第一篇：脛骨平臺骨折術后康復教學查房小結

脛骨平臺骨折術后康復教學查房小結

2017年9月11日下午3點整，在康復科進行了脛骨平臺骨折術后康復的教學查房，我作為住院醫師參加了由在 副主任醫師主持，主治醫師設計的教學查房，教學查房進行地井然有序，學員們深入了解了該病的從病史采集到診斷以及康復治療原則等知識，達到了本次教學的目的，順利完成本次教學查房。現將教學查房小結如下：

一、查房前準備充分 為了保證教學查房質量，吳成祥主治醫師多次與上級醫師溝通，決定選擇一例病種有特點，病情不復雜，康復效果較好的病例，故選擇了一例脛骨平臺粉碎性骨折術后康復的病人。該病人為年輕女性，25歲，術后第21天轉康復科治療，左側脛骨平臺粉碎性骨折，轉科時左膝關節彎曲受限，現左膝關節主動運動達117度左右，被動運動達127度左右。在選定好病例后，吳成祥主治醫師首先是與患者及患者家屬進行溝通，患者及家屬同意配合參與教學查房，然后按照教學設計要求，設計了該病例的教學查房教案，并教導我要仔細熟悉患者病歷和病情，交代教學查房的注意事項，并在正式查房前進行了多次演練，盡量減少教學查房出現的差錯。

二、查房過程有條不紊 查房過程中，在 主任的主持下，自辦公室介紹，到進入病房，最后到查體示教結束，過程有條不紊，進入病房后站位明確，做好了保護性醫療措施，有明確的愛

傷意識。由我先脫稿匯報病史，有了前面的充分準備，介紹患者病情時語言流利，表達精練，重點突出了患者的專科查體情況。在仔細介紹完患者的現病史、既往史、家族史后，向大家演示了康復科專科查體的技能操作，演示過程中一邊進行操作，一邊向學員解釋查體的要領和注意事項，查體動作流暢、準確，操作解釋簡明扼要，通俗易懂。副主任醫師和 主治醫師對病史匯報和查體示教進行了補充和講解，讓學員們加深了對該病例的了解。

三、查房總結細致入微

在康復科示教室，首先由住院醫師歸納了病例特點，分析了檢查報告，提出了治療原則和主要治療方法，然后 主治醫師對其匯報進行了補充。最后由 副主任醫師進行歸納總結，綜合整個教學查房，指出了住院醫師在專業知識、示教查體、分析病例等方面存在的問題，對其在查體、討論中出現的問題進行評價，著重提示學員們在該病例中應掌握的內容，另外還給學員布置了思考題。

本次查房中，在上級醫師的悉心指導下，通過大家前期精心準備、到查房教學，再到宣布查房結束，讓我受益匪淺，不僅提高了我的理論知識，更加強了實踐操作能力，讓我明白了做一名合格的醫師非常不容易。雖然教學查房中還存在不足，但上級醫師均一一給予指正，同時，也對我在查房中的表現給予肯定。在今后的規培學習中，我還要注重理論與實踐知識相結合，活學活

用所學知識，進一步提高自身的綜合能力和素質。

第二篇：脛骨平臺骨折的護理查房

會議內容：脛骨骨折護理查房

時間： 2013.10.3 地點：

指導老師： 參加人員：

病史匯報 一般資料

床號：9

姓名：

性別：女

年齡：80

婚姻：已婚 住址：

職業：務農

社會支持系統：車禍，子女和護工輪流照顧

現病史

入院前2小時患者被摩托車撞倒，當即感到左膝部劇烈疼痛、腫脹、不能活動、伴頭痛、氣促、呼吸困難、無頭昏、惡心、嘔吐無昏迷史，當即到XX醫院就診，行膝關節X片檢查。提示：“左脛骨骨折伴脫位，來我院，以左脛骨骨折、頭皮血腫”收入我科，小便正常、大便未解、無其他陽性體征。輔助檢查：x片提示；左脛骨骨折伴脫位。即往史

即往體檢，否認食物過敏史，否認其他重大外傷史，手術史，否認輸血史，否認其他重大疾病史。個人史

生于XX，當地長大，否認疫區居住史。家庭史

否認家族遺傳史，否認過敏病史。入院護理檢查

T:36.2℃

P:72次分

R:20次分

BP:16077mmHg 治療過程

入院后即予患肢骨牽引抬高制動，靜脈予補液、消腫（甘露醇）、止痛（高烏甲素、）及口服布絡芬緩釋片及肌注曲馬多止痛等對癥支持治療，同時積極術完成相關檢查，擬擇期手術。

109：訴下腹脹痛、排尿困難，予保留導尿。139:訴腹脹、伴惡心、嘔吐，予肌注胃復安。

159：訴腹脹伴排便困難，予潘瀉葉導瀉、開塞露塞肛 169：患者空腹血糖10.2mmol/L,予測三餐前、后血糖

279:術前各指標也調整至手術耐受狀態，患者能積極配合術前準備。

289：在全麻行左脛骨平臺切開復位內固定術。術后予持續心電監測、吸氧、靜脈予補液、抗炎（頭孢米諾）、預防深靜脈血栓形（纖溶酶），同時配合雙下肢氣壓泵及傷口TDP照射等對癥支持治療。

現在護理評估 患者現精神狀態較好，食欲可，睡眠較好，無壓瘡，引流管已拔、傷口無滲出、四周無紅腫。尿管已拔，二便正常。訴傷口痛疼能耐受，其余無特殊，基本生活需要得到滿足。護理措施 術前：

1、疼痛：與骨折有關

護理措施：（1）、保持病室安靜，舒適盡量減少不必要的刺激，進行各項護理

操作，治療的時候動作要輕柔，盡量減少病人的痛苦。

（2）、安置患者舒適的體位，局部制動，抬高患肢處于動能位。

（3）、轉移病人注意力如聽音樂與家人聊天等。

（4）、觀察疼痛的部位、性質、發作時間持續時間和劇烈程度，耐心傾聽病人的訴說。若疼痛不能耐受時及時予口服布絡芬緩釋片緩解疼痛，口服無效時肌注曲馬多。

患者術前疼痛減輕，可耐受。

2、尿潴留：與排尿習慣改變、疼痛致不能用力排尿、緊張等有關。護理措施：1）評估引起尿潴留的原因，采取針對性措施。

2）作好心理疏導，給予細心解釋和耐心安慰，消除焦慮和緊張情緒。同時提供排尿的適宜環境：關閉門窗，屏風遮擋，使視覺隱蔽，以保護病人自尊；適當調整治療、護理時間，使病人安心排尿。

3）調整體位和姿勢：協助病人取適當體位，病情允許應盡量以習慣姿勢排尿，如扶助病人坐起或抬高上身。對需絕對臥床休息或某些手術的病人，事先應有計劃地訓練其床上排尿，以避免術后不適應排尿姿勢的改變而造成尿潴留，增加病人痛苦。

4）誘導排尿：利用條件反射，如聽流水聲，或用溫水沖洗會陰，以

誘

導排尿。

5）上述措施均無效，遵醫囑予保留導尿。患者下腹腹痛緩解。

3、便秘 與環境及排便習慣改變、飲食有關。

護理措施：1）評估患者腹脹的程度，排便的習慣、飲食性質和量。

（2）提供隱蔽環境，協助病人采取最佳的排便姿勢，以合理地利用重力和腹內

壓。進行適當的腹部按摩，順結腸走行方向作環行按摩，刺激腸蠕動，幫排 便。

3）上述措施無效，指導并協助病人正確使用開塞露通便。4）同時指導病人正確使用緩瀉劑，但應告之病人長期使用緩瀉劑的危害，即會使腸道失去自行排便的功能，甚至造成病人對藥物生理、心理上的依賴。

（5）鼓勵患者進食，指導患者增加飲食中纖維素的含量和充足的水分攝入。

患者便秘癥狀改善，不適感減輕

4、知識缺乏：與信息來源不足有關。

護理措施：

1、做入院宣教，介紹病區環境，主管醫生及責任護士等。

2、根據評估想患者解釋術前準備的必要性，介紹以往成功的病例，提高患者對疾病的信心。

3、告知患者術前相關檢查的重要性。

評估：患者了解疾病及手術的相關知識，能正確運用術前的相關知識，積極配合治療。

潛在并發癥：骨筋膜室綜合癥

護理措施：1）損傷早期（一般為48h內）可局部不同部位交替冷敷，以減少滲出和局部組織的出血或者充血，從而達到減輕骨筋膜室間的壓力，阻止肢體腫脹的發生

2）抬高患肢 抬高患肢利于血液和淋巴液的回流，同時做患肢的肌肉被動或者主動收縮運動，有利用肌肉舒展以及收縮功的能，從而促進血液回流，這樣可防止肢體供血不足，并且有助減輕肢體腫脹。但要控制抬高時間，時間過長，可以引起體位性供血不足，從而加重缺血。

3）行骨牽引術，使骨折斷端復位，減輕筋膜室的內壓，以利血循環的恢復，減輕組織水腫。

4）靜脈滴注甘露醇、七葉皂苷鈉減輕組織腫脹，消除水腫，緩解壓力。

5）密切觀察患肢血循環、感覺運動、腫脹情況及有無足趾的被動牽拉痛。有異常情況時及時報告醫生。

潛在并發癥：壓瘡

1、協助患者翻身或抬臀，每兩個小時一次。夜間可4小時一次，防長期受壓

2、保持床單位平整干燥

5、加強巡視，嚴格皮膚交接班

6、鼓勵患者加強營養，增強機體抵抗力

術后：

1、出血：與手術切口有關。

護理措施：

1、了解術中情況及出血量，術后持續心電監護、密切觀察患者的生

命體征，及尿量。

2、術后24小時內患者局部制動，冷療減輕術區出血，觀察傷口出

血量、（尤其是6小時內）。

3、密切觀察傷口敷料情況，如有異常及時通知醫生及時處理。評估：患者術后當天滲血較多請示醫生給予換藥，以后傷口無滲血液，生命體征平穩，現愈合良好。

2、疼痛：與手術切口疼痛有關。

護理措施：

1、評估疼痛的程度，持續時間、性質、頻率。

2、教會患者正確使用鎮痛泵，遵醫囑采用多模式鎮痛，并密切觀察用藥后的不良反應，及時評估鎮痛泵效果。

3、保持病房安靜、清潔、減少刺激，運用放松技巧。

評估：患者疼痛能忍受。

3、潛在并發癥

（1）、下肢深靜脈血栓。

護理措施: ⒈ 告知患者注意保暖、防止刺激引起靜脈痙攣血液阻滯，以免影

響小腿深靜脈血回流。

2.術后麻醉作用消失后即開始有規律的進行患肢的運動，健側下肢

也要進行抬高運動和膝關節伸曲運動。

3.指導陪護給予患者正確進行按摩，準確有效的給予抗凝藥物每天

一次。

4.給予雙下肢氣壓泵治療每天兩次。

5.保持大便通暢，盡量避免排便困難引起腹壓增高影響靜脈回流。

6.經常觀察術后患肢血液循環狀，如出現肢體疼痛進行加重，皮溫

升高或肢體腫脹明顯，提示有血栓形成的可能。

7.定時翻身，避免局部組織長期受壓，一般沒2小時翻身一次。

評估：患者未發生深靜脈血栓。（2）骨筋膜室綜合癥

護理措施見術前的1、2、4、5 潛在并發癥：傷口感染

1、術前嚴格準備皮膚。

2、術后嚴格無菌換藥，注意傷口周圍有無紅腫，炎性分沁物，三天后注意有無不明原因的發熱現象，有異常時告知醫生。

3、保持傷口敷料清潔干燥，固定穩妥。如有滲血滲液體液浸漬時及時通知醫生換藥。

4、遵醫囑合理使用抗生素及作相關輔檢。

5、注意營養搭配，提高免疫力，促進傷口愈合。

指導老師提問

1、骨筋膜室綜合癥的定義及原因

陳佳：筋膜間隔綜合征即由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的筋膜間隔內的肌肉和神經因急性缺血而產生的一系列早期癥狀和體征；最常發生于前臂掌側和小腿。

杜圓圓：筋膜間隔綜合征是由于筋膜間隔內壓力增高所致，因有：

1．筋膜間隔容積驟減：

(1)敷料包扎過緊，如繃帶、石膏、小夾板等包扎過緊。

(2)嚴重的局部壓迫，如地震時肢體長時間被重物擠壓。

2．筋膜間隔內容物體積驟增：

(1)缺血后水腫。

(2)軟組織嚴重挫傷、燒傷。

(3)小腿的劇烈運動。

(4)出血：發生于筋膜間隔內的出血。

2、患者術后的飲食指導

張月：進食高蛋白、高熱量、高維生素飲食，以增強抵抗力促進骨折愈合。避免進食高 脂肪食物如肥肉，墨魚，動物內臟等，因為高脂肪食物內含大量的脂肪，可使血管內皮變得毛躁，血液粘稠度增加，容易產生血栓，不利于恢復。而且患者高齡，消化功能弱，更不利收，易致腹脹等不適。

3、甘露醇是怎么起到消腫作用的呢？

陶玲：甘露醇能明顯減輕四肢骨折患者肢體腫脹和疼痛，皮膚水泡形成明顯減少。高滲甘露醇靜滴后，因其不易由毛細血管滲入組織，因而提高了血漿滲透壓，導致組織細胞內水分向細胞外轉運，從而使組織脫水，減輕水腫，降低壓力。另外，甘露醇可減少血管阻力，增加血流量，清除氧自由基，增加氧利用率，促使組織功能恢復。

陳佳： 通過這次的護理查房，我們對脛骨平臺骨折有了更深的了解，并且我們專業理論水平及表達能力都得到了提高，也學會了如何護理骨折患者。謝謝9床的患者及家屬對我們學習的支持與配合，和帶教老師的講解指導。

第三篇：下肢骨折術后的康復護理

【摘要】 創傷性骨折術后功能恢復是骨折治療的最終目標。但病人在康復期，往往不能堅持有效的功能恢復。因此，為了使患者早日恢復肢體功能，骨折患者康復期的護理至關重要。

【關鍵詞】 骨折術后；康復護理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.397 文章編號：1004-7484（2013）-11-6465-01 臨床資料

我院2012年1月至2012年12月，共收治86例下肢骨折病人，其中男性、53例，女、33例。按骨折類型，有股骨骨折32例、髕骨骨折25例、脛腓骨骨折16例、踝骨骨折13例。均進行康復期健康指導，收到了滿意的效果。

心理護理

骨折發生后由于疼痛，活動受限，長期臥床不起、生活不能自理，患者容易緊張煩躁，護理人員應該態度和藹，耐心地與其溝通，向患者講解骨折的預后轉歸，以增強患者的安全感和信任感，增強患者戰勝疼痛的自信心。對患者家屬做好思想工作，使其對病人的思想轉變和生活方式有準備、能夠細心細致地照顧病人，避免煩燥不安或不耐煩的情緒在病人面前出現。飲食護理

骨折后由于骨折組織的修復是需要合理的營養，應及時給予高熱量、以及高蛋白食物。根據病人的飲食習慣靈活運用，以強筋壯骨、活血化淤、促進骨折愈合[1]。同時應注意便秘的發生，由于骨折長期臥床，腸蠕動減弱，應指導患者干稀搭配、精細搭配、葷素搭配。禁食辛辣刺激性食物，多食粗纖維性食物，多吃蔬菜水果、多飲水，養成定時排便習慣。

并發癥合并癥的護理

注意觀察患者末梢血運，抬高患肢以利于靜脈回流，減少傷口滲血，減輕患肢腫脹疼痛。注意觀察皮膚溫度、感覺運動，注意有無神經損傷，深靜脈栓塞等并發癥。及時采取相應措施。同時注意原有疾病如：心臟病、高血壓、糖尿病，并發癥及合并癥的干預，對骨折轉歸十分關鍵。功能鍛煉的護理

功能鍛煉對骨折術后的護理至關重要，及時恰當的功能鍛煉，不僅可以防止肌肉萎縮、滑膜粘連、關節強直，同時功能鍛煉對血運有較強的影響，可以舒筋活絡，益氣活血，促進肢體功能恢復。在進行功能鍛煉時，應告知注意事項，解除思想顧慮，充分調動能動性，克服疼痛。使其自覺的進行功能鍛煉，教會患者做踝關節的背伸，趾屈活動，繃腿動作，教會患者掌握免負重，部分負重，完全負重的鍛煉[2]。活動應循序漸進，以不感到疲勞為宜。部分患者結合紅外線照射、熱水浸浴。低頻電療、磁療等物理療法，增進局部血液循環和代謝。功能鍛煉時醫護人員結合個人特點制定，肌肉收縮次數、關節屈伸角度、負重時間及強度等具體指標，并要求家屬監督。

疼痛的護理

加強疼痛的護理，與患者交談，觀察患者的面部表情，評估患者的疼痛程度。正確使用鎮痛藥物。恰當應用疼痛的心理療法，可以通過聽音樂談心等方法，分散患者的注意力，使患者放松，緩解病人疼痛。疼痛病人一般是夜間疼痛加劇，鼓勵病人白天多與家人溝通，應減少白天睡眠的時間，尤其是減少午睡時間，延長夜間睡眠時間[3]，增進夜間睡眠質量。

褥瘡的預防和護理

由于骨折病人術后臥床時間長，易發生褥瘡，因此根據患者的病情輕重，及時采取翻身護理，仔細檢查患者是否出現紅腫或者顏色的改變，指導家屬合理得按摩經常受壓部位，如果條件允許的情況下，給予患者氣墊床，及時更換床單，保持床鋪清潔，特別是女性患者臥床時間長，小便后要及時清理會陰及骶尾部，保持骶尾部干燥。尿路感染的護理

由于骨折病人長期臥床且病人為了減少陪護的麻煩，飲水量少，容易出現尿路結石及尿路感染，所以針對此保持患者的每日飲水量達到標準，如有留置尿管應保持尿路清潔，進行尿路沖洗，預防感染的發生。

第四篇：脛腓骨骨折術后護理教學查房（共）

脛腓骨骨折手術護理教學查房

時間：2015年03月29日 地點：骨科病房1——5床

參加人員：護士長陳娉婷

主管護師羅文英、周文娟

護師汪玉林、黎小芬、張霞艷、劉娟

護士鄧志、劉翠

責任護士譚花花

查房者（護士長）:“各位領導同事上午好，現在我們進行教學護理查房”。

1．了解責任護士對病人護理評估及護理措施落實的情況 2．制訂脛腓骨骨折術后教育方案的護理措施

查房者：“小唐朋友,你好！昨天晚上睡得怎么樣？感覺好嗎？”“睡得還行”“我們現在對你護理情況進行護理臨床查房，以便能更好的對你進行護理，希望能得到你的配合，時間不會太長，大約15至25分鐘，查房期間，如果你有任何不適請你及時告訴我們好嗎？” 查房者：脛腓骨骨折在長管狀骨骨折中最常見。脛腓骨干骨折脛骨淺居皮下，缺乏肌肉覆蓋，故骨折后極易被骨折斷端穿破皮膚，多見兒童和青壯年，多為直接暴力所致。現在請責任護士介紹病人的病情以及護理情況。

責任護士：2床，唐佳鵬，男性，7歲，足月順產，家人均體健。患者于2015年03月24日晚上18時左右因被車撞傷，致右下肢疼痛不適，遂以“右脛腓骨下段雙骨折”入院，患者平素體質良好，此次發病以來患者精神食納欠佳，睡眠欠佳，大便未解，小便基本正常。患者入院時體溫37.2'C，脈搏96次/分，血壓129/67mmHg，呼吸20次/分，完善相關檢查：胸片提示無異常，CR提示右脛、腓骨下段雙骨折。血常規提示白細胞數12.11，中性細胞比率82.1,輕度偏高。心電圖提示無異常。針對患者的癥狀及檢查結果，醫生初步診斷

1、右脛腓骨下段雙骨折

2、多處軟組織挫傷。入院后暫予以石膏外固定，治療上予以調節骨代謝、活血、消腫等對癥支持治療。患者于03月26日在全麻下行右脛腓骨骨折開放復位內固定手術，術后抬高患肢，保持導尿管通暢，并給與抗炎、活血、消腫、止痛、補充能量等對癥支持治療。今日是術后第3天，先根據病人病情提出以下護理問題及護理措施。

護理問題：

1、有感染的危險：與長時間臥床缺少活動及抵抗力下降有關。

2、焦慮

3、疼痛

4、便秘

5、有廢用綜合癥的危險：與長時間臥床肢體制動，畸形愈合有關

護理措施：

1、保持病室空氣新鮮，環境清潔，保持床單位平整，使病人舒適。

2、用關切的語言與病人交談及時發現病人的所需并加以解決，鼓勵病人采取積極態度，達到心理平衡，解除患者及家屬的焦慮。

3、疼痛劇烈而患者無法耐受時及時向醫生報告并遵醫囑注射止痛劑。

4、鼓勵病人進食高蛋白高維生素易消化的飲食，多吃水果蔬菜。

5、指導患者進行功能鍛煉，防止膝、踝關節強直和肌肉萎縮，術后應根據情況適當選擇下床活動時間，術后第三天可指導病人在床上行下肢肌肉收縮和舒張運動，練習膝踝關節屈伸活動，鍛煉可循序漸進，防止肌肉廢用性萎縮。

“ 以上是我對病人的護理情況的報告，下面請護士長為患者查體。”

“小唐朋友，你好，下面我想對你進行一下查體，沒有任何痛苦，請您配合一下。”

“好，你查吧。”

“謝謝。”查房者查體：洗手，輕輕擦凈患者腋下，測量體溫、脈搏、呼吸、血壓的情況，查患者知覺，血運，運動，足背動脈搏動。查受壓處皮膚是否破損，查各路引流管是否通暢，查傷口輔料是否干燥，洗手。“謝謝小唐朋友，我已對你查體完畢，你的現狀都很好，請你放心。”

護士長對責任護士指導：小唐的體溫、脈搏、血壓、呼吸情況較好，責任護士對該病人的護理問題明確，護理措施得當，病人病情穩定，傷口敷料干凈無滲出，皮膚完整，現在病人有一個問題需要加強：

1、預防下肢靜脈血栓形成措施：

1、注意觀察患肢情況以早期發現，加強小腿肌肉收縮和踝關節的活動。必要時遵醫囑皮下注射低分子肝素鈣，有血栓時禁止按摩。

責任護士：“你還有需要我們做的嗎？”

“沒有。謝謝你”

“不用謝，這是我們應該做的，您好好休息，謝謝您的配合，祝您早日康復！”

護士長：通過此次查房，復習脛腓骨骨折的護理要點，對病人現有的護理問題有了得當的護理措施，為了防止并發癥的發生，責任護士應該根據患者病情變化，隨時做出相應的調整，以促進患者的早日康復，回到正常的工作和學習中此次查房到此結束！

第五篇：骨盆骨折教學查房

骨盆骨折

查房內容：骨盆骨折合并失血性休克的觀察與護理 查房形式：科內教學查房 查房地點：骨科病房 主持人：張玲玲 主講人：季尹霞

參加人員： 徐麗麗 陸琳琰 陸敏 任飛 燕 徐敏 楊敏 張榴麗 蔣麗 蔣燕 許玲玲

華敏

護士長：大家好！今天我們將對1例嚴重骨盆骨折合并失血性休克患者進行護理查房。骨盆骨折時一種嚴重創傷，多為強大的暴力直接作用于骨盆所致，其中以交通事故和房屋倒塌、高空墜落等高能量損傷多見。除了局部腫脹、疼痛、功能障礙之外，常合并大量出血，休克發生率很高，又常常合并腹腔、盆腔臟器損傷，泌尿、生殖道損傷以及血管、神經損傷，病情變化迅速，病死率較高。在1890年之前，骨盆骨折的病死率為84%，到1930年大約為30%，在近20年，由于診療器械的發展、應用擴充血容量、早期外科技術的應用、各種監測技術等廣泛的開展，骨盆骨折的病死率下降至5%-20%。骨盆骨折的主要危險在于其并發癥，其中骨折引起的出血性休克是導致死亡的第一位因素。因此嚴密的護理觀察為及時有效的治療提供依據，采取針對性的護理對策，可以減少并發癥和病死率。我在2天前請大家作了病例及相關資料的查詢，現在我們請責任護士任飛燕匯報一下病史。

責任護士任飛燕：34床患者，湯素芬，女性，21歲。5月20日因不慎被重型卡車撞傷，當即感髖部、右大腿劇烈疼痛、畸形、不能活動；受傷當時神志清楚，不伴惡心、嘔吐等癥狀，于12：30送至我院急診。急診X線片示“骨盆多發骨折，左側骶髂關節分離，雙側恥骨上下支骨折，恥骨聯合分離；右股骨中段骨折”。患者神志清楚，血壓100/70mmhg，脈搏100次/min，呼吸23次/min，血氧飽和度98%。予以留置尿管一根，引流尿液顏色黃清，尿量300ml.查體腹軟平坦，無壓痛、反跳痛，腸鳴音存在。右大腿腫脹壓痛，足背動脈搏動存在，骨盆擠壓分離實驗陽性。頭顱CT未見明顯異常，B超示：肝、膽、胰、脾、腎未見外傷后改變。30min后患者出現神志淡漠、心率逐漸增快、血壓逐漸下降，由100/70 mmhg逐漸降至70/50 mmhg，脈搏120-140次/min，此時尿量為20ml/h,，給以鎮靜、吸氧2L/min，于左、右上肢分別建立外周靜脈置管，輸入全血、平衡鹽水，巴曲酶2iu肌內注射，巴曲酶1iu靜推。經靜脈滴注多巴胺，以及加快輸血補液速度，血壓升至90/60mmhg。給予呋塞米20mg，靜推，尿量恢復至35ml/h.經積極抗休克治療，血壓波動于90-100mmhg/50-60mmhg，為進一步治療，以“骨盆多發骨折、右股骨干骨折”收治入骨科。

入科后護理查體，體溫36.8度，脈搏130次min，呼吸23min，血壓9958mmhg，神志清楚，表情淡漠，口唇、眼結膜蒼白，全身皮膚黏膜無明顯黃染。雙側瞳孔等大等圓，對光反應存在。心率齊，心率130次min，各瓣膜聽診區未聞及明顯病理性雜音。腹軟平坦，無壓痛、反跳痛，腸鳴音存在。

專科情況，視診，四肢厥冷，皮膚潮濕，毛細血管充盈時間延長，骶尾部、腹股溝區觸痛，直腸指檢未見異常。

實驗室檢查，入院室血常規白細胞6.52ⅹ10⑼L,血紅蛋白72gL，血小板75ⅹ10⑼L。目前患者的白細胞為9.86ⅹ10⑼L,血紅蛋白120gL，血小板46ⅹ10⑼L。

現患者入院后第3天，給予一級護理、禁食、持續心電監護。右頸內靜脈置管一根（刻度為19cm），右上肢周圍靜脈置管一根，留置尿管一根，目前主要治療方案如下。

一、循環方面，適當補充液體，并要是給予心血管活性藥物多巴胺維持學流動力學平穩；

二、予以面罩吸氧4L|min，保證氧合，予鹽酸氨溴索注射液300mg化痰，維持氣道通暢；

三、抗感染治療，四、重要臟器功能維護 護士長：聽了護士任飛燕匯報的病史，我們對該患者的情況有了大致了解大家有沒有補充或想進一步了解的情況？

護師季尹霞：我想問一下患者這2d的24h出入量分別是多少？ 責任護士任飛燕：患者入院后第一天，輸入紅細胞懸液1200ml，血漿600ml，補液3000ml，入量為4800ml，尿量有3000ml,；第二天，輸入紅細胞懸液600ml，血漿200ml，補液2250ml，入量為3050ml，尿量有2800ml；今日為第三天，需輸入紅細胞懸液400ml，血漿200ml，補液2000ml。

護士長：大家還有什么問題嗎？ 全體護士：沒有。

護士長：好的，請護士任飛燕講一講她認為患者現存的主要護理問題是什么？

責任護士任飛燕：我認為目前患者主要存在著組織灌注量改變的問題。理由是從患者的病史中可以看出患者有明顯的外傷史，X線片示“骨盆骨折、股骨干骨折”，可以導致大量出現。從臨床表現這方面，也證實患者有出血情況。如患者入院后出現表情淡漠，口唇、眼結膜蒼白，呼吸急促，四肢厥冷，毛細血管充盈時間延長。再者，從入科時生命體征方面也支持組織灌注不足這一護理問題，如血壓99/58mmhg，脈搏130次/min，呼吸23次/min；從血常規中看：血紅蛋白72g/L，血細胞比容18%，血小板75/L。綜上所述，均表明患者由于大量出血，導致有效循環血量減少，組織灌注量不足。

護士長：很好，請徐麗麗給大家詳細說明一下骨盆的解剖特點及結構為何會導致骨折后大量出血？

主管護師徐麗麗：首先我們可以從骨盆的解剖特點來看，構成骨盆的大部分骨為松質骨，其供血非常豐富。當骨盆骨折后，骨折的斷端可大量滲血。而滲血量的多少與骨折的嚴重程度成正比，這種滲血通常不易止住，是發生失血性休克的一個重要出血源

另一個原因是圍繞盆腔內壁具有異常豐富相互連通的靜脈叢，面積為動脈的10-15倍，形成血管湖。靜脈叢血管壁薄，收縮性差，周圍又多為疏松組織，無壓迫止血作用。當骨盆骨折時，極易傷及靜脈叢，引起大出血。而骨盆內血管從大的動脈主干到小的血管分支，縱橫交錯，與骨盆關系密切。骨盆前部骨折可傷及閉孔動靜脈、陰部動靜脈、恥骨動靜脈、髂外動靜脈分支，有時甚至傷及髂外動靜脈主干；骨盆側部骨折可傷及閉孔動靜脈；骨盆后壁骨折可傷及腰動靜脈、髂腰動靜脈、骶外側動靜脈、骶中動靜脈、骶正中動靜脈、臀上動靜脈。

護士長：恩，是的。骨盆骨折為松質骨骨折，本身出血較多，骨盆骨折錯位，常損傷靠近盆壁靜脈叢多且無靜脈瓣阻擋回流，以及中小動脈損傷均可導致骨盆骨折大量的出血。另外骨盆骨折引起出血的因素還有骨盆壁及鄰近組織撕裂出血，以及盆腔內臟器官破裂出血，這兩個因素也是重要的出血源。

實習同學華敏：老師，臨床上遇到這種骨盆多發骨折，股骨干骨折合并有失血性休克的患者，該如何判斷患者的失血量是多少呢？

護士長：這個問題提的很好。臨床上判斷失血量有好幾種方法，下面請哪位老師說說臨床上我們是如何判斷失血量的.陸琳琰：可以根據單側閉合性骨折的部位對失血量進行估計，例如骨盆骨折失血量一般為1000-2000ml，單側的股骨干骨折失血量一般為800-1200ml。按照這樣估計此位患者姚某失血量約為1800ml以上。

護士長：嚴重的骨盆骨折常有大量出血，出血量在1000ml以上，積聚于后腹膜后，恥骨聯合分離可使骨盆容積增大。當恥骨聯合分離3cm，骨盆容積可增加4000ml。

實習同學小許：老師，嚴重骨盆骨折出現大量出血，發生組織灌注不足，失血性休克的概率會很高了？ 護士長：是的。骨盆骨折多見于平時交通事故等高能量外傷，失血性休克時骨盆骨折最常見的并發癥，所以對骨盆骨折患者，我們一定喲啊通過細致、嚴密的護理觀察，評估組織灌注量的改變，及早發現休克以及防止休克的進一步發展。現在討論一下對于組織灌注不足，我們護理觀察的要點有哪些？

護師蔣燕：我們需要嚴密觀察患者的生命體征、意識精神狀態、面唇色澤、皮膚肢端溫度及尿量。

護士長：好的，接下來我們討論一下如何觀察？

主管護師徐麗麗：首先，對患者的意識和精神狀態的觀察很重要，因為意識可反映腦部的血液灌注情況及缺氧程度。休克早期，腦組織供血尚好，缺氧不嚴重，神經細胞反應呈興奮狀態，患者常表現為躁動不安。休克中晚期轉為抑郁而淡漠，甚至昏迷，表明神經細胞反應由興奮轉為抑制，腦部血液循環不良，病情由輕轉重。這位患者在急診搶救時出現過神志淡漠，經積極搶救神志轉清。

護師季尹霞：其次是皮膚色澤與肢端溫度的觀察。皮膚色澤與肢端溫度可反映外周灌注的情況。休克早期皮膚蒼白、肢端皮膚濕冷，提升外周血管收縮，微循環灌流不足。如前胸或腹部有瘀斑，提示有DIC可能。

責任護士任飛燕：再次是血壓，心率，呼吸變化的觀察，生命體征可反映組織灌注量是否充分。每隔15-30min，測生命體征一次，并詳細記錄，病情穩定后可改為1次/h，如發現在輸血、補液的情況下血壓仍一度降低，提示患者有活動性出血的跡象。應及時報告醫生，采取進一步措施處理。

護士陸敏：還有就是尿量是觀察非常重要，因為尿量變化時是早期診斷休克的主要指標。腎功能的改變在休克早期就可發生，這時發生的是功能性的急性腎衰竭，因為它還伴有腎小管的壞死。其主要臨床表現為少尿小于400ml或無尿小于100ml。當休克持續時間較長時，可引起急性腎小管壞死，發生器質性的腎衰竭。此時即使腎血流量隨著休克的好轉而恢復，患者的尿量也難以在短期內恢復正常。所以我們應予以患者留置尿管，并詳細記錄尿量，注意有無進行性腎衰竭。通常收縮壓在80mmhg上下時，平均尿量為20-30ml/h，尿量大于30ml/h表示腎臟血流灌注好轉。

護士長：我們此例患者已出現有效循環血量不足，組織灌注改變發生休克，責任護士任飛燕給我們說說你采取了哪些護理措施？為什么采取這些護理措施？

責任護士任飛燕：好的。由于患者在急診已給予抗休克治療，在血壓相對穩定，波動于90-100/50-60mmhg后轉入我科。由急診帶入左、右上肢外周靜脈置管2根，留置尿管一根。第一點，采取平臥位。目的是為了避免搬運中擾動不穩定的骨盆，增加創傷出血，加重休克。因為搬運不當或過多的活動下肢，使已失去穩定性的骨盆再次移位，增加損傷盆壁靜脈叢及盆腔血管的機會，而且導致髂腰肌、臀肌收縮牽拉髂骨引起疼痛。我們這位患者存在恥骨上下支的骨折，抬高下肢時會使髂腰肌收縮壓迫骨折斷端而引起疼痛，所以我們給她平臥位能避免骨折端移位導致出血與疼痛。第二點，就是迅速建立右頸內靜脈置管一根，同時連接CVP靜脈裝置，測CVP，4h一次，以便觀察中心靜脈壓與補液的關系及時調整輸液速度。因為2-3條靜脈通道可快速、有效地補充血容量如輸血輸液以及應用血管活性藥物。淺表靜脈適宜均勻而緩慢地滴入血管活性藥物或其他需要控制滴速的藥物。我們通常可選擇鎖骨下靜脈、頸內靜脈、頸外靜脈，但要注意避免選擇股靜脈或下肢靜脈穿刺。第三點，合理補液，迅速恢復有效循環血量。由于該患者在急診已給予抗休克治療，我們入科護理體檢所得到的血壓和脈率不能完全反映出患者的失血量。所以我采用根據創傷的性質、范圍這方面來判斷此患者失血量約為1800ml以上。遵醫囑快速輸入晶體液、平衡鹽溶液、以增加回心血量和心播出量。后輸入膠體液，以減少晶體液滲入血管外第三間歇。

護士長：關于這點，我來強調一下。我們在執行醫囑時，一定要注意輸液速度及量與質的合理安排。掌握好合適的輸液速度是落實液體復蘇的切實保證。在抗休克早期，補液量可適當大些，速度可適當塊些，甚至可在8h內輸入全體總量的一半以上，但是在休克完全穩定后，就不宜再快速大量補液了。此時，機體的應激狀態得到顯著改善，全身組織間的水分就會回到血管里，增加了心臟的負擔，此時補液速度不僅應慢下來，而且總入量應小于或等于出量。還有就是在輸液時，尤其在搶救過程中，應準確記錄輸入液體的種類、數量、時間、速度等，并詳細記錄24h出入量，可作為后續治療的依據。

實習同學華敏：老師，補液速度過快過量容易發生肺水腫、腦水腫。而補液速度慢，組織灌注和內環境難以及時得到改善，直接影響到抗休克的治療。前面，老師講到用中心靜脈壓來調整輸液滴速，我想了解一下具體該如何控制輸液速度。

蔣麗：這個問題我來解答。臨床我們主要是根據患者的血壓和中心靜脈壓來調整輸液滴速。由于中心靜脈壓代表右心房或上下腔靜脈近右心房處的壓力，它可以反映右心室充盈壓的變化。它在一定程度上反映測壓當時患者的有效血容量、心功能和血管張力等綜合狀況。因此，連續測定中心靜脈壓的改變，可動態地了解血容量的變化及判斷心臟對補液的耐受能力，是調節輸液治療的一個重要參考指標。CVP的正常值為6-12cmHO。當CVP低，血壓低，表示血容量不足，就需要快速補液；當CVP低，而血壓正常時，表示血容量輕度不足，可適當地加快輸液速度；當CVP高，血壓低，表示心功能不全或容量相對過多，應減慢入量，慎用強心藥，擴血管藥；當CVP高，血壓正常，則表示血管過度收縮，周圍血管阻力增加，應當舒張血管；當CVP正常，血壓低，表示心功能不全或血容量不足。可以酌情應用強心藥，分次小量輸液負荷試驗，如無不良反應，方考慮用縮血管藥。

責任護士任飛燕：第四點措施是給予面罩吸氧4L/min，維持血氧飽和度在90%以上。目的是減輕失血所引起的腦組織缺氧和損害。因為休克會減少肺內氣體交換，組織供氧減少，加重組織缺氧缺氧會誘導細胞因子釋放從而激活巨噬細胞和中性粒細胞，迅速發生肺及全身的微血管改變，最終引起多發器官衰竭。急性呼吸窘迫綜合癥常常是多器官衰竭的先兆，表面肺功能的改變起關鍵性作用。如果患者合并有嚴重顱腦外傷時，持續性低氧血癥或低血壓可導致腦組織進一步損傷，病死率很高。所以我們通過面罩給氧可以提高肺靜脈血氧濃度，改善組織缺氧狀態。

主管護師徐麗麗：對于此措施我覺得還需補充一點，就是一定要保持呼吸道通暢，注意避免誤吸、窒息。休克時，用鼻導管或面罩吸氧時，尤應注意某些影響氣道通暢的因素，如神志已趨向不清的患者，舌根容易后墜而堵住喉頭，阻塞呼吸，此時應以紗布包住舌頭用舍鉗將舍拉出，使呼吸道通暢。如因呼吸道分泌物多而堵塞護理者，可將患者頭偏向一側以便分泌物流出，同時應用吸引器抽吸分泌物。

責任護士任飛燕：第五點措施注意保暖，室溫要保持在18-20度，輸入的液體要復溫。因為休克時多數患者有體溫下降、怕冷等表現。而且臨床實踐證實在短時間內輸入大量低溫液體，影響體溫、血壓回升。當患者體溫過低時，可通過增加室溫及被服保暖。室溫保持在18-20度，溫度太高會增加組織的代謝率，使得組織耗氧量增加，加重組織缺氧。保持皮膚清潔干燥，如汗濕后及時更衣等。但不能用熱水袋直接加溫。

實習同學小許:老師，不能使用熱水袋是因為熱水袋容易導致燙傷吧？

護士楊敏：恩，是的。我們在護理過程中一定要注意患者的安全問題，以免因我們的護理措施不當造成患者的損傷。不能用熱水袋還有另外一個原因，就是從休克的病理生理角度看，因體表加溫可使皮膚血管擴張，增加體表血管床容量，影響機體代償性調節作用，使重要器官的血液供應減少，不利于抗休克治療。

護師蔣燕:在這我也補充一點，就是對于休克的患者，我們一定要做好護理安全管理，預防意外。對于煩躁或神志不清的患者，應加床邊護欄保護，防止墜床；輸液肢體宜用夾板固定。必要時，四肢予以約束帶固定床旁。護士長：很好，大家將有效灌注量不足這一護理問題的護理措施補充的更具體、全面了。提高了我們對危重患者護理的水平。請問大家還有什么問題嗎？

全體護士：沒有。

護士長：好，今天我們通過對1例骨盆骨折患者進行一次問題式查房。針對失血性休克患者灌注量不足的護理問題展開積極討論。大家對這次的查房做了很充分的準備，特別是護理觀察及護理措施方面進行了深入淺出的分析，各項護理措施具體有效，并且非常注意保護患者安全。希望通過這次的查房，讓大家更好地掌握骨盆骨折患者合并失血性休克的護理要點、重點，提高危重患者的護理水平。今天查房到此結束，謝謝大家！