第一篇：2016中國出生缺陷防控論壇產前超聲學組分會會議產科與超聲對話內容紀錄

2016中國出生缺陷防控論壇產前超聲學組分會會議產科與

超聲對話內容紀錄

1像風又不是風，是不正常又不是異常的軟指標陽性的臨床解讀與處理

超聲鄧學東教授：現在醫療環境惡劣，超聲醫生在檢查過程中看千遍萬遍，總怕遺漏重要的信息影響最終的診斷。如果看到軟指標陽性不報心里虛空，描述報告了心里才踏實。但有些軟指標異常單獨發生時一般無臨床意義，如雙側腎盂輕度分離、心臟強回聲點等，產科醫生在咨詢時要分別對待，有的放矢。超聲張丹教授：超聲醫師在工作中兢兢業業，詳細檢查，發現越來越多的胎兒異常，包括軟指標陽性，并詳細反映在超聲檢查結果中，我覺得這是職業的職責與操守。但臨床醫師在咨詢過程中要用分析思維看待我們的超聲報告并進行咨詢。超聲吳瑛教授：軟指標陽性我們確實不能視而不見，還是要描述，但對孤立發生的無明顯臨床意義的軟指標陽性我們超聲醫生不要隨便提示。產科醫生在咨詢時也要分類對待咨詢。超聲孟曉莉教授：軟指標陽性不等同于胎兒結構畸形，有些是進展的性，如側腦室增寬、腎盂分離，可通過隨訪復查觀察，預后都挺好。有些單獨發生是無明顯臨床意義的，如脈絡叢囊腫、心室強回聲點等。超聲楊小紅教授：超聲醫生發現胎兒軟指標異常還是要報，有些孕婦是多個醫院去檢查的，如果這個醫院沒報，下個醫院報了，糾紛就來了。為了保證超聲科工作的有序，報還是有必要的。超聲趙博文教授：超聲軟指標異常要分別對待，如早孕期NT、三尖瓣反流、靜脈導管a 波異常就比較有臨床意義。但像中晚孕期的三尖瓣反流，超聲報告了就沒什么意義，18-28周80%的胎兒會出現少量三尖瓣反流，晚孕期23%的胎兒也會出現少量的三尖瓣反流，只要四腔心正常、左右心對稱、心胸比正常，都不是病態的。大量、重度的三尖瓣反流才要報告。產科蔣宇林教授：因為軟指標陽性前來咨詢的孕婦是日漸增多，給產科醫生的工作量帶來了壓力。可以說產科醫生對超聲醫生是又愛又恨。超聲是產科醫生的第三只眼睛，超聲對一些罕見基因微缺失綜合征的發現起著重要的作用，協和就有這樣一個例子，超聲醫生發現胎兒手姿勢異常，再次復查也是這樣，于是進行了報告，我們對這個胎兒進行產前診斷，最后證實就是染色體微缺失綜合征。我也認為超聲醫生要報軟指標陽性，產科醫生要分別對待這些軟指標陽性，不要造成胎兒錯殺。但我們在臨床工作中也發現超聲檢查結果個人差異性較大，各個超聲醫生對軟指標陽性的拿捏也不一樣。期待臨床上有超聲報告軟指標的相關指南出臺。產科李芬教授：產前超聲是產科不能缺少的檢查，在超聲發展越來越好的今天，產科醫生也越來越依賴于超聲醫生，我們希望超聲醫生能給我們描述清楚超聲所見，也給予有臨床意義的提示。產科雷后康教授：我也認同超聲檢查結果個人差異性較大的看法，現在產科醫生都有自已心目中的御用超聲醫師。臨床上，超聲胎兒軟指標陽性的報告對產科醫師是挑戰，也對咨詢造成一定的壓力。在面對胎兒軟指標陽性這個問題上，產科醫生與超聲醫生都走進一個誤區，就是大家都在努力減少自已對胎兒異常漏診的風險。軟指標陽性發生率高，如何將有限的醫療資源針對性地對真正有問題的胎兒進行下一步檢查并篩查出來，這是產科醫生的功力，需要修練。產科肖子文教授：我認為中孕期超聲的主要目的還是胎兒結構畸形的篩查。超聲發現軟指標異常是要報告，但我們產科醫師應該結合唐氏篩查等結果給予分別對待。超聲李勝利教授：我一直提倡超聲醫生在檢查過程中要張開嘴巴，好好和病人溝通，不能閉上嘴巴，要邊做邊解釋，把自身的知識傳授給孕婦。超聲醫生也是可以對超聲結果進行很好咨詢的，我們可以解釋超聲異常的情況與程度，是否需要超聲復查，要復查是復查什么內容。至于產科處理、遺傳方面等的咨詢可找產前咨詢醫生與遺傳咨詢醫生，這樣我們也可為產科減壓嘛。吳瑛教授總結：像風又不是風，那是什么？那是沙。超聲軟指標是軟的，在超聲報告體現上也應低一層次對待，該描述的還是要描述，但不要過分強調，對于特別有價值的應報告提示。產科醫生看到三尖瓣少量反流、心室強回聲點等就不要讓孕婦再次針對這個問題復查了，浪費超聲醫療資源的同時也無臨床意義。無論如何產科醫生還是我們超聲醫生的靠山，我們發現軟指標異常還是要建議產前咨詢。產科醫生要求我們對超聲報告軟指標相關指南制定的同時是不是產科也要制定軟指標的解讀指南？2危機四伏之產科危急重癥的產前超聲檢查

產科蔣宇林教授：我一直認為超聲是我們產科醫生的第三只眼睛。但在圍產期應注重產科方法的應用，而不應在關鍵時刻還開超聲檢查單去了解胎兒結構畸形。但有時也會有需要超聲檢查的時候，如了解有無胎盤早剝、羊水過少等。在產科危急重癥出現的時候，是顯示產科醫師專業水平的時候，我們年輕的產科大夫應該在平時多歷練，變得更專業一些。產科肖子文教授：在產科危急重癥發生時，產科處理是分秒必爭的，我覺得我們產科醫生應懂得簡單的超聲知識和檢查，以避免不良結局的發生。產科雷后康教授：胎膜早破、見紅做急診超聲是產科醫師沒有底氣的表現，現在的年輕產科大夫越來越依賴超聲檢查，病歷的主訴也是超聲發現XXX。在產科危急癥出現時，如胎心下降至50-60次/分，產科醫生應考慮如何以最快的速度救治胎兒，而不是在這個時候叫超聲醫生檢查。超聲鄧學東教授：我之前的講座也提及了一些危急重癥還是有特征的超聲表現的，如胎盤植入、胎盤早剝等，但不要凡是前來急診的孕婦都開急診超聲檢查，不是急診的病人由于做不到檢查，也開急診檢查單，這樣非常不好。該開的時候才開，不要真正狼來了還不知道。產科急診超聲檢查單是不是經過你們產科二線醫生的同意才可以開好點？超聲楊小紅教授：產科初中級醫生經驗不足導致急診超聲開得濫而多，我們超聲醫生希望產科醫生把握好產科危急重的定義。吳瑛教授總結：產科超聲是一家人，我們應該互相理解，互相支持工作。但有些醫院產科是老大，超聲是墊背，這樣不好，不利于工作。我們禁止平診變急診，要維持有序、健康發展的醫療秩序。產科醫生開急診超聲檢查單要把握好指征，急診超聲檢查申請單是不是應由產科二線醫生審核好點？3胎兒體重的超聲評估，產前超聲真的難分胎兒孰輕孰重嗎？

產科蔣宇林教授：產科醫生希望超聲估重越準越好，但超聲估重不是產科醫生評估胎兒體重的唯一方法，如宮高、腹圍等指標也可糾正超聲估重。但雙胎的估重目前大多依賴超聲。其實產科醫生希望超聲醫生估重除了選擇生產方式，還有一個重要的內容是希望篩出FGR，以及尋找胎兒出現FGR的原因，評估胎盤功能，監測胎兒宮內狀態。產科雷后康教授：我同意蔣教授觀點，胎盤功能評估、胎兒宮內狀態的評估是產科醫生最想了解的信息。超聲張丹教授：臨產估重特別是宮口開大胎頭已下降的沒必要開超聲檢查單讓超聲醫生進行估重，希望以后這樣情況產科醫生不要再開超聲申請單，理解我們工作的困難。超聲孟曉莉教授：超聲估重還是具有較大的臨床意義，個人經驗認為腹圍測量正確與否對胎兒超聲估重影響大。超聲李勝利教授：我們的經驗與數據表明測量平面的標準化是超聲準確估重的前提。我們超聲科應做好質控工作，盡可能少出現巨大胎兒和FGR的錯誤估計。吳瑛教授總結：通過講座及日常工作，我們知道超聲估重影響因素多，晚孕時也難以獲取標準的測量平面，超聲估重結果僅供產科醫生參考。超聲醫生也要了解產科醫生的需要，在估重同時把FGR篩查出來。超聲估重還是要做，李主任也提到質控很重要。謝謝產科同行們結予我們很好的反饋與指引，我們一定努力配合，一切以病人為中心。4發動機之瘍---胎兒心臟異常的臨床咨詢與預后

超聲趙博文教授：胎兒心臟疾病的產科咨詢是一項專業性較強的臨床咨詢，產科醫生需要對胎兒全身血液循環的特點要有所了解和掌握，才能對胎兒家屬進行合理的咨詢和解釋。尤其對疾病分類復雜的胎兒先心病，建議對其進行分層咨詢，可分為致死及致殘率極高的胎兒先心病；預后不良的先心病；預后尚好的先心病；預后需要個體化治療的先心病以及有自愈傾向或手術成功后預后良好的先心病等幾個層次，然后針對不同層次提供相應的醫學解釋和預后趨勢的分析，這樣才能達到讓胎兒家屬理解并接受的目的。其次，針對讓臨床醫生困惑的超聲報告上的非標準的個性化診斷，是我們超聲醫生沒有進行規范性描述所致，這樣的描述和診斷最好不要出現在報告單上，以免增加產科醫生的困惑和胎兒家屬的誤解。關于動脈導管的偏大，偏小，彎曲等情況，若沒有合并胎兒血流動力學的改變，這些變化沒有臨床意義，不需要臨床處理。而一些小的室缺不可能百分百診斷，加之完全有可能自行愈合，所以臨床產科醫師在了解此病的發展和轉歸后可以給家屬進行合理的解釋。胎兒出生后卵圓孔未閉，動脈導管未閉等屬于產后診斷，出生前這些表現都是胎兒的正常表現，不屬于疾病，超聲醫生無法在產前做出產后診斷，產科醫師應具備這樣的常識。同時我們建議，產科醫生應有相應的胎兒心臟疾病知識的儲備，若沒有相關經驗，建議轉到有經驗的小兒心臟外科或內科的醫生處進行咨詢，避免因知識的缺乏而導致不必要的引產建議。產科劉俊濤教授：非常贊同對胎兒先心病進行分層咨詢，臨床醫生最關心的也是胎兒是否能夠存活的問題，在分層的基礎上，臨床醫師才能有的放矢地對胎兒家屬進行更準確和個性化的分析，也可緩解家屬的焦慮。在胎兒心臟咨詢方面，沒有發現超聲與臨床知識相沖突的診斷問題。產科馬潤玫教授：超聲醫生是產科醫生的眼睛，產科依賴超聲。兩個雖屬不同領域，卻是一家人。在產科醫生尚未具備相應的超聲知識時，需要超聲醫生來幫助產科醫生宣傳和掌握相關知識，并同時也普及給大眾，讓老百姓也提高對相關醫學知識的認識。超聲鄧學東教授：我有兩個建議，一、產科中需要專項的產科超聲，大超聲也需要專項的產科超聲，為了讓超聲醫生有歸屬感，對超聲醫生有相應培養和質控，建議還是把專業的產科超聲歸屬到大超聲。

二、目前醫療糾紛最嚴重的一個原因是認為超聲影響了胎兒家屬的優生優育權，其實許多胎兒的畸形不致死，但是家屬用這個理由捆綁了超聲醫生，所以建議國家應規定不準引產的種類，讓不致死的胎兒不準引產。產科同濟醫科大陳主任：國家已規定引產種類為六大畸形，但在中國，仍有不致死的有問題的胎兒被父母選擇引產，這是現實情況所決定，產科醫生也無奈。在如今知識大爆炸的時代，需要一個醫生掌握所有知識不現實，只能通過相互協作，多科聯合的方式才能更好地發展醫學。我們需要建立一個多科會診平臺，通過知識的融通，達到最好的產前咨詢的目的。在此，我代表廣大的產科醫生感謝辛苦工作的超聲醫生們。產科雷后康教授：贊同多科會診制度，由相應專業的醫生提供相應的咨詢，達到精準服務的目的。對先心病進行分層咨詢的建議表示贊同，也可以幫助臨床醫生有針對性的進行解釋咨詢。產科肖子文教授：現在技術發展飛速，超聲醫生的理論和知識已經跑在臨床產科醫生的前頭，產科醫生的知識更新勢在必行，建議超聲醫生也在產科醫學會議上進行知識的碰撞和交流，讓大家共同進步。超聲李勝利教授：在超聲報告單上不要有不規范的描述和診斷，按照規范做，統一診斷術語，讓臨床醫生不再困惑。吳瑛教授總結：很高興看到大家達成一致，產科醫生和超聲醫生不是對手，是親如一家的一家人，我們都秉著以病人為中心的理念進行著醫療活動。如今科學技術更新速度加快，不論產科醫生還是超聲醫生，都需要不停地學習和進步，我們可以通過對話的方式加快雙方的知識更新和交流。對胎兒先心病進行分層診斷，有利于我們臨床醫生有效的咨詢，也降低了胎兒家屬的焦慮和不必要的引產。5勞民傷財之胎兒生物物理評分的方法、時機選擇及臨床意義超聲謝紅寧教授：在今天的會議專題講座上已經進行充分說明，胎兒生物物理評分沒有有效的循證醫學證據證明對胎兒宮內安危有有效的評價作用，在評價胎兒宮內安危的方法學中，有更加優異的監測指標，比如羊水量加臍動脈多普勒測量，NST等。如此勞民傷財的檢查信價比過低，建議產科醫生摒棄該種檢查方式，也緩解我們超聲醫生的勞動壓力。同濟醫科大學附屬醫院陳主任：該種超聲監測我們在武漢的醫院幾乎沒有，但是在極少數情況下也會有做胎兒生物物理評分的需要，還是要看具體情況。超聲吳瑛教授：經過今天的討論，希望達成共識，可以傳達一個結論，超聲可以不用再做這項檢查，中國出生缺陷防控論壇出一個共識。產科馬潤玫教授：說這么多，就是討論宮內胎兒安危的評估方法，針對BPP而言，這是一種方法學，可能會有人還會使用，就目前的醫學手段，對胎兒宮內安危的評價我們主要依靠羊水量，臍動脈多普勒以及臨床醫生對胎兒和母親狀態的觀察，綜合進行判斷。一個方法是否適用還需要結合本單位的實際運用情況，需要對本單位的該種方法的準確性進行研究得出結論，再決定是否使用或摒棄。同時也說明亟待提升產科醫生的胎兒宮內安危監測方法的知識更新。6生命信號的力量---產科多普勒的臨床意義產科劉俊濤教授：在此特別咨詢一下關于超聲多普勒的準確性問題，是否有假陽性的情況？超聲謝紅寧教授：對于多普勒的測量是有規范性測量方法，運用該方法，假陽性非常低，但是在中國，由于超聲醫生的工作量太大，速度要求快，往往測量沒有標準化，所以對于單獨的超聲多普勒數值的解讀，不能單獨依賴某個數值去判斷。超聲鄧學東教授：對于臍動脈多普勒的測量有較多的影響因素，取樣部位，取樣容積，以及取樣角度，為了給臨床提供準確信息，應該對此測量進行標準化。超聲吳瑛教授：在會議的報告中聽到，在沒有高危因素的情況下，沒有必要對胎兒進行臍血流監測，真是一件幸事，終于可以做減法了。超聲李勝利教授：臍動脈多普勒的測量值不能孤立的去判斷，需要結合其他指標綜合判斷，比如是否存在生長受限，羊水量是否減少等，單獨的S/D增高沒有臨床指導意義。如果胎兒出現了FGR，羊水減少，這時臍動脈多普勒血流監測非常有意義，S/D增高、臍動脈舒張期血流消失或反向等均有臨床意義。由于測量的不標準，可能出現臍動脈指標異常，應強調工作中的測量標準化控制。7瘢痕子宮的下段肌層厚度測量是否有必要，有沒有臨床意義？產科肖子文教授：從我的實際經驗來說，判斷子宮是否破裂不能光看下段肌層厚度去判斷，它受多種因素的影響，比如膀胱充盈度，胎頭是否有擠壓等。在沒有發生完全破裂的時候患者可能沒有任何癥狀，此時超聲欲做出判斷，可以通過觀察瘢痕處是否有向外突起去判斷，若是看到瘢痕處漿膜向外突起可能預示子宮已經有不完全破裂的可能。

產科劉俊濤教授：臨床對瘢痕的評價主要在三個時期，早孕期，中孕期和晚孕期，早孕期主要觀察孕囊和瘢痕的關系，中孕期觀察瘢痕是否有憩室形成，其實臨床意義都不大，晚孕期主要擔心子宮破裂，但是超聲觀察與實際情況還是有出入，不能僅憑超聲測量，還需結合臨床癥狀，綜合判斷。臨床不會單獨用該指標去判斷子宮是否可能發生破裂。超聲謝紅寧教授：這個問題已經討論過多次，在此不再重復，就舉例來說明，一個瘢痕子宮晚孕期超聲沒有發現瘢痕處有破裂，在手術過程中卻發現在另一個位置——子宮一側有子宮的不完全破裂，孕婦沒有臨床癥狀。這就說明子宮瘢痕測量對預測子宮破裂沒有臨床意義。產科馬潤玫教授：目前對瘢痕進行測量主要為了對剖宮產后陰道試產的危險性進行評估，我們都知道瘢痕厚度測量，受許多因素影響，所以有的醫生干脆對子宮下段厚度都報2mm，既不厚也不薄。我們醫院不以厚薄作為試產標準，我們以子宮下段連續性是否存在為判讀標準，其實也是有問題的，所以我們臨床醫生更關心產程當中胎心的變化以及臨床癥狀來判斷子宮是否發生破裂。END 掃描二維碼