第一篇：第二屆東方膽胰內(nèi)鏡論壇介紹

第二屆東方膽胰內(nèi)鏡論壇

第二屆東方膽胰內(nèi)鏡論壇于2010年9月9日至11日在第二軍醫(yī)大學(xué)召開(kāi)，論壇由上海東方肝膽外科醫(yī)院主辦，香港消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡分會(huì)ERCP學(xué)組、上海市醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡分會(huì)內(nèi)鏡護(hù)理學(xué)組和《中華消化內(nèi)鏡雜志》等單位協(xié)辦。論壇邀請(qǐng)了多位來(lái)自日本、韓國(guó)、德國(guó)、美國(guó)、香港地區(qū)以及20余位國(guó)內(nèi)消化病及消化內(nèi)鏡的頂尖專家到會(huì)，同200余名與會(huì)者一起共同研討了膽胰內(nèi)鏡技術(shù)的最新進(jìn)展以及熱點(diǎn)、難點(diǎn)問(wèn)題。

本次論壇層次較高、內(nèi)容豐富。在學(xué)術(shù)報(bào)告單元，來(lái)自日本京都第二紅十字醫(yī)院的田中圣人教授介紹了超聲內(nèi)鏡檢查在診斷膽胰疾病中的應(yīng)用，全面展示了該領(lǐng)域的最新進(jìn)展；來(lái)自德國(guó)杜塞爾多夫福音醫(yī)院的舒馬赫教授全面回顧了膽道鏡技術(shù)的發(fā)展演變與臨床應(yīng)用；來(lái)自韓國(guó)首爾娥山醫(yī)學(xué)中心的李尚洙教授介紹了壺腹部腫瘤的內(nèi)鏡下治療的經(jīng)驗(yàn)；香港中文大學(xué)的劉潤(rùn)皇教授和吳國(guó)偉教授分別作了有關(guān)肝門(mén)部膽管梗阻的內(nèi)鏡下治療進(jìn)展和消化道改道患者實(shí)施ERCP的策略的報(bào)告，此外梁永昌教授介紹了短導(dǎo)絲交換技術(shù)在ERCP膽胰管支架中的應(yīng)用、張澍田教授就ERCP的規(guī)范化操作提出了精辟的見(jiàn)解、楊愛(ài)明教授介紹了有關(guān)自身免疫性胰腺炎的診療經(jīng)驗(yàn)。學(xué)術(shù)報(bào)告射獵面廣，既緊貼臨床實(shí)際，又展現(xiàn)了國(guó)際上該領(lǐng)域的最新動(dòng)態(tài)，使與會(huì)者倍受啟發(fā)。

在手術(shù)演示單元，本次輪壇共全程直播了20多臺(tái)不同類型的內(nèi)鏡手術(shù)，涉及膽管結(jié)石、膽道惡性梗阻、慢性胰腺炎、良性膽管狹窄、營(yíng)養(yǎng)不良等的內(nèi)鏡治療。專家們一邊操作，一邊講解，與會(huì)場(chǎng)互動(dòng)交流，氣氛十分活躍。本屆論壇的演示內(nèi)容十分豐富，許多內(nèi)鏡手術(shù)均屬國(guó)內(nèi)首次開(kāi)展或演示，成為本次論壇的一大亮點(diǎn)，所有演示專家使出渾身解數(shù)，充分展示其精湛的技藝，使得觀摩者大開(kāi)眼界，直呼過(guò)癮。以下截取幾個(gè)手術(shù)演示的精彩片斷。

病例1，一位66歲男性患者因梗阻性黃疸入院，CT檢查提示膽囊腫瘤伴肝內(nèi)外膽管梗阻，肝、肺內(nèi)見(jiàn)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，TBil 246.7umol/L，CA19-9>1000。由來(lái)自韓國(guó)的李尚洙教授向大家展示通過(guò)ERCP技術(shù)放置膽道支架。然而當(dāng)內(nèi)鏡進(jìn)入十二指腸時(shí)，發(fā)現(xiàn)腸壁已被腫瘤組織侵犯，腸腔狹窄，盡管采用腸道水囊擴(kuò)張內(nèi)鏡仍不能通過(guò)狹窄段抵達(dá)十二指腸乳頭。于是李教授決定采用國(guó)際上最新的超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)經(jīng)胃穿刺膽管支架引流術(shù)。采用最新的線性超聲內(nèi)鏡進(jìn)行觀察，在胃底部找見(jiàn)臨近擴(kuò)張的左肝內(nèi)膽管，用19G穿刺針成功穿至目標(biāo)膽管，經(jīng)造影證實(shí)肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張伴肝外膽管梗阻，隨后插入導(dǎo)絲越過(guò)梗阻部位及乳頭開(kāi)口進(jìn)入十二指腸腔。經(jīng)過(guò)反復(fù)擴(kuò)張狹窄段及穿刺竇道后，成功將一根金屬支架放置在肝門(mén)部膽管，支架遠(yuǎn)端留置在乳頭外。李教授介紹這種EUS引導(dǎo)的膽道支架置入術(shù)在他們單位已完成了40余例，主要用于常規(guī)ERCP方法不成功的病例，安全性較高，患者生活質(zhì)量?jī)?yōu)于經(jīng)皮經(jīng)肝引流（PTCD）。本患者手術(shù)后黃疸迅速減退，5天后膽紅素退至105 umol/L，恢復(fù)良好，順利出院。EUS引導(dǎo)的膽道支架置入術(shù)過(guò)程，經(jīng)胃底成功穿刺至左側(cè)肝內(nèi)膽管（A），導(dǎo)絲成功通過(guò)肝外膽管狹窄部位（B），用柱狀氣囊實(shí)施狹窄段擴(kuò)張（C），成功放置膽道金屬支架（D）。

病例2，一例73歲男性患者，因壺腹部腫瘤導(dǎo)致梗阻性黃疸，入院前曾行PTCD引流術(shù)，目前膽汁引流量>1000ml/d，黃疸降至200 umol/L左右徘徊不降，患者食欲較差，呈惡液質(zhì)表現(xiàn)，因而臨床醫(yī)師希望能通過(guò)內(nèi)鏡實(shí)施胃造瘺空腸置管，以期加強(qiáng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，并能將膽汁回輸至空腸，減少水電流失。吳國(guó)偉教授和胡冰教授合作實(shí)施內(nèi)鏡下胃造瘺空腸置管術(shù)（PEGJ）。在胃鏡引導(dǎo)下，經(jīng)腹壁穿刺至胃竇前壁，插入導(dǎo)絲由內(nèi)鏡引導(dǎo)從口中導(dǎo)出，然后連接至專用胃造瘺管，將后者反向拉入胃內(nèi)，經(jīng)腹壁小切口取出。再?gòu)奈冈殳浌懿迦胍桓鶎?dǎo)絲，由內(nèi)鏡引導(dǎo)至十二指腸第4段，循導(dǎo)絲插入空腸營(yíng)養(yǎng)管，在透視下成功調(diào)整至近段空腸。經(jīng)胃造瘺置管可以避免經(jīng)鼻置管給患者帶來(lái)的咽部不適，減少返流、誤吸等不良反應(yīng)，適合于需要長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及膽汁回輸?shù)牟±?/p>

造影顯示營(yíng)養(yǎng)管順利抵達(dá)空腸近段。

內(nèi)鏡下可見(jiàn)胃內(nèi)造瘺管及空腸營(yíng)養(yǎng)管。

病例3，39歲男性，因乙肝肝硬化失代償于2007年11月行肝移植術(shù)，8個(gè)月前出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱、黃疸，于2010年3月19日在東方肝膽外科醫(yī)院接受ERCP診療，發(fā)現(xiàn)膽管吻合口明顯狹窄，并見(jiàn)大量結(jié)石生成，采用10mm柱狀氣囊進(jìn)行充分?jǐn)U張后，取出大量結(jié)石及膽泥，并留置了一根可回收的金屬支架進(jìn)行局部支撐，目前患者已支撐近6個(gè)月，擬取出支架重新評(píng)估膽管狹窄。由天津人民醫(yī)院的李文教授實(shí)施操作，該金屬支架是特殊設(shè)計(jì)的全覆膜支架，完全放置于膽管內(nèi)，用于狹窄部位擴(kuò)張與支撐，支架末端有一回收線留置在乳頭外，通過(guò)抓取回收線，十分順利地將支架從內(nèi)鏡鉗道中完整取出，經(jīng)清理膽泥后行膽管造影，發(fā)現(xiàn)吻合口部位的狹窄已基本消失。可回收金屬支架治療膽管良性狹窄是近年來(lái)國(guó)際上新興的技術(shù)，其療效優(yōu)于傳統(tǒng)的多根塑料支架，本例患者應(yīng)用的支架是由東方肝膽外科醫(yī)院與南京醫(yī)療科技有限公司共同研發(fā)的、具有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的產(chǎn)品。

李文教授順利取出膽道金屬支架。

內(nèi)鏡治療前（A）、后（B）的膽管影像。

第二篇：第二屆全國(guó)婦科內(nèi)鏡學(xué)術(shù)研討會(huì)論文

中華醫(yī)學(xué)會(huì)第二屆全國(guó)婦科內(nèi)鏡學(xué)術(shù)研討會(huì)

論文集匯編

中華醫(yī)學(xué)會(huì)

2003 10

重慶

目錄 專題發(fā)言

新世界的婦科腹腔鏡手術(shù)??????????????????郎景和 Laparoscopy – current status and future directions?????? Felix Wong 腹腔鏡適應(yīng)證和禁忌證的認(rèn)識(shí)、變化及發(fā)展趨勢(shì)????????周應(yīng)芳 內(nèi)窺鏡下子宮肌瘤剔出術(shù) ┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉ 姚書(shū)忠

腹腔鏡下各種子宮切除術(shù)的比較及評(píng)價(jià) ??????????駱一凡 微型腹腔鏡的臨床應(yīng)用??????????薛翔

關(guān)于輸卵管妊娠腹腔鏡手術(shù)幾個(gè)相關(guān)的問(wèn)題???????? 林秋華

子宮內(nèi)膜異位癥的腹腔鏡手術(shù)治療 ┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉ 冷金花，郎景和 卵巢腫瘤腹腔鏡治療的有關(guān)問(wèn)題 ???????????林俊

Laparoscopic surgery during pregnancy（妊娠期間腹腔鏡手術(shù)）??阮邦武

妊娠期腹腔鏡下卵巢囊腫切除術(shù)????????????阮邦武 盆腔炎的腹腔鏡處理????????????????林金芳 各種子宮內(nèi)膜去除術(shù)的術(shù)式比較及評(píng)價(jià)????????夏恩蘭

宮腔鏡適應(yīng)癥、禁忌癥的認(rèn)識(shí)、變化以及發(fā)展趨勢(shì) ┉┉┉┉┉┉ 段華 子宮畸形的內(nèi)鏡治療????????????????李奇龍 婦科惡性腫瘤與內(nèi)鏡????????????李光儀

腹腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)研究 ┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉ 王世軍，崔恒 盆底結(jié)構(gòu)松弛的腹腔鏡手術(shù)???????????梁志清

腔鏡技術(shù)在女性不孕癥診治中的應(yīng)用 ┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉ 王永來(lái)，欒南南 婦科手術(shù)性腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的特點(diǎn)及防治 ┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉ 劉彥 腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥的預(yù)防、處理和對(duì)策??????????盧美松 宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的防治 ┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉ 申愛(ài)榮 婦科內(nèi)腔鏡手術(shù)與熱損傷 ┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉ 楊延林 婦產(chǎn)科腹腔鏡手術(shù)與麻醉安全????????陶國(guó)才 婦科窺鏡手術(shù)中護(hù)士角色簡(jiǎn)介????????陳小燕

Nursing Role in Gynecological Laparoscopic Surgery??Leung Ching-han 婦科腹腔鏡現(xiàn)況與前景 ┉┉┉┉┉┉┉┉┉ 史常旭 大會(huì)發(fā)言

A1 完全腹腔鏡下全子宮切除術(shù)25例臨床分析 ┉┉┉┉┉ 沈鏗，彭澎，楊佳欣 A2 腹腔鏡下標(biāo)準(zhǔn)鞘內(nèi)子宮切除86例臨床分析 ┉┉┉┉┉ 黃鳳英，方小玲，林秋華 A3 腹腔鏡筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)268例臨床分析 ┉┉┉┉┉ 封全靈，申愛(ài)榮，邊愛(ài)萍 A4 腹腔鏡下全子宮切除加陰道頂端懸吊術(shù)80例分析 ┉┉┉┉┉ 朱丹陽(yáng)

A5 腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的157例分析 ┉┉┉┉┉ 段華，夏恩蘭，趙艷

A6 腹腔鏡下不同術(shù)式子宮肌瘤挖除126例 ┉┉??┉┉┉ 陳勇，梁志清，徐惠成 A7-1腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)在治療子宮腺肌癥中的應(yīng)用 ┉┉┉┉┉徐惠成，梁志清 A7-2腹腔鏡下子宮體三角形切除術(shù) ┉┉┉┉┉ 梁志清，熊光武，徐惠成，何畏

A8 應(yīng)用超聲刀行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)103例 ┉┉┉┉┉ 姚書(shū)忠，黃建昭，陳淑琴 A9 PK刀在腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)中的應(yīng)用 ┉┉┉┉┉ 張巧玉，梁志清，熊光武 A10 兩種不同方式子宮切除術(shù)對(duì)卵巢功能及生活質(zhì)量影響的臨床研究┉┉┉ 張鳳蘭，高卉 A11子宮切除術(shù)三種途徑的臨床評(píng)估?????????? 朱蘭 郎景和 劉珠鳳

A12 4180例子宮切除術(shù)的手術(shù)途徑、適應(yīng)征及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)初步分析 ┉┉譚先杰，郎景和 A13 三種微創(chuàng)子宮切除術(shù)式選擇及其并發(fā)癥防治的研究 ┉┉┉┉ 華克勤，林金芳，朱芝玲 A14 腹腔鏡筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥探討 ┉┉┉┉┉ 李斌，楮黎，劉陶 A15 經(jīng)腹全子宮切除術(shù)、腹腔鏡下全子宮切除術(shù)和經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)對(duì)患者手術(shù)期圍手術(shù)期生活質(zhì)量的影響和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究 ┉┉┉┉ 李華軍，郎景和，冷金花

A16 腹腔鏡子宮切除術(shù)對(duì)機(jī)體免疫功能的影響 ┉┉┉┉┉ 李文，劉彥，金志軍 A17 腹腔鏡下異位妊娠保守治療的臨床觀察 ┉┉┉┉┉ 方小玲，黃鳳英，林秋華 A18 輸卵管妊娠腹腔鏡手術(shù)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析 ┉┉┉┉┉┉ 李文，劉彥，金志軍

A19開(kāi)腹及腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫手術(shù)的探討 ┉┉┉┉┉ 梁旭東，王世軍，富琪 A20卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的手術(shù)治療：腹腔鏡與開(kāi)腹療效的比較 ┉┉┉┉ 孫笑，周應(yīng)芳 A21 腹腔鏡與開(kāi)腹術(shù)下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除術(shù)后療效比較 ┉┉┉┉ 韋成厚，姚書(shū)忠 A22 經(jīng)腹腔鏡手術(shù)(體外法)切除卵巢良性畸胎瘤 ┉┉┉┉┉ 楊清，王永來(lái)，王玉，張靜 A23 腹腔鏡手術(shù)治療卵巢良性腫瘤175例 ┉┉┉┉┉ 鄧鎖，盧美松

A24 卵巢畸胎瘤的手術(shù)治療：腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)的比較 ┉┉┉┉┉ 王愛(ài)芹，周應(yīng)芳 A25 腹腔鏡手術(shù)中卵巢良性畸胎瘤破裂臨床分析 ┉┉┉┉┉ 劉晨，趙彥，崔恒

A26 腹腔鏡手術(shù)治療卵巢上皮性腫瘤的安全性探討 ┉┉┉┉┉ 劉棟擎，姚書(shū)忠，黃建昭 A27 Experience of Laparoscopic Management of Ovarian Dermoid Cysts at Liverpool Hospital?Jenny Bin Shao A28腹腔鏡手術(shù)中發(fā)現(xiàn)的非良性卵巢腫瘤的臨床特點(diǎn)及處理 ┉┉ 馮鳳芝，冷金花，郎景和 A29腹腔鏡手術(shù)治療附件包塊208例分析 ┉┉┉┉??┉ 王素敏，石曉燕

A30腹腔鏡檢查診斷537例結(jié)核性腹膜炎分析 ┉┉┉┉┉徐惠成，梁志清，陳勇，熊光武 A31腹腔鏡在診斷治療慢性盆腔疼痛的價(jià)值 ┉┉┉┉┉ 金力，冷金花，郎景和，范光升 A32腹腔鏡診治慢性盆腔痛168例臨床分析 ┉┉┉┉┉ 韓燕華，蘇園園

A33宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術(shù)的臨床應(yīng)用及遠(yuǎn)期療效評(píng)估 ┉┉┉┉┉ 夏恩蘭，段華，黃曉武 A34-1雙極汽化電切技術(shù)在絕經(jīng)后婦女宮腔內(nèi)病變的應(yīng)用 ┉┉┉┉ 周蓉，崔恒，魏麗惠 A34-2絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜息肉的雌、孕激素受體表達(dá)及臨床治療的探討?周蓉，崔恒，魏麗惠 A35 診斷絕經(jīng)后子宮出血患者子宮腔內(nèi)病變準(zhǔn)確性的臨床評(píng)估 ┉┉┉┉ 莊育洪，任慕蘭 A36 宮腔鏡電切術(shù)治療異常子宮出血156例臨床分析 ┉┉┉┉┉ 陳忠東 A37 子宮內(nèi)膜電切術(shù)與熱球子宮內(nèi)膜去除術(shù)比較 ┉┉┉┉┉ 郭淑麗

A38 微波子宮內(nèi)膜去除術(shù)治療月經(jīng)過(guò)多的療效分析 ┉┉┉┉┉ 陳玉清，姚書(shū)忠，牛剛 A39 宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術(shù)對(duì)子宮各級(jí)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的影響 ┉┉┉┉┉ 劉玉環(huán)，夏恩蘭 A40 宮腔鏡對(duì)子宮內(nèi)膜息肉診斷價(jià)值的探討 ┉┉┉┉┉ 陳正云，林俊，張信美 A41 腹腔鏡輔助陰道成形術(shù)的術(shù)式研究 ┉┉┉┉┉ 凌斌，孫敏文，孫芳林，胡衛(wèi)平A42腹腔鏡在陰道成形術(shù)中的應(yīng)用 ┉┉┉┉┉ 何畏，徐惠成，梁志清，熊光武

A43腹腔鏡下女性內(nèi)生殖器官全切術(shù)在性再賦手術(shù)中的應(yīng)用 ┉┉┉┉ 劉彥，李文，劉曉軍 A44腹腔鏡子宮惡性腫瘤根治術(shù)64例分析 ┉┉┉┉┉ 李光儀，尚慧玲，李秋萍，A45腹腔鏡輔助下與經(jīng)腹子宮切除及腹膜后淋巴結(jié)切除治療子宮內(nèi)膜癌臨床分析 黃惠芳，趙學(xué)英，潘凌正

A46 根治性宮頸切除和腹腔鏡淋巴切除術(shù)在早期子宮頸癌中的應(yīng)用 梁志清，徐惠成，陳勇 A47 腹腔鏡婦癌根治術(shù) ┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉ 張震宇，陳晨，王淑珍，等

A48-1 CO2 人工氣體對(duì)裸鼠體內(nèi)移植的人子宮內(nèi)膜細(xì)胞生物學(xué)行為影響的實(shí)驗(yàn)研究?徐春陽(yáng)，梁志清

A48-2 CO2對(duì)人工氣腹對(duì)人子宮內(nèi)膜癌細(xì)胞體外生物學(xué)行為影響的實(shí)驗(yàn)研究┉徐春陽(yáng)，梁志清

A49 腹腔鏡Burch氏膀胱頸懸吊術(shù)治療女性張力性尿失禁 ┉┉┉梁志清，徐惠成，熊光武

A50 經(jīng)陰道注水腹腔鏡4例報(bào)告 ┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉ 夏恩蘭，黃曉武，鄭杰 A51 微型腹腔鏡在不孕癥診治中的應(yīng)用研究 ┉┉┉┉┉┉ 胡小良，徐宏里，李延河 A52 宮腔鏡下插管通液術(shù)治療輸卵管性不孕療效分析 ┉┉┉┉┉┉ 劉培淑，張培海，候萍 A53 整復(fù)性宮腔鏡手術(shù)在不孕不育癥治療中的作用 ┉┉┉┉┉┉ 衛(wèi)兵，潘孝華

A54-1體外模似的二氧化碳?xì)飧弓h(huán)境對(duì)卵巢癌細(xì)胞增殖的影響 ┉ 蔣宇林，郎景和 冷金花 A54-2 體外模擬的二氧化碳?xì)飧弓h(huán)境對(duì)誘導(dǎo)卵巢癌細(xì)胞凋亡的影響 蔣宇林，郎景和 冷金花 A55 腹腔鏡與開(kāi)腹卵巢囊腫剝除術(shù)對(duì)機(jī)體T細(xì)胞亞群的影響 ┉┉┉┉┉┉ 雷巍，楊延林 A56 宮腔鏡手術(shù)對(duì)卵巢功能的影響研究 ┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉ 劉明，薛翔 A57 婦科腹腔鏡手術(shù)輸尿管損傷的臨床特點(diǎn)及處理 ┉┉┉┉┉┉ 高勁松，冷金花，郎景和 A58 婦科腹腔鏡手術(shù)幾個(gè)罕見(jiàn)的并發(fā)癥與對(duì)策 ┉┉┉┉┉┉ 馮麗萍，黃建昭，王寧寧 A59 腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)中血管損傷5例報(bào)告 ┉┉┉┉┉┉ 王剛，李光儀，陳蔚瑜 A60 膀胱注液后行B超監(jiān)護(hù)宮腔鏡手術(shù)術(shù)后的泌尿系統(tǒng)狀況分析 ┉┉ 鄭杰，夏恩蘭，段華 A61 宮腔鏡聯(lián)合B超檢查在子宮疾病的診斷價(jià)值 ┉┉┉┉┉┉李蘭芬，宋學(xué)英，段華 A62 宮腔超聲造影術(shù)對(duì)宮腔內(nèi)疾病的術(shù)前評(píng)價(jià)作用 ┉┉┉┉┉楊延林，王利，楊太珠 A63 宮腔鏡聯(lián)合三維超聲造影對(duì)子宮內(nèi)膜器質(zhì)性病變的診斷價(jià)值 ┉┉┉楊清，王永來(lái) A64宮腔鏡聯(lián)合B超診治子宮縱膈臨床效果分析 ┉┉┉┉┉┉ 楊淑玲，申愛(ài)榮，白樺 A65 婦科腹腔鏡手術(shù)后疼痛的影響因素分析 ┉┉┉┉┉┉ 孫正怡，冷金花，郎景和 A66 腹腔內(nèi)留置利多卡因?qū)D科腹腔鏡術(shù)后疼痛的影響 ┉┉┉┉┉張怡，胡蓉，彭國(guó)慶 A67 宮腔鏡手術(shù)的護(hù)理配合 ┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉ 李曉萍

A68 婦科腹腔鏡手術(shù)的護(hù)理體會(huì) ┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉ 龍玲，吳鳳英，鄧艷 A69 腹腔鏡與腹式筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)手術(shù)與護(hù)理比較 ┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉ 劉莉 A70 內(nèi)窺鏡手術(shù)設(shè)備及器械的管理 ┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉ 魏佳巖，王彩云 大會(huì)交流

腹腔鏡子宮手術(shù)

B1腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)157例隨訪資料分析 ┉┉┉┉ 王榮春，鄭伯雙，李春芳 B2腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)與陰式子宮切除術(shù)的探討 ┉┉┉┉┉┉ 沈立翡，喇端端 B3腹腔鏡下筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)123例臨床觀察 ┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉ 盛曉濱

B4電視腹腔鏡下筋膜內(nèi)子宮切除73例分析 ┉┉┉┉┉┉ 呂偉超，鄭紅楓，許琴仙 B5改良式腹腔鏡鞘膜內(nèi)子宮切除術(shù)178例分析 ┉┉┉┉┉┉ 袁曉雁，賈利平，李曉瓊 B6超聲刀應(yīng)用于腹腔鏡下筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)40例分析 ┉┉┉┉┉┉ 夏艷，張玲玲 B7兩種腹腔鏡下子宮切除術(shù)式比較??????

陳淑琴，姚書(shū)忠 B8腹腔鏡子宮切除術(shù)126例分析 ┉┉┉┉┉┉ 張萍，曾嫣，凌奮 B9腹腔鏡巨大子宮切除術(shù)探討 ┉┉┉┉┉┉ 徐惠成，梁志清，陳勇 B10腹腔鏡子宮切除72例 ┉┉┉┉┉┉┉┉┉ 梁毅姝，江夏，孫榮生

B11復(fù)雜子宮肌瘤腹腔鏡下切除術(shù)的可行性研究 ┉┉┉┉┉┉ 張震宇，李淑紅，陳晨 B12 Laparoscopic Subtotal Hysterectomy in Chinese Women – An Initial Experience with 33 Cases ???? Lo Leslie

B13腹腔鏡子宮切除術(shù)手術(shù)要點(diǎn)及體會(huì) ┉┉??┉┉┉┉ 曲維，楊丹，邵芳怡

B14腹腔鏡超聲止血刀在子宮肌瘤挖除術(shù)中的應(yīng)用 ┉┉┉┉┉┉ 梁志清，徐惠成，熊光武 B15腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)62例分析 ┉┉┉┉┉┉┉┉┉ 施飛鳳，周萍萍，李玲 B16腹腔鏡下圈套法子宮肌瘤剔除術(shù)臨床應(yīng)用 ┉┉┉┉┉┉┉ 曲維，楊丹

B17電視腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)28例臨床分析 ┉┉┉┉┉┉ 王英紅，郭曉清 B18腹腔鏡與開(kāi)腹子宮肌瘤剔除術(shù)的對(duì)比性分析 ┉┉┉┉┉┉ 陳露詩(shī)，李光儀，王剛 B19 458例子宮肌瘤的微創(chuàng)手術(shù)治療 ┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉ 陳捷，宋一一，林元，陳麗

B20子宮肌瘤微創(chuàng)治療94例臨床分析 ┉┉┉┉┉┉ 馮力民，杜彬，王偉娟 B21腹腔鏡下子宮腺肌病的處理 ┉┉┉┉┉┉┉┉┉ 桑翠琴，張震宇，陳晨 B22子宮切除術(shù)后盆腔包塊30例分析 ┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉ 岳曉燕，周應(yīng)芳 B23婦科腹腔鏡手術(shù)1350例臨床分析 ????????程忠平帥桂珍 B24婦科腹腔鏡手術(shù)350例臨床效果分析 ┉┉┉┉┉┉ 胡玉玲，楊國(guó)華 B25婦科腹腔鏡手術(shù)532例臨床分析 ┉┉┉┉┉┉┉ 凌斌，雷蕾，孫敏文 B26腹腔鏡手術(shù)治療良性婦科疾病103例分析 ┉┉┉┉┉┉ 張波，孫靜芳 B27腹腔鏡手術(shù)在老年婦科疾病中的應(yīng)用價(jià)值 ┉┉┉┉┉┉ 劉彥，候慶香

B28 Ligasure AtlasTM腔鏡閉合切開(kāi)器在腹腔鏡中的應(yīng)用 ┉┉┉┉┉┉ 楊丹，曲維 B29婦科腹腔鏡手術(shù)對(duì)血液凝固性影響的臨床研究 ┉┉┉┉┉┉ 劉彥，石曉敏 B30腹部手術(shù)史者行婦科腹腔鏡手術(shù)的臨床討論 ┉┉┉┉┉┉ 張波，孫靜芳 B31腹腔鏡在婦科手術(shù)中的應(yīng)用 ┉┉┉┉┉┉ 夏秀英，羅曉，吳羽

腹腔鏡附件及盆腔炎手術(shù)

C1腹腔鏡治療異位妊娠200例分析 ┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉ 王榮珠 C2輸卵管妊娠的腹腔鏡手術(shù)治療 ┉┉┉┉┉┉ 王延國(guó)，田柏嵐，李東云

C3腹腔鏡下子宮角切除術(shù)治療輸卵管間質(zhì)部妊娠的臨床探討 ┉┉劉剴，郭朝紅，劉植華 C4腹腔鏡保守性手術(shù)后持續(xù)性異位妊娠1例報(bào)告 ┉┉┉┉┉┉ 李紅，王愛(ài)芹，周應(yīng)芳 C5腹腔鏡保守治療輸卵管妊娠103例分析 ┉┉┉┉┉┉ 王言奎，崔竹梅，姚勤 C6輸卵管妊娠：保守手術(shù)還是切除？ ┉┉┉┉┉┉ 關(guān)錚，李亞里，李立安 C7不同方法保守治療輸卵管妊娠臨床分析 ┉┉┉┉┉┉ 陳勇，常青，李玉艷 C8腹腔鏡異位妊娠手術(shù)及引流的選擇 ┉┉┉┉┉┉ 郭建新，李立，胡珊 C9電視腹腔鏡診治異位妊娠60例分析????????何力 李筠 陶瑩 梁波 C10電視腹腔鏡治療異位妊娠的臨床價(jià)值??????杜建新 王維華 李麗華 等

C11腹腔鏡對(duì)未生育異位妊娠患者進(jìn)行保留及恢復(fù)生育功能的處理 ┉關(guān)菁，韓紅敬，沈浣 C12腹腔鏡在輸卵管妊娠中的應(yīng)用 ┉┉┉┉┉┉ 羅曉利，榮貴川

C13腹腔鏡治療異位妊娠開(kāi)窗術(shù)18例分析 ┉┉┉┉┉┉ 譚少榮，張金花，譚秋玲 C14單操作孔腹腔鏡雙極電凝治療輸卵管妊娠的臨床研究 ┉┉┉┉ 趙福杰，王永來(lái) C15腹腔鏡下抽吸羊水治愈卵巢妊娠一例 ┉┉┉┉┉┉ 林舟，鄭耀華，陳玉華

C16陰道B超引導(dǎo)下雙腔取卵針穿刺注射小劑量氨甲喋呤治療宮外孕78例臨床分析┉王中凡，張文先

C17腹腔鏡下卵巢內(nèi)膜樣囊腫手術(shù)的臨床研究 ┉┉┉┉┉┉ 吳曉杰，劉霞 C18腹腔鏡下盆腔子宮內(nèi)膜異位癥45例治療 ┉┉┉┉┉┉ 陳光元 C19子宮內(nèi)膜異位癥71例臨床分析 ┉┉┉┉┉┉ 黃水蓮，蔣義強(qiáng)

C20卵巢內(nèi)異囊腫合并不孕兩種保守手術(shù)治療的對(duì)比研究 ┉┉┉林小娜，舒靜，方素華 C21腹腔鏡治療未生育婦女的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫 ┉┉┉┉┉龍?chǎng)┣纾鞃梗瑓遣匠?C22腹腔鏡手術(shù)治療中重度內(nèi)膜異位癥的術(shù)后用藥觀察 ┉┉┉王朝華，高慧莉，姚遠(yuǎn)洋 C23盆腔子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡手術(shù)治療58例隨診小結(jié) ┉┉┉┉┉ 顏士杰，沙玉成 C24腹腔鏡下行卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)后應(yīng)用媽富隆的療效觀察 ┉┉王琳，常青 C25腹腔鏡下手術(shù)聯(lián)合術(shù)后藥物治療子宮內(nèi)膜異位癥(附96例臨床分析)┉夏曉夢(mèng)，方小玲，黃鳳英

C26腹腔鏡手術(shù)治療卵巢內(nèi)膜樣囊腫77例 ┉┉┉┉┉┉ 石曉燕，王素敏

C27應(yīng)用腹腔鏡行卵巢畸胎瘤剝出術(shù)45例分析 ┉┉┉┉┉┉ 金淑美，蘭美連，胡曉薇 C28腹腔鏡手術(shù)治療巨大卵巢黃素囊腫一例報(bào)道 ┉┉┉┉┉┉ 彭超，周應(yīng)芳

C29腹腔鏡處理巨大卵巢粘液性囊腺瘤2例報(bào)告 ┉┉┉┉┉┉ 黃曉武，夏恩蘭，張洪濤 C30腹腔鏡下附件囊腫剝出手術(shù)30病例臨床分析 ┉┉┉┉┉┉ 劉穎濤，馮煒煒

C31腹腔鏡輔助外卵巢囊腫剝除術(shù)附件切除術(shù)(附58例臨床分析)┉┉┉易村犍，王曉雯 C32腹腔鏡手術(shù)治療卵巢良性腫瘤的臨床價(jià)值 ┉┉┉┉┉┉ 唐萍，毛嘉平，朱巍立 C33腹腔鏡輔助微創(chuàng)直視切除附件病灶臨床觀察 ┉┉┉┉┉┉ 夏平，艾婷華，林紅 C34腹腔鏡與開(kāi)腹行良性卵巢囊腫剝出術(shù)的對(duì)照研究 ┉┉┉┉┉┉ 唐桂蘭，房桂霞 C35腹腔鏡下卵巢甲狀腺的診斷和治療-附7例病例分析 ┉┉┉┉┉┉ 劉海元，郎景和 C36腹腔鏡診治多囊卵巢綜合征的意義??????????張建生 劉剛 高青 姜桂英 C37腹腔鏡治療耐克羅米芬的多卵巢綜合征75例分析 ┉┉┉┉┉┉ 翟乃良，崔艷國(guó) C38腹腔鏡檢查對(duì)圍絕經(jīng)和絕經(jīng)后婦女盆腔腫塊的診斷價(jià)值 ┉┉┉┉┉┉ 茍學(xué)平，徐惠成 C39卵巢熱損傷的初步觀察 ┉┉┉┉┉┉┉┉┉ 羅珊，楊延林，楊開(kāi)選

C40腹腔鏡手術(shù)結(jié)合中藥外敷在慢性盆腔炎中的治療價(jià)值 ┉┉┉┉┉┉ 張巧玉，梁志清 C41腹腔鏡在婦科急腹癥診治中的應(yīng)用 ┉┉┉┉┉┉ 鄭靈芝，潘素珍

C42腹腔鏡在MRKH綜合征合并盆腔痛一例診斷和治療的應(yīng)用 ┉┉┉┉┉ 施如霞，林金芳 C43腹腔鏡手術(shù)治療盆腔感染性疾病價(jià)值的探討 ┉┉┉┉ 薛曉紅，林金芳，孫翠翔，等 C44腹腔鏡診治盆腔膿腫59例分析 ┉┉┉┉┉┉ 施永鵬，陸勤，王敏芳，李莉，甘曉衛(wèi) C45腹腔鏡治療盆腔膿腫33例分析????鄭紅楓 呂偉超 邱敏芬 C46腹腔鏡技術(shù)革新體會(huì) ┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉ 焦伊勝，王永來(lái) 宮腔鏡手術(shù)

D1宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合診斷及手術(shù)的臨床應(yīng)用及評(píng)價(jià) ┉┉┉夏恩蘭，段華，黃曉武 D2宮腔鏡手術(shù)中遇到的子宮肉瘤臨床分析 ┉┉┉┉┉┉ 段華，彭雪冰，趙艷

D3子宮內(nèi)膜切除術(shù)治療功能失調(diào)性子宮出血療效與預(yù)后影響因素分析 ┉ 段華，夏恩蘭，張玫

D4宮腔鏡電切術(shù)治療月經(jīng)過(guò)多131例臨床分析 ┉┉┉┉┉┉ 吳浩泉

D5宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術(shù)對(duì)卵巢動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)及卵巢功能的影響 ┉┉劉玉環(huán)，夏恩蘭 D6達(dá)那唑預(yù)處理及TCRE術(shù)對(duì)子宮內(nèi)膜EGFR和VEGF表達(dá)的影響 ????段釗 薛翔 劉明 D7子宮內(nèi)膜電切術(shù)和子宮全切術(shù)對(duì)患者近期卵巢功能的影響 ┉┉┉┉┉┉ 黃宇，楊延林 D8經(jīng)宮頸子宮內(nèi)膜電切術(shù)后微血管密度、血管內(nèi)皮因子及其受體表達(dá)變化的研究??馮力民，張華，楊保軍

D9宮腔鏡下電切環(huán)手術(shù)治療粘膜下肌瘤 ┉┉┉┉┉┉ 汪清，徐愛(ài)姝

D10宮腔電切術(shù)對(duì)子宮粘膜下肌瘤治療效果的評(píng)價(jià) ┉┉┉┉┉┉ 蔣興偉，鐘玲，胡麗娜 D11 B超監(jiān)視下宮腔鏡手術(shù)治療子宮粘膜下肌瘤的臨床分析 ┉┉申愛(ài)榮，楊淑玲，封全靈 D12宮腔鏡電切術(shù)治療子宮縱隔25例分析 ┉┉┉┉┉┉ 劉能輝，張怡

D13 B超監(jiān)護(hù)下宮腔鏡子宮縱隔切除術(shù)40例臨床病例分析 ┉┉┉劉培淑，張培海，候萍 D14宮腔鏡子宮縱膈切除術(shù)后生殖預(yù)后分析 ┉┉┉┉┉┉ 趙艷，段華，夏恩蘭 D15宮、腹腔鏡聯(lián)合診治子宮縱隔(附38例報(bào)告)┉┉┉┉┉┉ 馬葆榮，程蘭 D16宮腔鏡在子宮內(nèi)膜息肉診治中的作用 ┉┉┉┉┉ 溫寶寧，詹雪梅，阮曉紅 D17宮腔鏡治療子宮內(nèi)膜息肉的臨床分析 ┉┉┉┉┉┉ 彭雪冰，夏恩蘭，段華 D18宮腔鏡診斷和治療子宮內(nèi)膜息肉的臨床分析 ┉┉┉┉┉┉ 湯曉秋

D19宮腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜息肉的臨床分析 ┉┉┉┉┉┉ 馮力民，王偉娟，張紅霞 D20宮腔鏡和B超聲對(duì)子宮內(nèi)膜息肉的診斷價(jià)值分析 ┉┉┉┉┉彭雪冰，夏恩蘭，成九梅 D21宮腔鏡手術(shù)治療重度宮腔粘連27例的臨床研究 ┉┉┉┉┉┉ 葛春曉

D22 B超和(或)腹腔鏡監(jiān)護(hù)下宮腔鏡診治粘連108例分析 ┉┉┉┉ 成九梅，夏恩蘭，段華 D23經(jīng)腹超聲監(jiān)測(cè)在宮腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用 ┉┉┉┉┉┉ 楊延林，王利，楊太珠

D24宮腔鏡診治妊娠物殘留28例報(bào)道 ┉┉┉┉┉┉ 張培海，劉培淑，候萍，張玉琴 D25宮腔鏡在不全流產(chǎn)診治中的價(jià)值 ????????????????徐大寶 薛 敏 D26宮腔鏡手術(shù)治療宮內(nèi)病變82例臨床分析 ┉┉┉┉┉┉ 吳穎，王愛(ài)芹

D27宮腔鏡在宮內(nèi)異常節(jié)育器取出中的應(yīng)用 ┉┉┉┉┉┉ 成九梅，夏恩蘭，段華 D28 B超與宮腔鏡聯(lián)合在困難取器中的應(yīng)用 ┉┉┉┉┉┉ 王海波，周艾琳，逮彩虹 D29宮腔鏡在圍絕經(jīng)期婦女取器困難中應(yīng)用 ┉┉┉┉┉┉ 潘孝華，衛(wèi)兵

D30宮腔鏡內(nèi)膜熱水消融治療異常子宮出血18例報(bào)告 ┉┉┉┉┉┉熊光武，陳勇，張巧玉 D31宮腔鏡下熱鹽水循環(huán)灌注治療月經(jīng)過(guò)多療效初步評(píng)價(jià)???程忠平帥桂珍 胡莉萍 D32宮腔鏡診斷和治療138例圍絕經(jīng)期子宮出血 ┉┉┉┉┉┉ 沈育紅，吳步初，沈立翡 D33 The complementary role of endometrial sampling to outpatient hysteroscopy in the management of suspected intrauterine pathology in postmenopausal women ??Leung Pui Ling D34宮腔鏡技術(shù)在診斷和治療婦科疾病中的價(jià)值(附875例病例分析)┉ 劉培淑，張培海 D35宮腹腔鏡聯(lián)合在診治婦科疾病中的應(yīng)用進(jìn)展 ┉┉┉┉┉┉ 劉培海，董瑞英，候萍 D36宮腔鏡檢查在異常子宮出血的診斷價(jià)值 ┉┉┉┉┉┉ 宋曉玲

D37宮腔鏡診斷絕經(jīng)期異常子宮內(nèi)膜的臨床應(yīng)用 ┉┉┉┉┉┉ 楊丹，曲維，張佐峰 D38宮腔鏡與B超聯(lián)合檢查在異常子宮出血中的診斷價(jià)值??????朱莉 董鐵軍 肖薇 D39宮腔鏡診治輸卵管性不孕的臨床應(yīng)用研究工作總結(jié)????????陳云萍 D40宮腔鏡下輸卵管插管疏通術(shù)112例療效分析 ┉┉┉┉┉┉ 邵華江

D41 B超監(jiān)護(hù)宮腔鏡輸卵管插管疏通術(shù)診治不孕癥 ┉┉┉┉┉┉ 王曉黎，劉青，穆榮肖 D42宮腔鏡B超聯(lián)合檢查117例不孕癥臨床分析 ┉┉┉┉┉┉ 靳琳，成九梅，夏恩蘭 D43應(yīng)用宮腹腔鏡手術(shù)診治輸卵管不孕癥78例分析 ┉┉┉┉┉┉ 劉江，楊延林 D44 241例不孕癥患者宮腔鏡檢查結(jié)果分析 ┉┉┉┉┉┉ 高嵩，王永來(lái)

D45經(jīng)宮頸纖維輸卵管鏡聯(lián)合宮、腹腔鏡在不孕癥診治中的應(yīng)用 ┉陳捷，徐愛(ài)梅，林元 D46宮腔鏡治療宮頸良性病變的臨床應(yīng)用 ┉┉┉┉┉┉ 申愛(ài)榮，楊淑玲，封全靈

D47電視宮腔鏡錐切術(shù)在宮頸良性病變中的應(yīng)用 ┉┉┉┉┉┉ 高永星，任慕蘭，趙維英 D48宮腔鏡診斷與傳統(tǒng)診斷性刮宮的比較(附75例分析)┉┉┉┉┉┉ 程玲，王偉萍 D49宮腔鏡診治512例子宮內(nèi)膜息肉臨床分析??????????劉曉麗

D50米索前列醇置于陰道后穹隆在宮腔鏡檢查前應(yīng)用的體會(huì)??????????文藝 D51國(guó)產(chǎn)宮腔鏡在診斷宮內(nèi)病變中的作用評(píng)估??????張平俊 生殖道畸形、盆底結(jié)構(gòu)異常和惡性腫瘤腹腔鏡手術(shù)

E1腹腔鏡下盆腔腹膜移植陰道成型術(shù) ┉┉┉┉┉┉┉┉┉ 冷金花，郎景和，李華軍 E2腹腔鏡子宮頸頸骨骶韌帶固定術(shù) ┉┉┉┉┉┉ 梁志清，徐惠成，熊光武 E3腹腔鏡下庫(kù)柏氏韌帶懸吊術(shù)治療壓力性尿失禁 ┉┉┉┉┉┉ 朱蘭，郎景和

E4腹腔鏡下主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)切除在婦科惡性腫瘤分期中的應(yīng)用(附31例報(bào)告)梁志清，徐惠成，熊光武

E5腹腔鏡與剖腹手術(shù)治療早期子宮頸癌37例臨床分析 ┉┉┉┉李光儀，王剛，陳露詩(shī) E6子宮內(nèi)膜癌腹腔鏡手術(shù)治療 ┉┉┉┉┉┉ 沈鏗，彭澎，黃惠芳

E7腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)治療早期子宮頸癌的對(duì)比分析 ┉┉┉┉┉┉ 王剛，李光儀 E8腹腔鏡治療婦科惡性腫瘤(附8例報(bào)告)┉┉┉┉┉┉ 鄭紅楓，金淑美，朱丹陽(yáng)

E9 EVALUATION OF THE USE OF LAPAROSCOPY IN THE TREATMENT OF WOMEN WITH ENDOMETRIAL CANCER ???? Pang Chung Pui 不孕癥的腹腔鏡診治

F1探討腹腔鏡在不孕癥盆腔疾病診治中的應(yīng)用價(jià)值 ┉┉┉┉┉┉ 鐘玲，曾飚，蔣興偉 F2腹腔鏡(laparoscope)在不孕癥診治中的應(yīng)用價(jià)值 ┉┉┉┉梁毅姝，李秀玲，周定杰

F3腹腔鏡在不孕癥診治中的應(yīng)用 ┉┉┉┉┉┉ 唐均英，徐小梅 F4不孕癥的腹腔鏡診治進(jìn)展 ┉┉┉┉┉┉ 關(guān)錚，才金華，李亞里

F5腹腔鏡下治療輸卵管遠(yuǎn)端阻塞性不孕癥臨床分析 ┉┉┉┉┉┉ 欒南南，王永來(lái)

F6電視腹腔鏡在輸卵管性不孕診治中應(yīng)用的評(píng)價(jià)(附123例分析)┉┉┉ 金淑美，鄭紅楓 F7不孕癥的腹腔鏡檢查及手術(shù)治療 ┉┉┉┉┉┉ 譚笑梅，桂晶

F8腹腔鏡對(duì)120例不孕癥病人的病因診斷及治療??曲正花 戴凌 吳蕓 腹腔鏡和宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥及防治

G1腹腔鏡手術(shù)中輸尿管損傷 ┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉ 趙辰佳

G2婦科腹腔鏡手術(shù)泌尿系統(tǒng)損傷2例臨床分析 ┉┉┉┉┉┉ 王小尚，鄭紅楓，呂偉超 G3腹部手術(shù)史對(duì)腹腔鏡穿刺安全性的影響 ┉┉┉┉┉┉┉┉┉ 陳建玲 G4腹腔鏡手術(shù)腹壁穿刺致大陰唇血腫一例 ┉┉┉┉┉┉孫傳信 G5淺析婦科腹腔鏡并發(fā)癥 ┉┉┉┉┉┉┉┉┉ 李士華

G6腹腔鏡手術(shù)中臟器與血管損傷并發(fā)癥的診斷與處理 ┉┉┉┉┉┉ 段華，夏恩蘭 G7婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥臨床分析??????????楊慧云

G8腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的因素分析??????????朱蘭，劉珠鳳，孫大為

G9糖尿病合并子宮肌瘤宮腔鏡電切術(shù)后出現(xiàn)重度鈉血癥1例 ┉┉┉┉┉┉ 沈進(jìn)，陳麗玉 G10一次性使用醫(yī)用雙腔導(dǎo)管在腹腔鏡下噴灑醫(yī)用纖維蛋白封閉劑治療手術(shù)創(chuàng)面出血的應(yīng)用??孔若琦 護(hù)理與器械維護(hù)

H1腹腔鏡手術(shù)器械的維護(hù)與管理 ┉┉┉┉┉┉ 程勤，李永紅 H2經(jīng)陰道注水腹腔鏡的配合 ┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉ 羅玫 H3腹腔鏡氣腹機(jī)的使用與手術(shù)中監(jiān)測(cè) ┉┉┉┉┉┉ 趙霞

H4膀胱鏡TVT吊帶手術(shù)的配合 ┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉ 傅東英 H5宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的準(zhǔn)備與配合 ┉┉┉┉┉┉ 楊寶韞 其它

I1射頻熱凝固微創(chuàng)技術(shù)治療子宮良性病變規(guī)范初探 ┉┉┉┉┉┉ 尹格平，楊枝君，陳銘 I2 B超介入射頻熱凝固微創(chuàng)治療子宮肌腺瘤和腺肌病 ┉┉┉┉┉尹格平，陳銘發(fā)，朱彤宇 I3射頻治療子宮良性病變33例臨床觀察 ┉┉┉┉┉┉ 胡衛(wèi)平，李紅，凌斌 I4經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)的臨床研究與應(yīng)用 ┉┉┉┉┉┉ 柳曉春，謝慶煌 I5現(xiàn)代常見(jiàn)陰式子宮手術(shù)的技巧 ┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉ 謝慶煌，柳曉春 I6陰道鏡在診斷宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變及子宮頸癌中的應(yīng)用????黃新 I7陰道鏡下宮頸組織活檢診斷宮頸病變 ┉┉┉┉┉┉ 唐桂蘭，趙淑霞

I8陰道鏡檢查早期診斷宮頸上皮肉瘤病變的價(jià)值 ┉┉┉┉┉┉ 王麗華，應(yīng)玉萍，陳秀敏 I9陰道鏡在宮頸癌及癌前病變?cè)\斷中的應(yīng)用 ┉┉┉┉┉┉ 苑中甫，喬玉環(huán)

I10電子陰道鏡及Reid陰道鏡評(píng)分在子宮頸疾病診斷中的應(yīng)用 ┉┉┉┉ 陳慶云，卞美璐 I11 1384例CCT與病理學(xué)結(jié)果比較分析 ┉┉┉┉┉┉ 王建捷，馮凌，靳家玉 I12巨塊型子宮頸癌術(shù)前介入化療“三日療法”臨床總結(jié) ┉┉┉┉┉┉ 林新生

I13剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠早期臨床特點(diǎn)及處理(附5例臨床報(bào)告)┉┉┉┉┉┉ 楊清，王玉 I14妊高征患者血漿纖維結(jié)合蛋白變化及意義 ┉┉┉┉┉┉ 李麗娜，張穎，劉冰艷 I15外陰癌中HPV感染與MMP-

9、TIMP-1蛋白表達(dá)的關(guān)系??姚濟(jì)芬，王水英，付曉敏

專

題

講

座

新世界的婦科腹腔鏡手術(shù)

郎景和

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué) 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科（100730）

腹腔鏡手術(shù)作為內(nèi)鏡手術(shù)的重要組成部分，已經(jīng)成為外科革命的先鋒，它把現(xiàn)代最先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)合起來(lái)，是傳統(tǒng)的手術(shù)技術(shù)與現(xiàn)代電子信息技術(shù)、光導(dǎo)工藝技術(shù)的以及各種能量傳導(dǎo)等結(jié)合的產(chǎn)物。它是醫(yī)生視覺(jué)和手臂的延伸，它改變了醫(yī)生的思維觀念、技術(shù)路線和操作技巧，正逐步成為許多婦科手術(shù)治療的新模式。腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用廣泛、技術(shù)發(fā)展迅速。有人甚至預(yù)言在二十一世紀(jì)最初的四分之一過(guò)去后，婦科的絕大多數(shù)手術(shù)都可以通過(guò)內(nèi)鏡來(lái)完成。我們姑且不去評(píng)論這一預(yù)言的可實(shí)現(xiàn)性，但其趨勢(shì)是毋庸置疑的。誠(chéng)然，這種外科革命也必將帶來(lái)新的問(wèn)題，正如我們常說(shuō)的，契機(jī)和挑戰(zhàn)并存。

一、為微創(chuàng)手術(shù)的腹腔鏡外科的迅速發(fā)展

1、從1947年P(guān)almer首次將腹腔鏡應(yīng)用于婦科臨床，迄今只有半個(gè)多世紀(jì)，但腹腔鏡檢查和手術(shù)業(yè)已婦科最常規(guī)的操作技術(shù)之一。這其中可以分以下幾個(gè)重要里程：上一個(gè)世紀(jì)50-70年代，主要用于檢查，簡(jiǎn)單的手術(shù)操作，如輸卵管絕育（電凝環(huán)夾）及取卵術(shù)等。70年代是一個(gè)飛躍，一是手術(shù)適應(yīng)證的擴(kuò)大，如卵巢囊腫、宮外孕、盆腔炎癥、內(nèi)異癥等；二是有專著出版；三是美國(guó)成立了腹腔鏡醫(yī)師協(xié)會(huì)（AAGL）及召開(kāi)學(xué)術(shù)會(huì)議。這期間，我國(guó)也開(kāi)始了腹腔鏡的應(yīng)用。1989年Reich 首次的腹腔鏡子宮切除及Querlen的淋巴清除使婦科腹鏡手術(shù)提升到了一個(gè)新的水平，于是才有了近十年的迅速發(fā)展，才有了Semm的豪言壯語(yǔ)“沒(méi)有腹腔鏡下不能做的手術(shù)！”。

現(xiàn)今，腹腔鏡手術(shù)在以下幾方面顯示其優(yōu)點(diǎn)，并得到確認(rèn)和廣泛應(yīng)用：

1、婦科急腹癥——可以及時(shí)診斷，及時(shí)處理，如宮外孕、黃體破裂、急性盆腔炎和盆腔膿腫以及卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等。早期宮外孕通常可以保留輸卵管；破裂的、休克型宮外孕可以在迅速的操作下得以完成。我們甚至可以說(shuō)，對(duì)婦科急腹癥腹腔鏡手術(shù)的實(shí)施率是衡量一個(gè)單位腹腔鏡手術(shù)開(kāi)展程度的指標(biāo)之一，因?yàn)樗鼧?biāo)志著腹腔鏡手術(shù)的基本概念，也是其普及的尺度的表現(xiàn)（有相當(dāng)多數(shù)的可操作者才能勝任各個(gè)時(shí)間段的急診）。

2、婦科良性腫瘤——主要是卵巢單純囊腫、良性成熟畸胎瘤、卵巢冠囊腫等。腹腔鏡手術(shù)應(yīng)該是首選方式，有的醫(yī)院對(duì)此類腫瘤的腹腔鏡手術(shù)可達(dá)90%或100%。

3、子宮內(nèi)膜異位癥——腹腔鏡是內(nèi)異癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，是rAFS分期的依據(jù)，是最好的治療途徑。無(wú)論是腹腔型或卵巢型都可以通過(guò)腹腔鏡手術(shù)達(dá)到減滅病灶、減輕疼痛、改善生育和減少?gòu)?fù)發(fā)的目的。對(duì)于陰道——直腸內(nèi)異癥，腹腔鏡手術(shù)雖然會(huì)遇到困難，但可以和陰道手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，以增加其安全性。重要的是，我們不主張對(duì)可疑內(nèi)異癥或附件包塊的觀察和實(shí)驗(yàn)性治療，因?yàn)樗赡軙?huì)貽誤病情（如卵巢癌），特別是血清CA125水平較高（>200iu/ml）或影像學(xué)檢查提示特別者。

4、慢性盆腔疼痛（CPP）——這是由多種原因造成的常見(jiàn)的癥狀，腹腔鏡是明確診斷的最好方法，而且通過(guò)鏡下處理（如分離粘連、切除病變），80%的CPP可以得到緩解。對(duì)于EM引起的CPP，也可以在鏡下做子宮骶骨神經(jīng)橫斷術(shù)（LUNA）或骶前神經(jīng)切除（LPSN），達(dá)到70%以上的緩解率。

5、盆腔炎癥性疾病（PID）——PID在20年前曾是腹腔鏡檢的相對(duì)禁忌證，現(xiàn)今認(rèn)為 無(wú)論是急性或慢性PID都可以施行腹腔鏡檢，達(dá)到阻止炎癥進(jìn)展，預(yù)防敗血癥及休克，減少盆腔粘連及CPP、不育的目的。對(duì)于盆腔膿腫若引流不徹底，將可長(zhǎng)時(shí)間拖延疾病，鏡下切開(kāi)引流或附件切除等會(huì)改善治療進(jìn)程和結(jié)果。

二、腔鏡手術(shù)選擇的問(wèn)題和新領(lǐng)域的開(kāi)拓

像任何一個(gè)手術(shù)方式、手術(shù)范圍的選擇一樣，腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證也應(yīng)該是審慎的。下圖表達(dá)了一個(gè)重要原則，即手術(shù)和病人或疾病必須相互完全適合，否則就是不合理，甚至是、錯(cuò)誤的，應(yīng)該調(diào)整和改變。

選擇合適的手術(shù) ?

不合適 ?

病人 手 適 合

&

最佳選擇

疾病 術(shù)

不合適 ?

選擇合適的病人 ?

這和新技術(shù)的開(kāi)展和應(yīng)用是不矛盾的，我們的目的是尋找和實(shí)施最適合的手術(shù)，而不是追求和炫耀某種技術(shù)和器械。

1、子宮切除——這是婦科最常見(jiàn)的手術(shù)之一。先前，我們可以通過(guò)開(kāi)腹或

這和新技術(shù)的開(kāi)展和應(yīng)用是不矛盾的，我們的目的是尋找和實(shí)施最適合的手術(shù)，而不是追求和炫耀某種技術(shù)和器械。

1、子宮切除——這是婦科最常見(jiàn)的手術(shù)之一。先前，我們可以通過(guò)開(kāi)腹或經(jīng)陰道完成，現(xiàn)在又可以通過(guò)腹腔鏡施行。腹腔鏡子宮切除是在前兩者的基礎(chǔ)上，或輔助下完成的，它不能，也不應(yīng)該完全取而代之。它們都各具優(yōu)點(diǎn)和局限性。聰明的醫(yī)生應(yīng)該善于揚(yáng)其利而避其弊，聰明的醫(yī)生應(yīng)該善于知已知彼，已者是自已的特長(zhǎng)，彼者是病人的情況。如是，選擇才是正確的，否則不僅自己會(huì)遇到麻煩，病人也會(huì)遭遇損害。新近，有人甚至把腹腔鏡子宮切

適 合

除術(shù)除了TLH(全部腹腔鏡子宮切除)和CISH或Semm手術(shù)（筋膜內(nèi)宮頸上子宮切除）以外細(xì)分為L(zhǎng)AVH和VALH，即前者是在腹腔鏡下處理附件、子宮上段或大部分，其余均通過(guò)陰道完成，所以稱之為腹腔鏡輔助的陰道子宮切除；而后者是在腹腔鏡下基本完成了所有操作，只是通過(guò)陰道穹窿切開(kāi)、切下子宮而已，故曰陰道輔助下的腹腔鏡子宮切除。雖是兩個(gè)字（L及V）的位置變化，表明了概念的細(xì)膩，也說(shuō)明要根據(jù)自己和病人的具體情況決定手術(shù)操作，所謂區(qū)別對(duì)待。

2、子宮肌瘤剔除術(shù)——肌瘤剔除是保留生育功能的手術(shù)，若從腹腔鏡進(jìn)行，對(duì)其日后健康及分娩都有裨益（如可能再次手術(shù)或剖宮產(chǎn)等），但亦應(yīng)考慮以下問(wèn)題：⊙一般以單發(fā)的、<5cm的肌瘤為最佳適應(yīng)證；⊙多發(fā)，特別是3個(gè)以上，或>7cm，或單發(fā)>15cm，或位置深入闊韌帶，或靠近下段及宮頸肌瘤不適宜腹腔鏡下施行；⊙鏡下很難檢查隱匿于壁間的，或粘膜下的肌瘤，增加遺留及復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)；⊙取出剔除的肌瘤也非易事，因有粉碎器而帶來(lái)方便。否則，要切割成小塊——拿出，頗費(fèi)工夫，或可從切開(kāi)之穹窿取出；⊙要有熟練的縫合技術(shù)，或間斷8字縫合，或連續(xù)縫合，或內(nèi)打結(jié)，或外打結(jié)。相機(jī)行事，靈活掌握，要確切止血，消滅死腔；⊙有報(bào)告在鏡下電凝、激光或冷凍以消解肌瘤的臨床價(jià)值均尚待驗(yàn)證。

3、婦科惡性腫瘤——腹腔鏡手術(shù)在女性生殖道癌瘤的應(yīng)用充滿希望又兼生異議。應(yīng)該說(shuō)，比較有共識(shí)的是在I期子宮內(nèi)膜癌，若子宮切除后，需要清除盆腔淋巴結(jié)，則鏡下施行此術(shù)，簡(jiǎn)便而安全。對(duì)于子宮頸癌，可在鏡下作前哨淋巴結(jié)(Sentinel Lymph Notes)切除，以提示改作放療抑或繼續(xù)完成根治性子宮切除；雖然不乏有技術(shù)高超者能在鏡下施行，但似乎不宜推廣之。倒是對(duì)早期浸潤(rùn)癌有一種保留子宮頸根治術(shù)（Trachelectomy），其中一個(gè)重要步驟是先行腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切除，若冰凍切片（-）性，再繼續(xù)以下手術(shù)，可以說(shuō)是腹腔鏡的巧用。腹腔鏡對(duì)卵巢癌的診斷和初步臨床分期已得到充分利用，先期化療者亦應(yīng)以此為依據(jù)，“二探”雖有局限性，但畢竟損傷小，而病人愿意接受。I、Ⅱ期的卵巢似可用腹腔鏡手術(shù)，但對(duì)Ⅲ、Ⅳ期者勉強(qiáng)為之，則不值得推崇。

4、盆腔重建——腹腔鏡手術(shù)改變了盆腔器官脫垂（POP）和壓力性尿失禁（SUI）的傳統(tǒng)手術(shù)方式，可以在鏡下施行Burch手術(shù)、宮骶韌帶折疊縮術(shù)、骶前陰道固定術(shù)等，這些手術(shù)雖能步驟與開(kāi)腹手術(shù)基本相同，但損傷小，恢復(fù)快，可以達(dá)到理想的效果，需要有非常好的診治經(jīng)驗(yàn)和鏡下縫合技術(shù)。

5、選擇中的醫(yī)學(xué)和人文原則——所謂醫(yī)學(xué)原則是對(duì)疾病的診治策略，即能針對(duì)病情給予最適宜的手術(shù)；而人文原則是愈更多地考慮治療對(duì)其生活質(zhì)量的影響，以及重視病人和家屬的意愿。同時(shí)注意各種可能的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)問(wèn)題的知情理解。比如，妊娠期的腹腔鏡檢查和手術(shù)，原來(lái)被視為禁忌，近年已有報(bào)告在妊娠中期施行卵巢囊腫手術(shù)，效果亦可。但氣腹以至CO2對(duì)妊娠的影響等均待觀察，其利弊權(quán)衡應(yīng)能得到病家的知情同意。

三、并發(fā)癥的防治和技術(shù)訓(xùn)練與規(guī)范化

我們始終強(qiáng)調(diào)和牢記，和其他任何手術(shù)一樣，并發(fā)癥的防治是不可須臾忽視的。也許，我們不能完全預(yù)測(cè)和避免任何可能發(fā)生的手術(shù)問(wèn)題，但是減少和避免發(fā)生嚴(yán)重的手術(shù)傷害卻是可能和力爭(zhēng)達(dá)到的。

非常遺憾和令人警戒的是，一位美國(guó)學(xué)者報(bào)告并預(yù)測(cè)，腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)死亡率是十萬(wàn)分之四，他甚至強(qiáng)調(diào)說(shuō)，不會(huì)少于這個(gè)數(shù)字！因此，才有所謂“微創(chuàng)”可成“巨創(chuàng)”之說(shuō)。

因?yàn)殓R下操作視野會(huì)受到限制，器械和能量均可能帶來(lái)?yè)p害，還有（CO2）氣腹、體位等對(duì)身體的影響。腹腔鏡手術(shù)是器械依賴性操作，經(jīng)驗(yàn)和技巧比在其他手術(shù)更有決定性作用。

可以根據(jù)一個(gè)施術(shù)者的工作時(shí)間表，分列出兩種級(jí)別的問(wèn)題：初始階段，通常發(fā)生的是“低級(jí)性問(wèn)題”，如充氣不成功造成的皮下氣腫，充氣針或 Tracar穿刺而發(fā)生的損傷、電操作所致燒傷、血管處理不確切而發(fā)生出血等。

比較有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師，甚至內(nèi)鏡專家，可能不發(fā)生諸如此類的問(wèn)題，但卻可能遭遇“高級(jí)性”問(wèn)題，如解剖宮旁造成的輸尿管損傷，清掃淋巴結(jié)時(shí)發(fā)生出血以及嚴(yán)重盆腔粘連手術(shù)時(shí)可能有腸管或膀胱破損等。因此，我們可以說(shuō)，每位施術(shù)者都有遭遇危險(xiǎn)的機(jī)會(huì)或遭遇不同的危險(xiǎn)！為此：

1、每個(gè)施術(shù)者不僅要注意手術(shù)程序和操作本身，也能非常熟悉腹腔鏡手術(shù)各個(gè)環(huán)節(jié)和儀器、器械特征，明確并發(fā)癥發(fā)生的有關(guān)因素。要掌握并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)及預(yù)防處理措施。比如要隨時(shí)有改為開(kāi)腹處理出血、損傷等準(zhǔn)備等，以減少和避免并發(fā)癥的發(fā)生及產(chǎn)生嚴(yán)重后果。

2、嚴(yán)格操作規(guī)范。《中華婦產(chǎn)科雜志》曾于1997年發(fā)表了專家組討論的“兩鏡”操作規(guī)范（草案）、但實(shí)施得并不很好，也需要修改和完善。

3、強(qiáng)化技術(shù)培訓(xùn)及資格審評(píng)、認(rèn)可制度。應(yīng)該根據(jù)有些國(guó)家的手術(shù)級(jí)別和培訓(xùn)規(guī)劃，并從我國(guó)具體情況，制定出切實(shí)可行的技術(shù)培訓(xùn)方法，規(guī)劃學(xué)習(xí)曲線，循序漸進(jìn)。并有審評(píng)、考核及資格認(rèn)可制度，依章辦事，安全行醫(yī)，關(guān)愛(ài)病人，保護(hù)自己。

四、腹腔鏡手術(shù)的進(jìn)展與未來(lái)

由于腹腔鏡手術(shù)的技術(shù)推廣和應(yīng)用拓展，以及現(xiàn)代科技的滲入和促進(jìn)，腹腔鏡手術(shù)無(wú)論從器械革新和技術(shù)改進(jìn)都有了新的發(fā)展，微型腹腔鏡、無(wú)氣腹腔鏡以及經(jīng)陰道水腹腔鏡等，均出自微創(chuàng)傷、低干擾之目的。各種手術(shù)配件器具的精巧使外科醫(yī)生更加得心應(yīng)手。由于計(jì)算機(jī)技術(shù)發(fā)展，使圖像的真實(shí)還原及器械的靈活可控，機(jī)械手下的腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)誕生。為了克服鏡下的“無(wú)觸覺(jué)”缺陷，也有以手鏡聯(lián)合操作之創(chuàng)舉，即以小切口進(jìn)入一、二手指，在鏡下輔助器械操作，應(yīng)該認(rèn)為是靈活掌握和合理“武器”的聰明作法，顯示一種不拘泥于一種途徑及“非得以一種方式干下去”的應(yīng)變觀念。電子信息技術(shù)的發(fā)展，如寬帶網(wǎng)絡(luò)的利用，使遠(yuǎn)程會(huì)診、手術(shù)及示教都得以實(shí)現(xiàn)，使腹腔鏡手術(shù)的勃勃生機(jī)和豐富多彩。

作為微創(chuàng)外科，腹腔鏡手術(shù)肯定會(huì)受到醫(yī)生和病人的青睞。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)會(huì)日益完善，并有廣闊的應(yīng)用前景。但它不可能完全取代傳統(tǒng)的經(jīng)開(kāi)腹和經(jīng)陰道手術(shù)。它們的關(guān)系是相輔相成、揚(yáng)長(zhǎng)避短。一個(gè)醫(yī)生也該掌握各種手術(shù)方式，又善于形成自己的特長(zhǎng)。我們不能，也不應(yīng)該用一種方式完成所有的婦科疾病的手術(shù)；也不能要求每個(gè)婦科醫(yī)生都能用腹腔鏡做任何手術(shù)。Laparoscopy – current status and future directions

Felix Wong

University of New South Wales, Australia

Laparoscopy was recognised as a safe and effective diagnostic procedure which had enjoyed a lot of popularity around the globe.The recent development of advanced laparoscopic surgery has further pushed it into an era of huge enthusiasm and support.The safety and efficacy of laparoscopic surgery has been compared to that of laparotomy.It appears to be as safe as laparotomy and generally has the advantage of shorter hospital stay and earlier return to normal activity.However, the place of laparoscopic surgery depends on a variety of factors including surgeon’s ability, the degree of difficulty in learning the technique, the availability of surgical training, the safety and results of the surgery compared to laparotomy, and cost-effectiveness compared to other surgical techniques.One of the problems holding back the application of endoscopy is the difficulty learning the techniques and in some procedures, the increased time taken to perform the procedures.The future in laparoscopic surgery depends upon the acceptance and recognition of several of its benefits.Firstly, the economic gain because patients can return to work earlier.Secondly the health care gain as women suffer less pain, less time in hospital, and earlier return home to support the husband and children;and thirdly, possible cost benefits to the government, insurance agencies and individuals having such treatment.The cost of laparoscopy will be greatly reduced in the future with the increased use of better equipment and reusable instruments.Disposable instruments will become cheaper, and reusable instruments will gradually improve to replace disposable ones.The future will also emphasize time reduction procedures.It will be recognised in the future, that more difficult procedures, such as hysterectomy, severe endometriosis, and pelvic floor repair may best be performed only by the most skilled endoscopists, as the skills take longer to achieve, which will reduce complication rates and the duration of surgery.The speed will improve by utilizing certain surgical techniques e.g.minilaparotomy, combined laparovaginal surgery and use of new instruments which are developed to make suturing easier and vessel ligation more reliable.Staples have been a great advance but their costs have reduced their relevance to many countries.Equipment improvement, such as the harmonic scalpel, LigaSure diathermy device may speed surgery by the absence of smoke and ability to control haemostasis/cut without the risks of postoperative bleeding or electrothermal injury.In the future, surgery may be performed by combining ultrasonic, magnetic resonance and other imaging with computer controlled instrumentation to perform the surgery.This is still experimental at present, and very expensive.However, it may lead to ‘spin offs’ whereby, e.g.ultrasound may be mounted on the end of a laparoscope to provide 13 views of occult pathology such as ovarian endometriomas, intramural fibroids or adenomyosis.While robotic surgery is being developed to reduce the need for an assistant at surgery, its use would be restricted in countries where assistants are readily available.Even in the developed countries, the extreme cost makes it less feasible.As technology improves to include voice control of all theatre systems, suction, irrigation, temperature etc.the system may become relevant to operative procedures and be cost effective.Telemedicine using video broadcasting technology from the websites enables doctors to learn laparoscopic surgery at a distant.The author is in the process of developing a laparoscopic surgery teaching website where surgery can be learned at any time without the needs of travelling.New technique also allows telesurgery whereby the expert is able to perform the surgery using transmitted information generated at the distant site and translated into surgical action by robotics at the operation site.The large expense of these systems has limited telesurgery mostly to education and training of surgeons at national or international meetings.More limited use exists to talk surgeons through a new or difficult operation where the expert has constant surveillance of the operation.腹腔鏡適應(yīng)證和禁忌證的認(rèn)識(shí)、變化及發(fā)展趨勢(shì)

周應(yīng)芳

北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科（100034）

從腹腔鏡的研制開(kāi)發(fā)發(fā)展到技術(shù)成熟的今天經(jīng)歷了漫長(zhǎng)的一個(gè)世紀(jì)。1940年以前為診斷性腹腔鏡時(shí)期，之后進(jìn)入了治療性腹腔鏡探索期，約半個(gè)世紀(jì)后腹腔鏡手術(shù)才得以迅速發(fā)展，尤其是20世紀(jì)80年代監(jiān)視器的應(yīng)用打開(kāi)了現(xiàn)代腹腔鏡手術(shù)的大門(mén)，至1989年隨著子宮切除及盆腔淋巴清掃術(shù)的成功實(shí)施才真正進(jìn)入了技術(shù)成熟時(shí)期，10多年來(lái)又經(jīng)過(guò)來(lái)眾多內(nèi)鏡學(xué)者的不懈努力和大膽實(shí)踐，腹腔鏡手術(shù)才有了今天的輝煌。

一個(gè)世紀(jì)以來(lái)，人們對(duì)腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證的認(rèn)識(shí)在不斷變化，與特定歷史條件、同時(shí)代科技發(fā)展及人們的思維觀念等有密切的關(guān)系。1 對(duì)腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證的認(rèn)識(shí)

可以說(shuō)，腹腔鏡手術(shù)是傳統(tǒng)手術(shù)技術(shù)的一場(chǎng)革命，它使用了微創(chuàng)技術(shù)，改變了傳統(tǒng)手術(shù)的入路，提高了患者的生活質(zhì)量。但是，對(duì)疾病的治療方法和傳統(tǒng)手術(shù)相比，并無(wú)本質(zhì)的區(qū)別，因此，腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證和手術(shù)范圍應(yīng)該與傳統(tǒng)手術(shù)一致。然而，由于腹腔鏡手術(shù)切口小、需使用氣腹、需通過(guò)儀器和器械進(jìn)行操作以及手不能觸摸等特點(diǎn)，影響一些手術(shù)的開(kāi)展，腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證至少包括以下疾病。1.1 子宮內(nèi)膜異位癥

開(kāi)始腹腔鏡僅用于異位癥的診斷，直到20世紀(jì)70年代末期CO2激光的應(yīng)用開(kāi)辟了腹腔鏡治療異位癥的新篇章，以后電凝及電切技術(shù)的廣泛應(yīng)用極大地推動(dòng)了腹腔鏡手術(shù)治療異位癥的步伐。現(xiàn)在，腹腔鏡手術(shù)已成為公認(rèn)的子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)治療的最佳方法，各期子

[1-3]宮內(nèi)膜異位癥均適合做腹腔鏡手術(shù)。國(guó)外一些腹腔鏡手術(shù)專家可以做腹腔鏡下腸切除術(shù) 14 治療腸道子宮內(nèi)膜異位癥，因此，腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥幾乎無(wú)禁忌證。國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院腹腔鏡技術(shù)尚不夠嫻熟，對(duì)巨大卵巢囊腫、估計(jì)有廣泛腸粘連、需行腸切除術(shù)或判定為很復(fù)雜的手術(shù)仍以開(kāi)腹手術(shù)為宜。1.2 異位妊娠

1977年Bruhat首先報(bào)道腹腔鏡下輸卵管妊娠的保守治療，目前，輸卵管線形切開(kāi)術(shù)（開(kāi)

[4-5]窗術(shù)）已成為手術(shù)治療異位妊娠的“金標(biāo)準(zhǔn)”。腹腔鏡手術(shù)優(yōu)點(diǎn)為準(zhǔn)確、安全易行、融診斷與治療為一體，在有條件醫(yī)院已將其作為治療異位妊娠的首選手術(shù)療法。輸卵管間質(zhì)部妊娠曾被認(rèn)為是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證，但近年來(lái)，由于手術(shù)技巧的提高及內(nèi)套圈的應(yīng)用，國(guó)內(nèi)外已有許多腹腔鏡手術(shù)成功的報(bào)道，因此，對(duì)技術(shù)熟練者不應(yīng)再視為禁忌證。

異位妊娠破裂大出血休克也曾被認(rèn)為是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證。但是，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外已有不少學(xué)者認(rèn)為，在有豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及良好手術(shù)設(shè)備的前提下，異位妊娠內(nèi)出血休克者仍可安全地接受腹腔鏡手術(shù)，這是因?yàn)楦骨荤R手術(shù)時(shí)的臀高頭低體位對(duì)休克患者有利，加上腹腔鏡下能迅速找到出血部位，迅速止血，隨后進(jìn)行自體血回輸，從而有效地治療休克。1.3 卵巢良性腫物

隨著內(nèi)套圈、打結(jié)縫合技術(shù)、電外科技術(shù)和超聲刀的應(yīng)用，腹腔鏡手術(shù)已成為卵巢良性腫物的適應(yīng)證。腹腔鏡手術(shù)時(shí)，人們最擔(dān)心的是卵巢腫物是否為惡性，因?yàn)槭中g(shù)中腫物可能破裂，內(nèi)容物會(huì)進(jìn)入盆腔甚至腹腔，如果是惡性，至少在理論上會(huì)導(dǎo)致癌細(xì)胞擴(kuò)散。幸好，腹腔鏡手術(shù)遇到惡性腫瘤并不多見(jiàn)。從目前有限的資料來(lái)看，術(shù)中惡性腫瘤破裂是否影響患者預(yù)后，導(dǎo)致死亡率上升尚缺乏臨床證據(jù)，但因病例數(shù)較少，不足以下結(jié)論。惡性腫物術(shù)中破裂時(shí)往往會(huì)用大量生理鹽水等沖洗腹腔，或術(shù)畢腹腔內(nèi)留置抗癌藥物等，均可能減少了癌細(xì)胞種植的機(jī)會(huì)。因?yàn)樵缙冢o(wú)轉(zhuǎn)移）卵巢癌不是腹腔鏡診斷的適應(yīng)證，故應(yīng)強(qiáng)調(diào)術(shù)前常規(guī)

[6-7]超聲檢查（尤其是陰道超聲檢查）和腫瘤標(biāo)記物測(cè)定等，結(jié)合患者年齡幫助了解腫物性質(zhì)。對(duì)40歲以上的高危患者建議做患側(cè)附件切除術(shù)，以減少剝破惡性腫瘤的可能。

畸胎瘤是否適合做腹腔鏡手術(shù)曾一度有爭(zhēng)議。成熟性畸胎瘤剝除時(shí)常常破裂，其內(nèi)容物有污染腹腔、引起化學(xué)性腹膜炎的危險(xiǎn)。然而，十多年來(lái)的觀察表明，只要用大量溫鹽水沖洗腹腔，術(shù)后發(fā)生化學(xué)性腹膜炎者罕見(jiàn)。加上畸胎瘤惡變可能性僅約2%。因此，現(xiàn)在認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)治療卵巢畸胎瘤安全、可行。醫(yī)生應(yīng)不斷提高腫瘤剝除的技巧、掌握標(biāo)本取出的技巧，盡可能避免腫物破裂污染盆、腹腔。1.4 子宮肌瘤

有生育要求或要求保留子宮時(shí)行保守性手術(shù)，適合于帶蒂的漿膜下子宮肌瘤及突向漿膜下的肌壁間肌瘤，但肌瘤直徑不宜過(guò)大（直徑< 8~10cm），數(shù)量不宜超過(guò)2~3個(gè)；黏膜下肌瘤則以宮腔鏡手術(shù)為宜。無(wú)生育要求者可行子宮切除術(shù)。

對(duì)肌壁間子宮肌瘤的腹腔鏡手術(shù)至今仍有爭(zhēng)議。反對(duì)者認(rèn)為腹腔鏡做此類手術(shù)技術(shù)難度大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、縫合可能有缺陷，還可能剔除不干凈。近年來(lái)，不少學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)與開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血少、恢復(fù)快，近期效果較好，遠(yuǎn)期效果相似。我們認(rèn)為腹腔鏡子宮肌瘤剔除手術(shù)對(duì)術(shù)者的手術(shù)技巧要求較高，術(shù)者應(yīng)量力而行，不要勉強(qiáng)。近年來(lái)，有報(bào)道使用恥骨聯(lián)合上腹部小切口(針對(duì)子宮前壁或?qū)m底肌瘤)或陰道后穹窿切開(kāi)（針對(duì)子宮后壁下段肌瘤）輔助腹腔鏡進(jìn)行子宮肌瘤剔除術(shù)，提高了手術(shù)的成功率和安全性，擴(kuò)寬了腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證。

腹腔鏡是否適合做子宮切除術(shù)曾有很大爭(zhēng)議。然而，10多年來(lái)經(jīng)過(guò)國(guó)內(nèi)外許多醫(yī)生的臨床實(shí)踐與研究，腹腔鏡子宮切除術(shù)現(xiàn)已得到肯定，而且在許多醫(yī)院正在逐步取代開(kāi)腹手術(shù)。根據(jù)術(shù)者的能力及愛(ài)好可行腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)或腹腔鏡全子宮切除術(shù)，適用于子宮大小在孕14周~16周以下者。1.5盆腔炎

以往認(rèn)為急性盆腔炎是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證，主要是擔(dān)心腹腔鏡手術(shù)時(shí)的臀高頭低位可能引起炎癥擴(kuò)散。經(jīng)過(guò)數(shù)年來(lái)的臨床實(shí)踐，現(xiàn)在已不再將急性盆腔炎列為腹腔鏡手術(shù)的禁

[8]忌證，相反可以作為適應(yīng)證。因?yàn)楦骨荤R不但可以及時(shí)明確診斷，同時(shí)還可以進(jìn)行手術(shù)治療，例如分離粘連、沖洗炎癥部位、行膿腫切開(kāi)引流，配合抗生素應(yīng)用加快炎癥消退過(guò)程，更有利于保護(hù)患者的生育功能。急性炎癥期的組織充血、水腫，粘連常常疏松，易于分離，但需注意慢性膿腫常形成致密粘連，手術(shù)難度和損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加，手術(shù)時(shí)需十分小心。1.6 不孕癥

一直是腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證。90年代以前，腹腔鏡主要作為診斷，以后在診斷同時(shí)往往進(jìn)行治療，因?yàn)槎鄶?shù)患者有異常發(fā)現(xiàn)。近年來(lái)，經(jīng)陰道水腹腔鏡技術(shù)（THL）已悄然興起。THL是基于后陷凹鏡的原理，但使用的擴(kuò)充介質(zhì)是溫鹽水而不是氣體，類似于子宮鏡檢查，手術(shù)時(shí)間平均僅8分鐘，成功率為95%，和腹腔鏡診斷的符合率高達(dá)81.8%。國(guó)外已有十多篇報(bào)道使用該技術(shù)診斷不孕癥，對(duì)輸卵管是否通暢及有無(wú)粘連的診斷準(zhǔn)確性高于子宮輸卵管

[9-10]碘油造影，有作者認(rèn)為對(duì)無(wú)明顯原因的不孕患者40%以上行THL診斷已足夠,估計(jì)THL會(huì)逐步取代診斷性腹腔鏡，還可能會(huì)取代部分子宮輸卵管碘油造影。1.7 急、慢性盆腔痛

對(duì)急腹癥以往腹腔鏡主要作為診斷，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后即刻開(kāi)腹治療。90年代以后，在明確診斷同時(shí)可進(jìn)行治療，大大提高了工作效率，已成為許多醫(yī)院診治急腹癥不可缺少的得力工具。慢性盆腔痛也是腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證，約1/3可發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥，1/3有盆腔粘連等其他異常，其余1/3盆腔大致正常。腹腔鏡在診斷同時(shí)進(jìn)行治療，術(shù)后多數(shù)腹痛減輕或消失，但確有部分患者持續(xù)疼痛，腹腔鏡治療無(wú)效。1.8 生殖道畸形

以往診治子宮畸形以宮腔鏡手術(shù)為主，然而，診斷可能不全或不確切，還容易遺漏盆腔異常，若行宮腔鏡手術(shù)還有子宮穿孔、損傷周圍臟器的可能。現(xiàn)在，有資料表明，對(duì)有子宮

[11]者，宮腹腔鏡聯(lián)合診治生殖道畸形效率高、安全系數(shù)大，值得推廣。我們最近對(duì)3例先天性無(wú)陰道者還開(kāi)展了腹腔鏡輔助腹膜法陰道成型術(shù)，均獲得成功。1.9 宮腔鏡子宮手術(shù)的監(jiān)測(cè)

隨著宮腔鏡技術(shù)的深入開(kāi)展，宮腔鏡手術(shù)適應(yīng)證不斷拓寬，子宮穿孔等風(fēng)險(xiǎn)亦隨著增加。國(guó)外一些學(xué)者喜歡在腹腔鏡的監(jiān)視和指導(dǎo)下做一些難度較大的宮腔鏡手術(shù)，比如子宮縱隔切除術(shù)，較大的肌壁間突向黏膜下肌瘤的切除術(shù)等。1.10 早期內(nèi)生殖器惡性腫瘤

以往認(rèn)為生殖器惡性腫瘤是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證，因?yàn)楦骨荤R手術(shù)難度大、損傷風(fēng)險(xiǎn)高、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，CO2氣腹還可能導(dǎo)致癌細(xì)胞擴(kuò)散。然而，隨著術(shù)者技術(shù)的熟練、手術(shù)方法的改進(jìn)、新設(shè)備（如超聲刀）的應(yīng)用，近年來(lái)，越來(lái)越多的醫(yī)生開(kāi)始步入以腹腔鏡手術(shù)治療生殖器惡性腫瘤的行列。目前，估計(jì)我國(guó)已有近十家醫(yī)院開(kāi)始了腹腔鏡下盆腔淋巴清掃術(shù)和子宮根治術(shù)。不過(guò)，腹腔鏡治療生殖器惡性腫瘤還限于早期病例，如早期子宮內(nèi)膜癌、早期宮頸癌和早期卵巢癌等，手術(shù)范圍同開(kāi)腹手術(shù)。從目前有限的資料看來(lái)，對(duì)技術(shù)熟練者來(lái)說(shuō)，腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)相比手術(shù)時(shí)間雖長(zhǎng)一些，但出血量少、術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后病率低，近期[12]療效相似。但因病例數(shù)較少，確切療效仍有待于進(jìn)一步觀察。2 對(duì)腹腔鏡手術(shù)禁忌證的認(rèn)識(shí)

隨著腹腔鏡設(shè)備不斷完善和手術(shù)技巧日趨熟練，腹腔鏡手術(shù)的禁忌證越來(lái)越少。劉彥 [13]編著的實(shí)用婦科腹腔鏡手術(shù)學(xué)（1999年）中列出的絕對(duì)禁忌證為：①心血管疾病及肺部疾患不能耐受麻醉；②嚴(yán)重心律失常,II度以上房室傳導(dǎo)阻滯；③血液動(dòng)力學(xué)改變；④敗血癥。相對(duì)禁忌證為：①神經(jīng)系統(tǒng)疾病；②血液凝固障礙；③腹部腫塊上界超過(guò)臍水平；④妊娠超過(guò)4個(gè)月；⑤腹壁疝、膈疝；⑥腸梗阻；⑦過(guò)于肥胖；⑧多次腹部手術(shù)史等。夏恩蘭和 李自新主編的婦科內(nèi)鏡學(xué)(2001年)一書(shū)中還將“缺乏經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)者”作為腹腔鏡手術(shù)的絕[14]對(duì)禁忌證。

中華婦產(chǎn)科雜志編委會(huì)于1997年發(fā)表的婦科內(nèi)鏡操作規(guī)范（草稿）中還認(rèn)為過(guò)度肥胖

[15]或過(guò)度消瘦、局限性腹膜炎及年齡大于60歲等亦為腹腔鏡手術(shù)的相對(duì)禁忌證。但Nezhat [3]等（2000年）認(rèn)為，妊娠、肥胖、重度腹腔粘連、既往開(kāi)腹手術(shù)史、腹腔癌腫、腹疝、低血容量休克及腸穿孔伴彌漫性腹膜炎等不再是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證。確實(shí)，這些所謂的禁忌證尤其是相對(duì)禁忌證如中期妊娠、過(guò)度肥胖、腹壁疝、多次腹部手術(shù)史及老齡在許多醫(yī)院已不再作為手術(shù)禁忌證。隨著內(nèi)鏡醫(yī)生技巧的熟練、麻醉技術(shù)的提高以及無(wú)氣腹腹腔鏡的應(yīng)用，高齡患者也完全可能順利接受手術(shù)，我們?cè)o３例心肺功能良好的高齡婦女（72歲~78歲）成功地作了腹腔鏡下一側(cè)附件切除術(shù)。3 腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證的變化趨勢(shì)

隨著內(nèi)鏡醫(yī)生的不懈努力、腹腔鏡設(shè)備的不斷完善、手術(shù)技巧的不斷提高及手術(shù)方式的不斷改進(jìn)，相信腹腔鏡能完成的手術(shù)種類也越來(lái)越多，手術(shù)的適應(yīng)證必將越來(lái)越寬，禁忌證將越來(lái)越少。現(xiàn)在認(rèn)為是手術(shù)禁忌證的疾病，可能會(huì)逐漸列入相對(duì)禁忌證的范疇，而現(xiàn)在認(rèn)為是相對(duì)禁忌證的可能會(huì)逐漸成為適應(yīng)證，這樣逐步取代開(kāi)腹手術(shù)，最終絕大多數(shù)盆腔手術(shù)可通過(guò)內(nèi)鏡等微創(chuàng)技術(shù)完成。

參考文獻(xiàn)

1.冷金花，朗景和，楊佳欣.子宮內(nèi)膜異位癥的診治進(jìn)展.中華婦產(chǎn)科雜志，2000，35：53 2.周應(yīng)芳,崔恒,喬杰,等.應(yīng)重視子宮內(nèi)膜異位癥診斷與治療的規(guī)范化.中國(guó)婦產(chǎn)科臨床，2001,2(2):68—71 3.崔恒, 王秋生主譯.婦科腹腔鏡手術(shù):治療原則與技巧(第2版).第一版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2002:135 4.Pouly JL.Strategy for treatment of ectopic pregnancy:conservative treatment.In Endoscopic Surgery For Gynecologists, edited by Sutton C,Diamond MP.WS Saunders Company Ltd.Second edition, London,1998:150-158 5.岳曉燕，周應(yīng)芳.輸卵管妊娠治療現(xiàn)狀與趨勢(shì).實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2002,18(3):149-151 6.Audebert AJM.Laparoscopic ovarian surgery and ovarian tortion.In Endoscopic Surgery For Gynecologists, edited by Sutton C,Diamond MP.WS Saunders Company Ltd.Second edition, London,1998:150-158 7.崔恒, 王秋生主譯.婦科腹腔鏡手術(shù):治療原則與技巧(第2版).第一版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:103-115 8.劉國(guó)禮主編.現(xiàn)代微創(chuàng)外科學(xué).科學(xué)出版社, 2003年第一版,北京,P717-718.9.Dechaud H, Ali Ahmed SA, Aligier N, et al.Does transvaginal hydrolaparoscopy render standard diagnostic laparoscopy obsolete for unexplained infertility investigation? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001，94(1):97-102 10.Moore ML, Cohen M, Liu GY.Experience with 109 cases of transvaginal hydrolaparoscopy.J Am Assoc Gynecol Laparosc 2003，10(2):282-285 11.段華，夏恩蘭，王嵐，等.宮腔鏡與腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)235例臨床分析.中華婦產(chǎn)科雜志,2002,37(6):342-345 12.李光儀,陳詩(shī)露,王剛等.腹腔鏡手術(shù)與腹式手術(shù)治療早期子宮內(nèi)膜癌63例臨床分析.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2002,2(2):105-106 13.劉彥 著.實(shí)用婦科腹腔鏡手術(shù)學(xué).第一版.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社, 17 1999:P126-131 14.夏恩蘭,李自新主編.婦科內(nèi)鏡學(xué).第一版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:308-330 15.中華婦產(chǎn)科雜志編輯委員會(huì).婦科內(nèi)鏡操作規(guī)范(草稿).中華婦產(chǎn)科雜志,1997,32(5):267-27

內(nèi)窺鏡下子宮肌瘤剔出術(shù)

姚書(shū)忠

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科 廣州 510080

子宮肌瘤由平滑肌和結(jié)締組織所組成，又稱為子宮平滑肌瘤，是女性生殖器官中最常見(jiàn)的良性腫瘤，多見(jiàn)于30-50歲的婦女。子宮肌瘤是否引起臨床癥狀和接受治療取決于患者的癥狀、子宮肌瘤的大小、數(shù)量、部位及患者對(duì)生育情況的要求。子宮肌瘤的類型及內(nèi)窺鏡手術(shù)方式的選擇

根據(jù)子宮肌瘤發(fā)生在子宮上的位置，子宮肌瘤主要分為?漿膜下肌瘤：?肌壁間肌瘤：?粘膜下肌瘤。不同部位的子宮肌瘤引起的臨床癥狀完全不同。子宮肌瘤可為單個(gè)，但多數(shù)為多個(gè)肌瘤同時(shí)存在，稱為多發(fā)性子宮肌瘤。

漿膜下肌瘤指子宮肌瘤向子宮表面生長(zhǎng)，肌瘤表面僅覆蓋少許子宮肌層。漿膜下肌瘤有兩種特殊的類型，分別為帶蒂的漿膜下肌瘤和闊韌帶內(nèi)肌瘤。帶蒂的漿膜下肌瘤其蒂部常有明顯的血管為肌瘤供血。漿膜下肌瘤是最適合作腹腔鏡手術(shù)的一類肌瘤。

肌壁間肌瘤指肌瘤位于子宮肌層內(nèi)，周圍有正常的肌層包繞，肌瘤與肌壁間界限清楚，常將圍繞肌瘤被擠壓的子宮肌壁稱為假包膜。壁間肌瘤生長(zhǎng)到一定大小后，可分別向子宮表面或子宮腔突出，形成壁間外突型（漿膜下）或壁間內(nèi)突型（粘膜下）子宮肌瘤。

以上兩種類型的子宮肌瘤均適合行腹腔鏡下子宮肌瘤剔出術(shù)。

粘膜下肌瘤指子宮肌瘤向?qū)m腔方向生長(zhǎng)，大部分或全部突出于子宮腔，表面覆以子宮內(nèi)膜。此類子宮肌瘤不適合用腹腔鏡手術(shù)，常通過(guò)宮腔鏡手術(shù)將肌瘤切除。子宮肌瘤患者的術(shù)前評(píng)估：

術(shù)前評(píng)估的目的主要是準(zhǔn)確判斷子宮肌瘤的大小，數(shù)量，部位以及肌瘤與子宮腔的關(guān)系，從而決定患者是否適合作內(nèi)窺鏡下肌瘤剔出術(shù)并選擇相應(yīng)的手術(shù)方式，制定最佳手術(shù)方案。

子宮肌瘤的診斷主要依靠臨床診斷及影像學(xué)診斷。臨床診斷主要依靠癥狀及雙合診檢查。子宮肌瘤的常見(jiàn)癥狀有盆腔腫塊、月經(jīng)過(guò)多、盆腔疼痛、不孕和反復(fù)流產(chǎn)。雙合診可了解子宮大小及形狀，初步判斷子宮肌瘤的情況。通過(guò)超聲波檢查、特別是陰道超聲波檢查，可以準(zhǔn)確判斷子宮肌瘤的部位，大小及數(shù)目，對(duì)患者手術(shù)方式的選擇具有極大的幫助作用。一般來(lái)說(shuō)，超聲波檢查已能夠滿足對(duì)子宮肌瘤的診斷并為選擇手術(shù)方式提供依據(jù)。核磁共振(MRI)也能清楚地顯示子宮肌瘤的具體情況，特別是在判斷肌瘤是否有蒂方面比超聲波更加準(zhǔn)確，然而由于MRI價(jià)格昂貴且使用有限，因而沒(méi)有必要常規(guī)使用這一方法來(lái)對(duì)子宮肌瘤患者進(jìn)行檢查。盡管影像學(xué)檢查對(duì)子宮肌瘤的部位可作出定位，但仍存在局限性，這種情況常見(jiàn)于不能對(duì)闊韌帶內(nèi)肌瘤作出準(zhǔn)確判斷。對(duì)于粘膜下肌瘤術(shù)前最好先行宮腔鏡檢查明確診斷并評(píng)估是否可行宮腔鏡下子宮粘膜下肌瘤切除術(shù)。內(nèi)窺鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的指征 3.1 腹腔鏡子宮肌瘤剔出術(shù)的指征

對(duì)于一個(gè)需要行子宮肌瘤剔出術(shù)的患者來(lái)說(shuō)，選擇腹腔鏡手術(shù)還是開(kāi)腹手術(shù)主要取決 18 于子宮肌瘤的大小、數(shù)目、位置、手術(shù)者操作技能及儀器設(shè)備情況。腹腔鏡手術(shù)剔出肌瘤雖然可行，但由于手術(shù)時(shí)缺乏手指觸感，不能對(duì)較小而沒(méi)有引起子宮表面變形的肌瘤進(jìn)行定位，故對(duì)于較小的肌壁間肌瘤就不能發(fā)現(xiàn)，因而不可能完全替代開(kāi)腹的子宮肌瘤剔出術(shù)。子宮肌瘤剔出還應(yīng)考慮患者的年齡、生育情況、對(duì)子宮保留的需求等因素。從患者的具體情況考慮，腹腔鏡手術(shù)指征主要有以下幾點(diǎn)：①癥狀明顯如月經(jīng)過(guò)多、疼痛，肌瘤所致的壓迫癥狀。②因肌瘤引起不孕或習(xí)慣性流產(chǎn)。③最好選擇直徑大于4厘米的單發(fā)子宮肌瘤。④多發(fā)子宮肌瘤，但個(gè)數(shù)應(yīng)在3-4個(gè)以內(nèi)，且應(yīng)位于子宮表面。⑤闊韌帶內(nèi)肌瘤也可進(jìn)行腹腔鏡下剔出術(shù)。以下情況不適合做腹腔鏡下子宮肌瘤剔出術(shù)①子宮肌瘤過(guò)小，無(wú)任何癥狀，不需要手術(shù)。②巨大肌壁間子宮肌瘤，直徑大于10厘米。③多發(fā)性子宮肌瘤，部分小的肌瘤位于子宮肌層深部。④子宮頸肌瘤。⑤粘膜下肌瘤。

3.2 宮腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)的手術(shù)指征僅為粘膜下子宮肌瘤，最好瘤體突出于宮腔超過(guò)50%以上，肌瘤大小應(yīng)以直徑小于5厘米為佳。手術(shù)器械

4.1 腹腔鏡子宮肌瘤剔出術(shù)除了基本的腹腔鏡設(shè)備外，主要需要以下手術(shù)器械：10毫米子宮抓鉗一把，20毫米電動(dòng)組織粉碎器一套，5毫米鉤剪一把，5毫米左彎分離鉗兩把，5毫米持針器一把，單極電凝針或電凝勾一個(gè)，沖洗吸引管一條。

4.2 宮腔鏡下子宮粘膜下肌瘤切除術(shù)則需要全套宮腔電切鏡，包括膨?qū)m機(jī)及電切鏡，電切鏡以直徑9毫米的電切鏡比較理想。Hegar宮頸擴(kuò)張器一套，最大直徑應(yīng)為10號(hào)。腹腔鏡下子宮肌瘤剔出術(shù)的手術(shù)方法

5.1 體位：患者需取頭低的膀胱截石位，經(jīng)陰道放入5毫米子宮穿孔桿至宮腔底部，可協(xié)助擺動(dòng)子宮，有助于手術(shù)進(jìn)行及術(shù)野暴露，并可在剔出肌瘤達(dá)宮腔時(shí)作一指示。如患者無(wú)性生活，也可取平臥頭低位，但手術(shù)難度明顯增加。此時(shí)如為后壁子宮肌瘤，可在縫合創(chuàng)面時(shí)將雙側(cè)圓韌帶懸吊于前腹壁，以利暴露術(shù)野便于縫合。由于采取頭低位，必需使用肩托以防止患者下滑。

5.2 穿刺點(diǎn)的選擇：一般在下腹部?jī)蓚?cè)置入兩個(gè)穿刺套管即可完成手術(shù)，必要時(shí)在恥骨聯(lián)合上方放置第三個(gè)穿刺套管，由助手協(xié)助手術(shù)。經(jīng)臍部穿刺氣腹成功后放入腹腔鏡，經(jīng)右下腹穿刺放入5毫米穿刺套管，用于放入5毫米手術(shù)器械（分離鉗、剪刀、持針器），經(jīng)左下腹穿刺放入10毫米穿刺套管，主要用于放入10毫米大抓鉗來(lái)夾持肌瘤。

5.3 子宮肌瘤的剔出術(shù)的手術(shù)技巧 5.3.1 有蒂的漿膜下肌瘤剔出： 用10毫米子宮抓鉗抓著瘤體，用單極電凝或剪刀將蒂部切斷即可，單極電凝常產(chǎn)生較多煙霧從而影響視野。使用超聲刀切斷肌瘤蒂部時(shí)比較容易，主要是沒(méi)有太多的煙霧產(chǎn)生，不影響手術(shù)視野，同時(shí)止血作用亦較好。

5.3.2 壁間肌瘤的剔出：

這類患者在切開(kāi)子宮前，最好在子宮肌層注射20單位催產(chǎn)素或10%垂體后葉素，同時(shí)在靜脈輸液瓶中加20單位催產(chǎn)素滴注，可引起子宮明顯收縮，減少子宮切口出血。

無(wú)論是無(wú)蒂漿膜下肌瘤還是壁間肌瘤，均可使用單極電凝或超聲刀在肌瘤表面最突出處作一縱形切口，長(zhǎng)度略小于肌瘤的直徑，深度達(dá)肌瘤表面。切開(kāi)的的正常子宮肌層往往自然收縮，使肌瘤暴露于切口。左手持10毫米大抓鉗，抓緊肌瘤并向外牽拉，右手持勾形剪刀向反方向推子宮肌層，兩者協(xié)同作用將肌瘤從宮肌層分離。如遇到假包膜與肌瘤連接較緊，即可用勾剪剪斷，待到最后只剩下少量包膜時(shí)，可旋轉(zhuǎn)肌瘤，使剩余的肌瘤假包膜扭轉(zhuǎn)成一束，再用剪刀翦斷，剔出肌瘤。在剔出較大的子宮肌瘤時(shí)，需不斷變換抓鉗鉗夾肌瘤的部位，以便暴露該分離的肌瘤假包膜。如果為壁間內(nèi)突型肌瘤，則在肌瘤剔出后見(jiàn)到子宮內(nèi)膜鼓出，或者內(nèi)膜穿破，見(jiàn)到位于宮腔內(nèi)的子宮操縱器尖端。如果子宮有多個(gè)肌瘤，應(yīng)盡量按照同一 19 切口剔出相近肌瘤的原則，如肌瘤相距甚遠(yuǎn)，則需分別切開(kāi)剔出肌瘤。肌瘤剔出后放置于子宮直腸窩或右髂窩，待縫合修復(fù)子宮并止血后用肌瘤粉碎器取出。

5.3.3 闊韌帶內(nèi)肌瘤的剔出

闊韌帶內(nèi)肌瘤實(shí)際上是一種特殊類型的漿膜下肌瘤，它向闊韌帶內(nèi)突出，表面被覆闊韌帶的腹膜，周圍無(wú)明顯的血管供應(yīng)，因此在剔出是不會(huì)有明顯出血。此類肌瘤的剔出關(guān)鍵在于切口的選擇。如果肌瘤向前方突出，則應(yīng)選擇從闊韌帶前葉、圓韌帶下方切開(kāi)腹膜，達(dá)肌瘤表面，緊貼肌瘤分離組織，剔出肌瘤；如果肌瘤向后方突出，則應(yīng)在肌瘤表面切開(kāi)闊韌帶后葉腹膜達(dá)肌瘤表面，剔出肌瘤。如果肌瘤最突出部位在圓韌帶與輸卵管之間，也可在此切開(kāi)腹膜，達(dá)肌瘤表面，分離出肌瘤。術(shù)時(shí)一定要分清輸尿管的位置及走向，避免損傷輸尿管。但一般來(lái)說(shuō)，輸尿管往往被肌瘤推向外側(cè)，位于肌瘤與盆壁之間，在剔出肌瘤時(shí)緊貼肌瘤分離組織則可避免輸尿管的損傷。

5.4 創(chuàng)面止血及子宮缺損的修復(fù)

盡管單極電凝和雙極電凝均可用于手術(shù)創(chuàng)面的止血，但僅用于較小的漿膜下肌瘤剔出后創(chuàng)面止血。對(duì)于肌瘤剔出后子宮缺損創(chuàng)面較大的情況，電凝止血效果相當(dāng)差，而且不能將肌瘤剔出后子宮缺損的創(chuàng)面修復(fù)。因此，縫合是最好的止血及修復(fù)子宮缺損創(chuàng)面的方法。嫻熟的鏡下縫合技巧是保證腹腔鏡下子宮肌瘤剔出術(shù)順利完成的關(guān)鍵！

5.4.1 有蒂的漿膜下肌瘤

對(duì)于有蒂的漿膜下肌瘤，如果肌瘤小，蒂較細(xì)，可用單極或雙極電凝鉗電凝肌瘤蒂部止血后剪斷。但是一般來(lái)說(shuō)帶蒂的漿膜下肌瘤常有動(dòng)脈血管供血，對(duì)于較大的漿膜下肌瘤，在切除肌瘤后會(huì)見(jiàn)到動(dòng)脈活動(dòng)性出血，此時(shí)可用單極電凝或雙極電凝鉗鉗夾出血點(diǎn)電凝止血，其余創(chuàng)面滲血需用縫合止血。也可先用套圈線套扎蒂部后切除肌瘤，但因殘端較短，結(jié)扎線容易脫落，故使用內(nèi)縫合是比較穩(wěn)妥的止血方法。由于創(chuàng)面不大，且沒(méi)有明顯張力，故可采用單層連續(xù)縫合的方法止血即可。

5.4.2 漿膜下和壁間外突型子宮肌瘤

這類肌瘤在剔出時(shí)往往不穿破宮腔，因此手術(shù)時(shí)創(chuàng)面的修復(fù)方法為將切口兩側(cè)的子宮漿肌層組織作連續(xù)內(nèi)翻縫合，將多余的肌瘤包膜組織翻入肌瘤腔內(nèi)，對(duì)創(chuàng)面起到壓迫止血的作用。根據(jù)肌瘤腔的大小不同，連續(xù)內(nèi)翻縫合的層數(shù)可有不同，可以是兩層，也可以是三層甚至更多層連續(xù)內(nèi)翻縫合。

5.4.3 壁間內(nèi)突型子宮肌瘤

這類肌瘤在剔出時(shí)多穿破宮腔，在肌瘤剔出后可見(jiàn)到子宮內(nèi)膜鼓出于切口處，并可見(jiàn)到子宮內(nèi)膜與肌層之間之分界。創(chuàng)面的修復(fù)需要分層進(jìn)行，首先要將靠近子宮內(nèi)膜的肌層作連續(xù)縫合或八字縫合，關(guān)閉瘤腔的底部。在縫合瘤腔部肌層時(shí)，可將子宮穿孔桿自宮腔內(nèi)穿出，作為指示，保證切口的角部被縫合，避免術(shù)后切口出血。底層縫合后再將切口兩側(cè)的子宮漿肌層組織作連續(xù)內(nèi)翻縫合，將多余的肌瘤包膜組織翻入肌瘤腔內(nèi)，對(duì)創(chuàng)面起到壓迫止血的作用。

5.4.4 闊韌帶內(nèi)肌瘤

這類肌瘤常自子宮一側(cè)向外生長(zhǎng)，突出于闊韌帶內(nèi)，可向子宮側(cè)前方或后方突出，肌瘤表面僅覆蓋一層腹膜，而肌瘤僅有少部分與子宮壁相連，相當(dāng)于一個(gè)有蒂的漿膜下肌瘤。肌瘤剔出后也僅在蒂部創(chuàng)面有少許創(chuàng)面滲血，不會(huì)有明顯活動(dòng)性出血，因此只將蒂部出血點(diǎn)電凝或縫合止血。剩余的肌瘤腔不必縫合，只需將切口邊緣腹膜縫合。瘤腔內(nèi)可放置明膠海綿或止血紗布止血。值得注意的是，闊韌帶內(nèi)肌瘤往往與輸尿管的距離較近，剔出肌瘤或縫合切口時(shí)要注意勿損傷輸尿管。

5.5 肌瘤組織的取出

較小的肌瘤可從左下腹10毫米穿刺套管取出；直徑大于20毫米的肌瘤需要使用電動(dòng) 20 齒緣狀組織粉碎器取出。要據(jù)肌瘤大小，可選擇不同直徑的粉碎器。在原左下腹10毫米穿刺切口處略擴(kuò)大切口，更換為直徑更大（直徑15, 18, 20毫米不等）的穿刺套管，選用相應(yīng)的齒緣狀組織粉碎器，將肌瘤組織逐塊取出。現(xiàn)已不用經(jīng)后穹窿切開(kāi)或腹壁小切口等其它取出肌瘤組織的方法。宮腔鏡下子宮粘膜下肌瘤切除術(shù)

6.1 術(shù)前準(zhǔn)備：宮腔鏡下粘膜下肌瘤切除術(shù)使用9毫米電切鏡，術(shù)前必須軟化擴(kuò)張宮頸，常用方法有術(shù)前晚宮頸管放置海藻棒或插入16號(hào)導(dǎo)尿管，或者在術(shù)前晚在陰道后穹窿放兩顆米索前列醇軟化宮頸。

6.2 體位：患者一般取膀胱截石位。

6.3 手術(shù)方法：用Hegar氏宮頸擴(kuò)條將宮口擴(kuò)張至10號(hào)，置入宮腔電切鏡，先觀察宮腔內(nèi)子宮肌瘤與宮壁的關(guān)系，判斷是否可行宮腔鏡手術(shù)，手術(shù)開(kāi)始時(shí)從肌瘤表面切起，逐塊將肌瘤切出。切割方向應(yīng)自上向下進(jìn)行，以避免子宮穿孔。切割肌瘤時(shí)還需注意肌瘤與正常子宮肌壁之間的關(guān)系，以免誤切正常子宮肌層。每次切下的腫瘤組織不急于取出，待聚積在宮腔內(nèi)的碎塊影響操作時(shí)，用卵圓鉗夾出。當(dāng)剩余肌瘤組織較小時(shí)，可用卵圓鉗將其著自宮壁擰下。對(duì)于有蒂的粘膜下肌瘤，不可先將蒂部切斷，以免肌瘤無(wú)法固定而影響手術(shù)。如為無(wú)蒂的粘膜下肌瘤，則視突出宮腔部分的多少而定。一般來(lái)說(shuō)，肌瘤埋于肌層部分越多，手術(shù)難度越大。切除壁間內(nèi)突型肌瘤時(shí)，最好在B超監(jiān)視下進(jìn)行，這樣可避免子宮穿孔，也可避免肌瘤組織殘留。對(duì)于一次切除有困難的壁間內(nèi)突型肌瘤，可在切除突出于宮腔部分肌瘤組織后停止手術(shù)，待剩余的肌瘤組織再次突出于宮腔手術(shù)再行二次手術(shù)。并發(fā)癥及處理

7.1 腹腔鏡下肌瘤剔出術(shù)

對(duì)于剔出較小的漿膜下或壁間外突型子宮肌瘤，一般無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。如果肌瘤較大，部位較深，位于肌壁深部，在剔出肌瘤時(shí)往往穿破子宮，表現(xiàn)為手術(shù)后陰道少量出血，可給予催產(chǎn)素肌肉注射或靜脈注射，促使子宮收縮以止血。如果切口縫合不好，可引起切口深部出血自宮腔排出，在術(shù)時(shí)即可見(jiàn)宮口血液出，此時(shí)應(yīng)考慮再次縫合或?qū)⒆訉m切除。

肌瘤剔出術(shù)后再妊娠時(shí)子宮破裂是此類手術(shù)的另一個(gè)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，但不是必然發(fā)生的并發(fā)癥。盡管目前有術(shù)后妊娠子宮破裂的報(bào)道。但其發(fā)生率卻不明確。這主要取決于肌瘤的大小，術(shù)時(shí)子宮是否穿破，縫合是否良好，術(shù)后有無(wú)感染等情況。如有以上因素，妊娠時(shí)密切觀察，分娩時(shí)采取剖腹產(chǎn)是避免子宮破裂的有效方法。

宮腔鏡下粘膜下肌瘤切除術(shù)

對(duì)于粘膜下肌瘤的宮腔鏡下切除，主要的并發(fā)癥有子宮穿孔、術(shù)后出血、液體超負(fù)荷等。子宮穿孔如果發(fā)生在鉗夾肌瘤時(shí)，多為機(jī)械性穿孔，此類穿孔可經(jīng)腹腔鏡下修復(fù)。如果穿孔為電切刀穿孔，一般為小的穿孔，不必用腹腔鏡修復(fù)，但要注意有電損傷腸管的可能，術(shù)后一定要嚴(yán)密觀察，如果出現(xiàn)腸穿孔的表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)剖腹探查。如果穿孔在小腸，可行部分腸切除及吻合術(shù)。如果穿孔在結(jié)腸，則要行造瘺及二期吻合術(shù)。粘膜下肌瘤切除時(shí)發(fā)生出血用電凝即可止血。術(shù)后往往有少許出血，數(shù)天后可自行停止。如果術(shù)后出現(xiàn)多量出血，可用導(dǎo)尿管的球囊壓迫止血。體液超負(fù)荷是一種比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，術(shù)時(shí)應(yīng)盡量避免其發(fā)生。其臨床表現(xiàn)為血氧飽和度下降及肺水腫。治療方法主要有速尿肌注，靜脈補(bǔ)充生理鹽水，迅速使血納恢復(fù)到正常水平。

腹腔鏡下各種子宮切除術(shù)的比較及評(píng)價(jià)

駱一凡

澳門(mén)仁伯爵綜合醫(yī)院婦產(chǎn)科

子宮切除術(shù)是最常采用的婦產(chǎn)科手術(shù)之一。傳統(tǒng)的經(jīng)腹及經(jīng)陰道子宮切除術(shù)已有150多年歷史。從80年代以來(lái)，尤其近10多年，隨著各種腔鏡醫(yī)療器械的發(fā)明、發(fā)展，以及手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的積累及創(chuàng)新，發(fā)展了許多改良腹腔鏡輔助子宮切除方法，使腹腔鏡子宮切除術(shù)逐漸成為了婦科常規(guī)手術(shù)。

一、腹腔鏡子宮切除幾種基本方法：

腹腔鏡子宮切除有許多種方法，下面僅介紹幾種方法的基本步驟。

1、診斷性腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)(DLVH)：

腹腔鏡僅作為診斷性，以判斷是否能行陰式子宮切除術(shù)。如鏡下觀察無(wú)盆腔病變(盆腔粘連、附件病變等)，有陰式手術(shù)條件時(shí)，以陰式子宮切除術(shù)完成手術(shù)。

2、腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除術(shù)(LAVH)： 在腹腔鏡下處理附件，打開(kāi)寬韌帶前葉及腹膜反折，下推膀胱。通過(guò)陰道處理子宮血管、主韌帶及骶韌帶，游離的子宮從陰道拉出。

3、腹腔鏡下全子宮切除術(shù)(LH)：在腹腔鏡下處理子宮附件，打開(kāi)寬韌帶前后葉，下推膀胱，處理子宮血管上行支，在鏡下或從陰道處理子宮主韌帶及骶韌帶，通過(guò)陰道拉出切下的子宮，通過(guò)陰道縫合陰道切口。

4、完全性腹腔鏡全子宮切除術(shù)(TLH)：切除子宮的所有程序均在腹腔鏡下完成。游離的子宮從陰道拉出或用腹腔鏡切碎器切碎子宮后取出。在腹腔鏡下縫合陰道切口。

5、腹腔鏡次全子宮切除術(shù)(LSH)：在腹腔鏡下處理附件，打開(kāi)寬韌帶前后葉及膀胱子宮腹膜反折，下推膀胱，處理子宮血管上行支，在宮頸內(nèi)口水平切除子宮體，縫合宮頸殘端，用腹腔鏡切碎器切碎并取出宮體或切開(kāi)后穹窿從陰道取出子宮體。

6、腹腔鏡下經(jīng)典筋膜內(nèi)宮頸上子宮切除術(shù)(CISH)：用導(dǎo)引棒從陰道通過(guò)宮頸，在腹腔鏡觀察下穿通過(guò)宮底，用校準(zhǔn)切除器行筋膜內(nèi)宮頸管核心切除，雙級(jí)電電凝陰道殘留宮頸，在腹腔鏡下套圈環(huán)扎宮頸殘留筋膜，切除宮體。用腹腔鏡切碎器切碎并取出宮體。電凝盆腔殘留宮頸端。

7、腹腔鏡輔助下D?derlein子宮切除術(shù)(LADH)：在腹腔鏡下處理附件、打開(kāi)寬韌帶前后葉及膀胱子宮腹膜反折，下推膀胱，從陰道切開(kāi)陰道前穹窿，用拉勾勾住宮底，將其從陰道拉出，從陰道處理子宮血管及骶、主韌帶。

8、陰式輔助腹腔鏡子宮切除術(shù)(VALH)從陰道環(huán)切宮頸，上推膀胱，打開(kāi)陰道前后腹膜，處理子宮骶、主韌帶及子宮血管，將宮頸推入腹腔，連續(xù)縫合陰道切口，建立氣腹，腹腔鏡下處理其余子宮韌帶，用腹腔鏡切碎器切碎并取出游離子宮。

根治性腹腔鏡子宮切除術(shù) Radical Laparoscopic hysterectomy(RLH)及腹腔鏡盆腔淋巴清掃術(shù)加根治性陰道子宮切除術(shù)laparoscopic-assisted radical vaginal hysterectomy(LARVH)屬于婦種瘤手術(shù)，在此將不作討論。

二、各種子宮切除術(shù)的比較及評(píng)價(jià)

1、手術(shù)時(shí)間的比較

據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，腹腔鏡子宮切除術(shù)手術(shù)時(shí)間比傳統(tǒng)腹式或陰式子宮切除術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)。子宮次切所需時(shí)間比全切長(zhǎng), 因子宮次切時(shí)，采用鏡下子宮粉碎器粉碎并取出子宮，比全切時(shí)從陰道取出子宮所需時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)。

各種子宮切除術(shù)手術(shù)時(shí)間的比較還受以下因素影響：

(1)、子宮體積: 子宮體積大，暴露差，操作困難，所需時(shí)間延長(zhǎng)(2)、盆腔粘連: 尤其是嚴(yán)重盆腔粘連，分解粘連，增加了手術(shù)時(shí)間

(3)、手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)：包括鏡下操作經(jīng)驗(yàn)，在手術(shù)中的應(yīng)變力及對(duì)盆腔解剖的熟悉，特別是對(duì)一些盆腔重要標(biāo)記的認(rèn)識(shí)，以幫助更準(zhǔn)確更快的進(jìn)行分解游離。

(4)、手術(shù)器材及設(shè)備：先進(jìn)的手術(shù)器材及設(shè)備，可加快手術(shù)進(jìn)程，例如使用EndoGIA處理附件，可明顯的縮短手術(shù)時(shí)間。

表1 各種子宮切除術(shù)手術(shù)時(shí)間的比較 Wattiez France 2002 86.1 87.7 124 90

>0.0001 Mettler Jugnet Germany France 1997 2001 128 126

158

70.8

67.6 111.5 >0.0001

Kim Korea 1998 142 169 174

Luo Macau 2003 90 55 120 150

梁志清 2001

145

>0.05 TAH TVH LAVH LH TLH CISH LSH p

2、各種子宮切除術(shù)出血量的比較

Wattiez2002年的綜述顯示，腹腔鏡下子宮切除術(shù)比傳統(tǒng)手術(shù)的出血少。Jugnet等認(rèn)為，腹腔鏡下子宮次切比全切的出血多。因次切僅切斷子宮動(dòng)脈上行支，宮頸殘端創(chuàng)面亦比陰道殘端大，止血相對(duì)較難。術(shù)中出血量也同樣受到下列因素影響：(1)、子宮體積：子宮體積大，暴露差，操作困難，血管豐富，盆腔充血，出血多。(2)、嚴(yán)重盆腔粘連：分解粘連，創(chuàng)面大易出血。

(3)、手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)：對(duì)盆腔解剖的熟悉，分離及處理子宮血管的操作熟練，應(yīng)變能力好，可減少出血。

(4)、手術(shù)器材及設(shè)備 手朮器材的反復(fù)使用，如雙極電凝鉗，接觸不好，增加出血的機(jī)會(huì)。而EndoGIA的使用，不但可加塊手術(shù)速度，且可減少出血。

表2 各種子宮切除術(shù)中出血量的比較(毫升)TAH TVH LAVH LH Wattiez 2002 305 342 262

Metter 1997 718 387

Jugnet 2001 182

梁志清 2001

120.6

Luo 2003 339 80 154 240 TLH CISH LSH

401 98 230 50.7

3、各種子宮切除術(shù)并發(fā)癥的比較

并發(fā)癥與術(shù)者對(duì)術(shù)式的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)盆腔解剖結(jié)構(gòu)的熟悉有一定關(guān)系。并發(fā)癥主要有：

泌尿道的損傷 腸道的損傷 血管的損傷

腹部傷口、陰道式殘端或?qū)m頸殘端的出血或血腫 術(shù)后殘端的感染 尿路感染

Harkki 的綜述顯示腹腔鏡手術(shù)比傳統(tǒng)手術(shù)并發(fā)癥高。相對(duì)SLH 及CISH術(shù)式不需下推膀胱，不需切斷子宮血管及主韌帶骶韌帶，對(duì)泌尿道及腸道的損傷機(jī)會(huì)少。但Wattiez認(rèn)為T(mén)LH與SLH同樣是處理子宮動(dòng)脈上行支，對(duì)輸尿管的損傷的危險(xiǎn)也應(yīng)相同。

表3 各種子宮切除術(shù)并發(fā)癥的比較

TAH TVH LAVH LH TLH SLH CISH H?rkki Finland 0.2 0.04

2.3(n=13895)

Kim Korea

7.7(n=91)

5.4(n=50)

3.7(n=82)

Milad USA(n=105)(n=27)

Jugnet France 1 0

Mehra India 31.34 12.36 13.72

4、腹腔鏡子宮切除術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比的利弊

腹腔鏡子宮切除術(shù)的突出優(yōu)點(diǎn)：(1)、手術(shù)視野清楚.出血相對(duì)較少

(2)、能清楚了解腹盆腔臟器解剖及病變(3)、能安全進(jìn)行粘連分解及附件切除(4)、腹部傷口小，術(shù)后傷口疼痛輕(5)、住院時(shí)間短，康復(fù)迅速

腹腔鏡子宮切除術(shù)的不足：(1)、需內(nèi)窺鏡特殊器材及設(shè)備(2)、需腹腔鏡下操作技術(shù)(3)、較大子宮，鏡下操作受限(4)、手術(shù)時(shí)間相對(duì)較傳統(tǒng)術(shù)式長(zhǎng)(5)、醫(yī)療費(fèi)用昂貴

三、ISH及SLH是否能取代LAVH、LH或TLH？ 目前世界上有許多文章認(rèn)為全子宮切除術(shù)是過(guò)度治療，CISH及SLH能取代全子宮切除術(shù)。

1、子宮次全切除術(shù)。

由于腹腔鏡下子宮切除術(shù)的開(kāi)展，于1990年Lyons開(kāi)始運(yùn)用腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)。提倡保留宮頸的作者[14]認(rèn)為有以下優(yōu)點(diǎn)：(一)、對(duì)病人：

不切斷子宮骶韌帶及主韌帶，不影響盆腔解剖。需從宮頸推開(kāi)膀胱及直腸，更好的保持了直腸及泌尿道功能。切除宮頸可能影響支配膀胱尿道的神經(jīng)，出現(xiàn)膀胱控制功能障礙。病人心理有時(shí)難以接受切除其正常宮頸。保持滿意性生活(二)、對(duì)手術(shù)醫(yī)生

只需處理子宮血管上行支，較少機(jī)會(huì)損傷膀胱及輸尿管 手術(shù)時(shí)間短

術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥少

需進(jìn)行陰道手術(shù)操作，相對(duì)手術(shù)過(guò)程較易 對(duì)LSH的相反意見(jiàn)認(rèn)為：

1.雖然有Pap Smear及宮頸陰道鏡，浸潤(rùn)性宮頸癌的問(wèn)題并未完全解決 2.全子宮切除術(shù)是安全的手術(shù)

3.保留宮頸并未顯示能促進(jìn)婦女健康

4.保留與不保留宮頸兩種術(shù)式對(duì)健康的性生活并無(wú)顯著差異 5.保留宮頸術(shù)式出血相對(duì)較多，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng) 6.宮頸殘端周期性出血，疼痛等殘端癥狀頻率較高

Okaro對(duì)70例LSH病人進(jìn)行了平均66個(gè)月的隨訪，發(fā)現(xiàn)其中有17例(24.3%)病人有宮頸殘端癥狀，16例需第二次手術(shù)切除殘端。術(shù)后病檢：內(nèi)膜異位在宮頸殘端上4例(23.5%)，殘留宮內(nèi)膜4例(23.5)，CIN I 3例，正常宮頸 6例(35.3%)。認(rèn)為行LSH病例，術(shù)后因?qū)m頸殘端癥狀需再次手術(shù)的頻率較高。

2、經(jīng)典腹腔鏡筋膜內(nèi)宮頸上子宮切除術(shù)(CISH)Semm 教授于1991年開(kāi)始施行此術(shù)式，并認(rèn)為CISH應(yīng)可代替80%的全子宮切除術(shù)。CISH具有LSH的優(yōu)點(diǎn)：保持了盆底結(jié)構(gòu)的完整性，減低損傷膀胱及輸尿管的機(jī)會(huì)，減少了術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，同時(shí)切除了宮頸移行帶和宮頸管內(nèi)膜，減少了術(shù)后宮頸殘端癌的可能性。

表4 CISH在國(guó)內(nèi)的開(kāi)展 手術(shù)者 李光議 梁志清 施永鵬 程忠平

地區(qū) 佛山 重慶 上海 上海 例數(shù) 321 25 72 217

子宮體積 手術(shù)時(shí)間 出血量(周)(分鐘)(毫升)>12-16 6-14 7-14

137.4 102.5 82.24 91.2

111.32 50.7 86.11 88.3

并發(fā)癥(%)9.03

6.5

住院(日)4 10.56 7.3 蔣麗江 樓寶陽(yáng) 順德 汕尾

95

正常-12 正常-12

107.31 85

73.14 40

11例 1例

8.53 4.3 CISH只能確保完全切除最易惡變的鱗柱交界部，但不能保證切除所有宮頸腺體，故仍能完全排除宮頸殘端腺體惡變的可能。術(shù)前需行常規(guī)宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查，必要時(shí)宮頸陰道鏡檢查、分?jǐn)喙螌m、宮腔鏡檢查等以排除生殖器官惡性病變。術(shù)后仍需對(duì)患者進(jìn)行隨訪。梁志清教授曾比較了LAVH與CISH兩組手術(shù)術(shù)后性生活的恢復(fù)，LAVH平均需45.2天，CISH只需35.6天(P<0.05)。Kim對(duì)CISH108例，TH 125例進(jìn)行術(shù)后性功能恢復(fù)的回顧性分析，發(fā)現(xiàn)兩種術(shù)式并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著差異。

總結(jié)

結(jié)論：各種術(shù)式的腹腔鏡子宮切除術(shù)，各有其利弊和相應(yīng)的適應(yīng)癥。目前還無(wú)足夠資料能證明哪一種術(shù)式為最好，也無(wú)法以一種術(shù)式取代另一種，且還需要長(zhǎng)期隨訪。在決定手術(shù)方式時(shí)，慎重選擇適應(yīng)癥，仔細(xì)準(zhǔn)備必要的手術(shù)器材及設(shè)備以及提高手術(shù)者技術(shù)及技巧，避免并發(fā)癥的發(fā)生，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。要普及同推廣微創(chuàng)手術(shù)，重要的是需培訓(xùn)年青醫(yī)生的腹腔鏡手術(shù)技術(shù)及陰式手術(shù)技術(shù)，使得所有有子宮切除手術(shù)指針的病人都有機(jī)會(huì)獲得避免開(kāi)腹的機(jī)會(huì)。

微型腹腔鏡的臨床應(yīng)用

薛翔

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬二院婦產(chǎn)科 710004

腹腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)外科發(fā)展的標(biāo)志性產(chǎn)物，隨著人們對(duì)微創(chuàng)手術(shù)的更高要求和高科技水平的發(fā)展，微型腹腔鏡在婦科臨床的應(yīng)用引起了人們廣泛的興趣。微型腹腔鏡是以纖維光導(dǎo)束為基礎(chǔ)的腹腔鏡，代替了原有的透鏡視管。使得腔鏡在未明顯降低視野的清晰度和分辨率的狀況下，鏡體變的更細(xì)，從而使手術(shù)創(chuàng)傷變的更小，更具有安全性，手術(shù)并發(fā)癥更低，病人恢復(fù)更快，也降低了醫(yī)療費(fèi)用；由于局麻下行微型腹腔鏡手術(shù)有著很多優(yōu)點(diǎn)，使得許多原來(lái)需要住院的病人在門(mén)診就得到了治療；另外，隨著微型腹腔鏡手術(shù)器械的進(jìn)步，如：微型雙極電凝等的出現(xiàn)，微型腹腔鏡以從單純的腹腔鏡檢查發(fā)展到能進(jìn)行一系列的腹腔鏡手術(shù)，并且手術(shù)適應(yīng)癥也將進(jìn)一步的拓寬。從該演示我們可以看到微型腹腔鏡手術(shù)愈來(lái)愈類似于普通腹腔鏡下完成不同類型手術(shù)。但是在現(xiàn)有的手術(shù)器械的狀況下，如何掌握好手術(shù)的適應(yīng)癥，避免并發(fā)癥的發(fā)生是當(dāng)前臨床醫(yī)師的重要任務(wù)。因?yàn)槲⑿透骨荤R手術(shù)和普通腹腔鏡手術(shù)同樣還存在著一些其特有的問(wèn)題，如：手術(shù)視野小，由光反射造成的視野模糊, 氣腹排通不暢，手術(shù)后樣本取出問(wèn)題等，有時(shí)在微型腹腔鏡下顯得更為突出。但是，微型腹腔鏡的優(yōu)勢(shì)顯而易見(jiàn)，是誘人的。隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的增多，特別是新的技術(shù)和新器械的出現(xiàn)、發(fā)展，相信微型腹腔鏡的應(yīng)用有著美好的未來(lái)。

關(guān)于輸卵管妊娠腹腔鏡手術(shù)幾個(gè)相關(guān)的問(wèn)題

林秋華

中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院婦產(chǎn)科

異位妊娠是婦科最常見(jiàn)的急腹癥，其中以輸卵管妊娠為最好發(fā)的部位，約占95%以上。近年來(lái)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，然而其死亡率確有明顯的減少。分析認(rèn)為前者與性傳播疾病發(fā)病 率增加及現(xiàn)代抗生素治療盆腔炎減少了輸卵管完全阻塞的永久性不孕，而少部分形成了通而不暢。所以有盆腔炎的病史者，易發(fā)輸卵管妊娠，其發(fā)病率增高6倍[1]，后者是由于當(dāng)今醫(yī)學(xué)科學(xué)及醫(yī)療器械設(shè)備突飛猛進(jìn)的發(fā)展，促進(jìn)了疾病診治新手段和新技術(shù)的不斷開(kāi)展和提高，例如，高敏感度血、尿HCG、β-HCG的檢測(cè)與普及，B超聲等影像學(xué)在臨床上廣泛的應(yīng)用，明顯的提高了異位妊娠，早期診斷和及時(shí)治療。特別是近20~30年來(lái)腹腔鏡在婦科臨床上應(yīng)用的迅速發(fā)展，使輸卵管妊娠由創(chuàng)傷較大的剖腹手術(shù)向微創(chuàng)的腹腔鏡手術(shù)轉(zhuǎn)化，成為異位妊娠手術(shù)治療的第三次突破[2]。其先進(jìn)的診治技術(shù)不僅降低了死亡率更有效的改善了病人以后的生育狀況。實(shí)際上輸卵管妊娠的腹腔鏡診治技術(shù)是開(kāi)展最早的，最易普及，完成數(shù)最多，效果好又安全的方法，而且越來(lái)越成熟，目前已經(jīng)成為輸卵管妊娠最受歡迎的首選治療方案。因?yàn)樗荏w現(xiàn)診斷、治療為一體，它又能及時(shí)盡早的確定高度懷疑而又難以確診的病人，使輸卵管妊娠診治在未破裂和腹腔內(nèi)大出血之前。并能在明確診斷同時(shí)立即在腹腔鏡下進(jìn)行手術(shù)，其術(shù)式可以根據(jù)病情及病人對(duì)生育的愿望與要求而定。輸卵管妊娠部位不同風(fēng)險(xiǎn)的程度不同，所采取的手術(shù)方式也不同。(1)線形輸卵管切開(kāi)或造口術(shù)；(2)部分輸卵管切除，即切除病灶部位，可在手術(shù)當(dāng)時(shí)或II期應(yīng)用顯微外科技術(shù)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行輸卵管吻合手術(shù)；(3)根治術(shù)是由于輸卵管妊娠破裂大出血情況緊急，沒(méi)有條件進(jìn)行保守性手術(shù)，為了挽救病人生命有時(shí)只好做根治手術(shù)，后兩種術(shù)式不存在術(shù)后出血和持續(xù)性輸卵管妊娠的后患。從輸卵管妊娠的部位分析間質(zhì)部妊娠要比峽部和壺腹部妊娠處理起來(lái)困難的多，甚至有時(shí)不得不由腹腔鏡下手術(shù)改為開(kāi)腹手術(shù)。

1.關(guān)于腹腔鏡下較復(fù)雜的輸卵管妊娠手術(shù)治療的問(wèn)題

輸卵管妊娠約2/3是發(fā)生在其外側(cè)，間質(zhì)部妊娠少見(jiàn)，僅占2%~4%，由于該部位結(jié)構(gòu)特殊，它位于輸卵管通向子宮腔的交界處，周圍包繞著較厚的肌肉組織，并具有豐富的血供，所以孕囊可達(dá)16~18周時(shí)才破裂，一旦破裂情況緊急臨床表現(xiàn)很像子宮破裂，出血急而多，處理不及時(shí)會(huì)導(dǎo)致病人死亡。間質(zhì)部妊娠診斷有特點(diǎn)：B超下可清礎(chǔ)辯認(rèn)出子宮角部突出，并可見(jiàn)妊娠環(huán)及胚胎，宮腔內(nèi)無(wú)妊娠物，盡管病人情況危重，對(duì)有腹腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師來(lái)說(shuō)，仍然可以在腹腔鏡下完成間質(zhì)部妊娠的手術(shù)。首先在術(shù)中可以根據(jù)園韌帶的位置與突出包塊關(guān)系加以區(qū)別是子宮角部妊娠還是輸卵管間質(zhì)部妊娠，后者的圍韌帶是位于突出包塊的內(nèi)下方，間質(zhì)部妊娠手術(shù)治療要根據(jù)子宮壁的病變范圍和病人對(duì)生育功能保留的愿望而定，約有50%以上是切除病灶，再行缺損處的修補(bǔ)手術(shù)，對(duì)于妊娠已發(fā)展到子宮角部修補(bǔ)困難而病情又危險(xiǎn)者要果斷進(jìn)行子宮切除。對(duì)病灶較小的間質(zhì)部妊娠可行保留遠(yuǎn)端的輸卵管的手術(shù)，以后再適當(dāng)?shù)臅r(shí)候進(jìn)行Ⅱ期手術(shù)，將輸卵管種植于子宮腔中，以保留其生育功能。一旦確診應(yīng)盡快手術(shù)，大部分病人是在破裂時(shí)急診就醫(yī)，情況往往緊急，必須在邊抗休克、邊手術(shù)下進(jìn)行搶救，一定要由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師主持腹腔鏡下操作。腹腔鏡下手術(shù)首先要用大口徑10mm的吸引管吸出腹腔中的游離血及部分血塊暴露術(shù)野，分離粘連，可見(jiàn)妊娠部位在子宮與輸卵管之間，色澤不同與正常子宮組織，有時(shí)呈葫蘆狀，術(shù)者首先用鉗夾輕輕夾住基底部正常的子宮組織與輸卵管組織，在其外側(cè)置入套扎線的線圈，套扎住病變的部位，為防止線結(jié)在抽拉時(shí)逸出，先后套扎兩次，緩慢抽緊套扎線逐漸加強(qiáng)抽拉力度不勒斷、又扎得緊，避免滑脫和出血，然后切開(kāi)并鉗取胚胎組織，殘端再套扎1~2次。并用內(nèi)凝防止出血或在病灶局部注入氨甲喋呤(MTX)。

陳舊性輸卵管妊娠也屬于較復(fù)雜的手術(shù)范圍，在腹腔鏡下操作時(shí)應(yīng)格外謹(jǐn)慎小心，充分估計(jì)其困難程度。因?yàn)樗c周圍廣泛粘連，大量的陳舊血塊使得其解剖關(guān)系模糊，難以辯認(rèn)，加之組織水腫、壞死、機(jī)化變脆，在處理和套扎時(shí)容易斷裂引發(fā)再次活動(dòng)性出血，病人情況陷入危急，術(shù)中有時(shí)難以分離，應(yīng)采取從外向內(nèi)逐步分離、部分套扎、再分離、再套扎的方法，拉力不要過(guò)猛，準(zhǔn)備兩次套扎。每步操作勿必認(rèn)清組織關(guān)系后再行套扎，在分離患側(cè)輸卵管時(shí)切記不要損傷卵巢，更要避免套扎住卵巢與輸卵管一并切掉。粘敷在腸管、盆壁上的 27 一些陳舊血塊和粘連物無(wú)活動(dòng)出血不必再處理，待自然吸收。但必須將血腹清洗干凈，術(shù)后病率低，恢復(fù)快。

輸卵管間質(zhì)部妊娠及陳舊性輸卵管妊娠均屬較復(fù)雜的疑難的病例，在腹腔鏡下處理時(shí)，一定要根據(jù)當(dāng)時(shí)病人的生命體征，病情危險(xiǎn)程度及醫(yī)師的操作技術(shù)水平和經(jīng)驗(yàn)來(lái)決定，應(yīng)隨時(shí)準(zhǔn)備好由于病情的發(fā)展和變化，有可能會(huì)改變?yōu)殚_(kāi)腹手術(shù)。

2.關(guān)于腹腔鏡下保守性手術(shù)后持續(xù)性輸卵管妊娠的治療問(wèn)題

當(dāng)確定為輸卵管妊娠后可根據(jù)病人對(duì)生育功能的要求來(lái)決定腹腔鏡下的手術(shù)方式，近20年來(lái)輸卵管妊娠的保守性手術(shù)日益增多，已公認(rèn)為腹腔鏡下手術(shù)是安全、有效的微創(chuàng)方法，對(duì)要求保留生育功能的病人是最佳的選擇已被廣泛的接受了。但是由于保守性手術(shù)是要把患側(cè)的輸卵管保留下來(lái)，無(wú)論是采用妊娠部位的線形切開(kāi)，還是部分病灶切除再吻合等方法，其最常見(jiàn)的并發(fā)癥就是持續(xù)性輸卵管妊娠，發(fā)生率約為3%~20%[3]，因?yàn)檩斅压苋焉锓N植在輸卵管腔內(nèi)的胚囊很快侵入固有層和肌層而成為腔外種植，事實(shí)證明滋養(yǎng)細(xì)胞的侵入可以是管腔內(nèi)或外為主的或偶爾二者皆有。所以在任何情況下通過(guò)擠壓的方法從切口或傘端來(lái)清除妊娠物都是不可取的，因?yàn)樗粌H會(huì)損傷粘膜組織，而且常常不能完全清除所有已經(jīng)侵入的滋養(yǎng)細(xì)胞，從而導(dǎo)致持續(xù)性輸卵管妊娠，有人曾主張用大量溫的林格氐液沖洗管腔將已剝離的妊娠物及血塊沖出，同時(shí)防止術(shù)后粘連和減少再次宮外孕的發(fā)生[1]。對(duì)于保守性手術(shù)防止殘留的滋養(yǎng)細(xì)胞繼續(xù)生長(zhǎng)，術(shù)后要特別監(jiān)測(cè)HCG是非常關(guān)鍵的，在正常情況下術(shù)后1~2周內(nèi)HCG即可降至正常，所以術(shù)后每周檢測(cè)HCG可以盡早發(fā)現(xiàn)持續(xù)性輸卵管妊娠，及時(shí)應(yīng)用氨甲喋呤(MTX)預(yù)防性治療，以減少其發(fā)病率。一旦發(fā)生持續(xù)性輸卵管妊娠以藥物性治療為首選。主要的方法是應(yīng)用MTX治療，主要機(jī)制是抑制細(xì)胞型滋養(yǎng)細(xì)胞的增殖，進(jìn)而影響中間型及合體型滋養(yǎng)細(xì)胞的形成。具體治療方案是MTX肌肉注射，劑量按體重(1mg/kg)和體表面積(50mg/m2)計(jì)算，成功率達(dá)98%，此方法治療很少需要一個(gè)療程以上。

3.關(guān)于輸卵管妊娠腹腔鏡下保守性手術(shù)保留生育功能的問(wèn)題

腹腔鏡下對(duì)輸卵管妊娠進(jìn)行微創(chuàng)的保守性手術(shù)是保留生育功能的最理想的選擇，可以提高術(shù)后宮內(nèi)妊娠率，降低再次宮外孕的機(jī)率。據(jù)Anne等經(jīng)過(guò)15年的觀察報(bào)導(dǎo)[4]，腹腔鏡下保守性手術(shù)行輸卵管切開(kāi)術(shù)后妊娠率為61.4%，再次宮外孕率為15.4%，如果行患側(cè)輸卵管切除術(shù)其妊娠率為38.1%，再次宮外孕為9.8%，如果是僅有的一側(cè)輸卵管妊娠經(jīng)保守治療后妊娠率為54.5%，而再次宮外孕為20.4%，由此可見(jiàn)對(duì)要求保留生育功能的病人在腹腔鏡下行保守性手術(shù)其效果明顯優(yōu)于根治術(shù)[5]，當(dāng)然不能排除影響生育功能的其他因素，包括病人本身所具備的條件[6]，如(1)病人既往是否有盆腔炎或有不孕癥的病史等都會(huì)影響術(shù)后妊娠率，可能會(huì)下降4倍。(2)術(shù)中認(rèn)真檢查對(duì)側(cè)輸卵管的情況，如有病變者也會(huì)下降約1倍。(3)周圍炎性粘連嚴(yán)重者。(4)病人的年齡及是否有吸煙習(xí)慣等，所以保守性手術(shù)治療后，生育功能的恢復(fù)個(gè)體差異較大。經(jīng)過(guò)國(guó)內(nèi)外大量臨床觀察驗(yàn)證輸卵管妊娠的腹腔鏡下手術(shù)治療優(yōu)越性明顯，公認(rèn)是一種新科學(xué)、新技術(shù)的體現(xiàn)，以它快捷、微創(chuàng)、并發(fā)癥少、縮短住院時(shí)間，恢復(fù)快，術(shù)后迅速恢復(fù)正常的工作和生活，特別在保留生育功能，提高術(shù)后宮內(nèi)妊娠率及減少再次宮外孕方面效果特別顯著，因此，可以肯定輸卵管妊娠的腹腔鏡手術(shù)是當(dāng)今首推的最理想的選擇。

參考文獻(xiàn)

1.John A.ROCK主編, 楊來(lái)春等編譯.鐵林迪婦科手術(shù)學(xué).山東科學(xué)技術(shù)出版社, 2003, 1, 485.2.夏恩蘭主編.婦科內(nèi)鏡學(xué).人民衛(wèi)生出版社, 2001年5月第1版, 347.3.Seifer DB.Persistent ectopic pregnancy and: an argument for heightened vigilance and patient compliance.Fertil steril, 1997, 68(2): 402.4.Anne E, Damien S, et al.Survival analysis of ertility after ectopic pregnancy.Fertili steril 2 001, 75(3): 560.5.Bouyer J, Job SN, Pouly JI, et al.Fertility after ectopic pregnancy: first results of population-based cohort study in France.Br J Obstet Gynecol, 2000, 107(6): 714.6.Tay JI, Moore J.Walker JJ.Ectopic pregnancy.BMJ, 2000, 320(4): 916.子宮內(nèi)膜異位癥的腹腔鏡手術(shù)治療

冷金花 郎景和

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)院

子宮內(nèi)膜異位癥(內(nèi)異癥)是生育年齡婦女的常見(jiàn)病，發(fā)病率可高達(dá)10%-15%, 它所引起的疼痛及不育嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，卵巢巧克力囊腫(巧囊)也是生育年齡婦女常見(jiàn)的附件包塊。手術(shù)是內(nèi)異癥最基本的治療方法，手術(shù)的同時(shí)亦可明確診斷。手術(shù)的目的是減滅和消除病灶，減輕和消除疼痛，改善和促進(jìn)生育，減少和延遲復(fù)發(fā)。內(nèi)異癥可分為腹膜型、卵巢型(巧囊)以及陰道直腸隔及盆腔外內(nèi)異癥四種。腹腔鏡以其手術(shù)效果好、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，不僅是內(nèi)異癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，而且成為腹膜型及卵巢型內(nèi)異癥手術(shù)治療的首選方式。內(nèi)異癥手術(shù)的指征包括：卵巢巧囊、不育以及疼痛包括痛經(jīng)及慢性盆腔痛(CPP)。治療應(yīng)根據(jù)病人的年齡、生育要求、癥狀的輕重、病變嚴(yán)重程度以及既往治療情況而定，實(shí)施個(gè)體化。手術(shù)方式包括保守性手術(shù)如內(nèi)異癥病灶減滅術(shù)、卵巢巧囊剔除術(shù)或燒灼術(shù)、盆腔神經(jīng)阻斷術(shù)，根治性手術(shù)即全子宮雙附件切除術(shù)以及半保守手術(shù)即子宮切除術(shù)(保留卵巢功能)。

一、內(nèi)異癥腹腔鏡的手術(shù)方式及其適應(yīng)癥：

1、腹膜內(nèi)異癥的減滅術(shù)：內(nèi)異癥的臨床病理形態(tài)亦頗為復(fù)雜，其臨床病理類型目前可基本分為腹膜內(nèi)異癥、卵巢內(nèi)異癥及直腸陰道內(nèi)異癥。腹膜型內(nèi)異癥最常見(jiàn)的一種內(nèi)異癥，廣泛分布在盆腹腔腹膜，但主要在接近附件的盆腔腹膜、宮骶韌帶和直腸子宮陷凹的腹膜表面上，可分為紅色、黑色及白色3大類。其中紅色病變?yōu)榛钴S病變。腹腔鏡下可應(yīng)用電燒灼、激光或剪刀，破壞或切除內(nèi)異癥病灶，達(dá)到減滅病灶的目的。

〔〕

2、卵巢巧囊的手術(shù)：≥3cm的巧囊應(yīng)手術(shù)治療1。保守性手術(shù)的目的既要切除病 灶，又要保留卵巢的功能。主要的腹腔鏡手術(shù)方式有囊腫抽吸+囊壁燒灼術(shù)及巧囊剔除術(shù)。內(nèi)異癥囊壁燒灼術(shù)是將巧囊液穿刺抽吸沖洗后，再應(yīng)用激光或電凝將囊腫內(nèi)壁破壞，手術(shù)注意保護(hù)卵泡，減少損傷。如果電凝過(guò)度，可引起熱損傷。由于術(shù)中常常不易完全破壞囊腫壁，故術(shù)后復(fù)發(fā)率高。且手術(shù)標(biāo)本少或無(wú)標(biāo)本，可能遺漏惡性腫瘤的診斷。卵巢內(nèi)異癥有一定的惡變率，其發(fā)生率約為1%。卵巢癌特別是透明細(xì)胞癌及子宮內(nèi)膜樣癌合并內(nèi)異癥的發(fā)生率約為14.1%[2]。巧克力囊腫剔除術(shù)可將囊壁完全切除進(jìn)行病理檢查，可除外惡性病變且術(shù)后復(fù)發(fā)可減少。但對(duì)卵巢損傷較大，卵泡破壞較多，術(shù)后易形成粘連。Hachisuga[3]的研究發(fā)現(xiàn)：即使巧囊壁無(wú)明顯粘連容易剝離，術(shù)后病理仍顯示所有剔除的巧囊壁鏡下均有正常卵巢組織殘留，而且卵巢白體殘留發(fā)現(xiàn)率為49.1%(30/61), 始基卵泡的發(fā)現(xiàn)率為68.9%(42/61),平均為6.6個(gè)(1-25個(gè))。目前的研究表明，與腹腔鏡下囊腫壁燒灼術(shù)比較，腹腔鏡囊腫剔除術(shù)術(shù)后疼痛緩解率明顯提高，而復(fù)發(fā)率明顯降低[4,5]。但兩組術(shù)式對(duì)妊娠的影響尚無(wú)定論。多數(shù)作者認(rèn)為卵巢巧囊的處理以剔除為首選，但術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)卵巢功能。

3、阻斷盆腔神經(jīng)通路的手術(shù)：包括腹腔鏡骶前神經(jīng)切除術(shù)(LPSN)及宮骶韌帶切斷術(shù)(LUNA)。手術(shù)的指征主要為盆腔中部的疼痛，藥物治療效果不好，且希望保留生育功能。理想的神經(jīng)切除手術(shù)僅僅阻斷盆腔器官的感覺(jué)神經(jīng)，而其他神經(jīng)神經(jīng)不受影響。子宮體主要受交感神經(jīng)支配，而子宮頸主要受副交感神經(jīng)支配，盆腔的痛覺(jué)傳入神經(jīng)與之相伴而行。交 29 感神經(jīng)纖維與子宮動(dòng)脈、髂動(dòng)脈及腸系膜下動(dòng)脈伴行，通過(guò)骶內(nèi)臟神經(jīng)叢進(jìn)入骶前神經(jīng)干形成“骶前神經(jīng)。而副交感神經(jīng)通過(guò)位于宮骶韌帶近端的Lee-Frankenhauser神經(jīng)叢及盆腔內(nèi)臟神經(jīng)叢進(jìn)入位于骶棘的神經(jīng)節(jié)。LPSN及LUNA切除盆腔神經(jīng)的通路而達(dá)到止痛的目的。但這種手術(shù)并不能解除兩側(cè)下腹痛，因?yàn)閬?lái)自附件痛覺(jué)傳入神經(jīng)纖維，通過(guò)卵巢叢，經(jīng)過(guò)漏斗骨盆韌帶，進(jìn)入胸主動(dòng)脈和腎叢[6]。Perez[7]在1990年首次描述了腹腔鏡骶前神經(jīng)切除術(shù)（laparoscopic presacral neurectomy, LSPN）。手術(shù)一般選擇四個(gè)切口，分別為臍周、左右側(cè)下腹及恥骨上。手術(shù)時(shí)患者處于較深的頭低腳高位。首先進(jìn)行粘連分離或者處理內(nèi)膜異位癥，向左側(cè)牽拉乙狀結(jié)腸以暴露骶前的解剖部位。可用電刀、激光或剪刀，在骶胛上方做橫向切口，然后鈍性解剖進(jìn)入疏松的網(wǎng)眼狀組織。切除的界限向右到輸尿管，向左到腸系膜下動(dòng)脈，痔上動(dòng)脈和乙狀結(jié)腸。向上垂直擴(kuò)大腹膜窗一直到腹主動(dòng)脈。手術(shù)時(shí)應(yīng)注意骶神經(jīng)的后方骶中血管。分離骶前神經(jīng)束后，分別在近端和遠(yuǎn)端切斷之，切除2到3厘米長(zhǎng)進(jìn)行病理檢查。腹膜不必關(guān)閉。LUNA80年代初開(kāi)始應(yīng)用，手術(shù)時(shí)首先要看清輸尿管的走行，如粘連重輸尿管看不清，則應(yīng)解剖輸尿管。電凝雙側(cè)宮骶韌帶近宮頸端再切斷之，稱為Doyle 手術(shù)，如果同時(shí)同時(shí)切開(kāi)子宮直腸反折，則稱為AT(arcus taurinus)術(shù)或“水牛角”術(shù)[8]。手術(shù)時(shí)應(yīng)注意宮骶韌帶外側(cè)的血管。

4、腹腔鏡子宮切除術(shù)：對(duì)年齡較大、無(wú)生育要求以及保守治療無(wú)效者應(yīng)考慮切除子宮，同時(shí)切除一側(cè)或雙側(cè)卵巢。可根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行腹腔鏡輔助的陰式子宮切除(LAVH)或完全的腹腔鏡子宮切除術(shù)(TLH), 但不主張進(jìn)行部分子宮切除術(shù)，理由是大部分內(nèi)異癥均有子宮直腸窩及宮底韌帶的病灶。保留卵巢的優(yōu)點(diǎn)是保留了病人的內(nèi)分泌功能，但復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)增加，而且有惡變的可能。有研究表明保留卵巢可以使復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性增加6倍，再次手術(shù)的危險(xiǎn)性增加8.1倍[9]。

二、腹腔鏡手術(shù)對(duì)痛經(jīng)及慢性盆腔疼痛的治療效果: 內(nèi)異癥的疼痛與下列因素有關(guān)：1)腹腔液中前列腺素的增高，誘發(fā)局部炎性反應(yīng)，產(chǎn)生激肽，導(dǎo)致局部痛覺(jué)敏感而引起痛經(jīng)。前列腺素含量的增高一方面由于合成較快，另一方面是代謝減慢，使體內(nèi)前列腺素不容易排出滅活，從而造成了局部的蓄積；2)、盆腔血管充血時(shí)，血管膨脹，血管壁的神經(jīng)受到壓迫及撕裂性刺激;3)、痛閾的降低;4)、散在的經(jīng)血流出而刺激腹膜表面產(chǎn)生尖銳的燒灼痛;5)、子宮周圍病變的刺激收縮強(qiáng)烈而不規(guī)則，產(chǎn)生痙攣性下腹痛；6)、子宮周圍的粘連及病變受子宮肌纖維收縮的牽引而產(chǎn)生撕裂樣疼痛;

7、卵巢巧囊在經(jīng)前或經(jīng)期由于反復(fù)出血導(dǎo)致囊內(nèi)壓力增高，可導(dǎo)致導(dǎo)致巧囊破裂而溢出內(nèi)容物，刺激腹膜引起劇烈腹痛。8)、疼痛與病灶的浸潤(rùn)深度有關(guān)，深部侵潤(rùn)內(nèi)異癥(DIE)多位于宮骶韌帶及子宮直腸窩，病灶激感覺(jué)神經(jīng)末梢引起疼痛。腹腔鏡切除內(nèi)異

[10,11]癥病灶，可有效緩解疼痛。文獻(xiàn)報(bào)道腹腔鏡手術(shù)疼痛的緩解率為60-80%。但這些報(bào)道均為無(wú)對(duì)照的、非盲法研究，而疼痛為主觀感覺(jué)，受人為影響因素較多，故存在選擇的偏倚。Sutton[12]1994年報(bào)道激光治療輕中度內(nèi)異癥的前瞻性、隨機(jī)雙盲對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)治療組及對(duì)照組術(shù)后3月的疼痛緩解率相似，分別為56%及48%;術(shù)后6月兩組疼痛的緩解率才有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，分別為62.5%及22.6%。研究提示腹腔鏡手術(shù)的安慰劑效果可持續(xù)3月，此后安慰劑效果逐漸消失，手術(shù)治療效果在3月才逐漸出現(xiàn)。LUNA及LPSN可有效緩

[13,14]解中下腹疼痛尤其無(wú)明顯盆腔內(nèi)異癥的原發(fā)性痛經(jīng)，有效率可達(dá)75%-80%。最近有研

[15]究表明對(duì)有明顯盆腔內(nèi)異癥的患者，切病灶的同時(shí)行LUNA，對(duì)疼痛無(wú)進(jìn)一步緩解作用。

三、腹腔鏡手術(shù)對(duì)不育的治療效果：

腹腔鏡手術(shù)是內(nèi)異癥合并不育的基本治療。手術(shù)不僅可以切除病灶、分離粘連、恢復(fù)解剖，而且術(shù)中大量生理鹽水的沖洗，可去除盆腔局部對(duì)精子、卵巢及受精卵有毒性作用的免疫因素及自由基等，有助于生育。一項(xiàng)多中心、前瞻性、隨機(jī)雙盲對(duì)照研究的結(jié)果表明，腹腔鏡可明顯提高輕中度內(nèi)異癥不育患者的妊娠率，治療組及對(duì)照組的術(shù)后1年妊娠 30 率分別為37.5%及22.5%(p=0.002)[16]。Jacobson [17]對(duì)腹腔鏡治療內(nèi)異癥不育的效果進(jìn)行匯萃(Meta)分析，結(jié)果顯示腹腔鏡手術(shù)可促進(jìn)術(shù)后生育(比值比：1.64，95%可信限: 1.05－2.57)。

四、腹腔鏡巧囊剔除術(shù)對(duì)試管嬰兒(IVF)效果的影響： 不論是巧囊剔除術(shù)還是巧囊內(nèi)壁燒灼術(shù)，手術(shù)的機(jī)械損傷以及能量器械的熱損傷，有可能影響卵巢的功能，因而術(shù)后是否對(duì)生育有影響引起關(guān)注。Geber[18]報(bào)道腹腔鏡巧囊剔除術(shù)后，小于35歲的患者IVF卵巢的反應(yīng)性包括藥物用量、卵泡發(fā)育數(shù)目、以及受精率以及妊娠率均與對(duì)照組無(wú)差異，但取出的卵子數(shù)目較少；而35以上的患者，卵巢的反應(yīng)性及妊娠率均明顯低于對(duì)照組。Marconi 的研究結(jié)果表明腹腔鏡巧囊剔除術(shù)對(duì)IVF的結(jié)果無(wú)影響。由于巧囊剔除術(shù)對(duì)IVF的影響目前尚無(wú)大樣本前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究面世，故需要進(jìn)一步研究。

五、腹腔鏡在DIE治療中的應(yīng)用價(jià)值：

DIE指內(nèi)異癥病灶浸潤(rùn)的深度達(dá)到了5mm以上，主要位于陰道直腸隔、宮骶韌帶。[19]Koninckx 及 Martin將其分成3種類型：I型：最為常見(jiàn)，為重度盆腔內(nèi)異癥，有明顯的粘連及宮骶韌帶纖維增生；Ⅱ型：內(nèi)異癥病灶與腸道粘連，造成直腸的牽拉及變形，有時(shí)腹腔鏡下并無(wú)明顯病灶，而三合診檢查病灶明顯；Ⅲ型：病灶全位于腹膜的表層以下，有時(shí)可穿透陰道粘膜粘膜，這一類型內(nèi)異癥腹腔鏡的診斷最為困難，檢查可能會(huì)忽視。[20]Donnez等認(rèn)為陰道直腸隔內(nèi)異癥是完全不同的病理類型，可能是來(lái)源于來(lái)自于苗勒氏管遺跡化生的腺肌癥。手術(shù)的目的是盡可能將深層的病癥切除，以開(kāi)腹手術(shù)為主。由于病灶位置深，而且缺乏觸覺(jué)，故腹腔鏡操作比較困難，而且不易將病灶切除干凈，故需要純熟的手術(shù)技術(shù)。腹腔鏡手術(shù)一般選擇四切口，術(shù)中要結(jié)合直腸、陰道檢查診觸，確定病灶的位置，再仔細(xì)解剖并盡可能地將病灶切除干凈。手術(shù)通常需要游離腸道、陰道、輸尿管等臟器，有時(shí)甚至需要切除部分直腸壁或陰道壁以去除病灶，漿膜的缺損面通過(guò)間斷縫合關(guān)閉。在完成操作后，要檢查直腸壁的完整性，在Douglas窩內(nèi)注入生理鹽水，在直腸內(nèi)注入100ml空氣或美蘭。如DIE侵及側(cè)盆壁，應(yīng)注意輸尿管損傷的可能，可在靜脈注入亞甲

[21]蘭或靛胭脂后行膀胱鏡檢查。

六、卵巢巧囊腹腔鏡術(shù)后的復(fù)發(fā)：

腹腔鏡是卵巢巧囊首選的治療方法。術(shù)后巧囊的復(fù)發(fā)率與隨診的時(shí)間有關(guān)。Busacca[22]等報(bào)告366例行腹腔鏡下巧囊剔除術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)情況。手術(shù)后或術(shù)后停藥后隨診至少6個(gè)月，于術(shù)后3、6、12月進(jìn)行陰道超聲檢查，以后每年檢查1次。超聲波檢查巧囊復(fù)發(fā)的標(biāo)[23]準(zhǔn)：

1、卵巢內(nèi)見(jiàn)均質(zhì)光點(diǎn)回聲，2、卵巢內(nèi)1個(gè)或多個(gè)無(wú)回聲區(qū)，3、早卵泡期復(fù)查囊腫不消失。術(shù)后48月累計(jì)囊腫復(fù)發(fā)率為11.7%，85%復(fù)發(fā)位于同側(cè)卵巢，而15%出現(xiàn)于對(duì)側(cè)卵巢同時(shí)伴有癥狀復(fù)發(fā)者占73%；再次手術(shù)率為8.2%。臨床IV期以及既往手術(shù)史為不良的[5]預(yù)后因素，而與年齡、囊腫大小以及術(shù)后妊娠與否無(wú)關(guān)。Beretta等對(duì)腹腔鏡下巧囊剔除與巧囊壁燒灼術(shù)進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示術(shù)后 24個(gè)月累計(jì)復(fù)發(fā)率前者明顯低于后者，同時(shí)平均復(fù)發(fā)時(shí)間分別為19個(gè)月及9.5個(gè)月。妊娠率分別為66.7%及23.5%。提示巧囊剔除術(shù)明顯優(yōu)于巧囊壁燒灼術(shù)。

七、內(nèi)異癥腹腔鏡手術(shù)后的粘連形成及預(yù)防：內(nèi)異癥常常引起腹膜損傷及粘連的形成。

[24]內(nèi)異癥腹腔局部環(huán)境因素如轉(zhuǎn)移生長(zhǎng)因子β(TGFβ)與粘連的形成密切相關(guān)。內(nèi)異癥粘連的特點(diǎn)：

1、分布廣泛，可位于盆腔各個(gè)器官表面，但多位于子宮直腸窩；

2、內(nèi)異癥粘連的兩側(cè)腹膜面均受影響，故粘連致密，無(wú)明顯界限，而手術(shù)引起的粘連多有界面；

3、由于內(nèi)異癥常常伴有血管的增生，故分離粘連時(shí)出血較多，從而影響手術(shù)的操作；

4、深部粘連纖維攣縮可器官牽拉變形，解剖結(jié)構(gòu)不清。由于以上特點(diǎn)使得內(nèi)異癥手術(shù)較為困難。腹

[25]腔鏡為微創(chuàng)手術(shù)，Wiseman的 meta 分析表明與開(kāi)腹手術(shù)相比腹腔鏡術(shù)后粘連的發(fā)生率 31 低。但手術(shù)技巧很重要，如果腹腔鏡技術(shù)差，術(shù)后再粘連的機(jī)會(huì)可達(dá)80%以上，而且由于

[26]手術(shù)造成的新的粘連形成的機(jī)會(huì)亦明顯增加。腹腔鏡應(yīng)遵循微創(chuàng)外科的手術(shù)原則：減少組織損傷，止血完全，避免組織壞死及異物殘留(如縫線)，完全切除病變組織，于正確的解剖界面分離組織或剝出囊腫以及保持組織的濕潤(rùn)等。要減少手術(shù)造成的新的粘連形成(如手術(shù)部位的粘連以及腹膜創(chuàng)口的粘連)，除了精細(xì)的手術(shù)操作以及完全的止血外，還應(yīng)盡可能減少腹壁穿刺切口的直徑及數(shù)目。內(nèi)異癥術(shù)前應(yīng)用GnRH-a是否可以減少粘連形成目前尚

[27]無(wú)定論。有研究表明術(shù)中應(yīng)用林格氏液代替鹽水沖洗腹腔可減少粘連的形成。近年來(lái)已

[28，29]經(jīng)有研究表明CO2氣腹對(duì)腹膜有損害作用，而且與充氣的速度、壓力及作用時(shí)間有關(guān)。因此，腹腔鏡手術(shù)中充氣速度不能過(guò)快，壓力不能過(guò)高，而且應(yīng)該盡量縮短手術(shù)時(shí)間。手

[30]術(shù)中應(yīng)用放粘連屏障如Interceed 或 防粘連制劑如Intergel 可有效防止粘連的形成。

八、腹腔鏡手術(shù)的局限性及并發(fā)癥：與傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)有以下特點(diǎn)：1.手術(shù)非直視下進(jìn)行，而是在二維影像下的操作； 2.手術(shù)的體位不同，常需要頭低腳高位；3.手術(shù)時(shí)需要?dú)飧挂员┞妒中g(shù)視野；4.手術(shù)器械常常為電手術(shù)器械或其他有能量的器械；5.一些手術(shù)并發(fā)癥手術(shù)中不易發(fā)現(xiàn)或容易忽略，而且腹腔鏡處理并發(fā)癥有一定困難，常需要開(kāi)腹完成。因此腹腔鏡手術(shù)本身有一定的局限性，如腹腔鏡處理深部?jī)?nèi)異癥是病灶暴露及切除的困難性。腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥與手術(shù)的難度以及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)相關(guān)[31],而重度或深部?jī)?nèi)異癥腹腔鏡手術(shù)通常難度較大，故術(shù)中出血、損傷的機(jī)會(huì)較多，因此，應(yīng)努力提高手術(shù)技術(shù)，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

小結(jié)：

腹腔鏡是腹膜型及卵巢型內(nèi)異癥首選的手術(shù)方式，手術(shù)的方式包括保守性手術(shù)如病灶減滅術(shù)、巧克力囊腫剔除或燒灼術(shù)以及盆腔神經(jīng)的阻斷術(shù)，子宮切除術(shù)以及全子宮雙附件切除術(shù)。手術(shù)方式的選擇根據(jù)患者的具體情況個(gè)體化。腹腔鏡手術(shù)對(duì)內(nèi)異癥疼痛及不育療效確切，巧囊剔除術(shù)是處理卵巢囊腫最常用的方法，但術(shù)中要注意保護(hù)卵巢組織，巧囊剔除術(shù)是否影響術(shù)后IVF的效果還缺乏有力證據(jù)，需要進(jìn)一步研究。腹腔鏡對(duì)深部?jī)?nèi)異癥的治療有一定的局限性。由于腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)的特點(diǎn)，術(shù)后粘連的發(fā)生率較低，但手術(shù)技術(shù)、氣腹的壓力、流量及手術(shù)時(shí)間均可影響術(shù)后粘連的發(fā)生。要注意手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防，特別是在重度及深部?jī)?nèi)異癥，發(fā)生出血及損傷的可能性。

參考文獻(xiàn)：

1.Canis M, Pouly JL, Tamburro S, et al.Hum Reprod, 2001, 16:2583-2586 2.冷金花，郎景和.子宮內(nèi)膜異位癥惡變的研究進(jìn)展.中華婦產(chǎn)科雜志，2002, 37:437-439.3.Hachisuga T, Kawarabayashi T.Histopathological analysis of laparoscopically treated ovarian endometriotic cysts with special reference to loss of follicles.Hum Reprod, 2002, 17:432-435.4.Saleh A, et al.Fertil Steril, 1999,72:322-324.5.Beretta P, Franchi M,Ghezzi F,et al.Randomized clinical trial of two laparoscopic treatments of endometriomas:cystectomy versus drainage and coagulation.Fertil Steril.1998;70:1176-80 6.Kwok A, Lam A, Ford R.Laparoscopic presacral neurectomy: a review.Obstet Gynecol Survey, 2001, 56:99-24.7.Perez JJ.Laparoscopic presacral neurectomy.Results of the first 25 cases.J Reprod Med, 1990, 35:625-630.8.Jones KD, Sutton C.Arcus taurinus: the “mother and father” of all LUNAs.Gynecol

Endos, 2001, 10: 83-89.9.Clayton RD,Hawe JA,Love JC,et al.Recurrence pain after hysterectomy and bilateral salpingo-oophorectomy for endometriosis:evaluation of laparoscopic excision of residual endometriosis.Br J Obstet gynecol 1999;106:740-744

10.Wood AJJ.Treatment of endometriosis.N Engl J Med, 2001, 345:266-275.11.Sutton CJG, Hill D.Laser laparoscopy in the treatment of endometriosis.5-year study.British J Obstet Gynecol,1990, 97: 181-185 12.Sutton CJG, Ewen SP, Whitelaw N, Haines P.Prospective, randomized, double-blind, controlled trial of laser laparoscopy in the treatment of pelvic pain associated with minimal, mild, and moderate endometriosis.Fertil Steril, 1994, 62:696-700.13.Daniell JF, Kurtz RR, Gurley LD, et al.Laparoscopic presacral neurectomy vs neurotomy : use of the argon beam coagulator compared to conventional technique.J Gynecol Surg’ 1993, 9:169-173.14.Chen FP, Chang SD, Chu KK, et al.Comparison of laparoscopic presacral neurectomy and laparoscopic uterine nerve ablation for primary dysmenorrhea.J Reprod Med, 1996, 41:463-466.15.Sutton C, Pooley AS, Jones KD, et al.A prospective, randomized, double-blind controlled trial of laparoscopic uterine nerve ablation in the treatment of pelvic pain associated with endometriosis, Gynecol Endosc, 2001, 10:217-222.16.Marcoux S, Maheux R, Berube S.Laparoscopic surgery in infertile women with minimal or mild endometriosis.N Engl J Med, 1997, 337:217-222.17.Jacoson TZ, Barlow DH, Koninckx PR, et al.Laparoscopic surgery for subfertility associated with endometriosis.Cochrane Database Syst Rev, 2002,(4): CD001398 18.Geber S, Ferreira DP, Spyer Prates LF, et al.Effects of previous ovarian surgery for endometriosis on the outcome of assisted reproduction treatment.Reprod Biomed online, 2002, 5:162-166.19.Koninckx PR, Martin DC.Deep endometriosis: A consequence of infiltration or retraction or possibly adenomyosis extema?.Fertil Steril 1992;58:924-928.20.Donnez J, Nisolle M, Gillerot S et al.Rectovaginal septum adenomyotic nodules: A series of 500 cases.Br J Obstet Gynaecol 1997;104:1014-1018.21.Kwok A, Lam A, Ford R.Deeply Infiltrating Endometriosis: Implications, Diagnosis, and Management.Obstet Gynecol Survey, 2001;56(3):168-177.22.Busacca M, Marana R,Caruana,P,et al.Recurrence of ovarian endometriomas after laparoscopic excision.Am J Obstet Gynecol 1999;180:519-523 23.Kupfer MC, Schiwimer RS, Lebovic J.Transvaginal sonographic appearance of endometriomata: spectrum of finding.J Ultrasound Med, 1992, 11:129-132.24.Chegini N.The role of growth factors in peritoneal healing: transforming growth factors β(TGFβ).Europ J Surg, 1997, 577 suppl:17-23.25.Wiseman D, Trout JR, Diamond MP.The rates of adhesion development and effects of crystalloid solution on adhesion development in pelvic surgery.Fertil Steril, 1998, 70:702-711.26.Canis M, Mage G, Wattiez A, et al.Second-look laparoscopy after laparoscopic cystectomy of large endometrioma.Fertil Streil, 1992, 3:617－619.33 27.Sahakian V, Rogers RG, Halme J, et al.Effects of carbon dioxide-saturated normal saline and Ringer’s lactate on postsurgical adhesion formation in the rabbits.Obstet Gynecol, 1993,82:851-853.28.Yesildagar N, Ordonnez JL, Laermans I, et al.The mouse as a model to study adhesion formation following endoscopic surgery: a preliminary report.Hum Reprod, 1999, 14:55-59.29.Yesildagar N, konninckx PR.Adhesion formation in intubated rabbits increase with high insufflation pressure during endoscopic surgery.Hum Reprod, 2000,15:687-691.30.Canis M, Botchorishvili R, Tamburro S, et al.Adhesion prevention in the surgical treatment of pelvic endometriosis.Gynecol Endosc, 2001,10: 99-106.31.冷金花，郎景和，劉珠鳳等.腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥相關(guān)因素分析.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2002, 11:430-433.卵巢腫瘤腹腔鏡治療的有關(guān)問(wèn)題

林俊

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院

腹腔鏡（Laparoscopy）從1937年Hope首次將其應(yīng)用于診斷輸卵管妊娠至今已有60余年的歷史，已逐漸從診斷性腹腔鏡和腹腔鏡下絕育術(shù)擴(kuò)展到多種婦產(chǎn)科疾病的治療，甚至已涉足婦科惡性腫瘤處理。目前腹腔鏡在良性卵巢腫瘤中的治療已是一種普及和成熟的手術(shù)方式，有作者報(bào)道該院98%的卵巢囊腫切除和93%的附件切除采取腹腔鏡下手術(shù)。其術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥少，其有效性、安全性得到公認(rèn)。但卵巢惡性腫瘤的處理也都主張開(kāi)腹手術(shù)。卵巢腫瘤術(shù)前或腹腔鏡手術(shù)中如何檢查確診及規(guī)范

手術(shù)操作是值得我們探討的問(wèn)題。

一、腹腔鏡術(shù)前、術(shù)中對(duì)卵巢腫瘤的評(píng)價(jià)

目前由于受手術(shù)醫(yī)生操作技能和腹腔鏡器械的限制，以及腹腔鏡可能會(huì)使腫瘤治療不徹底、引起腫瘤擴(kuò)散等原因影響，尚不提倡對(duì)已明確的卵巢惡性腫瘤行腹腔鏡手術(shù)，因此術(shù)前、術(shù)中對(duì)卵巢腫瘤患者進(jìn)行篩選必不可少。

（一）發(fā)生率：美國(guó)婦科腹腔鏡醫(yī)師協(xié)會(huì)（AAGL）1990年調(diào)查了腹腔鏡下卵巢囊腫手術(shù)13739例，僅有53例為卵巢癌，惡性腫瘤發(fā)生率0.4%。

（二）術(shù)前篩選

1.患者年齡：卵巢腫瘤10%為惡性，惡性卵巢腫瘤在絕經(jīng)前占7-13%，絕經(jīng)后占8-45%，幼女及少女的惡性卵巢腫瘤多為惡性腫瘤。

2.卵巢腫瘤存在的病程及增長(zhǎng)的速度，增長(zhǎng)快者惡性度高。

3.體格檢查：惡性腫瘤多大而實(shí)性、固定或形態(tài)不規(guī)則，雙側(cè)性，有腹水。

4.超聲檢查：良性卵巢腫瘤多呈囊性、單房、單側(cè)，小于10cm，邊界規(guī)則，惡性者多大于10cm，有乳頭，有實(shí)性成分，隔厚（﹥2-3mm），伴腹水者更應(yīng)懷疑惡性。但腫瘤的形態(tài)結(jié)構(gòu)不足于充分識(shí)別 34 良惡性，多普勒超聲和三維超聲能了解腫瘤的血管參數(shù)（RI、血管顯影的強(qiáng)度等），認(rèn)為有助于進(jìn)一步排除惡性腫瘤，陰性預(yù)測(cè)值達(dá)97.2%。惡性卵巢腫瘤的平均RI﹤0.41，良性者平均RI﹥0.77。

5.腫瘤標(biāo)志物：有CA125、CA199、CEA、AFP等。以CA125應(yīng)用較廣、價(jià)值較高，得到眾多學(xué)者的認(rèn)可。CA125﹤35U/ml被認(rèn)為是良性腫瘤，I期卵巢癌中50%會(huì)升高，Ⅱ期卵巢癌中90%會(huì)升高。但子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤、畸胎瘤、妊娠等也會(huì)升高，因此腫瘤標(biāo)志物正常時(shí)也不能完全排除惡性可能。

6.CT、MRI能進(jìn)一步識(shí)別良惡性腫瘤，但價(jià)格昂貴。

Iacobs I等提出了卵巢腫瘤的惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(risk of malignancy index，RMI)=U*M*CA125（U-超聲評(píng)分，M-絕經(jīng)評(píng)分，CA125為絕對(duì)值），超聲顯示腫瘤多房（大于兩房），實(shí)性成分，雙側(cè)性，腹水及卵巢外腫瘤各1分，絕經(jīng)后婦女絕經(jīng)1年以上為4分，絕經(jīng)前婦女為1分，200為臨界值，﹥200提示高度惡性。研究表明RMI的陰性預(yù)測(cè)值可達(dá)99.1%，假陰性見(jiàn)于交界性腫瘤和非上皮性腫瘤。

經(jīng)過(guò)上述初步檢查后對(duì)高度懷疑惡性者直接行開(kāi)腹手術(shù)，認(rèn)為是良性腫瘤者可行腹腔鏡者又可分兩組：（1）毫無(wú)可疑跡象者；（2）僅卵巢局部有可疑跡象，即超聲可疑或腫瘤標(biāo)志物升高。但術(shù)前不能完全排除惡性腫瘤的可能。因此必須術(shù)中進(jìn)一步評(píng)價(jià)卵巢腫瘤。

（二）術(shù)中評(píng)價(jià)

1.充分探查：腹腔鏡時(shí)頭低腳高位和腹腔鏡的放大作用有利于發(fā)現(xiàn)早期卵巢癌，應(yīng)仔細(xì)探查腫瘤的大小、表面性狀、色澤、囊實(shí)性、有無(wú)粘連，盆腔腹膜以及臟器表面有無(wú)充血、粟粒結(jié)節(jié)，有無(wú)腹水及性狀，并檢查小腸、結(jié)腸側(cè)溝、大網(wǎng)膜、膈下，尤其右膈下。

2.囊腫穿刺細(xì)胞學(xué)檢查：大部分穿刺液細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果不可靠，甚至在惡性腫瘤陽(yáng)性率才10-65%。3.腹水細(xì)胞學(xué)檢查

4.冰凍切片：當(dāng)卵巢表面有贅生物、卵巢周圍有致密粘連、腹水時(shí)必須行冰凍切片檢查，可疑部位活檢能提高切片的準(zhǔn)確率。

腹腔鏡下見(jiàn)卵巢外觀有可疑跡象時(shí)應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，僅卵巢上有可疑跡象時(shí)鏡下行附件切除術(shù)，同時(shí)抽取腹水送細(xì)胞學(xué)檢查，保持腫瘤完整，切下附件置于標(biāo)本袋中，經(jīng)適當(dāng)大小的腹壁切口取出組織，防止腫瘤破裂使分期升高或腫瘤擴(kuò)散，視冰凍切片結(jié)果采取下一步手術(shù)方式。

經(jīng)過(guò)上述嚴(yán)密的篩查程序后既能使一部分患者避免行開(kāi)腹手術(shù)，又大大減少因漏診惡性腫瘤而行腹腔鏡手術(shù)而耽誤治療的可能性。因大多數(shù)的卵巢腫瘤是良性的，因此大部分的卵巢囊腫可以腹腔鏡代替開(kāi)腹。即使到術(shù)后病理才提示惡性卵巢腫瘤，短期內(nèi)即行根治性手術(shù)并不影響預(yù)后。而惡性卵巢腫瘤也不是腹腔鏡的絕對(duì)禁忌癥。此外對(duì)于年輕有生育要求的交界性卵巢腫瘤患者在腹腔鏡下行保守性手術(shù)能最大限度地保證其術(shù)后的生育率。

二、腹腔鏡對(duì)卵巢小腫瘤的處理

卵巢腫瘤的治療原則認(rèn)為對(duì)于﹤5cm的腫瘤主張繼續(xù)觀察，對(duì)于直徑大于7cm的腫瘤和直徑在5cm而觀察6-8周不消退者才考慮贅生性囊腫有手術(shù)指征。因此醫(yī)生對(duì)呈囊性的小卵巢腫瘤多不重視。但Nezhat報(bào)道的4例卵巢癌中3例腫瘤直徑﹤7cm，其中1例Ⅳ期卵巢癌直徑6 cm。國(guó)內(nèi)資料發(fā)現(xiàn)47例小卵巢腫瘤中發(fā)現(xiàn)2例惡性腫瘤，此類患者的病程往往較長(zhǎng)，已多處診治。術(shù)前諸多的檢查方法均不能確診卵巢癌，而腹腔鏡比其它任何一種診斷手段更能發(fā)現(xiàn)早期卵巢癌。因此對(duì)性質(zhì)不明、持續(xù)3個(gè)月不退的小卵巢腫瘤認(rèn)為應(yīng)積極行腹腔鏡檢查。

對(duì)于卵巢微小腫瘤可以采用針刺探測(cè)法。

三、卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)的處理

近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，扭轉(zhuǎn)卵巢腫瘤的表面藍(lán)紫色主要是由靜脈和淋巴供應(yīng)阻斷所致，而不是供應(yīng)卵巢的卵巢和子宮血管阻斷，卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)經(jīng)復(fù)位后行卵巢腫瘤剔除幾乎不發(fā)生栓塞現(xiàn)象，因而認(rèn)為，除非扭轉(zhuǎn)的卵巢腫瘤為惡性或有嚴(yán)重的壞死和感染，卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)行卵巢保留手術(shù)是完全可能的[3]。有報(bào)道4例卵巢囊性畸胎瘤扭轉(zhuǎn)高度出血，表面呈紫褐色，經(jīng)小心將卵巢腫瘤剔除后，剩余卵巢組織經(jīng)用濕鹽水巾包裹后觀察30分鐘，卵巢組織血供恢復(fù)，而行卵巢腫瘤剔除術(shù)，予以保留保留。其中2例和1 35 例分別經(jīng)8年和5年的隨訪，患側(cè)卵巢經(jīng)B超監(jiān)測(cè)具有排卵功能。另外1例因術(shù)后1年未見(jiàn)有排卵，仍在隨訪中。

四、腹腔鏡下良性卵巢腫瘤的手術(shù)方式

1.囊腫的抽吸術(shù)：但復(fù)發(fā)率高，不能明確診斷，不太主張。對(duì)于﹤3cm的功能性囊腫或誘發(fā)排卵后持續(xù)存在的囊腫以及囊腫扭轉(zhuǎn)尚未壞死時(shí)可采用抽吸術(shù)。

2.開(kāi)窗術(shù)：取下部分囊壁送病理檢查，但手術(shù)不徹底，僅用于四周粘連囊腫無(wú)法剝除者。

3.囊腫剔除術(shù)：是絕經(jīng)前婦女最主要的術(shù)式，應(yīng)盡量保持囊腫完整，對(duì)較大囊腫可先穿刺后剝離囊壁。附件或卵巢切除術(shù)：絕經(jīng)后婦女或卵巢腫瘤可疑惡性時(shí)先行附件切除術(shù)。

五、良性卵巢腫瘤腹腔鏡下與開(kāi)腹治療的比較和評(píng)價(jià)

目前良性卵巢腫瘤鏡下治療以畸胎瘤、子宮內(nèi)膜異位囊腫最多，持續(xù)不退的功能性囊腫、漿液性和粘液性囊腺瘤也常見(jiàn)。與開(kāi)腹手術(shù)比較發(fā)現(xiàn)以下數(shù)方面腹腔鏡治療也能與開(kāi)腹手術(shù)相媲美。

1.水分離比鈍銳性分離的手術(shù)時(shí)間短，囊腫不易破裂。

2.使用內(nèi)鏡專用標(biāo)本袋盡量完整取出囊腫，同時(shí)能縮短手術(shù)時(shí)間和減少囊腫內(nèi)容物外溢的發(fā)生率。如果囊腫破裂應(yīng)充分沖洗盆腔，畸胎瘤破裂后化學(xué)性腹膜炎和粘連的發(fā)生率也并不比開(kāi)腹高。腹腔鏡下囊腫破裂的發(fā)生率與開(kāi)腹接近，分別為27.3%和30%，可能與腹腔鏡時(shí)先行囊腫穿刺有關(guān)。

3.囊腫剔除后創(chuàng)面是否縫合的問(wèn)題：縫合會(huì)使局部組織缺血而加重粘連，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明不縫合術(shù)后粘連的發(fā)生率低，對(duì)畸胎瘤患者的腹腔鏡治療后再次腹腔鏡探查也發(fā)現(xiàn)不縫合者粘連輕微，但對(duì)子宮內(nèi)膜異位囊腫術(shù)后是否縫合仍有不同意見(jiàn)。也有使用Interceed膠合創(chuàng)面。

4.中轉(zhuǎn)開(kāi)腹：約3/4的病例能順利完成鏡下手術(shù)，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率8-12%，原因有腫瘤惡性、粘連致密、出血多、巨大囊腫、曾有盆腔手術(shù)史或同時(shí)行子宮切除等。以畸胎瘤、子宮內(nèi)膜異位囊腫中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率最高，可疑卵巢癌而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹有資料報(bào)道達(dá)14%，這與術(shù)前篩查是否嚴(yán)密明顯有關(guān)。

5.手術(shù)時(shí)間：腹腔鏡需要不斷更換器械，尤其取出標(biāo)本較費(fèi)時(shí)，因此鏡下行附件切除時(shí)比開(kāi)腹時(shí)間長(zhǎng)，國(guó)外有資料顯示平均手術(shù)時(shí)間分別為61.8和35.4分；但行囊腫剔除時(shí)兩者相當(dāng)，平均59.9和52.7分，可能與開(kāi)腹時(shí)均行創(chuàng)面縫合有關(guān)。

實(shí)踐足以證明腹腔鏡治療的安全性和有效性，其優(yōu)越性也不言而喻，近期有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后病率低、術(shù)后恢復(fù)快、疼痛輕微、住院時(shí)間短，腹腔鏡尤其能發(fā)現(xiàn)早期卵巢癌；遠(yuǎn)期有切口小、美觀，尤其盆腔粘連輕微，盆腔疼痛少，術(shù)后不孕的發(fā)生率低。在卵巢腫瘤的處理中并發(fā)癥的發(fā)生率約8%，主要與盆腔手術(shù)史及同時(shí)子宮切除有關(guān)，有豐富內(nèi)鏡經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生在場(chǎng)能減少并發(fā)癥發(fā)生。目前認(rèn)為對(duì)高度懷疑卵巢惡性腫瘤者仍應(yīng)行開(kāi)腹手術(shù)。隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步和腹腔鏡對(duì)惡性腫瘤治療水平的提高，腹腔鏡對(duì)卵巢腫瘤治療的適應(yīng)癥將進(jìn)一步放寬。

Laparoscopic surgery during pregnancy

妊娠期間腹腔鏡手術(shù)

Yuen Pong Mo 阮邦武

Consultant & Director of Gynaecological Endoscopy, Department of Obstetrics and Gynaecology, Prince of Wales Hospital, Hong Kong Honorary Clinical Associate Professor, Department of Obstetrics and Gynaecology, The Chinese University of Hong Kong, Hong Kong President, The Hong Kong Gynaecological Endoscopy Society

The advance in technology and skills in operative laparoscopy has revolutionized the surgical approach to many different procedures in gynecology and other surgical specialties.Many conditions that were previously considered as a contraindication to laparoscopy can now be operated on using this approach.Pregnancy, especially in more advanced gestation, was considered as an absolute contraindication for laparoscopy.This is probably because of the fear of injury to the enlarged pregnant uterus, resulting in leakage of amniotic fluid, bleeding, abortion and even gas embolism.The creation of pneumoperitoneum and the use of carbon dioxide may decrease uterine blood flow, resulting in fetal hypotension, hypoxia and acidosis.The relative lack of space available for surgical manipulation further limits the possible procedures that can be performed.However, over the last decade, more and more case reports and retrospective studies have appeared and reported the safety of operative laparoscopy during pregnancy.Non-obstetric surgery is performed in 1.6-2.2% of pregnant women, but operative laparoscopy during pregnancy has been limited largely to appendcectomy, cholcystectomy and removal of adnexal mass.Laparoscopic Adnexal Surgery The reported incidence of adnexal mass complicating pregnancy ranges from 1 in 81 to 1 in 2,500 live births, with an average of 1 in 600.Corpus luteal cysts account for a third of the adnexal masses and benign cystic teratomas contribute to another third.Surgical removal of the mass during pregnancy is associated with a significant increase in fetal loss, especially when performed during the first trimester or in an emergent situation.It has been suggested that all persistent adnexal masses should be electively removed at second trimester to avoid delay in the diagnosis of a possible malignancy and to avoid the risk of complications, as functional corpus luteal cyst would have regressed by then.The incidence of malignancy in an adnexal mass in pregnancy is reported to be 2-8%.It has been suggested that ultasonography of an adnexal mass in pregnant women could be used to distinguish benign from malignant lesions, and unilocular cysts could be managed conservatively.However, sonographically simple cyst does not exclude

malignancy, in particular borderline malignancy, and the reported incidence varies from 1.5% to 20%.Retrospective reviews of the outcome of pregnancies with adnexal masses found that 13-42% of cases resulted in complications in the second half of gestation, often necessitating urgent surgical intervention.The risk of torsion is estimated to be 6.5% to 50% and that of cyst rupture is 9% to 17%.Emergency surgery is associated with a higher fetal wastage rate compared with elective surgery.The risk of obstruction of labor is 17-21%.The complications are more likely if the mass are greater than 5-6 cm.These acute presentations are associated with increased fetal morbidity and mortality, primarily due to premature delivery.There have been worries about the effect of surgery on the pregnancy and the fetus.A large registry study of pregnancy outcomes following non-obstetrical surgery identified an increased incidence of low and very low birth weight infants, and an increased incidence of infants born alive but dying within 7 days.Patients undergoing laparotomy before 23 weeks had significantly fewer adverse pregnancy outcome than those after 23 weeks with an odds ratio of 0.15(95% CI 0.03-0.69).The current data suggest that laparotomy for adnexal mass during second trimester of pregnancy do carry a 3 to 6% risk of fetal/perinatal morbidity.Despite the advance in operative laparoscopy in the management of adnexal masses, laparoscopy has not been widely performed during pregnancy.Two recent reviews of the current literature could only identify a few small series and case reports concerning laparoscopic adnexal surgery during pregnancy(錯(cuò)誤！未找到引用源。,錯(cuò)誤！未找到引用源。).Virtually all the procedures performed after the first trimester of pregnancy reported uneventful operation and good pregnancy outcome.Although these procedures are performed with increasing frequency to date, the use of laparoscopy during pregnancy is still uncommon.Since the report of our initial experience in laparoscopic management of persistent ovarian masses

in the second trimester of pregnancy in 1997, we have adopted laparoscopy as the standard approach to this condition.Over the past 9 years, we have operated on 67 cases with minimal morbidity.Our result is very encouraging.The conversion rate was only 3% and this occurred early in our series.Abortion occurred in only one pregnancy(1.5%)which was unlikely related to the operation as it happened 6 weeks afterwards.There appears to have no effect on future fertility potential.Surgical Technique Laparoscopy during pregnancy is best performed with the patient in the supine position.The conventional dorso-lithotomy position should be avoided as manipulation of the uterus through the cervix cannot be used.The lithotomy position may also cause undue pressure on the legs, thereby increasing the risk of deep vein thrombosis which pregnant women are more susceptible.There is usually no difficulty in exposing the adnexal mass as the enlarged pregnant uterus tends to displace it towards the top of the uterus.Even when the mass is situated in the pouch of Douglas, mobilization of the mass has not been a problem.The exposure of the adnexal region can further be facilitated by the head down position and lateral tilt of the patients.Open laparoscopy should be employed for primary trocar insertion.This avoids the risk of penetrating injury to the pregnant uterus by either the Veress needle or the trocar cannula.Very often the primary trocar needs to be inserted supraumbilically and it should be at least 6 cm from the uterine fundus.This would allow an adequate distant between the tip of the laparoscope and uterus for proper visualization of the abdominal cavity and a wide surgical field for ease of instrument manipulation without changing the visual angle.Similarly, secondary trocars must be inserted under direct vision in a controlled manner.The exact sites for the secondary trocars should be individualized to allow easy manipulation of the adnexal mass and avoidance of the uterus.Effects of Pneumoperitoneum There is no evidence to support any detrimental effect of the CO2 pneumoperitoneum on the fetus.It has been demonstrated that operative laparoscopy has little effect on maternal blood gases.39 Given the hyperdynamic nature of the pregnant circulation, any CO2 that diffuses across the placenta should be rapidly removed.A recent study on the fetal response to CO2 pneumoperitoneum in the pregnant ewe confirms the lack of adverse effects of CO2 insufflation on the fetal placental perfusion and blood gases.In our series all the fetuses have not demonstrated any adverse effect, the pregnancy and neonatal outcome were all normal.However, the absolute safety of this procedure during pregnancy has as yet to be established.As in laparoscopy on a non-pregnant woman, the intra-abdominal pressure should be maintained at a pressure below 15 mmHg to prevent ventilatory and circulatory problems, and the risk of gas embolism.The potential effect of carbon dioxide pneumoperitoneum on the pregnancy is unknown.Provided that the end tidal CO2 level is monitored and maintained within the normal range throughout the operation, insufflation of CO2 should not have any significant effects on the metabolic milieu.Laparoscopic Surgery for Adnexal Torsion Adnexal torsion is an uncommon occurrence during pregnancy.Its incidence is reported to be 1 in 5,000 pregnancies with the highest incidence during the first trimester of pregnancy.The condition is rare during the second or third trimester of pregnancy.Diagnosis of the condition is frequently delayed, resulting in ischaemia and even infarction of the adnexa.Traditionally, adnexal torsion has been treated by adnexectomy without untwisting the adnexa especially when it has become gangreneous and necrotic.However, there are increasing reports of successful preservation of the ovarian function without increasing morbidity following de-torsion and cyst puncture or removal irrespective of the degree of ischaemia and the macroscopic appearance.However, the experience during pregnancy is very limited.There is a concern that the inflammatory reaction following this “adnexal-sparing” approach may irritate the peritoneum and uterus, resulting in a higher risk of miscarriage and premature labour.Until there is more solid evidence in supporting this conservative approach, adnexectomy is still the standard procedure during pregnancy.Laparoscopic treatment of heterotopic pregnancy

Heterotopic pregnancy is the co-existence of intra-and extra-uterine pregnancy.It is extremely rare in spontaneous pregnancies with an estimated incidence of 1 in 30,000 pregnancies.However, with the wide spread use of assisted reproductive techniques, the incidence may be as high as 1:100 to 1:500.So far there are 22 cases of laparoscopic treatment of heterotopic pregnancy being reported.All cases were diagnosed in the first trimester of pregnancy.Of the 19 tubal heterotopic pregnancies, salpingectomy was performed in 16 and salpingostomy in 3.For the 3 cornual heterotopic pregnancies, 2 underwent corneal resection and one cornuostomy.Following the procedure, there were 3 miscarriages and one fetal death after chorioamnionitis at 26 weeks.Laparoscopic Appendectomy Appendicitis is the most common indication for non-obstetric abdominal surgery in pregnancy.The incidence is estimated to be around 0.5-1 per 1,000 pregnancies.Appendicitis during pregnancy poses significant diagnostic and management challenges due to the displacement of the appendix by the gravid uterus and the leucocytosis associated with pregnancy.Delay in the diagnosis is not unusual, resulting in rupture of the appendix and increasing the fetal and maternal morbidity and mortality.Laparoscopy allows the performance of both diagnostic and therapeutic procedure at the same time, reducing the inherent risk associated with exploratory laparotomy.Laparoscopic Cholecystectomy Pregnancy is associated with an increased incidence of cholelithiasis, but most women are asymptomatic.Cholecysticitis occurs in 5 per 10,000 pregnancies and is the second most common indications for non-gynaecological surgery in pregnancy.Because of the anatomical position of the gall bladder, the gravid uterus does not interfere with visualization of the operative field, cholecystectomy is the most commonly performed laparoscopic procedure during pregnancy.Conclusion

Pregnancy is no longer a contraindication for laparoscopic surgery.The goal of surgery during pregnancy is to obtain access for diagnostic and therapeutic procedure with minimal effect on the pregnancy.Laparoscopy allows such a goal to be achieved through a minimal access approach and with minimal trauma.Current evidence and our experience suggest that laparoscopic

procedure during pregnancy is safe and associated with low maternal and perinatal morbidity and mortality.However, the procedure must be performed by experienced laparoscopist as it is technically more difficult and requires a good surgical dexterity in tissue manipulation.Correspondence: Department of Obstetrics and Gynaecology, Prince of Wales Hospital, Shatin, N.T., Hong Kong Tel :(852)2632 2810

Fax :(852)2636 0008

Email: pmyuen@cuhk.edu.hk

各種子宮內(nèi)膜去除術(shù)的術(shù)式比較及評(píng)價(jià)

夏恩蘭

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京復(fù)興醫(yī)院

子宮內(nèi)膜去除術(shù)（Endometrium Ablation, EA或Transcervical Resection of Endometrium，TCRE，以下統(tǒng)稱EA）的基本原理是破壞或切除子宮內(nèi)膜破壞全層及其下方部分的淺肌層組織，防止子宮內(nèi)膜再生，從而控制子宮的過(guò)度出血，可以代替部分子宮切除，治愈保守治療無(wú)效的月經(jīng)過(guò)多和功能失調(diào)性子宮出血（dysfunctional uterine bleeding, DUB）患者，由于其手術(shù)創(chuàng)傷比值小，效價(jià)比高，并發(fā)癥少，與子宮切除相比有更大的優(yōu)越性，近年來(lái)國(guó)外應(yīng)用已十分普遍，國(guó)內(nèi)也正在普及中。

一、子宮內(nèi)膜去除術(shù)的發(fā)展史

月經(jīng)過(guò)多和功血是生育年齡和更年期婦女的常見(jiàn)病和重要的健康問(wèn)題，可降低生活質(zhì)量，引起貧血。傳統(tǒng)的治療方法是以緩解癥狀為主的藥物治療和（或）診斷性刮宮，經(jīng)久無(wú)效者只得做子宮切除術(shù)，然而半數(shù)以上的手術(shù)標(biāo)本并無(wú)異常。子宮切除術(shù)雖安全，但術(shù)后病率高達(dá)42.8%，死亡率6/萬(wàn)[1]，2001年Bradley報(bào)道手術(shù)并發(fā)癥率仍高達(dá)30～40%[2]，術(shù)后恢復(fù)期還有卵巢早衰，精神性性功能障礙及心血管疾病危險(xiǎn)性增加等遠(yuǎn)期合并癥。這些問(wèn)題多年來(lái)鼓勵(lì)著婦科醫(yī)生努力尋找一種不切除，子宮又能治愈功血的治療方法。自1948年Asherman報(bào)告創(chuàng)傷可致無(wú)月經(jīng)或月經(jīng)過(guò)少以后，出現(xiàn)過(guò)各種模擬Asherman綜合征的物理和化學(xué)方法，例如冷凍及細(xì)胞毒化學(xué)制劑等，但因早期研究為盲目操作，不能徹底破壞子宮內(nèi)膜，加之子宮內(nèi)膜有驚人的再生能力，以上治療效果均不理想，也不持久。20世紀(jì)80年代中期，去除全層子宮內(nèi)膜的微創(chuàng)手術(shù)問(wèn)世，因子宮內(nèi)膜再生能力強(qiáng)，為有效抑制月經(jīng)期出血，去除全層子宮內(nèi)膜和表層肌肉，包括子宮內(nèi)膜賴以再生的深部腺體，這些組織可在宮腔鏡直視下用環(huán)行電極切除或用任何形式的熱能有足夠的功率在子宮內(nèi)膜表面使子宮內(nèi)膜全層壞死，細(xì)胞死亡。第1例有效的EA是1981年Goldrath用激光完成的，1988年林氏和1989年Vaincaillie用便宜和簡(jiǎn)單的滾球替代了昂貴的激光。1983和1987年DeCherney用電刀切除子宮內(nèi)膜，命名TCRE，經(jīng)常與滾球聯(lián)合應(yīng)用。EA術(shù)于1989年在美國(guó)得到食品藥品管理署批準(zhǔn)，這一手術(shù)已不再是試驗(yàn)性手術(shù)。這種去除子宮內(nèi)膜的技術(shù)又稱第一代方

法，是當(dāng)前最為常用的方法，并作為EA術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)看待。這些方法均需宮腔鏡直視，有助于發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉等宮內(nèi)占位病變，雖然安全，但需要經(jīng)驗(yàn)和技巧。于是從90年代末期發(fā)展了許多第二代的新技術(shù)，其中多數(shù)可以盲目操作，并且節(jié)約時(shí)間，一些還在研制、精練和發(fā)展中。如今第二代EA術(shù)的設(shè)備技術(shù)風(fēng)氣云涌，形成了百花爭(zhēng)艷的熱烈局面。第一、二代EA均為保守性手術(shù)，有一定的失敗率，但由于子宮切除是大手術(shù)，有明顯身體和情感的并發(fā)癥，社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的成本高，恢復(fù)過(guò)程長(zhǎng)。因此現(xiàn)在很多婦女更喜歡成功率不能十分肯定的EA微創(chuàng)手術(shù)治療[3]。

二、各種子宮內(nèi)膜去除術(shù)的術(shù)式比較 1.第一代EA術(shù)

1)激光汽化子宮內(nèi)膜術(shù)（endometrial laser ablation，ELA）：將帶有可彎曲金屬保護(hù)鞘的石英激光纖維插入宮腔鏡手術(shù)孔道，功率55W～80W，去除子宮內(nèi)膜從輸卵管開(kāi)口開(kāi)始，漸向子宮底部擴(kuò)展，至中線處聯(lián)接，然后去除子宮前壁、兩側(cè)壁，后壁內(nèi)膜，直到子宮內(nèi)口。

2)經(jīng)宮頸子宮內(nèi)膜切除術(shù)（TCRE）：用宮腔電切鏡，電流功率80W-100W，安裝90o環(huán)形電極橫行切割宮底部?jī)?nèi)膜，然后用90°切割環(huán)或帶狀電極順時(shí)針或逆時(shí)針?lè)较蜃陨隙马樞星懈钭訉m壁的內(nèi)膜，自宮底部開(kāi)始到子宮峽部。切除的深度取決于子宮內(nèi)膜厚度，目的是切至內(nèi)膜下2～3mm的淺肌層。3)經(jīng)宮頸子宮內(nèi)膜去除術(shù)（REA）：用宮腔電切鏡，電流功率40W-60W，安裝滾球或滾筒電極，自宮底部開(kāi)始，輕壓電極，使與組織接觸，然后腳踩電凝踏板通電，一旦電極周圍組織變白，即可緩慢向?qū)m頸移動(dòng)電極，移動(dòng)速度約1cm/sec，系統(tǒng)電凝子宮各壁內(nèi)膜，電凝終止于宮頸內(nèi)口。

4)汽化電外科子宮內(nèi)膜去除術(shù)（vaporising electrode EA）：用宮腔電切鏡，首先用環(huán)形電極從宮底到宮頸內(nèi)口切取0.5cm深度的子宮后壁組織，送作病理檢查。安裝汽化電極，電箱由電腦控制，單純切割電流最高功率設(shè)置250～300W，開(kāi)始應(yīng)用氣化電極時(shí)設(shè)置電流功率110W，以后每次增加10W，逐漸增加至200W，電凝電流功率設(shè)置70W。氣化電極去除子宮內(nèi)膜的深度為3～4mm。

2.第二代EA術(shù)

由于所采用動(dòng)力種類、內(nèi)部裝置和生產(chǎn)廠家的不同，有以下多種設(shè)備及方法：①冷凍EA術(shù)

[4]（cryo-endometrial ablation）；②射頻EA術(shù)（radiofrequency ablation）；③循環(huán)熱水（hot saline solution irrigation，HTA）EA術(shù)[5]；④激光EA術(shù)：用二極激光高熱（diode laser hyperthermy）設(shè)備[6]行子宮內(nèi)膜激光熱療（ELITT）；⑤微波EA術(shù)（microwave ablation，MEA）[7]；⑥熱球系統(tǒng)（heated balloon system）EA術(shù)：Thermachoice[8]、Cavaterm、Vesta、NovaSure、Thermablate EAS[9]等；⑦光動(dòng)力學(xué)治療（photo dynamic therapy）[10]等。但很少隨機(jī)對(duì)照研究其效果、安全性、可接受性。除HTA外，均不需宮腔鏡，除冷凍EA術(shù)外，均為熱能去除子宮內(nèi)膜。

第二代EA術(shù)的設(shè)備故障發(fā)生率為0.2%[11]，技術(shù)的難點(diǎn)尚未解決。Thermachoice術(shù)中事件的發(fā)生率極低，主要的問(wèn)題是球囊技術(shù)上的困難，困難可能來(lái)源于患者的選擇，例如宮腔過(guò)大，或來(lái)自對(duì)手術(shù)步驟知識(shí)的不足。因此術(shù)中專家、護(hù)士、技師同時(shí)需要，以保證每單元的技術(shù)都是正確的和有完成操作全程的知識(shí)。其他第二代技術(shù)的高技術(shù)難度發(fā)生率已有報(bào)道，MEA9%，Vesta10.6%[12]。

三、各種子宮內(nèi)膜去除術(shù)適應(yīng)證的比較

1.第一代EA術(shù)適應(yīng)證的演變和發(fā)展可分為四個(gè)階段。第一階段：只用于患有久治不愈或難以控制的子宮出血合并嚴(yán)重內(nèi)科疾患，因禁忌子宮切除或雖無(wú)禁忌但拒絕切除子宮的患者[13]，Lomano報(bào)道Nd:YAG激光EA10例，Dechermey報(bào)告11例EA，10例TCRE，43 其中6例白血病，4例再生障礙性貧血。2例地中海貧血，2例特發(fā)性血小板減少癥，4例全麻禁忌證，其余均為不愿切除子宮者，這兩位先行者的手術(shù)均取得成功。2例白血病和1例再生障礙性貧血患者于術(shù)后6個(gè)月死于原發(fā)病，而未死于當(dāng)時(shí)的大出血。第二階段：適應(yīng)癥擴(kuò)大到愿意接受此術(shù)的子宮出血婦女，子宮≤8周，粘膜下肌瘤≤3cm。Magos報(bào)告了施術(shù)成功的15例，臨床檢查2例有子宮肌瘤，術(shù)中1例有3cm的粘膜下肌瘤，與子宮內(nèi)膜同時(shí)切除[14]，第三階段：由于TCRE有肯定的減少經(jīng)血量及永久性避孕的效果，在歐洲用于絕育和月經(jīng)“正常化”[15]。第四階段：隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，技術(shù)的嫻熟、設(shè)備的完善，器械的進(jìn)步和對(duì)并發(fā)癥認(rèn)識(shí)的深入，使手術(shù)的適應(yīng)證進(jìn)一步擴(kuò)大，于1991年Magos[16]提出手術(shù)指征可擴(kuò)展到子宮<12周，宮腔<14cm，粘膜下肌瘤的大小和位置不限。一般情況下可掌握以下標(biāo)準(zhǔn)。（1）久治無(wú)效的異常子宮出血，排除惡性疾患；（2）子宮8~9周妊娠大小，宮腔10～12cm；（3）粘膜下肌瘤4～5cm；（4）無(wú)生育要求。禁忌證包括（1）宮頸瘢痕，不能充分?jǐn)U張者；（2）子宮屈度過(guò)大，宮腔鏡不能進(jìn)入宮底者；（3）生殖道感染的急性期；（4）心、肝、腎功能衰竭的急性期；（5）對(duì)本術(shù)旨在解除癥狀，而非根治措施無(wú)良好心理承受力者。近來(lái)Neis 和Brandner[17]指出凡有痛經(jīng)同時(shí)子宮>10周者，高度懷疑子宮腺肌病，因其增加失敗率，應(yīng)屬EA術(shù)的相對(duì)禁忌證。

2.第二代EA術(shù)的適應(yīng)證為無(wú)器質(zhì)性病變的月經(jīng)過(guò)多患者，除HTA外，其進(jìn)入宮腔的器具均有宮腔形態(tài)依賴性，故不適用于宮腔過(guò)大、過(guò)小或有宮內(nèi)占位病變的患者。

3.有關(guān)EA術(shù)治療子宮內(nèi)膜惡性疾病的問(wèn)題，有微波成功治療的個(gè)例報(bào)道[18]，仍在探討中。

四、各種子宮內(nèi)膜去除術(shù)安全性的比較

1.第一代間相比：

1)英國(guó)和Wales在1993、1994年的全國(guó)性10686例結(jié)算宮腔鏡EA術(shù)中評(píng)估并發(fā)癥的發(fā)生率為4.4%[19]。激光比滾球EA安全的多，TCRE的術(shù)中出血較之高3倍，子宮穿孔高4倍。如有好的技術(shù)和適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)這些并發(fā)癥可以避免。因但TCRE并發(fā)癥多，因此提出除非有肌瘤需要切除，一般治療建議用EA術(shù)。

2)汽化電外科EA術(shù)比[20]TCRE易于完成，灌流液差值少。激光EA術(shù)比TCRE體液超負(fù)荷和器械故障多。

2.第一代與第二代比：

1)第二代技術(shù)手術(shù)時(shí)間短，平均11min，多數(shù)可用局部麻醉[20]。2)冷凍EA與滾球EA比較，279例良性病變導(dǎo)致月經(jīng)過(guò)多婦女，自愿選擇冷凍193例，選擇滾球者86例，治療成功率為77.3% 和83.8%，冷凍安全、有效，容易進(jìn)行，不用膨?qū)m介質(zhì)，減少了因膨?qū)m介質(zhì)導(dǎo)致的并發(fā)癥[21]。

3)第二代因?yàn)槊ひ暿中g(shù)未發(fā)現(xiàn)子宮穿孔而造成的腸損傷，尚無(wú)出版的報(bào)道，但并非不能發(fā)生，尤其是在無(wú)經(jīng)驗(yàn)者操作。

4)第二代器械故障多（OR＝4.1，95%CI 1.1，15.0），設(shè)備的失敗多發(fā)生在向?qū)m腔置入器械時(shí)（OR=7.6，95%CI 1.1，52.7）。

5)ThermoChoice比TCRE易于操作[11]，TCRE需要特殊的外科技巧和訓(xùn)練，有并發(fā)癥，包括腦水腫，子宮穿孔，出血，甚至死亡。第二代EA技術(shù)不用宮腔鏡技術(shù)來(lái)減少并發(fā)癥，第二代技術(shù)適合普通婦科醫(yī)生，僅需的最大技術(shù)也就是放置宮內(nèi)節(jié)育器操作，因此不必進(jìn)行TCRE所需的長(zhǎng)時(shí)間的訓(xùn)練。

6)用1-10來(lái)衡量手術(shù)難度，1表示容易，10表示最困難，ThermoChoice的施術(shù)難易評(píng)分為2.28，TCRE是6.6，ThermoChoice設(shè)備的安全評(píng)分僅1.99（全距1-10）[11]。

五、各種子宮內(nèi)膜去除術(shù)預(yù)后的比較

比較各種EA術(shù)的預(yù)后包括月經(jīng)出血量，生活質(zhì)量的改善，手術(shù)預(yù)后，患者的滿意度、44 并發(fā)癥和需進(jìn)一步手術(shù)等情況。縱觀文獻(xiàn)報(bào)道[22-26]，可見(jiàn)新的第二代EA技術(shù)的數(shù)量和應(yīng)用廣泛程度在增加，其效果已經(jīng)發(fā)展到與第一代相等或超過(guò)第一代的程度。同時(shí)以不用宮腔鏡技術(shù)來(lái)減少并發(fā)癥。

1.第一代的EA 比TCRE，術(shù)后出血和滿意度兩者相似。2.第二代EA與第一代比較：

1)熱球系統(tǒng)比滾球：術(shù)后12～36月滾球的無(wú)月經(jīng)者多，但5年后熱球組的滿意度比滾球組明顯減少。

2)熱球系統(tǒng)比TCRE：Pellicano等[27]報(bào)道82例藥療無(wú)效的婦女，隨機(jī)行TCRE或熱破壞內(nèi)膜，隨訪2年，經(jīng)比較，熱破壞滿意率高、手術(shù)時(shí)間短（24 ± 4 min比37± 6 min），術(shù)中出血少（7.2± 2.8 ml比 89 ± 38 ml），再次治療率低，術(shù)后疼痛，出院時(shí)間、并發(fā)癥率、和恢復(fù)正常活動(dòng)時(shí)間等均無(wú)差異。認(rèn)為熱破壞是可以考慮的有效選擇。

3)Vesta比TCRE：TCRE的手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于Vesta(16.2 min)，局麻較全麻多。隨訪12個(gè)月，其他指標(biāo)兩組無(wú)差異。

4)MEA比TCRE：多數(shù)預(yù)后無(wú)差異，TCRE組出血多，MEA組設(shè)備故障多。5)HTA比滾球：多數(shù)無(wú)差異。HTA的局麻3倍于全麻者，宮腔積血少，但腹痛和術(shù)后惡心、嘔吐多。

6)NovaSure比滾球：其成功率分別為88.3%和81.7%[28]。

3.第二代EA術(shù)后遠(yuǎn)期子宮腔組織形態(tài)學(xué)變化的研究：Taskin等[29]對(duì)熱球系統(tǒng)EA術(shù)后平均33.4±2.1個(gè)月的患者行宮腔鏡二探，觀察到完全萎縮，宮腔部分粘連或閉鎖，纖維化。術(shù)前隨機(jī)活檢正常，術(shù)后活檢顯示子宮內(nèi)膜腺體較少，伴有壞死和瘢痕，子宮內(nèi)膜腺體與月經(jīng)量及模式無(wú)關(guān)。未發(fā)現(xiàn)癌前或惡性病變。提出雖然EA的有效性取決于起始的熱破壞和術(shù)后的宮腔鏡和組織學(xué)發(fā)現(xiàn)，但子宮內(nèi)膜可能再生，并非失敗。

4.第二代EA術(shù)后的并發(fā)癥：Ismail等報(bào)道熱球子宮內(nèi)膜去除手術(shù)后宮內(nèi)妊娠1例，El-Toukhy和Hefni[30]報(bào)告HTA術(shù)后4年妊娠，過(guò)期流產(chǎn)1例。Roberts和Hill[31]報(bào)道HTA術(shù)液體泄漏致宮頸和陰道灼傷1例，Sinha等[32]報(bào)道2例于熱球系統(tǒng)EA術(shù)后18和24個(gè)月因急腹痛而發(fā)現(xiàn)宮腔積血。Hubert等[33]報(bào)道熱球系統(tǒng)EA術(shù)后宮腔積血的發(fā)生率<3%，其高危因素不明。

六、評(píng)價(jià) 1.第一代EA術(shù)：近年來(lái)多中心的研究證實(shí)了第一代EA術(shù)的優(yōu)越性，它能有效減或停止月經(jīng)出血，成功率高達(dá)87%－97%，且創(chuàng)傷小，病率低，出院早，也可在門(mén)診施術(shù)，恢復(fù)快，沒(méi)有嚴(yán)重的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。激光切除的優(yōu)點(diǎn)為破壞組織較深，并且直接與功率有關(guān)，缺點(diǎn)：⑴功率難控制；⑵不易達(dá)到子宮下段，不能切大點(diǎn)的肌瘤；⑶手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于電切的4-10倍，易導(dǎo)致體液超負(fù)荷；⑷需戴防護(hù)眼鏡，否則有傷及工作人員的可能；⑸設(shè)備價(jià)格昂貴，約較電切高20倍；⑹無(wú)切除組織可供病檢。以高頻電為能源的TCRE和EA術(shù)較激光優(yōu)越，⑴電切環(huán)既可切割，又可電凝止血。⑵手術(shù)時(shí)間短。⑶單獨(dú)應(yīng)用滾球能迅速凝固組織，破壞子宮內(nèi)膜，與電切環(huán)合用效果更好；⑷可同時(shí)切除粘膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉等占位病變；(5)有切除的組織送檢。其缺點(diǎn)為：⑴可能損傷臨近器官；⑵灌流液無(wú)電解質(zhì)可引起低鈉血癥；⑶術(shù)中出血稍多。滾球電極與電切環(huán)比有以下優(yōu)點(diǎn)；⑴與組織接觸面積大；⑵可進(jìn)入子宮角；⑶不易子宮穿孔；⑷無(wú)切下的組織塊，故不妨礙視野；⑸出血最少。缺點(diǎn)為：⑴不能做其它選擇性手術(shù)，如粘膜下肌瘤，子宮縱隔切除等；⑵無(wú)病理組織送檢，因此雖能與激光媲美，但使用范圍受限。

2.第二代EA術(shù)：第二代EA的優(yōu)點(diǎn)：（1）簡(jiǎn)單，快速，滿意率和減少出血與第一代EA相似；（2）非宮腔鏡、有熱、無(wú)電，或無(wú)熱、無(wú)電，故較安全；（3）操作較易完成，技巧性較少，所需培訓(xùn)較少。缺點(diǎn)：（1）治療有賴于宮腔形態(tài)、占位病變需另行處理；（2）無(wú) 45 病理組織送檢；（3）一次性設(shè)備價(jià)格昂貴；（4）有的設(shè)備穩(wěn)定性差。SERNIP（Safty and Efficacy Register of New Interventional Procedures）規(guī)定熱能EA屬B類，“有功效，但安全性需進(jìn)一步評(píng)價(jià)和確定，手術(shù)可以注冊(cè)SERNIP監(jiān)護(hù)程序”。對(duì)于將來(lái)，需要前瞻收集第二代的資料，以得到一些像第一代“金標(biāo)準(zhǔn)”的信息。理想的第二代EA術(shù)應(yīng)是可以在局部麻醉下完成，而且療效可與經(jīng)典的宮腔鏡手術(shù)相媲美，能適應(yīng)所有宮腔內(nèi)操作，包括子宮肌瘤等占位性病變，較第一代宮腔鏡術(shù)時(shí)的并發(fā)癥少。今后更需要繼續(xù)對(duì)第二代子宮內(nèi)膜去除的方法進(jìn)行多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)分析和隨訪，以正確評(píng)價(jià)其有效性和安全性。

3.EA與子宮切除比較：EA是月經(jīng)過(guò)多子宮切除的替代方法，兩代方法有效率和滿意率均高。子宮切除手術(shù)時(shí)間和恢復(fù)期長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥高，但因子宮切除的不同入路而異，能使月經(jīng)過(guò)多永遠(yuǎn)緩解。EA的費(fèi)用低于子宮切除，但因術(shù)后有4.5%~9.8%需再手術(shù)或處理，故隨術(shù)后時(shí)間的推移使費(fèi)用的差距縮小。理論上講EA術(shù)后有留下島樣子宮內(nèi)膜的可能，以后發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌不易察覺(jué)，故需連續(xù)注視。動(dòng)物模型研究已證明EA不能減少高危患者的子宮內(nèi)膜癌[34]。腹腔鏡子宮切除的應(yīng)用有可能影響今后手術(shù)的趨勢(shì)。

參考文獻(xiàn)

1.Hill D, Maher P.Intrauterine surgery using electrocautery.Aust NZ J Obstet Gynecol, 1990,30:145-146 2.Bradley LD.Hysteroscopy: Debating the issues.AAGL 30th Annual Meeting, 2001,P41 3.Nagele F, Rubinger T, Magos A.Why do women choose endometrial ablation rather than hysterectomy? Fertil Steril, 1998,69(6):1063-1066 4.Pitroff R, Majia S, Murray A.Initial experience with transcervical cryoablation using saline as a uterine distension medium.Minimally Invasive Therapy, 1993;2:69-73 5.Baggish MS, Paraiso M, Brexnock EM, Griffey S.A computer-controlled, continuously circulating hot irrigating system for endometrial ablation.Am J Obstet Gynec, 1995,173:1842-1848 6.Donnez J, Polet R, Mathieu PE, Konwitz E, Nisolle M, Casanas-Roux F.Endometrial laser interstitial hyperthermy: a potential modality for endometrial ablation.Obstet Gynec, 1996,87:459-464 7.Sharp NC, Cronin N, Feldberg I, Evans M, Hodgson D, Ellis S.Microwaves for menorrhagia: a new fast technique for endometrial ablation.Lancet, 1995,346(8981):1003-1004 8.Singer A, Almanza R, Gutierrez A, et al.Preliminary clinical experience with thermal balloon endometrial ablation method to treat menorrhagia.Obstet Gynec, 1994,83:732-737 9.Mangeshikar PS, Kapur A, Yackel DB.Endometrial ablation with a new thermal balloon system.J Am Assoc Gynecol Laparosc, 2003,10(1):27-32 10.Fehr MK, Madsen SJ, Svaasand LO, et al.Intrauterine light delivery for photodynamic therapy of the human endometrium.Hum Reprod, 1995,10:3067-3072 11.Rogerson L, Duffy S.A European survey of the complicationsos a uterine thermal

balloon ablation system in 5800 women.Gynecol Endosc, 2002,11:171-176 12.Meyer W, Walsh B, Grainger D, et al.Thermoal balloon and rollerball ablation to treat menorrhagia: a multicenter comprision.Obstet Gynecol, 1998,92:98-103 13.DeCherney AH, Diamond MD, Lavy G, et al.Endometrial ablation for intractable uterine bleeding: hysteroscopic resection.Obstet Gynecol, 1987,70:668~670.14.Magos AL, Baumann R, Turnbull AC.Transcervical resection of endometrium in women with menorrhagia.Brit Med J 1989,298:1209-1212.15.Skar OJ.Operative hysterosscopy in the treatment of intrauterine disorders.Acta Obstet Gynecol Scand, 1990,69:565-566.16.Magos AL, Baumann R, Lockwood GM, et al.Experience with the first 250 endometrial resections for menorrhagia.Lancet, 1991,337:1074～1078.17.Neis KJ, Brandner P.Adenomyosis and endometrial ablation.Gynaecol Endosc, 2000,9:141-145 18.Sharp N, Ellard M, Hirschowitz L, Successful microwave ablation of endometrial carcinoma.BJOG, 2002,109(12):1410-1412 19.Overton C, Hargreaves J, Maresh M.A national survey of the complications of endometrial destruction for menstrual disorders: the MISTLETOE study.Brit J Obstet Gynaecol, 1997,104(12):1351-1359 20.Lethaby A, Hickey M.Endometrial destruction techniques for heavy menstrual bleeding.Cochrane Database Syst Rev, 2002,(2):CD001501 21.Duleba AJ, Heppard MC, Soderstrom RM,et al.A randomized study comparing endometrial cryoablation and rollerball electroablation for treatment of dysfunctional uterine bleeding.J Am Assoc Gynecol Laparosc, 2003,10(1):17-26 22.Hulk JF, Peterson HA, Phillips JM, et al.Operative hysteroscopy.American Association of Gynecologic Laparoscopists’1993 Membership Survey.Am Assoc Gynecol Laparosc, 1995,2:131-132 23.Cooper KG, Bain C, Parkin DE.A randomized trial comparing microve endometrial ablation with transcerevical resection of endometrium.Br J Obstet Gynaecol, 1998,105:25 24.Corson SL, Brill AL, Brooks PG, et al.Interim results of the Amerian Vesta trial of endometrial ablation.J Am Assoc Gynecol Laparosc, 1999,6:45-49 25.Bongers MY, Mol BWJ.Dijkhuizen F, et al.Is balloon ablation as effective as endometrial electroresection in the treatment of menorrhagia? Journal of Laparoendoscopic and Advanced Surgical Techniques, 2000,10:85-92 26.Grainger D, Tjaden B, Thermal balloon and rollerball ablation to treat menorrhagia: two-year results from a multicenter prospective, randomized clinical trial.J Am Assoc Gynecol Laparosc, 2000,7:175-179

27.Pellicano M, Guida M, Acunzo G, et al.Hysteroscopic transcervical endometrial resection versus thermal destruction for menorrhagia: a prospective randomized trial on satisfaction rate.Am J Obstet Gynecol, 2002,187(3):545-550 28.Cooper J, Gimpelson R, Laberge P, et al.A Randomized, Muticenter Trial of Safety and Efficacy of the NovaSure System in the Treatment of Menorrhagia.J Am Assoc Gynecol Laparosc, 2002,9(4):418-428 29.Taskin O, Onoglu A, Inal M, et al.Long-term histopathologic and morphologic changes after thermal endometrial ablation.J Am Assoc Gynecol Laparosc, 2002,9(2):186-190 30.El-Toukhy T, Hefni M.Pregnancy after hydrothermal endometrial ablation and laparoscopic sterilisation.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2003,10;106(2):222-224 31.Roberts C, Hill N.Cervical and vaginal burn following hydro thermablation.Gynaecol Endosc, 2003,11(4):213-214 32.Sinha P, Pachydakis A, Konamme SP, et al.Haematosalpinx and haematometra as long-term complications of balloon endometrial ablation.Gynaecol Endosc, 2003,11(4):217-219 33.Hubert SR, Marcus PS, Rothenberg JM, et al.Hematometra after thermal balloon endometrial ablation in a patient with cervical incompetence.J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2001,11(5):311-313 34.Horowitz GM, Christensen S, Kennebeck C, et al.Postablative risk of endometrial carcinoma in New Zealand white rabbits given high-dose estrogen.J Reprod Med, 2000,45(7):553-556 35.夏恩蘭．?huà)D科內(nèi)鏡學(xué)．第１版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2001年，P211-243

宮腔鏡適應(yīng)癥、禁忌癥、發(fā)展趨勢(shì)及宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)

段 華

首都醫(yī)科大學(xué)北京復(fù)興醫(yī)院宮腔鏡診治中心（北京 100038)

２０世紀(jì)７０年代，隨著纖維光學(xué)、冷光技術(shù)、膨?qū)m設(shè)備和能源的開(kāi)發(fā)與采用，宮腔鏡技術(shù)迅猛發(fā)展。如今，纖維宮腔鏡和各種連續(xù)灌流式宮腔鏡顯著降低了診斷的侵襲性，以直觀、準(zhǔn)確成為婦科出血和宮內(nèi)病變的首選檢查方法；手術(shù)宮腔鏡及其介導(dǎo)下的各種操作，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、不影響卵巢內(nèi)分泌功能，被譽(yù)為治療宮腔內(nèi)良性病變的理想手術(shù)方式，技術(shù)的成熟使手術(shù)適應(yīng)證日益拓寬，已經(jīng)成為現(xiàn)代婦科診治領(lǐng)域不可缺少的內(nèi)容。

一、診斷與治療子宮腔內(nèi)良性病變

1.宮腔鏡檢查是診斷宮腔病變的可靠方法

宮腔鏡檢查最大優(yōu)勢(shì)在于其鏡體的前部能夠進(jìn)入子宮腔，對(duì)所觀察圖像具有放大效應(yīng)，48 是迄今為止唯一能夠在直視下檢查子宮內(nèi)膜生理與病理改變的診斷方法，對(duì)宮腔內(nèi)的占位病變和子宮內(nèi)膜的形態(tài)學(xué)異常具有很好的識(shí)別性。Garuti認(rèn)為宮腔鏡診斷正常和異常子宮內(nèi)膜內(nèi)膜的敏感性、特異性、NPV和PPV分別達(dá)到 94.2%, 88.8%, 96.3%,和83.1%，對(duì)內(nèi)膜息肉的確診率最高，其敏感性、特異性、NPV和PPV分別為95.3%, 95.4%, 98.9%, and 81.7%。宮腔鏡定位活檢，避免刮宮的盲目性。適應(yīng)于各類異常子宮出血、宮腔內(nèi)占位病變的確診和術(shù)前評(píng)估、不孕不育患者的病因?qū)W檢查以及異常宮腔影像學(xué)改變等的鑒別診斷。

宮腔鏡技術(shù)的絕對(duì)禁忌癥主要是急性生殖道和盆腔感染，心、肝、腎功能衰竭不能耐受診療操作者(３)

(2)

(1)。

2.宮腔鏡手術(shù)是治療宮腔病變的微創(chuàng)技術(shù)

（1）功能失調(diào)性子宮出血

功能失調(diào)性子宮出血（DUB）的傳統(tǒng)手術(shù)治療是全子宮切除。在美國(guó)，每年大約750,000例子宮全切手術(shù)，20%的指征是DUB。手術(shù)并發(fā)癥率高達(dá)30～40%。宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除（TCRE）治療DUB基于破壞子宮內(nèi)膜全層及其下方部分肌層組織，阻止內(nèi)膜再生，達(dá)到閉經(jīng)或減少月經(jīng)的臨床效果。首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院對(duì)經(jīng)藥物治療無(wú)效、要求保留子宮的DUB患者實(shí)施TCRE治療，平均隨訪71.42±23.33個(gè)月，月經(jīng)改善總有效率94.5%，包括閉經(jīng)25.8%，月經(jīng)量減少68.7%，合并貧血者術(shù)后97.6%貧血糾正，92.3%的患者對(duì)手術(shù)效果滿意。一項(xiàng)來(lái)自英國(guó)多中心醫(yī)療機(jī)構(gòu)的研究表明，TCRE 為DUB開(kāi)辟了一種新的手術(shù)治療方法(5)

(4)。有生育要求的DUB患者不適合TCRE治療。

（2）子宮內(nèi)膜息肉和粘膜下肌瘤

子宮內(nèi)膜息肉和粘膜下肌瘤是宮腔鏡手術(shù)的適宜指征。宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除（TCRP）和宮腔鏡子宮肌瘤切除（TCRM），不破壞子宮正常解剖,治愈異常子宮出血,改善患者的生殖預(yù)后。TCRP能夠治愈80%的內(nèi)膜息肉 ；TCRM使不孕患者妊娠率達(dá)到60.9%，足月分娩率48.7%。絕經(jīng)后婦女宮腔內(nèi)病變（粘膜下肌瘤、內(nèi)膜息肉和粘連）95.2%能夠在宮腔鏡下治愈，是絕經(jīng)患者安全有效的手術(shù)選擇

受宮腔鏡器械長(zhǎng)度的限制，子宮腔＞12cm時(shí)，不能進(jìn)行手術(shù)操作。

TCRP和TCRM術(shù)前應(yīng)排除惡變。特別強(qiáng)調(diào)TCRM手術(shù)要結(jié)合術(shù)者的技術(shù)水平、臨床經(jīng)驗(yàn)和患者具體情況決定手術(shù)適應(yīng)指征，對(duì)于直徑≥５cm、多發(fā)、寬蒂和壁間內(nèi)凸肌瘤，術(shù)前應(yīng)考慮預(yù)處理縮小肌瘤和子宮體積，減小手術(shù)難度，避免術(shù)中并發(fā)癥，對(duì)于深埋肌層的粘膜下肌瘤，初次手術(shù)切除肌瘤與周圍肌壁平，剩余部分日后突入宮腔時(shí)再次手術(shù)。

（3）分離宮腔粘連

宮腔鏡手術(shù)分離宮腔粘連（TCRA）是子宮腔的整復(fù)性手術(shù)，能夠恢復(fù)子宮腔的正常解剖形態(tài)，糾正月經(jīng)異常并使不孕不育患者重獲生育能力。適應(yīng)于各種宮腔粘連患者。Preutthipan報(bào)道65例宮腔粘連患者TCRA術(shù)后，90.9%的繼發(fā)閉經(jīng)患者恢復(fù)正常月經(jīng)，周期性腹痛癥狀全部消失。Katz 對(duì)90例合并不良產(chǎn)史的宮腔粘連實(shí)施TCRA治療，早期流(9)

(8)(7)

(6)49 產(chǎn)率由術(shù)前62.4%下降到17.4%、晚期流產(chǎn)率由術(shù)前16.0%下降到 4.7%；足月分娩率從18.3%上升到68.6%。如果以分娩健康新生兒作為衡量手術(shù)成功率的標(biāo)準(zhǔn)，輕度粘連手術(shù)成功率為61.9%；中、重度粘連兩項(xiàng)共計(jì)手術(shù)成功率70.6%有效的治療方法。

(4)矯治子宮畸形

宮腔鏡矯治子宮畸形是在微創(chuàng)傷環(huán)境下恢復(fù)子宮腔的解剖學(xué)形態(tài)，治療不孕與不育。最多應(yīng)用于子宮中隔畸形。首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院通過(guò)宮腔鏡子宮中隔切除（TCRS）治療116例子宮中隔患者，根據(jù)術(shù)前妊娠與否分為反復(fù)流產(chǎn)組（92例）和不孕組（35例）。術(shù)后反復(fù)流產(chǎn)組流產(chǎn)率由72.6％下降為25.4％，足月妊娠率與分娩率分別由2.6％和9.5％上升至52.4％和94.7％；不孕組足月妊娠率80％、分娩率100％。Barranger報(bào)道宮腔鏡子宮腔成型矯治子宮發(fā)育不良畸形（hypoplastic malformed uterus）。２９例合并原發(fā)不孕或反復(fù)流產(chǎn)和／或早產(chǎn)的患者，術(shù)前平均宮深5.8cm，宮腔鏡單極電鉤自宮底向雙側(cè)子宮角切開(kāi)至輸卵管間質(zhì)部，分別向雙側(cè)子宮肌壁延長(zhǎng)切口，深度＜5～7mm，使宮腔恢復(fù)倒立對(duì)稱的三角形狀。術(shù)后平均隨防40個(gè)月，除３例不要求生育外，其余２６例中，21例（72.4%）累計(jì)妊娠30次，13例（50%）分娩活嬰16次，5例剖宮產(chǎn)分娩。與術(shù)前相比，分娩率由3.8%上升到63.2%(P＜0.01)，流產(chǎn)率由61.6%下降到26.3%(P＜0.02)良畸形提供了嶄新的手術(shù)選擇。

（5）處理宮腔異物

宮腔鏡診斷與治療宮內(nèi)異物，定位準(zhǔn)確、不損傷正常內(nèi)膜，適應(yīng)于胚物和胎盤(pán)組織殘留機(jī)化、胎骨殘留以及迷失或斷裂的IUD等宮腔異物的切除或取出。

二、在子宮惡性腫瘤中應(yīng)用的價(jià)值與爭(zhēng)議

宮腔鏡技術(shù)是否適應(yīng)于子宮惡性腫瘤的診斷與治療一直存有爭(zhēng)議，其核心問(wèn)題是灌流介質(zhì)與腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散及對(duì)生存預(yù)后的影響。盡管如此，仍有大量臨床研究證實(shí)宮腔鏡在診治子宮惡性腫瘤中的價(jià)值。Spiewankiewicz 對(duì)202例AUB刮宮未發(fā)現(xiàn)異常的患者，宮腔鏡檢查并定位活檢發(fā)現(xiàn)，刮宮遺漏了26例子宮內(nèi)膜病變，包括19例內(nèi)膜增生和7例內(nèi)膜癌。刮宮漏診原因是上述病變70%以上為局灶樣改變

(12)

(11)

(10)

。TCRA是恢復(fù)正常月經(jīng)和生育功能安全

。為治療子宮發(fā)育不

。Lo通過(guò)宮腔鏡檢查子宮內(nèi)膜癌患者宮頸受侵情況，診斷的準(zhǔn)確性、敏感性、特異性及PPV和NPV分別為92.5%、68.3%、98.7%、93.3%和92.4%，與術(shù)后大體標(biāo)本診斷相同估提供了可靠的參考數(shù)據(jù)。

宮腔鏡手術(shù)能否治療子宮惡性腫瘤目前尚無(wú)大樣本臨床研究。Kung報(bào)道宮腹腔鏡聯(lián)合藥物和刮宮治療22歲子宮內(nèi)膜癌合并多囊卵巢患者取得成功。在治療過(guò)程中宮腔鏡監(jiān)測(cè)內(nèi)膜對(duì)藥物的反應(yīng)并定位取材，認(rèn)為宮、腹腔鏡介入為子宮內(nèi)膜癌的保守治療帶來(lái)了希望

(14)

(13)

。為術(shù)前子宮內(nèi)膜癌患者的分期、手術(shù)方式及預(yù)后評(píng)

。Vilos通過(guò)TCRE手術(shù)診斷和治療3例子宮肉瘤，包括1例低度子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤，2例癌肉 50

第三篇：山西省消化內(nèi)鏡培訓(xùn)工程情況介紹

山西省消化內(nèi)鏡醫(yī)師在崗規(guī)范化培訓(xùn)工程情況介紹

在山西煤炭中心醫(yī)院舉行的?山西省消化內(nèi)鏡醫(yī)師在崗規(guī)范化培訓(xùn)工程?，已開(kāi)展近兩年，效果突出，得到了省、廳各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的肯定和支持,受到各地受訓(xùn)醫(yī)院和受訓(xùn)學(xué)員的贊揚(yáng)和歡迎，自2009年7月，山西煤炭中心醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心被授予?中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡專科醫(yī)師培訓(xùn)中心山西省培訓(xùn)基地?以來(lái)，在基地主任劉變英教授的精心組織下，在山西省衛(wèi)生廳、山西省醫(yī)學(xué)會(huì)等衛(wèi)生部門(mén)的大力支持下，山西煤炭中心醫(yī)院投入了大量的人力財(cái)力，使培訓(xùn)基地的各項(xiàng)條件進(jìn)一步改善。經(jīng)過(guò)已結(jié)束的八期培訓(xùn)工作，摸索出了較好的培訓(xùn)路子，使培訓(xùn)達(dá)到成系統(tǒng)、有規(guī)范、套路精、效果佳的地步，形成了醫(yī)療培訓(xùn)的新方法。現(xiàn)將基地情況和培訓(xùn)工程進(jìn)展匯報(bào)如下：

一、山西開(kāi)展在崗培訓(xùn)工程的重要性和必要性 山西省消化內(nèi)鏡技術(shù)各地區(qū)水平發(fā)展不平衡，總體處于全國(guó)落后狀況。尤其是基層醫(yī)院的醫(yī)生，很少有機(jī)會(huì)去大醫(yī)院進(jìn)修、學(xué)習(xí)，甚至由于經(jīng)濟(jì)原因參加會(huì)議交流的人數(shù)都寥寥無(wú)幾。同時(shí)普通百姓生活水平不高，外出就醫(yī)困難，如何讓山西老百姓不出家門(mén)就能享受到正規(guī)化的先進(jìn)醫(yī)療診治技術(shù)，一直是困擾我們的難題。山西是消化道腫瘤的高發(fā)地區(qū)，早期診斷及早期治療更具特殊意義，要想做到不漏診、不延誤早期病變，首先要對(duì)我們自己的醫(yī)生隊(duì)伍的診療技術(shù)進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)。培訓(xùn)工程旨在快速提高山西省消化內(nèi)鏡技術(shù)和內(nèi)鏡醫(yī)師的水平，從理念與認(rèn)識(shí)上跟上全國(guó)先進(jìn)水平，不斷滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的衛(wèi)生服務(wù)需求。?山西省消化內(nèi)鏡醫(yī)師在崗規(guī)范化培訓(xùn)工程?的實(shí)施，將成為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的捷徑。

培訓(xùn)工程旨在快速提高山西省消化內(nèi)鏡技術(shù)和內(nèi)鏡醫(yī)師的水平，縮短與全國(guó)先進(jìn)水平的差距，滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的衛(wèi)生服務(wù)需求。?山西消化內(nèi)鏡醫(yī)師在崗規(guī)范培訓(xùn)工程?的啟動(dòng)，將為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，開(kāi)辟內(nèi)鏡水平提升的快捷途徑，也將有助于解決山西百姓?看病難，看病貴?這個(gè)問(wèn)題。張建欣副省長(zhǎng)和高國(guó)順廳長(zhǎng)均高度贊揚(yáng)了消化內(nèi)鏡醫(yī)師在崗培訓(xùn)工程的舉辦。張建欣副省長(zhǎng)說(shuō)：?山西省消化內(nèi)鏡醫(yī)師在崗規(guī)范化培訓(xùn)工程辦得非常好。好就好在辦這個(gè)班是為社會(huì)做貢獻(xiàn)。在醫(yī)療體制改革的關(guān)鍵時(shí)刻，圍繞廣大人民群眾的迫切要求，舉辦十幾期的培訓(xùn)，以無(wú)償?shù)男问綄?duì)我們的社會(huì)、農(nóng)村醫(yī)療、基層做貢獻(xiàn)，這是當(dāng)前最需要的，也是我們醫(yī)療體制改革的一個(gè)方向。我們通過(guò)這種形式在重點(diǎn)學(xué)科專業(yè)方面發(fā)揮我們的特長(zhǎng)，發(fā)揮我們的優(yōu)勢(shì)，免費(fèi)培訓(xùn)各個(gè)縣醫(yī)院的重點(diǎn)技術(shù)業(yè)務(wù)人員，這是非常好的事，我覺(jué)得這項(xiàng)工作可以說(shuō)是功德無(wú)量的，這項(xiàng)工作是我們的方向，值得表?yè)P(yáng)，值得肯定，要給予表彰。我這次來(lái)就是以我的行動(dòng)表示對(duì)這項(xiàng)工作的支持和肯定，全省的各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要向他們學(xué)習(xí)，自覺(jué)地做好專科醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)和繼續(xù)教育這項(xiàng)工作。這一工程受到中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)領(lǐng)導(dǎo)的重視，同時(shí)給予基地非常大的關(guān)心和師資力量方面的幫助。

二、山西煤炭中心醫(yī)院承擔(dān)全省培訓(xùn)任務(wù)的優(yōu)勢(shì)和實(shí)力 山西煤炭醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心設(shè)備投資2000余萬(wàn)元，占地800平方米，有8個(gè)檢查室，有目前國(guó)際上頂級(jí)水平的放大染色高級(jí)內(nèi)鏡和附件配臵及各種電子內(nèi)鏡30余條，設(shè)備檔次完全與國(guó)際水平接軌。是目前山西設(shè)施最全、規(guī)模最大、開(kāi)展內(nèi)鏡診療技術(shù)最多的消化內(nèi)鏡微創(chuàng)診療中心。可同時(shí)進(jìn)行電子放大染色胃鏡和結(jié)腸鏡、經(jīng)鼻胃鏡、雙氣囊電子小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡、膽胰內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡等檢查與治療。能開(kāi)展B超引導(dǎo)下各種穿刺診療技術(shù)及X光引導(dǎo)下介入治療技術(shù)。內(nèi)鏡設(shè)備的清洗消毒與國(guó)際接軌，全部采用機(jī)器自動(dòng)清洗消毒，達(dá)到?終末消毒?標(biāo)準(zhǔn)。各種診療技術(shù)達(dá)到國(guó)內(nèi)先進(jìn)或領(lǐng)先水平，現(xiàn)開(kāi)展特色內(nèi)鏡微創(chuàng)診療技術(shù)40余項(xiàng)，其中20余項(xiàng)達(dá)國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平。

學(xué)科帶頭人劉變英教授，山西煤炭中心醫(yī)院副院長(zhǎng)，消化內(nèi)科主任，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，山西省消化內(nèi)鏡專業(yè)委員會(huì)主任委員，山西省消化病專業(yè)委員會(huì)委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)山西分會(huì)常務(wù)理事，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)鏡分會(huì)理事，山西省醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)鏡分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，山西省委聯(lián)系的高級(jí)醫(yī)療專家。2008年被中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)授予?恩德思?國(guó)際內(nèi)鏡獎(jiǎng)。曾榮獲?山西省十大杰出女職工?、?山西省五一勞動(dòng)獎(jiǎng)?wù)?、?五一巾幗獎(jiǎng)?、?全國(guó)三八紅旗手?等榮譽(yù)稱號(hào)，2010年榮獲?全國(guó)勞動(dòng)模范?榮譽(yù)稱號(hào)。

培訓(xùn)基地聘請(qǐng)了以中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)主任委員李兆申教授為首的15名全國(guó)著名消化內(nèi)鏡專家為客座教授，在每期培訓(xùn)中，還特邀至少1名全國(guó)著名消化內(nèi)鏡專家授課并做操作演示。

山西煤炭中心醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心的其他主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、醫(yī)療骨干、護(hù)理骨干，不少人是國(guó)內(nèi)及省內(nèi)消化內(nèi)鏡學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)委員，多年從事消化內(nèi)鏡工作，均在國(guó)內(nèi)權(quán)威學(xué)術(shù)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)，積累了豐富的內(nèi)鏡診療經(jīng)驗(yàn)，掌握了先進(jìn)的理念和技術(shù)，完全勝任培訓(xùn)教學(xué)和手把手技術(shù)指導(dǎo)工作。

鑒于我院具備系統(tǒng)培訓(xùn)的條件，又被中華醫(yī)學(xué)會(huì)信任地授予培訓(xùn)基地，我們感到我們有責(zé)任、有義務(wù)幫助基層醫(yī)院改變內(nèi)鏡技術(shù)落后、操作不規(guī)范的狀況。同時(shí)，為了進(jìn)一步落實(shí)衛(wèi)生部關(guān)于推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展，落實(shí)山西省衛(wèi)生廳?衛(wèi)生下鄉(xiāng)?和突出農(nóng)村、社區(qū)兩個(gè)重點(diǎn)的精神，山西煤炭中心醫(yī)院特計(jì)劃培訓(xùn)基地針對(duì)性地開(kāi)展內(nèi)鏡醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工程。為保證基層醫(yī)院醫(yī)師能全部參加培訓(xùn)，煤炭中心醫(yī)院決定實(shí)行全員免費(fèi)培訓(xùn)（免吃住、培訓(xùn)費(fèi)），僅此一項(xiàng)山西煤炭中心醫(yī)院將拿出50多萬(wàn)元支持這一培訓(xùn)工程。

三、開(kāi)展培訓(xùn)工作的基本情況和效果

從2010年6月3日啟動(dòng)以來(lái)，到目前已完成了八期培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容有《消化內(nèi)鏡現(xiàn)狀與展望》、《消化內(nèi)鏡技術(shù)在膽胰疾病診療中的應(yīng)用》、《標(biāo)準(zhǔn)化胃鏡檢查方法》、《大腸pit分型及認(rèn)識(shí)》、《單人結(jié)腸鏡操作及檢查方法》、《小腸疾病內(nèi)鏡診療規(guī)范》、《早期胃癌的診治思路》、《超聲內(nèi)鏡在消化疾病診治中的應(yīng)用》、《超聲探頭的操作及應(yīng)用》、《開(kāi)展無(wú)痛內(nèi)鏡注意事項(xiàng)與并發(fā)癥的預(yù)防》、《消化內(nèi)鏡檢查及治療后并發(fā)癥及處理》、《消化內(nèi)鏡患者術(shù)后管理》、《消化內(nèi)鏡及其附件的清洗消毒》、《消化內(nèi)鏡附件的使用和保養(yǎng)》、《消化內(nèi)鏡中心的設(shè)計(jì)與管理》，共15個(gè)專題，并有操作演示、觀摩、手把手示教、討論等穿插進(jìn)行。每期至少邀請(qǐng)1名國(guó)內(nèi)著名消化內(nèi)鏡專家進(jìn)行授課、操作演示和手把手教學(xué)。前6期邀請(qǐng)了北京大學(xué)第一醫(yī)院的年衛(wèi)東教授，廣州南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院的陳村龍教授、萬(wàn)田謨教授，武漢華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院的劉俊教授，北京協(xié)和醫(yī)院楊愛(ài)明教授，首都醫(yī)科大學(xué)北京友誼醫(yī)院于中麟教授、張澍田教授，中科院腫瘤醫(yī)院王貴齊教授等指導(dǎo)。目前在近2年內(nèi)已完成8期規(guī)范培訓(xùn)，共完成培養(yǎng)學(xué)員291名，覆蓋了全省11個(gè)地市，90所醫(yī)院，其中醫(yī)師196名，護(hù)士55名；科主任39名，高級(jí)職稱51名，中級(jí)職稱69名，初級(jí)職稱91名。共講授專題講座15個(gè)（約2000多張幻燈片），教學(xué)演示病例194例，其中內(nèi)鏡檢查183例，包括胃鏡檢查49例、腸鏡檢查37例、超聲內(nèi)鏡檢查16例、膠囊內(nèi)鏡檢查4例、超細(xì)胃鏡檢查3例、單氣囊小腸鏡檢查1例，雙氣囊小腸鏡檢查1例；內(nèi)鏡治療83例，包括息肉切除27例、食管胃鏡靜脈曲張內(nèi)鏡治療19例、ERCP 24例、ESD 3例、空腸營(yíng)養(yǎng)管臵入術(shù)9例，以上采用無(wú)痛內(nèi)鏡操作152例。每期培訓(xùn)班有系統(tǒng)講義，結(jié)束后有畢業(yè)證書(shū)、獲繼續(xù)省教育學(xué)分10分，學(xué)習(xí)班合影照片，學(xué)員教員通訊冊(cè)。

為了保證培訓(xùn)效果，每期教學(xué)結(jié)束后要求學(xué)員認(rèn)真填寫(xiě)反饋表，根據(jù)學(xué)員們的反饋意見(jiàn)及時(shí)了解對(duì)教學(xué)的反應(yīng)及建議，教員不斷地及時(shí)地補(bǔ)充、完善、調(diào)整、改進(jìn)教學(xué)計(jì)劃和教學(xué)內(nèi)容。為了方便交流、會(huì)診，培訓(xùn)班建立了學(xué)員QQ網(wǎng)，也為觀察和了解培訓(xùn)效果建立了途徑。對(duì)所培訓(xùn)人員制定了3個(gè)月、半年到1年三個(gè)階段學(xué)員隨訪調(diào)查表，制定了考核項(xiàng)目：了解他們與過(guò)去同期比較開(kāi)展了那些新技術(shù)、消化道腫瘤診斷率、早癌檢出率、特殊疾病的發(fā)現(xiàn)率和向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診率提高率等等，目前，培訓(xùn)工程的具體效果正在總結(jié)和觀察中，考察的主要方面集中在單人腸鏡的開(kāi)展情況、胃腸鏡的規(guī)范檢查（檢查部位的細(xì)致程度、是否按國(guó)際要求照像留資料、染色開(kāi)展情況等）、早期癌的檢出率、內(nèi)鏡新技術(shù)的開(kāi)展、內(nèi)鏡治療的開(kāi)展等方面。使培訓(xùn)工作有始有終，確實(shí)達(dá)到良好的效果。

培訓(xùn)工程從啟動(dòng)階段就得到了山西省衛(wèi)生廳、山西省醫(yī)學(xué)會(huì)的大力支持，相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)專門(mén)召開(kāi)會(huì)議特批山西省繼續(xù)教育最高學(xué)分。中華消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)領(lǐng)導(dǎo)也多次給予指導(dǎo)。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，成立領(lǐng)導(dǎo)組，具體分工責(zé)任到人。學(xué)科帶頭人劉變英教授帶領(lǐng)消化科的同志們利用業(yè)余時(shí)間針對(duì)基層醫(yī)院、基層醫(yī)師的特點(diǎn)，制定詳細(xì)的教學(xué)計(jì)劃、教學(xué)大綱及講座題目，以消化內(nèi)鏡基礎(chǔ)知識(shí)、各項(xiàng)技術(shù)規(guī)范操作及實(shí)際應(yīng)用為主精心編制教材。為了保證教學(xué)質(zhì)量，教員經(jīng)過(guò)多次試講、修改后而定稿，并根據(jù)最新進(jìn)展不斷補(bǔ)充新的內(nèi)容。院辦、醫(yī)教處、信息中心的同志也加班加點(diǎn)，全力保障培訓(xùn)工作的實(shí)施。培訓(xùn)工程舉辦的前幾期，先后邀請(qǐng)了北京大大學(xué)第一醫(yī)院年衛(wèi)東教授、廣州南方大學(xué)南方醫(yī)院陳村龍教授、武漢同濟(jì)大學(xué)協(xié)和醫(yī)院劉俊教授，北京協(xié)和醫(yī)院楊愛(ài)明教授，北京友誼醫(yī)院于中麟教授、張澍田教授等進(jìn)行重點(diǎn)教學(xué)講座和手把手操作演示。雖然是義務(wù)教學(xué)，但教師們每次都認(rèn)真?zhèn)湔n，周到安排專家教授，精心挑選示教演示病例，耐心細(xì)致的講授每一個(gè)講座，解答每一個(gè)問(wèn)題，保證每一次培訓(xùn)班的教學(xué)質(zhì)量。

培訓(xùn)課程從基礎(chǔ)操作到新技術(shù)應(yīng)用，如何標(biāo)準(zhǔn)做胃腸鏡，照相、染色放大、取檢、固定標(biāo)本；如何發(fā)現(xiàn)早癌，發(fā)現(xiàn)早癌后的思路建立和診斷分析，如何合理選擇應(yīng)用各項(xiàng)新技術(shù)，以及胰膽內(nèi)鏡診斷治療、超聲內(nèi)鏡等尖端技術(shù)的現(xiàn)狀和應(yīng)用，內(nèi)鏡規(guī)范消毒；以及內(nèi)鏡基本操作手把手和新技術(shù)進(jìn)展演示等，涉及到消化內(nèi)鏡領(lǐng)域的各個(gè)層面，全面展現(xiàn)了消化內(nèi)鏡領(lǐng)域的現(xiàn)狀、最新技術(shù)與進(jìn)展。為基層醫(yī)院的醫(yī)生提供了一個(gè)很好的繼續(xù)教育、探討本學(xué)科發(fā)展方向、了解本學(xué)科新技術(shù)新進(jìn)展情況的綜合平臺(tái)。在教學(xué)上，每期課程根據(jù)需要進(jìn)行內(nèi)容調(diào)整和更新，并編印成講義發(fā)給每位學(xué)員。

經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，顯現(xiàn)出很好的效果。首先，使學(xué)員樹(shù)立了規(guī)范理念，大大提升了學(xué)員內(nèi)鏡操作的規(guī)范性。其次，培訓(xùn)內(nèi)容和形式上的寬泛性和適應(yīng)性使學(xué)員在心里接受上找到了好的感覺(jué)。第三，傳授新知識(shí)，新技術(shù)，新方法，開(kāi)闊學(xué)員眼界、思維。有的學(xué)員已是操作過(guò)上千例病例的老手，但缺乏規(guī)范性，回去后馬上進(jìn)行了糾正，使診療水平迅速提高一個(gè)檔次；有的學(xué)員回去后按培訓(xùn)中學(xué)到的技術(shù)方法操作，能夠及時(shí)、準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)早期腫瘤，為患者診治贏得了寶貴時(shí)間。

培訓(xùn)結(jié)束后，學(xué)員反映熱烈。很多學(xué)員寫(xiě)了感謝信、詩(shī)匾、對(duì)聯(lián)贊揚(yáng)培訓(xùn)的舉行。一位在基層醫(yī)院從事多年內(nèi)鏡專業(yè)的學(xué)員說(shuō)：?在培訓(xùn)班上不僅學(xué)會(huì)了與國(guó)際接軌的‘雙手變單手’操作技術(shù)，而且真正弄清了什么樣的操作是規(guī)范的，什么樣的操作是不規(guī)范的。?稱贊這樣的培訓(xùn)是達(dá)到規(guī)范化的有效途徑。一位曾經(jīng)在北京某大醫(yī)院進(jìn)修過(guò)內(nèi)鏡專業(yè)的學(xué)員，參加培訓(xùn)后深有感觸地說(shuō)；?這樣的培訓(xùn)班不僅適合于從來(lái)沒(méi)有參加任何培訓(xùn)的學(xué)員，同樣也適合于我這樣曾經(jīng)在大醫(yī)院進(jìn)修過(guò)的學(xué)員，能夠在為期一周的培訓(xùn)中系統(tǒng)地全面地規(guī)范操作和更新知識(shí)，真是受益匪淺。?學(xué)員向煤炭中心醫(yī)院消化內(nèi)鏡培訓(xùn)基地贈(zèng)送牌匾時(shí)寫(xiě)道?規(guī)范培訓(xùn)帶動(dòng)山西內(nèi)鏡工作進(jìn)步，攜手合作促進(jìn)三晉衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展?。廣大學(xué)員稱贊這種形式的培訓(xùn)對(duì)基層醫(yī)院很實(shí)用，見(jiàn)效快，并希望有再次學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)。為延續(xù)效果，培訓(xùn)基地建立了學(xué)員QQ網(wǎng)互動(dòng)平臺(tái)，將培訓(xùn)延伸到網(wǎng)絡(luò)。學(xué)習(xí)班結(jié)束時(shí)發(fā)給每個(gè)學(xué)員結(jié)業(yè)證書(shū)和省級(jí)繼續(xù)教育學(xué)分10分。

多家媒體對(duì)?培訓(xùn)工程?進(jìn)行了報(bào)道，媒體認(rèn)為煤炭中心醫(yī)院開(kāi)展這一工程，是科技扶貧的范例，是為基層醫(yī)院做的實(shí)事，值得發(fā)揚(yáng)廣大。

在各級(jí)政府部門(mén)和領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)懷支持下，我們相信通過(guò)此項(xiàng)培訓(xùn)工程，山西消化內(nèi)鏡醫(yī)師的整體技術(shù)水平，特別是基層醫(yī)師水平將實(shí)現(xiàn)快速的提高，山西消化內(nèi)鏡學(xué)科將實(shí)現(xiàn)一次新的飛躍發(fā)展。今后我們將不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高教學(xué)質(zhì)量，不僅要辦好每一期培訓(xùn)，而且計(jì)劃完成規(guī)范化培訓(xùn)后，根據(jù)基層醫(yī)師的需求，陸續(xù)開(kāi)辦消化內(nèi)鏡初級(jí)班、提高班、專題治療班等，在2—3年內(nèi)使山西消化內(nèi)鏡技術(shù)有一個(gè)整體的大的提高，進(jìn)一步有效提升城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障質(zhì)量，真正解決老百姓的看病就醫(yī)難題，為政府排憂解難，使山西老百姓不出縣、區(qū)就可以得到高水平的規(guī)范診治，把我省消化內(nèi)鏡微創(chuàng)診療技術(shù)水平推向一個(gè)新的階段，早日達(dá)到國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平，并與國(guó)際規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)接軌。

培訓(xùn)工程將秉承?普及全省，整體提升?的目的，按時(shí)、按期進(jìn)行舉辦，并不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，把?培訓(xùn)工程?越辦越好，為山西消化內(nèi)鏡水平的提升進(jìn)行不懈的努力，為山西的醫(yī)療 衛(wèi)生事業(yè)貢獻(xiàn)力量！

第四篇：內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影及乳頭肌切開(kāi)取石術(shù)的護(hù)理觀察

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影及乳頭肌切開(kāi)取石術(shù)的護(hù)理觀察

摘要：目的 探討在內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影和乳頭肌切開(kāi)取石術(shù)中應(yīng)用綜合護(hù)理干預(yù)的效果。方法 選取2014年1月～2016年12月在醫(yī)院接受內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影和乳頭肌切開(kāi)取石術(shù)的60例患者作為研究對(duì)象，入選患者應(yīng)用雙色球法進(jìn)行隨機(jī)抽取的方法進(jìn)行分組，其中常規(guī)組與研究組各30例，常規(guī)組患者在手術(shù)治療過(guò)程中應(yīng)用常規(guī)護(hù)理，研究組患者的應(yīng)用綜合護(hù)理干預(yù)，比較兩組患者的護(hù)理效果。結(jié)果 研究組患者的負(fù)面情緒改善程度和護(hù)理滿意度均明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 在內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影和乳頭肌切開(kāi)取石術(shù)中應(yīng)用綜合護(hù)理干預(yù)，有利于改善患者負(fù)面情緒，提高護(hù)理滿意度，值得推廣。

關(guān)鍵詞：內(nèi)鏡；胰膽管造影；乳頭肌切開(kāi)取石術(shù)

中圖分類號(hào)：R473.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1959（2017）18-0142-02

近年來(lái)，隨著人們生活方式的改變，膽結(jié)石的發(fā)病率逐年上升，臨床多應(yīng)用內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影和乳頭肌切開(kāi)取石術(shù)治療，在該方法上加強(qiáng)臨床護(hù)理干預(yù)，能明顯提高臨床效果[1-2]。本次研究選取2014年1月～2016年12月在醫(yī)院接受內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影和乳頭肌切開(kāi)取石術(shù)的60例患者作為研究對(duì)象，探討在內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影和乳頭肌切開(kāi)取石術(shù)中應(yīng)用綜合護(hù)理干預(yù)的效果，現(xiàn)具體闡述如下。資料與方法

1.1一般資料

研究選取2014年1月～2016年12月在醫(yī)院接受內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影和乳頭肌切開(kāi)取石術(shù)的60例患者作為研究對(duì)象，入選患者經(jīng)臨床癥狀、入院后B超檢查、CT以及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，確定為膽總管結(jié)石[3]；各項(xiàng)檢查均符合手術(shù)各項(xiàng)指證，排除耐受性不好患者。入選患者應(yīng)用雙色球法進(jìn)行隨機(jī)抽取的方法進(jìn)行分組，其中常規(guī)組與研究組各30例。常規(guī)組中，男20例，女10例，年齡45～80歲，平均年齡（65.2±2.4）歲，結(jié)石直徑0.5～2.4 cm，平均直徑（1.56±0.23）cm；研究組中，男18例，女12例，年齡46～79歲，平均年齡（65.8±2.2）歲，結(jié)石直徑0.5～2.4 cm，平均直徑（1.6±0.20）cm。兩組患者在性別、年齡、結(jié)石大小等基本資料方面相仿，具有可比性（P>0.05）。

1.2方法

常規(guī)組給予手術(shù)的常規(guī)護(hù)理，主要包括給患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)，嚴(yán)密觀察患者病情的變化。研究組在常規(guī)組的基礎(chǔ)上實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)，主要包括：①心理護(hù)理：術(shù)前通過(guò)和患者溝通交談，了解患者的心理狀態(tài)，根據(jù)患者的心理特點(diǎn)給予針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，緩解患者的負(fù)面情緒，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心；通過(guò)與患者的交談，了解患者的心理想法，并盡量滿足患者的需求。②健康教育：給患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)，介紹手術(shù)的特點(diǎn)，在術(shù)前要患者做好心理準(zhǔn)備，提高治療配合度。③?食護(hù)理：術(shù)前1 d指導(dǎo)患者低脂流質(zhì)飲食，術(shù)前12 h禁食，術(shù)前4 h禁飲，避免術(shù)前飲食影響手術(shù)過(guò)程觀察視野，降低吸入性肺炎、窒息等并發(fā)癥發(fā)生率。④體位護(hù)理：指導(dǎo)患者選取合適體位，便于術(shù)前進(jìn)行胰膽管造影，提高清除結(jié)石成功率。⑤術(shù)后嚴(yán)密觀察患者各項(xiàng)生命體征的變化，定期給患者測(cè)定血壓，并加強(qiáng)患者鼻膽管引流護(hù)理以及并發(fā)癥護(hù)理。

1.3觀察指標(biāo)

在護(hù)理干預(yù)前后應(yīng)用焦慮自評(píng)量表（SAS）和抑郁自評(píng)量表（SDS）對(duì)患者干預(yù)前后的焦慮、抑郁等心理狀況進(jìn)行評(píng)估；應(yīng)用醫(yī)院自制護(hù)理滿意度對(duì)本次護(hù)理滿意度進(jìn)行判斷，分成滿意、基本滿意和不滿意三個(gè)等級(jí)，滿意度判定標(biāo)準(zhǔn)：80～100分表示患者滿意，60～80分表示患者基本滿意，得分低于60分表示患者不滿意 [4]。滿意度=滿意+基本滿意。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)研究所得數(shù)據(jù)利用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，用（x±s）來(lái)表明計(jì)量資料的數(shù)據(jù)，用？字2檢驗(yàn)表明計(jì)數(shù)資料，P<0.05表示兩組數(shù)據(jù)間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)果

2.1兩組患者不同時(shí)間的負(fù)面情緒評(píng)分比較

干預(yù)后，兩組患者的SAS、SDS評(píng)分均明顯低于干預(yù)前，干預(yù)前后的差異顯著（P<0.05），且研究組改善程度優(yōu)于常規(guī)組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2兩組患者護(hù)理滿意度比較

研究組護(hù)理滿意度（93.33%）明顯高于常規(guī)組（80.00%），組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（？字2=5612，P<0.05），見(jiàn)表2。討論

膽結(jié)石是一種常見(jiàn)的臨床疾病，也是一種典型的消化內(nèi)科疾病，其常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是上腹部絞痛，出現(xiàn)高熱、寒顫等癥狀，易出現(xiàn)膽管梗阻，導(dǎo)致膽部感染或是黃疸等，對(duì)患者的生活質(zhì)量有著一定程度的影響，一旦患病，應(yīng)及時(shí)給予治療，避免病情惡化，對(duì)患者的生命安全產(chǎn)生威脅[5]。

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影及乳頭肌切開(kāi)取石術(shù)是臨床常見(jiàn)的治療方法，在整個(gè)圍術(shù)期的護(hù)理質(zhì)量對(duì)于患者有著至關(guān)重要的作用，綜合護(hù)理干預(yù)的實(shí)施非常重要，通過(guò)綜合護(hù)理干預(yù)的實(shí)施，患者的負(fù)面心理情緒得到了顯著的改善，通過(guò)對(duì)患者實(shí)施健康教育，給患者講解疾病和手術(shù)的相關(guān)知識(shí)，加深患者對(duì)疾病的了解程度，讓患者在治療的過(guò)程中清楚知曉治療到了哪一步驟，提高臨床治療的配合度，有利于手術(shù)的順利進(jìn)行，更加提高了患者的治療效果。

本次研究通過(guò)給研究組患者應(yīng)用綜合護(hù)理干預(yù)，術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，安撫患者的負(fù)面情緒，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心；加強(qiáng)術(shù)前飲食干預(yù)，有利于術(shù)中造影更清晰，確保手術(shù)順利進(jìn)行。術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情以及并發(fā)癥護(hù)理，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，降低術(shù)后患者的疼痛程度。本次研究結(jié)果表明，干預(yù)后，兩組患者的SAS、SDS評(píng)分均明顯低于干預(yù)前，干預(yù)前后的差異顯著（P<0.05），且研究組改善程度優(yōu)于常規(guī)組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組護(hù)理滿意度（93.33%）明顯高于常規(guī)組（80.00%），組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（？字2=5612，P<0.05）。證明在內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影和乳頭肌切開(kāi)取石術(shù)中應(yīng)用綜合護(hù)理干預(yù)，效果顯著。

綜上所述，在內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影和乳頭肌切開(kāi)取石術(shù)中應(yīng)用綜合護(hù)理干預(yù)，有利于改善患者負(fù)面情緒，提高護(hù)理滿意度，值得推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1]張婭娟.內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）及十二指腸乳頭肌開(kāi)取石術(shù)（EST）的護(hù)理措施[J].兵器裝備工程學(xué)報(bào)，2016，37（2）：165-168.[2]閆坤.經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)的臨床應(yīng)用與護(hù)理[J].黑龍江醫(yī)藥，2014，15（4）：968-970.[3]劉媛，夏海萍，李志英.膽道結(jié)石合并糖尿病患者內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影取石術(shù)后的護(hù)理體會(huì)[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2014，18（6）：29-31.[4]米娜，李洪艷，禹艷，等.舒適護(hù)理模式實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理在內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)患者中的應(yīng)用[J].重慶醫(yī)學(xué)，2015，15（31）：4459-4461.[5]韓鴻雁.臨床路徑護(hù)理在內(nèi)鏡逆行胰膽管造影和內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)手術(shù)中的應(yīng)用效果[J].世界華人消化雜志，2014，19（30）：4658-4662.編輯/錢洪飛