第一篇：膝關節鏡術后應用循環加壓冷療和傳統冷療的對比研究

膝關節鏡術后應用循環加壓冷療系統和傳統冷療的對比研究

田潤溪1,2，郝玉芳1

（1、北京中醫藥大學，2、衛生部北京醫院骨科，北京，100730)【摘要】 目的：比較膝關節鏡術后應用循環加壓冷療系統和傳統冷療的臨床效果。方法：2012年3月至2012年11月于我院行膝關節鏡手術符合要求的64例患者，隨機分為循環加壓冷療系統治療組（試驗組）和冰敷冷療治療組（對照組），每組各32例。兩組均于術后每8小時進行冷療，常規進行功能鍛煉。疼痛采用視覺模擬評分（Visual Analogue Scale／Score，簡稱 VAS）進行評估，腫脹情況用患側、健側肢體腿圍的差值來評估。分別在術后24小時和48小時對兩組進行疼痛和腫脹程度的評估，在術后48小時評估膝關節HSS評分和舒適度。結果：兩組研究對象術前基線資料比較無統計學差異(P＞0.05)。兩組研究對象術后24h和48h疼痛和腫脹情況有統計學差異（P＜0.05）。兩組研究對象術后48h膝關節HSS評分無統計學差異（P＞0.05），舒適度有統計學差異（P＜0.05）。結論：與傳統冷療相比較，循環加壓冷療系統對于膝關節鏡術后早期關節疼痛和腫脹的緩解更具優勢，更易為患者所接受，有利于患者早期功能鍛煉，促進關節功能恢復。

關鍵詞：冷凍療法，循環加壓冷療系統，膝關節鏡，冰敷，疼痛，腫脹

Comparison of Cryo/Cuff system with more traditional form of cryotherapy in the postoperative care of knee arthroscopy patients TIAN Run-xi1,2,HAO Yu-fang1.（1.Beijing University of Chinese Medicine;2.Orthopedic Department of Beijing Hospital2,Beijing 100730,China）Abstract Objective: The aim of this study was to compare the clinical efficacy of Cryo/Cuff system with traditional cryotherapy following knee arthroscopy.Methods: From 2012 March to 2012 November, 64 patients undergoing knee arthroscopy were randomized into Cryo/Cuff system and traditional ice bag groups with 32 patients in each group.All patients accepted cryotherapy every 8 hours until 48h postoperatively and knee exercises under the direction of nurses.VAS score was used to measure the pain scale on 24h and 48h postoperatively.The perimeter difference between the injuried and uninjuried side was used to evaluate the swelling degree on 24h and 48h postoperatively.HSS score and comfortability was assessed on 48h after arthroscopy.Results: The between-group comparisons at baseline revealed no significant difference preoperatively(P>0.05).The pain and swelling degree were statistically significant on 24h and 48h(P<0.05).The scores of HSS in two groups were not statistically significant on 48h after operation(P>0.05)，while the scores of comfortability statistically significant(P<0.05).Conclusions: Cryo/Cuff system can relieve pain and swelling degree in early stages after knee arthroscopy compared to traditional ice bag therapy.Patients are more likely to accept the system, so they could begin early functional exercises to gain better function.Keywords: Cryotherapy;Cryo/Cuff system；Knee arthroscopy;Pain;Swelling 膝關節術后冷療治療在臨床廣泛應用，國外Müller-Rath R等[1]的一項調查表明，96%的骨科醫生認為膝關節鏡術后冷療是一種標準的治療。膝關節鏡手術對于膝關節疾病的診斷和治療起到重要的作用，但如何減輕膝關節鏡診治術后的疼痛和腫脹，促進功能的恢復在臨床上具有非常重要的意義。冷療法（cold therapy），是應用寒冷刺激皮膚和黏膜，降低溫度，從而達到治療疾病的目的。膝關節鏡術后應用冷療的方法由來已久，一般采用冰敷的方法，隨著技術的進步，新一代的冷療方法：循環加壓冷療系統開始應用于臨床，但與傳統的冷療方法相比較，孰優孰劣，需要新的研究證據支持。我科將2012年3月至2012年11月行膝關節鏡手術符合要求的64例患者進行研究。1.資料與方法 1.1 一般資料

2012年3月至2012年11月于行膝關節鏡手術符合研究標準、知情同意后進入本研究的患者共64例，隨機分為試驗組：循環加壓冷療系統治療組，對照組：冰敷治療組，每組各32例患者。采用的麻醉方式為：蛛網膜下腔麻醉（腰麻）、連續硬膜外麻醉或腰硬聯合麻醉。1.2 納入標準

①膝關節鏡手術患者； ②單膝手術；

③原發疾病為以下三種中的一種：膝關節骨性關節炎、膝關節半月板損傷、膝關節游離體。

1.3 排除標準：

①合并嚴重心腦血管疾病，嚴重貧血、糖尿病、低蛋白血癥等影響愈合的因素； ②雷諾綜合癥或其他血管痙攣性疾病如血栓性動脈炎等，對低溫過敏，局部循環不良者；

③下肢感覺減退或障礙，不合作者； ④行雙側膝關節手術； ⑤全身有其他感染病灶；

⑥術后留置引流管的患者，因會影響患者疼痛，故予以排除。1.4 干預方法

術后8小時開始在護士指導下作患肢股四頭肌訓練并進行冷療治療，試驗組32例，采用循環加壓冷療系統治療，對照組32例，采用傳統清水冰袋冰敷治療。

試驗組采用Aircast公司提供的循環加壓冷療系統（Aircast Cryo／Cuff Systems），每8h更換一次冰桶內的冰水，術后每8小時進行一次30分鐘的治療。對照組采用雙層棉布包裹清水冰袋進行冰敷治療，術后每8小時進行一次30分鐘的治療，冰袋完全融化時可更換冰袋。術后均常規太高患肢、主動活動大腿促進血液循環及水腫的消退。冷療治療期間注意患者主訴，并注意皮膚顏色、張力以及溫度的變化。1.5評價指標(1)疼痛情況

疼痛采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Score，VAS）進行評估。具體做法為：評分尺上有一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓病人根據自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。該方法比較敏感，且具有可比性。(2)腫脹情況

患肢腫脹情況采用患肢和健肢膝關節伸直位時髕骨上方2cm處大腿周徑的差值來表示，用公式“腫脹值(cm)=患側值-健側值[2, 3]”計算出具體數值。(3)膝關節HSS評分

采用紐約專科醫院膝關節評分系統(Hospital for special surgery, HSS)對膝關節功能進行評分，由患者在醫護人員的指導下完成。(4)舒適度

根據患者對于冷療治療舒適程度的反應分為五級：非常舒適、比較舒適、舒適、不適和非常難受（5分、4分、3分、2分、1分）。

記錄患者術后24小時和48小時的VAS值和腫脹情況，術后48小時膝關節HSS評分和舒適度。1.6統計學方法

采用SPSS19.0軟件進行分析，計數資料采用卡方檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05為有統計學意義。2.結果

總共納入患者64例，男19例，女45例，平均年齡55.3±15.0歲，左側34例，右側30例，兩組患者在年齡、性別、疾病種類、麻醉方式、術前疼痛以及腫脹等方面均無明顯差異（如表1）。兩組患者間在術后24h和48h的疼痛和腫脹情況有顯著性差異（P＜0.05），術后48h膝關節HSS評分兩組間無統計學差異（P＞0.05），術后48h舒適度兩組間存在統計學差異（P＜0.05）（詳見表2）。試驗組較對照組疼痛及腫脹輕，患者更易接受循環加壓冷療系統治療進行治療。

表1 兩組患者基線資料比較

組別 年齡 性別 男

試驗組 對照組 P值 54.2±15.9 56.4±14.2 0.563 7 12

女 25 20 0.171

疾病種類 1 16 19 9 6 7 7

麻醉方式 1 16 15 9 11 7 6

4.38±1.90 4.69±1.65 0.485

1.63±1.36 1.88±0.94 0.396

70.2±15.2 73.1±14.0 0.423

術前VAS

術前腫脹

術前HSS

0.651 0.850 注：疾病種類：1.骨關節炎，2.半月板損傷，3.游離體；麻醉方式：1.蛛網膜下腔麻醉（腰麻），2.硬膜外麻醉，3.腰硬聯合麻醉。

表2 兩組患者術后疼痛、腫脹情況、活動度及舒適度的比較

組別 試驗組 對照組 P值 術后24hVAS 2.75±1.48 3.59±1.27 0.017

術后48hVAS 1.06±1.67 1.86±1.13 0.009

術后24h腫脹 2.28±0.88 3.21±1.23 0.001

術后48h腫脹 1.60±0.83 2.36±1.14 0.004

舒適度 4.63±0.70 3.63±0.71 0.000

術后HSS 78.7±9.10 73.8±13.1 0.093

3.討論

3.1 冷療的作用機制

冷療通過低溫介質（液體、固體或氣體）作用于膝關節周圍皮膚，使得膝關節溫度均勻下降，細小血管收縮，從而減少局部血流量以及引流量，減輕局部炎癥反應和水腫[4]，減緩信號傳導從而產生局部麻醉作用；另外局部溫度下降可以減慢神經傳導速度[5]，緩解肌肉痙攣，從而提高痛閾，緩解疼痛。St?lman A等[6]進行的一項前瞻性隨機對照試驗研究表明，膝關節鏡術后應用循環加壓冷療系統可以顯著降低滑液前列腺E2（prostaglandin E2，PGE2)濃度，而PGE2是一種炎癥反應的標志，術后乳酸濃度恒定表明冷療可以降低代謝水平。Martin SS等[7]研究表明，關節鏡術后應用循環加壓冷療系統的患者較對照組關節腔內溫度下降7.1℃，從而說明冷療可以降低關節腔和滑膜的溫度。3.2循環加壓冷療系統的臨床效果

研究結果表明，循環加壓冷療系統對于疼痛的控制優于傳統的冰敷冷療。循環加壓冷療系統是以60秒為一周期進行脈沖式加壓，加壓的壓力可根據需要，通過調節冰桶位置的高低，在35～55mmHg間進行調節，使皮膚溫度穩定在10～15℃之間，通過對膝關節周圍360度的冷療加壓，使得膝關節溫度均勻下降，充分的緩解疼痛。傳統的冰敷冷療由于采取冰塊加棉布包裹的方法，冷療接觸面積減少，降溫效果不佳，皮膚溫度降低不均勻，而且隨著冰敷應用時間的延長，冰塊融化可能造成降溫的不足，以上種種原因均可以造成疼痛緩解的不足。盡管如此，也有研究認為術后應用冰敷并不能減輕膝關節手術后的疼痛，Adie S等[8]通過對符合要求的隨機對照試驗進行回顧分析表明，冷敷對于全膝關節置換術后的疼痛緩解并無意義，但可能與冰敷的方式不同有關。

研究結果表明，循環加壓冷療系統對于腫脹的控制優于傳統的冰敷冷療。其原因可能是該系統具有冷療和加壓的雙重作用，該系統通過冷療降低溫度，從而減少組織代謝以及炎性物質的產生，從而使得組織水腫減輕，通過加壓作用可使術中損傷的小血管以及淋巴管段端滲出減少，減少組織液和血液的滲出，緩解腫脹。李玲利等[9]也得出了相似的結論，他們通過對140例膝關節鏡術后的患者隨機分組，分為循環加壓冷療系統與傳統清水冰袋組，每組70例，研究表明，循環加壓冷療系統組患者在減輕術后腫脹程度方面，明顯優于傳統清水冰袋組。

我們的研究表明患者對于術后應用循環加壓冷療系統感覺更舒適，更易接受該系統進行冷療，但是兩組之間術后膝關節功能在統計學上并無差異，但循環加壓冷療系統患者術后膝關節功能評分更高，一定意義上說明術后早期循環加壓冷療系統可能較傳統冰敷更能改善患者功能。國外的研究結論也并不完全一致，Kullenberg, B等[10]通過術后關節活動的測量，說明冷療更能改善術后患者關節活動度，而Holmstrom等[11]的研究表明術后冷療并不能改善術后膝關節功能。至于能否改善患者術后膝關節的功能需要進一步的研究證實。3.3 冷療的注意事項及護理要點

絕大多數膝關節鏡術后的患者都能應用冷療治療，冷療的禁忌癥包括：肢體麻痹、反應遲鈍的患者，例如硬膜外注入布比卡因的患者、局部栓塞恢復期的患者；合并外周血管疾病，如Buerger病、Raynaud病等；冷球蛋白血癥、嗜鉻細胞瘤、寒冷變態反應等。更為少見的是，一些患者可能會對低溫過敏，如果患者出現蕁麻疹、眼瞼腫脹、呼吸困難等癥狀時，應考慮低溫過敏，應及時去除致冷裝置，必要時采取吸氧、抗炎等對癥處理。對于糖尿病的病人，由于外周神經損傷，感覺遲鈍，容易造成凍傷，應慎用或禁用冷療治療。

冷療治療后應密切觀察皮膚情況，注意皮膚有無局部發白、青紫、發涼、麻木或喪失知覺等凍傷的改變，尤其注意不能配合或治療反應不敏感的患者，應該密切觀察護理，因為這部分患者出現并發癥后不容易發現，容易造成嚴重的后果。David A等[12]報道4例術后應用冷療治療凍傷的患者，其原因可能是：一次應用時間過長、院外自行應用以及冷療裝置的設計問題，在隨后改良的冷療裝置中應用1500例患者，未發現凍傷病例。因此，應用冷療時，應當在醫護人員的指導下應用，每次治療20-30分鐘，以減少并發癥的發生。

參考文獻: [1].Muller-Rath, R., et al., [Perioperative management in outpatient arthroscopy of the knee joint].Z Orthop Unfall, 2010.148(3): p.282-7.[2].柏亞妹, 張曦與吳興彪, 芒硝冰袋冷敷減輕創傷腫痛的研究.中華護理雜志 , 2006.1(9).[3].趙欣茹, 和暉與孟紅梅, 循環加壓冷療系統在膝關節置換術后應用的效果評價.解放軍護理雜志, 2011.28(8).[4].Raynor, M.C., et al., Cryotherapy after ACL reconstruction: a meta-analysis.J Knee Surg, 2005.18(2): p.123-9.[5].Abramson, D.I., et al., Effect of tissue temperatures and blood flow on motor nerve conduction velocity.JAMA, 1966.198(10): p.1082-8.[6].Stalman, A., et al., Temperature-sensitive release of prostaglandin E(2)and diminished energy requirements in synovial tissue with postoperative cryotherapy: a prospective randomized study after knee arthroscopy.J Bone Joint Surg Am, 2011.93(21): p.1961-8.[7].Martin, S.S., et al., Does cryotherapy affect intraarticular temperature after knee arthroscopy? Clin Orthop Relat Res, 2002(400): p.184-9.[8].Adie, S., J.M.Naylor and I.A.Harris, Cryotherapy after total knee arthroplasty a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials.J Arthroplasty, 2010.25(5): p.709-15.[9].李玲利等, 冷加壓自動循環系統控制膝關節鏡術后膝關節的腫脹.中國組織工程研究與臨床康復, 2010.14(39).[10].Kullenberg, B., et al., Postoperative cryotherapy after total knee arthroplasty: a prospective study of 86 patients.J Arthroplasty, 2006.21(8): p.1175-9.[11].Holmstrom, A.and B.C.Hardin, Cryo/Cuff compared to epidural anesthesia after knee unicompartmental arthroplasty: a prospective, randomized and controlled study of 60 patients with a 6-week follow-up.J Arthroplasty, 2005.20(3): p.316-21.[12].McGuire, D.A.and S.D.Hendricks, Incidences of frostbite in arthroscopic knee surgery postoperative cryotherapy rehabilitation.Arthroscopy, 2006.22(10): p.1141.e1-6.作者簡介：

田潤溪，1985年，女，北京市，本科學歷碩士在讀，護師，北京中醫藥大學護理學院、衛生部北京醫院骨科（北京，100730）聯系方式：電話***；

郵箱tianrunxi@sohu.com

通訊作者簡介：

郝玉芳，女，博士，教授，北京中醫藥大學護理學院，