第一篇：專業(yè)生外出學(xué)習(xí)家長的保證書

我是_____級、_____班學(xué)生_____的家長，孩子因?yàn)閷W(xué)習(xí)_____專業(yè)，需20_____ 年 _____月_____日————20_____年_____月 _____日期間的周五（17：00）———周日（18：00）外出學(xué)習(xí)專業(yè)，不在學(xué)校住宿，現(xiàn)提出申請。外出學(xué)習(xí)專業(yè)期間由家長接送到學(xué)校門口，確保孩子安全。外出學(xué)習(xí)專業(yè)期間嚴(yán)格按照學(xué)校規(guī)定出入校園外出學(xué)習(xí)，在外學(xué)習(xí)專業(yè)期間，孩子的一切安全問題由家長負(fù)責(zé)，與學(xué)校無關(guān)。

聯(lián)系電話：______________________________

家庭住址：______________________________

學(xué)生家長簽名：_________________________

專業(yè)老師意見：_____________________________________________

簽字：__________

_____月_____日

班主任意見：___________________________________

簽字：__________

_____ 月_____日

級部主任意見：___________________________________

簽字：_______________

_____月_____日

第二篇：專業(yè)生外出學(xué)習(xí)保證書

專業(yè)生外出學(xué)習(xí)保證書

我是201級、班學(xué)生的家長，孩子因?yàn)閷W(xué)習(xí)專業(yè)，需月日----2014 年---周 外出學(xué)習(xí)專業(yè)期間由家長接送到學(xué)校門口，確保孩子安全。外出學(xué)習(xí)專業(yè)期間嚴(yán)格按照學(xué)校規(guī)定出入校園外出學(xué)習(xí)，在外學(xué)習(xí)專業(yè)期間，孩子的一切安全問題由家長負(fù)責(zé)，與學(xué)校無關(guān)。

聯(lián)系電話：家庭住址：

學(xué)生家長簽名：日

專業(yè)老師意見：簽字：；月日

班主任意見： ； 月日

級部主任意見：簽字： ；月 日

第三篇：外出保證書

外出保證書

外出保證書 篇1

尊敬的老師：

由于本人需要外出學(xué)習(xí)，單位是__，主管姓名：__，主管電話：__。應(yīng)單位要求本人要在單位學(xué)習(xí)，現(xiàn)特向?qū)W校請假，請假時間為__年__月__日——__月__日。在此，本人保證出外學(xué)習(xí)期間，遵守相關(guān)的法律法規(guī)和行為規(guī)范，注意人身安全，完成畢業(yè)論文、畢業(yè)設(shè)計等學(xué)習(xí)任務(wù)，如學(xué)校通知辦理相關(guān)畢業(yè)手續(xù)等重要安排，保證及時回校處理，同時已將請假外出見習(xí)之事告知家長并征求家長的'同意。特附上工作單位蓋章的接收證明。

懇請老師批準(zhǔn)！

此致

敬禮!

本人簽名：___

__專業(yè)__班

____年__月__日

外出保證書 篇2

本人系班同學(xué)從__年__月__日至__年__月__日到公司進(jìn)行實(shí)習(xí)。

實(shí)習(xí)情況已與家長溝通，家長知曉且同意實(shí)習(xí)。自覺按照學(xué)院與單位的相關(guān)規(guī)定，做到定期與學(xué)院輔導(dǎo)員老師、責(zé)任教師溝通、匯報實(shí)習(xí)情況。同時保證：

1、服從實(shí)習(xí)單位的安排，嚴(yán)格遵守實(shí)習(xí)單位的安全管理制度和操作規(guī)程等相關(guān)規(guī)章制度，服從現(xiàn)場工作人員的指揮。注意人身財產(chǎn)安全，配合做好防火防盜工作。

2、嚴(yán)格遵守實(shí)習(xí)單位作息制度，不得擅自離開實(shí)習(xí)單位，確因聯(lián)系工作或其他原因必須離開單位的.，應(yīng)向?qū)嵙?xí)單位請假，經(jīng)批準(zhǔn)后方可離開，不得獨(dú)自行動。

3、實(shí)習(xí)期間，遵守交通規(guī)則;不得到江、河、湖、海等水域游泳;講究飲食衛(wèi)生，預(yù)防疾病傳播。

4、在外住宿期間，言行舉止要文明禮貌，不準(zhǔn)進(jìn)入營業(yè)性網(wǎng)吧，不得酗酒鬧事、惹事生非。不許參加與學(xué)生身份不相稱的活動不得酗酒鬧事、惹事生非。不許參加與學(xué)生身份不相稱的活動。

5、在實(shí)習(xí)期間，學(xué)生因違反本實(shí)習(xí)管理規(guī)定和實(shí)習(xí)單位安全規(guī)則造成自身傷害及學(xué)業(yè)問題由學(xué)生本人負(fù)責(zé)，造成他人傷害或國家和企業(yè)的經(jīng)濟(jì)損失，由學(xué)生本人及家長承擔(dān)經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任。

保證人簽名：_____ 電話：_____

保證人家長簽名：_____ 電話：____

__年__月__日

外出保證書 篇3

本人鄭重承諾：

本人_______，因_______。本人將于_______年_______月_______日至_______月_______日期間離校外出學(xué)習(xí)。為了個人人身安全及便于學(xué)校管理。

1、提高安全防范意識，確保在校外學(xué)習(xí)期間不發(fā)生任何安全事故。在校外學(xué)習(xí)期間的一切安全問題由本人自行承擔(dān)；發(fā)生的.民事、財產(chǎn)等糾紛也由本人自行處理解決。

2、定期向班主任匯報在外學(xué)習(xí)期間有關(guān)情況，遇特殊情況隨時匯報。如提供任何虛假情況，由此造成的后果，由本人自行承擔(dān)。

3、使用交通工具時，不乘坐無牌、無證、超載的車輛。

4、在外出學(xué)習(xí)活動中不去各類娛樂場所及網(wǎng)吧等處活動。

5、不酗酒，不參與各種賭博活動。

6、嚴(yán)格遵守交通法規(guī)，杜絕交通意外的發(fā)生。

7、注意飲食安全。不食用對健康有害的食品（飲料），不到?jīng)]有衛(wèi)生許可證的攤點(diǎn)就餐。

8、在外出學(xué)習(xí)時要嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和對自己的人身及財產(chǎn)安全負(fù)責(zé)，如有異常情況及時向班主任及校領(lǐng)導(dǎo)報告。

如有違反上述規(guī)定，本人愿意承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任并接受學(xué)校的處理。

承諾人：_______聯(lián)系電話：_______班級：_______

承諾人家長：_______聯(lián)系電話：_______

_______年_______月_______日

外出保證書 篇4

尊敬的老師：

我是__________班學(xué)生__________，因_________________________________________，特向您請假。請假時間為___月___日___至___月___日。返校時間是_________。離校期間一切安全責(zé)任由我（學(xué)生本人）自負(fù)，請您準(zhǔn)假！

教師審批：輔導(dǎo)員（主教樓207，307）_____________

學(xué)工辦主任（主教樓307）____________

系領(lǐng)導(dǎo)（辦公樓503）_____________

主管副院長（辦公樓313）_____________

請假人：___________

_______年____月_____日

外出保證書 篇5

(學(xué)生組織)將于xx年xx月xx日(時間)在xxxx(地點(diǎn))展開xxxxxx活動。

外出期間，為了保證學(xué)院學(xué)生在外活動的安全，代表我院良好形象，爭做文明大學(xué)生，負(fù)責(zé)老師以及全體外出學(xué)生做出以下承諾并鄭重保證：

一、每個學(xué)生必須服從在外活動安排，在規(guī)定時間內(nèi)在指定地點(diǎn)活動;

二、在外期間，學(xué)生必須遵守學(xué)院各種規(guī)章制度，聽從組織安排，不準(zhǔn)擅自離隊(duì)，不準(zhǔn)私自外出活動;

三、外出活動，必須有相應(yīng)負(fù)責(zé)老師全程陪同。

注意：

1、為了保證學(xué)院學(xué)生的安全，學(xué)院原則上不鼓勵學(xué)生組織外出活動。

2、如若學(xué)生組織外出，最終的.一切責(zé)任由負(fù)責(zé)老師以及學(xué)生本人承擔(dān)。

負(fù)責(zé)老師：xxxx

外出學(xué)生：xxxx

外出保證書 篇6

尊敬的老師、領(lǐng)導(dǎo)：

我錯了。我不應(yīng)該翻墻出校。這是我人生的一大污點(diǎn)，這是我做過的最后悔的事。我知道，這次行為將讓我悔恨不已。同時，我認(rèn)識到了自己的錯誤，我明白了自己的無知。我居然沒想過這樣做所可能會產(chǎn)生的不良后果。現(xiàn)在，我認(rèn)識到了自己的錯。我也相信我在這個時候認(rèn)識到自己錯還是不晚的。 那天，我因?yàn)橛惺乱鲂＃怯终也坏嚼蠋煛?/p>

于是斗膽之下只好鋌而走險，冒著違反校規(guī)的后果，鬼使神差的爬出了學(xué)校的圍墻。其實(shí)在爬墻的過程中，我的'思想也在深深的做著斗爭。當(dāng)時我不知道自己到底應(yīng)不應(yīng)該這么做。 本來，我正面的思想差點(diǎn)戰(zhàn)勝了反面的思想。可惜的是，一失足成千古恨，我的腳還是不聽話的踏到了墻的另一邊。本來，那時我想爬回來向老師認(rèn)錯的。但是我的懦弱讓我不敢這么做。當(dāng)時我想一不做，二不休。既然已經(jīng)出了墻，便沒有了回頭路可走。而且好馬不吃回頭草的錯誤思想讓我的錯誤更加嚴(yán)重。我狂跑著離開了案發(fā)現(xiàn)場。

因?yàn)檫@件事，此后半個月的時間里我衣食不安，日夜難眠。我廲了。這是我做了錯事的后果。但是馬有失蹄，人有失手。老師，請您相信我，這樣做是有原因的。而這些原因正是我性格方面的不足。 也正是通過這次事件，我認(rèn)識到了自己的缺陷。所以塞翁失馬焉知非福，我就是這樣認(rèn)識到自己的不足，以便在將來的學(xué)習(xí)生活中加以改進(jìn)。 老師，千錯也，萬錯也，都乃我的錯也。請您原諒我這嚴(yán)重的錯誤。我保證以后不再有這樣的事情發(fā)生。千言萬語都道不出我的悔恨。我會改的，老師，請您一定相信。

保證人：____

日期：__年__月__日

外出保證書 篇7

1、在參觀過程中嚴(yán)格遵守國家法令和校紀(jì)校規(guī)，不參與任何違法犯罪活動。不準(zhǔn)擅自離隊(duì)，不擅自單獨(dú)活動。如果有特殊情況不與協(xié)會同學(xué)一起集體活動或返校，必須向帶隊(duì)老師申請同意后方能單獨(dú)活動（在申請中明確單獨(dú)活動的原因、返回時間、聯(lián)系電話等，同時明確單獨(dú)活動期間發(fā)生的任何事故后果，由單獨(dú)活動學(xué)生自己負(fù)責(zé)）。

2、在活動的過程中，一切行動聽從老師和活動組織者的指揮，時刻把安全放在第一位，每時每刻要注意安全，不到有危險的地方去；對違反工作紀(jì)律，不服從管理的.學(xué)生，出現(xiàn)安全事故由學(xué)生自行負(fù)責(zé)。

3、活動時學(xué)生在老師和負(fù)責(zé)人的帶領(lǐng)下有組織、按順序依照指定路線認(rèn)真開展活動、參觀，帶隊(duì)負(fù)責(zé)人和外出活動的學(xué)生實(shí)行點(diǎn)名制度，并及時向帶隊(duì)老師匯報學(xué)生活動情況、安全狀況。

為進(jìn)一步做好學(xué)校食堂食品安全管理工作，維護(hù)在校師生食品安全，預(yù)防食物中毒及食源性疾病的發(fā)生，本學(xué)校特做如下承諾：

學(xué)生在校就學(xué)期間發(fā)生疾病需住院治療的，如家長不能及時趕到，托管中心老師需代行護(hù)理陪床、繳納費(fèi)用等家長職責(zé)。

4、在活動的過程中，互助互愛，相互關(guān)心，處理好同學(xué)之間的關(guān)系。

要充分認(rèn)識體育運(yùn)動準(zhǔn)備活動的重要性，上體育課或課外體育活動時應(yīng)認(rèn)真做好充分的準(zhǔn)備熱身活動，盡量避免或減少運(yùn)動過程中的發(fā)生傷害事故。

5、在活動中遵守紀(jì)律，遵守時間安排，準(zhǔn)時在指定地點(diǎn)集中出發(fā)，并安全準(zhǔn)時地在返回指定地點(diǎn)集中和返回，確保安全返校。

6、在外活動學(xué)生除注意安全外，還需注意防火、防盜、防騙等其他安全事項(xiàng)，在外期間一定認(rèn)真執(zhí)行學(xué)院安全規(guī)定，注意交通、人身、財務(wù)等安全。

在活動中如有違反上述條款的行為，所造成的一切后果由違反規(guī)定學(xué)生本人負(fù)責(zé)。

保證人：_____

__年__月__日

外出保證書 篇8

尊敬的學(xué)校政教處：

作為一名高三學(xué)生，已經(jīng)升入畢業(yè)班，我居然犯下這等滔天大錯，實(shí)在是極為不應(yīng)該。作為中學(xué)生，我理所應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守《中學(xué)生日常行為規(guī)范》，理應(yīng)清楚爬墻外出上網(wǎng)的行為是嚴(yán)重觸犯校紀(jì)校規(guī)的。可是我依然我行我素，伙同幾位同學(xué)翻墻外出通宵上網(wǎng)。現(xiàn)如今，接受政教處吳主任的嚴(yán)肅批評之后，我面對自身錯誤感到前所未有的.羞愧與懊悔。

通過面壁思過，我充分地認(rèn)識到此次錯誤暴露出我思想品行不端、缺乏紀(jì)律意識、年輕幼稚不懂事等缺點(diǎn)與不足。為此，我決心要好好改正錯誤，針對暴露的問題采取針對性的補(bǔ)救措施，以此挽救我這只迷途的羔羊。從即日起，我必須：

第一，正視自己思想品行方面存在的問題，端正學(xué)習(xí)態(tài)度，嚴(yán)格遵守學(xué)校各項(xiàng)規(guī)章制度，尤其是徹底杜絕外出通宵上網(wǎng)這類惡劣行為。

第二，我須認(rèn)真、仔細(xì)交代當(dāng)晚犯錯過程，就每個細(xì)節(jié)向政教處坦白供訴，絕不留任何隱瞞。我要以一個積極誠懇的態(tài)度看待錯誤，并且坦誠承認(rèn)錯誤。

第三，我必須從此次錯誤當(dāng)中充分吸取教訓(xùn)，從思想覺悟高度杜絕錯誤今后的發(fā)生，我也要以個人經(jīng)歷告誡身邊這些不安分同學(xué)不要重蹈我的覆轍，要認(rèn)真學(xué)習(xí)，積極應(yīng)對即將到來的高考。

最后，我希望學(xué)校相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、老師原諒我的過錯，從輕處罰我。我要將功贖錯，認(rèn)真吸取教訓(xùn)，認(rèn)真努力學(xué)習(xí)，在高考當(dāng)中取得優(yōu)異成績，為學(xué)校爭光。

保證人：____

日期：__年__月__日

外出保證書 篇9

本人XXX系XX班XXX同學(xué)從20xx年X月XX日至20xx年X月XX日到XXXX公司進(jìn)行實(shí)習(xí)。

實(shí)習(xí)情況已與家長溝通，家長知曉且同意實(shí)習(xí)。自覺按照學(xué)院與單位的相關(guān)規(guī)定，做到定期與學(xué)院輔導(dǎo)員老師、責(zé)任教師溝通、匯報實(shí)習(xí)情況。同時保證：

1、服從實(shí)習(xí)單位的安排，嚴(yán)格遵守實(shí)習(xí)單位的安全管理制度和操作規(guī)程等相關(guān)規(guī)章制度，服從現(xiàn)場工作人員的指揮。注意人身財產(chǎn)安全，配合做好防火防盜工作。

2、嚴(yán)格遵守實(shí)習(xí)單位作息制度，不得擅自離開實(shí)習(xí)單位，確因聯(lián)系工作或其他原因必須離開單位的，應(yīng)向?qū)嵙?xí)單位請假，經(jīng)批準(zhǔn)后方可離開，不得獨(dú)自行動。

3、實(shí)習(xí)期間，遵守交通規(guī)則;不得到江、河、湖、海等水域游泳;講究飲食衛(wèi)生，預(yù)防疾病傳播。

4、在外住宿期間，言行舉止要文明禮貌，不準(zhǔn)進(jìn)入營業(yè)性網(wǎng)吧，不得酗酒鬧事、惹事生非。不許參加與學(xué)生身份不相稱的'活動不得酗酒鬧事、惹事生非。不許參加與學(xué)生身份不相稱的活動。

5、在實(shí)習(xí)期間，學(xué)生因違反本實(shí)習(xí)管理規(guī)定和實(shí)習(xí)單位安全規(guī)則造成自身傷害及學(xué)業(yè)問題由學(xué)生本人負(fù)責(zé)，造成他人傷害或國家和企業(yè)的經(jīng)濟(jì)損失，由學(xué)生本人及家長承擔(dān)經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任。

保證人簽名：XXX

電話：XXXXXX

保證人家長簽名：XXX

電話：XXXXXX

20xx年X月XX日

外出保證書 篇10

尊敬的老師：

您好，對于上次翻了學(xué)校圍墻一事，您要求我寫個保證，在作出保證前，我有些話要說。

翻圍墻一事肯定是不對的，對于這一點(diǎn)，我有深刻的體會，墻內(nèi)墻外的生活是截然不同的'，學(xué)校內(nèi)和監(jiān)獄內(nèi)都是相同的，但對于我們現(xiàn)在這批長在紅旗下、生在新中國的新時代有為青年，是敢出嘗試的，實(shí)事求是、解放思想。

很多人說學(xué)校的圍墻是不可逾越的，但我不想墨守成規(guī)，我要實(shí)事求是，用事實(shí)來證明給他們看，我成功了!

但由于校規(guī)等方面原因，只有解放思想，才能沒有壓力，就像劉翔跨欄一樣，輕松一躍，取得成功。

這就是我為什么要翻學(xué)校圍墻的經(jīng)過了，在此：我某某某做出保證，不再翻學(xué)校圍墻了，安份做一個聽聽話話，沒有主觀思想的，學(xué)校滿意的好學(xué)生。

保證人：____

日期：__年__月__日

外出保證書 篇11

本人已完成在校期間的理論課學(xué)習(xí)，將前往______單位進(jìn)行實(shí)習(xí)。在此，本人承諾遵守以下有關(guān)規(guī)定：

1、實(shí)習(xí)期間，我將嚴(yán)格遵守學(xué)校和實(shí)習(xí)單位的各項(xiàng)規(guī)章制度、勞動紀(jì)律和安全條例。

2、絕對服從實(shí)習(xí)單位領(lǐng)導(dǎo)、實(shí)習(xí)指導(dǎo)老師和學(xué)校的管理，嚴(yán)格遵守學(xué)校有關(guān)實(shí)習(xí)管理的規(guī)定，明確實(shí)習(xí)目的，端正實(shí)習(xí)態(tài)度，不圖小利，多聽、多干、多學(xué)、多思、少說，積極、努力、認(rèn)真、主動地完成實(shí)習(xí)任務(wù)。

3、實(shí)習(xí)期間的工作時間按實(shí)習(xí)單位的.規(guī)定執(zhí)行。病、事假按規(guī)定執(zhí)行并嚴(yán)格履行請假制度。

4、自尊、自愛、自強(qiáng)。與實(shí)習(xí)單位員工、其他實(shí)習(xí)生保持良好的工作關(guān)系。

5、穿著打扮符合實(shí)習(xí)單位對員工儀表儀容的要求，并符合學(xué)生身份。

6、保持與學(xué)校、實(shí)習(xí)指導(dǎo)教師及家長的聯(lián)系。實(shí)習(xí)結(jié)束時應(yīng)向?qū)W校上交實(shí)習(xí)報告和實(shí)習(xí)鑒定。

7、注意交通及人身安全。注意飲食衛(wèi)生，防止任何事故、疾病，加強(qiáng)身體素質(zhì)。

8、遵守國家法律法規(guī)，明辨是非。如遇到不明事項(xiàng)，應(yīng)及時請示學(xué)校及指導(dǎo)老師或?qū)嵙?xí)單位領(lǐng)導(dǎo)。如違紀(jì)，我愿意按有關(guān)規(guī)定接受學(xué)校的處分，承擔(dān)責(zé)任。

保證人：____

日期：__年__月__日

外出保證書 篇12

尊敬的學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)：

經(jīng)考察了解和家長同意，我決定自__年_月_日起，自愿到____學(xué)校去參加美術(shù)專業(yè)培訓(xùn)，20__年_月返回我校補(bǔ)習(xí)文化課。_為確培訓(xùn)期間的'安全和專業(yè)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，我嚴(yán)格遵守各項(xiàng)紀(jì)律要求，認(rèn)真刻苦學(xué)習(xí)，不給母校增加負(fù)擔(dān)，不破壞母校聲譽(yù)。

申請人：__年_級_班___

聯(lián)系電話：______

家長簽字：___

聯(lián)系電話：______

日期：__

外出保證書 篇13

姓名：

居住住址

工作單位地址：

本人居住地和工作地均為新冠疫情低風(fēng)險地區(qū)，自20xx年8月1日至今，均嚴(yán)格遵守新冠肺炎防疫規(guī)定，無新冠肺炎疫情國內(nèi)中、高風(fēng)險地區(qū)的旅居史（含經(jīng)停路過），無國（境）外旅居史，無疫區(qū)人員、疑似或確診病人的接觸史，期間未出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、乏力、呼吸困難等疑似癥狀，未被診斷為新冠肺炎確診患者、疑似患者、陽性感染者。本人承諾遵守疫情防控的`有關(guān)規(guī)定，主動做好個人健康防護(hù)，如隱瞞事實(shí)、不按要求主動報告、不進(jìn)行居家隔離，本人自愿承擔(dān)一切法律責(zé)任或相應(yīng)后果。

簽字（捺印）：

第四篇：高三藝術(shù)生外出學(xué)習(xí)責(zé)任書

藝 術(shù) 生 外 出 學(xué)習(xí)

責(zé) 任 書

老師：

因?qū)I(yè)學(xué)習(xí)需要，并經(jīng)家長同意，我自愿外出赴 省 市（縣）學(xué)校（負(fù)責(zé)人：，聯(lián)系電話：，校址：）學(xué)習(xí)□美術(shù)；□音樂；□舞蹈；□播音主持；□廣播電視編導(dǎo)；□影視評論；□空中乘務(wù)；□影視表演;□服裝表演專業(yè)。學(xué)習(xí)時間自 年 月 日至 年 月 日止。在外學(xué)習(xí)期間，我保證認(rèn)真學(xué)習(xí)，嚴(yán)格自律；保持電話暢通；外出若發(fā)生不測，責(zé)任自負(fù)；學(xué)習(xí)期滿按時返校。（注：在所學(xué)專業(yè)前方框內(nèi)打“√”）

級 班 責(zé)任人：（簽字）

電 話： 監(jiān)護(hù)人：（簽字）電 話：

年 月 日

第五篇：高三藝術(shù)生外出學(xué)習(xí)責(zé)任書

藝 術(shù) 生 外 出 學(xué)習(xí)

責(zé)任書

老師：

因?qū)I(yè)學(xué)習(xí)需要，并經(jīng)家長同意，我自愿外出赴省市（縣）學(xué)校（負(fù)責(zé)人：，聯(lián)系電話：，校址：）學(xué)習(xí)□美術(shù)；□音樂；□舞蹈；□播音主持；□廣播電視編導(dǎo)；□影視評論；□空中乘務(wù)；□影視表演;□服裝表演專業(yè)。學(xué)習(xí)時間自年月日至年月日止。在外學(xué)習(xí)期間，我保證認(rèn)真學(xué)習(xí)，嚴(yán)格自律；保持電話暢通；外出若發(fā)生不測，責(zé)任自負(fù)；學(xué)習(xí)期滿按時返校。（注：在所學(xué)專業(yè)前方框內(nèi)打“√”）

級班責(zé)任人：（簽字）

電話：監(jiān)護(hù)人：（簽字）電話：

年月日