第一篇：麻醉科手術室醫(yī)療質量管理方案

麻醉科醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理方案

麻醉科手術室既是醫(yī)院各手術科室的運行樞紐，又是高強度、高節(jié)奏、高風險的科室,其專業(yè)特征主要有:1.各種麻醉技術均為有創(chuàng),存在一定的并發(fā)癥、失誤或失敗的可能性；2.麻醉用藥主要經靜脈或椎管內給藥,一旦用藥不當,難以補救,且常用麻醉藥和麻醉方法對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)均有一定的影響；3.麻醉期間患者失去自我保護能力或處于無意識狀態(tài),一旦麻醉機、監(jiān)護儀出現(xiàn)機械或電路故障未及時發(fā)現(xiàn),可造成嚴重的后果；4.隨著人們生活水平的提高,生活方式的改變,高齡、肥胖及合并有高血壓、冠心病、糖尿病等合并癥的手術患者的比例升高,增加了麻醉的技術難度和危險因素； 5.現(xiàn)代醫(yī)學科學技術的飛速發(fā)展,許多手術禁區(qū)不斷被突破,從而也對麻醉提出了更高的要求；6.麻醉科手術室系被動科室,隨機性強,突發(fā)意外情況較多；7.麻醉科手術室是與多科合作,為了保證各科手術完成,經常需連續(xù)工作,長時間處在緊張狀態(tài),容易產生疲勞、麻痹或失誤。針對這些特點，我們擬以下幾方面持續(xù)改進麻醉醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理。

一、加強麻醉質量管理與核心制度建設

1、建立科室質量管理小組及制度，制定科室質量控制標準，每月對醫(yī)療管理工作質量進行分析評價，全員參與質量與持續(xù)改進的全過程。

2、建立麻醉醫(yī)師資質管理及評價制度，按照評價方法及程序對麻醉醫(yī)師的資質和能力進行評價。

3、依據(jù)相關的法律法規(guī)，結合醫(yī)院的實際情況，制定麻醉科的規(guī)章制度，診療常規(guī)和操作規(guī)范，能熟練運用診療常規(guī)和操作規(guī)范指導臨床工作

4、有合理使用麻醉藥品的規(guī)范，有督查記錄及處理措施

5、有完備的麻醉設備操作規(guī)程，全員能熟練操作麻醉設備，有使用記錄。麻醉與術中生命監(jiān)護系統(tǒng)定期保養(yǎng)，有記錄，藥品和器材有適度儲備。

6、有麻醉方案確定過程和實施流程，有麻醉醫(yī)師分級管理制度，規(guī)定各級麻醉醫(yī)師權限。

7、重要制度健全：具有會診制度：病例討論制度、麻醉管理制度等工作制度，要求科內員工了解并得到落實

8、術前麻醉訪視：麻醉醫(yī)師應按要求進行術前訪視，充分進行術前評估，確定適宜麻醉方案、簽署麻醉知情同意書，并準備麻醉器械。

9、術中管理：術中應監(jiān)測患者生理狀態(tài)，進行麻醉效果評定，發(fā)生意外情況及改變麻醉方式要按規(guī)定流程進行。

10、術后隨訪：對患者術后麻醉復蘇階段的生理狀態(tài)進行監(jiān)測，對蘇醒有判斷基本標準。按規(guī)定時限去病區(qū)查看術后病人，防止發(fā)生麻醉并發(fā)癥，并做記錄

11、對麻醉、精神性藥品按國家有關規(guī)定進行管理與儲存，做到“四?！惫芾恚▽Ｈ恕９瘛?、專用處方管理）有嚴格的使用管理規(guī)范與程序。

12、制定全員培訓計劃，“三基”“三嚴”質量培訓規(guī)劃、制度并實施。不斷更新知識。落實“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓方案”，有計劃，有記錄。

二、加強醫(yī)療安全管理

1、醫(yī)護人員熟悉《醫(yī)療事故處理條例》的內容要求，落實“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點措施”，制定科室“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度”，建立醫(yī)療差錯及事故登記本，對發(fā)生的醫(yī)療差錯及事故要及時報告、登記、討論。

2、對醫(yī)療活動中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時請示報告，增加工作的危機感和機敏性。

3、建立健全突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處理預案，有科室 “人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以使出現(xiàn)突發(fā)事件時相關人員能確保按時到位。

4、建立落實“危重患者管理制度”，“科室處理急危重癥患者的應急預案”要求熟練掌握、反應迅速。對科室難以處置的危重

5、新業(yè)務、新技術的開展嚴格執(zhí)行報告審批制度。

第二篇：麻醉科質量管理方案

麻醉科手術室質量管理方案

質量管理目標：我科麻醉質量管理目標是麻醉質量的持續(xù)改進，注重在麻醉的全過程和重視患者對麻醉的滿意度。提高麻醉醫(yī)師的知識和技能水平，提高麻醉質量和麻醉安全性以及提高病人滿意度和降低麻醉風險。

質量管理指標：我科的麻醉質量管理指標遵循國家有關的麻醉標準和指南和法律法規(guī)及醫(yī)院制定的各項指標，我們確定病人發(fā)生中樞神經并發(fā)癥、周圍神經損傷、急性心肌梗塞等數(shù)項圍術期重大事件作為嚴重事件調查的指標。根據(jù)年齡、性別、ASA分級、疾病嚴重程度和伴發(fā)疾病、手術時間(通常作為外科手術的嚴重程度)和急癥狀態(tài)等進行多因子分析，把發(fā)病率或死亡率作為測量指標來評估質量結果。發(fā)生率較高的指標如硬膜外穿破后頭痛直接監(jiān)測其發(fā)生率。質量管理計劃：

1.完善麻醉結構管理：

按二級學科的要求與標準建設麻醉科，麻醉專業(yè)人員的結構水平與麻醉質量密切相關，人的因素在質量管理過程中發(fā)揮至關重要的作用。我科通過我們進行科內每周一次業(yè)務學習、每月一次病歷討論、參加省市及醫(yī)院級學術活動、選派人員進修等繼續(xù)教育、知識更新、開展科研及撰寫論文等多種形式提高麻醉專業(yè)人員的知識和技能水平。我科麻醉設備現(xiàn)在比較完備，有些必備設備正在請購中，重點做好設備的保養(yǎng)和維護工作。我們根據(jù)種麻醉機和監(jiān)測設備的原理、各參數(shù)的臨床意義及其正確的使用方法等內容開展多種形式的學習，保證麻醉醫(yī)師能重視和正確使用各種監(jiān)測設備。對每一例麻醉，必須監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)動脈血壓、脈搏和脈搏氧飽和度；當進行氣管插管全麻要求監(jiān)測呼氣末二氧化碳。在特殊情況下，根據(jù)病情需要與可能，還應該實行與此相適應的特殊監(jiān)測，如有創(chuàng)動脈血壓，中心靜脈壓等。

我們設立科秘書、儀器設備管理員、文體生活委員、科質量控制小組、科醫(yī)院感染小組、科應急小組等麻醉科的組織形式。2.嚴格實施麻醉過程管理：

過程管理分為術前、術中和術后三大部分。⑴術前管理包括：術前訪視及病情評估、病人知情同意、麻醉實施方案、特殊準備和伴隨疾病的處理等。⑵術中管理包括：麻醉監(jiān)測、麻醉記錄和麻醉實施。⑶術后管理包括：麻醉后恢復、術后隨訪、并發(fā)癥處理和重大事件討論及報告等。3.注重麻醉結果管理：

結果管理包括結果測量、重大事件報告、建立數(shù)據(jù)庫。結果測量：包括⑴經濟結果，單病種成本、人均成本等的成本和效益分析；⑵行為結果，病人的滿意度測定；⑶臨床結果，各種治療和監(jiān)測的合適性和有效性；⑷健康結果，病人生命質量的改善。重大事件報告：重大事件可以作為麻醉質量管理指標，直接反映圍術期的醫(yī)療結果。例如調查術后2天內出現(xiàn)的中樞神經并發(fā)癥；外周神經損傷；急性心肌梗塞；心跳驟停；以及院內死亡等。重大事件的報告，要認真調查重大事件發(fā)生的事實經過，分析圍術期發(fā)生重大事件的主要原因。如果其中有與麻醉質量相關的原因，則應研究原因并提出質量改進建議。重大事件發(fā)生率可用于評估醫(yī)療質量。重大事件報告不僅有警示防范作用，也是繼續(xù)教育的重要內容。重大事件報告制度的目的，不是為了責備個人，而是為發(fā)現(xiàn)和解決系統(tǒng)及程序中存在的問題，最終是為了減少麻醉風險，提高麻醉質量。為了確實做好重大事件報告制度，我們執(zhí)行相應的保密制度。

建立數(shù)據(jù)庫：我科麻醉數(shù)據(jù)庫收集的內容包括：麻醉總量、全麻數(shù)量、區(qū)域麻醉量、圍術期死亡、急癥手術、擇期手術、ASA評級分類、術后疼痛治療及麻醉復蘇室入住人數(shù)等的數(shù)量統(tǒng)計。每月進行，年終總結。

4.制定和實施持續(xù)質量改進計劃：

⑴設立質量管理目標和對象(麻醉醫(yī)師或麻醉科以及麻醉工作程序)；

⑵選擇指標，通過群體調查確認嚴重事件和并發(fā)癥，通過序貫調查了解影響結果的工作程序差異；

⑶找出發(fā)生問題的原因； ⑷采取相應措施； ⑸監(jiān)測實施措施后的結果。

質量管理措施：

按“計劃-實施-檢查-整改”的循環(huán)管理模式

第三篇：2010醫(yī)療質量管理方案

王和鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 醫(yī)護質量管理委員會

主

任：

高歧奎

（院

長）副主任：

史世標

（分 院 長）

任栗紅

（醫(yī)療組長）

成員：

楊樹芳

（護 士 長）

孫向東

成立院質量管理組織醫(yī)院療質量管理委員會：由院長負責，醫(yī)療組長及相關人員組成，王風分院由史世標具體負責。

醫(yī)護質量管理委員會職責

1、負責對醫(yī)院醫(yī)療質量進行研究，并制定全院性的質量管理規(guī)劃。

2、組織領導全院性醫(yī)療質量檢查和評比。

3、負責調查分析醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療缺陷和護理缺陷的原因，并有權判定醫(yī)療缺陷的性質。

4、負責監(jiān)督各科室的質量管理情況。

5、組織制定和檢查督促醫(yī)院的安全保衛(wèi)制度和各項技術防范措施。

6、做好醫(yī)療質量及醫(yī)療安全方面的宣傳教育工作，提高質量意識和安全意識，保證醫(yī)療安全。

王和鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

醫(yī)護質量管理制度

一、醫(yī)療質量是醫(yī)院管理的核心，醫(yī)院必須把醫(yī)療質量放在首位，把質量管理納入醫(yī)院的各項工作中。

二、建立醫(yī)院、職能部門、臨床科室三級質量管理體系。

三、成立質量管理委員會，質量保證部為醫(yī)院質量管理委員會常設機構。監(jiān)督抽查全院質量管理工作情況。

四、各職能部門如醫(yī)務部負責控制臨床醫(yī)療、門診醫(yī)療、醫(yī)技科室的基礎質量、環(huán)節(jié)質量，護理部負責臨床護理工作的基礎質量、環(huán)節(jié)質量，門診部負責門診護理質量的基礎及環(huán)節(jié)質量，質量保證部負責全院質量監(jiān)督、負責后勤、機關工作質量評價，對存在問題進行分析，制定改進方案。

五、各個科室成立質量管理小組，負責自查本科室質量管理工作。

六、各層級的質量管理組織要根據(jù)上級有關要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。注重環(huán)節(jié)管理，運用科學的組織、計劃、控制等方式來提高醫(yī)療質量、保證醫(yī)療安全。

七、質量管理方案的主要內容要包括：制訂質量管理目標、指標、計劃、措施，進行效果評價及信息反饋等。

八、質量管理工作應有相應文字記錄，并由質量管理組織形成總結報告，定期逐級上報。

九、質量檢查結果與科室的績效考核、醫(yī)院獎懲制度掛鉤。

十、每季度召開一次醫(yī)療質量管理會議，會議針對全院質量檢查中存在的問題進行討論分析，提出具體整改意見，并評估落實效果。

十一、醫(yī)院加強對全體人員的質量管理教育，定期進行醫(yī)療質量、醫(yī)療安全意識的教育，樹立“以病人為中心、以質量為核心、以安全醫(yī)療為生命線”的思想，樹立醫(yī)技科室、機關職能部門、后勤科室服務臨床的意識。

王和鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 醫(yī)療質量管理工作方案

醫(yī)療質量管理是醫(yī)院管理的核心與精髓，它不僅和病人的生命息息相關，也直接關系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。為了使醫(yī)療質量管理落實到位，不斷持續(xù)改進，根據(jù)一級綜合性醫(yī)院評審標準及醫(yī)療質量萬里行活動的要求，結合我院實際，制訂本方案，具體如下：

一、目的

通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術水平，管理水平，不斷發(fā)展。

二、健全質量管理委員會及職責

主

任：

高歧奎

（院

長）副主任：

史世標

（分 院 長）

任栗紅

（醫(yī)療組長）

成員：

楊樹芳

（護 士 長）

孫向東 成立院質量管理組織醫(yī)院療質量管理委員會：由院長負責，醫(yī)療組長及相關人員組成，王風由史世標具體負責。

1、負責對醫(yī)院醫(yī)療質量進行研究，并制定全院性的質量管理規(guī)劃。

2、組織領導全院性醫(yī)療質量檢查和評比。

3、負責調查分析醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療缺陷和護理缺陷的原因，并有權判定醫(yī)療缺陷的性質。

4、負責監(jiān)督各科室的質量管理情況。

5、組織制定和檢查督促醫(yī)院的安全保衛(wèi)制度和各項技術防范措施。

6、做好醫(yī)療質量及醫(yī)療安全方面的宣傳教育工作，提高質量意識和安全意識，保證醫(yī)療安全。

三、管理制度

（一）醫(yī)療質量是醫(yī)院管理的核心，醫(yī)院必須把醫(yī)療質量放在首位，把質量管理納入醫(yī)院的各項工作中。

（二）建立醫(yī)院、職能部門、臨床科室三級質量管理體系。(三)成立質量管理委員會，質量保證部為醫(yī)院質量管理委員會常設機構。監(jiān)督抽查全院質量管理工作情況。

(四)各職能部門如醫(yī)務部負責控制臨床醫(yī)療、門診醫(yī)療、醫(yī)技科室的基礎質量、環(huán)節(jié)質量，護理部負責臨床護理工作的基礎質量、環(huán)節(jié)質量，門診部負責門診護理質量的基礎及環(huán)節(jié)質量，質量保證部負責全院質量監(jiān)督、負責后勤、機關工作質量評價，對存在問題進行分析，制定改進方案。

(五)各個科室成立質量管理小組，負責自查本科室質量管理工作。(六)各層級的質量管理組織要根據(jù)上級有關要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。注重環(huán)節(jié)管理，運用科學的組織、計劃、控制等方式來提高醫(yī)療質量、保證醫(yī)療安全。

(七)質量管理方案的主要內容要包括：制訂質量管理目標、指標、計劃、措施，進行效果評價及信息反饋等。

(八)質量管理工作應有相應文字記錄，并由質量管理組織形成總結報告，定期逐級上報。

(九）質量檢查結果與科室的績效考核、醫(yī)院獎懲制度掛鉤。(十)每季度召開一次醫(yī)療質量管理會議，會議針對全院質量檢查中存在的問題進行討論分析，提出具體整改意見，并評估落實效果。

(十一)醫(yī)院加強對全體人員的質量管理教育，定期進行醫(yī)療質量、醫(yī)療安全意識的教育，樹立“以病人為中心、以質量為核心、以安全醫(yī)療為生命線”的思想，樹立醫(yī)技科室、機關職能部門、后勤科室服務臨床的意識。

四、環(huán)節(jié)（流程）質量實時檢查控制管理辦法

環(huán)節(jié)（流程）質量實時檢查控制是醫(yī)療質量管理控制的重點，是預防醫(yī)療缺陷、減少醫(yī)療糾紛、全面提高醫(yī)療質量的重要手段。醫(yī)療質量實時控制方法如下：

（一）控制方式

1．現(xiàn)場控制：通過住院病人的動態(tài)診療信息發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差。2．前饋控制：通過住院病人的有關檢查信息，在醫(yī)師做出主要治療前（如手術等）發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差，及時糾正。

3．反饋控制：通過各項診療活動結果的分析，總結經驗教訓，不斷提高診療水平。

（二）檢查手段

1．病案調查。檢查病歷書寫情況，評價病歷質量。

2．疾病相關檢查。通過臨床了解醫(yī)技科室檢查質量（陽性率），通過病理報告了解診斷符合率、醫(yī)技科室檢查陽性率等。

五、實施全程醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進

1、嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)范、常規(guī)和標準，加強基礎醫(yī)療質量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質量和終末醫(yī)療質量管理；認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度；切實落實和督查首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、等醫(yī)療制度，在全程醫(yī)療質量管理中及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量和醫(yī)療安全隱患并進行動態(tài)監(jiān)控。

2、特別警惕“三個關鍵”的醫(yī)療安全防范，關鍵部門、關鍵崗位如急診科、重癥監(jiān)護室等；關鍵環(huán)節(jié)如危重病人管理、圍手術期病人管理、有創(chuàng)診療操作等；關鍵崗位如臨床值班、三級醫(yī)師查房等醫(yī)院要采取督導檢查、落實制度等多種方式保障關鍵部門、關鍵環(huán)節(jié)和關鍵崗位醫(yī)療質量安全。

3、重點做好三大重點工作（①建立新的醫(yī)療質量考核體系，②合理檢查，③合理用藥。）抓好四個重要環(huán)節(jié)（①進一步提高急診質量，②進一步提高手術質量，③進一步提高醫(yī)技質量，④進一步提高病歷質量。）加強四個層次管理（①抓好住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓和管理，②加強主治醫(yī)師的管理、④充分發(fā)揮三級查房督導團的作用，⑤加強高年資醫(yī)師的管理）。

王和鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

王和鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

醫(yī) 療 質 量 管 理 方 案

第四篇：醫(yī)療質量管理方案

塘田市中心衛(wèi)生院醫(yī)療質量管理方案

一、指導思想

醫(yī)療質量管理是指為提高病人對醫(yī)療技術、醫(yī)療服務、醫(yī)療效果和醫(yī)療價格的滿意程度而進行的組織和控制活動。

（一）、實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）、強化各種醫(yī)療技術把關制度，如三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限地引導到正確的診療方案中。

（四）、質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

二、醫(yī)療質量管理體系

醫(yī)療質量管理體系可分為醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會及其它各管理組織、科室醫(yī)療質量控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理三級管理體系。

（一）院級管理組織

1、設立醫(yī)院質量管理委員會、藥事管理委員會、設備管理委員會、學術管理委員會、醫(yī)療糾紛責任認定委員會、院感管理委員會、輸血管理委員會、病案管理委員會。各委員會要有職責、工作計劃、明確的目標、檢查監(jiān)督措施、獎懲辦法、整改措施和工作記錄等，以保證各委員會工作的切實開展。

2、成立醫(yī)院質量控制科（1）、醫(yī)療質量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質量管理委員會的領導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質量進行監(jiān)控。（2）、定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫(yī)療質量問題，協(xié)調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。（3）、抽查各科室住

院環(huán)節(jié)質量，提出干預措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會匯報。（4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫(yī)療質量統(tǒng)計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。（5）、每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質量量化考核結果，以便與績效掛鉤。（6）、定期編輯醫(yī)療質量簡報和不良醫(yī)療文件公示欄。

3、設立處理醫(yī)療投訴專職人員，使醫(yī)務部門專注于基本醫(yī)療制度、醫(yī)療規(guī)范的落實等核心工作。

（二）科級管理組織

醫(yī)院臨床科室、醫(yī)療科室及護理單元是醫(yī)療服務質量管理的第一線。醫(yī)療技術質控、服務質量管理、醫(yī)療安全防范和醫(yī)療成本控制等，都必須落實到科室，才能夠取得實際效果。因此，科室是微觀質控的關健層次。在這個層次，首先是科主任、護士長及醫(yī)技科室負責人的技術水平、質量意識和質量管理能力，代表、決定著整個科室的質量水平和管理水平。故此，必須依靠他們把好質量關，認真實施全面質量管理，實現(xiàn)以科室為單位的組織管理嚴密性、規(guī)章制度的嚴肅性、技術操作規(guī)程的嚴格性和臨床思維的嚴謹性，加強科室基礎質量、醫(yī)療工作環(huán)節(jié)質量和終末醫(yī)療質量的全面質量管理，使每個科室都建設成具有立體網(wǎng)絡結構的基層質量體系。

科室是醫(yī)療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質量的第一責任者。

1、各科室醫(yī)療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成，要有分工，責任到人。

2、要有明確的職責條例、管理目標、管理制度、監(jiān)督制度和科室獎金二次分配制度。

3、可以結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施。

4、定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質量意識。

5、參加醫(yī)療質控會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

（三）醫(yī)務人員的自我管理

在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質量影響較大，是質量不穩(wěn)定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫(yī)療質量控制的正確實施。對各級醫(yī)務人員；按要求進行自我管理（附頁1）

三、醫(yī)療質量考核標準

我院、質控科、科質控組，分別制定各自的考核內容，考核以《X我院常見基本診療規(guī)范》、《我院醫(yī)院分級管理第二評審周期評審標準》、《我院醫(yī)療質量考核辦法（草案）》、塘田市中心衛(wèi)生院《醫(yī)院工作制度》、《我院醫(yī)院工作制度》、《我院醫(yī)院醫(yī)療質量考核標準》、《我院醫(yī)院工作職責》和《我院醫(yī)院2011年經改方案》為標準。

四、獎懲辦法

1、門診醫(yī)療質量由各門診部負責考核、統(tǒng)計；基礎質量由醫(yī)務科、護理部等職能處室負責考評。住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質量由質控辦牽頭對正在診療過程中的“活病歷”隨機抽查，按考核表內容逐點考核，一般每個月對每個醫(yī)療組考核1-2次；終未質量主要由病案室質控組負責考評。

2、分析各項診療活動對整體醫(yī)療質量的影響程度，對各質控點控制措施的落實情況，按合格（√）、輕度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分為四個級別進行定性標化，并在質控考核表扣除相應分值。

3、質控科每季度對各質控點缺陷發(fā)生情況統(tǒng)計分析一次，并排出名次，張榜公布?？剖铱己朔种蹬c科室績效掛鉤。

4、重大醫(yī)療質量問題按醫(yī)院有關規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進科室評審資格和對責任人進行行政處罰等處理。附頁1 門診醫(yī)師

（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。

（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。

（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應：a.建議?？凭驮\；b.請上級醫(yī)師診視；c.收住院。

（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。（10）按專科收治病人。2．病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。

（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節(jié)、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。（10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。

（11）病人出院時須經上級醫(yī)師批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注

意事項。

3．病房主治醫(yī)師

（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。

（2）（2）新入院的普通病人要在48小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。

（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。

（6）待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。

（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟帯?/p>

（8）手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。

（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。（10）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。4．病房主任（副主任）醫(yī)師

（1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

（2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。

（3）對新入院的普通病人要求72小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。

（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。

（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫(yī)務處申請院外會診或遠程會診。

（6）指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟帯＃?）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫(yī)師做好術中、術后醫(yī)療工作。重大手術和重要治療要親自參加。

（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。審簽主治醫(yī)師審查的轉科、出院病歷。

第五篇：醫(yī)療質量管理方案

醫(yī)療質量管理方案

為進一步提高我院醫(yī)療質量，繼續(xù)落實“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質量為主題”的醫(yī)院管理年活動各項指標，確保醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，根據(jù)我院實際，逐步探索和實施部分單病種的臨床路徑管理，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務，特制定本方案。

一、控制目標

（一）增強全員質量意識、法律意識、安全意識，牢固樹立“以病人為中心，以質量為生命”和依法執(zhí)業(yè)的觀念。

（二）嚴格執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療核心制度，以提高制度執(zhí)行力為抓手，落實有效防范醫(yī)療風險的具體措施，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全隱患，及時整改。

（三）嚴格執(zhí)行診療、護理技術操作規(guī)范，嚴把環(huán)節(jié)質量關。尤其是加強對重點部門、重點人群、重要崗位、重點環(huán)節(jié)的管理，注重細節(jié)管理，杜絕醫(yī)療事故,最大限度減少醫(yī)療投訴和糾紛的發(fā)生。

（四）合理有效利用醫(yī)療資源，在重點專科探索和實施部分單病種臨床路徑管理，合理檢查、合理用藥、合理治療，做到“優(yōu)質、低耗、高效”。

二、重點監(jiān)控范圍

臨床、醫(yī)技、護理、院感、藥械、門診。

三、監(jiān)控指標

監(jiān)控指標由服務質量、醫(yī)療質量、護理質量、醫(yī)療文書質量、安

全管理、醫(yī)院感染管理六個部分組成。其中服務質量包括有服務流程是否便捷、服務環(huán)境是否安全舒適、服務價格是否公正合理三個方面。

（一）各科室嚴格執(zhí)行崗位責任制，制定（或修訂）和落實科室考核標準（醫(yī)療、醫(yī)技考核標準由醫(yī)務科制定；護理考核標準由護理部制定；院感考核標準由院感辦制定），醫(yī)務科、護理部負責日常督查和考評。

（二）嚴格執(zhí)行核心制度，執(zhí)行率100%。包括首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、疑難（大手術）病例討論制度、死亡病例討論制度、患者知情同意制度、手術分級管理制度、會診制度、新技術準入制度、分級護理制度、查對制度、消毒隔離制度、抗菌藥物分級管理制度、各類報告制度、手術安全核查制度等。

（三）嚴格按照衛(wèi)生部新頒布的《醫(yī)療機構病歷書寫基本規(guī)范》和《云南省病歷書寫規(guī)范》書寫醫(yī)療文書，要求門診病歷書寫達到≥90分/份，住院甲級病案率≥90%，杜絕丙級病案，其他醫(yī)療文書書寫合格率≥90%。

（四）抗菌藥物及生物制品使用規(guī)范合理，處方書寫合格率≥95%。

（五）各科室藥品收入占醫(yī)療業(yè)務總收入比例控制在規(guī)定范圍內（要求≤40%）。

（六）大型檢查及特殊用藥規(guī)范，大型檢查陽性率≥60%。

（七）基礎護理合格率≥90%，危重癥護理合格率≥98%，急救物品完好率達100%。

（八）醫(yī)院感染發(fā)生率＜5%，住院病人監(jiān)測率及醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%，無菌手術切口感染率≤0.5%。院內感染漏報率≤10%，傳染病漏報率為0，抗菌藥物使用病原學送檢率≥20%，抗菌藥物使用率努力控制在60%以下。

（九）開展新技術、新項目，科室提交安全性及可行性論證報告100%，并經醫(yī)務科批準，要求有人員、技術和設備保障。

（十）單病種質量控制與臨床路徑管理，按醫(yī)務科制定的具體方案執(zhí)行。

（十一）嚴格血液安全管理，杜絕輸血差錯。住院病人輸血前檢查和談話簽字率100%，成分輸血使用率≥85%，全血和成分輸血適應癥合格率≥90%。

（十二）藥品發(fā)放差錯為0。

（十三）嚴格執(zhí)行手術安全核查、風險評估制度。麻醉前、手術前、手術后查對簽字執(zhí)行率100%。

（十四）病人綜合滿意度≥90%。

四、監(jiān)管措施

（一）環(huán)節(jié)監(jiān)控

1、科室自查：科室內部質量管理實行科主任負責制，科室成立質量管理小組，每月對本科醫(yī)療、護理質量逐項監(jiān)督檢查，對照質量檢查標準作出客觀公正的自我評價，并做好詳細記錄。

2、部門檢查：醫(yī)務科、護理部、院感辦等職能部門經常性地監(jiān)督檢查，找出不足，糾正偏差。

3、行政督查：每周三下午定期進行重點督查，采取全面綜合性檢查方式。主要抽查病區(qū)、門急診、醫(yī)技、重點部門、窗口服務等科室，抽查內容以病歷書寫、安全管理、院感控制及核心制度執(zhí)行、合理用藥、血液管理等項目為主，隨機進行。對檢查中發(fā)現(xiàn)問題突出的科室進行跟蹤檢查和反復抽查。

（二）終末監(jiān)控

科室質量管理小組、醫(yī)務科、護理部每月分別對歸檔病歷進行質量檢查和打分，按《云南省住院病歷內涵質量評估標準（試行）》執(zhí)行；醫(yī)務科、藥劑科每月對全院使用抗菌藥物首位用藥前三名開單醫(yī)生的病歷進行重點抽查，對確屬不合理用藥情況的，將根據(jù)醫(yī)院《獎懲制度》落實獎懲。

五、效果評價與信息反饋

（一）各種形式的檢查均以《醫(yī)院各科質量考核標準》為評分標準，逐項打分，總分100分，考核成績85分以下為不達標?？剖页煽冏鳛榭浦魅?、護士長績效考核內容之一。

（二）督查、抽查結果當場反饋，并做書面記錄，各科、各部門針對存在的問題要認真討論、分析、總結，制定有效的整改措施，由醫(yī)務科、護理部每季度下發(fā)《質量通報》，并召開質量分析會，對全院醫(yī)療、護理、院感、門診、藥械、血液等檢查情況做一次小結評價?！顿|量通報》由院領導班子成員傳閱并通報各部門，對存在的突出問題提出整改意見，由分管部門跟蹤落實整改。

六、考評獎懲

（一）質量檢查得分與職能部門工作測評得分均納入當月考評，與績效工資掛鉤。

（二）獎優(yōu)罰劣：質量檢查結果、投訴、糾紛、違規(guī)違紀行為等，均按照《醫(yī)院獎懲制度》、《醫(yī)療事故與糾紛處理預案》和《醫(yī)院各科質量考核標準》等相關規(guī)定執(zhí)行。

（三）住院病歷管理：每完成一份住院病歷書寫，且符合《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，經質量評審后達到甲、乙級病歷標準，歸檔時間不超過一周的，獎勵書寫者（住院醫(yī)生）10元/份。經評審為丙級病歷的，除退回重新書寫、無獎勵外，另處罰書寫者200元/份。病歷歸檔時間超過一周的，無獎勵外，另處罰科室5元/天/份累加計算；超過一個月沒上交病歷的，處罰書寫者200元/份，科主任連帶處罰100元/份。

七、本方案從公布之日起實施。