第一篇：危重患者ICU營養(yǎng)支持途徑合理性的研究

危重患者ICU營養(yǎng)支持途徑合理性的研究

第一作者 高艷華

【摘要】

目的 探討營養(yǎng)支持途徑的合理性。方法 對1208例危重患者的營養(yǎng)狀況、科室分布、腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）和腸外營養(yǎng)（PN）使用情況、營養(yǎng)支持途徑合理性進行回顧性分析。結(jié)果 入住ICU時存在營養(yǎng)不良的患者721例，占59.7%。其中外科系統(tǒng)發(fā)生率48.4％，內(nèi)科系統(tǒng)發(fā)生率47.2％。存在營養(yǎng)不良風(fēng)險患者1025例，占84.9％。營養(yǎng)支持中能耐受單純EN途徑占12.7％；EN聯(lián)合補充的PN（EN＋PN）占75.8％；全腸外營養(yǎng)（TPN）占11.4％。營養(yǎng)支持治療1周后各組患者血清白蛋白(sALB)均較治療前增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論 EN與PN相結(jié)合的營養(yǎng)支持方式在ICU中占重要地位，再評價PN在營養(yǎng)支持中的作用是必要的。

【關(guān)鍵詞】 重癥監(jiān)護 腸內(nèi)營養(yǎng) 腸外營養(yǎng)

在營養(yǎng)支持與器官功能支持治療飛速發(fā)展的今天，營養(yǎng)支持是危重患者治療中不可缺少的重要組成部分，從腸外營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)到代謝調(diào)理，免疫營養(yǎng)，對危重患者的營養(yǎng)支持和代謝改變的研究正在從基礎(chǔ)走向臨床。營養(yǎng)支持在臨床上已經(jīng)應(yīng)用多年，但在應(yīng)用的普及性與規(guī)范化方面仍然有許多方面需要完善。現(xiàn)對我院綜合ICU使用營養(yǎng)支持的營養(yǎng)素補充途徑等方面進行分析，探討營養(yǎng)支持的合理性。

對象和方法

1.對象

選取我院2005年7月～2007年12月入住ICU患者1372例，去除因術(shù)后在ICU觀察治療時間不足48 h者164例，觀察對象共1208例。其中來源于外科系統(tǒng)患者592例，內(nèi)科系統(tǒng)546例，其他70例。男性663例，女性545例；平均年齡52.7±21.5歲。觀察內(nèi)外科營養(yǎng)不良的發(fā)生率。按照營養(yǎng)支持途徑分為三組，EN組354例，EN+PN組716例，PN組138例，分析比較各組治療前后sALB變化情況，判斷支持途徑的可行性。

2.營養(yǎng)狀況評估

采用歐洲營養(yǎng)不良風(fēng)險NRS(2002)方法，ICU多數(shù)患者無法站立和或存在胸水和腹水，結(jié)合sALB＜35 g/L判定為營養(yǎng)不良［1］。存在營養(yǎng)不良風(fēng)險的1025例，占84.9%。入住ICU后48 h內(nèi)進行EN。

3.營養(yǎng)液組成及配制

腸內(nèi)營養(yǎng)：存在部分消化吸收障礙的患者選用百普素（荷蘭 Nutrica公司），胃腸道功能正常者選用能全力。腸外營養(yǎng)：采用葡萄糖和脂肪乳劑雙能源供能，營養(yǎng)液由葡萄糖、脂肪乳劑、復(fù)方氨基酸、各種電解質(zhì)、維生素及微量元素等組成，用3 L袋的形式配置供給營養(yǎng)，胰島素嚴(yán)格控制血糖。按無菌室操作常規(guī)在層流室進行配制，營養(yǎng)液在室溫22℃～25℃于12～24小時內(nèi)使用完，當(dāng)天配置當(dāng)天使用。

4.方法

患者進入ICU后如無EN禁忌證，即開始腸道營養(yǎng)。經(jīng)鼻胃/鼻空腸導(dǎo)管或胃/空腸造口途徑，使用動力泵控制速度10～100 ml/h，從小劑量開始，根據(jù)患者腸道耐受情況調(diào)整輸注速度和數(shù)量。記錄每位患者開始EN的時間，如患者不能耐受EN，即給予EN＋PN或者全腸外營養(yǎng)（TPN），記錄不能耐受全腸內(nèi)營養(yǎng)(TEN)的原因，EN、PN營養(yǎng)液的基本內(nèi)容，營養(yǎng)支持治療1周后復(fù)查sALB。能量供給根據(jù)危重患者營養(yǎng)支持意見（草案）推薦，急性應(yīng)激期進行營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱量喂養(yǎng)”的原則（83.7～104.6 kJ·kg-1·d-1）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要C級適當(dāng)?shù)脑黾樱?25.5～146.4 kJ·kg-1·d-1）［2］。

5.統(tǒng)計學(xué)處理

計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（-±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

入住ICU時sALB＜35 g/L患者721例，平均sALB為26.5±7.2 g/L，營養(yǎng)不良發(fā)生率59.7％。其中來自外科系統(tǒng)患者349例，營養(yǎng)不良發(fā)生率48.4％；來自內(nèi)科系統(tǒng)340，營養(yǎng)不良發(fā)生率47.2％；其他32例，營養(yǎng)不良發(fā)生率4.4％。內(nèi)外兩科營養(yǎng)不良發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝1.31，P＞0.05）。存在營養(yǎng)不良風(fēng)險患者1025例，占84.9%，916例EN途徑能量攝入小于目標(biāo)喂養(yǎng)，予實施EN+PN治療，占19.8％；單純EN者154例，占12.7％；因存在EN禁忌實施PN治療患者138例，占11.4％。營養(yǎng)支持治療1周后，按營養(yǎng)狀況評估，各組治療前后比較均有顯著性差異(P均＜0.01)，治療后sALB水平有所升高，以EN+PN和PN營養(yǎng)支持為顯著。但組間比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。表1 營養(yǎng)支持1周后各組sALB變化的比較(略)討 論

患者合理營養(yǎng)支持是治療危重病的重要手段之一，近年來，在臨床雖然有長足的進步，但住院重癥患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率仍未見下降。本文對我院ICU危重患者采用歐洲營養(yǎng)不良風(fēng)險NRS(2002)方法結(jié)合參考sALB＜35 g/L評定患者營養(yǎng)不良，結(jié)果顯示危重患者營養(yǎng)不良比例高達59.7％。長期來，由于外科系統(tǒng)中嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、大手術(shù)等，部分患者需要禁食，外科營養(yǎng)支持一直受到重視［3］，外科系統(tǒng)PN治療所占比例遠高于內(nèi)科系統(tǒng)，但研究結(jié)果顯示內(nèi)外科重癥患者營養(yǎng)不良發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)科重癥患者營養(yǎng)不良在內(nèi)科系統(tǒng)危重患者中普遍存在，可能原因是慢性長期的基礎(chǔ)疾病消耗；嚴(yán)重的病理生理損害(慢性心肺等功能不全，體力，意識，消化功能等)，防礙重癥患者進食，患者雖能進食，但遠不能達到目標(biāo)喂養(yǎng)；普通病房住院期間可能忽視了營養(yǎng)支持治療等，提示營養(yǎng)支持在內(nèi)科系統(tǒng)應(yīng)引起足夠重視,全面加強臨床營養(yǎng)支持的培訓(xùn)是必要的。

根據(jù)營養(yǎng)素補充途徑，臨床營養(yǎng)支持分為EN支持與PN支持兩種方法。研究證實，只要提供不低于總熱量20％的腸內(nèi)營養(yǎng)，就可以避免腸道屏障功能的破壞與腸道的菌群易位。多項研究證實早期EN能減少膿毒癥的死亡率、ICU的住院時間和總住院時間［4，5］。EN比TPN便宜更符合人體的生理，有利于維持腸道的完整性、免疫功能和腸屏障功能；而TPN的應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)感染、代謝紊亂、腸黏膜萎縮等并發(fā)癥發(fā)生的比例增高，可能導(dǎo)致感染和代謝紊亂等并發(fā)癥，并增加醫(yī)療費用。目前，營養(yǎng)支持方式已由過去以PN為主要供給方式轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^鼻胃/鼻空腸導(dǎo)管或胃/腸造口途徑為主的EN。中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會2006年5月制定的危重患者營養(yǎng)支持意見（草案）推薦［2］，重癥患者的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始，只要胃腸道解剖與功能允許，應(yīng)積極采用EN支持（B級）。本研究顯示，在臨床早期運用EN過程中，僅有12.7％的患者能基本達到目標(biāo)喂養(yǎng)，大多數(shù)患者由于嚴(yán)重感染、內(nèi)毒素血癥、休克、創(chuàng)傷、長期運用廣譜抗生素、臟器功能衰竭、機械通氣導(dǎo)致腹脹等多種原因，存在不同程度的胃腸道功能障礙，約有75.8％的患者單純EN不能達到目標(biāo)喂養(yǎng)，同時部分開始可以耐受足量EN的患者，在入住ICU后出現(xiàn)了不同程度的腸功能障礙，需減少腸內(nèi)營養(yǎng)量。國外有多項研究顯示，發(fā)現(xiàn)在臨床實踐中單純EN治療患者因不能得到足夠的能量攝入，導(dǎo)致或加重營養(yǎng)不良，與ICU死亡率、并發(fā)癥的發(fā)生率的增加相關(guān)［6，7］。因此，對EN不能達到目標(biāo)喂養(yǎng)的患者，PN的補充能保證足量能量的攝入，供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能，通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。我們認(rèn)為盡管EN是危重患者的首選營養(yǎng)支持途徑，但是單純EN治療能量攝入不足發(fā)生率高，PN補充支持是合并腸功能障礙患者營養(yǎng)治療的重要組成部分，采用部分腸內(nèi)營養(yǎng)與部分腸外營養(yǎng)相結(jié)合的聯(lián)合營養(yǎng)支持方式在ICU中占重要地位。EN聯(lián)合PN治療與疾病預(yù)后的關(guān)系、PN開始治療的時機及EN與PN治療的合適比例等方面尚需前瞻性研究進一步探討。

【參考文獻】

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第二篇：ICU危重患者壓瘡的預(yù)防和護理

ICU危重患者壓瘡的預(yù)防和護理

摘要：針對ICU危重患者發(fā)生壓瘡的原因，總結(jié)提出綜合護理干預(yù)措施，強調(diào)護理人員在壓瘡預(yù)防和護理中的重要作用，提出加強護理人員壓瘡相關(guān)知識的學(xué)習(xí)時預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵；同時指出領(lǐng)導(dǎo)者在壓瘡的防治過程中也發(fā)揮了重要的作用。

關(guān)鍵詞：ICU危重患者；壓瘡；預(yù)防；護理

壓瘡（pressure sore）又稱壓力性潰瘍（pressure ulcer，PU），為臨床常見護理問題。預(yù)防壓瘡一直是臨床護理工作的重點，也是護理質(zhì)量的主要評價指標(biāo)之一。ICU患者病情危重，均需臥床休息，有的因病情需要需制動禁止翻身等，這些都給ICU壓瘡的預(yù)防和護理帶來困難，因此壓瘡的預(yù)防和護理已成為ICU護理工作的重要內(nèi)容，更是ICU護理工作中的難題。我科獲得性壓瘡患病率約24.69%左右，國外報道住院患者壓瘡患病率介于4%～56%，我科介于國外研究報道的中等水平[1]。針對ICU患者的特殊性，在預(yù)防和護理壓瘡方面我們采取了一系列的措施，也積累了一些經(jīng)驗，現(xiàn)將我科壓瘡的預(yù)防和護理措施總結(jié)匯報如下。ICU患者發(fā)生壓瘡的危險因素

1.1體位的限制 ICU患者常因各種原因有體位限制。一些頸椎、脊柱的外傷或病變需平臥或者禁止翻身；病情重、血壓低也禁止翻身；有人工氣道患者為預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎需將床頭抬高30°或以上，給患者骶尾部帶來較大的壓力，摩擦力也相應(yīng)增加。

1.2心理因素 患者因傷口疼痛及身上各種管道過多等不愿自主活動甚至不愿翻身；有的患者擔(dān)心翻身會導(dǎo)致傷口裂開或管道脫落也不愿翻身等。

1.3腹瀉 腹瀉導(dǎo)致骶尾部、肛周、臀部長期處于潮濕環(huán)境，易引起壓瘡的發(fā)生。

1.4其他 營養(yǎng)不良、高分解代謝狀態(tài)、高熱、肥胖、消瘦、老齡等。預(yù)防及護理措施

2.1成立壓瘡管理小組 任命一名護士為壓瘡管理組長。壓瘡組長為我院傷口管理小組成員，護師職稱或以上，經(jīng)過嚴(yán)格的壓瘡相關(guān)知識培訓(xùn)，能熟練應(yīng)用各種壓瘡風(fēng)險評估量表，正確進行壓瘡風(fēng)險評估和壓瘡分期評估，對于各期壓瘡能給予正確處理和指導(dǎo)。實行責(zé)任護士-壓瘡組長-護士長三級管理制度。患者入科時，有責(zé)任護士填寫壓瘡風(fēng)險評估表，根據(jù)評估結(jié)果制定皮膚護理計劃。每24h需重新評估，嚴(yán)格交接班，重視皮膚情況，如有變化應(yīng)立即重新制定護理計劃，及時給予處理。遇有疑問或護理難度程度大的壓瘡應(yīng)立即報告壓瘡組長處理，組長根據(jù)情況給予指導(dǎo)或上報護士長處理。壓瘡組長每天對疑難壓瘡給予評估和指導(dǎo)，并做好記錄。

2.2加強全科壓瘡知識學(xué)習(xí)每月組織全科護士認(rèn)真學(xué)習(xí)壓瘡相關(guān)知識，正確應(yīng)用壓瘡評分量表，把握具體測量的準(zhǔn)確度。高風(fēng)險患者需密切觀察，并針對各種因素隨時采取相應(yīng)的措施做好皮膚護理，盡量減少或避免危險因素的發(fā)生。提高全科壓瘡風(fēng)險意識，重視預(yù)防，強調(diào)壓瘡護理的延續(xù)性，不斷改進質(zhì)量。

2.3體位改變 定時翻身是預(yù)防壓瘡發(fā)生行之有效的方法，通過定時更換臥位，可使受壓部位得到放松，使組織活力得到恢復(fù)。長期臥床患者每2h翻身一次，左右交替進行。為降低摩擦力和剪切力患者抬高床頭盡量不超過30°，翻身時動作宜輕柔，禁止拖拉拽等。一般不建議按摩受壓部位，軟組織受壓變紅是正常的皮膚保護性反應(yīng)，解除壓力后一般30～40min 會自動褪色，不會形成壓瘡。如果持續(xù)發(fā)紅，則表明軟組織損傷，按摩必將加重?fù)p傷程度。過多按摩還可出現(xiàn)脈搏增加，靜脈含氧量降低，皮膚濕度降低等問題。

2.4預(yù)防用具的使用 盡量使患者臥于氣墊床，特別是老年患者、外傷禁止翻身者、極度消瘦者、肥胖者以及生命體征不穩(wěn)需減少翻身者等。也可將海綿墊、水枕或軟枕墊于易受壓部位，如腳跟、肘關(guān)節(jié)、肩胛部。頸椎受傷者還應(yīng)注意枕部壓瘡的預(yù)防，可墊水枕于枕部并預(yù)防性貼減壓貼。

2.5加強營養(yǎng) 有研究表明，營養(yǎng)不良是發(fā)生壓瘡的重要因素。ICU患者一般處于昏迷狀態(tài)，特別是有人工氣道的患者均無法經(jīng)口進食，因此應(yīng)給予管飼營養(yǎng)。ICU患者病情危重，存在高分解代謝狀態(tài)，易引起負(fù)氮平衡，使皮下組織變薄，尤其是骨突部位更加明顯。另外由于全身抵抗力明顯下降，嚴(yán)重影響皮膚破損的修復(fù)能力和抗感染能力。豐富的營養(yǎng)，有利于提高機體的抵抗力，加強皮膚的屏障功能，預(yù)防壓瘡發(fā)生。一般首選用腸內(nèi)營養(yǎng)，若腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足患者需要時可結(jié)合腸外營養(yǎng)。

2.6皮膚護理 避免大小便刺激，預(yù)防腹瀉。大小便失禁患者，皮膚浸漬后在受到摩擦力和剪切力時更易受到傷害而導(dǎo)致壓瘡發(fā)生。ICU患者應(yīng)病情需要一般都給予的留置導(dǎo)尿管，小便失禁的情況基本不存在。對大便失禁的患者，首先應(yīng)及時清理干凈，用軟毛巾擦干保持肛周及骶尾部等部位的清潔干燥，床單及被服污染或潮濕時及時更換，減少對皮膚的不良刺激，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。保持床鋪平整、整潔、干燥、無渣屑。

2.7健康教育 對于可床上活動的患者，鼓勵自主活動，告知患者產(chǎn)生壓瘡的危害，加強患者對壓瘡的認(rèn)識，有效預(yù)防壓瘡的發(fā)生。根據(jù)病情適當(dāng)使用鎮(zhèn)痛藥物，減輕患者疼痛刺激，提高患者配合程度。小結(jié)

護理人員對預(yù)防患者壓瘡發(fā)生的重要作用。護士是壓瘡預(yù)防和處理的主導(dǎo)者，護士的相關(guān)知識將會影響壓瘡的發(fā)生率、現(xiàn)患率。因此應(yīng)強化護理人員對患者壓瘡的認(rèn)識，提高預(yù)防壓瘡的意識。同時管理者對預(yù)防患者壓瘡的發(fā)生也起到重要作用，管理者的高度重視是預(yù)防壓瘡的有力保障。醫(yī)院應(yīng)從護理部、科護士長、護士長層層監(jiān)控，使管理者與護士共同參與到預(yù)防患者壓瘡發(fā)生的護理工作中。從而有效地達到預(yù)防患者壓瘡發(fā)生的效果。ICU壓瘡的預(yù)防是一項持續(xù)的、不斷完善的服務(wù)過程。采取恰當(dāng)?shù)念A(yù)防措施，可以有效地降低壓瘡的發(fā)生率，降低患者治療費用，促進ICU患者的康復(fù)，減輕患者痛苦，提高患者滿意度，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護理。

參考文獻：

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第三篇：重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)患者實施危重程度評分制度

重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）患者實施危重程度評分制度

一、對入住與出ICU 病房的患者實施危重程度評分的目的是用于評價ICU 治療效能、護理質(zhì)量、預(yù)測死亡風(fēng)險的狀況，指導(dǎo)合理利用ICU 資源。

二、入住與出ICU 病房的患者在接受監(jiān)測和治療前后應(yīng)進行危重程度評分。

三、常用評分方法包括：

（一）APACHE Ⅱ 評分（急性生理和慢性健康評分Ⅱ）系統(tǒng)

（二）MODS 多臟器功能障礙評分

（三）MODS 多器官功能失常綜合癥評分

（四）ISS-RTS-TRISS 創(chuàng)傷損傷嚴(yán)重性評分

（五）TISS-28 治療干預(yù)評分

（六）Glasgow 昏迷評分（因中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病而昏迷的患者）。

（七）根據(jù)自身ICU 的性質(zhì)與功能選用其它認(rèn)為適宜的評分方法

評分的途徑可有“實時”評分及“回顧”評分，均應(yīng)嚴(yán)格遵循其規(guī)定的評分方法與程序，以確?？崎g、院際的評價信息比較可信度。

四、評分工作在醫(yī)務(wù)科領(lǐng)導(dǎo)下實施，定期將評分結(jié)果報告醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會，用于醫(yī)院ICU 資源利用狀況及對危重癥治療質(zhì)量的持續(xù)改進，并可作為外部（第三方）評價醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要指標(biāo)。

五、要求ICU 患者APACHE Ⅱ 評分（急性生理和慢性健康評分Ⅱ）15 分以上患者比例≥30%。

第四篇：嚴(yán)重?zé)齻颊叩臓I養(yǎng)支持與護理

摘要：目的 探討嚴(yán)重?zé)齻颊郀I養(yǎng)支持的護理經(jīng)驗。方法 分析給予早期腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)治療的 24例嚴(yán)重?zé)齻颊叩呐R床資料，所有患者均給予有效的護理，觀察臨床療效及并發(fā)癥情況。結(jié)果 本組24例嚴(yán)重?zé)齻颊呓?jīng)腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)治療后血漿總蛋白、白蛋白、血紅蛋白、氮平衡水平較治療前有顯著改善（p

燒傷是一種嚴(yán)重的創(chuàng)傷，由于應(yīng)激反應(yīng)引發(fā)機體能量消耗增加，分解代謝增強，機體出現(xiàn)高代謝綜合征，糖異生、脂肪動員、蛋白質(zhì)分解及尿氮排量均加，出現(xiàn)低蛋白血癥，若各種營養(yǎng)素得不到及時補充，導(dǎo)致創(chuàng)面延緩愈合；降低機體抵抗力，使感染和各種并發(fā)癥難以控制。目前，營養(yǎng)支持已成為嚴(yán)重?zé)齻颊叩闹匾委熓侄沃?，途徑有腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)兩種，重視燒傷患者的營養(yǎng)護理是大面積燒傷綜合治療中的重要環(huán)節(jié)之一，可避免或減少自身蛋白的分解，糾正代謝紊亂，增強機體免疫力，促進創(chuàng)面修復(fù)。我科3年來對24例嚴(yán)重?zé)齻颊邞?yīng)用腸內(nèi)、腸外綜合營養(yǎng)支持治療護理，效果顯著?，F(xiàn)將護理體會報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 自2011年3月～2014年3月，我科共收治嚴(yán)重?zé)齻颊?4 例，其中男性 18例，女性 6 例，年齡 19～60 歲，堿燒傷 12 例，熱液燙傷 6 例，火焰?zhèn)?2例，電灼傷 4 例，燒傷面積45%～92%，燒傷深度ⅱ度-ⅲ度。本院24 例患者經(jīng)過綜合治療及營養(yǎng)支持護理，創(chuàng)面愈合良好，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，全部治愈出院。

1.2方法 首先應(yīng)對患者進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，采用nrs2002評估患者是否具有營養(yǎng)風(fēng)險，根據(jù)篩查結(jié)果，決定是否進行營養(yǎng)支持。腸道外營養(yǎng)主要指靜脈營養(yǎng)法，腸內(nèi)營養(yǎng)包括口服法和管飼法，各階段要求不同。

1.3觀察指標(biāo) 觀察患者治療前后的血漿總蛋白、白蛋白、血紅蛋白、氮平衡變化情況，同時記錄并發(fā)癥情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用spss 15.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，采用t 檢驗，p≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

本組24例嚴(yán)重?zé)齻颊呓?jīng)腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)治療后血漿總蛋白、白蛋白、血紅蛋白、氮平衡水平均較治療前有顯著改善，見表1。治療期間患者未出現(xiàn)腹脹、腹瀉、水電解質(zhì)紊亂及消化道出血等并發(fā)癥。

3營養(yǎng)護理

3.1心理護理 燒傷患者由于創(chuàng)面腫脹、疼痛等刺激而感到恐懼焦慮。實施胃腸內(nèi)營養(yǎng)療法時，會導(dǎo)致不配合，向患者宣教飲食對燒傷治療的重要性，了解患者飲食習(xí)慣、嗜好以及胃腸道消化功能，以便科學(xué)合理的安排營養(yǎng)。

3.2胃腸內(nèi)營養(yǎng)的基礎(chǔ)護理

3.2.1口服飲食 經(jīng)口進食是最好途徑，經(jīng)濟、方便、營養(yǎng)完全。①燒傷后6 h以內(nèi)開始，必要時延長至12 h以內(nèi)開始進食，改變患者零禁食[1]的觀點，如果沒有惡心嘔吐，傷后當(dāng)天即可進流食500～1000 ml，如糖鹽水、營養(yǎng)液、米湯等。②先清淡試餐，若無不良反應(yīng)再逐漸增加營養(yǎng)量。③休克期度過逐漸過渡到高蛋白飲食，忌過于油膩，以優(yōu)質(zhì)、易消化食物為主。④葷素兼顧，干稀搭配，花樣勤便。⑤少量多餐，不易過飽，以免影響下一餐進食。

3.2.2鼻飼營養(yǎng)護理 頭面部嚴(yán)重?zé)齻?、不能?jīng)口進食或吸入性損傷者的患者給予鼻飼飲食。注意以下幾點：①鼻飼管妥善固定，記錄外露長度，7d左右更換。②鼻飼飲食選用清流質(zhì)、混合奶、或配方膳食。溫度為37℃～38℃[2]。③經(jīng)鼻飼管注入藥物時，必須碾碎，徹底溶解后注入。④鼻飼前后用50 ml溫開水沖洗管道，以免管道堵塞。⑤定時定量注入促胃動力藥物以促進胃腸排空功能。⑥患者腹脹時開放胃管并吸出胃內(nèi)積氣及儲留液，1 h后多能緩解[3]。⑦腹瀉等不耐受情況，及時向醫(yī)師報告，通過講解增強患者及家屬胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持的信心。⑧鼻腔置管的患者，每日進行口腔護理，定時漱口，以保持口腔清潔，防止口腔感染。

3.3胃腸外營養(yǎng)的護理 嚴(yán)重?zé)齻颊叨嗖捎蒙铎o脈置管，穿刺時要注意無菌操作，每日消毒穿刺點皮膚，每次輸液結(jié)束時用肝素稀釋液正壓封管，并用無菌紗布包扎妥善固定[4]。①深靜脈置管后，應(yīng)注意導(dǎo)管有無移位，每班記錄導(dǎo)管刻度，出現(xiàn)移位或脫出應(yīng)拔除。每日更換輸液管道及靜脈營養(yǎng)袋，定時更換透明敷料，并記錄更換日期。②營養(yǎng)液營養(yǎng)成分應(yīng)均衡，現(xiàn)配現(xiàn)用，避免污染變質(zhì)，24 h內(nèi)輸完，保存時應(yīng)放置于4℃冰箱內(nèi)，最長不超過48 h。輸注營養(yǎng)液前，嚴(yán)格檢查液體的質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)異常及時更換，禁忌輸入渾濁及有質(zhì)量問題的液體。輸液速度不可過快或過慢，防止由于滴速不勻造成的血糖變化。輸入前30 min～1 h從冰箱取出，營養(yǎng)液滴注時要適當(dāng)加溫，一般保持 37℃～38℃為宜，尤其在冬季更要避免刺激胃腸道而引起腹瀉，可選用輸液加溫器或熱水瓶圍繞導(dǎo)管。③合理安排輸液種類和順序，開始輸注腸外營養(yǎng)液時，應(yīng)慢速輸注，針對已出現(xiàn)體液不足者，應(yīng)先補充部分平衡鹽溶液后再輸注靜脈營養(yǎng)液，已有電解紊亂者，輸注靜脈營養(yǎng)液前，先予以糾正。④監(jiān)測患者有無感染的癥狀和體征，如體溫白細(xì)胞等。如果可疑有與管道有關(guān)的感染發(fā)生，協(xié)助醫(yī)生在新的部位從新進行靜脈穿刺，使用新的靜脈營養(yǎng)液、管道和濾器。⑤不要在配好的靜脈營養(yǎng)液中添加加任何成分。不要通過靜脈營養(yǎng)液輸入管道輸入其他藥物、輸血或測中心靜脈壓。

4體會

綜合營養(yǎng)療法，從胃腸內(nèi)和胃腸外兩種途徑供給。腸內(nèi)營養(yǎng)支持不僅價格低廉，實施方便，而且有利于維護胃腸道的結(jié)構(gòu)與功能。嚴(yán)重?zé)齻颊叩奈改c功能嚴(yán)重受到影響，實施胃腸道營養(yǎng)同時給予深靜脈營養(yǎng)，如此既可使胃腸道得以休息[5]，又能滿足患者的營養(yǎng)所需。深靜脈營養(yǎng)治療時應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作，并做好導(dǎo)管的護理。通過24例嚴(yán)重?zé)齻颊叩臓I養(yǎng)支持治療，有效的糾正了機體的負(fù)氮平衡，減輕了機體的消耗，提高了嚴(yán)重?zé)齻颊叩闹斡?，因此?yán)重?zé)齻颊呓o予營養(yǎng)支持護理，值得臨床推廣。

第五篇：藥師參與外科危重病人營養(yǎng)支持治療個體化給藥的體會

藥師參與外科危重病人營養(yǎng)支持治療個體化給藥的體會

趙濱紅（鄭州市中心醫(yī)院藥劑科河南 鄭州 450007）

臨床營養(yǎng)支持的研究和實施已經(jīng)有30余年的歷史。自二十世紀(jì)60年代末靜脈高營養(yǎng)應(yīng)用于臨床后，營養(yǎng)支持的基礎(chǔ)理論、應(yīng)用技術(shù)與營養(yǎng)制劑等方面均有長足的發(fā)展。腸外營養(yǎng)(PN)與腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)已廣泛應(yīng)用于臨床各科，使一些腸道功能有障礙的病人能獲取營養(yǎng)。營養(yǎng)支持已不再是單純供給營養(yǎng)的方法，而是治療疾病的措施之一，有的甚至是一重要的措施，如治療腸外瘺、短腸綜合征、炎性腸道疾病等，它也是重癥病人、慢性器官衰竭、消耗性疾病不可少的治療。我院為鄭州市一家三級甲等醫(yī)院，自1997年將全胃腸外靜脈營養(yǎng)(TPN)應(yīng)用于臨床以來，藥師通過專業(yè)培訓(xùn)，參與查房、會診，與醫(yī)師共同討論，制定TPN配方，百級空氣凈化下配制，對禁食病人所需營養(yǎng)素及供給量進行了廣泛深入研究，確保了臨床合理，安全，有效的使用TPN，收到明顯效果，現(xiàn)總結(jié)如下： 1 臨床資料

自1997年～2006年十年間，共配制TPN三升袋4388袋，年齡最小2天，年齡最大的張振華85歲；使用天數(shù)最短的2天，最長的陳志平150天；病因包括：短腸綜合征、腸瘺、器官移植、胃腸道等重大手術(shù)的外科危重病人以及早產(chǎn)兒、孕娠早期劇烈嘔吐、嚴(yán)重?zé)齻┌Y、心腦血管病等內(nèi)科危重病人。其中外科危重病人占總使用TPN病例的80%以上。TPN處方的設(shè)計

腸外瘺、短腸綜合征、炎性腸道疾病，嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、術(shù)后及多器官功能障礙綜合征(ODS)等外科危重病人，機體處于高代謝高動力狀態(tài)，組織細(xì)胞耗氧量增加，負(fù)氮平衡加重，大部分病人出現(xiàn)營養(yǎng)不良。與醫(yī)師一起正確評價病人的營養(yǎng)狀況是設(shè)計合理的TPN處方的前提，因此我們藥師走入臨床，根據(jù)病人的疾病的性質(zhì)、嚴(yán)重程度、胃腸功能的改變、臨床表現(xiàn)、生化指標(biāo)及病人的體重、飲食情況、傷口愈合的表現(xiàn)等綜合分析和評價病人的營養(yǎng)狀況。再結(jié)合醫(yī)師的臨床治療的需求，必需的需靜脈給藥的治療藥物所占用的液體量，來設(shè)計TPN各營養(yǎng)成分的比例及總熱量，總液體量。

一般病人TPN每日需要量基本原則：熱量20~40Kcal/(kg.d)，主要由葡萄糖和

脂肪供能．葡萄糖：葡萄糖作為能量底物供能有不可替代的作用，每1g葡萄糖能提供4 Kcal的熱量，葡萄糖的輸入量應(yīng)在 2-4g/(Kg.d)，足量的葡萄糖可降低蛋白質(zhì)的分解，過低將影響僅以其作為能源的腦細(xì)胞、紅細(xì)胞和免疫細(xì)胞的功能。過高可能引起脂肪肝、肝功能損害等代謝并發(fā)癥，也可能造成或誘發(fā)高血糖。但血糖過低的危害比高血糖更大。我們在進行血糖監(jiān)測下常規(guī)在腸外營養(yǎng)液按 4-8g糖∶1u加入胰島素，調(diào)節(jié)胰島素的用量將血糖控制在 6.0-10.0 m mol/L 水平。一般用50%、10%、5%的葡萄糖輸液調(diào)配。脂肪乳劑：脂肪的輸入量應(yīng)在1-1.5g／(Kg.d)，主要選用中長鏈脂肪乳，每克脂肪氧化可供能9Kcal,在非蛋白質(zhì)熱量中的比例一般不超過50％，以免導(dǎo)致高脂血癥的發(fā)生。一般用20%、30%的脂肪乳或力能調(diào)配。氮量(氨基酸)0.1~0.3g/(kg.d),每輸入1克氮即相當(dāng)于攝入6.25克的蛋白質(zhì)，每克蛋白質(zhì)氧化后僅能產(chǎn)生4 Kcal熱量，也即1克氮能提供25 Kcal熱量,非蛋白熱卡與氮量比值為100~150Kcal:1g;通常用11.4%、8.5%樂凡命調(diào)配。三大營養(yǎng)設(shè)定后，還要根據(jù)病人的血清電解質(zhì)水平，添加氯化鉀注射液、氯化鈉注射液、葡萄糖酸鈣注射液、硫酸鎂注射液，避免或及時糾正鉀、鈉、氯、鈣、鎂等的紊亂，其中要尤其關(guān)注血鉀水平。維生素在體內(nèi)的含量雖少，但對維持正常代謝功能是非常重要的。維生素可分為水溶性維生素和脂溶性維生素。微量元素在臨床上的重要性正日益受到重視，例如缺鋅可延緩傷口愈合，錳缺乏會影響維生素K的活性，導(dǎo)致凝血時間延長，因此長期胃腸外營養(yǎng)治療的病人，應(yīng)重視微量元素（安達美）的補充。丙氨酰-谷氨酰胺是近幾年出品的一種新型的氨基酸，能改善負(fù)氮平衡，增加蛋白質(zhì)合成，維持腸道黏膜完整，調(diào)整免疫功能。另外，血清磷低于3.0~1.0mg/d時，病人首先是神經(jīng)肌肉受累，周身疼痛，四肢麻木，僵硬，神志恍惚等，應(yīng)及早糾正，常用的磷制劑為華瑞產(chǎn)的格利福斯注射液。

3.全胃腸外靜脈營養(yǎng)液的配制

全胃腸外靜脈營養(yǎng)液因需直接輸入血液，因此必須符合《中國藥典》2005版一部對輸液項下的各項要求，特別是無菌要求，因此配制必須按照《醫(yī)院制劑規(guī)范》》的要求在100級凈化的條件下，嚴(yán)格無菌操作：1)每日配制前開啟空氣凈化設(shè)備，紫外線消毒30分鐘，凈化間溫度控制在18-260C，濕度控制在45％―65％之間,定期取空氣樣本做細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測沉降菌（1/皿）,定期更換高、中、初效空氣過濾器，控制空氣中的微粒數(shù)（≥0.5ūɡ 最大允許數(shù)3500個/立方米），最大限度減少將微生物及微粒帶入TPN液中。同時TPN液的穩(wěn)定性也是最為關(guān)注的問

題，七大營養(yǎng)液混合后是否會發(fā)生理化性質(zhì)的改變，要查閱大量文獻，制定配制操作規(guī)程，做到雙人核對雙人配制，嚴(yán)格按照操作規(guī)程的順序?qū)⒏鞒煞只旌暇鶆?，例?葡萄糖酸鈣注射液、硫酸鎂注射液不能與磷制劑直接接觸，需分別稀釋后加入三升袋中。配制順序為：電解質(zhì)、微量元素、胰島素、葡萄糖、氨基酸；磷制劑、另一瓶氨基酸；脂溶性維生素溶解水溶性維生素、脂肪乳；將葡萄糖及氨基酸先注入到3L輸液袋中，最后混入脂肪乳劑。

4.查房中的注意事項

4.1 對首次使用的病人，應(yīng)同管床醫(yī)師一起查看病人，了解病人的營養(yǎng)狀況，現(xiàn)飲食情況；藥物過敏史，既往藥物不良反應(yīng)，家族的藥物不良反應(yīng)史；并與病人親切交談，讓病人及家屬了解營養(yǎng)支持對提高危重病人的救治成功率,改善病人的預(yù)后與生活質(zhì)量均有顯著作用，提高病人的依從性并向病人交代輸液過程中的注意事項。

4.2 認(rèn)真閱讀病歷,詳細(xì)了解病人的病史，用藥情況，重點查看病人近期的血常規(guī)、肝功能、腎功能、大生化、血糖、血脂、蛋白、電解質(zhì)等檢測項目。掌握TPN處方設(shè)計的第一手資料。

4.3做好臨床醫(yī)師的配角，與醫(yī)師充分交流,按醫(yī)師臨床治療的需求設(shè)計的處方一定讓醫(yī)師認(rèn)可簽字。目前越是大型的醫(yī)院，診療科目分得越細(xì)，醫(yī)師的專業(yè)就越精深，在某些方面就有一定的局限性，由于我們長期注重TPN方面的查房，醫(yī)師充分信任我們，有些醫(yī)師要求藥師直接設(shè)計TPN處方，遇到這種情況，不要當(dāng)著病人的面或其他醫(yī)護人員的面指指點點，可在醫(yī)生辦公室向醫(yī)師說明處方設(shè)計的依據(jù)，請醫(yī)師再站在醫(yī)療的角度審核處方，提出建議，醫(yī)師認(rèn)同簽字后方可配制，而不能因醫(yī)師過于信任，自行開具處方，切記藥師是沒有處方權(quán)的。

4.4 主動與護士溝通，告知護士配制時間及輸液中的注意事項。預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，確保如期完成營養(yǎng)治療計劃。

5.體會

5.1 通過藥師參與TPN處方的設(shè)計，提高了TPN處方的合理性

根據(jù)一份調(diào)查報告顯示：醫(yī)師常用的營養(yǎng)混合液中，部分處方不含3種基本成分之一；無任何處方使用磷制劑；而我院的TPN處方中三大營養(yǎng)要素葡萄糖、脂肪乳、氨基酸是必不可少的；在檢測血磷的情況下，常規(guī)添加磷制劑。

5.2通過合理給藥設(shè)計，提高了藥物的穩(wěn)定性

臨床藥師的藥學(xué)知識和豐富的藥物信息資料，可對藥物的相容性、穩(wěn)定性，配藥的順序進行合理設(shè)計，從而提高了TPN穩(wěn)定性和相容性，降低了藥物的治療風(fēng)險。

5.3充分發(fā)揮臨床藥師在合理用藥工作中的作用

醫(yī)院藥學(xué)工作瑣碎繁雜，人員緊張，在做好日常藥品供應(yīng)工作的前提下，如何開展臨床藥學(xué)工作，如何使開展的藥學(xué)服務(wù)工作更具實效，因結(jié)合醫(yī)院的實際情況選定服務(wù)方向。我們認(rèn)為TPN是臨床藥師發(fā)揮優(yōu)勢的一個工作平臺，也是開展藥學(xué)服務(wù)的切入點。

5.4制劑室集中配制確保了用藥的安全性

通過藥師查房，設(shè)計好的TPN處方直接在符合GMP標(biāo)準(zhǔn)、依據(jù)藥物特性設(shè)計的潔凈室內(nèi)，由受過專門培訓(xùn)的藥學(xué)技術(shù)人員，嚴(yán)格按照操作程序進行配制的TPN,大大降低了獲得性感染的發(fā)生率，防止微粒污染，最大限度降低了輸液反應(yīng)，確保TPN輸液更安全、更有效，而目前國內(nèi)絕大多數(shù)醫(yī)院的TPN的配制是由護士在治療室內(nèi)完成的，無空氣凈化裝置而較易造成藥液污染。同時，由于操作者不具備藥劑背景，缺乏藥物穩(wěn)定性概念，對各種藥物相加順序及混合后的相互作用注意不夠，使得臨床用藥的危險性增加。

6.結(jié)語：隨著醫(yī)療體制改革的逐漸深入，臨床越來越需要臨床藥師，人的精力是有限的，不能面面俱到成為某一領(lǐng)域的專家，臨床藥師也要定位，設(shè)定專業(yè)，進行臨床知識的補充與臨床技能培訓(xùn)，做到學(xué)有所長，抓住一點去突破，才能做到真正意義上的為臨床合理用藥服務(wù)。