第一篇：泌尿外科腹膜后腹腔鏡手術并發皮下氣腫的分析

泌尿外科腹膜后腹腔鏡手術并發皮下氣腫的分析

南方醫科大學珠江醫院麻醉科

李鳳仙

徐世元

關鍵詞：腹膜后腹腔鏡，皮下氣腫，泌尿外科 前言：

自1992年印度醫生Gaur[1]將球囊擴張器應用于腹膜后腹腔鏡，從而得到了理想的手術操作空間后，腹膜后腹腔鏡技術迅速發展，至今已趨向成熟，其在泌尿外科手術中更是備受青睞。新的手術方式必然帶來麻醉管理上新的挑戰以及影響，在該術式的眾多并發癥中，皮下氣腫是其中發生率高、對全身影響較大之一者，國內外對本并發癥報道甚多，但是并沒有關于該術式并發皮下氣腫的詳細總結，本文通過對我院泌尿外科腹膜后腹腔鏡手術并發皮下氣腫情況進行概括，并結合國內外情況，對其發生情況、生理影響以及處理情況作一個總體分析總結，以提供臨床參考。

1.腹膜后手術空間的建立及其優勢

1.1氣腹的建立是腹腔鏡發展路上的一個里程碑，借此可得到清晰、充足的手術操作空間，目前利用人工氣腹機可產生連續的、可控的氣腹狀態。由于二氧化碳為非可燃氣體，取材容易、價格低廉、易被血液吸收及通過肺部代謝，且通過氬氣、氦氣、氮氣以及氧化亞氮與二氧化碳的比較應用[2]，均認為二氧化碳為目前較理想的人工氣腹氣體，故世界范圍內多采用二氧化碳進行氣腹的建立,并且均取得良好的效果以及較少的并發癥。

1.2腹膜后腹腔鏡直接進入腹膜后間隙進行手術操作，不騷擾腹腔內臟器，相對腹腔內途徑而言，其入路直接，各種并發癥少，在外科學上越來越受到重視，尤其符合泌尿系統的解剖特點，已經成為許多泌尿外科手術的首選途徑，腹膜后腹腔鏡下行腎上腺、腎臟、輸尿管、腹膜后淋巴結、腎盂等各種手術已相繼開展。

2.常見并發癥----皮下氣腫的發生情況

2.1氣腹建立后，CO2的吸收是即時發生的，腹腔內途徑時CO2的吸收在約前20分鐘時逐漸上升達到平衡后，維持平臺水平不再繼續上升[3]。但在腹膜后途徑中，由于缺乏腹膜的保護，CO2的吸收在整個氣腹過程中持續上升[4,5]，且腹膜后吸收面積較大，吸收的量自然較大，大量研究表明在腹膜后途徑中，其CO2的吸收量遠比腹腔內途徑大[5,6]。Glascock [7]等在研究過程中發現，在腹膜后途徑氣腹中，CO2的吸收也可因毛細血管以及淋巴管的破裂而直接入血。這些研究均顯示在腹膜后途徑時，CO2的吸收率更高于腹腔內途徑，并且皮下氣腫的發生率也更高；這個在臨床上也可證實，在腹膜后途徑應用于泌尿外科手術后，關于皮下氣腫的報道也接踵而至。

2.2腹膜外途徑是腹腔鏡中并發皮下氣腫的一個高發因素[8]，另外，在發生皮下氣腫的危險因素中，有以下幾個是得到共識的：⑴老年人更容易發生；⑵氣腹壓 力越高，其發生率越高；⑶手術時間越長，其發生難以避免，有研究指出：在氣腹時間超過200分鐘時，皮下氣腫的發生率大幅度增高[9]。2.2我院情況：我院泌尿外科自2004年開展腹膜后腹腔鏡途徑以來，其前期（2004年中至2005年上半年）并發皮下氣腫者約達25％（包括輕微的以及大范圍的皮下氣腫），后期（2005年中至今）由于外科技術的熟練，其發生率下降至1％左右。在所有發生皮下氣腫的病例中，腎囊腫去頂術約占52％，腎切除術約占32％，腎切開取石術約占10％，其它約占6％。大部分病人在皮下氣腫發生后均出現血壓、心率的增快，呼氣末二氧化碳的增高，經過行過度通氣以及降壓、控制心率等處理后均能安全度過。

2.3國內情況：國內報道各異，綜合發生率為1.1％-9.5％。賀大林[10]等報道68例腹膜后泌尿外科手術并發皮下氣腫12例，發生率為1.7%(12/68)；王建寧[11]報道35例后腹腔鏡手術中并發皮下氣腫2例,發生率為5.7％；郭國營等[12]報道21例治療腎囊腫中并發皮下氣腫2例，發生率為9.5％；李新德等[13]總結1250例中并發高碳酸血癥及皮下氣腫者14例，發生率為1.1％；周程等[14]通過回顧分析，總結了該院2003年1月-2005年2月中3216例各類腹腔鏡手術中，皮下氣腫的發生率為3.39％（109/3216）；葉軍明[15]等報道腹膜后入路行泌尿外科手術67例中并發皮下氣腫2例，發生率為2.9％；.胡三元[16]等報道68例泌尿外科腹膜后腔鏡手術中，并發皮下氣腫者1例，發生率為1.4％，等等。

2.4國外情況：國外關于該術式的并發皮下氣腫的個案報道頗多，但關于發生率的報道卻較少。Kumar M[17]等報道在316例腹膜后手術中并發皮下氣腫7例，發生率為2.2%；Quentin[6]

等發現一例在腹腔鏡行疝修補術時甚至出現了皮下氣腫導致二氧化碳昏迷；而Sumpf[3]等在研究中指出，實際上，在腹膜后腹腔鏡手術中，發生皮下氣腫為100％，但有些皮下氣腫卻因范圍小，影響不大而被忽視，等等。3.皮下氣腫的生理影響以及處理原則和方法

3.1盡管腹腔鏡并發皮下氣腫并非少見，但是對于皮下氣腫的病理生理過程卻缺乏詳細的研究，據文獻總結[1]，在術中并發皮下氣腫時，首先表現為呼吸系統以及心血管系統的變化，其次是相關的神經體液因素引起的各個系統的變化，但遠期的影響至今未見總結報道。

3.2.對于呼吸系統影響：皮下氣腫首先導致CO2的吸收急劇增加，造成高碳酸血癥而引起各種危害。再者，皮下氣腫造成胸廓外壓增加，導致氣道峰壓增高，潛在氣道壓傷的風險。臨床上一般采用監測呼氣末二氧化碳（PetCO2）來監測PaCO2以及進行氣道峰壓的監測，隨時發現高碳酸血癥以及高氣道壓[18]。然而，PetCO2并非為監測PaCO2的最好辦法，因為在很多情況下，其二者并非完全相關[19，20]，特別在體質較差/ASA3~4級以及血流動力學不穩定的肥胖者，在全麻下自主呼吸時，PetCO2并不可靠的反映Pa CO2 [2122]；

3.3對心血管系統影響：皮下氣腫首先致使CO2吸收過多，高碳酸血癥首先表現在興奮交感神經系統，使兒茶酚胺釋放大幅度增加，使血壓升高，心率增快；且，2 高碳酸血癥增加肺血管阻力，可使右心負荷加重，在心功能差的病人中，有誘發右心衰竭的危險性。早年有報道[23,24]在嬰幼兒使用氟烷時容易導致心律失常的發生。

3.4對腦血管影響：高碳酸血癥使得腦血管擴張，從而增加腦血流量，在PaCO2從40mmHg增加至80mmHg，腦血流量便增加一倍，使得顱內壓不斷增高，這對于伴有顱內病變以及存在顱高壓的患者來說，存在致命的風險[25]。

3.5.對肝、腎功能以及對內分泌系統影響暫時無深入的研究報道，雖然在腹腔內途徑中，高腹腔內壓可使腎血流量減低，從而導致少尿的發生[26]，而在腹腹后途徑下，暫時未有此方面報道。

3.6處理原則及方法：由于皮下氣腫的眾多生理影響在于高碳酸血癥的形成以及高氣腹壓的存在，故處理原則必須在這兩個方面著手。大多學者處理經驗表明，由于二氧化碳在血液中溶解度大，且在肺中交換速度快，因此在ASAⅠ～Ⅱ級患者中，使其過度通氣常可得到相當好的治療效果。首先，在麻醉方法的選擇上，雖然區域麻醉[27]曾成功的實施于氣腹狀態下手術，但是目前仍傾向于使用全麻狀態下實施[28]，一方面可消除患者痛苦，另一方面可實施控制呼吸，以排除過多的CO2。學者俎志勇[29]在57例LC術中并發嚴重皮下氣腫患者中，采用5％碳酸氫鈉溶液靜脈滴注，以12號大針頭在氣腫處排氣，同時過度通氣（10-15ml/kg，R15-20bpm），術后向切口方向擠壓排氣的方法，使皮下氣腫順利解除。在早期腹腔鏡使用時并發高碳酸血癥時，許多麻醉科醫生[30]便通過增加通氣的15％-30％來排除過多的CO2，并且使用適當水平的PEEP（呼氣末正壓通氣）來對抗由于氣道壓增加導致的功能余氣量下降。4.總結與討論

腹膜后腹腔鏡發展方向良好，是泌尿外科手術的主要手術途徑，其皮下氣腫發生率在國內外均較高，因此在術中需要術者以及麻醉科醫生的及時發現以及對癥處理，對于其帶來的生理影響，要做到心中有數，其發生率的高低與術者水平、患者因素以及手術大小、手術時間長短等密切相關。皮下氣腫的發生并非少數，但是許多情況下，麻醉醫生與術者均未能及時發現并作出相應處理，其原因有：

1、皮下氣腫范圍小，未能引起注意；

2、呼氣末二氧化碳分壓未能反映出真實動脈血二氧化碳分壓。因此，在術前，麻醉科醫生應該對其發生做好充分評估并有所準備措施，對高危人群要做到時刻查看，對于肥胖病人，患有肺部疾患者，ASAⅢ級以上者、以及心功能不全者，需謹慎對待。一旦發生，則應盡量降低其高碳酸血癥帶來的各種危害，加快排出血中CO2，解除高碳酸血癥；并通過各種心血管藥物控制血壓、心律及心率。隨著該術式的進一步完善，手術操作的進一步熟練以及手術時間的縮短，該并發癥將趨向減少，而隨著研究的不斷深入，其病理生理過程將逐漸呈現。

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第二篇：泌尿外科腹腔鏡手術的護理體會

泌尿外科腹腔鏡手術的護理體會

[摘要]目的提高經后腹腔鏡手術治療泌尿外科疾病的治療和護理水平。方法 回顧性分析我院從2008年8月～2009年5月收治的、經后腹腔鏡手術治療52例患者的臨床資料和護理體會。結果 52例患者均獲得良好的療效,術后并發癥少。結論 后腹腔鏡手術是目前泌尿外科較先進的微創手術,在泌尿外科領域的應用日趨廣泛,加強手術前后的護理可幫助病人平穩度過手術期,減少術后并發癥的發生。

[關鍵詞]泌尿外科;腹腔鏡手術;護理體會

2008年8月至2009年5月我科為52例患者實施了腹腔鏡手術,取得了良好效果。現將其護理體會報告如下。臨床資料

1.1 一般資料本組52例,年齡l7～72歲,平均年齡45歲。男性32例,女性20例。腎切除15例,腎上腺切除術8例,精索靜脈高位結扎術22例。腎癌根治術7例。

1.2 采用德國MGB全套腹腔鏡設備器械:2例腎囊腫采用硬膜外麻醉,其余均采用全身麻醉。麻醉成功后患者取健側臥位,除精索靜脈高位結扎術外其余均經后腹膜腔途徑進行手術。

1.3 結果 本組52例均獲得成功,手術時間1～4h,術中無大出血,平均出血量約60～l00ml。術后24h拔除引流管,未使用止痛藥,適量運用抗生素。術后住院時間為2～7d,平均住院時間為4d,腸功能恢復平均時間27h。護理

2.1術前護理

2.1.1 心理護理

由于腹腔鏡手術是一種高科技,新技術的治療方法,多數病人對手術存在恐懼心理,[1]。針對病人的這些心理反應,對不同文化水平,社會背景的病人及家屬宣教腹腔鏡手術的相關知識,治療原理,治療程序,使病人接受此項治療,消除顧慮積極配合手術。

由于后腹腔鏡手術在我國開展較晚,病人對新技術新療法缺乏可比性信息,多數病人對手術存恐懼心理,害怕術中疼痛及生命有威脅,預后如何等。針對這種情況,對不同文化水平,社會背景的病人及家屬宣教腹腔鏡手術的相關知識,治療原理,治療程序,我們應耐心地疏導和解釋,給予誠摯的安慰和鼓勵,介紹術式的優點及本院開展情況,并請同類手術病人現身說教,消除其思想顧慮,使其能積極配合手術治療。

2.1.2 術前準備

術前應行三大常規檢查,出凝血時間和凝血酶原測定,生化檢查,內分泌實驗室檢查;腎上腺手術病人,原發性醛固酮增多癥,術前應調整血鉀,控制血壓,了解心、肺、肝、腎功能情況、內分泌實驗室檢查、CT掃描明確發病部位;術前一天備皮,配血;術前12h禁食,4h禁水,術前晚灌腸,以排空腸道的積便積氣,術晨留置胃管,留置尿管,減少術中膀胱充盈而影響手術。麻醉前用藥,應備必要的各種急救藥品、搶救器材以及各種急救用物。

2.2 術后護理

2.2.1 常規護理:①生命征的觀察。麻醉未清醒時,每小時測體溫,脈搏,呼吸,血壓。平穩后2h測一次,如有異常報告醫生及時處理。②采取正確的臥位。全麻未清醒病人,術后應去枕平臥頭偏向一側,保持呼吸道通暢,全麻清醒可取平臥位。術后6h血壓平穩取半臥位。③鼓勵病人早期下床。腹腔鏡手術未完全破壞腎周組織術后1天即可下床活動,年老及體弱的病人應盡早期協助床上肢體活動。

2.2.2 高碳酸血癥的觀察:由于CO2腹后,對循環、呼吸系統有一定的影響,可出現一過性高CO2血癥,嚴重時可發生肺栓塞。術后應給予低流量,間斷性吸氧,以提高氧分壓,促進CO2排出。嚴密觀察患者有無疲乏、煩躁、呼吸快等癥狀。避免持續高濃度吸02,不利于CO2排出。鼓勵病人深呼吸,有效咳嗽。

2.2.3出血的觀察:術中腹腔壓力高可止血,放氣后腹腔可繼發性出血。術中損傷腎動脈鞘,腺上腺動脈的分支,血管微克夾松脫等均可發生出血,與開放手術相比,術后滲血相對多一些,因此術后嚴密觀察生命體征變化,尤其是血壓心率的變化,密切觀察引流及傷口滲出的量、色、性質。保持引流通暢,防止折疊、脫出,同時發生問題采取相應的護理措施。

2.2.4 氣胸及皮下氣腫的觀察:在腎上腺手術中,如術中累及橫膜膈損傷,傷導致氣胸的發生。氣胸一般表現為突發胸痛氣短及咳嗽。發生氣胸腔閉式引流,臥床休息,吸氧及SpO2監測等處理,由于手術中,需要CO2建立人工氣腹,若術中氣腹壓力過高,CO2氣體沿筋膜間隙上行彌散,引起皮下氣腫,中者可達面頸部,可捫及捻發音,伴有咳嗽胸痛呼吸頻率變化。

2.2.5 胃腸功能恢復的觀察:術后由于麻醉腸道功能受抑制,腸腔內積氣過多,手術操作刺激引起神經反射及CO2潴留,術晨留置胃管,術后早日下床活動,促進腸蠕動,腸功能恢復即可進流質飲食。

2.2.6 腎上腺皮功能下降的觀察:在腎上腺手術中,由于切除了分泌激素的腫瘤或增生的腎上腺組織,體內的糖皮質激素水平驟降,可出現軟弱無力,頭痛嘔吐、腹瀉、脈快弱、血壓下降等急性腎上腺皮質功能不中的表現。故術后按時補充皮質激素,嚴觀血壓變化,發生異常及時報告醫生并采取相應的護理措施。

2.2.7 飲食護理:患者腸胃功能恢復后,如無嘔吐、腹脹等情況,可進食流食,逐步向普通飲食過度。無特殊情況可給予患者高熱量、高蛋白、高維生素飲食。醛固酮增多患者應限制鉀的攝入。

2.2.8 預防術后感染:留置尿管及腹膜后引流期間,按無菌操作做好各種管道護理,預防感染。老年人由于全麻應預防肺部感染,協助病人拍背咯痰。術后常規運用抗生素3-5天。

參考文獻

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第三篇：腹腔鏡膽囊切除術中手術室內護理改進對術后并發癥干預效果分析

腹腔鏡膽囊切除術中手術室內護理改進

對術后并發癥干預效果分析

大同煤礦集團有限責任公司總醫院手術室

周紅平（郵編：037003）

隨著現代醫學的發展，微創手術技術在外科領域廣泛應用，且使得廣大病患者受益非淺。腹腔鏡膽囊切除術作為肝膽外科的微創技術，已在各個醫院普遍開展。其“三小一快”的優點（即切口小，損傷小，痛苦小，愈合快），被譽為外科發展史上的一個重要里程碑。大量臨床實踐證實，腹腔鏡膽囊切除術是近年發展較快的手術方法，有創傷小，痛苦輕，恢復快等優點[1].。手術室護理工作中，如何進一步預防和減少腹腔鏡膽囊切除術后并發癥，縮短患者術后恢復時間，使患者得到良好的愈后也越來越顯得重要。為此，我們在原護理技術的基礎上作了必要的改進，取得了較好的效果。現報告如下：

1.資料與方法

1.1臨床資料

統計我院2015年1月—2015年12月，2016年1月—2016年12月兩年中腹腔鏡膽囊切除術病例共200例，將該兩年病例分作對照組和實驗組。對照組選擇2015年1月—2015年12月全麻插管下腹腔鏡膽囊切除術患者100例，實驗組選擇2016年1月—2016年12月全麻插管下腹腔鏡膽囊切除術患者100例，兩組患者年齡在22歲~84歲，手術時間在0.5~3.0小時，組間無差異。200例患者中，發生相關并發癥的共計47例，其中腹脹20例，高碳酸血癥13例，皮下氣腫7例，膽漏7例（見后文）。

1.2方法

對照組采用常規護理及治療方法。實驗組患者除給予與

對照組相同的護理及常規治療方法外，另外針對預防術后腹脹、高碳酸血癥、皮下氣腫及術后膽漏等并發癥分別給予了術中嚴格限制進氣速度和氣體壓力，關閉腹部前徹底排氣，加強腔鏡設備接口管理防止漏氣發生，對術后膽漏發生可能性大的患者免用鈦夾等一系列改進的護理方法，對手術患者進行護理干預。術后比較兩組患者發生并發癥的變化。

2.結

果

兩組患者并發癥例數統計見表1：

表1兩組患者治療中并發癥發生情況比較

組別

例數

腹脹

高碳酸血癥

皮下氣腫

膽漏

對照組

實驗組

0

0

ⅹ2值

9.95

5.329

5.329

P

＜0.01

＜0.01

＜0.05

＜0.05

結果示：組間存在顯著性差異。

討

論

全身麻醉下腹腔鏡膽囊切除術，其術后并發癥發生的直接原因：首先是手術時間長，患者的耐受能力降低；其次是術中護理不當和術中管理病人不周全。針對以上所分析的原因，我們在以往護理常規的基礎上，做了必要的護理改進。

3.1腹脹

由于手術時間長，患者腹中二氧化碳余留量多，手術醫生在關傷口時沒有及時排盡腹腔內的二氧化碳余氣；再者是術前對患

者的飲食指導不到位。

護理改進措施

在術前即告知患者吃清淡、易消化且富含維生素和纖維素的不產生氣體的食物，術前10小時前嚴格禁飲食。手術畢囑咐手術醫生一定要先排除腹中殘留的二氧化碳氣體，再行切口關閉。

3.2高碳酸血癥

其發生的原因，是因為手術時間較長，二氧化碳氣腹壓力持續大于16mmHg，術畢二氧化碳氣體在腹中殘余過多，以致體內氣體潴留，導致多余的二氧化碳彌散入血，最終導致高碳酸血癥和酸中毒。

護理措施

術前做好一切準備工作，比如儀器設備是否完好，CO2氣體是否充足，冷光源是否正常，氣腹機功能是否完好，腔鏡器械是否齊全，消毒是否合格，尤其戳卡上的密封圈和帽是否完整，如果不完整就會導致漏氣，延誤手術時間并且還會使得CO2彌散在手術房間，這時所有參加手術的人員會誤吸，而且全麻下的患者更會誤吸比正常人多的二氧化碳氣體。因此作為手術室護士除了提前做好一切準備工作外，還應細心檢查臺上所用器械，不得有絲毫的松懈。而臺下護士更要在開臺前把所有的儀器設備鏈接好，把CO2氣腹機的壓力調到11—15mmHg,而注入的流速為1—2L/min。當手術結束時，先關閉氣腹機，再關閉CO2鋼瓶開關。也就是說在不用氣腹時馬上切斷CO2，絕不容許多進一點兒氣體。并且在術中一直給予持續高流量氧氣吸入，嚴格監測患者血氧及生命體征的變化。當患者離開手術間后，再次打開氣腹機進氣開關，放余氣，關閉進氣開關，關閉氣腹機電源開關，分離氣腹機與二氧化碳鋼瓶。〔2〕這樣的操作就不至于氣腹機因留有余氣而壓力出錯。

正確擺放患者的手術體位，上肢外展600而小于900；由于手術中操作的需要，患者處于頭高（150—300）腳低位時，把上肢固定好就可以了，兩腿不得捆綁，即使因需要而捆綁約束，也要注意松緊度，捆綁過緊時容易形成氣體栓塞！當手術結束，要盡力給病人排氣后再關閉切口，而且術畢要抬起患者雙腿拍打，按摩，讓進入體內的余氣游走，排出。

3.3皮下氣腫

由于手術中氣腹壓力過大，給氣過猛，而且術畢排氣不盡時，在腹腔內殘留的CO2

便可能轉移，在縫合切口后，腹腔內的氣體從腹膜上的氣腹針孔游走或竄出，CO2

氣體就竄入皮下，形成皮下氣腫，尤其是對于那些膽囊在炎癥期的或者腹膜肥厚的患者更容易發生此類現象。

護理措施

嚴格把握氣腹機的各個參數指標，壓力不能過大，不得高于15mmHg，而且要勻速送氣（1—2L/min），在術畢盡可能的將腹腔中的殘氣量排出，在關閉切口時，要順著戳卡擠壓腹部，把氣體排盡。一般較小的皮下氣腫可以被自行吸收。如果發現較大的皮下氣腫，則需要在局部穿刺或者切開排氣，給予患者心理護理，解釋并且安慰患者，不讓患者緊張，采取一系列必要的護理措施。

3．4膽漏及膽道損傷

是手術中較為嚴重的并發癥。因腹腔鏡膽囊切除術而導致膽道損傷的發生率，電凝對膽管及周圍組織的熱損傷，在炎癥，水腫期，由于膽總管粗大，使用一次性鈦夾后，鈦夾于術后脫落，或者膽道解剖變異時，分離困難等原因都可能導致。

護理措施

在術中手術護士不僅僅是準確傳遞器械，而且還要仔細觀察每一步的手術情況，根據術野需要及時調整電凝的工作參數；如果看到膽管粗大，水腫就給手術醫師使用尼龍夾（lomlock），這類夾子夾扣緊密，而且能夾緊粗大的膽管，比較安全，比較鈦夾雖然當時夾住了，但是術后由于炎癥，水腫的原因使夾子脫落造成不良后果。如果腹腔鏡探查發現患者膽道異常，膽囊周圍嚴重粘連時，就建議術者做鈍性分離或者中轉開腹，不可使用電鉤和電凝棒對膽道系統作強行直接分離。

總之，腹腔鏡膽囊切除術的術后并發癥雖然很多，但是只要我們細心努力，有些并發癥是可以預防和減少的。充分做好術前準備工作，從術前訪視患者時即告知患者飲食注意事項；術中認真檢查好儀器設備，保證其功能和運行一定要完好，不出現因設備原因而耽誤手術時間的事件；嚴格掌握氣腹機工作的各參數指標，即流速一般為1—2L/min,氣腹壓為11mmHg—15mmHg;避免因氣體流速和氣體壓力過大導致并發癥發生的機率；手術畢一定要擠壓排氣，把腹中殘氣量排除體外。手術中密切注意觀察術野情況，對于水腫嚴重的膽管要使用homlock夾子或者做好中轉開腹的準備。

綜上所述，在注意了以上幾個方面后，進行各項護理干預實驗組的患者其術后并發癥明顯少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

參考文獻

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龍明，王立義.外科學[M].第7版.北京：人民衛生出版社，2014:404.〔2〕

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第四篇：宮腔鏡聯合腹腔鏡手術治療輸卵管性不孕的圍手術期護理效果分析

宮腔鏡聯合腹腔鏡手術治療輸卵管性不孕的圍手術期護理

效果分析

[摘要] 目的 探討圍術期護理在宮腔鏡、腹腔鏡聯合治療輸卵管性不孕中的臨床效果。方法 選擇2012年7月～2014年2月于我院行宮腹腔鏡聯合手術治療的46例輸卵管性不孕患者作為研究對象，隨機分為兩組，對照組（23例）圍術期采取常規護理，觀察組（23例）予以圍術期綜合護理，比較分析護理效果。結果 兩組均順利完成手術，觀察組術后無并發癥，對照組并發癥發生率9.52%，觀察組術后癥狀自評量表中軀體化、人際關系、抑郁、焦慮、敵對評分均明顯好于對照組，差異比較具有統計學意義（P＜0.05）。結論 圍術期護理為宮、腹腔鏡手術治療輸卵管性不孕提供了可靠保障，降低了術后并發癥，改善了心理狀態，值得臨床加強重視。

[關鍵詞] 宮腔鏡；腹腔鏡；輸卵管性不孕；圍手術期護理

[中圖分類號]R473.71???[文獻標識碼] B???[文章編號] 2095-0616（2014）08-111-03

Effectiveness analysis of perioperative nursing of hysteroscopy and laparoscopy surgery in the treatment of tubal infertility

LIANG?Zhifang??LIAO?Yanwen

Maternal and Child Care Service Centre of Luoding, Luoding 527200, China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effects of perioperative care of hysteroscopy and laparoscopy surgery in the treatment of tubal infertility.Methods46 cases of patients with tubal infertility were selected as research object, who received hysteroscopy and laparoscopy surgery in our hospital from July 2012 to February 2014.The patients were divided into 2 groups.In the perioperative period, conventional care was taken by the control group(23 cases), and comprehensive care was taken by the observation group(23 cases).The effect of clinical care was compared and analyzed.ResultsBoth groups successfully operated.There were no complications in the observation group.Complication rate of the control group was 9.52%.Somatization, interpersonal sensitivity, depression, anxiety and hostility scores of symptom checklist for observation group were significantly better than the control group.The difference had statistically significance(P＜0.05).ConclusionPerioperative care offers reliable protection for tubal infertility by hysteroscopy and laparoscopy surgery, which reduces postoperative complications, and improves the state of mind.It is worthy of greater attention.[Key words] Hysteroscopy;Laparoscopy;Tubal infertility;Perioperative care

輸卵管是女性重要的生殖系統器官，其主要生理作用是將受精卵輸送至子宮腔內，該組織出現異常引發的不孕現象就成為輸卵管性不孕，臨床研究顯示輸卵管堵塞是造成輸卵管性不孕的主要原因[1]。其在不孕中所占比例高達40%[2]，主要危害包括腹部不適、痛經、月經不調和不孕，對育齡婦女的身心造成了嚴重的影響。目前腔鏡技術的發展為輸卵管性不孕的治療帶來極大便利，宮、腹腔鏡聯合治療具有疼痛輕微、出血少、術后恢復迅速等優點，圍術期護理是保證手術順利實施的重要環節，本研究對圍術期護理在宮腔鏡、腹腔鏡聯合治療輸卵管性不孕中的臨床效果進行了探討，現將其報道如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料

隨機選取2012年7月～2014年2月我院確診的46例輸卵管性不孕患者作為研究對象（經輸卵管碘油造影診斷），均接受宮腹腔鏡手術處理，隨機分為兩組，對照組23例，年齡23～36歲，平均（30.8±3.6）歲，病程1～8年，平均（3.6±2.4）年，輸卵管堵塞40條，觀察組23例，年齡22～37歲，平均（31.2±4.2）歲，病程2～10年，平均（3.9±2.6）年，輸卵管堵塞44條，兩組基本資料如年齡、病程、輸卵管堵塞條數等比較不存在顯著性差異（P＞0.05），經詳細檢查排除其他婦科不孕相關疾病，兩組患者均自愿接受本次研究，簽署知情同意書，經醫院倫理委員會研究通過實施。

1.2?治療方法

患者接受檢查后，月經干凈1周后選擇宮、腹腔鏡聯合手術治療，取膀胱截石位，全麻處理，建立人工氣腹，腹腔鏡下行輸卵管插管通液，輸卵管不通或通而不暢，腹腔鏡加壓通液，或宮腔鏡引導下插管通液，術后抗感染藥物預防。

1.3?圍術期護理

對照組采取常規護理，術前常規檢查（體溫、血常規、尿常規、心、肺、腎功能等檢驗），存在炎癥的需要及時處理，術前保證陰道衛生，手術當天2%的碘伏沖洗，術前給予必要的知識講解，術中積極配合，術后感染預防等。觀察組在此基礎上采取圍術期綜合護理：

1.3.1?術前護理（1）術前全面評估，使用科學方法對患者的身體和心理狀態做好評估。（2）完善術前各項檢查，安排專人對患者的血常規、尿常規、心、肺、腎功能進行檢查，排除手術禁忌，保證陰道清潔，及時清洗陰道，便于腔鏡下手術。（3）皮膚準備，術前1d準備腹部皮膚，根據患者的手術范圍備皮，加強臍部清潔，適當清洗臍孔。（4）腸道準備，術前1d予以磷酸鈉鹽口服溶液，溫開水沖服，腸道準備不佳則需予以清潔灌腸。（5）術前健康教育和心理護理，術前安排醫護人員進行疾病和手術知識講解（麻醉注意、手術禁忌、術前注意事項等），幫助其樹立疾病的正確認識，充分了解宮、腹腔鏡的手術優勢；醫護人員要多和患者溝通，鼓勵患者，為其講解和演示術后成功妊娠的案例，緩解其手術壓力。

1.3.2?術中護理?醫護人員需要密切觀察患者的生命體征和意識，發現血循環過度和缺氧等先兆及時處理，如高流量正壓給氧、迅速利尿治療和監測血氧飽和度、血電解質，加強心電監護，控制靜脈液體輸入，積極配合醫生。

1.3.3?術后護理（1）一般護理，包括病情觀察、體位、飲食、抗感染等，術后密切觀察各項生命體征，加強心電監護；術后做好體位處理，去枕平臥6h 后墊上枕頭，護理人員協助翻身，次日無特殊狀況采取半臥位；術后需要禁食6h，然后食用流質食物，肛門排氣后逐漸恢復正常飲食；使用抗生素予以感染預防。（2）并發癥護理，加強出血、皮下氣腫、胃腸道癥狀、疼痛等不良癥狀的處理。（3）心理護理，術后住院期間需要繼續加強心理護理干預，同患者交流，給予安慰鼓勵，減輕其術后緊張焦慮情緒。（4）出院指導，給予患者適當的指導，包括飲食、定期復查、個人衛生和良好生活習慣等。

1.4?效果評價[3-4]

觀察兩組的手術時間、術后并發癥情況，應用癥狀自評量表SCL-90來評價患者手術前后的心理狀態，本量表涉及軀體化、強迫癥狀、人際關系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執、精神病性9個項目，各5個等級，共90道題目，嚴格按照量表進行評分。自行設計問卷調查兩組滿意度。

1.5?統計學分析

采用SPSS17.0軟件分析所得數據，計量資料用（）表示，t檢驗比較分析，計數資料用%表示，x2檢驗比較分析，P＜0.05為差異具統計學意義。

2?結果

兩組均順利完成手術，觀察組手術時間（82.6±13.2）min，術后無并發癥，對照組手術時間（93.2±13.6）min，術后并發癥發生率9.52%，觀察組術后癥狀自評量表中軀體化、人際關系、抑郁、焦慮、敵對評分均明顯好于對照組，差異比較具有統計學意義（P＜0.05），見表1；觀察組的滿意度為100%，對照組滿意度86.96%，組間比較差異顯著（P＜0.05）。

表 1??兩組的心理癥狀自評量表評分結果（，分）

組別 n 軀體化 人際關系 抑郁 焦慮 敵對

對照組 23 26.8±7.8 26.5±7.3 32.4±8.6 24.8±6.2 23.2±7.2

觀察組 23 19.8±6.2 13.6±4.6 21.8±6.8 18.6±5.2 18.4±6.2

t

P

3.37

0.003 7.17

0.000 4.64

0.000 3.67

0.001 2.42

0.024

3?討論

輸卵管不孕是造成女性不孕的首要原因，而造成該類不孕的病因復雜，其中以輸卵管堵塞為主，給女性的身心影響極大，部分患者會出現自卑、抑郁、焦慮、敵對和人際關系敏感等不良心理[5-7]。宮、腹腔鏡聯合手術具有創傷小、出血少、術后恢復快速等優點[8-9]，其在輸卵管性不孕的治療中應用越加廣泛，相關報道指出該療法提高了術后再次妊娠率[10-11]。臨床調查顯示部分患者對手術仍然存在著抵觸情緒，擔心手術對自身生殖系統造成影響，因此心理障礙逐漸放大，甚至不愿接受手術治療[12-13]，針對此類情況加強圍術期護理對緩解患者的不良心理有著不可替代的作用。觀察組經過圍術期綜合護理干預后手術均順利實施，術后未見嚴重出血、感染并發癥，對照組出現1例嚴重出血和1例感染病例，由此可以看出圍術期護理工作對手術的治療效果起著關鍵的作用。本次圍術期護理中注重加強患者的心理護理，影響效果十分明顯，患者的心理癥狀自評量表中的軀體化、人際關系、抑郁、焦慮、敵對5項癥狀評分均明顯好于對照組，術后滿意度調查也明顯好于對照組，進一步顯示出圍術期加強心理護理干預的重要性。筆者認為在宮、腹腔鏡治療輸卵管性不孕的過程中一定要考慮患者的感受，提高其治療信心，充分發揮手術的治療效果。

綜上所述，圍術期護理干預是保證宮、腹腔鏡順利實施的重要環節，是醫院醫護服務質量的重要體現，值得臨床重視。

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第五篇：泌尿外科老年手術患者的護理風險因素分析與安全防范

泌尿外科老年手術患者的護理風險因素分析與安全防范

易

熱

【主題詞】 泌尿外科手術/護理;風險調節 我院泌尿外科2006-12-2009-12的住院患者中,老年手術 患者86例,其中男72例,女14例,最小年齡60歲,最大年齡 82歲。針對泌尿外科老年手術患者存在的護理風險,分析護理 風險的相關因素以及針對這些風險因素如何防范,提高護理質 量,為患者提供安全優質服務。1 護理風險因素分析 1.1 老年手術患者的特點 老年人生理儲備能力有限,對手 術的耐受力與年齡成反比關系,尤其是對伴有并存病的老人, 其耐受力更差。手術創傷可使并存病的病情加重,易引起其他 組織器官連續性病變。1.2 泌尿外科的護理風險 1.2.1 各種引流管潛在的風險 手術患者多帶有導尿管、膀 胱造瘺管等管道,存在脫管、堵塞、感染的可能,例如前列腺電 切術后的患者,如果引流管有血塊堵塞而無法沖通時,必須二 次手術清除膀胱中積存的血塊;在上尿路手術中運用雙J管, 術后出現雙J管的移位,需在膀胱鏡或輸尿管鏡下解決問題。1.2.2 跌倒、墜床、燙傷 老年患者行動緩慢、自理能力差,發生跌倒、墜床的危險。加之患者老年體弱、感覺遲緩,使用水袋保暖易發生燙傷。1.2.3 并發癥的可能 因老年患者自身身體素質差、抵抗力 低,術后活動少、臥床久等特點易并發其他疾病,如壓瘡、肺部 感染、便秘等并發癥。1.3 護理管理風險因素 1.3.1 護理人員風險意識滯后、法律意識淡薄 隨著我國社 會經濟的發展,物質生活水平的提高,維護自身權益的意識明 顯增強,患者和家屬對醫院及醫護人員的要求越來越高,但是 受傳統護理習慣的影響,護士多按醫囑被動工作,對護理中潛 在的風險不夠重視;護理人員不熟知法律法規,不明確自己在 護理工作中的法律責任、義務、范圍。

護

業

1.3.2 護理人員業務素質較差,專業知識不全面 由于業務 素質較差,技能操作不熟練,給患者帶來痛苦,不熟悉專科搶救 流程、應急預案,而在搶救中延誤搶救時機。老年手術患者的 并發癥多,病情變化快,如對病情變化觀察不及時,或無預見性 防范,就很容易加重患者病情。1.3.3 護理人員責任心不強,未嚴格執行護理工作制度及常 規 護理評估不充分,使患者出現并發癥;未嚴格執行交接班 制度和分級護理制度,對患者的病情沒有做到心中有數;未嚴 格執行查對制度而給患者發錯藥、打錯針。1.3.4 護患溝通不良 護理過程中不注重語言交流,尤其對 老年患者缺乏耐心,缺乏溝通技巧,回答問題簡單。如患者病 情出現變化及相應的護理措施不及時,又未合理地向患者及家 屬解釋,使患者產生不信任。1.3.5 設備、物品的管理欠缺 患者急救時,不能保證設備的 完好狀態,導致患者對護理工作不滿而發生糾紛。1.3.6 護理記錄不規范 護理記錄與醫生病例相符性差,重 點不突出,書寫不及時,流于形式,沒有做到“寫我所做,做我所 寫”。2 護理風險的安全防范 2.1 強化安全質量教育,提高護理人員的風險意識 人人學習《醫療事故處理條例》和《護士法規》,通過考核才能上崗。士長每天利用晨間交接班時間對科室護理工作環節中容易出 現的問題給予及時提醒防范。每天巡視病房兩次,對老年手術 患者重點質控,對護理提出要求,要求護理人員評估危險因 素[1]。2.2 持續護理理論和技術操作培訓,提高業務素質 每月組 織業務學習和護理查房,遇到疑難病、復雜手術及新技術、新務,邀請醫師講課,制定護理計劃,做好病情觀察,預防并發癥 的發生,提高護士對疾病發展的預見性。定期進行護理技能考 核及抽查,對新進護士,每月考核,成績合格才予以準入。2.3 完善護理工作制度、工作流程及專科應急預案 通過制 定完善的護理工作制度和操作流程,來規范護理人員日常護理

工作。制定泌尿外科專科疾病的應急預案,以業務考試、質控檢查提問方式檢查護理人員應急能力,對各種有可能發生的事情做到早預防、早救護[2]。

2.4 加強與患者的溝通,正確處理護患沖突 樹立“以患者為中心”的服務理念,在為患者服務中,禮貌用語,及時與患者和家屬交流溝通,解決患者的疑問和不適,疏導不良情緒,滿足患者合理要求。避免發生護患沖突,一旦發生,護理人員也應從責任和義務的角度,去諒解患者不穩定的心態,同時嘗試運用一些技巧如換位思考、冷處理法,可以降低或避免護理糾紛。

2.5 加強組織管理,明確護士長在臨床護理管理中的作用護士長既是護理人員各項護理工作制度和操作常規執行與落實的監督者,又是患者和家屬對護理工作意見的傾訴對象。護士長每日查房兩次,檢查護理工作質量,及時發現護理缺陷,杜絕可能發生的護理偏差,還要認真聽取患者及家屬意見。護士長在護患溝通中起到重要的作用,一方面巧妙彌補護士溝通的不足,及時化解護患矛盾,另一方面讓患者理解護理工作,互相信任,讓護理質量在良好的護患關系中持續提高[3]。

2.6 加強物品、設備的管理 保證病區物品和設備的完好,搶

救室和搶救物品專人管理,班班交接。

2.7 加強護理文書的書寫質量 組織學習《護理文書書寫標準》和《專科癥狀的書寫》,建立示范樣本。對老年手術患者的護理記錄,護士長做到日質控,做到病情變化隨時記錄,避免護理記錄不及時、不準確及字跡潦草和涂改現象。

【參考文獻】

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