第一篇：恩丹西酮的臨床新用途 - 中華麻醉在線——中華醫學會麻醉學（模版）

恩丹西酮的臨床新用途

揚州市第一人民醫院

(225001)

沈通桃

綜述

南京醫科大學一附院

(210029)

傅誠章

審校

摘要：選擇性5-HT3受體阻斷劑恩丹西酮(ondansetron)是近年使用較多的強效抗惡心嘔吐藥。在臨床使用中發現了許多新用途，本文就此進行綜述。

關鍵詞：5-HT3受體阻斷劑，恩丹西酮；臨床應用

恩丹西酮是一種對中樞神經系統化學感受區和內臟傳入的迷走神經上的5-HT3及其受體具有高度選擇性作用的藥物。通過選擇性阻斷5-HT3受體，控制惡心嘔吐的發生。已廣泛用于化療、放療及手術引起的惡心嘔吐預防和治療。在應用中發現了許多新用途，本文就此進行綜述。1預防麻醉后的寒顫

麻醉后寒戰是一種常見的麻醉并發癥。有證據表明有多種神經遞質(如5-HT、阿片受體、去甲腎上腺素等)參與這一過程[1]。Robert等[1]研究發現：恩丹西酮可預防全麻后寒戰，有劑量相關性，且不影響麻醉后中心外周體溫再分布。潘維敏等[2]報告麻醉前靜脈注射恩丹西酮8mg可預防行子宮切除術病人椎管內阻滯后寒戰的發生,且對腋溫無影響。其作用可能是抑制5-HT的重吸收，抑制體溫調節中樞對低溫的反應，從而抑制寒戰。恩丹西酮靜脈注射1.5ｈ產生最大效應，半衰期為3.0ｈ，麻醉前用藥效果更佳。2 預防術中牽拉反應 2.1 在胃鏡檢查中的應用

胃鏡檢查前用恩丹西酮靜注，可提高患者的耐受性，減少不適。郭慶棠等[3]報道檢查前15分鐘給予恩丹西酮4mg靜脈注射，與不用藥組比較其嘔吐飲數、胃蠕動次數、操作時間、患者感受、愿意接受復查的比例等指標，兩組均有顯著性差異(p<0.01)。恩丹西酮組嘔吐次數明顯減少，胃蠕動次數減少，便于觀察，檢查時間短，刺激小，亦無鎮靜作用。是一種簡便、安全、有效的方法。2.2防止腹部手術中的不良反應

腹部手術中病人可因探查、牽拉出現鼓腸、惡心、呃逆及血流動力學變化。張禾田等[4]采用恩丹西酮預防術中的這些不良反應，效果可靠。作者選擇行腹部手術的病人80例，行全麻和硬膜外麻醉下手術各40例。兩種麻醉下的病人再隨機分為恩丹西酮組(E組)和對照組(C組)。E組病人于開腹前靜脈注射恩丹西酮0.1mg/kg。結果在同樣的麻醉方法和相同的麻醉深度下，切開腹膜前預防性地靜注0.1mg/kg恩丹西酮，可以防止手術中腸膨出，全麻病人可延長追加全麻藥和肌松藥的間隔時間，從而減少全麻藥和肌松藥的總量。硬膜外麻醉下E組病人，術中無呃逆和嘔吐，僅有2例輕度惡心，而C組卻有多例發生惡心和呃逆。本研究表明：恩丹西酮無論在全麻還是硬膜外麻醉下，均可有效防止惡心、呃逆和牽拉反應的發生。恩丹西酮通過與5-HT3競爭性地結合其受體，既可在中樞神經系統產生抑制，又能對外周迷走神經產生的惡心、嘔吐反射產生阻斷，有效地阻止了 惡心、呃逆和嘔吐的發生與傳導。

恩丹西酮還能抑制阿片誘導的惡心，不改變圍術期血液動力學指標，不改變多巴胺、腎上腺素或抗膽堿能受體的活性，與常用麻醉藥無相互作用。恩丹西酮已廣泛用于腹腔臟器的手術，常在麻醉平面滿意后，緩慢靜注恩丹西酮4~8mg，術中防治牽拉反應的優秀率可達92.5%[5,6]。但其確切的劑量、與其它藥物的聯合應用（如氟哌利多、哌替啶、芬太尼、甲氧氯普胺、異丙酚）有待進一步研究。3治療頑固性呃逆

許坤鎮[7]用恩丹西酮治療頑固性呃逆23例，獲得較好效果。其原發病有消化性潰瘍、慢性胃炎、癔病、腦血栓、胃腸神經官能癥等。病程1～7天，平均2天。方法為單獨予恩丹西酮片口服，每次8ｍｇ，每8小時1次。一般于用藥后30分鐘至2小時內呃逆停止，維持用藥3～5天。顯效17例；有效4例；無效2例；總有效率為91.3%。其機制可能是通過阻斷外周和中樞神經元5-HT受體，抑制延髓催吐化學感受區附近的反射中樞，使膈神經的興奮性得以抑制，阻止膈肌痙攣。預防和治療椎管內阿片藥引起的瘙癢

瘙癢是椎管內阿片藥鎮痛常見的副作用，原因尚未明了。有認為瘙癢由嗎啡直接興奮脊髓背角所致，并有賴于5-HT3受體的參與。Yeh等[8]預防性應用恩丹西酮0.1mg/kg可顯著性減少鞘內嗎啡治療剖宮產術后的瘙癢。他們將擇期剖宮產的產婦在接受布比卡因和0.15 mg 嗎啡腰麻后隨機分為三組：對照組、靜注苯海拉明 30 mg 組、靜 注恩丹西酮0.1mg/kg組。結果恩丹西酮組病人瘙癢發生率(25%)顯著低于對照組(85%)和苯海拉明組(80%)(p均< 0.05)。Gurkan 等[9]則報道靜脈注射恩丹西酮可顯著預防鞘內芬太尼引起的瘙癢。脊麻前靜注恩丹西酮8mg 或生理鹽水，然后行重比重布比卡因加25μg芬太尼脊麻。雖然二組病人開始出現瘙癢的時間及其持續時間無顯著性差異，但生理鹽水組瘙癢的發生率明顯高于恩丹西酮組(68% 對 39%)。

計根林等[10]觀察了恩丹西酮對硬膜外泵注芬太尼引發瘙癢的影響。作者選在腰硬聯合麻醉下手術患者100例，術后1h行PECA泵注芬太尼和布吡卡因合劑。隨機分成2組，分別靜注恩丹西酮8mg及生理鹽水4mL.。結果恩丹西酮組皮膚瘙癢的發生率及評分為10%和0.3±0.8；對照組分別為26%和1.1±1.6，呈顯著差異(P<0.05)，兩組疼痛評分、芬太尼用量、SaO2以及BP相似。提示8mg恩丹西酮能有效地降低瘙癢的發生率及其程度。

潘道波等[11]采用口服恩丹西酮8mg預防2mg嗎啡硬膜外腔注射引起瘙癢亦有良好的效果。恩丹西酮具有較好的耐受性，既不影響阿片類受體激動劑鎮痛效果，又不引發其他副作用，為臨床預防和治療阿片受體激動劑引起瘙癢較好方法。5在疼痛治療中的應用

恩丹西酮不僅是目前常用的抗嘔吐劑，而且還有鎮痛作用。有報道[12]恩丹西酮能阻斷大鼠腦神經元的Na+通道，局麻作用較利多卡因強。恩丹西酮還可與人μ阿片受體結合，呈現激動劑活性。恩丹西酮 所具有多方面的效能（5-HT受體拮抗劑、Na+通道阻滯劑和μ阿片受體激動劑），使其在疼痛治療中有一定有作用。5.1 預防注射痛

恩丹西酮可用來減輕異丙酚、依托咪酯、羅庫溴胺誘發的疼痛[12-13]。Memis等[13]比較恩丹西酮、利多卡因、曲馬多、芬太尼減輕羅庫溴胺引起的注射痛。在前臂用止血帶后，分別給予生理鹽水3 mL、恩丹西酮4 mg、利多卡因30 mg、曲馬多50 mg、芬太尼100μg。松開后20 s 給予羅庫溴胺并持續10-15 s.觀察并詢問疼痛反應。無痛率分別為恩丹西酮56%、利多卡因72%、曲馬多60%、芬太尼30%。表明預防性靜注恩丹西酮可顯著預防和減輕羅庫溴胺引起的注射痛，其作用僅次于利多卡因和曲馬多，比芬太尼有效。劉東等[12]觀察預先靜注恩丹西酮4mg能減輕約50%病人靜脈注射依托咪酯的疼痛。5.2 治療急性輸尿管絞痛

Ergene等[14]研究了64例中到重度急性輸尿管絞痛的患者，其中33例靜脈注射恩丹西酮8mg，31例肌注雙氯酚酸鈉75mg, 注射后每15分鐘進行疼痛評分。恩丹西酮組疼痛有效緩解為 14例(42.4%), 另有19 例需要額外的止痛藥。雙氯酚酸鈉組疼痛有效緩解為24例(77.4%)，另有7例需要額外的止痛藥。顯示恩丹西酮對急性輸尿管絞痛有一定的治療作用。

5.3 預防蛛網膜下腔阻滯術后頭痛

薛正明[15]觀察400例病人，年齡8-65歲，隨機分為兩組。A組為對照組，B組為預防組。在腰麻平面固定后A組靜脈給生理鹽水 4ml，B組給恩丹西酮8mg。觀察術后15天內頭痛發生情況。發現A組發生頭痛總例數為28例，發生率為14%；B組發生頭痛總例數為7例，發生率為3.5%。B組術后頭痛的發生率明顯低于A組，差異具有顯著性（p<0.05）。恩丹西酮為5HT受體拮抗劑，能有效地阻斷5HT釋放，預防頭痛的發生有一定作用。5.4治療慢性疼痛

McCleane 等[16]對26例病程一年以上頑固性慢性神經源性疼痛患者采用恩丹西酮治療。此類患者對常用的阿片藥、非甾體類抗炎藥、三環抗抑郁藥及抗驚厥藥無效果，且具有三個以上主要癥狀，如燒灼感、麻痹、麻木、刺痛或跳痛及功能障礙。每個患者接受單次靜脈注射恩丹西酮8 mg和等量生理鹽水且兩者間隔至少一周以上。記錄注射兩者前后48 h內疼痛評分，發現疼痛評分在注射恩丹西酮后2h時下降最明顯。提示恩丹西酮對神經性疼痛具有鎮痛作用，副作用少而輕。

6預防和治療心臟手術后的譫妄

Bayindir等[17]對35例冠狀動脈搭橋術后在ICU發生譫妄的患者用恩丹西酮治療獲得一定的效果。平均年齡51.3歲(36-79歲)，排除相關的代謝異常后確診為譫妄，并進行譫妄評分（0分正常，4分嚴重譫妄）。后接受單次恩丹西酮8 mg,靜脈注射，10分鐘后重新評估。治療前2分有 7 例、3分有 10 例、4分有 18 例。治療后, 28例(80%)病人降至0分;6例(17.1%)病人降至1分, 1 例病人仍為 4分。由治療前 3.20 ±1.01 分平均降低至治療后0.29 ± 0.75分，有顯著性下降(p < 0.001)。且沒有明顯的副作用。因此恩丹西酮對心臟術后的譫妄是有效和安全的。恩丹西酮這種積極作用提示色胺代謝障礙可能在心臟術后的譫妄中起重要作用。7治療遲發性肌張力障礙

恩丹西酮可安全有效地治療和控制精神分裂癥的患者的遲發性肌張力障礙和精神癥狀。Sirota等[18]對20例用精神抑制藥引起的遲發性肌張力障礙的精神分裂癥的患者，每天給予12 mg恩丹西酮，持續12周，結果顯示恩丹西酮可顯著改善遲發性肌張力障礙和精神癥狀。

參考文獻 Robert M, Powell, Donall J, et al.Ondansetron given before induction of anesthesia reduces shivering after general anesthesia[J].Anesth Analg,2000,90(6):1423.2潘維敏,臧鳳松,曲 元.恩丹西酮預防椎管內阻滯后寒戰的效果[J].齊魯醫學雜志2001,16,(4):372.3郭慶棠,曾 靖,余曉紅,等.恩丹西酮在胃鏡檢查術中的應用[J].現代醫院,2004,4(10):33-34.4張禾田,王天元,葉 虹,等.恩丹西酮防止術中不良反應的效果[J].白求恩醫科大學學報,2001,27(3): 492.5丁 潔.恩丹西酮用于膽囊切除術的臨床觀察[J].齊齊哈爾醫學院學報,2003,24(1):31 6何 列,樓 正.恩丹西酮復合芬太尼與氟芬合劑抑制闌尾牽拉反應的效果比較[J].臨床麻醉學雜志,2000,16(5):252.7許坤鎮.恩丹西酮治療頑固性呃逆23例療效分析[J].實用鄉村醫生雜志,2001,8(4):26.8 Yeh HM, Chen LK, Lin CJ, et al.Prophylactic intravenous ondansetron reduces

the

incidence

of

intrathecal morphine-induced pruritus in patients undergoing cesarean delivery[J].Anesth Analg.2000,91(1):172-175.9 Gurkan Y, Toker K.Prophylactic ondansetron reduces the incidence of intrathecal fentanyl-induced pruritus[J].Anesth Analg.2002,95(6):1763-1766.10計根林,熊東方,熊利澤,等.恩丹西酮對硬膜外泵注芬太尼引發瘙癢的影響[J].第四軍醫大學學報,2001,22(8):738-740.11潘道波,王代元,周愛國,等.恩丹西酮預防椎管內應用嗎啡引起瘙癢的臨床觀察[J].湖南醫學,2001,18(6):354

12劉東,葉光陽,左立軍.恩丹西酮預注對依托咪酯靜脈注射疼痛的預防作用[J].臨床麻醉學雜志,2001,17(5):292.13 Memis D, Turan A, Karamanlioglu B, et al.The prevention of pain from injection of rocuronium by ondansetron, lidocaine, tramadol and fentanyl [J].Anesth Analg.2002,94(6): 1517-1520.14 Ergene U, Pekdemir M, Canda E, et al.Ondansetron versus diclofenac sodium in the treatment of acute ureteral colic: a double blind controlled trial[J].Int Urol Nephrol, 2001,33(2):315-319.15薛正明.恩丹西酮預防蛛網膜下腔阻滯術后頭痛[J].中國新醫藥,2004,3(6):110.16 McCleane GJ, Suzuki R, Dickenson AH.Does a single intravenous injection of the 5HT3 receptor antagonist ondansetron have an analgesic effect in neuropathic pain? A double-blinded, placebo-controlled cross-over study[J].Anesth Analg.2003,97(5):1474-1478.17 Bayindir O, Akpinar B, Can E, et al.The use of the 5-HT3-receptor antagonist ondansetron for the treatment of postcardiotomy delirium[J].J Cardiothorac Vasc Anesth, 2000,14(3):288-292.18 Sirota P, Mosheva T, Shabtay H, et al..Use of the selective serotonin 3 receptor antagonist ondansetron in the treatment of neuroleptic-induced tardive dyskinesia[J].Am J Psychiatry, 2000,157(2):287-289.

第二篇：肝移植術麻醉管理若干對策 - 中華麻醉在線——中華醫學會麻 …

肝移植術圍術期麻醉管理若干問題與對策

陳紹洋

第四軍醫大學西京醫院麻醉科

710032

肝移植術期間病人可發生多系統復雜的劇烈的病理生理改變。主要表現為血流動力學的劇烈波動，代謝和凝血功能的紊亂，并累及重要器官的功能。麻醉質量的高低是決定肝移植術成敗的關鍵因素之一；麻醉管理重點是對長時間多系統紊亂的病人進行調節，維持其全身各重要器官的功能接近生理狀態，預防并治療嚴重的并發癥。

一、術前評估

由于肝臟具有各種復雜的合成和代謝功能，因而終末期肝病可累及到全身眾多的器官。術前除常規檢測評估肝臟功能及其相關的指標外，還應特殊關注以下幾個的問題：

1.體循環高排低阻

終末期肝病患者高達70%可發生高排低阻血液動力學的改變，表現為心輸出量明顯增加，外周阻力降低以及低動脈壓。肝臟清除血管舒張物質能力的減低，以及動靜脈交通支的存在是這種病理改變的最可能的機制，而一氧化氮和環鳥苷酸（cGMP）則被認為是引起外周血管阻力降低的介質。

2.胸水和腹水

胸水、腹水的形成是由于慢性門靜脈高壓、低白蛋白血癥以及醛固酮和抗利尿激素分解減慢，引起的水鈉潴留所致。消除胸水和腹水固然可改善呼吸困難。但若治療時應用大劑量的利尿藥，可導致電解質和酸堿平衡紊亂，以及嚴重低鈉血癥，故應在術前予以糾正。

3.腎功能異常

肝腎綜合征（HRS）是肝功能衰竭患者繼發功能性腎衰最常見的病因，它必須與原發性腎病、繼發過度使用利尿藥以及血容量驟減所致的腎前性高氮質血癥相鑒別。HRS特征是尿鈉小于10mmol/L和/或鈉部分清除率小于1%，內皮素釋放增加與入球小動脈收縮有關，一氧化氮升高可損傷出球小動脈的功能，使腎小球濾過率（GFR）進一步下降，交感神經興奮性增加也是可能的機制之一。腎前性高氮質血癥對適宜的補液處理反應良好，腎功能得到改善，尿量增加；而肝腎綜合征只有進行肝移植才能逆轉腎功能及電解質異常。

4.肝肺綜合征

頑固的低氧血癥，但沒有明顯的心肺病理變化的存在，平臥位和直立位時的動脈血氧分壓差≥30mmHg，肺內動靜脈短路、通氣/血流比例失調以及繼發于腹水和胸腔積液的肺不張是形成動脈低氧血癥的重要原因。對比（發泡）超聲心動圖檢查可有助于明確低氧血癥的病因，①心內分流：靜注造影劑后幾乎立即可在左心房內見到微小氣泡；②肺內分流：須在心搏5、6次后方可見到微小氣泡；③V/Q失調、微小氣泡則會被肺組織吸收。因此，術前監測動脈血氣、肺功能和心臟B超必不可少。

5.腦功能障礙

肝性腦病是肝病造成的神經功能降低的一種可逆性疾病，通常在不知不覺中發生，可能與氨、GABA、谷氨酸、一氧化氮以及假性神經遞質有關。此外，肝性腦病患者腦組織中往往缺乏參與尿素循環（鳥苷酸循環）的酶，需依賴谷氨酰胺來合成。而谷氨酰胺作為一種高滲性化合物，在急性肝功衰竭患者體內聚集，直接作用于星形膠質細胞，導致腦水腫。因此，急性肝功能衰竭患者約有80%可伴發腦水腫，這必須與肝性腦病相鑒別；而慢性肝功能衰竭患者，一般很少出現腦水腫。電解質的紊亂、缺氧、敗血癥、消化道出血是肝性腦常見誘因。

6.凝血功能障礙

肝衰竭終末期患者均存在不同程度凝血障礙。肝臟對凝血因子合成的降低，脾功能亢進導致血小板減少、破壞增多，以及促血小板因子的缺乏造成血小板生成降低等是導致凝血功能障礙的常見因素。肝臟對纖溶素及組織纖溶酶原激活物的清除減少，在某些肝病患者亦可構成凝血障礙。術前必須檢測包括PLT、PT、APTT、INR和Fbg。

二、監測項目選擇及意義

肝移植術麻醉管理的關鍵是及時、有效的對癥處理，而對癥處理的先決條件就是必要的監測。麻醉期間可供監測的項目很多，諸如：①心電圖；②有創血壓；③脈搏氧飽和度；④呼氣末二氧化碳分壓；⑤體溫；⑥尿量；⑦相關血液生化指標；⑧Swan-Ganz導管監測；⑨經食道超聲多普勒心動圖；⑩凝血彈性記錄圖（TEG）和Sonoclot凝血功分析儀等。雖然監測越完善，處理越有針對性，但在臨床管理中，對于上述一些常規監測（諸如①~⑦）是必需外，其余的監測項目應酌情對待。

1.動脈壓

有創血壓監測是肝移植術必需的有效的監測手段。收縮壓<70mmHg可影響腎小球濾率，出現少尿；<50mmHg則可引起心肌和腦的缺血。但組織的灌注不僅與血壓有關，還取決于周圍血管阻力。當外周血管收縮，血管阻力增高時，即使血壓不低，組織血液灌注仍可能存在不足，因此，不宜單純追求血壓的絕對值。機械通氣呼吸周期中最高和最低收縮壓差（SPV）為8~10mmHg。SPV可分為高段（Δup）和低段（Δdown），Δup系SBP最大值與呼氣末SBP之差，反映吸氣時對左心室排血量影響；Δdown是呼氣末SBP與SBP最小值之差，反映機械通氣對靜脈回流量影響。Δup和Δdown相對值的變化對判斷病情有重要指導意義。①反映前負荷：出現SPV和Δdown增大，提示低血容量，機械通氣、胸內壓增高可影響前負荷，致心排血量明顯減少；②充血性心力衰竭：Δdown完全消失，Δup相對明顯，SPV減小，表明機械通氣使靜脈回流減少，前負荷降低，對左心衰病人有利，而不影響左心室排血量，藉此可與低血容量時較大Δdown作鑒別。

2.中心靜脈壓（CVP）：CVP<2.5cmH2O提示血容量不足，心腔充盈欠佳，>10~12cmH2O表示右心前負荷過大，右心功能不全，但CVP不能反映左心功能。臨床應注意合并有缺氧、肺血管收縮、機械通氣、胸內壓增加和應用升壓藥情況下，可使CVP升高，故應結合HR、BP、PCWP、CO以及全身情況進行綜合分析。

3.Swan-Ganz導管監測

放置Swan-Ganz導管，可以監測CVP、PAP、PCWP、CO、CI、SVR、PVR和SvO2等指標，較及時準確了解機體血流動力學的變化和左、右心功能狀態，并計算氧供（DO2）和氧耗（VO2）。這對于初期開展該手術麻醉，了解圍術期血流動力學的變化規律、積累經驗以及危重病人接受該手術，行Swan-Ganz導管監測具有重要的意義。但當積累了一定臨床經驗，熟悉該手術血流動力學變化規律，或較年青、全身狀況尚可的病人，Swan-Ganz導管可不作為肝移植術常規監測。PCWP 用于監測左心室前負荷較CVP 更為直接和可靠，正常值為5~15mmHg。PCWP主要反映左房壓（LAP）與左室行舒張末壓（LVEDP）的變化，PCWP>15mmHg,可引起肺充血；18~20mmHg，可誘發肺間質水腫；>22mmHg，可引起肺泡水腫。胸內壓增高，行PEEP治療，肺動脈導管不在肺Ⅲ區、心動過速、肺血管阻力增加、二尖瓣返流、狹窄等情況下，PCWP可大于LVEDP；當并存左心室順應性降低、主動脈瓣返流時，PCWP小于LVEDP。

4.經食道超聲多普勒心動圖監測

其最大的特點是可以無創經食道了解患者血流動力學或/和心臟結構變化。雖不如Swan-Ganz導管監測參數齊全，但可部分替代。尤其經食道超聲心動圖，還可監測供肝吻合血管血流狀態和腎血流變化。但應注意避免超聲探頭放置時致曲張靜脈破裂出血。

5.TEG和Sonoclot凝血功能分析儀

凝血機能檢測是肝移植術中一項重要的必不可少的監測。對于術中出血少、手術時間短的病例允許僅監測凝血狀況，PT和INR是反映凝血因子的最重要指標；FDP和D-二聚體是反映纖溶活動的佐證；Hct、PTL和Fbg測定對指導成分輸血有明確意義。TEG和Sonoclot凝血功能分析儀，則可及時全面提供凝血和纖溶的信息，鑒別出血系凝血障礙、還是外科手術原因。

6．血漿滲透壓

容量治療時監測血漿滲透壓，對指導輸液的劑量、種類和速度具有重要的意義。依據測量的液體滲透壓（COP）及PCWP，并計算其差值，可將肺水腫分為三類：①心源性肺水腫：PCWP增高，COP正常；②液體滲透壓降低性肺水腫：PCWP接近正常，但COP明顯降低；③肺毛細血管通透性增加性肺水腫：PCWP和COP均大致正常。上述分類有助于對肺水腫采取有針對性的正確治療，如液體滲透壓降低性肺水腫，則給予血漿、白蛋白或血漿代用品等制劑治療為佳。

體溫監測

維持術中正常體溫十分重要，但由于肝移植術切口大，臟器暴露時間長，液體交換多，以及再灌注冷保存液進入體循環等，使術中病人極易出現低體溫。其當體溫降至34℃，將可明顯影響血小板功能和延長凝血酶原激活時間，加重代謝紊亂；尤其低溫合并酸血癥、高血鉀極易誘發心律失常甚至心跳驟停。因此，術中應注意保暖，特別是兒童。保溫措施包括加熱墊、熱風毯、輸血加溫儀等，使術中體溫維持在36℃以上，不低于35℃。

三、術中循環管理

肝移植術中循環的劇烈變化頗為常見。因此，維持術中循環穩定是麻醉管理首要任務之一。

1.病肝切除期

該期管理的重點包括三方面：①適宜的麻醉深度；②放腹水腹內壓變化致低中心靜脈壓；③手術不同刺激階段程度亦不全相同。

大切口創傷及探查階段疼痛刺激最強烈，因此需要足夠深的麻醉。通常可按芬太尼8~10ug/kg和咪唑安定0.10~0.15mg/kg，在病肝切除期分次靜注。既可達充分的鎮痛、鎮靜，又能避免對循環的影響，必要時還可輔用適量的吸入麻醉藥，加深麻醉，調控心率和血壓穩定。

開腹放腹水后，由于腹內壓驟降可出現不同程度循環波動，故應及時、有針對性處理。終末期肝病合并大量腹水高腹內壓，可導致心臟前負荷相對增高，CVP升高甚至中度肺動脈高壓，但絕對的血容量并不充足。因此，在放腹水前和初始，應在密切監測CVP或PAP變化的前提下，積極超入量的擴容，以補充術前利尿脫水潛在有效循環血量相對不足和預防腹內壓下降血容量再分布后、回心血量減少對循環的影響。此外，在放腹水期間，輔用適量的血管活性藥物如多巴胺3~5ug/kg/min和控制放腹水的速度對減輕循環的變化十分重要。擴容治療以膠體為主如6％賀斯或5％白蛋白。

盡管減少術中出血主要依賴于術者技術和自身凝血功能，但從麻醉管理而言，適宜的血壓和較低中心靜脈壓（LCVP）有助于減少出血。這是由于合并門脈高壓患者，通過降低中心靜脈壓可增加肝靜脈回流，減輕肝臟淤血，從而減少分離肝門、肝上、下腔靜脈時的出血。病肝分離期中心靜脈壓可控制在3~4cmH2O或降低原有中心靜脈壓的70％~60%。由于平均動脈壓（MAP）=心排出量（CO）×全身血管阻力（SVR）+中心靜脈壓（CVP），因此當降低CVP卻又要維持正常血壓時，就應輔用血管活性藥物，增加CO或SVR。這給臨床醫生提供了保持循環穩定清晰思路：平均動脈壓的穩定主要依靠心排出量和全身血管阻力，而中心靜脈壓僅需維持在正常范圍即可。因此，希望短時間經過增加中心靜脈壓達到明顯增高平均動脈壓是危險的處理，而且效果不確切。

2.無肝期

有諸多的因素可影響血流動力學的穩定，其中阻斷門靜脈、下腔靜脈，是導致循環急劇變化最主要的因素，嚴重者可使CO降低超過50％。此外，肝功能完全缺失及大量輸注血液制品（尤其FFP）可并發檸檬酸中毒性和血清鈣顯著降低，乳酸鹽代謝完全缺乏以及低血壓，造成的組織缺氧均可引起酸中毒。因此，無肝期糾正代謝紊亂和低容量是順利過度到再灌注期的關鍵。

適當糾正代謝性酸血癥，補充氯化鈣，快速靜輸膠體溶液（1000ml左右），調節血管活性藥物用量（諸如多巴胺5~10ug/kgmin、去甲腎上腺素0.01~0.1ug/kg/min持續泵注）是常用、有效的措施。

3.新肝期

該期的特點是循環驟變、代謝性酸血癥，低體溫出血和凝血障礙。有文獻報告供肝恢復血流后最初5min內，有8％~30%患者出現短暫性低血壓，即再灌注綜合征（PRS）。導致PRS取決于兩個方面：術前心血管系統自身狀態和術中誘因。術中誘因主要包括①開放血流早期全身血液再分布；②酸血癥；③電解質紊亂（低鈣、血鉀）；④低體溫；⑤炎性介質等。

預防再灌注綜合征方法：①在進入新肝期前糾正低鈣血癥，提高堿剩余值（BE）；②適當增加血容量和提高平均動脈血壓；③糾正和預防低體溫；④通過肝下腔靜脈放出一定量供肝和門靜脈內的血液；⑤調整通氣參數，維持PCO2正常水平；⑥盡量減少無肝期時間；⑦出現明顯低血壓，酌情靜注腎上腺素或去甲腎上腺素。

四、容量治療

終末期肝病患者，因舒血管物質清除減少，體循環血管阻力降低，側支循環增加，致有效動脈血容量下降以及長時間、大面積手術創傷，血液丟失和體液蒸發和胸、腹水引流等，均需及時、準確評估出入量，以指導合理的容量治療。

1．正確判斷血容量

肝移植術中的容量評估，不僅應補充術前禁食禁飲失水分和正常需要量；同時還應及時判斷術中手術創傷失血、體液蒸發、尿量、各種引流量以及麻醉藥引起血管擴張對血容量的影響；尤其是某些手術操作步驟（諸如牽拉、擠壓血管、阻斷門靜脈、腔靜脈血管），可使血液回流銳減，明顯影響循環血量。為此，應結合HR、BP、CVP、尿量或PCWP等監測指標，對血容量作出綜合分析判斷。

2．合理選擇溶液

由于不同的手術期引起血容量改變的原因也不同，如無肝前期，因禁飲、出血、引流和不顯性液體丟失，晶、膠液補充應同時兼顧；無肝期由于靜脈回流減少，容量治療應注重質量；新肝期最初因冷、酸、含高鉀血液突然進入體循環，以及外周血管阻力降低，循環血量再分布，除積極擴容外，還應及時糾正酸堿和電解質紊亂，應用血管活性藥調控輸液量。所以溶液的選擇也應有針對性，這對維持血液動力學穩定、腎臟功能、血漿蛋白水平和酸堿、電解質平衡、避免組織水腫等均具有重要意義。

膠體液相對于晶體溶液血管內停留更長時間，同時由于滲透壓的關系，可以將組織間隙中的液體轉移至血管內，以減少組織水腫。用作補充因術前飲水，皮膚、切口、臟器暴露水分蒸發和尿量等，輸入適量的晶體液（如 5ml/kg/h）是必要的。一般選用乳酸林格液較符合生理需要。而若輸注大量生理鹽水，可引起高氯性酸血癥，降低腎血流量，減少腎小球濾過率，故應慎用。

人工膠體具有穩定可靠的擴容效應，快速、有效地恢復循環血量，改善微循環，提高攜氧能力。新一代羥乙基淀粉萬汶（130/0.4），不僅可維持4~6h，100%擴容效應，而且可快速

經腎臟清除，重復應用無血漿蓄積，最大用量每天可達50mg/kg體重，是目前對凝血功能影響最小、最安全的血漿代用品。尤其當病人血漿蛋白水平未降至較低水平前，人工膠體液用量可適當多一些，否則應給予白蛋白和血漿擴容。

維持Hb≥70g/L及Hct ≥ 25%，以確保紅細胞的攜氧能力。對心肺功能差的老年、危重病人，Hb可適當提高至90g/L，以滿足機體氧供需要，肝功能障礙以及輸注大量溶液和濃縮紅細胞，可使凝血酶原、V、VII、VIII、IX和X凝血因子、血小板、纖維蛋白原等進一步減少。故應根據實驗室檢測結果，有針對性輸注新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀或纖維蛋白原，以改善機體凝血功能。

五、腎功能維護

終末期肝病術前合并少尿性腎衰肝腎綜合征，是一個較常見的嚴重并發癥（10.2~25%），加之術中血流動力學的波動，對腎功有毒藥物免疫抑制劑應用，均可使圍術期急性腎功能不全的發生率增加。

肝移植術期間導致腎功能不全危險因素諸多：①肝功能失代償，門脈高壓，大量腹水；②循環顯著改變，高排低阻，血壓降低，有效循環血量減少，致內源性血管收縮活性增加，腎血管收縮，腎血流減少；③早期代償性前列腺素合成增加和血管緊張素II引起出球小動脈收縮，維持腎小球毛細血管壓，腎小球濾過率（GFR）變化不明顯；④低血壓，低血容量，加劇腎血流量和GFR進一步下降；⑤鉗夾門靜脈致腎靜脈瘀血，是術中另一個重要的不良因素。

為增加腎血流和尿量，維持腎臟功能，可采取以下一些措施。1.多巴胺：靜脈泵注小劑量多巴胺1~3ug/kg/min，可激動多巴胺受體，使腎血管擴張，腎血流量和GFR增加，同時由于可直接作用于腎小管D受體，抑制Na+重吸收，還具有排Na+利尿作用。盡管近年來對這一觀點受到懷疑，但最新的一項研究證實肝移植術中應用小劑量多巴胺（1~3ug/kg/min）可在一定程度上擴張腎血管，提高GFR，其改善腎功能的作用強于前列腺素E(0.4~0.8ug/kg/hr)，且不依賴血流動力學的變化。

2.脫水利尿藥：當無肝前期出現少尿，且對輸液無反應，應盡早給予強效髓袢利尿劑速尿（20~110mg），以預防腎衰發生。如使用大劑量速尿后尿量仍無增加，可加用滲透性利尿藥20％甘露醇（100~200ml）以增加腎血流量和GFR。也可在快速輸注20%甘露醇100mL以后，按0.5ml/kg/hr持續輸注。對無尿腎衰病人，甘露醇應慎用。

3.去甲腎上腺素：Duvoux認為HRS病人應用去甲腎上腺素（NA）0.2ug/kg/min，可明顯改善腎功能。這一結果與傳統NA可強烈收縮腎動脈認識相矛盾。實驗研究也證實，犬靜脈使用與臨床劑量相似的NA（0.2~0.4 ug/kg/min），對腎血管起擴張作用，而非收縮效應。這

種血管擴張作用是通過壓力感受器介導，使內源性交感神經系統活性抑制所致。

4.血管加壓素類似物：Terlipressin或Omipressin治療HRS患者，可激活動脈壁平滑肌細胞V1受體，引起血管收縮，改善循環，內源性血管收縮系統活性接近正常；同時，可增加腎血流量，GFR，尿量以及尿Na+，使腎功能得到改善。

5.靜脈-靜脈轉流（VVB）：無肝期VVB除維持血流動力學穩定外，對于保護腎功能的作用存在爭議。經典肝移植術由于無肝期需阻斷下腔靜脈，致所腎靜脈流出道受阻，加之此時常有血流動力學的劇烈波動，使腎血流量減少。VVB可使腎血流量保持穩定，從理論上講對腎功能保護有利。Grande等臨床觀察發現，無肝期行VVB是可減輕腎功能損害，但術后1周腎功能指標與未行VVB組病人無明顯差異，故不適應常規使用VVB。尤其當行改良式或背馱式肝移植術，更不主張行VVB。除非病人術前心功能明顯低下（>Ⅱ級、C1<2.4、EF<55%.）、高齡和手術操作難度大的患者，方可考慮行VVB。

6.腎替代治療

HRS是終末期肝病嚴重的并發癥之一。盡管圍術期積極采取下述各項措施，包括術前預防誘因、積極調整全身狀況、術中維持血液動力學平穩、保證腎功能灌注、避免使用腎毒性藥物等，若仍不能改善腎臟功能，則可采取最后的唯一有效的措施，腎替代治療，以維持內環境穩定。

近年來肝移植技術已經顯著提高。穩定血流動力學、調節各種各樣的代謝紊亂、糾正凝血障礙和維持重要器官功能等方面起著決定性的作用，使得手術在可控的、穩定的狀態下完成。改變了在冷的、酸的狀態下長時間低血壓進行手術的情況。肝移植的手術成功率和長期存活率明顯提高是。然而，怎樣降低肝移植的各種并發癥，進一步提高生存質量仍是一個長久的課題。