受傷部位的傷口沖洗后，應當用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷口。立即向所在科室領導及感染（管理）科進行報告，追蹤可能污染源的流行病學資料，認真填寫《利器損傷報告卡》，接受指導和治療。

l)當眼部被污染性材料或液體污染時，應即用沖眼器沖洗。之后到眼科就診。

10.2病理科實驗室安全與環境保護

10.2.1加強實驗室的環境安全

實驗室的工作區域主要分為污染區、半污染區和非污染區，這些區域應明確分開做到既相互聯系又互不干擾和污染。

a)污染區：污染源主要是臨床送檢的標本和屬于危險品的化學試劑。接收送檢的標本的收發室、取材室、儲存室、冰凍切片制作室、細胞學涂片制作室和尸檢解剖室都屬于污染區，應安裝紫外燈等消毒裝置，每天進行消毒；安裝良好的通風設施，將甲醛等有害廢氣排出。

b)半污染區：污染源主要屬于危險品的化學試劑。制片技術室包括組織處理實驗室、組織包埋實驗室、石蠟組織切片室、HE染色和其他染色實驗室以及一些相關技術實驗室、病理診斷室、組織切片和蠟塊儲存室、大體標本制作室和陳列室等屬于半污染區，應安裝良好的通風設施，將有害廢氣排出。

c)非污染區：非污染區不應有生物性和化學性的污染物存在，但也應該安

[23]

裝良好的通風設施，保持室內空氣新鮮。（文字檔案室、攝影室、辦公室和休息室等屬于非污染區）

配備實驗室所必須的設施，一旦出現事故能在最短時間內進行救治和處理，使對實驗室工作人員受到的傷害和實驗室受到的破壞最大限度地減低。

a)配備工作衣、手套、口罩、眼鏡、面罩等勞動防護用品，供實驗室需要時使用。

b)安裝噴淋設備。

c)安裝專門的通風柜臺（局部通風），分別用于取材、配制和使用有害的化學試劑，使工作中產生的有害廢氣從通風柜里排走而不會散發到整個實驗室。同時實驗室也安裝良好的通風設施如排氣扇（全室通風），將實驗室中的有害廢氣排出。

d)有污染物的實驗室要在天花板或墻壁上固定安裝紫外燈（離地面約2.5米左右）進行消毒。

e)實驗室要配備足夠數量的消防器材和設施，消防器材不得移作它用，樓梯、走廊內不得堆放雜物，保證消防通道暢通。

f)配備有消毒藥水、止血帖等藥箱，以作急救用途。

10.2.2加強實驗室排污管理，維護環境和公共安全病理實驗室產生的污染主要是危險品污染、醫療垃圾和廢氣污染。

(1)危險品污染：實驗室中使用的許多化學藥品都是危險品，包括：爆炸品、易燃液體、易燃固體、自燃物品和遇濕易燃物品、氧化劑和有機過氧化物、毒害品和感染性物品、腐蝕品以及壓縮氣體和液化氣體等均列為危險品。

a)致癌物質如黃曲霉素B1、聯苯胺類（DAB）等

b)高毒試劑如三氯甲烷、苯胺、硫化氫、氯化氫、疊氮鈉。c)中毒試劑如苯、硫酸、甲醛、甲醇、二甲苯。

d)低毒試劑如正丁醇、乙二醇、二甲基酰烷、亞鐵氰化鉀、鐵氰化鉀、氨及氫氧化銨、三硝基酚、對苯二酚、氫氧化鉀、鹽酸、乙醚、丙酮等。

用過廢棄的危險品包括固體試劑和廢液應分別用專用的密閉容器收集，并貼上標簽加以識別，由醫院統一運走處理。容器要防滲漏，防止揮發性氣體溢出造成環境污染。一些廢液如乙醇，經稀釋后符合排放要求的可排入下水道。有條件

[24] 的可以將廢液回收循環利用，如利用CBG液體試劑回收儀，可以將常用而且用量大的福爾馬林、二甲苯和乙醇等試劑回收，至少有90%的試劑可以重復利用，減少了實驗室廢液的產生。

(2)醫療垃圾：實驗室垃圾主要分為生活垃圾和醫療垃圾兩種。

a)生活垃圾：包括辦公垃圾及實驗室工作人員的生活中的廢棄物，一般用黑色塑料袋收集。

b)醫療垃圾：主要有以下三類，分別用專用黃色垃圾袋存放。

(3)感染性廢棄物：被患者組織、體液、分泌物、排泄物污染的容器等物品和使用后的一次性醫療用品和器械。

(4)病理性廢棄物：臨床送檢后廢棄的人體組織、器官、體液、分泌物、排泄物，醫學實驗動物的組織、尸體以及病理切片后廢棄的人體組織、病理組織蠟塊等(5)損傷性廢棄物：能夠刺傷或者割傷人體的廢棄醫用銳器如解剖和取材用的刀具、刀片、組織切片用的刀片、載玻片、蓋玻片、玻璃容器等。應用銳器收集盒存放后放有黃色垃圾袋，密閉后放入第二個黃色垃圾袋中。實驗室每天將產生的醫療垃圾分別放入規定的垃圾袋或包裝物內，分類收集，不能混合收集；在收集醫療垃圾前，應當對垃圾袋或包裝物進行認真檢查，確保無破損、滲漏和其他損壞。

(6)廢氣污染：實驗室廢氣主要是實驗一些化學試劑所產生的具有刺激氣味和有害的氣體如甲醛、二甲苯等，這些廢氣集中在實驗室，對人危害較大，應通過通風柜排走，避免散發到實驗室。廢氣排到室外后，由于濃度很低，對空氣污染不是很大，但應在高處排放，低層實驗室不得直接排出窗外，有條件的應將廢氣過濾后排放。

10.2.3加強實驗室的管理，防止意外發生

病理實驗室存放和使用的化學試劑多為危險品，容易造人員傷害和引起火災，保存的檔案資料如文字材料和組織都是易燃品，因此，必須特別重視實驗室安全、環境保護與管理工作。做好在實驗室工作人員的安全教育工作，提高安全意識和自我防范能力。做到以防為主，安全第一。

a)每個實驗室應制定相應的實驗室安全和環保管理條例，專人負責安全和環保工作，定期檢查，發現問題及時處理。

[25]

b)工作人員進入實驗室工作前應接受培訓，了解實驗室運作的情況，掌握安全操作技能和提高自我保護能力。

c)易燃、易爆、有毒等危險品應有專門試劑柜和倉庫存放，存放易燃、易爆物品的場所要有“嚴禁煙火”的警示。劇毒品要專人負責保管，并做好使用登記工作。實驗室內不能儲存太多的危險化學品。

d)實驗室盡可能采用無毒、無害或者低毒、低害得試劑，替代毒性大、危害嚴重的試劑。

e)接觸過危險物品的實驗器皿、包裝物等，必須完全清除危害后，才能改為他用或廢棄。

f)做好消毒工作。實驗室工作人員可以洗手液洗手，用75%乙醇消毒皮膚；實驗室內環境可用紫外線光照射、甲醛氣體熏蒸等方法消毒；解剖、取材用過的器械、實驗工作臺面可以用新潔爾滅、過氧乙酸和消毒寧等消毒劑浸泡或擦拭消毒。

g)高壓消毒設備和壓縮氣體鋼瓶等壓力容器必須有專人負責保管和指導使用。

h)下班前必須將水、電、門、窗關好，有毒化學藥品鎖好保管。患者隱私保護

（1）實驗室設有專人具體負責保密工作，嚴格貫徹執行,發現問題及時糾正。（2）患者的病理檢查信息屬于個人隱私，病理科僅允許以下人員進行查詢：

a)與患者樣品檢查過程有關的實驗室工作人員； b)取得患者授權的個人；

c)參與患者診斷治療過程的醫務人員為患者約定俗成的授權者。(3)實驗室所有記錄分類保管，查閱記錄的權限如下： a)記錄形成過程的相關人員；

b)經實驗室管理人員授權的個人，（包括外來人員）； c)國家或地方法律機構授權的人員。

(4)實驗室的電子數據及其傳輸過程的相關信息的保密，遵循我院計算機管理的相關規定。

(5)任何人不得私自對外公布傳染病相關信息。

[26]

(6)實驗涉及經濟保密、公文保密和國防保密部分，按有關部門的規定執行。(7)其他法律法規規定應保密的信息查閱權限依據法律法規規定。醫院、臨床科室、供應商要求保密的信息，其查閱權限分別依據醫院、臨床科室、供應商的規定和要求而定。

(細則參見《深圳東億醫學檢驗所技術流程與管理文件》)12技術分級管理

12.1病理科技術人員資格與分級授權管理制度與程序

a)病理科對病理技術人員實行分級授權管理制度；

b)病理技術人員應具有中專以上衛生專業學歷，并接受繼續教育與技能培訓；

c)具備病理專業資質的技術人員從事制作細胞涂片、冰凍切片、石蠟切片、免疫組化及組織化學、分子檢測和電鏡制片等工作；

d)病理技術人員經過相應崗位培訓并考核合格后，由科主任（主管職能部門委托）進行相應崗位授權；考核不合格人員需再培訓，合格后方可授權；

e)科室每年對病理技術人員進行技能考核，重新再評價，合格者給予再授權；不合格者，須重新進行培訓，合格者再授權。12.2病理科各級各類人員崗位職責 12.2.1病理科主任（副主任）：

a)科主任在院長領導下負責病理科各項業務和行政管理工作。

b)負責制定本學科建設規劃、科室工作計劃，不斷完善有關規章制度和技術操作規程，并組織實施、督促檢查，定期總結匯報。

c)督促本科人員認真執行規章制度及技術操作常規、履行各級崗位責任。d)經常進行醫療安全、醫德醫風教育，防止差錯事故，避免醫療糾紛。e)負責科室人才梯隊培養，組織安排科內人員及進修人員的業務學習和考核，負責外出進修學習人員的選派。

f)組織開展科學研究工作，制定科研計劃，定期督促檢查。開發引進新技術，不斷提高本科的技術和學術水平。

g)參加會診和臨床病理討論會，經常與臨床科室聯系，不斷改進工作。定

[27]

期主持科內集體讀片和外院病例會診，解決復雜、疑難病例診斷問題，審核簽發重要病理報告。

h)督促科內人員做好病理資料的積累保管，完善登記、統計工作。i)督促檢查試劑、藥品、儀器、器械、辦公用品、用具等的使用、保管和維修。

j)副主任在科主任領導下，負責分管的工作。12.2.2病理科主任醫師（副主任）醫師：

a)在科主任領導下，負責科室日常外檢、科研、教學、技術培訓工作，參與制定學科發展規劃和科室工作計劃。

b)督促下級醫師認真執行規章制度和醫療技術操作規范，防止差錯事故，避免醫療糾紛。

c)參加疑難病例和外院病例會診，參加科內集體讀片，簽發重要病理報告。d)負責外檢報告的復驗，指導下級醫生解決外檢中的疑難問題。e)組織帶領下級醫師進行尸解工作，簽發尸檢報告。f)組織臨床病理討論會，提高臨床醫療水平。

g)積極開展科學研究，了解國內外本專業的進展，開展新技術新工作，撰寫論文，促進提高本科技術和學術水平。

h)認真做好本科室下級醫師、進修醫生和輪轉醫生、實習學生的帶教工作，接受培養和輔助臨床培養研究生。12.2.3病理科主治醫師：

a)在科主任領導和正（副）主任醫師的指導下，分擔本專業的診療、教學和科研工作，并具體指導下級人員工作。

b)認真執行規章制度和技術操作規范，保證日常工作質量，防止差錯事故。c)負責外檢、細胞學檢查、冷凍切片、免疫病理和尸檢等病理常規工作，簽發常規病理報告。

d)在上級醫師指導下，參加尸檢操作，并做出初步診斷。e)參加會診及臨床病理討論會。

f)承擔科內科研、教學任務，學習國內外先進技術，開展新工作，做好資料積累，及時總結經驗，撰寫論文。指導住院醫師及進修醫師、實習醫生的業務

[28]

學習。

12.2.4病理科住院醫師：

a)在科主任和上級醫師指導下進行工作。認真執行規章制度，防止差錯事故，發現問題及時向上級醫師請示報告。

b)負責外檢標本的檢查、描述、取材及初步診斷。定期清理標本，并保存有價值的標本。發現疑難問題及時請上級醫師復驗。

c)在上級醫師指導下，負責尸檢操作和尸檢材料的整理。

d)認真執行查對制度，發現問題及時與臨床聯系并向上級醫師匯報。e)參加臨床病理討論會，做好會前準備，負責討論記錄并整理存檔。f)認真學習專業知識及國內外先進技術，參加科研和教學工作。12.2.5病理科主任（副主任）技師：

a)在科主任領導下，全面負責病理技術方面的業務、教學、科研工作。認真執行規章制度和技術操作規程，防止差錯事故。

b)負責高難度的病理制片、尸解技術操作及處理較復雜的技術問題。c)了解國內外病理技術的進展，引進新技術，拓展新業務，進行科學研究，撰寫論文。

d)密切配合各級醫師完成外檢、科研及教學任務。e)負責下級技術人員和進修人員的業務培訓、技術指導。

f)負責固定資產的管理及貴重儀器的使用、保管、維修，發現問題及時處理。

12.2.6病理科主管技師：

a)在科主任及上級技師領導下工作。認真執行規章制度和技術操作規程，防止差錯事故。

b)負責難度較高的病理制片、尸解技術操作及處理較復雜的技術問題。c)負責免疫組化、免疫熒光、原位雜交等技術工作，加強業務學習，不斷提高技術水平。

d)密切配合各級醫師完成外檢、科研及教學任務。

e)負責下級技術人員和進修人員的業務培訓，技術指導工作。f)負責儀器的使用、保管與維修，發現問題及時處理。

[29]

12.2.7病理科技師：

a)在科主任、主管技師指導下進行工作。

b)認真執行各項規章制度及操作規范，防止差錯事故。

c)負責常規病理技術工作，包括常規切片、冰凍切片、細胞涂片的制作和染色。

d)參加組織化學、免疫組化、免疫熒光等技術工作，積極配合科研和教學。e)負責低年資技術人員和進修人員的技術指導工作。f)協助醫師進行尸解。

g)分工負責貴重儀器的保管維修，發現問題及時處理或報告。h)負責病理標本的裱裝及制作。12.2.8病理科技士：

a)在科主任和上級技師指導下進行工作。

b)認真執行規章制度及技術操作規范，完成好病理切片、染色等常規工作，保質保量，防止差錯事故。

c)加強業務學習，不斷提高技術水平，協助進行尸體解剖和科研工作，學習特殊染色技術。

d)參加病理標本的裱裝，按時清理標本。e)負責藥品、器材、試劑及辦公用品的領取與保管 12.2.9病理科資料員：

a)在科主任、主管技師指導下進行工作。

b)負責資料室的一切保管工作，科室檔案、送檢單和蠟塊一律不得外借，切片借出須嚴格履行相關手續。及時清點、整理標本送檢單、蠟塊和切片，按序擺放，不得遺失。

c)收取標本時嚴格“三查七對”，及時加入固定液固定。并給門診病人出具標本接收單，填明具體取報告日期。及時登記，按規定收費。患者取報告時，應耐心解答各種詢問，并由收取者在報告簽收薄上簽字。

d)按照規定辦理切片的借還手續，如遇特殊情況應及時向科室領導匯報解決或說明原因。

e)每月按時統計工作量并核對報送醫院各相關科室。

[30] 信息管理

13.1 病案管理

a)病理檔案室（含資料室），實行專人負責整理，非檔案管理人員不得進入庫房（資料室），確因工作需要而進入者，必須經檔案管理人員同意，方可進入檔案室進行查閱。

b)檔案庫房要備有防火、防盜、防潮、防蟲、防塵、防霉、防鼠等項安全設備和安全措施。

c)檔案庫房內嚴禁吸煙或使用明火，室內及其附近嚴禁堆放易燃易爆物品及其他雜物。

d)檔案室要做到清潔衛生，下班要關好門窗，關閉電源。

e)每年年末要對檔案進行一次清點，核對，檢查，做到帳物相符。對破損的檔案，要及時修補和復制。

f)檔案排列要合理有序，按循序排列上架。對歸還的檔案資料要及時歸檔，以免丟失和損壞。

g)不定期對庫房設備進行檢查，發現問題及時查找，確保檔案的存放安全。h)認真做好檔案統計工作，建立健全各種統計、分類管理。i)統計數據要以原始記錄為依據，做到準確、可靠。

j)檔案管理人員對收集的各種材料，要及時整理登記、按分類、編號整理裝訂。

k)每年裝訂的檔案裝訂前后的檔案要認真檢查核對。

l)本標準執行情況，定期檢查與考核。考核內容為本標準規定的職責和管理內容。

m)定期檢查檔案室安全措施，通風、空調等運行情況，保持室內整潔衛生。13.2實驗室信息管理系統 a)標本管理系統 b)報告管理系統

[31]

第四篇：病理科規章制度

一、病理科建設與管理指南（試行）

二、病理科的工作范疇

三、病理科的設置及基本條件(一)病理科的設置(二)病理科人員的數量

(三)病理醫師和技術員的任職要求(四)病理科的用房

(五)病理科必須的專業技術設備(六)專業參考圖書

四、病理科規章制度

(一)病理科工作制度?10(二)病理科人員準入制度(三)病理科員工健康管理制度(四)病理科消毒隔離及核查制度(五)病理科各級各類人員崗位職責??(六)病理科醫師人才培養計劃(七)病理科醫師專業水平定期考核制度(八)病理科技術人員資格與分級授權管理制度與程序(九)病理科標本驗收制度

(十)不合格標本處理制度與程序(十一)病理科標本檢查和取材制度?18(十二)病理科查對及工作交接制度???19(十三)病理科診斷工作制度及流程??19(十四)術中冷凍病理診斷工作制度及流程(十五)細胞學篩查與診斷制度與流程.21(十六)病理科免疫組化及特殊染色工作制度??(十七)病理科上級醫師會診制度及疑難病例科內會診制度22(十八)病理科診斷報告補充、更改或遲發的管理制度與程序(十九)病理科危急值報告制度及流程?24(二十)病理科與臨床科室溝通制度與流程?(二十一)(二十二)臨床病理討論會??? 病理科新增病理診斷技術應用的審批與管理制度??.(二十五)(二十六)(二十七)(二十八)(二十九)病理科尸體解剖工作制度? 病理科資料檔案管理制度 病理科切片、涂片借閱制度 病理科工作量統計制度 病理科教學、科研管理制度(三十)病理科進修、實習人員管理制度(三十一)(三十二)(三十三)(三十四)(三十五)(三十六)病理科甲醛、二甲苯定期檢測制度 病理科危險化學品管理制度??32 病理科辦公用品、耗材及試劑管理制度 病理科設備管理制度 病理科設備使用制度及程序 病理科生物安全管理制度 1.病理科實驗室生物安全小組職責 2.病理科實驗室生物安全突發事件應急預案 3.病理科主任生物安全職責 4.病理科技術組長生物安全職責 5.病理科技師生物安全職責 6.病理科實驗室人員準入制度 7.病理科實驗室生物安全管理及人員教育、培訓和考核制度 8.病理科實驗室人員健康監護制度 9.病理科實驗室生物安全資料檔案管理制度 10.病理科實驗室生物安全自查制度 11.病理科實驗室設備檢測、維護制度 12.病理科實驗室生物安全防護制度 13.病理科實驗室操作安全規程 14.病理科生物病理樣本管理制度(三十七)(三十八)(四十)病理科實驗室安全與環境保護(四十一)(四十二)(四十三)(四十四)(四十五)(四十六)病理科質量管理制度?? 病理科全面質量管理及持續改進的方案與控制流程 病理科質量與安全管理培訓教育制度 病理科質量與安全控制指標 病理科質量管理小組、病理科安全管理小組成員及職責 病理科差錯事故登記制度(四十九)病理科意外事件處理與報告制度(五十)病理科緊急情況處理規程及應急預案(五十一)(五十二)(五十三)(五十四)(五十五)病理科火災應急預案 病理標本處理意外緊急預案 病理科醫療安全（不良）事件報告制度 病理科安全保衛制度 病理科服務承諾（便民措施）

五、病理科工作質量控制規程(一)標本采集、送檢及固定要求?(二)病理科申請單填寫規范?(三)病理科診斷規范62(四)病理科技術操作規范??69(五)病理科標本檢查和取材操作常規?(六)對蠟塊、切片、記錄單三項核對的規定與程序??(七)細胞學診斷規范???(八)細胞學標本采集規范?(九)病理科尸檢操作規范??(十)參加尸檢病理醫師和技術人員培訓與考核授權的規定與程序??(十一)尸體檢驗病理診斷報告(十二)特殊染色（組織化學染色）規范(十三)特殊染色技術員培訓、授權的規定與程序(十四)特殊染色實驗室操作規范和技術規程(十五)免疫組織化學技術員培訓與考核授權的規定與程序(十六)免疫組織化學操作規范與程序(十七)本實驗室每種免疫組織化學染色的操作規程(十八)免疫組織化學染色和結果判讀???106(十九)分子病理檢測

(二十)病理科室內質量控制(二十一)(二十二)(二十三)病理科室間質量評價 參加評價活動項目的目錄/清單 參加省級室間質量評價計劃或能力驗證計劃(二十四)參加國家級間質量評價計劃或能力驗證計劃

一、病理科建設與管理指南 衛生部辦公廳 關于印發《病理科建設與管理指南（試行）》的通知

衛辦醫政發〔2009〕31號

各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：

為指導和加強醫療機構病理科的規范化建設和管理，促進病理學科的發展，根據《執業醫師法》和《醫療機構管理條例》等有關法律、法規，我部組織制定了《病理科建設與管理指南（試行）》（以下簡稱《指南》），現印發給你們。具備條件的醫院要按照《指南》要求，加強對病理科的建設和管理，不斷提高病理診斷水平。目前條件尚不能達到《指南》要求的醫院，要加強對病理科的建設，增加人員，配置設備，改善條件，健全制度，嚴格管理，逐步建立規范化的病理科。

二〇〇九年三月六日 病理科建設與管理指南（試行）

第一章 總則

第一條 為指導和加強醫療機構病理科的規范化建設和管理，促進病理學科的發展，提高病理診斷水平，保證醫療質量和醫療安全，根據《中華人民共和國執業醫師法》和《醫療機構管理條例》等有關法律、法規，制定本指南。

第二條 設置病理科的醫療機構參照本指南建設和管理。

第三條 醫療機構病理科是疾病診斷的重要科室，負責對取自人體的各種器官、組織、細胞、體液及分泌物等標本，通過大體和顯微鏡觀察，運用免疫組織化學、分子生物學、特殊染色以及電子顯微鏡等技術進行分析，結合病人的臨床資料，做出疾病的病理診斷。具備條件的病理科還應開展尸體病理檢查。

第四條 因診斷需要取自人體的組織應按病理送檢項目要求，及時完整送病理科檢查。第五條 醫療機構內的病理科應當集中設置，統一管理。

第六條 各級衛生行政部門應當加強指導和監督，醫療機構應加強病理科的規范化建設和管理，保證病理科按照安全、準確、及時、經濟、便民和保護患者隱私的原則，開展病理診斷工作。第二章 執業條件

第七條 病理科應當具備與其功能和任務相適應的場所、設施、設備和人員等條件。

第八條 二級綜合醫院病理科至少應當設置標本檢查室、常規技術室、病理診斷室、細胞學制片室和病理檔案室；三級綜合醫院病理科還應當設置接診工作室、標本存放室、快速冰凍切片病理檢查與診斷室、免疫組織化學室和分子病理檢測室等。其他醫療機構病理科應當具有與其病理診斷項目相適應的場所、設施等條件。

第九條 病理科的人員配備和崗位設置應滿足完整病理診斷流程及支持保障的需要。其中醫師按照每百張病床1-2人配備，承擔教學和科研任務的醫療機構應適當增加。病理科技術人員和輔助人員按照與醫師1：1的比例配備。第十條 病理科專業技術人員應當具有相應的專業學歷，并取得相應專業技術職務任職資格。

出具病理診斷報告的醫師應當具有臨床執業醫師資格并具備初級以上病理學專業技術職務任職資格，經過病理診斷專業知識培訓或專科進修學習1－3年。快速病理診斷醫師應當具有中級以上病理學專業技術任職資格，并有5年以上病理閱片診斷經歷。病理技師只負責病理技術工作，不得參與取材，不得出具病理診斷報告。

第十一條 病理科負責人應當具有醫學專科以上學歷和病理學中級以上專業技術職務任職資格，長期從事臨床病理診斷工作；三級醫院病理科負責人應當具有副高以上病理學專業技術職務任職資格。

第三章 質量控制

第十二條 病理科應當建立健全各項規章制度、崗位職責和相關技術規范、操作規程，并嚴格遵守執行，保證病理診斷質量。

第十三條 病理科應當加強質量控制和管理，認真開展室內質控，指定專(兼)職人員負責病理診斷質量管理。按規定參加室間質評。

醫療機構應當加強對病理科的質量控制與管理，醫療、護理、醫院感染等管理部門應履行日常管理職能。第十四條 病理科應當按照規定的檢查項目和技術方法開展病理診斷，不得開展已停止或規定范圍外的檢查項目和技術方法。新開展的檢查項目和技術方法需按規定報衛生行政部門批準。

第十五條 病理科應當加強對病理診斷報告的管理，有效保護患者隱私，并負責對出具的病理診斷報告提供解釋說明。

第十六條 病理診斷報告應當包括以下內容：

（一）病理號，送檢標本的科室名稱、患者姓名、性別、年齡、標本取材部位，門診病歷號和（或）住院病歷號。

（二）大體描述、鏡下描述（選擇性）和病理診斷。

（三）其他需要報告或建議的內容。

（四）報告醫師簽名、報告時間。

第十七條 病理診斷報告正副本應當使用中文或者國際通用的規范術語，其保存期限按照病歷管理有關規定執行。

第十八條 病理科應當加強對病理檔案的保存和管理，其中病理切片、蠟塊和陽性涂片保存期限為15年，陰性涂片保存期限為1年，組織標本保存期限為報告發出后2周。篇二：病理科各項規章制度

一、病理科總體工作制度 1.病理科的主要臨床任務是通過活體組織病理學檢查、細胞病理學檢查等作出疾病的病理學診斷。同時，還要開展教學、培訓病理和科研等項工作。病理學診斷是病理醫師應用病理學知識、有關技術和個人專業實踐經驗，對送檢的患者標本進行病理學檢查，結合有關臨床資料，通過分析、綜合后，做出的關于該標本病理變化性質的判斷和具體疾病的診斷。病理學診斷為臨床醫師確定疾病診斷、制定治療方案、評估疾病預后和總結診治疾病經驗等提供重要的和決定性的依據。2.病理學診斷報告書是關于疾病診斷的重要醫學文書，病理學診斷報告書還具有法律意義。出具病理診斷報告的醫師應具有臨床執業醫師資格并具備初級以上病理學專業技術任職資格，經過病理診斷專業知識培訓或專科進修學習1—3年。3.病理學檢查申請單是臨床醫師向病理醫師傳遞關于患者的主要臨床信息、診斷意向和就具體病例對病理學檢查提出的某些特殊要求，為進行病理學檢查和病理學診斷提供重要的參考資料或依據。因此，該申請單是疾病診治過程中的有效醫學文書，各項信息必須真實，應由主管患者的臨床醫師逐項認真填寫并簽名。4.臨床醫師應保證送檢標本與相應的病理學檢查申請單內容的真實性和一致性，所送檢標本應具有病變代表性和可檢查性，并應是標本的全部。5.病理科醫、技人員要認真學習并嚴格遵照國家衛生部委托中華醫學會制定的《臨床技術操作規范－病理學分冊》的有關要求，努力為患者提供優質服務，并注意保護患者的隱私。6.病理科要加強科室建設，不斷完善科室管理制度并實施有效的質量監控。病理科醫、技人員必須嚴格遵守醫院和科室制定的各項管理制度，堅守工作崗位，恪盡職守，做好本職工作。

7.病理醫師應嚴格執行《臨床技術操作規范－病理學分冊》有關的病理診斷操作規程，及時對標本進行檢查和發出準確的病理學診斷報告書，認真對待臨床醫師就病理學診斷提出的咨詢。8.病理科技術人員應嚴格執行《臨床技術操作規范－病理學分冊》有關的技術操作規程，提供合格的病理學常規染色、特殊染色片和可靠的其他相關檢測結果，并確保經過技術流程處理的檢材真實無誤。

二、病理標本送檢制度

（一）常規標本送檢制度

1、采取標本時，注意勿用有齒鑷或鉗夾取，勿擠壓，以免發生人為變形。手術標本送檢前請勿自行剖開，應保持原形全部送檢。必須剖開時，最好邀請病理醫師在場或在病理檢查申請單中詳細描述剖開前后情況。臨床對手術標本有特殊要求時（如照相等），應提前通知病理科，以免在病理科取材時破壞其完整性。

2、標本送檢后應盡快固定，固定液不少于標本體積的5－10倍。3.病理科應建立送檢標本登記本，每次送檢標本應由病理科人員簽收，以避免丟失標本。4.標本切取后應盡快送往病理科，以便于及時固定、取材、制片和診斷，及時發出病理報告。

（二）填寫送檢病理申請單： 1.病理申請單上各項內容均應填寫并由申請醫師簽字確認，以便診斷時參閱和存檔保留。

2、請在標簽上注明患者姓名，貼在送檢標本容器上，便于核對并避免發生錯號。

3、病理科驗收標本人員不得對申請單中由臨床醫師填寫的各項內容進行改動。

4、病理醫師在取材時，遇送檢標本與臨床醫師填寫的申請單有疑問邀請臨床醫師解疑時，臨床醫師最好應邀到場。

5、病理醫師只對病理科實際驗收標本的病理學診斷負責。

6、病理科不接待病人或病人親屬自行到病理科查看手術切除標本，以免發生不必要的誤會。

7、臨床醫師對病理報告有疑問時應及時與病理科醫師取得聯系，因為病理標本在病理報告發出后要按規定進行處理，不再保留。

8、下列情況標本不予接受：

（1）申請單與標本未同時送達病理科。

（2）標本嚴重自溶、腐敗、干枯等。

（3）標本過小，不能或難以制作切片。

（4）其它可能影響病理檢查或診斷的情況。

以上事項請各科室醫護人員嚴格遵守，以利于及時、準確發出病理報告，如因違反上述規定出現的差錯，應由送檢科室及有關人員負責。

（三）冷凍切片

手術中的快速活檢要求病理醫師在很短時間內做出診斷，向手術醫師提供參考性的病理學診斷意見，要讓臨床醫師明白冰凍診斷的的局限性和誤診的可能性。有的病例難以快速診斷，需等待石蠟切片明確診斷。1．冷凍切片診斷只適用于臨床住院病人手術需確定病變性質以決定手術范圍、了解惡性腫瘤擴撒情況、確定腫瘤部位手術切緣及確認切除組織的一種快速病理診斷方法。由于組織未得到充分有效的固定、脫水以及切片較厚等等，與石蠟切片病理診斷的準確率有一定的差距，一般僅限于良、惡性的鑒別。2．冷凍切片預約：須在手術的前日，臨床主治醫師與患者簽署知情同意書，并將填寫的“冷凍病理檢查預約申請單”送達病理科，以便病理科工作人員在手術當日提前開機等候。一般不接受電話預約。3．冷凍切片申請單的填寫：除病人一般情況外，并提供相應的影像學檢查（如b超、x線、ct等），同位素及胃、腸鏡、支氣管鏡檢查等相關結果，以便病理醫師在診斷時參考。4．冷凍切片的手術標本在切除后應立即送到病理科，并注明手術的部位，重點部位應做標記或加以說明。同時手術標本應保持新鮮，不要加用固定液或用含水溶液清洗，以免影響制片和診斷。5．冷凍切片診斷報告一般在手術標本送達病理科后30分鐘內做出。并以書面文字形式通知臨床手術科室。但疑為惡性淋巴瘤，送檢組織過小（檢材長徑≤0.2cm者）或為脂肪、骨組織和鈣化組織，需要依據核分裂象計數判斷良、惡性的軟組織腫瘤，已知具有傳染性的標本，一般不宜作冷凍切片的診斷。

6、．胸、腹水、心包液及術中的沖洗液等不做“冷凍”診斷，請做常規細胞學檢查。

7、冷凍標本送達病理科時，請提供相應的手術間及電話，以便病理科與手術醫師取得聯系。

8、手術科室醫師應在手術后及時補送普通病理送檢單，以便病理科及時發出常規病理報告。

（四）細胞學檢查 1．細胞學檢查指主要是通過人體病變部位脫落、刮取及穿刺抽取的細胞形態和性質的觀察，對某些疾病進行診斷。細胞學檢查目前主要應用于腫瘤的診斷，也可用于某些疾病的檢查與診斷，如對各種內臟器官的炎性疾病的診斷及激素水平的判斷等。2．痰液細胞學檢查：標本必須新鮮，應是從呼吸道深部咯出，咯痰前應先漱口，痰中不應含食物碎渣和唾液，一般連續送檢三天。3．胸、腹水等體液細胞學檢查：保持新鮮，及時送檢。4．宮頸刮/涂片及穿刺液應及時送檢。5．上述檢查申請單填寫由臨床醫師逐項填寫完整，并在“標本來源”一項中注明標本的類別：“痰”、“胸水”、“宮頸”等。

三、病理科醫療安全細則 1．病理診斷工作應遵循真實客觀的原則 2．病理醫師必須具備執業醫師資格，并經1~3年的專業培訓，方可進行臨床病理診斷工作。篇三：病理科各項制度

第四篇 病理科各項制度

一、病理科總體工作制度

二、病理標本送檢要求

三、診斷室工作制度

四、活體組織檢查工作制度

五、病理科實驗室規章制度

六、病理科技術室工作制度

七、特殊染色室工作制度

八、檔案室管理工作制度

九、病理檔案的借閱與查閱制度

十、借閱病理切片制度

十一、取材室工作制度

十二、病理科消毒隔離制度

十三、病理科查對制度

十四、病理診斷復查、報告簽發制度

十五、病理科會診制度

十六、病理診斷及制片質量考核制度

十七、病理科差錯事故登記制度

十八、病理科安全管理制度

十九、病理科室工作量統計制度

二十、病理科考勤制度

二

十一、病理科危急報告制度及應急工作預案

二十二、病理科質量管理小組的組成和職能

二十三、病理科總結和個人業務自傳的規定

二十四、病理科醫療安全細則

二十五、病理科安全 保衛工作制度

二十六、病理科加班管理制度

二十七、病理科儀器的使用和保養制度

二十八、病理科醫療廢物(廢液、標本)管理制度

二十九、病理科易燃易爆易腐蝕物品管理制度

三

十、病理報告審核制度

一、病理科總體工作制度 1.病理科的主要臨床任務是通過活體組織病理學檢查、細胞病理學檢查和尸體剖檢等作出疾病的病理學診斷。同時，還要開展教學、培訓病理及臨床醫師和科研等項工作。病理學診斷是病理醫師應用病理學知識、有關技術和個人專業實踐經驗，對送檢的患者標本進行病理學檢查，結合有關臨床資料，通過分析、綜合后，做出的關于該標本病理變化性質的判斷和具體疾病的診斷。病理學診斷為臨床醫師確定疾病診斷、制定治療方案、評估疾病預后和總結診治疾病經驗等提供重要的和決定性的依據。2.病理學診斷報告書是關于疾病診斷的重要醫學文書，病理學診斷報告書還具有法律意義。病理學診斷報告書應由具有執業注冊資格的主治醫師及其以上資質的病理醫師簽發。3.病理學檢查申請單是臨床醫師向病理醫師傳遞關于患者的主要臨床信息、診斷意向和就具體病例對病理學檢查提出的某些特殊要求，為進行病理學檢查和病理學診斷提供重要的參考資料或依據。因此，該申請單是疾病診治過程中的有效醫學文書，各項信息必須真實，應由主管患者的臨床醫師逐項認真填寫并簽名。4.臨床醫師應保證送檢標本與相應的病理學檢查申請單內容的真實性和一致性，所送檢標本應具有病變代表性和可檢查性，并應是標本的全部。5.病理科醫、技人員要認真學習并嚴格遵照國家衛生部委托中華醫學會制定的《臨床技術操作規范－病理學分冊》的有關要求，努力為患者提供優質服務，并注意保護患者的隱私。6.病理科要加強科室建設，不斷完善科室管理制度并實施有效的質量監控。病理科醫、技人員必須嚴格遵守醫院和科室制定的各項管理制度，堅守工作崗位，恪盡職守，做好本職工作。

7.病理醫師應嚴格執行《臨床技術操作規范－病理學分冊》有關的病理診斷操作規程，及時對標本進行檢查和 出準確的病理學診斷報告書，認真對待臨床醫師就病理學診斷提出的咨詢。8.病理科技術人員應嚴格執行《臨床技術操作規范－病理學分冊》有關的技術操作規程，提供合格的病理學常規染色、特殊染色片和可靠的其他相關檢測結果，并確保經過技術流程處理的檢材真實無誤。

二、病理標本送檢制度

（一）常規標本送檢制度 1.采取標本時，注意勿用有齒鑷或鉗夾取，勿擠壓，以免發生人為變形。手術標本送檢前請勿自行剖開，應保持原形全部送檢。必須剖開時，最好邀請病理醫師在場；或在病理檢查申請單中詳細描述剖開前后情況。臨床對手術標本有特殊要求時（如照相等），應提前通知病理科，以免在病理科取材時破壞其完整性。2.檢材標本應置于敞口容器內，固定液不少于標本體積的7－10倍。3.送檢科室應建立送檢標本登記本，每次送檢標本應由病理科人員簽收，以避免丟失標本。

4.標本切取、固定后應盡快送往病理科，以便于及時取材、制片和診斷，及時發出病理報告。

（二）填寫送檢病理申請單： 1.病理申請單上各項內容均應填寫并由申請醫師簽字確認，以便診斷時參閱和存檔保留。2.為加強收費管理，請填清送檢單位，科室，住院號，病床號等。3.請在標簽上注明患者姓名及醫囑號，貼在送檢標本容器上，便于核對并避免發生錯號。4.病理科驗收標本人員不得對申請單中由臨床醫師填寫的各項內容進行改動。5.病理醫師在取材時，遇送檢標本與臨床醫師填寫的申請單有疑問邀請臨床醫師解疑時，臨床醫師最好應邀到場。

6.病理醫師只對病理科實際驗收標本的病理學診斷負責。7.病理科不接待病人或病人親屬自行到病理科查看手術切除標本，以免發生不必要的誤會。8.臨床醫師對病理報告有疑問時應及時與病理科醫師取得聯系，因為病理標本在病理報告發出后要按規定進行處理，不再保留。

以上事項請各科室醫護人員嚴格遵守，以利于及時、準確發出病理告，如因違反上述規定出現的差錯，應由送檢科室及有關人員負責。手術標本應保持新鮮，不要加用固定液或用含水溶液清洗，以免影響制片和診斷。

（四）細胞學檢查 1．細胞學檢查指主要是通過人體病變部位脫落、刮取及穿刺抽取的細胞形態和性質的觀察，對某些疾病進行診斷。細胞學檢查目前主要應用于腫瘤的診斷，也可用于某些疾病的檢查與診斷，如對各種內臟器官的炎性疾病的診斷及激素水平的判斷等。2．痰液細胞學檢查：標本必須新鮮，應是從呼吸道深部咯出，咯痰前應先漱口，痰中不應含食物碎渣和唾液，一般連續送檢三天。3．胸、腹水等體液細胞學檢查：保持新鮮，及時送檢。4．宮頸刮/涂片及穿刺液應及時做成涂片送檢。篇四：病理科規章制度

一、病理科建設與管理指南（試行）

二、病理科的工作范疇

三、病理科的設置及基本條件(一)病理科的設置(二)病理科人員的數量

(三)病理醫師和技術員的任職要求(四)病理科的用房

(五)病理科必須的專業技術設備(六)專業參考圖書

四、病理科規章制度

(一)病理科工作制度?10(二)病理科人員準入制度(三)病理科員工健康管理制度(四)病理科消毒隔離及核查制度(五)病理科各級各類人員崗位職責??(六)病理科醫師人才培養計劃(七)病理科醫師專業水平定期考核制度(八)病理科技術人員資格與分級授權管理制度與程序(九)病理科標本驗收制度

(十)不合格標本處理制度與程序(十一)病理科標本檢查和取材制度?18(十二)病理科查對及工作交接制度???19(十三)病理科診斷工作制度及流程??19(十四)術中冷凍病理診斷工作制度及流程(十五)細胞學篩查與診斷制度與流程.21(十六)病理科免疫組化及特殊染色工作制度??(十七)病理科上級醫師會診制度及疑難病例科內會診制度22(十八)病理科診斷報告補充、更改或遲發的管理制度與程序(十九)病理科危急值報告制度及流程?24(二十)病理科與臨床科室溝通制度與流程?(二十一)(二十二)臨床病理討論會??? 病理科新增病理診斷技術應用的審批與管理制度??.(二十五)(二十六)(二十七)(二十八)(二十九)病理科尸體解剖工作制度? 病理科資料檔案管理制度 病理科切片、涂片借閱制度 病理科工作量統計制度 病理科教學、科研管理制度(三十)病理科進修、實習人員管理制度(三十一)(三十二)(三十三)(三十四)(三十五)(三十六)病理科甲醛、二甲苯定期檢測制度 病理科危險化學品管理制度??32 病理科辦公用品、耗材及試劑管理制度 病理科設備管理制度 病理科設備使用制度及程序 病理科生物安全管理制度 1.病理科實驗室生物安全小組職責 2.病理科實驗室生物安全突發事件應急預案 3.病理科主任生物安全職責 4.病理科技術組長生物安全職責 5.病理科技師生物安全職責 6.病理科實驗室人員準入制度 7.病理科實驗室生物安全管理及人員教育、培訓和考核制度 8.病理科實驗室人員健康監護制度 9.病理科實驗室生物安全資料檔案管理制度 10.病理科實驗室生物安全自查制度 11.病理科實驗室設備檢測、維護制度 12.病理科實驗室生物安全防護制度 13.病理科實驗室操作安全規程 14.病理科生物病理樣本管理制度(三十七)(三十八)(三十九)病理科醫療廢物管理制度及處置流程???44 病理科廢棄有害液體統一回收制度與程序?45 病理科保密制度(四十)病理科實驗室安全與環境保護(四十一)(四十二)(四十三)(四十四)(四十五)(四十六)病理科質量管理制度?? 病理科全面質量管理及持續改進的方案與控制流程 病理科質量與安全管理培訓教育制度 病理科質量與安全控制指標 病理科質量管理小組、病理科安全管理小組成員及職責 病理科差錯事故登記制度(四十九)病理科意外事件處理與報告制度(五十)病理科緊急情況處理規程及應急預案(五十一)(五十二)(五十三)(五十四)(五十五)病理科火災應急預案 病理標本處理意外緊急預案 病理科醫療安全（不良）事件報告制度 病理科安全保衛制度 病理科服務承諾（便民措施）

五、病理科工作質量控制規程(一)標本采集、送檢及固定要求?(二)病理科申請單填寫規范?(三)病理科診斷規范62(四)病理科技術操作規范??69(五)病理科標本檢查和取材操作常規?(六)對蠟塊、切片、記錄單三項核對的規定與程序??(七)細胞學診斷規范???(八)細胞學標本采集規范?(九)病理科尸檢操作規范??(十)參加尸檢病理醫師和技術人員培訓與考核授權的規定與程序??(十一)尸體檢驗病理診斷報告(十二)特殊染色（組織化學染色）規范(十三)特殊染色技術員培訓、授權的規定與程序(十四)特殊染色實驗室操作規范和技術規程(十五)免疫組織化學技術員培訓與考核授權的規定與程序(十六)免疫組織化學操作規范與程序(十七)本實驗室每種免疫組織化學染色的操作規程(十八)免疫組織化學染色和結果判讀???106(十九)分子病理檢測

(二十)病理科室內質量控制(二十一)(二十二)(二十三)病理科室間質量評價 參加評價活動項目的目錄/清單 參加省級室間質量評價計劃或能力驗證計劃(二十四)參加國家級間質量評價計劃或能力驗證計劃

一、病理科建設與管理指南 衛生部辦公廳 關于印發《病理科建設與管理指南（試行）》的通知

衛辦醫政發〔2009〕31號

各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：

為指導和加強醫療機構病理科的規范化建設和管理，促進病理學科的發展，根據《執業醫師法》和《醫療機構管理條例》等有關法律、法規，我部組織制定了《病理科建設與管理指南（試行）》（以下簡稱《指南》），現印發給你們。具備條件的醫院要按照《指南》要求，加強對病理科的建設和管理，不斷提高病理診斷水平。目前條件尚不能達到《指南》要求的醫院，要加強對病理科的建設，增加人員，配置設備，改善條件，健全制度，嚴格管理，逐步建立規范化的病理科。

二〇〇九年三月六日 病理科建設與管理指南（試行）

第一章 總則

第一條 為指導和加強醫療機構病理科的規范化建設和管理，促進病理學科的發展，提高病理診斷水平，保證醫療質量和醫療安全，根據《中華人民共和國執業醫師法》和《醫療機構管理條例》等有關法律、法規，制定本指南。

第二條 設置病理科的醫療機構參照本指南建設和管理。

第三條 醫療機構病理科是疾病診斷的重要科室，負責對取自人體的各種器官、組織、細胞、體液及分泌物等標本，通過大體和顯微鏡觀察，運用免疫組織化學、分子生物學、特殊染色以及電子顯微鏡等技術進行分析，結合病人的臨床資料，做出疾病的病理診斷。具備條件的病理科還應開展尸體病理檢查。

第四條 因診斷需要取自人體的組織應按病理送檢項目要求，及時完整送病理科檢查。第五條 醫療機構內的病理科應當集中設置，統一管理。

第六條 各級衛生行政部門應當加強指導和監督，醫療機構應加強病理科的規范化建設和管理，保證病理科按照安全、準確、及時、經濟、便民和保護患者隱私的原則，開展病理診斷工作。

第二章 執業條件

第七條 病理科應當具備與其功能和任務相適應的場所、設施、設備和人員等條件。

第八條 二級綜合醫院病理科至少應當設置標本檢查室、常規技術室、病理診斷室、細胞學制片室和病理檔案室；三級綜合醫院病理科還應當設置接診工作室、標本存放室、快速冰凍切片病理檢查與診斷室、免疫組織化學室和分子病理檢測室等。其他醫療機構病理科應當具有與其病理診斷項目相適應的場所、設施等條件。

第九條 病理科的人員配備和崗位設置應滿足完整病理診斷流程及支持保障的需要。其中醫師按照每百張病床1-2人配備，承擔教學和科研任務的醫療機構應適當增加。病理科技術人員和輔助人員按照與醫師1：1的比例配備。

第十條 病理科專業技術人員應當具有相應的專業學歷，并取得相應專業技術職務任職資格。

出具病理診斷報告的醫師應當具有臨床執業醫師資格并具備初級以上病理學專業技術職務任職資格，經過病理診斷專業知識培訓或專科進修學習1－3年。快速病理診斷醫師應當具有中級以上病理學專業技術任職資格，并有5年以上病理閱片診斷經歷。病理技師只負責病理技術工作，不得參與取材，不得出具病理診斷報告。第十一條 病理科負責人應當具有醫學專科以上學歷和病理學中級以上專業技術職務任職資格，長期從事臨床病理診斷工作；三級醫院病理科負責人應當具有副高以上病理學專業技術職務任職資格。

第三章 質量控制

第十二條 病理科應當建立健全各項規章制度、崗位職責和相關技術規范、操作規程，并嚴格遵守執行，保證病理診斷質量。

第十三條 病理科應當加強質量控制和管理，認真開展室內質控，指定專(兼)職人員負責病理診斷質量管理。按規定參加室間質評。

醫療機構應當加強對病理科的質量控制與管理，醫療、護理、醫院感染等管理部門應履行日常管理職能。

第十四條 病理科應當按照規定的檢查項目和技術方法開展病理診斷，不得開展已停止或規定范圍外的檢查項目和技術方法。新開展的檢查項目和技術方法需按規定報衛生行政部門批準。

第十五條 病理科應當加強對病理診斷報告的管理，有效保護患者隱私，并負責對出具的病理診斷報告提供解釋說明。

第十六條 病理診斷報告應當包括以下內容：

（一）病理號，送檢標本的科室名稱、患者姓名、性別、年齡、標本取材部位，門診病歷號和（或）住院病歷號。

（二）大體描述、鏡下描述（選擇性）和病理診斷。

（三）其他需要報告或建議的內容。

（四）報告醫師簽名、報告時間。第十七條 病理診斷報告正副本應當使用中文或者國際通用的規范術語，其保存期限按照病歷管理有關規定執行。

第十八條 病理科應當加強對病理檔案的保存和管理，其中病理切片、蠟塊和陽性涂片保存期限為15年，陰性涂片保存期限為1年，組織標本保存期限為報告發出后2周。篇五：病理科規章制度

病理科規章制度匯編

一、病理科總體工作制度

二、病理標本送檢要求

三、診斷室工作制度

四、活體組織檢查工作制度

五、冷凍切片檢查工作制度

六、尸體解剖檢查工作制度

七、病理科實驗室規章制度

八、病理科技術室工作制度

九、特殊染色室工作制度

十、免疫組化室工作制度

十一、薄層細胞室工作制度

十二、檔案室管理工作制度

十三、病理檔案的借閱與查閱制度

十四、借閱病理切片須知

十五、取材室工作制度

十六、病理科消毒隔離制度

十七、病理科查對制度

十八、病理診斷復查、報告簽發制度

十九、病理科會診制度

二十、病理診斷及制片質量考核制度

二十一、病理科差錯事故登記制度

二十二、病理科安全管理制度

二十三、病理科科會制度

二

十四、病理科室工作量統計制度

二十五、病理科考勤制度

二

十六、病理科危急報告制度及應急工作預案

二十七、病理科質量管理小組的組成和職能

二十八、病理科總結和個人業務自傳的規定

二十九、病理科學術會議學術論文科研課題管理制度 三

十、病理科醫療安全細則

三

十一、病理科安全 保衛工作制度

三

十二、病理科加班管理制度

三

十三、病理科試劑采購與管理制度

一、病理科總體工作制度 1.病理科的主要臨床任務是通過活體組織病理學檢查、細胞病理學檢查和尸體剖檢等作出疾病的病理學診斷。同時，還要開展教學、培訓病理及臨床醫師和科研等項工作。病理學診斷是病理醫師應用病理學知識、有關技術和個人專業實踐經驗，對送檢的患者標本進行病理學檢查，結合有關臨床資料，通過分析、綜合后，做出的關于該標本病理變化性質的判斷和具體疾病的診斷。病理學診斷為臨床醫師確定疾病診斷、制定治療方案、評估疾病預后和總結診治疾病經驗等提供重要的和決定性的依據。2.病理學診斷報告書是關于疾病診斷的重要醫學文書，病理學診斷報告書還具有法律意義。病理學診斷報告書應由具有執業注冊資格的主治醫師及其以上資質的病理醫師簽發。3.病理學檢查申請單是臨床醫師向病理醫師傳遞關于患者的主要臨床信息、診斷意向和就具體病例對病理學檢查

提出的某些特殊要求，為進行病理學檢查和病理學診斷提供重要的參考資料或依據。因此，該申請單是疾病診治過程中的有效醫學文書，各項信息必須真實，應由主管患者的臨床醫師逐項認真填寫并簽名。4.臨床醫師應保證送檢標本與相應的病理學檢查申請單內容的真實性和一致性，所送檢標本應具有病變代表性和可檢查性，并應是標本的全部。5.病理科醫、技人員要認真學習并嚴格遵照國家衛生部委托中華醫學會制定的《臨床技術操作規范－病理學分冊》的有關要求，努力為患者提供優質服務，并注意保護患者的隱私。6.病理科要加強科室建設，不斷完善科室管理制度并實施有效的質量監控。病理科醫、技人員必須嚴格遵守醫院和科室制定的各項管理制度，堅守工作崗位，恪盡職守，做好本職工作。

7.病理醫師應嚴格執行《臨床技術操作規范－病理學分冊》有關的病理診斷操作規程，及時對標本進行檢查和發出準確的病理學診斷報告書，認真對待臨床醫師就病理學診斷提出的咨詢。8.病理科技術人員應嚴格執行《臨床技術操作規范－病理學分冊》有關的技術操作規程，提供合格的病理學常規染色、特殊染色片和可靠的其他相關檢測結果，并確保經過技術流程處理的檢材真實無誤。

二、病理標本送檢制度

（一）常規標本送檢制度 1.采取標本時，注意勿用有齒鑷或鉗夾取，勿擠壓，以免發生人為變形。手術標本送檢前請勿自行剖開，應保持原形全部送檢。必須剖開時，最好邀請病理醫師在場；或在病理檢查申請單中詳細描述剖開前后情況。臨床對手術標本有特殊要求時（如照相等），應提前通知病理科，以免在病理科取材時破壞其完整性。2.檢材標本應置于敞口容器內，固定液不少于標本體積的7－10倍。3.送檢科室應建立送檢標本登記本，每次送檢標本應由病理科人員簽收，以避免丟失標本。

4.標本切取、固定后應盡快送往病理科，以便于及時取材、制片和診斷，及時發出病理報告。

（二）填寫送檢病理申請單： 1.病理申請單上各項內容均應填寫并由申請醫師簽字確認，以便診斷時參閱和存檔保留。2.為加強收費管理，請填清送檢單位，科室，住院號，病床號等。3.請在標簽上注明患者姓名及醫囑號，貼在送檢標本容器上，便于核對并避免發生錯號。

第五篇：病理科規章制度

病理科工作制度

1.全科人員必須熱愛本職工作，堅決執行醫院提出的各項承 諾。2.嚴格執行本院作息制度，按時上下班。

3.各項工作均應體現“以病人為中心”的宗旨，互相協作，上下團結。

4.外檢工作要認真、細致、負責。收標本、切標本要嚴格執行“三查”、“三對”原則。發報告必須經復驗嚴格把關，杜絕一切差錯。

5.建立差錯登記制度，如發現有由于粗心大意造成的差錯，則視情節輕重扣除當事人當月獎金，并督促改正。

6.建立意見簿，并以此作為年終評優參考。

病理科管理制度

1.病理科全體人員必須遵守院內各項規章制度。2.樹立良好的醫德醫風，全心全意為病人服務。3.外檢及尸檢申請單必須及時編號、登記并妥善保管。

4.各類標本應盡快送檢，病理科接收標本后，一般應在三天內發出報告，以免延誤病人。

5.外檢標本取材后的剩余標本至少保存一月以上，尸解標本至少保存一年以上。6.病檢申請單、蠟塊、切片應長期保存，并設專人負責。

7.為增加外檢工作的透明度并體現充分對病人負責，臨床醫生及病人均可申請借片，但必須手續齊全，且應在一月內歸還。蠟塊一般不外借，如有特殊需要，亦可申請辦理。8.蠟塊必須封存歸檔，切片須待封片樹膠干后才歸檔。

9.所有固定資產必須建立“固定資產卡”,貴重儀器必須專人專用,并設立使用登記本。

10.所有試劑必須妥善保存并有專人負責。外檢工作制度

1、接收標本時要進行查對。①查申請單填寫是否符合要求； ②查申請單與標本瓶上的名字是否一致； ③查標本名稱、部位與申請單上寫的是否一致； ④查瓶中有無組織；

⑤查對中如發現有誤，需與臨床醫生聯系并及時糾正，否則不與接收； ⑥以上各項查對無誤，接收標本者需在病理申請單上簽名備查。

2、取材前須將申請單編病理號，并登記后再取材。

3、切標本時取材者及記錄者，嚴格遵守三查三對。三查：①查申請單；

②查手術所見及有無特殊要求；

③查診斷；

三對：對病人姓名，對病室、床號、住院號，對標本名稱及部位。

如發現有問題暫時不取材，與臨床醫生聯系，解決后再取材。以防止差錯及丟失小標本。

4、取材者根據臨床醫生要求，認真準確取材，不能馬虎。

5、記錄者要對照標本盒準確認真地記錄，病理號不能寫錯，繪圖形態盡量與取材標本一致。

6、穿刺活檢小標本一律用擦鏡紙包埋以免丟失，同時滴染伊紅以利包埋。

7、建立差錯登記制度，根據情況給予批評或經科室討論扣發獎金。

技術室工作制度

1.保持良好的醫德醫風，認真細致地干好本職工作。

2.及時配備各種固定及脫鈣液，并定期檢查，更換，以確保制片質量。

3.每次接收取材后的組織屜時應仔細查對數目并逐條檢查是否蓋合緊密，確定無誤后進行強化固定。

4.每次掛機前應逐一檢查脫水劑量是否夠，脫水機水位是否正常，每半月更換一次脫水劑，以確保脫水質量。

5.包埋組織工作時嚴禁談笑，并對照繪圖本仔細包埋，發現異常作好記錄，必要時請取材及記錄者協助處理，以免張冠李戴貽誤病人。貼號時再次查對繪圖本并按一定次序放入冰盒。

6.貼片，標記準確認真，按貼片順序擺放蠟塊，并保持蠟塊位置固定（24小時以內），以利查找。

7.染色，封片等過程嚴格按操作規則進行，發現掉片，碎片等現象及時作好相應處理，確保切片質量。切片前應有登記及簽名手續。

8.嚴格重切，特染等登記制度，杜絕一切無計劃制片現象，減少消耗，節約材料。9.切實保管好蠟塊，按時歸檔，歸檔前一定要蠟封

10.訓練掌握各種儀器操作方法，貴重儀器要建立使用制度。切實愛護儀器設備，杜絕任何損害儀器的違章操作和行為。11.嚴禁吸煙。

12.每天下班前必須檢查水電，并搞好衛生。

標本接收登記制度

1、工作人員必須服務熱情，態度和藹，耐心解答病人的疑問。

2、本著高度認真負責的態度干好本職工作。接收標本時需進行嚴格的查對簽收制度。在接收標本時要進行仔細地查對以下項目： ①查申請單填寫是否符合要求；

②查申請單與標本瓶上的名字是否一致； ③查標本名稱、部位與申請單上寫的是否一致； ④查瓶中有無組織；

⑤查對中如發現有誤，需與臨床醫生聯系并及時糾正，否則不與接收； 以上各項查對無誤，接收標本者需在病理申請單上簽名備查。

3、取材前須將病檢申請單按流水號編號，并按要求認真登記方可取材。

資料歸檔保存制度

1.本科室所有病理登記本、病理診斷申請單、病理切片、蠟塊作為重要的診斷資料，應作為檔案保管。

2.本科室指定專門人員進行管理。

3.所有送檢病例資料均須先登記、編號。醫生完成診斷、發出病理報告后，切片及相關資料應及時歸檔。

4.病理診斷申請單及時裝訂，蠟塊必須封存按照序列依次排放入柜，以利查找。切片需須待樹膠干后再歸檔。

5.各種檔案柜外面應寫明標號，以利查找。

6.各種申請單應及時清點，按年份和編號順序裝訂成冊，入柜備查。

7.根據《湖南省臨床病理質量控制與評價標準》，所有病理登記本、病理診斷申請單、應長期保存。常規切片和冰凍切片至少應保存15年，組織蠟塊的保存不少于10年。8.如出現病理登記本、病理診斷申請單、病理切片、蠟塊丟失現象，必須嚴格處理。診斷報告簽發、審核制度

由于病理診斷報告直接影響到臨床醫師對病人的治療，關系到病人的預后，所以病理診斷責任重大，不能有任何差錯。而且病理形態的東西需要一定經驗的積累，為防止醫療事故與差錯的發生，特制定如下制度：

1.初驗醫生不具備簽發報告的權利，必須從事病理診斷工作至少2年或2年以上，經過科內嚴格的基本理論、實踐操作及閱片考試后才可簽發報告。

2.初驗醫生在寫發診斷報告后必須經復驗醫生認真審核，并簽字后方可發出。3.嚴格執行三級審核閱片制度。疑難病例必須經“初驗－復驗－總復驗”的程序方可發放診斷報告。

4.冰凍切片的診斷必須要至少2人閱片后方可由閱片醫師電話告訴手術醫生，不能單獨診斷。無法確診者不能強行診斷，以免造成醫療事故。

5.電腦報告必須要至少由包括閱片醫生在內的2名醫務人員核對無誤后方可發出病理科之前。

6.如未按照以上制度而出現差錯和事故，嚴格按照《醫療質量控制考評與評價辦法》處理。

病理切片借閱制度

1.為滿足病人轉院治療或確診的需要，一般同意病人持借閱醫院的借片單，出借病理資料（包括原始病理切片或復制切片，必須說明的巨檢情況、原病理診斷、免疫組化及特殊染色等檢查或切片）。

2.擬外借的切片須經原簽發診斷報告的醫師或科主任復核后方可出借。

3.病人或家屬須按科室規定辦理借片手續，支付押金。押金在切片歸還時全額退還。如切片有破損或遺失借閱資料者，除須支付賠償費用外，科室將不再承擔相應的醫療責任。4.借出切片的期限原則上不超過一個月，如逾期不還將扣除押金。

5.病人在歸還切片時，應同時提交會診醫院的診斷意見，否則押金不予退還。6.組織蠟塊原則上不外借，會診醫院因需要補充特殊檢查（組化、免疫組化等）時，科室可提供相應未染色的石蠟切片。必要時可協商出借蠟塊。

7.凡涉及醫療糾紛的病理資料，科室有權暫不辦理借閱手續，以便按法律程序提供有關部門。

8.科室應有專人負責病理資料的出借工作，并認真填寫借閱單據，如發現會診意見與科室原診斷不符時，應及時將情況向原診斷醫師或科室主任匯報。病理切片會診制度

1.科室應有專門的會診登記本，詳細登記會診病人的姓名、會診切片編號、臨床診斷及本科室的會診結果等項目，以便查對。

2.科室應指定經驗豐富的病理醫師進行會診工作。

3.會診醫師在會診前必須詳細了解病人的病情、原診斷單位的意見及病人申請會診的目的和要求，以避免引起不必要的醫療糾紛。

4.會診醫師的診斷意見與原單位診斷意見相似或無原則差別時，應盡量與原診斷保持一致。

5.如診斷意見與原單位診斷意見有原則性分歧時，應盡可能暫緩報告，并設法與原單位的病理科聯系，再行診斷報告。

6.如有蠟塊，除病變很小或其他原因蠟塊不能再切外，一般應將蠟塊再切，將切片保留在科室以便和會診申請單一起編號歸檔。閱片前查對制度

1.在每一病例閱片前，閱片醫師應首先查對切片的編號及數量是否與申請單一致，如有不符合必須查明原因，直至確認二者完全相符，方可閱片。

2.詳細閱讀病理檢查申請單中的臨床資料及巨檢所見。如申請單填寫不夠詳細，應及時與送檢醫師聯系；當體表活檢標本難以診斷時，可親自向病人了解情況，查對病灶；骨科標本應查閱X線片或CT片；其他的標本（如腦、肺及腹腔內病灶等）必要時也應查閱影像學檢查資料。

3.如因切片或染色質量欠佳影響診斷時，應要求技術室重新制片。

閱片前查對制度

由于疾病的發生發展變化，有些疾病少見、罕見及個體差異等原因，在醫療活動中可能存在某些疑難病理切片。科室必須嚴格按照以下制度進行：

1、凡遇到以下情況屬于疑難病理切片： ①病變的良、惡性難以判斷：

②病變因為繼發病變、取材等原因不利診斷，而可能影響臨床醫生的手術與否、手術方式或放化療等； ③少見病、罕見病；

④曾在外院會診與我科診斷有明顯出入者。

2、遇到疑難病理切片首先由初驗醫生提出，并交總住院醫師。由總住院醫師安排時間并組織人員參加進行討論。

3、進行討論前，總住院醫師應準備好相關資料，包括患者的病史、實驗室檢查、影像資料等。必要時可準備幻燈。

4、參加人員包括取材醫生、記錄醫生、初驗醫生、復驗醫生、總復驗醫生等。必要時請臨床其他醫生參加。

5、討論結果由總住院醫生整理成文備案。

6、對于經過集體討論仍有異議者請外院會診或交省臨床病理質量控制中心的專家組討論。

尸體解剖有關制度

1.實行尸體解剖必須遵照相關的規則，如1994年衛生部指定的《解剖尸體規則》等。

2.所有解剖的尸體必須經過臨床醫師進行死亡鑒定和簽署死亡證明。

3.在目前情況下，除某些特殊情況外，施行尸體解剖必須事先取得家屬和/或單位負責人的同意，并簽署尸體解剖同意書，在報經醫務科批準后方可進行。

4.本科室的病理醫師只承擔臨床常規性尸體解剖。凡涉及醫療糾紛或刑事案件的尸體解剖，本科室提供的相關病理資料僅供原單位參考，不具備任何法律效應。5.科室指定專門人員進行尸體解剖，正式的病理解剖報告應在一月內發出。6.有關尸體解剖的標本及各項資料（包括登記本、尸檢申請單、尸解記錄、尸解報告、尸解切片檔案等）應專門保管。

7.科室不能拒絕臨床醫師的要求，并應盡量爭取尸體解剖。對于拒絕進行尸體解剖者將嚴厲處罰。

病理科意外情況應急預案及處理程序

為確保病理診斷報告的及時發放，減少各類意外因素的影響，更好的保障緊急情況下切片質量，我科特制定《病例科意外情況應急預案及處理程序》以防患于未然。

一、意外停電1、30分鐘以內：包埋機、脫水機、自動切片染色儀及免疫組化儀、冰凍切片機無法運轉，報告科主任，同時報告院電工班進行電路檢查、搶修或聯系供電部門及時解決問題，啟動相關儀器備用電源可持續供電。手術快速切片由冰凍切片改為快速石蠟切片。顯微鏡可利用備用顯微鏡采集自然光進行閱片。

2、30分鐘以上：自動切片染色儀啟動備用電源可持續供電致該次染色結束，包埋機、脫水機、免疫組化儀則無法完成工作。報告科主任，同時報告院電工班進行電路檢查、搶修，啟動醫院備用電源系統進行供電（可保證4小時供電），聯系供電部門及時解決問題。無法完成制片程序轉為手工操作。

二、意外停水

1、所有的相關操作均可能受影響。報告科主任，同時報告院水工班進行檢查、搶修。如短期停水（30分鐘以內）對染色、取材影響不大。如果為提前通知者可備用蓄水。

三、儀器故障

1、包埋機、脫水機出現機械故障問題：報告科主任，同時電話通知廠商進行搶修，同時啟用備用儀器或轉為手工操作。

2、自動染色儀及免疫組化儀出現機械故障問題：報告科主任，同時電話通知廠商進行搶修，同時轉為手工操作。

醫療質量管理制度

1.本科室必須將醫療安全質量放在首位，把質量管理納入到各項工作中去。2.科室成立專門的醫療安全質量管理控制小組，負責質量管理工作。3.根據本科室實際情況，建立切實可行的質量管理控制方案。4.加強對全體醫務人員的質量管理教育，組織其參加質量管理活動。5.定期開展醫療質量控制檢查，質量檢查的結果與評優、獎懲相結合。醫療差錯（事故）登記及報告制度

1.醫務人員必須嚴格按照醫院和科室制定的各項工作制度和操 規程進行日常工作，避免醫療事故的發生。

2.科室建立差錯事故的登記本，及時登記發生差錯（事故）的日期、內容、累及的標本數、發生的原因、程度，是否進行彌補、處理及今后的改進意見，科室應及時組織討論并總結。

3.發生醫療差錯，應及時報告科室主任，一旦發生事故，應及時由科室主任報告醫務科，同時1天內遞交詳細的集體討論書面材料（包括事故發生的原因、經過，醫療過程中的差錯和缺陷等，并由法人主任簽字確認），以便醫務科備案。

4.積極采取補救措施，以減少或消除由于差錯事故造成的不良后果。

5.差錯事故發生后，按其性質與情節，組織全科人員進行討論，必要時提交事故鑒定委員會進行討論，吸取教訓，改進工作，并將有關情況答復病人或家屬。

6.發生差錯事故后，醫務人員如不按規定報告，有意隱瞞，事后經領導或他人發現

時，須按情節輕重予以處分。醫療事故防范預案

1.本科室醫務人員在醫療活動中必須嚴格遵守醫療衛生管理法規、行政法規、部門規章和診療規范、常規、恪守醫療服務職業道德。

2.定期組織學習醫療衛生管理法規、行政法規、部門規章和診療規范、常規，進行醫療服務職業道德的教育。

3.建立、健全各項規章制度。

4.本科室組成由科室主任、技術組組長和總住院醫師組成的小組負責接受患者的醫療投訴，并向其提供咨詢服務。

5.嚴格執行標本“三查三對”制度、三級閱片制度、疑難病理切片討論制度。6.每月檢查切片及診斷質量，及時發現問題，確保質量穩定，并做好科內質量控制評價記錄和整改措施記錄。

7.定期檢查實驗用的染液、試劑和儀器的性能，并有檢查、維修和保養等記錄。

醫療事故處理預案

1.醫務人員在醫療活動中發生或者發現醫療事故、可能引起醫療事故的醫療過失行為或發生醫療事故爭議的，應立即向科室主任報告，科室主任應及時向醫務科報告，并向患者通報、解釋。

2.在發生或發現醫療過失行為，科室人員應當立即采取有效的措施，避免或者減輕患者身體健康的損害，防止損害擴大。

3.在發生醫療事故爭議時，相關的病理資料應妥善保管。

4.如懷疑由診斷錯誤，或因張冠李戴引起的醫療事故，該標本前后3天的所有標本均應保存1個月以上，該標本應長期保存，以備檢查。醫療糾紛和投訴的處理辦法

1、科室應教育醫務人員認真對待醫患關系，理智地、耐心細致地做好調節工作，緩和并化解矛盾。

2、醫療糾紛和投訴原則上由科室主任負責處理，醫務科協助。對醫患矛盾不能緩解和需要由醫院處理的糾紛，科室應及時通報醫務科，同時遞交詳盡的集體討論書面材料。

3、重大醫療糾紛由醫務科負責牽頭，科室主任、當事人參與協助，積極妥善處理。無正當理由不配合者罰款當事人200元。

4、糾紛調解后，科室應寫出書面總結和整改報告交醫務科備案。

5、如醫療糾紛由醫務人員服務方面的不足，諸如態度生硬、處理不及時等，雖非醫療事故，未造成醫院經濟損失，丹導致病人投訴，造成了不良影響者，經查實后處理按照《醫療質量考評獎罰辦法》。造成醫院經濟損失者當事人承擔經濟損失的20%或罰款200元。

6、經鑒定為醫療事故引起的醫療糾紛：當事人承擔醫院經濟損失的10％，并且再

3年內不得參與專業技術職稱的評審

7、醫務人員之間應相互尊重和關懷，不得相互之間“拆臺”或挑唆病人及家屬告狀甚至引起醫療糾紛，違者重懲。

8、對工作認真負責，及時發現和處理醫療糾紛隱患，杜絕了重大醫療差錯事故者，給予表揚并獎勵100-500元。

9、造成重大醫療事故者按照《醫療事故處理條例》的規定進行.住院醫師規范化培訓制度

1.科室成立專門的住院醫師規范化培訓小組，指定專門人員負責本科室住院醫師培訓工作。小組成員由科室主任指定人員擔任，科室主任直接擔任小組組長。

2.每月小組成員組織對住院醫師的考勤考核，并將考勤考核情況定期向住院醫師規范化培訓辦公室報告。

3.每月根據考核考勤情況發放獎學金和助學金。科室主任有權根據住院醫師該月表現情況酌情予以表揚或發放勞務費。

試劑的配制與管理制度

1.各種染料、試劑應使用化學純以上的級別。

2.化學試劑應通風，常溫避光存放，禁止接觸明火及其他熱源。危險或有毒試劑應由專人專柜保管。

3.配好的試劑應盛于磨口瓶內，避光試劑必須用棕色瓶，需冷藏的試劑應放置在冰箱內備用。

4.各種備用試劑瓶上應標明試劑名稱、濃度和配置時間。

5.各類化學試劑應進行定期更換，更換的時間應根據標本的多少進行量化

實驗室安全管理

1.各種染料應通風，常溫避光保存，禁止接觸明火及其他熱源。須冷藏試劑應放置于冰箱內備用。

2.乙醇、丙酮、二甲苯等易燃、易爆物品嚴禁在烤箱內加熱操作。試劑應避光存放，避免陽光直曬。

3.危險或有毒試劑應由專人專柜保管。

4.實驗室嚴禁吸煙，不存放與實驗室無關的物品。5.實驗室內必須安裝通風排氣設備。顯微鏡的使用與保養

1.顯微鏡應放置在干燥、少灰的房間，勿暴露在日光下，不用時應加罩。2.電光源顯微鏡使用完畢后必須先將亮度打到最小，然后關閉電源。

3.目鏡上的灰塵應該先用吸耳球吸凈，再用擦鏡紙由內向外；物鏡應用擦鏡紙擦拭。4.每次用完后須蓋好定期由專業人員檢修保養。

科主任工作職責

一、科主任主持全科日常工作，帶領全科人員認真實現我院面向社會提出的各項承諾，優質完成院內外病檢業務。

二、參加院周會、醫療例會等，及時傳達貫徹各級會議精神。

三、嚴格把好病理診斷關，防止各類差錯；會同醫務辦調查、處理差錯事故及做好善后工作。

四、接受院內、外會診業務。

五、制定本專科計劃，組織實施、督促檢查。

六、外出須請示主管院長批準，報醫務辦備案。主任醫師工作職責

一、在科主任領導下，指導本科醫療、教學、科研技術培訓與理論提高工作。

二、參加醫院組織的特殊疑難和死亡病例討論與會診。

三、承擔總復驗工作，完成科內疑難病理閱片及外院疑難病理會診。

四、指導和檢查本科副主任醫師、主治醫師和住院醫師作好各項醫療工作，有計劃地開展基本功訓練和進修人員的培訓。

五、運用國內、外先進經驗指導臨床實踐，不斷開展新技術，提高診斷水平。

六、督促下級醫師認真貫徹執行各項規章制度，端正服務態度，提高醫療質量。

七、指導全科結合臨床開展高水平的科學研究，掌握本學科的發展動態，定期開展和主持學術活動。

副主任醫師工作職責

一、在科主任領導下及主任醫師指導下，承擔復驗或總復驗工作，參加病理科日常診斷報告的審閱工作，參加科內及外院的疑難病理會診工作。

二、組織好本科室各級醫師的業務學習和進修人員、實習生的培訓工作。

三、掌握本學科范圍內的學術發展動態，定期開展學術活動，主持或參加各種科研，并擔任科研課題負責人。

四、引進國內、外先進經驗，指導臨床實踐，開展新技術、新項目，提高醫療質量。

五、認真執行各項規章制度和操作常規，嚴防差錯事故。主治醫師工作職責

一、在科主任的領導和主任、副主任醫師的指導下，負責本科一定范圍內的醫療、教學和科研工作。

二、承擔復驗工作，并具體參加和指導住院醫師進行病理診斷工作。

三、審核下級醫師的診斷報告，主持科內疑難病理討論。

四、認真執行各項規章制度和操作常規，嚴防醫療差錯事故。

五、組織下級醫師學習與運用國內、外先進技術，開展新技術，進行科研工作，作好資料積累，及時總結經驗。

六、擔任臨床教學工作，指導進修、實習醫師的各種醫療工作。經治醫師工作職責

一、在科主任及復驗醫師指導下從事各項外檢工作。

二、切實遵守醫院及科內各項規章制度。

三、接收標本時，應仔細核對申請單、標本及姓名編號，確保完全一致。

四、按時完成初驗閱片診斷工作，及時抄送報告。

五、負責切片的清理及病檢申請單（存根）的歸檔工作。

六、負責處理病人（包括其家屬）及臨床醫師的咨詢，做到認真負責，態度熱情。

七、負責住院病人病檢費記帳工作。

八、參與進修醫生的業務輔導及學習指導。

總住院醫師職責

一、總住院醫師實行24小時負責制。

二、總住院醫師在科主任領導和科室主任、副主任、主治醫師指導下，協助科主任作好本科室的各項業務和日常醫療行政管理工作（如醫療統計、派班、醫療差錯事故的處理及其他工作）。

三、帶頭執行并檢查督促各項醫療規章制度和操作常規的貫徹執行，嚴防差錯事故發生。

四、以本科室醫療工作為主，協助上級醫師制定本科室醫療計劃，協助主治醫師對住院、進修、實習醫師的培訓和管理工作，協助指導住院、進修、實習醫師病理診斷報告的書寫，指導各種醫療常規操作，了解住院醫師（包括進修醫師）的技術情況，定期向科主任及上級醫師匯報。

五、負責科內、院內會診的準備工作，組織疑難病理討論并作好記錄。

六、負責與醫務辦聯系日常工作，保管和填寫醫務辦發放的有關記錄本，作好各項報告工作。

七、完成科主任和醫務辦委托的其他工作。

主任技師工作職責

一、在科主任的領導下，全面負責技術室的各項工作。尤其是處理疑難技術問題和高精密儀器設備的技術工作。

二、制定和主持開展新技術、新項目和科研，指導下級技師開展科研。

三、定期主持技術讀片，做好科內切片質量控制，提高切片質量。指導并親自參加全科機器的安裝、調試、保養、檢修工作。

四、擔任對下級技師、進修和實習人員培訓、教學和指導工作。

五、督促下級技師認真貫徹執行各項規章制度和技術操作規程。副主任技師工作職責

一、在科主任的領導及主任技師的指導下，負責技術室的一切日常工作。

二、參與及負責科室一定范圍內的教學、科研及技術工作。

三、制定和主持開展新技術、新項目和科研，指導下級技師開展科研。

四、定期主持技術讀片，做好科內切片質量控制，提高切片質量。指導并親自參加全科機器的安裝、調試、保養、檢修工作。

五、擔任對下級技師、進修和實習人員培訓、教學和指導工作。

六、督促下級技師認真貫徹執行各項規章制度和技術操作規程。

主管技師崗位工作職責

一、在科主任及主任技師的指導下，負責科室一定范圍的技術、教學、科研工作。

二、定期主持技術讀片，講評切片質量。

三、學習和運用國內外先進醫療技術，開展新技術、新項目。作好資料積累，及時總結經驗。

四、認真執行各項規章制度和技術操作規程。

五、擔任對下級技師和進修人員的培訓、教學和指導工作。

六、負責本科室機器的日常維護和管理。

技術員崗位工作職責

一、病理技術員必須具備良好的職業道德、高度的責任感和嫻熟的操作技能。

二、每位技術員要認真學習各種儀器設備的使用與維護，要以主人翁精神愛惜各類儀器設備，杜絕任何損害儀器設備的操作和行為。

三、技術員要謹慎細致地處理好制片過程中每一環節。不允許粗心大意，以免張冠李戴，貽誤病人。

四、技術員要及時更換和配制好各類有關工作液，確保標本處理質量。

五、技術員要與診斷醫師密切協作，共同處理標本制作過程中出現的各種問題。不允許單方面一味推卸責任，以免損害病人利益。

六、技術員要嚴格把好切片質量關，進修及實習人員未經考核合格者，不得單獨制片和擅自操作各種貴重儀器、