第一篇：“啞巴”問題舉目皆是 實戰(zhàn)演練啼笑皆非 ——國家安監(jiān)總局安全生產(chǎn)應(yīng)急預(yù)案管理專項檢查組赴河北滄州暗查記

1月22日，星期三。

這一天，由國家安全生產(chǎn)應(yīng)急救援指揮中心信息管理部主任雷長群帶隊的國家安監(jiān)總局安全生產(chǎn)應(yīng)急預(yù)案管理專項檢查組準(zhǔn)備赴河北暗查。

臨行前，大家重溫了關(guān)于山東省青島市“11?22”中國石化東黃輸油管道泄漏爆炸特別重大事故的相關(guān)報道。

“青島事故充分暴露出應(yīng)急預(yù)案不完善、政企銜接不夠、培訓(xùn)演練不到位等突出問題，這次抽查就是要舉一反三，防止再次發(fā)生類似事故。”雷長群說。

檢查組除了雷長群和他的同事張明外，還有一位從國家安監(jiān)總局專家?guī)炖锍檎{(diào)來的專家郝軍。

在車上集合后，雷長群告訴大家：去滄州。他表示，為吸取2013年多起事故教訓(xùn)，這次要重點檢查化工園區(qū)、中央企業(yè)、原油管道。此次檢查的目標(biāo)企業(yè)包括滄州大化TDI有限責(zé)任公司（中國化工集團(tuán)公司控股，2007年發(fā)生一起爆炸事故，生產(chǎn)涉及光氣和氯氣，簡稱TDI公司）、中國海油中捷石化有限公司（中國海洋石油總公司控股，石化企業(yè)，自建一條通自黃驊港的原油管道，簡稱中捷石化）、河北建新化工股份有限公司（民營上市公司，世界最大的染料中間體生產(chǎn)基地，生產(chǎn)涉及氨氣，簡稱河北建新）。

隨后，張明交給每個人一套材料，包括檢查方案、企業(yè)資料、檢查明細(xì)表及注意事項。雷長群就檢查的重點、流程、任務(wù)分工等內(nèi)容作出布置。

6時30分，北京的天還沒亮，檢查組已經(jīng)上路，汽車沿著京開高速一路南下。TDI公司：

演練現(xiàn)場不夠緊張嚴(yán)肅

7時40分，汽車駛?cè)牒颖本硟?nèi)。9時30分左右，檢查組通過汽車導(dǎo)航系統(tǒng)到達(dá)TDI公司。檢查組向公司保安講明來意，5分鐘后，TDI公司副總經(jīng)理、總工程師高港趕到門口。

等候期間，檢查組人員查看門口設(shè)置的安全告知牌和企業(yè)危險化學(xué)品警示標(biāo)志。張明向高港出示了證件，在保衛(wèi)處進(jìn)行登記后，檢查組一行進(jìn)入TDI公司，每人收到一份《入廠安全須知》。在TDI公司會議室，雷長群和其他檢查組成員與TDI公司總經(jīng)理董培毅和有關(guān)管理人員進(jìn)行了簡短交流。

檢查組選擇TDI公司作為此次檢查的首站，主要還是考慮到這家公司在2007年發(fā)生過一起爆炸事故。

2007年5月11日13時28分，滄州大化TDI有限責(zé)任公司TDI車間硝化裝置發(fā)生爆炸事故，造成5人死亡、80人受傷，其中14人重傷，廠區(qū)內(nèi)供電系統(tǒng)嚴(yán)重?fù)p壞，附近村莊幾千名群眾疏散轉(zhuǎn)移。5月28日，國家安監(jiān)總局對該事故進(jìn)行了通報。

當(dāng)郝軍提到TDI公司2007年發(fā)生的那起爆炸事故時，TDI公司的管理人員都有些緊張。為了讓檢查工作順利進(jìn)行，郝軍話鋒一轉(zhuǎn)：“發(fā)現(xiàn)了問題固然不能回避，有好的做法也要予以肯定并進(jìn)行推廣。”

簡單交流后，檢查組開始檢查廠區(qū)。

現(xiàn)場演練是此次檢查的重要內(nèi)容。10時20分，檢查到加氫裝置時，郝軍宣布，裝置氫氣管線法蘭發(fā)生泄漏并著火，要求馬上啟動應(yīng)急預(yù)案。TDI公司陪同檢查的人員有些不知所措，再三與郝軍確認(rèn)后，方才呼叫調(diào)度室報警。

4分鐘后，企業(yè)消防隊T消-02、T消-03、T消-05三輛消防車，10名應(yīng)急救援人員趕到現(xiàn)場展開救援。然而，由于消防車布置不夠合理，現(xiàn)場施救站位沒有考慮火情，距離著火點太近，水帶折疊難以快速出水。

此時，郝軍又臨時增加了一項內(nèi)容：1人重度燒傷，現(xiàn)場指揮人員又趕緊呼叫對講機(jī)。8分鐘后，救護(hù)車到達(dá)，卻遲遲不見有人下車，調(diào)轉(zhuǎn)方向又離開了。經(jīng)詢問，現(xiàn)場指揮尷尬地解釋道：“急救站里現(xiàn)在很多人在輸液，醫(yī)生一聽是應(yīng)急演練，就沒有跟車到現(xiàn)場，現(xiàn)在車子回去拉醫(yī)生了，一會兒就回來。”

4分鐘后，救護(hù)車返回現(xiàn)場。在長達(dá)12分鐘的時間里，現(xiàn)場沒有人對燒傷者進(jìn)行妥善看護(hù)或轉(zhuǎn)移。當(dāng)2名急救人員到達(dá)現(xiàn)場執(zhí)行急救任務(wù)時，精神緊張，處置慌亂，沒有檢查傷情，還打翻了急救箱里的藥品。為了迅速離開現(xiàn)場，燒傷人員不等急救人員攙扶，便自己爬上了擔(dān)架。演練后，郝軍就演練存在的問題進(jìn)行了戰(zhàn)后集體列隊講評。

在檢查到液氯儲罐區(qū)時，郝軍要求TDI公司針對“液氯儲罐液位計下端連接處泄漏”進(jìn)行第二次現(xiàn)場演練，此時距第一次演練結(jié)束不到10分鐘。剛松一口氣的陪檢人員顧不上擦汗，立馬宣布啟動演練程序。第二次演練中，大家明顯吸取了上次的教訓(xùn)，有了很大改進(jìn)，但演練氣氛仍然不夠緊張，個別人員甚至面帶微笑，“中毒人員”又一次自己爬上擔(dān)架。

“同一個企業(yè)，在這個裝置搞一次演練，在另一個裝置再搞一次演練，這個方式好，事故總是在意想不到的時候發(fā)生，企業(yè)應(yīng)該時刻繃緊應(yīng)急這根弦。”張明說。

隨后，檢查組開始檢查TDI公司的臺賬。在查看風(fēng)險評估報告和應(yīng)急資源調(diào)查報告時，企業(yè)提供的是危險源辨識評價表、應(yīng)急器材清單和外部應(yīng)急資源列表。雷長群指出了問題：“按照相關(guān)規(guī)定，企業(yè)編制應(yīng)急預(yù)案前，應(yīng)先進(jìn)行風(fēng)險評估和應(yīng)急資源調(diào)查，科學(xué)評估已有的應(yīng)急資源能否滿足需要，不能僅是簡單的列舉。這是一個比較普遍的問題，青島事故一個重要原因就是危險因素辨識不到位。”同時，雷長群表示，下一步要將風(fēng)險評估報告和應(yīng)急資源調(diào)查報告納入應(yīng)急預(yù)案備案的必要附件。

在問到應(yīng)急預(yù)案備案情況時，企業(yè)有關(guān)人員主動解釋道：“我們?nèi)ツ昃拖蚴“脖O(jiān)局報備了應(yīng)急預(yù)案，由于評審專家組組長生病，所以備案評審一直未完成。同時抄送給了市安監(jiān)局，不過沒有具體的手續(xù)。”雷長群說：“中央企業(yè)所屬單位與地方政府有關(guān)部門的應(yīng)急預(yù)案銜接不緊密是一個普遍問題，下一步我們將抓緊研究強(qiáng)化備案的具體措施。”

記者看到，TDI公司有關(guān)應(yīng)急預(yù)案演練的記錄“存在的問題和改進(jìn)建議”一欄居然空白。張明介紹道：“目前應(yīng)急演練存在重形式、輕實效的情況，有關(guān)記錄多是為了應(yīng)付檢查，沒有把重點放在發(fā)現(xiàn)問題、改進(jìn)工作、提升能力上面。”

檢查結(jié)束時，已將近13時，檢查組從企業(yè)有關(guān)人員那得知，滄州市安監(jiān)局總工程師吳國智帶著有關(guān)科室負(fù)責(zé)人也趕到了現(xiàn)場。隨后，檢查組在路邊找了一家小飯館，大家一邊吃飯，一邊研究下午的檢查工作。

中捷石化：

應(yīng)急救援指揮存在漏洞

飯后，檢查組在汽車導(dǎo)航系統(tǒng)的指引下，于14時20分來到中捷石化。中捷石化并沒有像TDI公司一樣在廠區(qū)門口設(shè)置警示標(biāo)志，提醒入廠注意事項。

這次，檢查組改變了上午的策略，先檢查中捷石化的應(yīng)急預(yù)案管理。檢查組花了近兩個小時的時間對中捷石化的應(yīng)急預(yù)案管理臺賬進(jìn)行了檢查。在檢查風(fēng)險評估和應(yīng)急資源調(diào)查報告時，雷長群說：“企業(yè)的風(fēng)險評估做得不錯，但不是按照要求針對應(yīng)急預(yù)案編制開展的，下一步還需要加強(qiáng)。”檢查組同時發(fā)現(xiàn)，中捷石化應(yīng)急預(yù)案評審報告上預(yù)案的修訂日期和報告日期均是空白。

16時44分，在檢查C4原料罐時，檢查組設(shè)置了C4原料罐液位計法蘭泄漏的事故情景，要求馬上開始現(xiàn)場演練。

此時恰逢交接班，在現(xiàn)場人員采取警戒隔離措施之前，部分交接班人員闖入演練現(xiàn)場。“警戒隔離是現(xiàn)場處置的一項關(guān)鍵工作，青島事故在警戒疏散方面的教訓(xùn)非常深刻，但不少企業(yè)應(yīng)急演練的實戰(zhàn)意識不強(qiáng)，氣氛不緊張，感覺像演戲，這要是真的事故現(xiàn)場，后果就嚴(yán)重了。”雷長群說。

16時50分，消防車到了，而防止人員中毒和燒傷的應(yīng)急隊伍沒有一同抵達(dá)現(xiàn)場。演練過程中，檢查組發(fā)現(xiàn)，中捷石化在應(yīng)急救援的指揮上存在漏洞。指揮人員與應(yīng)急救援人員的通訊指揮不夠通暢，指揮命令傳達(dá)落實不夠迅速。當(dāng)現(xiàn)場處置方案轉(zhuǎn)為專項預(yù)案啟動時，指揮人員又未能及時轉(zhuǎn)換指揮層級。

來到中捷石化，檢查組還有一個重要任務(wù)：檢查該公司的輸油管道。

現(xiàn)場演練結(jié)束后，檢查組要求檢查輸油站，被告知最近的黃驊港站在百公里之外。見天色已晚，檢查組商定第二天一早殺一個回馬槍，檢查中捷石化的輸油站。為了不“打草驚蛇”，引起企業(yè)懷疑，檢查組迅速離開現(xiàn)場。

中捷石化黃驊港站： 調(diào)度人員一問三不知

第二天一早，7時30分，檢查組驅(qū)車返回中捷石化，要求中捷石化帶領(lǐng)檢查組前去黃驊港站檢查。

中捷石化有關(guān)人員連忙安排車輛帶路，在驅(qū)車一個小時后，檢查組來到了輸油管線的首站。到了站前，中捷石化陪檢人員解釋道，黃驊港站雖然是中捷石化的資產(chǎn)，但在管道管理方面經(jīng)驗不足，故與中國石化集團(tuán)管道儲運(yùn)公司徐州輸油氣技術(shù)服務(wù)分公司簽訂協(xié)議，委托其滄州輸油處運(yùn)營管理。

檢查組發(fā)現(xiàn)，黃驊港站應(yīng)急預(yù)案同樣沒有編制專門的風(fēng)險評估和應(yīng)急資源調(diào)查報告。在被問到原油管道泄漏應(yīng)急處置與當(dāng)?shù)卣你暯訒r，該站站長回答：“管道泄漏處置很專業(yè)，我們主要是依托滄州輸油處的有關(guān)專業(yè)力量，與滄州市、黃驊市武警消防部門也有聯(lián)動。”雷長群表示，管道長43公里，沿途涉及多個鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道，任何一個點都有可能泄漏，應(yīng)該充分吸取青島事故教訓(xùn)，明確每段管道與屬地相關(guān)政府部門的處置銜接，這樣才能將應(yīng)急預(yù)案做實做細(xì)，真正發(fā)揮作用。

在與當(dāng)?shù)卣膮f(xié)調(diào)報告方面，預(yù)案中明確的是與滄州市政府及以下層面的協(xié)調(diào)由中國石化這邊負(fù)責(zé)，滄州市政府以上層面由中捷石化負(fù)責(zé)。“多方負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)，在實際處置中很容易出現(xiàn)銜接不當(dāng)、溝通不及時、信息不準(zhǔn)確的問題。”雷長群說。

郝軍在檢查中發(fā)現(xiàn)，由于委托滄州輸油處管理，黃驊港站在應(yīng)急預(yù)案編制和審核上基本執(zhí)行的是中國石化的管理體系規(guī)定，雖然簽有協(xié)議，但委托方和受托方一定程度上還是存在管理職責(zé)界面不清的問題。

檢查組要求黃驊港站就“輸油管道出站壓力突然下降”開展現(xiàn)場演練。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，該站調(diào)度人員程序不熟、動作生疏，基本的一些任務(wù)內(nèi)容也不清楚。

張明問調(diào)度人員：“對應(yīng)急預(yù)案的學(xué)習(xí)培訓(xùn)有什么要求沒有？”

調(diào)度人員支支吾吾回答：“沒有??放在桌子上自己看??走了2次，搞了桌面推演??”

“演練中發(fā)現(xiàn)了什么問題知道嗎？” “不知道。”

“沒有總結(jié)評估一下？” “這些都是領(lǐng)導(dǎo)的事。”

張明又問站長：“就是在這里坐著推了推？做了總結(jié)評估沒有？” “嗯?當(dāng)時好像只是做了個記錄??” “發(fā)現(xiàn)哪些問題？” “主要是緊張氣氛不夠。” “第二次推演呢？” “還是這些問題??”

針對演練中發(fā)現(xiàn)的問題，雷長群要求盡快解決，同時要求中捷石化落實資產(chǎn)所有者的主體責(zé)任，加強(qiáng)對受托方安全管理的指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查，不能因為委托出去了就撒手不管。

河北建新： 胸外按壓按在肚子上

離開黃驊港站，檢查組前往最后一站：河北建新。經(jīng)過幾次詢問，檢查組終于找到該公司，此時已是11時30分。

經(jīng)過一上午的奔波，有人提到正是午休時間，現(xiàn)在進(jìn)去是否不太方便。雷長群說：“貼近實戰(zhàn)，事故不會因為吃飯休息就不發(fā)生，正好警醒下企業(yè)，進(jìn)去看看。”

2007年12月28日，經(jīng)滄州市工商局核準(zhǔn)，滄州天一化工有限公司將原賬面凈資產(chǎn)折股5000萬元，整體變更為股份有限公司，改名為“河北建新化工股份有限公司”，并領(lǐng)取了新的企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照，注冊資本人民幣5000萬元。河北建新是一家以生產(chǎn)染料中間體為主的現(xiàn)代化工企業(yè)，集科研、生產(chǎn)、銷售于一體。

檢查發(fā)現(xiàn)，河北建新存在很多問題，如缺少專門的風(fēng)險評估和應(yīng)急資源調(diào)查報告，預(yù)案修訂備案不及時等。

雷長群翻看公司層面的專項應(yīng)急預(yù)案時發(fā)現(xiàn)，預(yù)案內(nèi)容明明應(yīng)該是基層車間現(xiàn)場處置方案的，結(jié)果相互搞混淆了。等檢查到有關(guān)車間現(xiàn)場處置方案時，又發(fā)現(xiàn)其內(nèi)容過于原則，缺乏針對性。

“公司層面的預(yù)案由于要備案或檢查，往往數(shù)量多、質(zhì)量差，事故初期最關(guān)鍵的現(xiàn)場處置方案卻很少，且針對性不強(qiáng)，導(dǎo)致現(xiàn)場應(yīng)急處置能力不強(qiáng)，造成人員傷亡數(shù)量增加、事故影響力擴(kuò)大。下一步，我們要督促企業(yè)編制修訂并完善車間現(xiàn)場處置方案，崗位要制作應(yīng)急處置卡，明確處置要領(lǐng)，切實將工作落到實處。”雷長群說。

經(jīng)了解，雖然河北建新與周邊企業(yè)簽訂了應(yīng)急聯(lián)動協(xié)議，搞演練會相互邀請觀摩，但未曾開展過聯(lián)動演練。

“針對存在的問題，下一步我們要加強(qiáng)對應(yīng)急預(yù)案銜接、培訓(xùn)演練等工作落實情況的監(jiān)督檢查，大力推行實戰(zhàn)演練，通過演練來檢查工作，考核能力，發(fā)現(xiàn)問題。”雷長群說。12時10分，正是職工吃完飯準(zhǔn)備休息的時候，檢查組正好檢查到氨氣儲罐區(qū)，檢查組讓企業(yè)找來巡檢人員，設(shè)定了氨氣儲罐液位計泄漏的事故情景，要求其開始處置。

巡檢人員向公司的應(yīng)急中心報了警，但沒有詳細(xì)報告泄漏部位、泄漏量、風(fēng)向等關(guān)鍵信息，先行趕到現(xiàn)場的2名技術(shù)人員沒有第一時間找到處置泄漏的禁錮扳手（非防爆工具）。

5分鐘后，消防車趕到現(xiàn)場，在沒有提前查看的情況下，直接停到了下風(fēng)向。應(yīng)急救援人員工作進(jìn)展緩慢，水帶連接笨拙，等到出水時又發(fā)現(xiàn)2段消防水帶皆嚴(yán)重漏水，影響了出水壓力。氣體檢測人員雖然佩戴了防毒面具，但選擇的濾毒罐并不是針對氨氣的，根本不能起到防護(hù)作用。

令人啼笑皆非的是，現(xiàn)場人員在進(jìn)行胸外心臟按壓時，竟按在了被救者的肚子上。急救箱因為長期未使用鎖頭銹死，三四個壯漢怎么也打不開，最后只好用剪刀撬開。

“以前應(yīng)急預(yù)案管理的檢查多是看看資料，有應(yīng)急預(yù)案，有演練記錄，就算通過了。這次檢查是國家安監(jiān)總局第一次針對企業(yè)的應(yīng)急預(yù)案管理工作進(jìn)行專項檢查，針對應(yīng)急預(yù)案‘一定了之、一發(fā)了之’，造成類似‘啞巴英語’的‘啞巴應(yīng)急’問題，將‘筆試’改為‘口試’，將‘查臺賬’改為‘考能力’，將‘檢查作業(yè)’改為‘隨堂測驗’。”雷長群告訴記者，“預(yù)案要實，以練為戰(zhàn)。”

檢查完河北建新已過13時，檢查組按計劃返回黃驊市。

在黃驊市安監(jiān)局，雷長群代表檢查組向滄州市安監(jiān)局有關(guān)負(fù)責(zé)人反饋了這次暗查的基本情況以及發(fā)現(xiàn)的問題，提出了下一步的工作要求和建議。

目前，國家安全生產(chǎn)應(yīng)急救援指揮中心已針對此次檢查給相關(guān)單位下發(fā)了整改通知，要求立即整改并上報落實情況。（安全生產(chǎn)報記者 潘海亮）