第一篇：調解告知書范本

人民調解告知書

今天_________（上午、下午）某某街道人民調解委員會受理_____________________糾紛一案，現依據《中華人民共和國人民調解法》的相關規定進行調解。調解前，就人民調解的程序和紀律進行告知，請雙方予以遵守。

一、人民調解委員會調解民間糾紛，應當遵循以下三個原則：

1、當事人自愿、平等的基礎上進行調解，如一方當事人不自愿調解，那么調解終止。

2、雙方調解不違反法律，法規和國家政策。

3、尊重當事人的權利，不阻止當事人依法通過仲裁、行政、司法等途徑維護自己的權利。

二、當事人在人民調解活動中享有以下權利：

1、選擇或者接受調解員。

2、接受調解、拒絕調解或者要求終止調解。

3、要求調解公開進行或者不公開進行。

4、自助表達意愿、自愿達成調解協議。

三、當事人在人民調解活動中履行一下義務：

1、如實陳述糾紛事實。

2、遵守調解現場秩序，尊重人民調解員。

3、尊重對方當事人行使權力。

四、宣布調解紀律

1、調解過程中請在場人員把手機調到震動或者關機。調解室內嚴禁吸煙，請要吸煙的同志到門外去。

2、當事人分別陳述各自的主張，一方陳述時，另一方不得打斷對方的陳述，待雙方陳述后，雙方可以進行質證。

3、如當事人不遵守調解紀律，調解主持人有權責令其退出調解。

以上告知由調解員調解現場向我宣讀，本人已知曉并愿意遵守。

當事人：

當事人：

****年**月**日

第二篇：調解告知書

附件-2：

新疆（生產建設兵團）醫療糾紛人民調解委員會

調解告知書

一、新疆（生產建設兵團）醫療糾紛人民調解委員會（以下簡稱醫調委）是經（兵團）司法廳批準成立的專業從事醫療糾紛調解處理組織機構。對醫療糾紛的處理實行義務調解，不收取任何費用。

二、醫療糾紛調解遵循自愿的原則，須經當事人雙方一致同意并填寫《醫療糾紛調解申請書》，提交調解所需的材料；在提交醫調委所需的材料之日起，醫調委在20個工作日內作出調解意見。

三、醫療糾紛當事人應遵守人民調解委員會的相關規定，積極配合調查，如實陳述糾紛事實，不得提供虛假證明材料。

四、申請人民調解需要提交的資料

患方：1.調解申請書；2.當事人的身份證原件及復印件；3.委托代理人授權委托書；4.委托代理人的身份證原件及復印件；

5.申訴材料；6.糾紛相關證據材料。

死亡患者近親屬申請的，應提供患者死亡及近親屬的有效身份證明、申請人與死亡患者近親屬的證明材料；近親屬為第一順序繼承人且二人以上的，應由該法定繼承人共同委托代理人；近親屬為非第一法定繼承人的，應由該法定繼承人共同委托代理人。

死亡患者近親屬的代理人申請的，應提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證、死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料、申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明。

醫方：1.調解申請書；2.法定代表人授權委托書；3.委托代理人授權委托書；4.委托代理人的身份證原件及復印件；5.《執業許可證》復印件；6.糾紛處理情況；7.對患者提出的問題和要求的書面答復材料；8.其他糾紛相關證據材料。

五、在醫療糾紛調解過程中，醫調委只接待醫方和患者（含患者近親屬或代理人），各方參加調解的人不超過三人。當事人在調解時應保持克制，不得加劇糾紛，激化矛盾。

六、醫療糾紛調解的受理不影響當事人通過行政調解或法律訴訟等其它途徑解決糾紛的權利。

七、達成調解協議后，當事人雙方應自覺履行。

八、調解協議生效之日起三十日內，當事人雙方認為有必要的，可共同向人民法院申請司法確認。經人民法院依法確認有效的，如一方當事人拒絕履行或者未全部履行，對方當事人可以向人民法院申請強制執行。

九、醫患雙方如接受醫調委的調解，請在本告知書簽署同意意見時，將查閱患方有關的病案資料的權利授予醫調委。否則，醫調委將不予受理。

十、如同意以上告知事項，請醫患雙方簽署意見并簽字。

患方簽字：醫方簽字： 年月日年月日

新疆（生產建設兵團）醫療糾紛人民調解委員會

年月日

第三篇：調解終結告知書 菜園子

調解終結告知書

楓灣鎮大筍村委茶園子、鄒屋村民小組：

楓灣鎮大筍村委茶園子村民小組與鄒屋村民小組因小地名為“細山子”（鄒屋村大地名為“閑對山”）的山林權屬問題引發的糾紛，于2012年2月期間申請楓灣鎮人民調解委員會調解。

調解糾紛期間，雙方提交以下證據及反映情況如下：

1、茶園子村民小組提交于50年代由曲江縣人民政府頒發的《土地房產所有證》，并稱從土地改革時期以來“細山子”山林均屬于茶園子村民小組所有及使用，后于60年代因原村民小組成員張作漢（后更名為：鄒作漢）等人遷居，才將“細山子”等山林隨帶到鄒屋村民小組，但一直以來由茶園子村民小組使用。

2、茶園子村民代表稱2004年進行山林劃定登記時，因工作人員中有祖籍為鄒屋村民小組的干部，懷疑存在將“細山子”等部分山林劃歸鄒屋村民小組所有的情況，故要求將兩村民小組所有《林權證》收回，重新確認登記。

3、大筍村委鄒屋村民小組提交于2004年6月7日所發《林權證》（曲林證字2004字第0600304號），根據《林權證》所劃定的范圍“細山子”屬于其村民小組所有，但無法提供之前的山林權屬憑證，并稱對“細山子”山林沒有管理及使用，為其村民小組的“紫金山”。

經過調委會及村民代表現場勘察，按茶園子村民小組所提出的“細山子”山林權屬爭議范圍：東至大筍河邊、南至“荷樹壢”為界、西至“荷樹壢”為界、北至田邊，排除現已被“大筍礦”所征收的范圍外，可基本確定山林爭議范圍（詳見附圖紅線范圍內）。

現因雙方代表不能達成調解協議，又不接受調委會調解方案，故宣告調解終結。本糾紛雙方可自行向曲江區人民政府調處山林糾紛辦公室申請山林權屬爭議調解，不應采取過激行為，避免矛盾激化，特此告知。

曲江區楓灣鎮人民調解委員會二0一二年四月十七日

第四篇：告知書

XXX醫學院附屬XXX醫院

神經外科住院患者告知書

患者姓名性別年齡床號住院號

尊敬的患者和家屬：

您好！感謝您選擇到我院就診，我們會盡力為您提供優質的醫療服務，并請您對我們的服務隨時提出寶貴意見和建議。但同時，由于醫院是診治疾病的場所，為了患者能夠早日恢復健康，便于我院醫護人員實施醫療行為，我院根據相關法規做出以下規定，希望您給予相應的配合。

1．需向醫護人員詳盡、如實地提供與患者健康有關的一切情況，包括本次患病的情況、既往曾患疾病及診治經過、藥物過敏史及其他有關詳情。

2．在醫療活動中如需要進行手術和其他特殊檢查、治療，醫護人員將結合病情向您詳細告知相關風險和可能預后，若有疑問請及時提出并要求醫護人員解釋，若同意該診治方案，應當由患者本人或者委托代理人（近親屬或其他關系人）簽署相應的知情同意書。

3．當患者身體出現不適或陪護人員發現病情變化，需盡快使用床頭呼叫器呼叫醫護人員，或者通過其他方式通知護士站，我們將及時為您提供醫護服務。

4．住院期間請遵從醫護人員提出的診療方案和有關注意事項，查房、治療時間請不要離開病房，住院期間請不要擅自離開病區、離院及外宿，以免發生意外，否則由此發生的任何意外情況后果自負，院方不負任何責任。出院后請按照醫師的囑咐進行活動、休息，并保證及時復診。

5．由于醫院是事業單位，對于患者診療中的經費開支，國家沒有任何撥款，因此入院患者的所有費用須由其自理(自己或者負責其醫療費支付的機構承擔)，如果由于診療經費不到位延誤診療導致不良后果的，院方不承擔責任。

6．住院期間未經主管醫師同意不得擅自到院外就診、購藥、私自請醫師來院會診及采取其他治療手段，否則由此發生的不良后果自負。

7．為確保安全，嚴禁在病區、病室內吸煙和使用電爐、酒精爐、煤油爐，未經許可不得將家用電器帶入病房使用，違者將按醫院有關規定處理，并承擔由此引起的一切后果。

8．為了保障患者生命安全，保證醫護人員執行醫療行為，病房不得反鎖、栓死。因此，患者個人的手提電腦、現金、證件等貴重物品請勿帶入病房，如若帶入請自行妥善保管，防止丟失。患方違反規定造成財產損失的，院方不承擔賠償責任。

9．患者親屬請遵守探視和陪護制度：重癥監護病房患者不需要家屬陪護，僅允許在規定探視時間進入病房探視；普通病房病人要求家屬24小時陪護，否則如出現病情變化未能即時發現等情況產生的后果由患方承擔。

醫生已向我詳細說明了上述內容，我對此已完全理解并將全力配合住院期間的診療工作，簽字為證：

患者本人：(手印)年月日 患者委托代理人：(手印)

與患者關系：年月日 談話醫師：年月日

第五篇：告知書

合什鎮摩托車交通安全告知書

摩托車駕駛員朋友們：

近年來，摩托車已進入千家萬戶，涉及摩托車的交通事故時有發生，特別是駕乘兩輪摩托車不戴安全頭盔、無牌無證、酒后駕車、超速行駛、馬路斜穿、超員等違法行為導致的傷亡交通事故更是觸目驚心，已占交通事故總數的70%。這些傷亡事故的發生不僅給很多的家庭帶來不幸，也給很多的肇事者帶來痛苦。為了吸取血的教訓，為了您和他人的幸福，合什鎮人民政府及交管部門衷心地希望大家依法行車，文明駕駛。

為了便于大家掌握法律和政策，我鎮本著有情告知在先，從嚴處罰在后的原則，就有關摩托車交通法律法規和違法行為的處罰措施公布如下：

一、摩托車交通安全管理告之

1、不違反交通規則；

2、不無證駕車、不酒后駕車；

3、不騎無牌照和沒有購買保險的車；

4、不超載（摩托車只能搭乘1人）、不超速行駛、飚車；

5、車主和搭乘人員必須穿戴好安全頭盔和各種安全防護用品；

6、不騎燈光、剎車、喇叭等安全設施存在隱患的車，不騎故障車，做好惡劣天氣和較差路況的安全防護；

7、在場鎮街道必須將車停放在指定的位置，不得亂停亂放。

二、違法行為的處罰措施告之

1、無證駕駛處500-2000元罰款，15日以下拘留；

2、不戴頭盔處50元罰款，扣2分；

3、駕駛無牌車輛處200元罰款，扣6分；

4、車輛超員處200元罰款；

5、拒絕檢查沖崗逃逸處15日以下拘留；

6、無交強險補繳保費并處保費額兩倍罰款。

以上是我們摘錄的部分規定，提醒廣大駕駛員，時時做到依法行車，確保安全。這是我們的希望，也是家人的期盼，更是法律的責任！保護生命，平安出行！

合什鎮人民政府