第一篇：【指南】2017我國基層高血壓防治管理指南要點總結(上)診斷和轉診

【指南】2017我國基層高血壓防治管理指南要點總結（上）

——診斷和轉診

當前，估計我國高血壓患病人數達2.7億，已成為我國家庭和社會的沉重負擔。基層醫療衛生機構承擔著原發性高血壓的診斷、治療及長期隨訪管理工作，可早期識別出不適合在基層診治的高血壓患者并及時轉診。《國家基層高血壓防治管理指南2017》的制定，可有效支持基層高血壓管理。基層高血壓管理目標是降壓達標，降低并發癥發生風險，具體管理流程圖如圖1所示。圖1：基層高血壓管理流程圖。診療關鍵點：

（1）血壓測量“三要點”：安靜放松，位置規范，讀數精準；（2）診斷要點：診室血壓為主，140/90 mmHg為界，非同日三次超標確診；

（3）健康生活方式“六部曲”：限鹽減重多運動，戒煙限酒心態平；

（4）治療“三原則”：達標、平穩、綜合管理；

（5）基層高血壓轉診四類人群：起病急、癥狀重、疑繼發、難控制。

要點一：高血壓診斷

一、血壓測量 1.測量方式

（1）診室血壓：基層醫療衛生機構應以診室血壓作為確診高血壓的主要依據；

（2）家庭自測血壓：作為患者自我管理的主要手段，也可用于輔助診斷；

（3）動態血壓監測：有條件的基層醫療衛生機構可采用，作為輔助診斷及調整藥物治療的依據。2.測量儀器

（1）選擇經認證的上臂式電子血壓計或符合標準的臺式水銀柱血壓計，定期校準。

（2）袖帶的大小適合患者上臂臂圍，袖帶氣囊至少覆蓋80%上臂周徑，常規袖帶長22~26 cm，寬12 cm，上臂臂圍大者應換用大規格袖帶。3.測量方法

規范測量“三要點”：安靜放松，位置規范，讀數精準（圖2）。（1）安靜放松

去除可能有影響的因素（測量前30分鐘內禁止吸煙、飲咖啡或茶等，排空膀胱），安靜休息至少5分鐘。測量時取坐位，雙腳平放于地面，放松且身體保持不動，不說話。（2）位置規范

上臂袖帶中心與心臟（乳頭水平）處于同一水平線上（水銀柱血壓計也應置于心臟水平）；袖帶下緣應在肘窩上2.5 cm（約兩橫指），松緊合適，可插入1~2指為宜。臺式水銀柱血壓計測量時，聽診器胸件置于肱動脈搏動最明顯處，勿綁縛于袖帶內。（3）讀數精準

電子血壓計直接讀取記錄所顯示的收縮壓和舒張壓數值；水銀柱血壓計，放氣過程中聽到的第1音和消失音（若不消失，則取明顯減弱的變調音）分別為收縮壓和舒張壓，眼睛平視水銀柱液面，讀取水銀柱凸面頂端對應的偶數刻度值，即以0、2、4、6、8結尾，如142/94 mmHg。避免全部粗略讀為尾數0或5的血壓值。注意：

①首診測量雙上臂血壓，以后通常測量讀數較高的一側。若雙側測量值差異超過20 mmHg，應轉診除外繼發性高血壓。②確診期間的血壓測量，需間隔1~2分鐘重復測量，取兩次讀數的平均值記錄；若收縮壓或舒張壓的兩次讀數相差5 mmHg以上，應測量第3次，取讀數最接近的兩次的平均值記錄。

二、診斷標準

1.以診室血壓測量結果為主要診斷依據。

首診發現收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg，建議在4周內復查兩次，非同日3次測量均達到上述診斷界值，即可確診；

若首診收縮壓≥ 180 mmHg和（或）舒張壓≥110 mmHg，伴有急性癥狀者建議立即轉診；無明顯癥狀者，排除其他可能的誘因，并安靜休息后復測仍達此標準，即可確診，建議立即給予藥物治療。

2.診斷不確定或懷疑“白大衣高血壓”，有條件的可結合動態血壓監測或家庭自測血壓輔助診斷。動態血壓和家庭自測血壓診斷高血壓的標準見表1；無條件的，建議轉診。表1：診室及診室外高血壓診斷標準

3.注意鑒別伴有緊急或危重情況、懷疑繼發性高血壓等需轉診的情況。4.特殊定義

（1）白大衣高血壓：反復出現的診室血壓升高，而診室外的動態血壓監測或家庭自測血壓正常。

（2）單純性收縮期高血壓：收縮壓≥140 mmHg和舒張壓＜90 mmHg。

三、評估

目的是評估心血管病發病風險、靶器官損害及并存的臨床情況，是確定高血壓治療策略的基礎。初診時及以后每年建議評估一次。評估內容包括病史、體格檢查及輔助檢查。1.病史

既往是否有糖尿病、腦卒中、冠心病、心力衰竭、腎臟疾病、外周動脈粥樣硬化病等合并癥；高血壓、糖尿病、血脂異常及早發心血管病家族史；吸煙、飲酒史。2.體格檢查 血壓、心率、心律、身高、體重、腰圍，確認有無下肢水腫等。3.輔助檢查

血常規、尿常規、生化（肌酐、尿酸、谷丙轉氨酶、血鉀、血糖、血脂）、心電圖（識別有無左室肥厚、心肌梗死、心律失常如心房顫動等）。

有條件者可選做：動態血壓監測、超聲心動圖、頸動脈超聲、尿白蛋白/肌酐、胸片、眼底檢查等。

要點二：轉診需轉診人群主要包括起病急、癥狀重、懷疑繼發性高血壓以及多種藥物無法控制的難治性高血壓患者。妊娠和哺乳期女性高血壓患者不建議基層就診。轉診后2~4周基層醫務人員應主動隨訪，了解患者在上級醫院的診斷結果或治療效果，達標者恢復常規隨訪，預約下次隨訪時間；如未能確診或達標，仍建議在上級醫院進一步治療。

一、初診轉診

1.血壓顯著升高≥180/110 mmHg，經短期處理仍無法控制； 2.懷疑新出現心腦腎并發癥或其他嚴重臨床情況； 3.妊娠和哺乳期女性； 4.發病年齡＜30歲； 5.伴蛋白尿或血尿； 6.非利尿劑引起的低血鉀；

7.陣發性血壓升高，伴頭痛、心慌、多汗； 8.雙上肢收縮壓差異＞20 mmHg； 9.因診斷需要到上級醫院進一步檢查。

二、隨訪轉診

1.至少三種降壓藥物足量使用，血壓仍未達標； 2.血壓明顯波動并難以控制；

3.懷疑與降壓藥物相關且難以處理的不良反應；

4.隨訪過程中發現嚴重臨床疾患或心腦腎損害而難以處理。

三、下列嚴重情況建議急救車轉診 1.意識喪失或模糊；

2.血壓≥180/11 0mmHg伴劇烈頭痛、嘔吐，或突發言語障礙和（或）肢體癱瘓；

3.血壓顯著升高伴持續性胸背部劇烈疼痛； 4.血壓升高伴下肢水腫、呼吸困難，或不能平臥； 5.胸悶、胸痛持續至少10分鐘，伴大汗，心電圖示至少兩個導聯ST段抬高，應以最快速度轉診，考慮溶栓或行急診冠脈介入治療；

6.其他影響生命體征的嚴重情況，如意識淡漠伴血壓過低或測不出、心率過慢或過快，突發全身嚴重過敏反應等。