第一篇：術前肺功能檢查對腹部手術風險及并發癥的評估進展 - 副本[模版]

綜述

術前肺功能檢查對腹部手術風險及并發癥評估的研究進展

隨著醫學的不斷發展和進步，腹部外科手術的操作技術和圍手術期護理都得到提高，但術后肺部并發癥(postoperative pulmonary complications，PPC)遠較心臟異常更為普遍,其患病率平均約為30%[1]，是圍手術期病死率增加的重要因素。許多腹部手術患者有吸煙及慢性阻塞性肺疾病等病史，肺功能受到程度不等的損害。因此，通過術前肺功能檢測來評估判斷患者的手術耐受能力、預測圍手術期內風險及術后并發癥相當重要。本文擬就肺功能檢查對腹部手術風險和術后并發癥的評估做一綜述。腹部手術相關因素對肺功能的影響

外科手術是有創治療，不同的手術操作方式、手術部位及手術時間及麻醉選擇等，均可能引起患者呼吸生理紊亂、有效肺通氣及換氣功能下降等肺功能障礙，造成輕重程度不一的術后并發癥。1.1 手術方式對肺功能的影響 1.1.1 開腹手術對肺功能的影響

開腹手術對患者肺功能產生不利影響的原因表現在以下幾個方面:①術后仰臥位、肥胖、腹水、腹膜炎等導致功能殘氣量(FRC)的下降，以上腹部明顯；②手術影響隔肌功能,可持續術后1周時間,進一步加重功能殘氣量(FRC)的下降；③上腹部手術后常常呈現限制性通氣功能障礙的特點,其肺活量(VC)和第1秒最大呼氣容積(FEVl)可以減少50%～70%；④術后患者多呈現低氧血癥[2]。

開腹手術容易出現肺容積、呼氣流量的下降，膈肌功能減弱，通氣血流比例失調、肺內分流低通氣量等改變，尤其是上腹部手術者，肺功能改變更明顯，從而引起多種肺部并發癥[3]。國內大量的研究表明開腹組較腔鏡組術后并發癥多、拔管時間延長、平均住院日長；這與開腹手術的肺功能改變相符。1.1.2 腹腔鏡氣腹對呼吸功能的影響

與開腹手術相比，腹腔鏡手術具有創傷小、恢復快，術后并發癥少等優點。但CO2氣腹時，一方面體內過多的CO2使肺清除的負荷增加；另一方面，增高的胸腹內壓力對肺有直接的影響。UmarA [4]等研究表明,腹腔鏡手術時,建立CO2氣腹,腹腔內壓力、呼吸道壓力升高,可致肺順應性降低,肺阻力明顯上升,通氣功能明顯下降。同時建立氣腹期間，腹膜吸收CO2增加,使更多的CO2進入血液,動脈血PaCO2不斷升高,并持續到手術結束后，這勢必降低機體的pH值。不少作者認為腹腔鏡手術能降低手術后肺氧合功能及術后肺部并發癥的發生；Hemmes Sabrine NT[5]等發現機械通氣模式對術前有肺部疾病者的老年人氧合功能有很大影響,且術后肺部并發癥的發生率比無肺部疾病的老年人高。1.2 手術部位對肺功能的影響

腹部手術根據手術部位可分為上腹部和下腹部手術。手術后肺功能的改變與手術部位的關系密切，上腹部手術對肺功能影響顯著，術后肺部并發癥發生率較下腹部手術高[6]。因上腹部手術部位臨近胸腔、創傷刺激、神經反射和炎癥反應對膈肌、胸腔、肺部產生的影響較大，會引起不同程度的限制性通氣功能障礙[7]。另上腹部術后膈肌功能減弱，使肺活量和功能殘氣量顯著下降,術后肺容積下降持續時間較下腹部或其它手術明顯延長。既往國外大樣本研究剖腹手術后肺部并發癥的危險因素，認為手術部位及手術方式的不同會對術后肺部并發癥的發生率有明顯的影響，由高到低依次為胃十二指腸（43.2%）、結腸（34.4％）、小腸（28.9％）、肝膽胰（24.9％）、其它（23.5％）、闌尾（5％）。1.3 手術時間對肺功能的影響

隨著手術時間的延長，對患者的損傷亦隨之增加，機體的抵抗力則隨之下降，細菌等微生物的侵入屏障降低，感染發生可能性更高。林建賢[8]等對腹腔鏡輔助遠端胃癌D2根治術的患者分為手術長時間（T≥202分鐘，119例）和手術短時間（T＜202分鐘，213例）組，結果長時間組術后并發癥的發生率高于短時間組(16.0%比8.5%),且住院天數 [(14.2?6.3)天比(12.5?7.0)天]也較長。Shander[9]亦認為手術時間延長(＞3小時)是全麻腹部手術后肺部感染發生的獨立因素.1.4 麻醉方式對肺功能的影響

腹部手術主要采用硬膜外麻醉和全身麻醉這兩種方式。早在1992年，北京協和醫院對膽囊手術患者進行全身麻醉與硬膜外麻醉術后肺功能影響的研究中發現,全身麻醉和硬膜外麻醉下患者術后肺功能均受到影響,表現為術后即刻的低氧狀態和術后24小時、1周的肺功能仍未完全恢復。另腹部手術后疼痛、膈肌功能異常和呼氣相腹部、下段肋間肌張力增加等因素可明顯降低術后肺功能；結合麻醉的選擇，對肺功能損害程度產生影響。

然而，全身麻醉對肺功能影響的研究更為普遍。CanetJ[10]等人的研究表明,全麻術后肺部并發癥的發證率可達5%,這些肺部并發癥包括肺炎、肺梗塞、全麻期間吸入性肺炎、手術引起的氣胸或者胸腔積液等[11]。老年病人全身麻醉對肺功能的影響是蘇醒期間必須要面對的一個重要問題。老年人肺功能的退行性改變;長時間手術及機械通氣影響了老年患者氣道的正常纖毛運動;老年患者無力咳嗽,使得肺內的分泌物得不到有效的排出,這些都增加了術后肺不張的可能。其次腹部手術影響膈肌運動和傷口疼痛的刺激均可在一定程度上使腹式呼吸減弱,加上麻醉藥殘余作用的影響,老年患者肌力恢復更加遲緩,使得患者不愿呼吸或者通氣量不足,均可影響呼吸功能的恢復[12]。既往研究表明，腹部手術老年患者中,術后肺功能均較術前有所降低,主要表現為限制性通氣功能障礙,同時合并有阻塞型通氣功能障礙。肺功能的改變以術后第一天最為明顯,直到術后第十天仍未能恢復到術前水平。過高的潮氣量,高氣道壓力,長時間的機械通氣均可引起機械性肺損傷[13,14].硬膜外麻醉時術后肺部并發癥的發生率是否低于全身麻醉,對此一直存在爭議。許多研究發現應用硬膜外麻醉和止痛可改善膈肌功能、降低術后低氧血癥的發生率，減少肺部并發癥。于2012年的全國麻醉年會上，岳飛[15]提出硬膜外麻醉對腹部手術可降低肺部并發癥及感染的發生率，促進胃腸功能的恢復，與大多數學者的觀點一致。患者自身因素對肺功能的影響

除手術方式、手術部位及麻醉等因素對肺功能的影響外，患者自身因素也對呼吸功能造成影響，如高齡、肥胖、長期吸煙及基礎肺部疾病等。患者由于個體、健康及吸煙狀況的差異，其對手術的耐受力有所不同。2.1 年齡

隨著年齡增長，各級呼吸中樞的功能降低,胸廓及肺組織硬化,呼吸肌收縮力減弱,小氣道變窄,肺泡擴大,支氣管樹的葉狀結構減少,殘氣量、功能殘氣量增加，肺和胸廓的彈性阻力、呼吸道的非彈性阻力增加,肺功能降低.老年患者手術時的通氣、換氣功能均大幅度受損，通氣/血流比例嚴重失調，呼吸功能恢復較慢；術后臥床時間較長，膈肌反射和咳嗽能力減弱進而出現排痰困難、呼吸道分泌物滯留，加之老年患者對刺激的反應較差，易出現反流、誤吸的不良事件，故更易繼發肺部感染，進而導致呼吸衰竭的出現。由于生理機能的減退，老年人若術后合并嚴重并發癥，死亡風險相當高[16]。因此，認識到老年人生理變化，做好術前評估和預防手術并發癥極其重要[17]。但也很多學者認為,年齡并非腹部手術的絕對禁忌,而更要注重的是患者有無心、肺肝、腎等重要臟器的功能不全；而當高齡和心肺等功能不全兩個因素同時存在時,更需要慎重手術,否則術后極易出現肺部并發癥。2.2 吸煙

長期吸煙會刺激呼吸道粘膜腺體增生,并使其粘液分泌大大增多,同時令纖毛柱狀上皮萎縮,部分纖毛變短甚至出現運動障礙,最終導致分泌物難以排出而造成阻塞；長期吸煙還會誘發肺實質廣泛的炎性細胞浸潤,釋放大量的細胞因子等炎性介質,嚴重損傷組織結構,甚至出現鱗狀上皮化生；另外,煙霧中大量毒素物質會抑制免疫細胞的吞噬、殺菌作用,降低局部的抵抗力,易導致感染的發生[18]。美國醫師學會在非胸心手術術后肺部并發癥預防指南中明確指出吸煙是增加術后肺部并發癥的危險因素[19]。即使沒有COPD病史,吸煙病人術后肺部并發癥的發生率也將增加2倍,而且手術前2周內仍然吸煙的病人危險性最高。戒煙超過6個月的病人與非吸煙者的危險性相似。2.3 肥胖

肥胖（尤其是重度肥胖BMI＞27kg/m2）對呼吸功能的影響已被國內外學者們所認同.但其發病機制尚不十分明確。Littleton S.W[20]認為，肥胖者過多的脂肪在膈肌、胸壁和腹腔內沉積，使肺和胸壁的順應性下降，使得呼吸肌做功增加和氣道阻力增加，而肌肉內脂肪含量增加又影響到呼吸肌的工作能力，這些既妨礙呼吸深度，又影響到單位時間的呼吸頻率，并且前腹壁和腹腔內內臟脂肪組織的增加會妨礙膈肌的運動，在吸氣的時候會使肺擴張減少，周圍肺泡不完全開放，導致肺通氣-灌注異常和低氧血癥。葉澤慧、黃英[21]等認為肥胖可促進肺部炎性細胞（以巨噬細胞為主）的聚集，但因肥胖系一種慢性隱匿性疾病，在一定代償范圍內，并不引起肺功能的改變；隨著肥胖時間的延長和負面作用的不斷積累，脂肪組織在氣道周圍、膈肌、胸壁的過度堆積，超過機體呼吸系統的代償能力，肥胖最終會引起肺功能的改變。Cheryl [22]等認為肺通氣功能的改變和肥胖程度相關，程度越嚴重，相應的肺通氣功能改變越明顯。Astrid van Huisstede等認為，對于病態肥胖者（BMI＞35kg/m2），即使腹腔鏡手術前也應常規肺功能檢查[23]。2.4 肺部基礎疾病

術前有肺部基礎疾病的患者，術后更容易發生肺部感染、甚至呼吸衰竭、死亡。哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺動脈高壓及阻塞性睡眠呼吸暫停等呼吸系統基礎疾病均使手術后肺部感染發生率增加[24]。其中，COPD是最重要的危險因素之一。COPD患者特征性病理改變包括粘液高分泌、纖毛功能失調、氣流受限、肺過度充氣、氣體交換異常、肺動脈高壓等，更易出現肺部感染。盡管如此，仍然不能僅僅根據既往肺部疾病史確定病人是手術的禁忌證，需要對手術的必要性和風險進行權衡。術前肺功能檢查對腹部手術風險和并發癥的評估

手術、麻醉及患者自身因素等相互作用并影響肺功能，特別是對于那些有基礎肺部疾病的患者,可引起致命的PPC。如果術前通過一些簡便而準確的手段評估手術風險、預測PPC的發生，將提高手術的安全及術后患者的生活質量。術前肺功能檢測用于手術評估已有五十年歷史，雖然早期在預計手術耐受力及術后肺部并發癥的作用上仍有爭議，但國內外大多數學者認為術前各種心肺功能檢查是可以用來預測術后肺部并發癥和評估患者對手術的耐受力。通過長期臨床觀察，認為以下患者有必要進行術前肺功能評估： ①胸部手術，②上腹部手術，③有長期吸煙史和咳嗽史，④全麻患者，⑤年齡大于70歲者，⑥有呼吸系統疾病史。

3.1 肺功能檢查及指標 3.1.1 常規肺功能

肺功能檢查的指標主要包括肺通氣功能、肺容量、彌散功能等三個方面。肺通氣功能主要包括：第一秒用力呼氣量(FEV1)、第一秒用力呼氣量與用力肺活量的比值(FEV1/FVC)，最大通氣量(MVV)；肺容量指標包括：肺活量（VC）、用力肺活量（FVC）、殘氣(RV)、肺總量(TLC)、殘氣比肺總量(RV/TLC)；彌散功能包括：一氧化碳彌散量(DLCO)；小氣道功能包括：75％肺活量最大呼氣流量(MEF75)，50％肺活量最大呼氣流量（MEF50）、25％肺活量最大呼氣流量（MEF25）。鄭勁平[25]認為肺通氣功能檢查既可反映肺容量的改變，也可反映氣道通暢性以及氣道反應性的改變，在臨床上得到廣泛采用，占到所有肺功能檢查80%；其它檢查如彌散功能測定、閉合氣量測定、氣道阻力測定、膈肌功能測定、運動心肺功能試驗、氣道反應性測定等，可對通氣功能檢查作不同程度的補充。

一般認為大手術病人術前FVC＜預計值的50%，FEV1＜2L,或FEV1/FVC%＜50%，MVV＜50L/min或預計值的50%，RV/TLC＞50%為高危者，術后可能延長支持呼吸時間或難以脫離呼吸機。MVV是反映呼吸儲備、呼吸機肉強度和動力水平的指標,無論患者出現阻塞或限制性肺通氣功能障礙都會導致MVV下降。國外學者對單純MVV的意義頗為重視?26?,認為MVV%＞70%時無手術禁忌,50%~69%者應慎重考慮,30%~49%者應保守或避免手術, ＜30%者為手術禁忌。小氣道的受損程度同樣影響術后肺部并發癥，然而國內外對小氣道的指標與術后肺部并發癥的關系的研究較少。3.1.2 動脈血氣分析

動脈血氣分析是肺功能檢查的一部分，通過血氣分析可以了解病人術前通氣情況、酸堿平衡、氧合狀況及血紅蛋白濃度，還可了解病人的肺疾患嚴重程度、病程的急慢性和病人肺功能的基礎水平。臨床上常用PaO2、SaO2、PaCO2指標進行手術前后的血氣狀態的比較。有研究發現，50歲以上，特別是行上腹部大手術的患者，出現低血氧與呼吸性堿中毒較為常見。大部分學者均認為術前PaO2＜60mmHg或PaCO2＞45mmHg者，如果進行大手術則手術后的并發癥和病死率顯著增加。Ninan認為運動時血氧失飽和與PPC的發生率及病死率相關，術前PaO2＜50mmHg或PaCO2＞45mmHg者增加了PPC的發生，但單一測量值不能否定手術。腹部手術患者的低氧血癥可能由術后肺功能明顯下降所致[27]。某些患者由于低通氣狀態而發生肺不張和肺炎等呼吸系統并發癥。行具有高危險因素手術的患者，加強術后血氣分析監測有著重要臨床意義。3.1.3 肺彌散功能

肺彌散功能(Pulmonary Diffusion Function)是反應肺換氣功能的重要組成部分，用于評價肺泡與肺毛細血管間氣體交換能力，其測量值明顯下降者術后發生呼吸衰竭的危險性增加。尤其對于老年患者，60歲以上者存在彌散功能障礙達25.8%[28]。鄭勁平[25]認為當DLCO%＜40%預計值時，需謹慎估計手術的危險性，包括動脈血氣分析、心肺運動試驗及同位素肺掃描等來進一步評價手術的風險。3.1.4 脈沖震蕩技術

脈沖震蕩技術（Impulse oscillometry，IOS）是在強迫振蕩技術(Forced Oscillations Technology，FOT)基礎上發展起來的測定呼吸阻抗的新的肺功能檢測技術。通過呼吸總阻抗及其組成部分(粘性、彈性和慣性阻力)的特征性改變反映病人平靜呼吸時肺通氣功能的改變，尤其適用于老年人、配合不佳者和肺功能差的重癥患者的術前評估。國內多項研究認為IOS較常規肺功能對慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、氣道反應性測定等更為敏感[29]，能夠早期對疾病進行診斷，進而為手術風險評估提供依據。目前國內外尚無脈沖震蕩技術與腹部手術風險的相關研究。3.2 運動心肺功能檢查

常規肺功能只是評估手術耐受力的初篩檢查，其指標不能反映整個心肺和氧傳遞系統的功能儲備。另外,心肺功能在負荷增加時可以相互影響和代償,而上述指標亦無法反映這種關系。因此，要確保手術的安全,需有敏感性、特異性更高的運動心肺功能檢查。國外運動心肺試驗（Cardiopulmonary Exercise Test,CPET）用于腹部手術風險評估相當普遍，大多數學者認為運動心肺試驗可以用來評估患者對手術的耐受力。

心肺運動試驗（CPET）是通過監測機體在運動狀態下的攜氧量（VO2）、二氧化碳排出量(VCO2)、心率(HR)、分鐘通氣量(VE)等來評價心肺臟器對運動的反應。由于相關技術的發展，CPET已廣泛應用于臨床，圍手術期的風險評估已成為一個廣泛關注的課題。國外早期經過對大型腹部手術的老年患者的CPET進行回顧性分析中證明無氧閾值(AT)對確定術后心血管系統并發癥發病率至關重要。近年，EACPR和AHA也認為相對最大攜氧量(VO2max)而言, AT(無氧閾)更能反映肌肉線粒體利用氧的能力[30]。AT的測定反映循環系統維持氧運輸的能力,且與患者的用力無關。它關系到圍手術期ATP有氧代謝內環境的穩定。Goodyear等也認為術前AT＞11ml/kg/min可降低圍手術期死亡率、住院費用[31]。另一方面，毛友生[32]等還認為,V02max/pred≥70%組與＜70%組術后心肺并發癥差別有統計學意義,而且公斤攝氧量結果更有助于患者風險分層和手術風險預測。當VO2max＞20ml/min/kg，心肺并發癥的風險很小；當VO2max＜15ml/min/kg，手術后常常出現并發癥。4 展望

術前肺功能檢查，對決定手術方式、手術切除范圍、麻醉措施，提高術后生存質量及減少術后肺部并發癥和死亡率均有不可替代的重要作用，是判斷手術可行性和決定手術范圍的主要依據，應注意不能僅憑其單一結果決定是否手術。應對病情作出綜合判斷，尤其應重視患者的體力活動耐受情況，必要時聯合心肺運動試驗等肺功能檢測指標進行綜合評估。選取靈敏度及特異度都高的肺功能檢測指標進行綜合評估，建立簡易及精確的肺功能預測方程以糾正國內外術前肺功能預測指標使用意見的不統一，將有利于國內外醫學界腹部外科手術的進一步發展。

第二篇：關于加強手術風險評估管理與術前準備工作的通知

關于加強手術風險評估管理與術前準備工作的通知

根據醫院近期工作情況反饋及醫務科醫療質量檢查結果分析，為確保患者安全醫療，要求各手術科室做好手術患者安全有關規定工作的基礎上，重點細化落實以下相關要求：

（一）凡需手術治療的患者，各級醫生應嚴格掌握手術適應癥及禁忌癥，評估手術風險，如有不利于手術的疾病必須及時請相關科室會診，評估、處理、并落實相關風險防范措施及處理預案后安排手術。

（二）手術前的完成各項準備和必需檢查，有血栓形成高危因素（如高齡、肢體制動、惡性腫瘤等）患者，術前要求做好下肢深靜脈彩超檢查。

（三）各科室要根據本科患者接臺手術時間，嚴格要求術前禁食（固體半固體食物）10小時以上，術前禁飲（流質食物）4小時以上，以杜絕麻醉期間因胃內容物反流誤吸入氣管導致的并發癥。必要時術前適當靜脈補充含能量液體。

（四）手術前麻醉醫師必須親自到病房訪視患者，了解患者病情，評估其麻醉風險等級，向患者及家屬或患者授權代理人履行告知義務，包括：麻醉風險、自付費項目等內容，征得其同意并由患者或患者授權代理人簽字。

（五）如遇緊急手術或急救患者不能簽字，患者家屬或授權代理人又未在醫院不能及時簽字時，按《醫療機構管理條例》相關規定執行，手術同意書上注明，由在場醫護人員雙簽名，并報告醫務科或總值班（夜間、節假日）備案。

（六）手術主刀醫師確定應按手術分級管理制度執行。手術前手術主刀醫師必須親自查看患者，向患者及家屬或患者授權代理人履行告知義務，包括：手術目的、手術風險、自付費項目等內容，征得其同意并由患者或患者授權代理人簽字。

（七）主管醫師應做好術前小結記錄、術前討論、手術審批。重大手術、特殊病員手術及新開展的手術等術前討論須由科主任或副主任醫師以上人員主持討論制訂手術方案，討論內容須寫在術前討論記錄單上，并記錄在專用記錄本中。

（八）手術時間安排提前通知手術室，所需特殊器械設備需在手術通知單備注欄上注明。

（九）手術前患者應固定好識別用的腕帶，所標的信息準確無誤，同時完成手術部位的標記，麻醉開始前主刀、麻醉、護士做好手術安全核查工作，主管醫師及麻醉師完成手術風險評估單填寫并簽字。

（十）患者因故停止擇期手術，主管醫師及時通知手術室并臨時醫囑手術暫停處理，病區護士及時將手術通知書醫囑打回醫生處，以使手術信息及時消除，避免渾肴。

醫務科

二〇一三年七月三日

第三篇：職能部門對手術安全核查與手術風險評估督導檢查總結反饋及改進措施

手術安全核查與手術風險評估

督導檢查、總結、反饋及改進措施

手術安全核查的目的是保證對正確的患者實施正確的治療，在醫療行業中，曾發生過多次手術部位或者手術患者錯誤的事故，因此醫護人員都應當高度重視手術安全核查。醫務科多次對安全核查與手術風險評估進行過檢查，對科室完成情況在院內公示，目前仍存在一些問題。

1、我院制訂的制度中包括《圍手術期管理制度》、《術前討論制度》、《麻醉方式制度》等，個別醫務人員完成未完成術前檢查、術前小結、術前討論、知情同意等再與手術室聯系安排手術。

2、患者入院后，目前科室能夠完成術前常規檢查，包括：胸片、心電圖、肝膽胰脾超聲、血常規、尿常規、凝血功能、輸血前病原學檢查、生化檢查等，少數科室對血型檢查完成不好。根據檢查結果，評估患者手術風險，完成相關科室會診。有些科室的部分患者年輕，手術簡單，分級較低，入院后第二天即通知手術，下午檢查結果才能回來，如果有異常需取消手術。這種情況導致科室護理工作、手術室安排手術工作都受到干擾，不利于工作有序開展。

3、手術部位標識在我院實施要求2年多，要求涉及雙側、多重結構、多平面的手術一定要在進入手術室前完成標識。這方面執行力也較差。

4、手術安全核查與手術風險評估方面，手術室護理和麻醉人員核查較好，但是醫師核查落實差，簽字不及時。原因分析：

個別醫生對手術安全核查認識不夠深，造成一些在簽字上的錯誤，不能與臨床護士溝通相配合。改進措施：

1、嚴格檢查在病人未進手術前的相關檢查，確保手術中的安全。

2、積極簽署各種術前協議，提高法律意識。

我們有些科室在出手術室后核查表仍未簽字，安全核查不能落實，在全國范圍內發生過的例子一定要引起我們足夠的重視，不能讓安全核查成為一句空話。手術間的護理人員進行監督，醫務科繼續監管，對不能完成的科室進行通報批評或處罰。