施工安全責任承諾書

施工安全責任承諾書1

為確保本次足球比賽安全進行，系部要求所有參賽隊員必須遵守如下承諾：

1、自愿參加本次比賽，已經認真閱讀競賽規(guī)程，服從規(guī)程中的相關規(guī)定，服從賽事安排；

2、隊員無心臟病、高血壓等身體不適合做激烈運動的病史；

3、遵守體育訓練規(guī)程，在比賽或訓練前做好熱身運動，避免因熱身不足對自身造成運動傷害；

4、承諾文明參賽，尊重裁判和其他參賽人員，避免相互指責、埋怨，保證不出現(xiàn)打架、斗毆或辱罵裁判等行為，如有以上現(xiàn)象發(fā)生，愿意接受組委會做出的.裁決，并接受按學校紀律做出的相應處理；

5、比賽中注意安全，避免大幅度的犯規(guī)動作，防止對自己和其他隊員造成不必要的傷害；

6、比賽過程中要求全程穿著校服，上身短袖下身淺灰色校褲；

承諾人：XX（班級名稱）

隊長簽名：XX

隊員簽名：XX

XX年XX月XX日

施工安全責任承諾書2

甲方：_______________

乙方：______________

為確保本次____________________________工程施工安全，_________________________施工負責人：________鄭重承諾，將依照施工合同對本次施工范圍內的安全管理承擔責任，承諾基本內容如下：

一、乙方承諾在施工期間，嚴格按甲方要求，依照《_________》和《__________》明確安全責任，做好施工組織設計和施工安全技術交底，服從甲方相關部門的日常管理和檢查。

二、乙方承諾對本單位施工人員進行安全教育，有健全的安全管理制度和培訓教育記錄，保證施工人員不違反《___________》和國家法律法規(guī)。服從甲方監(jiān)管。

三、乙方辦理施工許可證時，將本單位特種作業(yè)人員證件和施工人員身份證復印件交甲方備案，按規(guī)定辦理“臨時施工出入證”。并接受公司監(jiān)督檢查，憑證出入施工現(xiàn)場。

四、乙方承諾文明施工，保證施工現(xiàn)場不出現(xiàn)重大安全事故和重大工傷事故，設立現(xiàn)場安全負責人，經常向甲方相關部門解釋施工安全工作保障情況及施工方案實施情況，保證施工人員和甲方及第三方人員、財產安全。如因施工發(fā)生任何意外或造成人員傷亡，施工方承諾完全負責，與甲方無關。

五、乙方承諾施工人員自覺遵守甲方安全管理規(guī)定，如發(fā)生人為的不安全行為，危及人身、財產安全的，必須無條件立即整改，并接受甲方職能部門的檢查監(jiān)督，對甲方相關部門開出的“不合格項整改通知單”的`問題堅決整改。

六、甲方監(jiān)管人員發(fā)現(xiàn)有重大不安全因素時，隨時有權要求施工方停工整改，施工方不得繼續(xù)違章操作強行施工。

七、乙方承諾因施工不當?shù)葐栴}造成甲方及第三方人員、財產安全受到損失的，照損失程度全額賠償，并接受甲方視情節(jié)作出罰款處理。

八、乙方承諾施工期間不影響周邊村鎮(zhèn)的人員、衛(wèi)生、環(huán)境安全，對本單位施工人員造成的一切不良影響負責，做好用電安全和消防安全等安全預防工作。

九、安全問題包括但不僅限于上述情況，如有未盡詳細事宜，參照國家法律法規(guī)和本承諾書的條款執(zhí)行。

本承諾書一式兩份。（甲方存檔一份，乙方施工單位一份）

甲方（蓋章）：__________乙方（蓋章）：__________

負責人：__________負責人：__________

日期：____年____月____日日期：____年____月____日

施工安全責任承諾書3

我方若承建貴行的采購、安裝工程、維修、裝修工程，我方將配備精兵強將，為你方服務，我將做到：

1、遵守工程建設安全生產有關管理規(guī)定，建立完備的安全生產制度，嚴格按安全標準、操作規(guī)程組織施工，接受你方相關人員的監(jiān)督檢查，采取必要的安全防范措施，消除事故隱患，安排專職安全員，若出現(xiàn)安全事故，則由我方承擔相應責任及發(fā)生的一切費用；

2、遵守貴行制定的各項相關施工管理條例、制度及操作規(guī)程等，做到紀律嚴明，管理有序，有章有循；

3、遵照執(zhí)行你方上級主管部門的施工方案、技術要求、工程計劃、進度安排、指示精神等情況；

4、不違規(guī)操作，必須保證施工過程中持證上崗、依章行事、服從指揮、統(tǒng)一調度、安全施工；

5、加強自身的安全意識，不隨意與當?shù)鼐用窠佑|而引發(fā)不必要的糾紛；

6、不酗酒鬧事、聚眾賭博，不參與當?shù)厣椤⑿敖痰炔唤】祷顒樱?/pstyle>

7、對在施工現(xiàn)場的勞務人員經常性的安全教育，并對他們的安全負責，若導致安全事故，概由我方承擔相應責任及發(fā)生的`費用；

8、對車輛機具和勞動保護用品定期檢查和必要的檢驗，保證其經常處于完好狀態(tài)；

9、在雨季或其它停工期間不擅離職守，遵守你方統(tǒng)一的工休制度和計劃；

10、加強施工管理與安全生產，嚴格遵守安全生產操作規(guī)程，堅決執(zhí)行國家頒布的安全生產條例、制度及相關規(guī)定。

11、在施工中若發(fā)現(xiàn)國防光纜和其他各種地下管線，提前通知你方與有關部門協(xié)商移位后，才繼續(xù)進行施工。否則由我方承擔全部責任及發(fā)生的一切費用。

法定代表人

或委托代理人：

二0一一年十月十日

施工安全責任承諾書4

為了確保二號樓光纖套管噴漆完成處理，特向貴司就______工程的安全管理工作作如下承諾：

一、在工程施工期間，發(fā)生的所有與工程施工有關的安全事故由我單位承擔全部責任。

二、負責施工現(xiàn)場的'安全生產管理工作，做好施工現(xiàn)場的安全監(jiān)督，做好對施工人員安全生產教育和安全生產措施的落實。

三、在施工期間，配合貴司做好辦公場地秩序和安全管理工作，服從相關管理員的監(jiān)管，對影響到車站營運秩序、車輛及人員安全的，提前與貴司做好協(xié)調和溝通工作，在做好相應安全措施后，經貴司同意方組織施工。

四、施工完畢后，我單位負責施工現(xiàn)場的清理和恢復性工作，確保辦公場地的安全和正常運作。

特此承諾。

成都晶晟光電有限公司

責任人（簽名）：________

二0____年十一月二十七日

施工安全責任承諾書5

宜都市建設工程安全監(jiān)督站：

根據(jù)《中華人民共和國安全法》、《中華人民共和國建筑法》、《建筑工程安全生產管理條例》和《建筑工程安全生產監(jiān)督管理工作導則》的相關規(guī)定，為了保證工程優(yōu)質高建、安全文明施工，將做如下承諾：如果違反下列任何一條條款并造成社會不良影響或嚴重后果的，本人愿意接受建設行政主管部門的任何處罰，并承擔相應的法律責任。

1、認真履行項目經理崗位職責，對工程項目施工全過程及整個現(xiàn)場承擔全面管理的責任，保證每周在施工現(xiàn)場履職的時間按照投標合同中的要求執(zhí)行，并保證專職安全員駐現(xiàn)場的'時間不少于6天/周。

2、自覺接受并積極配合各級管理部門對工程安全及經營行為的考核和檢查。

3、工程未取得施工許可證的，決不擅自施工，未經建筑工程項目施工安全條件驗收合格的，揭不擅自進行下步施工作業(yè)程序。

4、不得將施工合同中的內容轉包或違法分包給其他企業(yè)或個人。

5、嚴格按JGJ59-Z011《建筑施工安全檢查標準》對施工過程管理，杜絕重特大安全事故發(fā)生。

6、及時報告及處理工程安全事故，不隱瞞、謊報或者破壞事故現(xiàn)場，不阻礙有關部門對事故的調查。

7、遵守國家有關安全生產規(guī)范和安全生產技術規(guī)程，做到文明施工、杜絕施工擾民、聚眾斗毆等破壞社會治安事故的發(fā)生。

8、決不以任何理由拖欠民工工資，確保民工工資的按時足額發(fā)放，并保證將工資發(fā)到每個人的手中。

9、自覺參加建設管理部門的會議和各種業(yè)務的學習培訓。

10、認真合理安置外來民工的生活起居，保證宿舍、食堂等公共設施的衛(wèi)生，搞好工地計劃生育工作。

11、執(zhí)行國家、地方政府有關愛衛(wèi)生和傳染病防治各項規(guī)定，積極配合政府應付突發(fā)性的傳染病的各項工作。

12、遵紀守法，確保工地上不發(fā)生違法、違規(guī)行為。

13、本工程不使用國家明令禁止和淘汰的施工機具和設備。

14、認真抓好安全監(jiān)督部門對該工程存在事故隱患下達相應執(zhí)法文書的整改、復查及回復工作，堅決做到令行禁止，不違法違規(guī)施工。

施工安全責任承諾書6

甲方：寧夏通運物業(yè)服務有限公司

乙方：寧夏嘉屋建設工程有限公司

為預防此項工程在施工過程中發(fā)生意外事故，明確施工安全責任，經雙方充分協(xié)商簽訂本協(xié)議。

第一條：本工程項目為：交通運輸廳綜合辦公樓樓頂防水處理工程。

第二條：甲方安全責任：督促檢查乙方在施工過程中的安全制度和安全施工方案落實情況。

第三條：乙方安全責任

（一）乙方負責該工程項目的日常安全管理工作，嚴格遵守現(xiàn)場安全規(guī)章制度，制定安全施工方案，并指定專人負責監(jiān)管安全施工作業(yè)。

（二）開工前必須對現(xiàn)場施工人員進行安全注意事項、措施交底的安全教育。

（三）乙方在施工過程中使用甲方的設備，必須經甲方同意，并對其安全防護措施負責和承擔安全責任。

（四）教育和監(jiān)管施工人員不得隨意進入非該施工作業(yè)項目區(qū)域外的'場所及觸摸、啟動樓內設施設備，否則因由此而引起的事故，乙方負全部責任。

（五）乙方的任何人員均不得在施工區(qū)、生活區(qū)打架斗毆、酗酒賭博。嚴禁酒后上班。

（六）乙方負責此項目的全部安全責任，如果在施工過程中發(fā)生安全事故，全部責任和經濟損失均由乙方承擔。

第四條：甲、乙雙方嚴格遵守本合同條款，履行各自的職責，搞好文明施工作業(yè)。

第五條：本協(xié)議雙方簽字后生效，一式兩份，甲、乙方、各執(zhí)一份。

甲方：乙方：

（蓋章）（蓋章）

年月日年月日

施工安全責任承諾書7

甲方：

乙方：

為了進一步貫徹落實“安全第一、預防為主”的安全生產方針，嚴格執(zhí)行勞動保護和安全生產的法令、法規(guī)，強化安全生產管理，落實安全生產責任制，依法從嚴治理施工現(xiàn)場，確保施工現(xiàn)場操作人員的安全與健康，促進施工順利進行特簽訂本協(xié)議：

一、1、杜絕重大安全事故，工亡事故為零;

2、重傷頻率控制為零，負傷頻率控制為零;

3、現(xiàn)場內的安全隱患整改率必須保證在時限內達到100%，杜絕現(xiàn)場重大隱患的出現(xiàn);

4、現(xiàn)場內不發(fā)生火災事故，火險隱患整改率必須保證在時限內達到100%;

5、不發(fā)生高空跌落安全事故，保障作業(yè)人員全員佩戴防護措施或制定防護圍欄;

6、不發(fā)生重大中毒事故以及群發(fā) ;

7、必須保證施工現(xiàn)場創(chuàng)建文明安全施工工地。

二、1、乙方應按有關法律、法規(guī)、規(guī)范、標準、制度，采取嚴格的安全防護措施，否則由于自身安全措施不力而造成事故的責任和因此而發(fā)生的費用由乙方自行承擔。乙方責任的傷亡事故，由乙方承擔責任和有關費用。

2、乙方應熟悉并能自覺遵守《施工現(xiàn)場安全文明檢查標準》以及相關的各項規(guī)范?自覺遵守當?shù)卣嘘P安全施工的各項規(guī)定和行業(yè)主管部門頒布實施的有關安全生產的法律、法規(guī)、規(guī)范、標準及各項規(guī)定，并且積極參加各種有關促進安全生產的各項活動，切實保障施工現(xiàn)場人員的安全與健康。

3、乙方必須尊重并且服從甲方現(xiàn)行的有關安全生產各項規(guī)章制度和管理方式，并按經濟合同有關條款加強自身管理，履行乙方責任。

三、1、乙方必須虛心接受甲方的各項安全隱患排查、安全管理標準及整改規(guī)定，建立自身的定期和不定期的安全生產自查排查機制，并且嚴格貫徹實施，否則造成的罰款等損失均由乙方承擔。

2、乙方必須嚴格執(zhí)行安全防護措施，個人勞動防護用品定期定量供應，如果發(fā)生因乙方的原因造成安全事故、工傷事故，乙方須承擔的一切經濟責任和法律責任。

3、乙方必須采取一切嚴密的、符合安全標準的預防措施，確保所有施工場所的安全，不得存在危及本公司及其他施工方人員的人身安全和健康的危險情況，并保證施現(xiàn)場所有人員或附近人員免遭施工現(xiàn)場可能發(fā)生的一切危險。否則造成的一切后果由乙方負責。

4、施工現(xiàn)場和施工人員的操作場所，必須嚴格按國家、政府規(guī)定的安全生產、文明施工標準做好防護工作，保證施工人員有安全可靠、衛(wèi)生的工作環(huán)境，嚴禁違章作業(yè)、違章指揮，對不符合安全規(guī)定、違章操作的，甲方安全管理人員有權要求停工和強行整改使之達到安全標準，所須費用從乙方單位工程款中加倍扣除。

5、凡重要勞動防護用品，購買必須符合國家標準。如：安全帽、安全帶、安全網(wǎng)、漏電保護器、電焊機二次線保護器、配電箱、電纜、腳手架扣件等。乙方應給現(xiàn)場施工人員提供必須的.和有效的安全用品，如：安全帽、安全帶等?若必要時還須配戴面罩、眼罩、護耳、絕緣手套等的個人人身防護設備。由于乙方防護用品不符合要求或安全防護用具不到位，所造成的安全事故均有乙方自行負責。

6、乙方必須指定至少一名合格的且有經驗的安全人員負責安全方案和防護措施得到實施。并跟甲方安全管理人員進行對接。

7、乙方應嚴格按照甲方的消防安全管理制度以及施工現(xiàn)場的特殊要求組織施工，并接受甲方的安全檢查。對甲方所簽發(fā)的隱患整改通知，乙方應在甲方指定的期限內立即整改完畢，逾期不改或整改不符合甲方的要求，甲方有權按規(guī)定對乙方進行經濟處罰。

8、乙方因管理以及自身防范措施不利或施工方施工人員責任造成的案件、火災、交通事故，含施工現(xiàn)場內等災害事故。事故經濟責任、事故法律責任以及事故的善后處理均由乙方獨自承擔。因此給甲方造成的經濟損失由乙方負責賠償，及對其進行處罰。

四、1、所以進入現(xiàn)場的化學品、易燃易爆等危險品，必須經門衛(wèi)進行登記，并注明其用途、所用地點，乙方的防護措施，及安全負責人。否則發(fā)生一切后果由乙方負責。

2、施工現(xiàn)場動用明火必須有動火證，并且進行登記在冊，并注明動火地點防護措施，安全負責人。否則發(fā)生一切后果由乙方負責。

3、施工現(xiàn)場臨時用電必須由現(xiàn)場電工統(tǒng)一接線，乙方不得私自搭接臨時電線，否則發(fā)生一切后果由乙方負責。

單位蓋章:

單位蓋章:

日期

日期

施工安全責任承諾書8

我公司愿意承擔施工任務，根據(jù)貴公司安裝施工招標書的要求，如我司有幸中標，我方結合本工程的特點，依據(jù)我公司雄厚的施工技術力量，對本安裝工程的施工招標作如下承諾：

工程質量做到一次驗收合格率100%，一次啟動成功，質量優(yōu)良并達標投產；確保招標文件要求的工期，施工人員提前進行施工準備和乙供材料設備訂貨工作；提高服務水平，安裝工程包修一年，終身保修；文明施工，保護環(huán)境，做好與其他施工單位的協(xié)調工作，不發(fā)生違反社會治安事件。

一、項目管理班子

根據(jù)項目特點及工程建設的實際需要，我們充分考慮了擬派項目管理班子成員的專業(yè)、年齡、經驗等因素，保證項目管理人員配置合理，且主要人員具有同類工程的施工經歷，項目中標后能夠確保及時到位。

二、施工力量投入

為確保工程建設目標的實現(xiàn)，我們將選擇曾先后承擔過大型民用工程、具有豐富同類工程施工經驗的作業(yè)人員為本工程主體施工力量。

三、工程質量

我們承諾工程符合國家施工質量驗收標準，順利通過業(yè)主、總承包及供電公司的'驗收。

四、工程安全

杜絕安全事故發(fā)生。嚴格遵守業(yè)主、總承包對現(xiàn)場安全的有關規(guī)定。杜絕破壞周邊地下管網(wǎng)、管線設施的行為，同時制定在施工中突發(fā)事件的應急處理方案。除上述要求外，做好施工期間的環(huán)境保護。工程工期積極響應業(yè)主方擬定工期，確保施工期間工期節(jié)點的按時完成，甲方具備送電條件的情況下按規(guī)定的竣工日期內完成竣工驗收。工程文明施工確保在整個工程施工期間直至竣工完畢均要實施標準化管理，并達到南京市文明工地的要求。

五、后期維護

確保箱變后期使用過程中的維保維護，出現(xiàn)非供電局原因的意外停電事故保證20分鐘內到場，一小時之內將故障排查完畢，恢復供電。

投標人（公章）：

日期：年月日

施工安全責任承諾書9

愛護生命，關注安全是社會文明的基石，是企業(yè)發(fā)展的保障。我作為一名施工人員，我深知施工安全責任的重大性，我誠摯地向企業(yè)、家人以及自身承諾：

一、遵守國家法律法規(guī)

我保證要嚴格遵守國家法律法規(guī)，按照規(guī)定程序辦事，不擅自改變工程設計、規(guī)定或者違反技術規(guī)范，不假設或違章操作，不使用劣質材料，不用違章工具，不進行盲目競標和違反誠信標準的商業(yè)活動，不進行違法占道施工以及占用、損毀公共設施和綠化帶。

二、保障施工人員安全

我承諾嚴格執(zhí)行施工管理制度，加強對施工人員的'日常管理，特別是對施工人員在高端、深基坑、危險地點施工操作時，要嚴格按照防范措施規(guī)定進行操作，設置警戒哨傳，保證施工人員的人身安全，減少意外事故的發(fā)生。同時，在施工過程中，我還要加強對安全設施的檢查和維修，確保設施完好，不得存在缺陷和不合格現(xiàn)象。

三、采取有效措施，防范安全風險

在施工現(xiàn)場，我保證要仔細排查所有安全風險隱患，及時采取有效措施，防范和減少安全事故的發(fā)生。特別是對于工地周邊的環(huán)境要求管控，禁用有害項，對公共交通設施、樹木等設施要進行保護，要在工地周邊設置安全警示標志、圍排，控制好施工噪音以及對化學品等化學危險品進行特別管理。

四、學習、掌握安全技術

我要嚴格遵循施工規(guī)范，掌握和學習安全所需技術，根據(jù)工期安排及時進行施工方案制定，開展安全管理培訓，提高施工人員的安全意識及安全防范知識，使每個施工人員在施工前都了解有害因素及相關防范知識。

五、對安全問題進行匯報

我要對工作中出現(xiàn)的安全問題及時進行匯報，不隱瞞、不掩蓋真相，主動配合有關部門進行調查與處理，并及時整改，確保在施工過程中人身安全和財產安全得到保障。

以上是我作為一名施工人員的安全責任承諾，我會全力以赴做好我的崗位，不斷加強安全意識，提高安全技能，堅決維護施工安全與作業(yè)的無風險狀態(tài)。同時，我也希望衷心地呼吁社會各方加強對施工安全的關注，共同推動施工安全事業(yè)的發(fā)展，持續(xù)推動經濟的健康發(fā)展。

施工安全責任承諾書10

為了確保二號樓光纖套管噴漆完成處理，特向貴司就xxx工程的安全管理工作作如下承諾：

一、在工程施工期間，發(fā)生的`所有與工程施工有關的安全事故由我單位承擔全部責任。

二、負責施工現(xiàn)場的安全生產管理工作，做好施工現(xiàn)場的安全監(jiān)督，做好對施工人員安全生產教育和安全生產措施的落實。

三、在施工期間，配合貴司做好辦公場地秩序和安全管理工作，服從相關管理員的監(jiān)管，對影響到車站營運秩序、車輛及人員安全的，提前與貴司做好協(xié)調和溝通工作，在做好相應安全措施后，經貴司同意方組織施工。

四、施工完畢后，我單位負責施工現(xiàn)場的清理和恢復性工作，確保辦公場地的安全和正常運作。

特此承諾。

成都晶晟光電有限公司

責任人（簽名）：xxxx

二0xx年十一月二十七日

施工安全責任承諾書11

一、落實安全文明生產責任制，建立健全下列制度。

1、施工企業(yè)與項目部應簽訂安全生產預控目標責任書及實現(xiàn)安全預控目標的措施，確保該工程不發(fā)生安全生產事故。

2、安全生產責任制度。

3、安全教育制度。

4、安全生產規(guī)章制度和進入工地現(xiàn)場的各工種及各類施工機械安全操作技術規(guī)程。

5、定期安全檢查制度。

6、特種作業(yè)人員持證上崗制度。

7、施工現(xiàn)場消防管理制度。

8、防護用品及設備管理制度。

9、安全生產事故應急救援制度。

10、施工現(xiàn)場衛(wèi)生管理制度（食堂、宿舍衛(wèi)生）。

11、分部分項工程安全技術交底制度。

12、各類危險性工程的備案與報告制度。

13、門衛(wèi)值班管理制度。

二、下列工程項目或分部（分項）工程應嚴格按編制、審核、審批的程序編制專項施工方案

1、基坑支護與降水工程。

2、土方開挖工程。

3、模板支撐工程。

4、起重吊裝工程。

5、施工現(xiàn)場臨時用電。

6、腳手架工程。

7、各類人貨物料提升機的安裝與拆除工程。

8、施工現(xiàn)場事故應急求援預案。

9、鋼結構吊裝工程。

10、其他危險性較大的工程。

11、下列重大危險源工程的專項施工方案，還應及時組織專家組進行論證審查。

①深基坑工程

開挖深度超過5m（含5m）或地下室三層以上（含三層），或深度雖未超過5m（含5m），但地質條件和周圍環(huán)境及地下管線極其復雜的工程。

②地下暗挖工程

地下暗挖及遇有溶洞、暗河、瓦斯、巖爆、涌泥、斷層等地質復雜的隧道工程。

③高大模板工程

水平混凝土構件模板支撐系統(tǒng)高度超過8m，或跨度超過18m，施工總荷載大于10kN/m2，或集中線荷載大于15kN/m的模板支撐系統(tǒng)。

④30m及以上高空作業(yè)的工程。⑤大江、大河中深水作業(yè)的工程。

⑥城市房屋拆除爆破和其他土石大爆破工程。

三、切實做好三級安全教育的落實

1、公司教育內容包括：學習安全生產法律、法規(guī)、制度和安全紀律，講解安全事故案例。

2、工程項目部教育內容包括：了解所承擔施工任務的特點，學習施工安全基本知識，安全生產制度及相關工種的安全技術操作規(guī)程；學習機械設備和電器使用、高處作業(yè)等基本知識；學習防火、防毒、防洪、防塵、防雷擊、防觸電、防高空墜落、防物體打擊、防坍塌、防機械傷害等知識及安全救護常識；了解安全防護用品發(fā)放標準，防護用具、用品使用的基本知識。

3、班組安全教育內容包括：了解本班組作業(yè)的特點，學習安全操作規(guī)程、安全生產制度及紀律；學習正確使用安全防護裝置（設施）及個人勞動防護用品知識；了解本班組作業(yè)中的不安全因素及防范對策、作業(yè)環(huán)境及所使用的機具安全要求。

4、未經三級安全教育的民工不得進入工地作業(yè)。

四、嚴把持證上崗和從業(yè)資格的審核關

1、對基坑支護、水電分包、門窗制作與安裝、各類人貨物料提升機的裝（組）拆隊伍、鋼結構吊裝、勞務分包等專業(yè)分包施工隊伍的資質與安全生產許可證進行嚴格審核，未取得企業(yè)資質和安全生產許可證的單位不得承接分包業(yè)務。

2、嚴格審查項目經理資質證書、B類考核證書，專職安全員的C類考核證書。

3、對電工、電焊工、架子工、登高作業(yè)、機動車輛駕駛員、各類人貨物料提升機的操作工等特種作業(yè)人員和各特種作業(yè)設備的檢測合格證嚴格實行上崗前的審查，嚴禁無資質證的人員和無檢測合格證的設備上崗作業(yè)。

五、做好文明施工與安全防護

1、施工現(xiàn)場的大門必須設立門牌和七牌一圖（工程概況牌、安全生產牌、文明施工牌、消防保衛(wèi)牌、管理人員名單及監(jiān)督電話牌、現(xiàn)場事故應急救援預案公示牌、重大危險源公示牌和施工現(xiàn)場平面布置圖），大門口與施工主干道有硬化道路連接。

2、工地四周應連續(xù)設置圍墻（圍欄），其高度不得低于米（沿街地段為米），并且要達到“堅固、穩(wěn)定、整潔、統(tǒng)一、美觀”的標準。

3、施工臨時用房必須按照相關文件規(guī)定執(zhí)行，不得采用水泥珍珠巖板房和可燃的夾心彩鋼板搭設。生活用電必須按規(guī)范要求設置，每隔六間應設置一個控制電箱，并且做到室內導線有套管加護，用電插座必須在墻壁上固定。

4、做好樓梯口、電梯井口、預留洞口、坑井、通道口等洞口的防護和陽臺、樓板、屋面等臨邊的防護，垂直作業(yè)上、下必須做好隔離防護。

5、腳手架工程搭設所用的鋼管必須除銹油漆，外側用密目安全網(wǎng)進行封閉；嚴禁在外墻粉刷和刷涂料時拆除安全網(wǎng)、腳手板、腳手架連墻件，如需拆除必須與腳手架的'拆除同步進行。

六、注重施工期間安全生產的動態(tài)管理，并做好如下安全動態(tài)管理和各類驗收記錄。

1、施工現(xiàn)場臨時設施搭設驗收單。

2、分部分項工程安全技術交底記錄單。

3、模板支撐檢查驗收單。

4、職工三級安全教育人員明細表。

5、特種作業(yè)人員及相應資質證書（復印件）明細表。

6、建筑企業(yè)流動人員登記表。

7、大型機械定期檢查、維修、保養(yǎng)記錄。

七、要求

1、施工企業(yè)按上述內容及標準施工至一層模板支撐搭設完畢后，由建筑施工企業(yè)和監(jiān)理企業(yè)對照JGJ59-99《建筑施工安全檢查標準》和《建筑工程項目施工安全條件審查表》（附四）進行自我驗收。驗收合格后，方可向安監(jiān)站書面提出《建筑工程項目施工安全條件驗收申請》（附五）。安監(jiān)站接到申請后，便由分管該項工程的分管站長和安監(jiān)員到施工現(xiàn)場對建筑工程施工安全條件進行審查驗收。驗收合格的，便可進行混凝土澆筑；驗收不合格的，一律停工整改，直至符合審查驗收條件。凡未經過安全條件審查驗收程序就擅自進入下步施工作業(yè)程序的，一經查實將依據(jù)相關法律標準實施相應處罰。建筑工程無模板支撐的，其申請安全條件驗收的時機應在建筑工程施工至正負零時進行。樁基、裝飾工程以及其它特殊工程的，其申請安全條件驗收的時機應在開始施工前。

2、施工企業(yè)要將此任務通知書告知監(jiān)理單位。監(jiān)理單位應嚴格按照《建設工程監(jiān)理規(guī)范》和《關于落實建設工程安全生產責任的若干意見》中的相關規(guī)定履行職責，同時要對上述《任務通知書》中的相關事項進行逐一審查核實，并督促落實到位。

簽收人：

日期：

施工安全責任承諾書12

為確保xx商城二期室內裝飾工程項目施工安全，乙方施工承包人鄭重承諾：

在本次施工范圍內的安全管理方面，將依照施工合同對其承擔責任。具體承諾內容如下：

一、承諾在施工期間，嚴格遵循河南天地裝飾工程有限公司和現(xiàn)場總包的要求，遵照相關法律法規(guī)規(guī)定，明確安全責任，制定施工組織設計以及施工安全技術交底，并服從公司相關部門的日常管理和檢查。

二、承諾對本單位的施工人員進行安全教育，建立健全的安全管理制度和培訓教育記錄，并保證施工人員不違反公司安全規(guī)定和國家法律法規(guī)規(guī)定，并服從河南天地裝飾工程有限公司和現(xiàn)場總包的監(jiān)管。

三、承諾在施工過程中文明施工，確保現(xiàn)場不發(fā)生消防安全事故和工傷事故。設立現(xiàn)場安全負責人，向公司相關部門說明施工消防、安全工作保障情況及施工方案實施情況，確保施工人員、公司及第三方人員和財產的安全。如因施工發(fā)生任何意外或造成人員傷亡，施工方承諾完全負責，與河南天地裝飾工程有限公司和現(xiàn)場總包無關。

四、承諾提供符合國家標準或行業(yè)標準的勞動防護用品，并監(jiān)督教育施工人員按照規(guī)定正確佩戴和使用。

五、承諾施工人員自覺遵守甲方安全管理規(guī)定，如發(fā)生任何人為的不安全行為危及人身、財產安全的.情況，必須立即無條件整改，并接受甲方公司職能部門的檢查監(jiān)督，對公司相關部門開出的“不合格項整改通知單”的問題堅決整改。

六、如發(fā)現(xiàn)有重大不安全因素，公司安全監(jiān)管人員隨時有權要求施工方停工整改。施工方不得繼續(xù)違章操作強行施工。

七、本承諾書是河南天地裝飾工程有限公司和現(xiàn)場總包對外來施工安全監(jiān)管的有效證明文件，是合同的附件，具有法律效力。若承諾方違反本承諾書，將按照第三條的規(guī)定進行處理。

八、安全問題不僅限于上述情況。如有未盡詳細事宜，將參照國家法律法規(guī)和本承諾書的條款執(zhí)行。

本承諾書一式三份，其中一份存檔于公司，一份存檔于公司項目部，一份交由承包人。施工完成后，承包人將此承諾書作為結算憑證。

xxx

20xx年xx月xx日

施工安全責任承諾書13

為減少工程道路交通安全和管理的影響，確保道路施工順利進行和該區(qū)域內的交通安全、有序、暢通，根據(jù)《中華人民共和國道路交通安全法》及其《實施條例》等有關法律法規(guī)的規(guī)定，我單位承諾做好：

一、認真做好施工現(xiàn)場安全防護工作。在道路工程施工開挖前，負責落實施工區(qū)域外圍維護，保證道路的整潔，并做好沿路各單位及居民的宣傳、解釋工作。在道路施工期間，嚴格按照《中華人民共和國道路交通安全法》及其《實施條例》、《GB5768－》等法律、法規(guī)、標準以及道路交通安全管理的實際需要，在施工路段及鄰近交口設置安裝道路交通安全設施。

二、認真做好施工現(xiàn)場及周邊區(qū)域道路的.交通安全管理工作。積極協(xié)助并按照公安機關交通組織管理和交通疏導措施，確保道路施工工程順利進行和道路交通安全。

三、在工程施工期間，如有道路交通管理設施因工程施工而損壞，我方承諾照價賠償給交警部門（或原樣恢復）。

四、加強施工車輛安全管理，保證不使用無證車，報廢車和接（改）裝車，所有車輛按規(guī)定辦理通行證件，教育和監(jiān)督施工車輛駕駛員自覺遵守交通安全法律法規(guī)，做到不闖禁區(qū)、不超速超載、不闖信號、不違禁鳴笛、不強超強會、不疲勞駕駛、不占道停車等。

五、積極配合公安機關交通管理部門開展交通安全監(jiān)督，服從轄區(qū)交通民警的指揮和管理，主動協(xié)助交通民警做好交通疏、車輛分流工作，確保安全、文明施工，最大程度地減少道路施工對車輛通行和交通安全的影響。

六、施工作業(yè)完畢后迅速清除道路上的障礙物，消除安全隱患。經道路主管部門和公安機關交通管理部門的驗收合格，符合通行要求后，方可恢復通行。

七、違反上述承諾，影響道路交通秩序和安全的，我方將自覺接受公安交通管理部門的處罰和處理，因此造成道路交通安全事故的，依法承擔賠償責任。

施工單位（蓋章）：

施工單位代表簽字：

20xx年X月X日

施工安全責任承諾書14

甲方：

乙方：

我方若承建貴行的采購、安裝工程、維修、裝修工程，我方將配備精兵強將，為你方服務，我將做到：

1、遵守工程建設安全生產有關管理規(guī)定，建立完備的安全生產制度，嚴格按安全標準、操作規(guī)程組織施工，接受你方相關人員的監(jiān)督檢查，采取必要的安全防范措施，消除事故隱患，安排專職安全員，若出現(xiàn)安全事故，則由我方承擔相應責任及發(fā)生的一切費用；

2、遵守貴行制定的'各項相關施工管理條例、制度及操作規(guī)程等，做到紀律嚴明，管理有序，有章有循；

3、遵照執(zhí)行你方上級主管部門的施工方案、技術要求、工程計劃、進度安排、指示精神等情況；

4、不違規(guī)操作，必須保證施工過程中持證上崗、依章行事、服從指揮、統(tǒng)一調度、安全施工；

5、加強自身的安全意識，不隨意與當?shù)鼐用窠佑|而引發(fā)不必要的糾紛；

6、不酗酒鬧事、聚眾賭博，不參與當?shù)厣椤⑿敖痰炔唤】祷顒樱?/p>

7、對在施工現(xiàn)場的勞務人員經常性的安全教育，并對他們的安全負責，若導致安全事故，概由我方承擔相應責任及發(fā)生的費用；

8、對車輛機具和勞動保護用品定期檢查和必要的檢驗，保證其經常處于完好狀態(tài)；

9、在雨季或其它停工期間不擅離職守，遵守你方統(tǒng)一的工休制度和計劃；

10、加強施工管理與安全生產，嚴格遵守安全生產操作規(guī)程，堅決執(zhí)行國家頒布的安全生產條例、制度及相關規(guī)定。

11、在施工中若發(fā)現(xiàn)國防光纜和其他各種地下管線，提前通知你方與有關部門協(xié)商移位后，才繼續(xù)進行施工。否則由我方承擔全部責任及發(fā)生的一切費用。

甲方：

乙方：

年 月 日

施工安全責任承諾書15

本人受 單位（法定代表人 ）授權，擔任

工程項目的施工項目負責人，對該工程項目的施工工作實施組織管理。本人承諾如下：

1、依照國家和本市有關建設工程施工安全法律、法規(guī)、規(guī)章和工程建設標準進行施工，對所承建的建設工程施工安全負責。

2、建立健全安全生產責任制度和安全生產教育培訓制度，依法承擔相應的施工安全責任。施工人員進入施工現(xiàn)場前，經安全文明施工教育培訓，且合格。

3、建立健全安全文明施工管理體系和各項規(guī)章制度及操作規(guī)程，落實安全文明施工責任制。

4、按照國家規(guī)定的標準和范圍提取、使用施工安全費用，專款專用。

5、為施工人員提供符合標準的生活、生產工具和個人勞動保護用品，作業(yè)環(huán)境和安全文明施工條件。采取的安全技術措施符合建設工程強制性標準，使用的起重機械設備及輔助工程設施使用前確保驗收合格。

6、施工現(xiàn)場符合綠色施工要求，地下管線、地下工程及毗鄰建筑物、構筑物采取的'保護措施安全可靠。

7、根據(jù)工程規(guī)模和技術要求，按照國家有關規(guī)定配備相應數(shù)量的專職安全管理人員。公司法定代表人及其他相關負責人對工程項目實施現(xiàn)場檢查，確保每月檢查不少于一次。中標項目經理在施工期間實行現(xiàn)場帶班，全面掌握項目施工安全狀況，做好帶班記錄并簽字存檔備查。

8、項目經理在每日施工作業(yè)前組織施工安全隱患排查，做好排查記錄，及時消除安全隱患。安全隱患未消除的部位及其影響的區(qū)域不得施工作業(yè)，安全隱患未消除的設備、設施不得使用。

9、實施生產安全事故和環(huán)境破壞事件零目標管理，采取危險源識別和控制。施工作業(yè)前勘查作業(yè)環(huán)境和安全生產條件，符合條件的下達作業(yè)指導書。對操作人員進行安全技術交底，施工中設專人巡查，發(fā)現(xiàn)違章指揮和違章作業(yè)、事故隱患和環(huán)境質量破壞事件及時糾正。對直接影響工程質量安全的分部分項施工操作工藝或者重大危險部位作業(yè)實行旁站監(jiān)控。

10、項目施工安全管理資料與建設工程進度同步記錄，并保證真實、準確和完整。

11、對國家規(guī)定的危險性較大分部分項工程，開工前進行辨識，并向建設單位提供危險性較大的分部分項工程清單。編制危險性較大的分部分項工程專項施工方案，超過一定規(guī)模的危險性較大分部分項工程組織專家論證，并由本單位技術負責人、項目總監(jiān)理工程師、建設單位項目負責人審核簽字后組織實施。

12、對于國家規(guī)定的危險性較大的分部分項工程，在重大風險點位施工前，本單位技術負責人參與建設單位組織的重大風險點位施工條件驗收；施工中，本單位負責人現(xiàn)場帶班，參與有關問題的協(xié)調解決；施工結束后，參與施工安全驗收并將驗收結果報告建設工程安全監(jiān)督管理機構。

13、對危險性較大的分部分項工程施工進行視頻監(jiān)控，監(jiān)控資料應當保存至工程驗收合格。

承諾人簽字：

身份證號：

簽字日期： 年 月 日

施工安全責任承諾書

為確保本次 回風斜井延伸段井巷工程施工安全，中十冶集團公司晉楊項目部

施工負責人：王從志 鄭重承諾，將依照施工合同對本次施工范圍內的安全管理承擔責任，承諾基本內容如下：

一、承諾在施工期間，嚴格按通州集團晉陽煤業(yè)有限公司要求，依照《煤礦安全規(guī)程》和《山西省及晉城市的地方安全法規(guī)》明確安全責任，做好施工組織設計和施工安全技術交底，服從通州集團晉楊 煤業(yè)有限公司相關部門的日常管理和檢查。

二、承諾對本單位施工人員進行安全教育，有健全的安全管理制度和培訓教育記錄，保證施工人員不違反煤礦安全規(guī)程規(guī)定和國家法 律法規(guī)。服從通州集團晉陽煤業(yè)有限公司監(jiān)管。

三、辦理施工許可證時，將本單位特種作業(yè)人員證件和施工人員身份證復印件交通州集團總公司備案，按規(guī)定辦理“臨時施工出入 證”。并接受公司監(jiān)督檢查，憑證出入施工現(xiàn)場。

四、承諾文明施工，保證施工現(xiàn)場不出現(xiàn)重大安全事故和重大工傷事故，設立現(xiàn)場安全負責人，經常向通州集團總公司和相關部門解釋施工安全工作保障情況及施工方案實施情況，保證施工人員和通州集團總公司及第三方人員、財產安全。如因施工發(fā)生任何意外或造成 人員傷亡，施工方承諾完全負責，與通州集團總公司無關。

五、承諾施工人員自覺遵守甲方安全管理規(guī)定，如發(fā)生人為的不安全行為，危及人身、財產安全的，必須無條件立即整改，并接受甲 方職能部門的檢查監(jiān)督，對通州集團總公司相關部門開出的“不合格項整改通知單”的問題堅決整改。

六、通州集團總公司監(jiān)管人員發(fā)現(xiàn)有重大不安全因素時，隨時有權要求施工方停工整改，施工方不得繼續(xù)違章操作強行施工。

七、承諾因施工不當?shù)葐栴}造成通州集團總公司及第三方人員、財產安全受到損失的，照損失程度全額賠償，并接受通州集團總公司 公司視情節(jié)作出罰款處理。

八、承諾施工期間不影響周邊村鎮(zhèn)的人員、衛(wèi)生、環(huán)境安全，對本單位施工人員造成的一切不良影響負責，做好用電安全和消防安全 等安全預防工作。

九、安全問題包括但不僅限于上述情況，如有未盡詳細事宜，參照國家法律法規(guī)和本承諾書的條款執(zhí)行。

本承諾書一式四份。（通州集團總公司存檔一份，公司工程部一 份，施工單位一份）

承諾施工單位（蓋章）：

負

責

人： 日

期： 電

話：

施工安全生產責任狀

甲 方： 乙 方：

為認真貫徹“安全第一、預防為主”的方針和“安全第一，質量第二，進度第三”的施工原則，確保襄渝二線施工生產的安全，搞好安全防護措施，把安全生產落實到實處，做到講效益必須講安全，抓施工必須抓安全，出現(xiàn)安全事故負擔相應的經濟損失和刑事責任，雙

方特簽訂本工程項目施工安全生產責任狀。

一、乙方的工作職責和范圍

乙方履行

工作職責，負責

工程項目的施工組織與管理。

二、乙方的安全生產責任

１、認真執(zhí)行上級有關安全生產的規(guī)定，對所管轄班組（特別是外部勞務隊伍）的安全負直接領導責任。

２、認真監(jiān)督執(zhí)行安全技術措施及安全操作規(guī)程，針對生產任務特點，向班組（包括外部勞務施工隊伍）進行書面安全技術交底，履行簽字手續(xù)，并對規(guī)程、措施、交底要求的執(zhí)行情況進行檢查，隨時糾正違章作業(yè)。

３、負責組織落實所管轄施工隊伍的三級安全教育、常規(guī)安全教育、季節(jié)轉換及針對施工各階段特點等進行的各種形式的安全教育，負責組織落實所管轄施工隊伍特種作業(yè)人員的安全培訓工作和持證上崗的管理工作。

４、經常檢查所管轄班組（包括外部勞務施工隊伍）的作業(yè)環(huán)境、設備和安全防護設施的安全狀況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正解決。對特殊部位施工，必須檢查作業(yè)人員及各種設備及安全防護設施的技術狀況是否符合安全標準要求，認真作好書面安全技術交底，落實安

全技術措施，并監(jiān)督其執(zhí)行，做到不違章指揮。

５、負責組織落實所管轄班組（包括外部勞務施工隊伍）開展各項安全活動，學習安全操作規(guī)程，接受安全管理機構或人員的安

全監(jiān)督檢查，及時解決其提出的不安全問題。

６、對工程項目中應用的新材料、新工藝、新技術嚴格執(zhí)行申報、審批制度，發(fā)現(xiàn)不安全問題，及時停止施工，并上報領導或有

關部門。

７、發(fā)生因工傷亡及未遂事故必須停止施工，保護現(xiàn)場，立即上報，對重大傷亡事故和重大未遂事故，必須查明事故發(fā)生原因，落實整改措施，經上報有關部門驗收合格后方準恢復施工，不得擅自拆除現(xiàn)場保護設施，強行復工。

本責任狀一式二份，甲乙雙方各一份，具有同等效力。甲乙雙方簽名后即生效。

（本責任狀如有附頁，雙方簽字后則視為認同并接受附頁的內容與要求，應視為責任狀的組成部分）

甲方簽字：

乙方簽字： 日

期：

日

期：

施工安全責任書

建設單位： 施工單位：

為了加強對建筑施工現(xiàn)場的安全生產管理，強化安全意識，依據(jù)國家的有關安全法規(guī)、條例、標準和規(guī)程，簽訂本工程施工安全責任書。要求施工單位自覺遵守和履行責任書內的各有關條款，對違反責任書內條款，造成安全事故的由施工單位承擔全部責任。現(xiàn)將

具體內容明確如下：

一、安全管理

1、施工單位在進場前，應在向建設單位及監(jiān)理單位送審的施工組織設計中，認真編寫施工安全措施，措施要求有針對性和可操

作性。

2、建立健全安全生產責任制，必須成立施工現(xiàn)場安全生產、防火領導小組。組長由項目經理擔任，成員由施工隊長、安全員、施工班組長、分包項目經理等組成。

3、加強全體施工人員的安全生產教育。定期組織施工人員學習安全生產管理規(guī)定，提高思想認識，始終樹立安全生產意識。做好工人崗前培訓和新工人上崗培訓。做到使每個工人明確自己崗位的安全技術、操作規(guī)范。

4、項目經理是施工工地直接責任人，對施工現(xiàn)場安全生產負直接責任。

5、建立安全生產報告制度。施工隊要建立開工安全生產報告制度，具體實施項目開工安全生產報告、分項工程開工安全生產報告、用電安全生產報告、用火安全生產報告、每月安全生產報告等。

6、施工現(xiàn)場必須制作安全警示牌和安全警示條幅；要確?，F(xiàn)場道路暢通；大型構件堆放整齊。施工現(xiàn)場必須按規(guī)定配備足夠的安全消防器材。

二、安全防護

1、要做到“四口”防護：在建工程的樓梯口、電梯口、預留洞口、通道口必須用臨時攔桿或蓋板等加以防護。

2、“五鄰邊”防護：尚未搭設外腳手架的陽臺邊、樓層邊、層面邊、跑道兩邊、卸斷平臺外側邊必須設置1米高的雙欄桿和安全網(wǎng)。

3、安全通道：施工人員及其他人員，在施工過程或上下班的進出口處，應設置專門的安全通道。

4、高處作業(yè)：對相關的高處作業(yè)，必須參照《建筑施工高處作業(yè)安全技術規(guī)范》設計并搭置可靠的內外腳手架、防護網(wǎng)等，制

訂可行的安全生產防護措施，確保作業(yè)安全。

5、防止機械傷害：施工機械應嚴格按施工規(guī)范進行操作，配備安全裝置，加強機械保養(yǎng)和維護，保證機械正常運轉，對重點運輸機械進行定期安全檢查。相關人員必須持有效證件上崗，運轉要有記錄。

6、進入現(xiàn)場必須戴安全帽。

三、安全用電

現(xiàn)場施工用電應按《施工現(xiàn)場臨時用電安全技術規(guī)范》的要求進行布置和安排。

1、配電間：配電間必須按臨時用電的規(guī)定進行設計和安裝，同時由培訓合格的專業(yè)電工負責，并落實責任制，保證日常的維護

和使用。

2、現(xiàn)場用電設施：配電箱應符合“三級配電兩級保護”的要求，電線敷設按“三相五線制”的要求進行安裝。

3、機械用電：機械用電應符合“一機一閘一漏一箱”的規(guī)定，并落實到專人負責。

4、現(xiàn)場施工照明：晚間作業(yè)應有足夠的照明，潮濕等特殊環(huán)境的施工，應使用安全低壓照明，照明專用回路應配置漏電保護。

四、消防防火

1、嚴格控制動火作業(yè)：為防止明火作業(yè)引發(fā)火災，應履行動火報告，嚴格控制明火作業(yè)。

2、木工房防火：木工房是防火的重點區(qū)域，應及時清掃雜屑，嚴禁煙火，制作醒目警示，配備消防器材。

3、材料倉庫及資料室防火：制訂防火制度、責任到人，并配足消防器材。

4、宿舍及辦公室防火：嚴禁隨意用電用火，落實防火責任人。

5、不得使用電器取暖或燒煮，不得隨意隨地焚燒雜物等。

6、食堂必須遠離山林、樹木。

五、垂直運輸機械

1、塔吊安裝必須有力矩限制器、限位器，吊鉤和卷揚機必須有保險裝置，鋼絲繩需定期保養(yǎng)；

2、塔吊安裝完畢必須進行嚴格驗收，并經安監(jiān)部門檢查核發(fā)準用證后方可使用

3、必須由專人負責塔吊指揮，指揮人員和司機必須持證上崗。

八、用工管理

施工單位必須掌握所用工人的情況，不得收留和使用身份不明或身份證件不齊的人員，不得使用和收留歷史不清或有違法犯罪行

為的人員。

九、對出現(xiàn)各類安全生產事故，應按有關規(guī)定及時上報。出現(xiàn)各類安全生產事故及時上報，協(xié)助調查和處理工作，企業(yè)項目部的處理意見向基建處上報，努力將損失減少到最低限度。對施工現(xiàn)場出現(xiàn)重大安全及火災事故者，扣除施工單位履約保證金，并按規(guī)定對當事人進行重點處罰；出現(xiàn)火警或局部火情，扣罰施工單位5000-50000元，扣罰項目經理1000-10000元，扣罰安全員500-5000元，扣罰當事人10000元并立即開除。

十、本協(xié)議書自簽字之日起生效，1式4份，由施工單位項目經理或法定代表人、建設單位項目負責人簽字并蓋章有效。其中建設單位和施工單位各1份，1份由監(jiān)理單位備存，1份報學校保衛(wèi)處備案。

建設單位： 施工單位：

簽 字 人： 簽 字 人：

年 月 日 年 月 日