勞動委托書

勞動委托書1

勞動人事爭議仲裁委員會：

你會受理 與我（單位）的.勞動人事爭議一案，依照法律規定，特委托下列人員為我（單位）的代理人：

（1）姓名： 性別： 民族： 出生年月： 工作單位：

職務： 電話：

與委托人關系：

（2）姓名： 性別： 民族： 出生年月： 工作單位：

職務： 電話：

與委托人關系：

委托事項和權限如下：

委托人： （簽章）

受委托人： （簽章）

xxx年 月 日

附注：1.本委托書一式兩份，一份提交給勞動人事爭議仲裁委員會，一份交受委托人。

2.委托代理人代為承認、放棄、變更仲裁請求，進行和解，提起訴訟，必須有委托人的特別授權。

勞動委托書2

委托人：XX公司

受托人：XX（身份證號：XX）

XX（身份證號：XX）

……

茲委托上述受托人，代表受托人：

1、通知本公司職工XX（（身份證號：XX））：委托人與該職工的勞動合同關系于XXXX年X月X日解除；

2、向該職工出示《解除勞動合同通知書》（附后）；

3、就職工關于解除勞動合同的相關疑問，進行解答。

授權期限：

自本委托書簽發之日起，至上述事項辦理完畢止。

委托人：XX公司（蓋章）

XXXX年X月X日

勞動委托書3

委托代理人姓名：性別：，電話：

身份證號碼：

委托人單位名稱：，法定代表人姓名：

茲委托我公司人力資源部經理作為我公司委托代理人辦理如下事項：

1、員工招聘及其勞動關系建立、解除、終止；

2、公司勞動人員工資申報；

3、五險一金繳費基數申報及變更、社保稽查；

4、勞動執法年檢；

5、勞動監察部門監督、檢查；

6、勞動仲裁糾紛的調查、處理。

世紀物業管理有限公司

xxx年月日

勞動委托書4

委 托 書

為了避免遺失，本人現委托寧波有限公司行政部全權保管本人在該公司所簽訂的勞動合同原件。

委托人： 日 期：

寧波連連看網絡科技有限公司

委 托 書

為了避免遺失，本人現委托寧波有限公司行政部全權保管本人在該公司所簽訂的勞動合同原件。

委托人： 日 期：

勞動委托書5

勞動合同委托書

本人與新疆北朋土木工程檢測咨詢有限公司簽訂的勞動合同期限即將到期，因目前本人在項目工作，不能回公司親自續簽合同，特全權委托王志國代為在勞動合同書上簽字。

委托人：被委托人：

日 期：

勞動委托書6

委托人：

地址：

法定代表人：

你委受理我因工傷保險待遇訴XXXXXXX有限公司勞動爭議一案，依照法律規定，特委托下列人員為我方代理人：(注：代理人不得超過兩人)

受托人：

地址：

主要負責人：

性別： 職務： 電話：

甲、乙雙方在此確認：勞動合同履行期間，雙方已依法簽訂了書面的勞動合同，甲方依法履行了義務，包括乙方應享有的社會保險、勞動保護等。雙方無違反勞動法律、法規的`行為。解除勞動合同之日前的勞動報酬(含加班工資、獎金、補貼等)已結清。乙方不再因為原勞動合同的履行、解除，向甲方要求支付其他任何費用、補償或賠償。

本授權委托書聲明：受托人可以本公司的名義與其單位的勞動者簽訂勞動合同、培訓協議、保密協議、車改合同等相關勞動用工合同和協議并辦理相關手續，受托人在勞動用工活動中所簽署的上述文件和處理與之相關的一切事務我公司均予以承認。

特此委托

委托方(簽字蓋章)

年 月 日

受托方(簽字蓋章)

年 月 日

勞動委托書7

勞動爭議仲裁委員會：

你委受理 與我(單位)的勞動爭議一案，依照法律規定，特委托下列人員為我(單位)的代理人：

在不影響孩子學習、生活的情況下，男方可探望女方撫養的孩子。(/男方每月可探望女兒一次或帶女兒外出游玩，但應提前通知女方，女方應保證男方每月探望的時間不少于一天。)

授權受托人代理委托人根據《中關村證券股份有限公司債權登記公告》的規定辦理向中關村證券清理組申報登記債權的其他事宜。

(1)姓名： 性別： 民族：

出生年月： 工作單位：

職務： 電話：

在招標人收到撤銷本授權的通知以前，本授權書一直有效。被授權人簽署的所有文件、協議及合同(在本協議有效期內簽署的)不因授權的撤銷而失效。

與委托人關系：

(2)姓名： 性別： 民族：

出生年月： 工作單位：

職務： 電話：

與委托人關系：

□申請注冊;□注銷;□信息變更;□證書掛失;□補辦;□更新;□證書與密碼信封領取;□其他____________事項(入選項打“√”，不選項打“×” )：

委托事項和權限如下：

委 托 人： (簽章)

委托代理人須寫明代理權限，特別授權的，應寫明授權的具體范圍：代為起訴，陳述事實，參加辯論和調解，代為提出、承認、放棄、變更訴訟請求，提出反訴、進行和解、撤訴、上訴、簽收法律文書。

受委托人： (簽章)

二○ 年 月 日

本人工作繁忙，不能親自辦理的相關手續，特委托____________作為我的合法代理人，全權代表我辦理相關事項，對委托人在辦理上述事項過程中所簽署的有關文件，我均予以認可，并承擔相應的法律責任.

附注：

1.本委托書一式兩份，一份提交給勞動爭議仲裁委員會，一份交受委托人。

2.委托代理人代為承認、放棄、變更仲裁請求，進行調解、和解，提起訴訟，必須有委托人的特別授權。

在上述授權事項范圍內，被授權方通過合法方式代表授權方從事活動的`，其法律后果方由授權方承擔，否則被授權方任何超越授權事項行事或以不合法的方式行事的，產生的一切后果概由被授權方自行承擔。

勞動爭議仲裁的授權委托書

勞動委托書8

本授權委托書聲明： (姓名)系 (單位)法定代表人，現授權委托本單位的 (職務) (姓名)以本公司的名義與其單位勞動者簽訂勞動合同、培訓協議、商業技術保密協議、車改合同等相關勞動用工合同和協議并辦理相關手續。受托人在職期間在勞動用工活動中所簽署的`上述文件和處理與之相關的一切事務我均予以承認。

在委托期內，如乙方將甲方房屋租出時(簽訂租賃合同，或實際開始履行出租行為時)，甲方一次性支付租房合同總金額的1/12給甲方作為服務費。(以一年租期為標準，相當于一個月的房租，不足一年或超過一年以此標準類推計算)

特此委托

在上述授權事項范圍內，被授權方通過合法方式代表授權方從事活動的，其法律后果方由授權方承擔，否則被授權方任何超越授權事項行事或以不合法的方式行事的，產生的一切后果概由被授權方自行承擔。

法定代表人： (簽字蓋章)

年 月 日

受托人： (簽字蓋章)

年 月 日

勞動委托書9

委托人：_________________公司

受托人：_________________分公司

茲委托上述受托人，代表委托人：

1、通知本公司職工 _________________ (身份證號：_________________)：_________________委托人與該職工的勞動合同關系于 _________________ 年 _________________ 月 _________________ 日解除;

2、向該職工出示《解除勞動合同通知書》(附后);

3、就該職工關于解除勞動合同的相關疑問進行解答，并辦理涉及法律糾紛事務。

授權期限：自本委托書簽發之日起，至上述事項辦理完畢止。

委托人：_________________公司

(蓋章)： _________________

____________ 年 ____________ 月 ___________ 日

勞動委托書10

____市人事勞動爭議仲裁委員會：

你委受理我因工傷保險待遇訴有限公司勞動爭議一案，依照法律規定，特委托下列人員為我方代理人：__________

1、姓名____，__，____律師事務所律師，聯系電話____。

2、姓名____，__，公司職工，住址__，聯系電話____。

委托事項和權限如下（寫明要委托的事項和權限）：

如：代為承認、變更、放棄仲裁請求，代為和解、參加庭審、代收法律文書，代收工傷賠償款。

委托人：（手印）

受委托人：（手印）

受委托人：（手印）

年 月 日

勞動委托書11

委托人(個人或單位)：

受委托人：姓名： 工作單位：XXX律師事務所

職務： 聯系電話：

現委托上述受委托人在我與 勞動爭議一案中，作為我方參加調解/仲裁的代理人。代理權限如下：

(1)一般授權：即有權代為提起申訴，遞交證據材料，簽收法律文書，參加仲裁活動，XXX等。

(2)特別授權：除有一般代理權限外，還有代為承認、變更、放棄訴訟請求，進行和解、調解、反訴和上訴等。

委托人：XXX

20xx年XX月XX日

勞動委托書12

委托人：xxx

法定代表人：xxx職務：xx

受委托人：xxx姓名：xxx

工作單位：xxxxxxxx

職務：xx

住址：xxxxxxx

電話：xxxxxxxxxx

現委托上列受委托人在我公司與勞動爭議一案中，作為我方仲裁代理人。

代理人的代理權限為：

代為出庭參與庭審活動、答辯、舉證、質證、發表辯論意見、發表最后意見；代為提出管轄權異議；代為承認、放棄或者變更仲裁請求；代為提起反請求；參與調解、進行和解；代為簽署、領取本案法律文書；代為提起訴訟，特別授權全權代理。

代理人在委托權限范圍內簽署的有關文書我單位均予承認，并承擔法律責任。

委托人：xxx（蓋章）

法定代表人：xxx（簽名或蓋章）

20xx年xx月xx日

勞動委托書13

委托人：XXX有限公司

組織結構代碼：XXXXXXXX

法定代表人：張三

職務：董事長

受委托人：

姓名：李四

性別：男

工作單位：XXX有限公司

職務：職員

手機：XXXXXXXXXXX

受委托人：

姓名：XXX

性別：男

工作單位：XXX律師事務所

職務：律師

郵寄地址：XX省XX市XXX

手機：XXXXXXXXXXX

傳真：XXX—XXXXXXXX

現委托上列受委托人在我方與XXX因勞動爭議糾紛一案中，作為我方仲裁代理人。

上列代理人的代理權限為：全權代理，特別授權，包括：代為起訴立案；代為承認；代為放棄；代為變更仲裁請求；代為進行和解、調解；代為提起反訴、上訴。代理權限自簽署本授權委托書時起至仲裁程序終結時止。

委托人：

（簽名或蓋章）

法定代表人（簽名）：

二○xx年九月三十日

勞動委托書14

————勞動人事爭議仲裁委員會：

你委受理 與我(單位)的'勞動人事爭議一案，依照法律規定，特委托下列人員為我(單位)的代理人：

(1)姓名： 性別： 民族：

出生年月：

工作單位：

職務： 電話：

與委托人關系：

(2)姓名： 性別： 民族：

出生年月：

工作單位：

職務： 電話：

與委托人關系：

委托事項和權限為下列第 項：

一、一般代理(代為參加仲裁，代簽仲裁文書)。

二、特別授權代理(代為參加仲裁，代為承認、放棄、變更、增加仲裁請求，進行和解、調解，提起反申請，代簽法律文書、代為提起訴訟等)。

三、代理權限為：

委托人： (簽章)

受委托人： (簽章)

二○xx 年 月 日

附注：

1.本委托書一式兩份，一份提交給勞動人事爭議仲裁委員會，一份交受委托人。

2.委托代理人代為承認、放棄、變更仲裁請求，進行調解、和解，提起訴訟，必須有委托人的特別授權。

勞動委托書15

甲方：乙方：

根據甲乙雙方簽訂《勞動合同》和國家有關法律之規定，經甲、乙雙方協商，簽訂本協議，共同遵守本協議所列條款。

一、經方提出，甲乙雙方協商一致同意解除雙方簽訂的期限勞動合同。方同意與方解除勞動合同。

二、乙方自愿辭去公司

三、甲方已結清乙方在甲方任職期間所有的工資、福利等。

四、乙方承諾：

1、乙方不再就有關勞動關系的權利義務事項向甲方主張任何權利。

2、乙方不得再以甲方名義對外從事業務。

3、乙方不得從事損害甲方利益的行為。

4、乙方在解除勞動合同后應遵守已與甲方簽署的《保密與禁止協議》的規定，未經甲方事先書面許可，不得在任何時候以任何形式使用或泄露甲方的商業秘密。

五、本協議簽訂后乙方離開甲方單位前，乙方必須履行下列義務：

1、乙方及早完成未完結工作;

2、辦好工作交接手續，全面移交公司財物、資料檔案和應該移交其它事宜;

3、清理收回經手的應收款項，保障公司財產資金安全;

4、清理積欠公司的個人債務和其它應由乙方支付的`費用。

5、離職后不得作出有損公司名譽或利益之行為。

6、乙方應為所其掌握的甲方之任何商業秘密按其在職期間簽訂的《保密與競業禁止協議》進行保密，不得泄露給任何第三方，否則甲方有權按《保密與競業禁止協議》協議條款索賠。

六、乙方在簽訂本協議后，應認真履行有關義務，嚴格遵守約定條款，不得違約。乙方如違反上述條款，甲方有權按以上條款索賠，并可要求乙方賠償實際經濟損失和對其它債務的追索權。

七、本協議一式二份，甲乙雙方各執一份，本協議自雙方簽字或蓋章后生效。

甲方：乙方：

代表：

簽訂日期：

勞動委托書1

委托人：

受委托人：

聯系電話：

現委托上述受委托人在我與 發生的勞動爭議一案中，作為我方參加調解/仲裁的代理人。代理權限如下：

（1）一般授權：即有權代為提起申訴，遞交證據材料，簽收法律文書，參加仲裁活動等。

（2）特別授權：除有一般代理權限外，還有代為承認、變更、放棄訴訟請求，進行和解、調解、反訴和上訴等。

委托人：

xxx年 月 日

勞動委托書2

____市人事勞動爭議仲裁委員會：

你委受理我因工傷保險待遇訴有限公司勞動爭議一案，依照法律規定，特委托下列人員為我方代理人：__________

1、姓名____，__，____律師事務所律師，聯系電話____。

2、姓名____，__，公司職工，住址__，聯系電話____。

委托事項和權限如下（寫明要委托的事項和權限）：

如：代為承認、變更、放棄仲裁請求，代為和解、參加庭審、代收法律文書，代收工傷賠償款。

委托人：（手印）

受委托人：（手印）

受委托人：（手印）

年 月 日

勞動委托書3

你委受理xxxxxxxxxx一案，依照法律規定，特委托下列人員為我方代理人：

1、姓名xxxxx性別xxxxx年齡xxxxx工作單位xxxxxxxxxxxx職務xxxxxxx住址xxxxxxxxxxxxxx聯系電話xxxxxx郵政編碼xxxxxx

2、姓名xxxxx性別xxxxx年齡xxxxx工作單位xxxxxxxxxxxx職務xxxxxxx住址xxxxxxxxxxxxxx聯系電話xxxxxx郵政編碼xxxxxx

委托事項和權限如下：x單位委托書

出庭應訴，陳述事實，提出證據，參加辯論和調解，代為提出、承認、放棄、變更申訴請求，進行和解，代為提交和領取司法文書;

注：可以根據授權情況填寫具體委托權限!

委托人：x(簽名或蓋章)

受委托人：x(簽名或蓋章)

x年x月x日

注：本委托書一式三份，一份在接到受理通知書或應訴通知書后向勞動爭議仲裁委員會提交，一份委托人留底，一份交受委托人。

說明：

一、本委托書是根據《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》和《勞動人事爭議仲裁辦案規則》規定制作的。

二、本文書是供勞動爭議雙方當事人委托參加仲裁活動委托代理人時填用的`。

三、委托人或委托單位應按照有關法律規定寫明委托的事項和權限。

四、委托人是單位的，應寫明單位全稱并加蓋公章;委托人是個人的，應由委托人簽名或蓋章;受委托人應簽名或蓋章，然后遞交勞動爭議仲裁委員會。

勞動委托書4

委托人：_________________公司

受托人：_________________分公司

茲委托上述受托人，代表委托人：

1、通知本公司職工 _________________ (身份證號：_________________)：_________________委托人與該職工的勞動合同關系于 _________________ 年 _________________ 月 _________________ 日解除;

2、向該職工出示《解除勞動合同通知書》(附后);

3、就該職工關于解除勞動合同的相關疑問進行解答，并辦理涉及法律糾紛事務。

授權期限：自本委托書簽發之日起，至上述事項辦理完畢止。

委托人：_________________公司

(蓋章)： _________________

____________ 年 ____________ 月 ___________ 日

勞動委托書5

本授權書申明：在本書上簽字或蓋章的 （公司名稱）的 （法人代表姓名、職務）代表本公司授權在本書上簽字的` （被授權人姓名）為本公司的合法代理人，以本公司的名義全權負責 （工程名稱）勞務用工、勞務費用結算和發放以及勞務分包合同的履行等相關事宜，本公司均予以承擔其全部責任。 代理人無轉委托權，特此委托！

授 權 人： （簽字或蓋章）

被授權人： （簽字）

公司名稱： （公章）

授權委托日期： 年 月 日

有效期限： 年 月 日至 年 月 日止

勞動委托書6

委托人： (具有法人資格用人單位全稱) 法定代表人：

乙方的勞動報酬和社會保險等待遇享受截止時間為二○一○年__________月__________日__________時。甲方同意支付乙方補償和社會保險待遇等全部給付項目包干總金額共__________元(人民幣￥__________元)。

地址：

受委托人： (無法人資格部門或分支機構全稱) 負責人： 職務： 地址：

根據《中華人民共和國勞動合同實施條例》規定，我單位委托 (無無法人資格部門或分支機構全稱)以本單位的名義與其所招用的勞動者直接簽訂勞動合同，并對其簽訂的勞動合同的履行、變更、解除和終止行使管理職權，對其勞動合同簽訂和管理行為我單位承諾承擔全部法律責任。

(四)勞動者同時與其他用人單位建立勞動關系，對完成單位的工作任務造成嚴重影響，或者經用人單位提出，拒不改正的;

甲、乙雙方解除勞動合同后，乙方不得以任何方式對甲方進行詆毀、惡意中傷、及任何有損甲方形象或利益的.行為，否則甲方有權追究乙方相應的法律責任。

乙方入學后，服從學校的統一管理，嚴格遵守校紀校規，按照學校規定，按時足額向學校交納學費、書費、住宿費等費用，服從學校對教室、寢室等統一管理和調動。

本委托有效期自 年 月 日起至 年 月 日止。

委托人： (蓋章) 法定代表人： (蓋章)

若在乙方離職期限截止時，接替其崗位的員工還不能獨立主持工作，經甲乙協商雙方約定可適當延長離職期限，但不超過一個月。

年 月 日

勞動委托書7

_______勞動爭議仲裁委員會：

終止流程的再造即強化終止流程中的證據保留，確保做到所謂“用人單位維持或者提高勞動合同約定條件續訂勞動合同，勞動者不同意續訂”有據可查。

你委受理__________一案，依照法律規定，特委托下列人員為我方代理人：

就中關村證券股份有限公司行政清理工作組(以下簡稱“中關村證券清理組”)個人債權人申報登記債權的事宜，委托人對受托人授權如下：

1。姓名_____性別_____年齡_____工作單位____________職務_______住址______________聯系電話______郵政編碼______

2。姓名_____性別_____年齡_____工作單位____________職務_______住址______________聯系電話______郵政編碼______

委托書就是一份委托人就某項事情的辦理委托受托人的書面方式，主要內容是表明誰委托誰去辦理什么事情，具體有哪些權限?下面由為大家精心收集的公車年審委托書，僅供參考~

委托事項和權限如下： 單位委托書

出庭應訴，陳述事實，提出證據，參加辯論和調解，代為提出、承認、放棄、變更申訴請求，進行和解，代為提交和領取司法文書;

注：可以根據授權情況填寫具體委托權限!

委托人： (簽名或蓋章)

（2）調查核實。調解委員會對決定受理的案件，應及時指派調解員對爭議事項進行全面調查核實，調查應作筆錄，并由調查人簽名或蓋章。調查工作一般包括：①、查清案件的基本事實：雙方發生爭議的原因、經過、焦點及有關的人和情況。②、掌握與爭議問題有關的勞動法律法規的`規定和勞動合同的約定，分清雙方當事人應承擔的責任，擬定調解方案和調解意見。

瑪麗亞：用。我父母都有臉譜網賬號。我媽媽不太常用臉譜網。她有填個人資料也上傳了照片，我認為她是在自己想上網的時候就上下臉譜網，主要是和我和我姐姐聯系一下。不過我爸爸經常用臉譜網，有時我收到他的評論會感覺很奇怪。不過也不是那么糟了，比如，我旅行的時候他不能給我打電話，他就會在一些奇怪的照片下面評論“看上去棒極了”，有時這會有些尷尬。我父母經常上網，我爸爸是記者，他很擅長寫作，我們給對方寫信時，我會收到非常長的郵件，這些郵件用詞巧妙又幽默，非常棒。我爸爸非常酷。我媽媽則不擅長寫東西。

受委托人： (簽名或蓋章)

年 月 日

勞動委托書8

委托人：_______________

受委托人：_____________

性別:______________

工作單位：______________________

住址：________________________________

電話：_____________

現委_________在我與__________________________

案中，作為我參加訴訟的委托代理人。委托權限如下：

1.________________________________

2.________________________________

3.________________________________

委托人：×××

×年×月×日

勞動委托書9

委托單位：______________________

法定代表人：_____________職務：____________

電話：________________

受委托人：

1、姓名：______________

性別：_____________

職務：_____________

工作單位：_______________________

電話：________________________

2、姓名：_____________

性別：______________

職務：__________________

工作單位：_______________

電話：___________________

現委托上列受委托人在我單位與___________關于____________糾紛一案中，作為我方仲裁代理人。

代理人____________的代理權限為：

代理人____________的代理權限為：

委托單位：___________（蓋章）

法定代表人：_________（簽名或蓋章）

年月日

勞動委托書10

委托人：

聯系電話：

身份證號碼：

家庭住址：

受委托人：

聯系電話：

身份證號碼：

家庭住址：

現委托上述受委托人在我與xxx發生的勞動爭議一案中，作為我方參加調解/仲裁的代理人。代理權限如下：

（1）一般授權：即有權代為提起申訴，遞交證據材料，簽收法律文書，參加仲裁活動等。

（2）特別授權：除有一般代理權限外，還有代為承認、變更，進行和解、調解、反訴和上訴等。

委托人：

xxx年xxx月xxx日

勞動委托書11

委托人：xxxx 性別：xxxxx 出生日期：xxxx

身份證編號： xxxx住址：xxxx

被委托人：xxxx性別： xxxx出生日期：xxxx

身份證編號：xxxx 住址：xxxx

委托原因及事項： 本人工作繁忙，不能親自辦理相關手續，特委托xxxx作為我的合法代理人全權代表我辦理相關事項，對委托人在辦理上述事項過程中所簽署的`有關文件，我均予以認可，承擔相應的法律責任。

委托期限：自簽字之日起至上述事項辦完為止。

委托人有(無)轉委托權。

委托人：xxxx

x年x月x日

勞動委托書12

委托人(個人或單位)：

受委托人：

姓名：

工作單位：xxx律師事務所

職務： 聯系電話：

現委托上述受委托人在我與 勞動爭議一案中，作為我方參加調解/仲裁的代理人。代理權限如下：

(1)一般授權：即有權代為提起申訴，遞交證據材料，簽收法律文書，參加仲裁活動，xxx等。

(2)特別授權：除有一般代理權限外，還有代為承認、變更、放棄訴訟請求，進行和解、調解、反訴和上訴等。

委托人：xxx

XX年xx月xx日

勞動委托書13

委托人：XX公司

受托人：XX（身份證號：XX）

XX（身份證號：XX）

……

茲委托上述受托人，代表受托人：

1、通知本公司職工XX（（身份證號：XX））：委托人與該職工的勞動合同關系于XXXX年X月X日解除；

2、向該職工出示《解除勞動合同通知書》（附后）；

3、就職工關于解除勞動合同的相關疑問，進行解答。

授權期限：

自本委托書簽發之日起，至上述事項辦理完畢止。

委托人：XX公司（蓋章）

XXXX年X月X日

勞動委托書14

客戶：xx公司

受托人：

xx(身份證號：xx)

xx(身份證號：xx)

我在此委托上述受托人代表受托人：

1.通知員工xx((身份證號：xx))：委托人與員工的勞動合同關系將于xxxx xx終止；

2.向員工出示《勞動合同終止通知書》(附后)；

3.回答有關勞動合同終止的問題。

授權期限：

自本委托書簽發之日起至上述事項完成。

委托人：

xxxx年x月x日

勞動委托書15

一、勞動能力鑒定委托書怎么寫

勞動能力鑒定委托書

廣州市勞動能力鑒定中心：

現委托我單位職工____________(男/女)身份證：_________________________________

到貴中心為我單位職工______________(男/女)身份證：________________________________

辦理：

□申請工傷勞動鑒定及簽領相關文件

□申請非因工作勞動鑒定及簽領相關文件

□其他：____________________________

委托人：

用人單位（蓋章）：

法人代表/經營者簽名：____________________

日期：XXXX年X月X日

被委托人（簽名、印指模）：__________________

日期：XXXX年X月X日

被委托人身份證件粘貼處（被委托人請帶身份證原件核對）

二、勞動能力鑒定時間要多久

1、勞動能力鑒定委員會收到勞動能力鑒定申請后，應當及時對申請人提交的材料進行審核；申請人提供材料不完整的，勞動能力鑒定委員會應當自收到勞動能力鑒定申請之日起5個工作日內一次性書面告知申請人需要補正的全部材料。

申請人提供材料完整的，勞動能力鑒定委員會應當及時組織鑒定，并在收到勞動能力鑒定申請之日起60日內作出勞動能力鑒定結論。傷情復雜、涉及醫療衛生專業較多的，作出勞動能力鑒定結論的期限可以延長30日。

2、勞動能力鑒定委員會應當自作出鑒定結論之日起20日內將勞動能力鑒定結論及時送達工傷職工及其用人單位，并抄送社會保險經辦機構。

可見，勞動能力鑒定一般需要60-90天作出結論，送到職工手上則需要60-110天。

三、申請勞動能力鑒定的條件

用人單位、工傷職工或者其直系親屬應當在職工醫療終結期滿三十日內向本統籌地區勞動能力鑒定委員會提出申請，并提供工傷認定決定和職工工傷醫療的.有關資料。醫療終結期需延長的，由勞動能力鑒定委員會批準。根據《工傷保險條例》第21條和第31條的規定，工傷職工進行勞動能力鑒定應符合以下條件：

1、經過治療后，傷情處于相對穩定狀態；

2、職工經治療后，發現確實是因工作原因造成職工身體上的殘疾；

3、工傷職工的殘疾對以后的工作、生活造成了影響。工傷職工符合上述條件，應當進行勞動能力鑒定。