第一篇：反復復發與IVIG無反應型川崎病一例報告

反復復發及IVIG無反應川崎病一例報告

湖南省株洲市婦幼保健院 李科翔

1.臨床資料 患兒，男，1歲10月，因“發熱1周伴咳嗽”，2012-5-26第一次入院，院外輸液抗感染治療無好轉。體查：T36.8℃，體重11Kg，神清，煩躁不安；全身皮膚無皮疹，卡疤無紅腫；右頸部可捫及數個腫大淋巴結，約2.0×1.5cm大小，移動正常；雙眼結膜充血，無滲出；唇充血，皸裂，楊梅舌，牙齦充血，口腔粘膜彌漫性充血，咽紅，扁桃體無腫大；肺部無啰音，心音有力無雜音，腹平軟，肝脾肋下未及；手足無硬腫，肢端及臀部無脫皮。輔助檢查：WBC10.75×109/L，L26.0%，N71.3%，Hb121g/L，PLt217×109/L，CRP42mg/L，血沉：38mm/h。心臟彩超心內結構及心功能未見異常，未見冠脈擴張。胸片見兩肺紋理增多增粗，未見實質性病變；心影無異常。心電圖正常。PPD試驗陰性。血EBV-lgG及lgA陰性。診斷“不完全型川崎病，支氣管炎”。治療：阿司匹林 40mg.Kg-1天-1口服；聯合IVIG（靜脈用人免疫球蛋白）2g.Kg-1，單劑一次靜滴；靜滴頭孢地嗪抗感染。患兒靜滴丙球后，體溫恢復正常，頸部腫大淋巴結逐漸消退，熱退5天（2012-5-31）復查血常規WBC4.3×10/L，N10.8%，L75.3 %，RBC4.43×10/L，Hb117g/L，PLt265×109/L，CRP<8mg/L。阿司匹林減量為4mg.Kg-1天-1繼續口服，治療6天，病情緩解出院。出院后繼續口服阿司匹林2月，門診隨訪復查血常規與心臟彩超均正常。患兒出院半年后，又因“發熱4天伴皮疹”，2013-5-24第二次入院，院外輸

912液抗感染治療無好轉。體查：T40℃，體重12Kg，熱心病容，精神反應正常；全身散在紅色斑疹，卡疤無紅腫；左頸部可捫及數個腫大淋巴結，約2.0×1.5cm大小，移動正常；眼結膜無充血；唇充血，皸裂，楊梅舌，口腔粘膜彌漫性充血，咽紅，扁桃體Ⅰ度腫大，左側有少許膿性分泌物；肺部無啰音，心無雜音，腹平軟，肝脾肋下未及；雙手掌可見紅斑，手足無硬腫，肢端及臀部無脫皮。輔助檢查：血常規WBC9.41×109/L，N77.9%，L11.2%，Hb121g/L，PLt207×109/L，CRP72mg/L。血沉74mm/H；心臟彩超：心內結構及心功能未見異常（LCA 2.5mm RCA 2.3mm）；頸部B超：左側頸部多發性淋巴結腫大。血生化ALT305U/L，AST60U/L；胸片：心肺未見異常；心電圖竇性心動過速；鐵蛋白277.5ng/ml；EB病毒IgG陽性，IgA陰性，EB病毒DNA陰性；血培養無菌生長。診斷“川崎病，急性化膿性扁桃體炎”。治療：阿司匹林40mg.Kg-1天-1口服；靜滴五水頭孢唑啉抗感染；肝肽樂護肝。并于入院1天后（2013-5-25）給予IVIG.2g Kg-1，單劑一次靜滴。患兒經靜滴丙球后，體溫恢復正常，皮膚皮疹消退；2天后（2013-5-28）患兒再次出現發熱，39.5℃左右，皮膚再度出現皮疹，雙手再度出現紅斑。判斷為IVIG無反應型KD。再次給予IVIG 2g/Kg，單劑一次靜滴；同時加用糖皮質激素（靜滴甲潑尼龍，2mg.Kg-1天-1，分3次給藥。3天后改口服甲潑尼龍，1.5mg.Kg-1天-1，逐漸減量）；雙嘧達莫抗血小板凝集。患兒體溫正常，未再發熱，無手足臀部脫皮，頸部腫大淋巴結逐漸消退，2013-6-3復查血常規WBC19.59×109/L，N51.6%，L40.5%，Hb115g/L，PLt674×109/L，CRP<8mg/L；血沉24mm/h；血生化：ALT22U/L，AST28U/L。住院治療11天，病情緩解出院。出院后繼續口服阿司匹林與甲潑尼龍（逐漸減量，療程6-8周）。門診隨訪復查心臟彩超無異常，血常規恢復正常。患兒出院4個月后，因“陣發咳嗽、發熱伴頸部包塊4天”，2013-10-30第三次入院，院外輸液抗感染治療無好轉。體查：T38℃，體重14Kg，精神反應正常，全身散在紅色充血性斑疹，卡疤無紅腫；右側頸部可觸及腫大淋巴結，約3.5×2.5cm大小；眼結膜充血；唇充血，皸裂，楊梅舌，口腔粘膜彌漫性充血，咽紅；雙肺呼吸音粗糙，無啰音，心無雜音，腹平軟，肝脾肋下未及；手足無腫脹，肛周脫皮。輔助檢查：血常規WBC 9.3×109/L，L46.6%，N52.8%，Hb155g/L，PLt112×109/L，CRP101.6mg/L；血沉67mm/H；血生化：ALT255U/L、AST103U/L、LDH255U/L；頸部B超：雙側頸部腫大淋巴結；腹部B超：腸系膜淋巴結炎；心電圖：部分導聯ST段改變；胸片：雙肺紋理增多、增粗、模糊；尿沉渣白細胞計數44.7/ul；EB抗體、EB-DNA陰性；心臟B超未見異常，LCA2.5mm，RCA2.4mm。診斷：“川崎病，支氣管炎”。治療：阿司匹林40mg.Kg天口服；靜滴頭孢地嗪抗感染；阿托莫蘭護肝。并于入院1天后（2013-10-31）給予IVIG 2g.Kg-1，單劑一次靜滴。患兒經靜滴丙球后，體溫恢復正常，皮膚皮疹消退；退熱第4天（2013-11-4）又開始出現發熱，38.8℃左右，楊梅舌，手指出現膜片狀脫皮，肛周脫皮。復查血常規WBC12.30×109/L，N47.1%，L39.8%，Hb113g/L，PLT400×109/L，CRP95mg/L。判斷為IVIG無反應型KD。再次給予IVIG 2g/Kg，單劑一

1-1次靜滴；同時加用糖皮質激素（用法劑量同前次）；雙嘧達莫抗血小板凝集。患兒體溫正常，未再發熱，手指肛周脫皮逐漸消退，頸淋巴結腫大逐漸消退；2013-11-10復查血常規WBC18.27×109/L，L32.9%，N62.7%，Hb130g/L，PLt692×109/L，CRP陰性；血沉24mm/H。住院14天，病情緩解出院。出院后繼續口服阿司匹林與甲潑尼龍治療。至發稿日，門診隨訪復查血常規與心臟彩超無異常。2.討論 川崎病（Kawasaki disease，KD）又名皮膚黏膜淋巴結綜合征，是一種免疫機制介導的全身血管炎綜合征，為兒科較為常見的發熱出疹性疾病。其免疫性血管炎癥反應易致冠狀動脈病變（Coronary artery lesions，CAL），目前已經成為最常見的小兒獲得性心臟病【1】。近些年來，基層兒科醫師對于KD的認識逐年提高，典型病例不難診斷，復發病例與IVIG無反應型病例受到關注。KD的發病率以日本最高，在1979、1982 年與1986 年，日本與其他一些國家曾有較大規模的KD 暴發流行，但之后10 多年來，這種年份及季節的流行性并不顯著,但仍可觀察到區域性流行特點。北美洲KD 的發病率遠低于日本，近年來美國與加拿大的KD 發病也呈逐年上升，且有冬、春季多發與區域性流行的特點。從我國有限的臨床統計資料與許多醫院收治病人的比例構成來看, KD 的住院病例越來越多，約為急性風濕熱的2～3 倍甚至更多。遺憾的是,我國目前還缺乏KD 的全國性或區域性的流行病學資料。本病例患者3次發病均在冬、春季節，且3次發病均伴有感染因素存在，提示KD可能是與感染因素所致的急性免疫調節紊亂有關。KD復發是CAL的高危因素，日本川崎病協會第11、12、13次全國KD調查資料表明，KD復發病例的CAL發生率，男性25.5%，女性16.1，發生率約高于同期同性別初發病例的2倍，巨大冠狀動脈瘤的發生率亦高于初發病例的1.5-2倍。有關報道其復發率在3%左右，多在初次發病后3個月到1年再次發病[3]。因此，如何切斷患者的復發環節，并找出其可能的內在原因，值得進一步的研究。KD的治療中，IVIG治療36h后仍有發熱，體溫仍超過38℃者；或給藥2～7

[2]d后再發熱并伴至少一項川崎病的主要臨床特征者，判斷為IVIG無反應型川崎病[4]。大約有10-15%的川崎病病例屬于這種類型，這部分患者更容易發生冠狀動脈病變。近年來，IVIG無反應型KD的發生率有明顯升高趨勢，美國一項研究顯示，圣地亞哥地區2006年IVIG無反應型KD發病率高達38.3%【5】。關于IVIG無反應型KD的治療，目前仍無統一標準，治療方法主要有：IVIG追加治療、腎上腺皮質激素、免疫抑制劑、烏斯他丁等。Ogata等的研究認為，IVIG追加+靜脈注射甲潑尼龍（IVMP）是IVIG無反應型KD有效而安全的治療方法[6]。Jibiki同樣認為，IVIG+激素治療IVIG無反應型KD是安全的，較單獨使用IVIG追加或者單獨使用激素治療，其CAL發生率更低[7]。本例患者就采用的IVIG+IVMP的治療方案，均能迅速的緩解發熱、皮疹等臨床癥狀。糖皮質激素能加重KD本身的血液高凝狀態，其應用于KD 的治療一直存在爭議。本病例使用IVMP后，均出現了血小板增高的情況，但經口服抗血小板凝集藥物，均能較快的緩解，從目前門診追蹤的情況來看，亦沒有出現長期血液高凝，或冠狀動脈病變情況。

[參考文獻] [1] New burger JW, Takahashi M, Gerber MA, ET al.Diagnosis, treatment, and long-term management of Kawasaki disease: astatement for Health Professionals from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditic is and Kawasaki Disease [J].Circulation, 2004, 110:2747.[2] 王宏偉，程佩萱.川崎病再發10例臨床分析及文獻復習[J].中國實用兒科雜志,2003, 18(2):96.[3] 黃國英.川崎病流行病學顯著 [J].中國實用兒科雜志,2006, 21(10):722.[4] NEWBURGER JW, TAKAHASHIM, GERBER M A, et al Diagnosis, treatment, and long-term management of Kawasaki disease: a statement for health professionals from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, American Heart Association [J].Pediatrics, 2004, 114(6):1708-1733.[5] Tremoulet AH, Best BM, Song S, et al.Resistance to intravenous immunoglobulin in children with Kawasaki disease [J].J Pediatr, 2008, 153(1):117-121.[6] Ogata S, Ogihara Y, Honda T, et al.Corticosteroid pulse combination therapy for refractory Kawasaki disease: A randomized trial [J].Pediatrics, 2012, 129(1): e17-e23.[7] Jibiki T, Kato I, Shiohama T, et al.Intravenous immune globulin plus corticosteroids in refractory Kawasaki disease [J].Pediatr Int, 2011, 53(5): 729-735．