第一篇：鼻部應用解剖及生理、慢性鼻炎、急慢性副鼻竇炎-教案內容

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科目：耳鼻咽喉科學

任課老師姓名：田湘娥 授課對象：臨床、口腔醫(yī)學專業(yè)（五年制）

年級： 人數：

次數：1次

授課章節(jié)、內容：鼻部解剖及生理、慢性鼻炎、急慢性副鼻竇炎 授課時數：3 學時

授課時間： 教學目的要求：

1.熟悉鼻竇分組及各鼻竇開口部位

2.了解慢性單純性鼻炎、肥厚性鼻炎和萎縮性鼻炎的病因和病理，掌握臨床特點和治療原則。3.了解急性化膿性鼻竇炎的病因，掌握其臨床表現(xiàn)與診斷方法，熟悉治療原則。

4.了解慢性化膿性鼻竇炎的病因，掌握其臨床表現(xiàn)、診斷方法和治療原則。講授重點：

1.重點講解鼻腔各壁的組成及其重要結構、鼻竇的分組及各鼻竇的開口，鼻中隔黎氏動脈叢的組成及臨床意義。

2.重點介紹慢性單純性鼻炎、肥厚性鼻炎和萎縮性鼻炎臨床特點和治療原則。

3.重點介紹急性化膿性鼻竇炎的臨床表現(xiàn)、診斷方法和治療原則。

4.重點介紹慢性化膿性鼻竇炎的局部癥狀、診斷方法及主要治療手段。授課方式：

課堂講授、輔以提問結合重點、多媒體投影。教具：

多媒體

講授提要和時間安排：

1.鼻竇分組及各鼻竇開口部位。15分鐘

2.慢性鼻炎的臨床特點，分型及各型的臨床表現(xiàn)，各型的鑒別要點及處理原則。20分鐘

3.急性化膿性鼻竇炎的臨床表現(xiàn)、診斷方法和治療原則。15分鐘慢性化膿性鼻竇炎的局部癥狀、診斷方法及主要治療手段。15分鐘

教課教材：耳鼻咽喉科學（第六版）湖

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鼻部解剖及生理

鼻：外鼻、鼻腔、鼻竇

一、外鼻：形如一個基底在下方的三邊錐體。

1.名稱： 鼻根——上端位于兩內眥之間連于額部。

鼻尖——下端向前突起稱~。鼻累——兩者之間為~。鼻背——鼻累的兩側為~。

鼻翼——鼻尖兩旁的半圓形膨隆部分稱~。鼻唇溝——鼻翼與面頰交界處有鼻唇溝。鼻小柱、前鼻孔。

2.支架：

①骨性支架——上頜骨額突，額骨鼻突，鼻骨。②軟骨： 隔背軟骨：（1）鼻外側軟骨；（2）鼻中隔軟骨（四方軟骨）。大翼軟骨：（1）外側腳——構成鼻翼的支架；（2）內側腳——夾鼻中隔軟骨的前下緣構成鼻小柱的主要支架。

隔背軟骨的底面觀略似“↑”形，兩側鼻背板（鼻外側軟骨）內緣的上段與鼻隔板（鼻中隔）的前緣互相融合，與鼻骨及上頜骨額突共同支持鼻背。

外鼻軟骨性支架借致密的結締組織緊密附著梨狀孔邊緣，各軟骨之間亦為結締組織所聯(lián)系。

梨狀孔：鼻骨下緣，上頜骨額突內緣及上頜骨腭突的游離緣共同圍成。

鼻骨：左右成對，中線相接，上接——額骨鼻突，外緣接→左右兩側上頜骨額突。下緣——以軟組織與鼻外側軟骨相同。

特點：上部窄而厚，下部——寬而薄，易受外傷而骨折。鼻骨骨折可行復位（舉例）。3.外鼻的靜脈：（1）內眥V及面V→頸內，頸外V；（2）由內眥V→眼上、眼下V→顱內海綿竇。

特點：①與海綿竇相通；②無瓣膜（與身體其他靜脈不同點，可上行也可倒流）；③面部、癤腫擠壓可引起海綿竇炎癥（危險三角區(qū)）

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內眥V、面V：眼上V，眼下V→海綿竇，鼻上唇癤腫擠壓↓海綿竇血栓性V炎。

N：外鼻的運動神經是面N。感覺N——三叉N的第1支（眼N），第二支（上頜N）的分支：篩前N，滑車上N，滑車下N及眶下N。

L：主要匯入下頜下淋巴結及腮腺淋巴結。

二、鼻腔：為一狹長腔隙，頂窄底寬，前后徑大于左右徑，前起前鼻孔，后止后鼻孔通鼻咽部。被鼻中隔分為左右兩側，每側鼻腕包括：鼻腔：①鼻前庭：有皮膚覆蓋，富于皮脂腺和汗腺，毛囊，故可發(fā)生癤腫；外側鼻翼，內→鼻中隔小柱（又稱可動中隔）。在鼻前庭皮膚與鼻腔本部粘膜交界處的外側部分，相當于大翼軟骨外側腳的上緣處，有一弧形隆起，稱鼻閾，為鼻前庭最狹窄處亦稱前內鼻孔，在行前鼻鏡檢查時，不要越過此界。②鼻腔本部。

鼻腔本部——二孔四壁 二孔：前、后鼻孔。

前鼻孔——鼻翼的游離緣，鼻小柱及上唇圍繞而成。

后鼻孔——蝶骨體，蝶骨翼突內側板，腭骨水平部后緣，犁骨后緣圍繞而成。

四壁——內、外、頂、底。1.頂壁：

很窄，呈穹窿狀。前段傾斜上升，由額骨鼻部與鼻骨構成，后段傾斜向下，主要由蝶竇前壁構成，中段水平，為分隔顱前窩與鼻腔的篩骨水平板，板上多細孔，又稱篩板，薄而脆受外傷時易發(fā)生骨折，且為鼻部手術的危險區(qū)（禁區(qū)）。

2.底壁：

即硬腭的鼻腔面，與口腔相隔，前由上頜骨腭突，后由腭骨水平部構成。

3.內壁：

即鼻中隔的軟骨性和骨性部分。

主要由：鼻中隔軟骨，篩骨正中板，犁骨組成。相當于鼻中隔前下方，血管匯聚成叢，稱黎氏動脈叢（little’s）該處是鼻出血的好發(fā)部位，故稱“易出血區(qū)”（主要是血管豐富）。（靜脈叢——克氏區(qū)）。湖

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鼻閾（Limen nasi）——相當于大翼軟骨外側腳的上緣處，有一弧形隆起，為鼻前庭最狹窄處，亦稱內孔（ostium interrum）。

鼻丘或鼻堤（agger nasi）——在中鼻甲前方的鼻腔外壁上有一小丘狀隆起。

下鼻道的前上方有鼻淚管的開口。

中鼻道（middle meatus）外壁上有兩個隆起，前下者呈弧形嵴狀，名鉤突（uncinate process），后上者內含氣房，名篩泡（cethmoid bulla），均屬篩骨。二者之間有一半月裂隙，稱半月裂孔（semilunar hiatus）。

嗅溝（olfactory sulcus）：

其在中鼻甲游離緣平面以上的部分稱嗅溝，亦稱嗅裂。各鼻甲與鼻中隔之間的間隙稱總鼻道（common meatus）。

原則：1).體貼關心病人，操作輕柔；

2).細心，認真； 3).操作正規(guī)。

4．外壁：三甲三道

外側壁上有突出于鼻腔中的三個骨質鼻甲，三個鼻甲依次縮小1/3，呈階梯狀排列，前端的位置又遞次后退1/3。下鼻甲為一獨立骨片——下鼻甲骨，中、上鼻甲則為篩骨的一部分突起。

下鼻甲前端接近鼻前庭，后端距咽鼓管咽口約1cm~1.5cm故下甲腫大時可引起鼻塞，咽鼓管的通氣引流會受到影響，引起——卡他性中耳炎。

在中鼻甲前方的鼻腔外壁上有一小丘狀隆起，稱鼻丘或鼻堤，在臨床上有時做封閉注射用。

相當于中甲后端的后上方近蝶竇底處有一骨孔，稱蝶腭孔，向外通翼腭窩，為蝶腭神經及血管出入鼻腔之處。蝶腭N節(jié)位于此窩內。

上鼻甲：

居于鼻腔外壁的后上部，位置最高，但最小，有時僅為一粘膜皺襞，作前鼻鏡檢查時，為下，中甲所遮而看不到。后上方有蝶篩隱窩，蝶竇開口于此。

嗅溝：中甲游離緣平面以上部分稱~（或嗅裂）總鼻道：各鼻甲與中隔之間的間隙稱總鼻道。

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1.下鼻道：前上方在鼻淚管開口，離下甲前端1.5cm處是上頜竇穿刺的適宜進針部位。（此處骨壁薄，易刺透）。

2.中鼻道：鉤突，篩泡，半月裂隙。

外壁上有兩個隆起，前下者呈弧形嵴狀名鉤突，后上者內含氣房名篩泡，均屬篩骨，二者之間有一半月裂隙，稱半月裂孔，為前組鼻竇的開口所在。

依次為：前——額竇開口；后——前組篩竇開口；最后——上頜竇開口。

前、后篩竇是按開口所在部位分，但在標本上無法詳解。臨床上利用其解剖特點，辨別鼻竇炎癥所在。

3.上鼻道：

內有后組篩竇開口。蝶竇開口于蝶篩隱窩。

鼻腔血管：A：頸內A→眼A→篩前、篩后A→中甲平面以

上（前、后上部，包括中隔區(qū)），頸外A→上頜A→蝶腭A→中甲平面以下（后部、下部）。

特點：

1.小A無彈力層——對化學分子刺激非常敏感 2.呈多孔狀——管壁薄，有利于交換 3.小A、V吻合（A、V直接吻合），故血管舒縮性非常敏感。4.有小海綿窒——熱時收縮冷時膨大，使加溫面擴大。鼻腔的N：

1.感覺N：三叉N→第一支（眼N）和第二支（上頜N）的分支。

2.嗅N：

分布于嗅區(qū)粘膜中的嗅C，嗅絲經篩孔穿過篩板，進入嗅球。嗅N的鞘膜由硬腦膜延續(xù)而來，故手術損傷嗅區(qū)粘膜，繼發(fā)感染延伸入顱→鼻原性顱內并發(fā)病。

3.植物N：

交感N——巖深N，交感N興奮↑→鼻粘膜血管收縮。

付交感N——面N→巖淺大N，付交感N↑→鼻粘膜血管 擴張，分泌物↑↑。

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鼻竇

鼻竇：系鼻腔周圍顱骨中的一些含氣空腔，左右成對，共計四對，依其所在顱骨命名。各竇均有竇口與鼻腔相通。按其解剖位置及竇口所在部位，可將鼻竇分為前后兩組。

前組鼻竇：上頜竇、前組篩竇、額竇，均開口于中鼻道。后組鼻竇：后組篩竇——開口于上鼻道

蝶竇——開口于蝶篩陷窩

故在施行前鼻鏡檢查時，如見中鼻道有膿→前組鼻竇發(fā)炎所致。

后組鼻竇發(fā)炎時——嗅溝積聚有膿，或在后鼻鏡下見上鼻道或嗅裂后段有膿。

各鼻竇的發(fā)育不同，出生時，上頜竇較大約8~10（前后徑），×3~4（寬）×3~5（高）mm，發(fā)育與出牙及換牙有關，9歲時體積約25×18×18mm，竇底與鼻腔底相平，15歲時與成人接近。

出生時篩竇已出現(xiàn)，較小，發(fā)育迅速，額竇和蝶竇尚未發(fā)育，分別在2歲及4歲時才出現(xiàn)，故初生嬰兒即可發(fā)生上頜竇炎或篩竇炎。

上頜竇（maxillary sinus）

在4對鼻竇中：①最大，②位置最低，③竇口最高，④發(fā)病率最高

5壁：

1.前壁——中央最薄，略凹陷，稱尖牙窩，行上頜竇根治術時經此鑿入竇腔，眶下孔→眶下N及血管通過。

2.后外壁——顳下窩毗鄰，近翼內肌，上頜竇腫瘤破壞此壁侵及翼內肌時可引起張口困難。

3.上壁——即眶底，故眶內疾病及竇內疾病可相互影響，尤多見于腫瘤，囊腫及外傷。

4.底——為牙槽突，故牙根感染有時可引起牙源性上頜竇炎。（與上頜第二雙尖牙及第一，二磨牙關系密切）。

4.內壁——系鼻腔外壁的一部分，后止方有上頜竇口通入中鼻 道。

篩竇（ethmoid sinus）

位于鼻腔外上方的篩骨內，呈蜂房樣，每側有氣房約10個；

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依其竇口所在部位將篩竇分為前后兩組：前組篩竇開口于中道，后組篩竇開口于上鼻道，前、后篩竇兩組約以中鼻甲附著緣為界。

外壁——與眶內容物相隔的紙樣板及淚骨（眶內壁），故在篩竇炎癥時可引起眶內蜂窩組織炎或膿腫及球后視N炎等并發(fā)病，篩竇囊腫或腫瘤破壞此壁可使眼球向外向前移位。

內壁——為鼻腔外壁的一部分，附有上甲及中甲，下界為篩泡，位于中鼻道內。

頂壁——是額竇底壁和顱前窩的一部分。

篩竇前與上頜骨額突及額竇相接，后與蝶竇相接。

額竇（frontal sinus）

居額骨鱗部的下部。大小，形狀極不一致，有時可一側或兩側未發(fā)育。

前壁——額骨外板，較堅厚，常含骨髓，故當額竇炎癥或額骨外傷后感染可發(fā)生額骨骨髓炎。

后壁——借額骨內板與額葉硬腦膜為界，并有血管穿過此壁入硬腦膜，為引起鼻源性顱內并發(fā)病途徑之一。

底壁——為眶頂及前組篩竇之頂，其內側相當于眶頂的內上角，甚薄，急性額竇炎時此處可有明顯壓痛，額竇囊腫破壞此壁可使眼球向外，下方移位。

在底壁內側尚有額竇開口，一般經鼻額管通入中鼻道前段（半月裂隙）

內壁——即分隔兩側額竇的額竇中隔上段常偏曲。

蝶竇

位于鼻腔后上方的蝶骨體內，發(fā)骨大小不一，由蝶竇中隔分為不相對稱的兩腔。

頂壁——大多數向下凹陷，構成蝶鞍底部，故可經蝶竇取除腦垂體腫瘤，兩側尚有海綿竇。

側壁：上方——有視N壓跡。下方——有頸內動脈壓跡和三叉N上頜支壓跡。

后壁——為蝶骨體骨質，發(fā)育特大的蝶竇其后壁與顱后窩相隔的骨板有時甚薄。湖

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前壁——中央形成喙部，與中隔的篩骨垂直板和犁骨后緣相接。蝶竇的自然開口位于喙部兩側。

下壁——即后鼻孔及鼻咽頂部。兩側位于翼突根部處有翼管神經孔。

鼻腔的生理功能

一、呼吸功能

二、嗅覺功能

三、共鳴功能——鼻塞時（閉塞性鼻音）

開放性鼻音（軟腭麻庳）

鼻竇功能：對共鳴、減輕顱骨重量、維持頭部平衡起一定作用。

人類鼻竇粘膜無嗅N未梢，故亦無嗅覺功能。

每次鼻呼吸時，鼻竇內的空氣出入交換量僅為其容量的千分之一，故對調節(jié)溫度和濕度都作用不大。

慢性鼻炎

定義：系鼻粘膜及粘膜下層的慢性炎癥，伴有不同程度的機能紊亂。

包括：慢性單純性，慢性肥厚性，干燥性，萎縮性，干酪性等5種。病因：

（一）局部原因：

1.急性鼻炎反復發(fā)作或治療不徹底可轉化為慢性鼻炎，為其主要的致病原因。

2.鄰近病灶如慢性化膿性鼻竇炎，慢性扁桃體炎，鼻中隔偏曲影響鼻腔引流等長期刺激和影響的結果。

3.鼻腔用藥不當或為時過久，如長期滴用血管收縮劑，特別是滴鼻凈，可引起藥物性鼻炎。

4.職業(yè)及環(huán)境因素，長期吸入污染的空氣，鼻粘膜受到物理和化學因子的刺激和損害，可造成慢性鼻炎。

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（二）全身因素：

許多全身慢性疾病如：貧血、結核、心、肝、腎疾病等，某些急性傳染病，營養(yǎng)不良，如：或維生素A、C缺乏，內分泌失調，妊娠期。

慢性單純性鼻炎

原因：是基于鼻腔血管的N調節(jié)功能紊亂使付交感N占優(yōu)勢，交感N呈相對抑制狀態(tài)而引起：

1.血管擴張，腺體分泌↑，粘膜腫脹，分泌物↑為特點的慢性炎癥。

癥狀：

一、鼻塞：

特點：1.間歇性：白天活動后，天氣熱，鼻塞↓。

2.交替性：夜晚，靜坐，寒冷，鼻塞↑，側臥右→右鼻塞，側臥左→左鼻塞。

二、鼻涕多

常為粘液樣，有感染時可稍稠為粘膿性。檢查：1.鼻粘膜腫脹，主要是下鼻甲

2.下鼻甲呈暗紅色

3.鼻腔內有較粘稠之粘液分必物，多積于鼻底部及下鼻道。

三、治療：

1.血管收縮劑：1%麻黃素，1%E+F，滴鼻凈<1周。2.鼻腔沖洗（在分泌物較粘稠情況下）。3.抗菌素（1~5%鏈抗素）4.病因治療

慢性肥厚性鼻炎

常由單純性鼻炎演變而來

特點：是以粘膜及黏膜下層，甚至骨質均有增生，肥厚，病變主要在下甲及中甲前端或相對應的中隔粘膜。

癥狀：

1.鼻塞：單側或雙側持續(xù)性，血管收縮劑滴鼻效果差。湖

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2.嗅覺↓：長期鼻塞，嗅分子不能達到達嗅N→嗅覺↓。3.鼻涕不多：因粘膜增生肥厚，腺體受壓，故分泌↓→涕不多。

4.若肥大的下甲后端壓迫咽鼓管咽口可出現(xiàn)耳鳴、聽力↓。檢查：

下鼻道內有少量粘液或粘膿性分泌物不勿擤出。

（一）鼻粘膜增生，肥厚，鼻腔被肥大的下甲所堵塞；

（二）粘膜腫脹，呈蒼白粉紅色或淡紫紅色，表面不平，呈結節(jié)狀或桑椹狀，以下鼻甲前端及其游離緣為重。

（三）用探針觸壓下甲表面，有硬實感，不凹陷，或雖呈凹陷，但不易立即恢復。

（四）血管收縮劑不敏感，局部應用麻黃素類藥物，粘膜不收縮或收縮很少。

治療：

（一）下鼻甲粘膜尚能收縮者，治療方法基本同慢性單純性鼻炎，效果不顯著，可行下鼻甲粘膜下硬化劑注射，使粘膜產生疤痕組織，減輕鼻塞。

下甲粘膜硬化法：常用的硬化劑有：5%碳酸甘油，5%魚肝油酸鈉，2%普魯卡因甘油，50%G、S。80%甘油，（二）冷凍方法

（三）下甲粘膜不能收縮者。

行：a： 下鼻甲粘膜部分切除術：原則不宜超過下甲的1/3，如切除過多→繼發(fā)性萎縮性鼻炎，b：對骨性肥大者，宜作下鼻甲粘——骨膜下切除術。既可改善腔通氣引流，又無損于鼻粘膜的生理功能。

干燥性鼻炎

是一種常見的職業(yè)性慢性炎癥。

病理改變：

鼻中隔粘膜因經常受粉塵的刺激，鼻中隔軟骨部前段發(fā)生小V曲張，上皮摩爛，纖毛柱狀上皮變?yōu)閺蛯喻[狀上皮，腺體消失而粘膜逐漸干燥。

病變特點：只限于鼻腔前部，主要在鼻中隔前1/3部。癥狀： 湖

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1.鼻干燥感，涕少或伴有鼻癢 2.鼻出血，量少或涕中帶血 3.少量結痂 檢查：

①鼻粘膜呈灰白色或暗紅色，表面干燥有薄痂。主要在鼻中隔前1/3及下甲前端，痂皮無臭味。

②粘膜淺表糜爛，血管曲張。治療：

1.潤滑劑：Neb menthat co 石臘油，滴鼻

2.抗菌素：1~5%鏈霉素，四環(huán)素，金霉素眼膏 3.維生素類，維生素C、B2、A 4.加強勞動防護（帶口罩）

萎縮性鼻炎

特征：是鼻腔粘膜，骨膜及骨部發(fā)生萎縮及鼻內有膿痂形成，嗅覺消失。如鼻內伴有奇臭者，則稱“臭鼻癥”。

病因：

學說甚多，可歸納為兩類

（一）原發(fā)性：認為本病是全身疾病的一種局部表現(xiàn)。過去學者認為此病

干燥性鼻炎

是一種特殊類型的慢性鼻炎，發(fā)病與氣侯和職業(yè)因素有密切并系，在粉塵多和氣象干燥的環(huán)境，鼻粘膜因長期受刺激而產生病變。此外，維生素缺乏也可引起粘膜改變，更易發(fā)生干燥性鼻炎。

癥狀：（病變特點，只限于鼻腔前部，主要在鼻中隔前1/3部）。1.鼻腔前部干燥——因粘液腺體萎縮，粘液分泌物↓所致。2.分泌物過于粘稠不易排除。使中隔粘膜上皮發(fā)生糜爛，甚至潰瘍，形成穿孔。

3.輕微鼻出血，涕中帶血或混有血痂（粘膜干燥，毛血管曲張，挖鼻損傷）。

4.鼻內有刺癢感，異物感，患者經常的揉鼻挖鼻借以減輕癥狀。湖

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檢查：

1.鼻粘膜干燥充血，其上附有痂皮或粘稠的分泌物。2.粘膜表面糜爛或有潰瘍，故檢查時操作應輕柔，防止出血。3.鼻粘膜及鼻甲無萎縮現(xiàn)象，嗅覺正常，痂皮亦無臭味，這是與萎縮性鼻炎的重要區(qū)別。

治療：

1.加強勞動防護，改善工作環(huán)境（帶口罩等）2.保持鼻腔粘膜濕潤，沖洗鼻腔/日（生理鹽水）

3.鼻內滴藥使鼻粘膜濕潤，生理鹽水或潤滑劑Ned menthat.Co，石臘油

4.抗菌素（1~5%鏈霉素，四環(huán)素，金霉素眼膏）5.維生素類：維生素C、B2、A

萎縮性鼻炎

主要表現(xiàn)是：鼻腔粘膜，骨膜和鼻甲骨萎縮，鼻腔寬大。鼻內有膿痂形成，可發(fā)生惡臭（臭鼻桿菌），并有明顯嗅覺障礙，臭味重的又稱臭鼻癥。

分原發(fā)性及繼發(fā)性二種

（一）原發(fā)性：病因尚不明，過去認為此病的發(fā)生與植物N失調，內分泌紊亂，某些特殊細菌（如臭鼻桿菌，類白喉桿菌等）的感染，營養(yǎng)不良（如維生素A、B2、D缺乏）血中膽固醇合量↓以及遺傳因素有關，學說雖多，但無定論，近來隨免疫學的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)萎縮性鼻炎患者大多有免疫功能的紊亂，并通過免疫法測定證實。因此本病可能是因病毒感染，營養(yǎng)不良等所致的自身免疫性疾病。

（二）繼發(fā)性，此類病因明確

1.局部因素：a：多繼發(fā)于鼻腔疾患之后，如慢性鼻炎，慢性鼻竇炎膿性分泌物的長期刺激。

b：高濃度工業(yè)粉塵，有害氣體的長期接觸

C: 鼻手術下鼻甲切除過多或短期內多次鼻腔手術引起的鼻粘膜廣泛損傷。

2.全身因素：

特殊傳染?。ńY核、梅毒、麻風）對鼻的損害等。病理改變：

早期粘膜僅呈慢性炎癥改變，繼而發(fā)展為進行性萎縮。湖

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特征：粘膜與骨部血管逐漸發(fā)生閉塞性動脈內膜炎和海綿狀靜脈叢炎，血管壁結締組織增殖肥厚→管腔縮小或閉塞。血循環(huán)不良→粘膜，腺體骨膜及骨質萎縮。纖維化。復層或假復層柱狀纖毛上皮轉化為無纖毛的鱗狀上皮。

癥狀：

（一）鼻咽干燥感：由于腺體萎縮分泌物↓，以及長期張口呼吸所致。

（二）鼻塞：膿痂堵塞鼻腔而致鼻塞或因鼻腔N感覺遲鈍，雖有空氣通過，但不易感覺而誤覺鼻塞。

（三）鼻出血——鼻腔粘膜干燥，易致血管破裂出血，挖鼻或用力擤出干痂時，亦可損傷粘膜引起出血。

（四）嗅覺障礙——由于嗅區(qū)粘膜萎縮，嗅覺減退或消失。鼻腔內雖有大量膿痂堆積而不自聞其臭。

（五）頭痛、頭昏——由于鼻腔寬大，吸氣時冷空氣刺激鼻粘膜，膿痂堆積或伴發(fā)鼻竇炎，皆可引起頭痛，頭昏。

（六）惡臭：因臭鼻桿菌，變形桿菌等致臭細菌在膿痂下繁殖生長，膿痂中的蛋白質腐敗分解，產生惡臭。

檢查：

1.自幼發(fā)病者可影響鼻部發(fā)育而呈鞍鼻，鼻梁寬而平。2.鼻腔粘膜干燥，鼻甲縮小，尤以下鼻甲為甚。3.鼻腔寬大，通過鼻腔直接看到鼻咽部。

4.鼻腔內可有大量灰綠色膿痂充塞，清除膿痂后，可見粘膜萎縮。干燥，甚至糜爛而易出血。

5.萎縮病變向下發(fā)展，咽喉粘膜可有同樣改變。預防：

1.注意增強體質，改善環(huán)境及個衛(wèi)生。

2.注意對維生素的攝?。ㄌ貏e是維生素A、B）。

3.鼻部施行手術時，注意不可切除組織過多，積極治療鼻竇炎。

治療：

（一）全身治療。1.維生素療法：一般認為維生素A有保護粘膜上皮及增強結締組織抗感染的能力?？删S生素A，5萬~10萬單位/日，魚肝油丸，2#，tid，維生素B2——有促進組織細胞代謝的作用。10mg,tid，湖

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煙酸——有擴張血管，改善鼻腔粘膜血液循環(huán)之效。10mg，tid。

2.組織療法

（二）局部治療 1.鼻腔沖洗 2.滴鼻藥：

（1）潤滑性或刺激性滴鼻劑：Ned menthal co，50%蜂密，清魚肝油等——可促進鼻腔粘膜充血腫脹增加血循環(huán)，減少鼻內干燥和臭味并可使鼻腔痂皮軟化，便于擤出。

（2）1%鏈霉素液滴鼻，能抑制桿菌生長，減少炎性糜爛，以利上皮生長。

（三）手術療法：主要目的是減少鼻腔空氣流量防止鼻腔水分蒸發(fā)，粘膜干燥和結痂形成。

1.鼻腔外側壁內移術有一定療效。

2.鼻腔粘骨膜下埋藏充填自體骨或庫藏骨，塑料，硅橡膠等。3.近年用鼻前孔關閉術。

4.我院近來采用上頜骨（鼻腔前壁）轉移帶蒂骨瓣埋置術效果甚佳。

急性化膿性鼻竇炎

一、定義

急性化膿性鼻竇炎為一常見病，多繼發(fā)于急性鼻炎，病變是指鼻竇粘膜的急性化膿性炎癥，重者不僅影響鼻竇粘膜，累及骨質，而且還可引起周圍組織和鄰近器官的并發(fā)癥。

二、病因

（一）全身因素

1.全身抵抗力↓——過度疲勞，受涼受濕，營養(yǎng)不良，維生素缺乏，以及生活環(huán)境不衛(wèi)生所致。

2.全身性疾病——貧血，糖尿病、內分泌功能不足。3.急性傳染病——上感、流感、麻疹、猩紅熱、白喉等。

（二）局部因素

1.鼻腔疾病妨礙鼻竇通氣引流：鼻中隔偏曲，中鼻甲肥大，鼻息肉，異物，腫瘤等。湖

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2.鄰近病灶感染的影響：扁 桃體炎，腺樣體肥大，牙源性炎癥。

3.直接感染：鼻竇外傷骨折（開放性）異物穿入鼻竇。游泳后用力擤鼻將污水擠入鼻竇內均可引起感染。

4.鼻腔內填塞物留置時間過久。

5.氣壓改變：高空飛行迅速下降時，竇腔形成相對負壓，鼻腔炎性分泌物→吸入鼻竇→發(fā)炎。

三、致病菌

多為：化膿性球菌——肺炎雙球菌，溶血性鏈球菌，葡萄球菌。

其次為桿管菌——流行性感冒桿菌，變形桿菌。牙源性——多為厭氧菌感染，膿液常帶惡臭。

但在慢性化膿性鼻竇炎病人中，80%為桿菌且厭氧菌屬者多見。

四、癥狀：

（一）全身癥狀：鼻竇炎常繼發(fā)于上感或急性鼻炎，使已有癥狀加重。

出現(xiàn)：畏寒、發(fā)熱、食欲不振、全身不適等。

（二）局部癥狀： 1.鼻塞：由于鼻腔粘膜腫脹和分泌物增多所致，多為持續(xù)性，患側明顯。重者可致暫時性嗅覺↓或喪失。

2.多膿涕：鼻腔內潴溜大量膿性或粘膿性鼻涕。不易擤出。若為牙流性鼻竇炎，病人往往自覺鼻涕發(fā)臭。

3.頭痛及局部疼痛：頭痛為鼻竇炎常見癥狀，其發(fā)生原因為——分泌物潴溜及竇內粘膜腫脹壓迫神經未梢所致。

另外細菌毒素刺激神經未梢亦可引起頭痛。

前組鼻竇炎所引起頭痛——多在頭顱表面的額部及面部。后組鼻竇炎所引起頭痛——則多位于頭顱深部，引起顱底或枕部疼痛。

各自特點：

急性篩竇炎：一般頭痛較輕，局限于內眥或鼻根部，也可能放射至頭頂部。

前組——與額竇炎相似

后組——與蝶竇炎相似（枕部）湖

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急性上頜竇炎：前額部痛，晨起輕，午后重還可能伴有同側面頰部脹痛或上列磨牙疼痛。

急性額竇炎：前額痛，有明顯的時間規(guī)律。由于竇腔分泌物一夜間的潴留→壓迫竇腔粘膜→產生反射性疼痛。故晨即感頭痛，漸漸加重，午后減輕，至晚間全部消失。

急性蝶竇炎：眼球深處鈍性疼痛，可放射到頭頂部，耳后部，還可引起早晨輕，午后重的枕部頭痛。

五、檢查：

1.詳細詢問病史及分析病史（頭痛特點）

2.前鼻鏡檢查所見——鼻粘膜明顯充血，尤其是竇口附近的粘膜明顯。中鼻甲紅腫，鼻腔內大量膿涕，體位引流（見書28頁）為陽性。（10-15分鐘）

3.若考慮牙源性上頜竇炎，必須檢查牙齒（口腔科）。4.鼻腔竇內窺鏡檢查。

5.X線鼻竇拍法檢查——鼻額位，鼻頦位（柯、華氏位）6.上頜竇穿刺（診斷性）（但需全身癥狀已控制，無發(fā)熱，抗生素控制下施行）。

六、診斷：

根據病史及檢查頭痛的特點，一般不難診斷。

七、并發(fā)癥：

由于抗生素藥物的廣泛應用，鼻竇炎的并發(fā)癥已很少見。

八、治療：

（一）原則：1.根除病因，（牙源性拔除牙齒）

2.保證引流通暢

3.控制感染和預防并發(fā)癥。

（二）一般治療：適當休息

（三）使用抗生素藥物控制感染，以防轉化為慢性。

（四）血管收縮劑：1%E+F+抗生素+激素→混合滴鼻→以利引流

（五）理療：局部熱敷，超短波，磁療→促使炎癥吸收消退。

（六）上頜竇穿刺沖洗法：在全身癥狀消退及局部炎癥基本控制后施行。

部位：距下鼻甲前端約1-1.5cm鼻腔外側壁處。

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藥物沖洗：生理鹽水或滅滴靈液，注入藥物杭生素，激素和糜蛋白酶，也可以根據藥敏選藥物。

慢性化膿性鼻竇炎

（chronic Suppurative sinusitis）是鼻部疾病中最常見者，常繼發(fā)于急性化膿性鼻竇炎之后，但牙源性上頜竇炎可慢性起病，部分篩竇炎亦有開始即慢性者。

凡一側或兩側各鼻竇均有炎癥者，稱全鼻竇炎（pansinusitis）

一、病因

多因急性化膿性鼻竇炎反復發(fā)作，未獲徹底治愈，因而遷延所致。

其他病因與急性化膿性上頜竇炎基本相似。

二、致病菌

主要有鏈球菌，葡萄球菌，肺炎球菌和流感桿菌，但多為混合感染。

三、癥狀：

（一）全身癥狀：

常見的是精神不振，易疲倦，頭昏，記憶力↓及注意力不集中等。

（二）局部癥狀：

1.多膿涕：為此病人的主要癥狀之一，以病側明顯，主要為粘膿涕或膿性。若為后組鼻竇發(fā)炎，鼻涕倒流入鼻咽，病人感“痰多”。

2.鼻塞：輕重不等，常因鼻粘膜腫脹，鼻甲息內樣變，息肉形成或鼻內分泌物較多所致。

3.頭痛：不一定有頭痛，若有，亦不如急性嚴重。一般多屬鈍痛、悶痛，多因細菌毒素被吸收→膿毒性頭痛。也可由于竇口阻塞→竇腔內空氣被吸收后形成負壓，而產生真空性頭痛。

鼻竇炎引起頭痛的特點：

1.頭痛常伴鼻塞，流膿涕與嗅覺減退等鼻部癥狀。2.頭痛多有時間性或固定部位。

3.鼻腔通氣引流改善后頭痛可減輕，頭部（低頭、彎腰、咳嗽）靜脈壓↑時頭痛加重 湖

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四、檢查及診斷：

（一）病史

（二）鼻腔檢查：

1.前鼻鏡下所見：①前組鼻竇炎：中鼻道有膿。②后組鼻竇炎：嗅裂有膿下流。

2.體位引流觀察

10-15分鐘

（三）竇內窺鏡

（四）X線鼻竇拍片及斷層拍片。

（五）上額竇穿刺或導管沖洗法。

（六）C、T掃描

五、治療：

（一）滴鼻藥：血管收縮劑——（1%E+F、抗生素、激素）混合滴鼻。

滴鼻凈成人<1周，小兒不宜用→藥物性鼻炎

（二）上頜竇穿刺（上頜竇炎），每周1~2次（注入藥物），上頜窒內置管沖洗（保留置管一療程10天）

（三）負壓置換療法（取代療法）

適用于：慢性篩竇炎，慢性額竇炎，慢性蝶竇炎，或全組鼻竇炎。

方法：見書66頁所述 注意點：

1.急性鼻炎，急性鼻竇炎，鼻出血，鼻部手術后傷口未愈，高血壓病人不宜用本療法。

2.吸引器負壓控制在180mmHg（24KPa）

（四）鼻額管沖洗法（現(xiàn)已少用）

（五）輔助手術療法：（中甲切除、鼻息肉摘除、鼻中隔矯正術）排除竇口受阻→以利引流。

（六）上頜竇根治術，篩竇根治或開放術，額竇（鼻額管擴大術）擴大自然開口或建立通道→以利引流達到治療目的。